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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 1
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06.05.2016
Hydrocephalus beim alten Menschen: Normaldruckhydrocephalus
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 2
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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 3
Solomón Hakim
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Normaldruckhydrocephalus NPH
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 4
• Hakim-Trias Gangstörung, Demenz, Inkontinenz • Ventrikelerweiterung • „normaler“ ICP
06.05.2016 4 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
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NPH - Symptome
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 5
Gangstörung
Demenz
Inkontinenz 11%
2%
29%
48%
7%
0,3%
3%
Dauch und Zimmermann 1990 06.05.2016
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Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH - Epidemiologie
> 65 Jahre • Trenkwalder 1995: 0,4% • Hiraoka 2008: 2,9% • Tanaka 2009: 1,4% • Rigamonti 2013: 5%
Marmarou: 2007: 10% der Bewohner von Altersheimen
06.05.2016 6
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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 7
NPH - Epidemiologie
Deutschland NPH: Schätzungen bis 5% der 65+ Jährigen: •2010: (65+: 16,8 Mill.) => ca.: 800 000 NPH-Pat. •2025: (65+: 20,2 Mill.) => ca.: 1 000 000 NPH-Pat.
Hamburg: ca. 20.000 !
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Hydrodynamisches Konzept des NPH
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 8
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Spontanverlauf
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 9
Normal: …..Go Go => Slow Go => No Go
NPH: ….. Zeit
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Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 10
Normaldruckhydrocephalus
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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 11
Normaldruckhydrocephalus
eine königliche Erkrankung ….
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NPH - fortgeschrittenes Stadium
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 12
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NPH – Symptome: mehr als Hakim Triad
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
• Gangstörung
• Schwindel
• Störung der Feinmotorik (krackelige Handschrift)
• Inkontinenz
• Demenz
• (Kopfschmerzen)
• Schlafbedürfnis
• Bulbäre Symptome (Husten, Aspiration, Hypophonie, etc.)
• Kopfumfang
• Psychiatrische Symptome (Depression!)
• etc.
06.05.2016 13
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Definition des NPH
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 14
• primärer NPH (iNPH): unklare Genese, keine offensichtliche Obstruktion • sekundärer NPH (sNPH): Z.n. SAB, SHT, Hirnoperation, Meninigitis - ein chron. Verschlußhydrocephalus ist klinisch nicht vom NPH zu unterscheiden
06.05.2016
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DESH
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 15
disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH), “suprasylvischer Block”
06.05.2016
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DESH
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 16
disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH), “suprasylvischer Block”
06.05.2016
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17 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH oder chron. Verschlußhydrocephalus?
Aquäduktstenose InfinoH
Infratentorieller intrazisternaler obstruktiver H.
06.05.2016
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Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg
Diagnostik - NMR
18 06.05.2016
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Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 19
Ventrikulomegalie/ Hirnvolumenminderung
Atrophie? SAE?
06.05.2016
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Differentialdiagnosen
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 20
Alzheimer
cerebrale Durchblutungsstörungen (cerebrale Mikroangiopathie/Multiinfarktdemenz)
Parkinson
enger Spinalkanal
Hirntumor
chron. Subduralhämatom
etc.
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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 21
Anamnese √ Klinische Untersuchung √ Bildgebung √ => V.a. NPH Beweis ?: Liquordynamische Tests
Diagnostik – NPH Liquordynamik
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NPH - Spinal-tap-Test
• Lumbalpunktion mit ICP-Messung
• Spinal- tap Test (40-50ml CSF)
• klin. Beurteilung 0,5h, 3h,12h danach und später
• evtl. Wiederholung(en) oder Lumbaldrainage
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 22
P=F/A p=pressure, f= force, A= area
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Spinal-tap-Test – was wird untersucht?
• Timed up and Go-Test in sec
• Ganggeschwindigkeit (10m mit Schrittzahl)
• Notwendige Schritte für 360° Drehung
• Videovergleich
• …
• Test sensitiv genug?
• Frage nach subj. Besserung?
• Wenn Pat. bettlägerig?
• Wenn Pat. Aufforderungen nicht versteht?
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 23
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06.05.2016 Uwe Kehler Dept. of Neurosurgery, Asklepios Klinikum Altona 24
Clin
ical
impr
ovem
ent a
fter
spin
al ta
p te
st
t 3h 6h 9h 18h 12h 21h 15h 24h
Pat 1 Pat 2 Pat 3 Pat 4 Pat 5 Pat 6
Problem: Nachuntersuchungszeitpunkt und wenig sensitive Tests
STT
Klinische Besserung nach STT
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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 25
Patient hat subjektiv sehr wohl eine Besserung erfahren, nach Entlassung war die Besserung auch objektivierbar, ein Shunt wurde aber abgelehnt …
![Page 26: 06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik ... · Normaldruckhydrocephalus NPH . Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona . 4 • Hakim-Trias Gangstörung, Demenz,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040416/5d4a94b288c993ab168ba82c/html5/thumbnails/26.jpg)
Effekt des Spinal-tap-Tests
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 26
vorher nachher
06.05.2016 26 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
![Page 27: 06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik ... · Normaldruckhydrocephalus NPH . Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona . 4 • Hakim-Trias Gangstörung, Demenz,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040416/5d4a94b288c993ab168ba82c/html5/thumbnails/27.jpg)
NPH- Behandlung
VP-Shunt ETV Endosk. Ventrikulozisternostomie
27 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 27 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
![Page 28: 06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik ... · Normaldruckhydrocephalus NPH . Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona . 4 • Hakim-Trias Gangstörung, Demenz,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040416/5d4a94b288c993ab168ba82c/html5/thumbnails/28.jpg)
NPH: hydrodynamische Theorie und Therapie
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 28
![Page 29: 06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik ... · Normaldruckhydrocephalus NPH . Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona . 4 • Hakim-Trias Gangstörung, Demenz,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040416/5d4a94b288c993ab168ba82c/html5/thumbnails/29.jpg)
Ventrikuloperitonealer Shunt
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 29 06.05.2016
![Page 30: 06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik ... · Normaldruckhydrocephalus NPH . Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona . 4 • Hakim-Trias Gangstörung, Demenz,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040416/5d4a94b288c993ab168ba82c/html5/thumbnails/30.jpg)
Prinzip des Gravitationsventil
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 30
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31 31 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
![Page 32: 06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik ... · Normaldruckhydrocephalus NPH . Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona . 4 • Hakim-Trias Gangstörung, Demenz,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040416/5d4a94b288c993ab168ba82c/html5/thumbnails/32.jpg)
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 32
Postoperative Bildgebung
Fragen beim geshunteten Hydrocephalus (Rö Shuntverlauf: Schädel seitlich, HWS seitl, Thorax ap, Abdomen 2 Eb,
verstellbares Ventil orthograd röntgen!):
•Ventileinstellung
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Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
präop postop
33
postoperative Bildgebung
06.05.2016
Überdrainage mit SDH
Dislozierter Ventrikelkatheter
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Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
Infratentorial Intracisternal Obstructive Hydrocephalus (INFINOH)
präop postop
34
postoperative Bildgebung
06.05.2016
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Therapieeffekt
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 35
Normal: …..Go Go => Slow Go => No Go
NPH: ….. Zeit
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Ventile und Kernspintomographie?
• ein NMR (bis 3 Tesla) gefährdet ein Hydrocephalusventil nicht
• jedoch gibt es durch ferromagnetische Teile Artefakte
• einige programmierbare Ventile können durch Magnetfelder verstellt werden (Sophy, Medos Codman, Strata) und müssen nach einer NMR-Untersuchung neu eingestellt werden
• Polaris, proGAV, proSA und Certas plus haben „Bremsen“, diese verhindern eine Verstellung durch ein Magnetfeld bis 3 Tesla
06.05.2016 36 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
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Normaldruckhydrocephalus
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 37
Warum werden so viele Patienten gar nicht oder verspätet behandelt?
- Fehldiagnose (Verd-Diagnose AZ wird man nicht mehr los)
- „NPH gibt es gar nicht“
- Fehlinterpretation der Bildgebung (niemals die Bildgebung isoliert betrachten)
- Fehlinterpretation des STT (falscher Zeitpunkt, unsensibler Test, etc.)
-„Ventiloperation zu komplikationsträchtig“ (Infektionsrisiko ca. 2,8%,
Obstruktion 9,6%, Überdrainage 4%)
- Stürze werden nicht bzgl. NPH abgeklärt
- Pat. „zu alt“
06.05.2016 37 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
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Zusammenfassung
• der Normaldruckhydrocephalus ist eine Erkrankung, die unbehandelt fortschreitet
• die Behandlung des Normaldruckhydrocephalus ist segensreich
• die Behandlung ist heute sehr sicher
• der Normaldruckhydrocephalus wird häufig verkannt – obwohl er sehr häufig ist (allein in Hamburg: 20.000 Patienten)
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 38
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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 39
NPH-Infos