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IV Jornada OdontolgicaCRI Norte
Aspectos da Reabilitao MiofuncionalFonoaudiologia e Motricidade Oral
no Envelhecimento
Luciana Bertachini
Agosto 2009
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ATUAO FONOAUDIOLGICA
Principais reas:1- Linguagem2- Comunicao Verbal e
No- Verbal3- Audio4- Motricidade Oral 5- Voz
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MOTRICIDADE ORAL
o trabalho realizado em equipemultidisciplinar em que o fonoaudilogo
avalia e trata os grupos musculares dos rgos fonoarticulatrios com o objetivo de prevenir, habilitar ou reabilitar as funesorais de respirao, suco, mastigao, deglutio e fala, presentes nas alteraesneurolgicas, msculo-esqueletais ou mistas, adquiridas ou congnitas, independentementeda faixa etria do indivduo e de acordo com suas necessidades etruturais.
(Narazaki; Pereira ; Piccolloto Ferreira, 2000)
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Sistema Estomatogntico
O sistema estomatogntico:(respirao, suco, mastigao, deglutio, fonao) quando alterado, traz distrbios paratodo o organismo.
No processo de envelhecimento, o estudodessas funes e o auxlio de profissionaiscomo dentistas, mdicos, nutricionistas, fonoaudilogos, fisioteraputas..faz com quetenhamos mais informaes para aprimorara escolha dos critrios de avaliao e
conduta teraputica fonoaudiologia
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A atuao fonoaudiolgica tem como objetivo promover melhorias no processo mastigatrio do idoso, estando elecom prtese total ou parcial, e at mesmoquando for um indivduo com edentulismo.
O diagnstico correto sem dvida a questomais polmica na fonoaudiologia, devendo-se consider-lo em todos os aspectos fisiolgicosdo envelhecimento para que no hajaenganos, quando se poderia pensar em umapatologia e, no entanto, o que estacontecendo faz parte do processo de envelhecimento.
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A expectativa de vida aumentousignificativamente desde oincio destesculo: quando era de 50 anos, sendo hoje de 74 anos e meio.
necessrio observar a natural degeneraodo sistema estomatogntico.
As perdas dentrias Prebifaringe e Presbifonia Impreciso articulatria da fala Propriocepo diminuda nas regies intra-oral
e farngea Alteraes respiratrias Consistncia adaptada da alimentao.
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Esses elementos bsicos do pontode vista funcional do sistema
estomatogntico sofremtransformaes e tm comocaracterstica principal do
envelhecimento o predomnio dainvoluo sobre o desenvolvimento.
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Consideraes Gerais SNC menor liberao de
neurotransmissores:
diminuio da velocidade de conduo dos estmulos recebidos
menor percepo da temperatura ambiente
diminuio da sensibilidade ttil.
reduo da massa palpvel da lngua(1/3 do seu total)
Reduz a ao de bombeamento e propulsodo bolo alimentar p/ EES.
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Dificuldades namovimentao do alimento
Sensao gustativa declnio Sucos gstricos - dimuio natural da
secreo dos Peristaltismo farngeo - reduo do Fase farngea da deglutio - resduo de
material nessa regio. Parede posterior da farnge sofre presso
gerada pela presena de pregas, divertculosfarngeos e por ostefitos.
Ao esfincteriana - comprometida Resultando em dor e desconforto,
principalmente com alimentao slida.
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Condies Esperadas
Em virtude da fragilidade e da falta de adaptao: patologias (senilidade)
Outras condies so esperadas:
No processo mastigatrio as mudanas no ocorremseparadamente, sendo modificaes estruturais, morfolgicas e bioqumicas. Comparadas com crianas, jovens e adultos: deixam de ser alteraes
Modificaes - foram reflexos de adpataes j vividas.
O trabalho mastigatrio ser mais lento (dimunuio de fibras musculares, com movimentaomais restrita)
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Condies Esperadas
A mastigao ser normal para idosos quetero que conviver com condies especficasde um novo padro funcional.
Causando adapataes no processomastigatrio:.a diminuio de saliva.presena e a extenso das doenas orais.a condio dentria.a diminuio das glndulas salivares, .os medicamentos em uso, .a condio neuromuscular concomitantecom a expectativa de vida.
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A mastigao muito importante napreveno dos distrbios miofuncionaismediante o desenvolvimento dos ossosmaxilares, a manuteno dos arcos, a estabilidade da ocluso e o equilbriomuscular e funcional, obtendo assimmovimentos precisos e coordenadosque sero necessrios para a deglutio normal.
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Alteraes Neuromusculares, afetam a capacidade de:
Controlar o bolo alimentar dado pela diminuio damotilidade e propriocepo muscular.
Atrofia da lngua que responde pela diminuio do tamanho do bolo, e da mucosa oral, que sofretransformaes como a perda da elasticidade e de aderncia ao tecido conjuntivo, aos ossos e msculos, que ainda devem ser somados diminuio daproduo de saliva.
Mastigao incompleta, refluxo e/ou aspiraes.
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O estudo de Suzuki. HS, aponta que pessoasidosas apresentam pelo menos umamodificao no hbito alimentar e as maisrelatadas foram:
Diminuio de gordura Diminuio do sal Supresso, resduo ou substituio do
aucar, em decorrncia de patologias comodiabetes e hipertenso.
As funes sensoriais paladar, olfato, sensao ttil de textura e temperatura somenos acuradas.
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Alimentao
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Reduo de botes gustativos (recepo dos estmulos) na poro inferior da lngua, e no assoalho da boca, ocasionando a alterao de paladar.
A m higiene bucal determina a diminuioda percepo gustativa devido a presenade restos alimentares sobre os corpsculosgustativos (programas de higiene bucal idosos 52 a 80 anos constatou melhorana percepo de sabores doce e salgado.
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Sabemos que, em indivduosportadores de prtese parcial ou total,
a boa adaptao condio primordial
para a articulao adequada da fala,
a oferta de alimentos slidos na
manuteno da mastigao e
da deglutio.
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A reduo do fluxo salivar e a reabsoro das estruturas sseasdificultam a reteno de prteses.
Afetam a funo preparatriada mastigao , dificultando a homogeneizao do bolo alimentar.
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O equilbrio oclusal observado com os movimentosde lateralidade mandibular que so conduzidos e guiados pelos caminhos e pela trajetria das ATM.
A gengiva por longo perodo sofre traumatismosmecnicos, que com a contnua errupo passiva, causam recesso da gengiva.
A mucosa oral tambm sofre modificaes , queaparecem com reduo da espessura do epitlio e do grau de ceratinizao das camadas mais superficiais.
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Na perda dentria: diminui-se a superfcieoclusal anatmica e funcional, prejudicandotodo o sistemaestomatogntico, com desequilbrio funcional e reduo da rea oclusal.
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Com o avanar da idade, o trabalho mastigatrio menoseficiente e a fora empregadapara sua triturao menor, tendo em vista a texturados alimentosconsumidos.
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O aprendizado da matisgao vainecessitar da orientao sensorial fornecida por proprioceptores em estruturas como terminaesnervosas da ATM, receptores damembrana periodontal, da lngua, de toda musculatura oral e dos msculos.
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A mastigao e a deglutio podem ocorrer quaseconcomitantemente, sendo que a aproximao firme e ritmada dos arcos osteodentrios faz com que a mastigaoocorra em movimentos nos trs planos no espao e envolvendo:
Abertura Fechamento Lateralidade Protruso Retruso Movimentos Rotatrios Ocorrem em consonncia com a ATM
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Avaliao Fonoaudiolgica
Objetivo:Determinar o grau de comprometimento de cada um dos componentes (estruturas) envolvidos nas diferentes fases da mastigao e deglutio.
Fases da investigao:didaticamente dividida:
Anamnese, Avaliao estrutural, Avaliao funcional
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Avaliao Fonoaudiolgica
No exame funcional da mastigao: Leva-se em conta o tipo de alimento, As relaes esquelticas, As causas neurolgicas A qualidade neuromuscular O tempo de mastigao O corte do alimento O lado de preferncia mastigatria A ingesto de lguidos durante
a refeio
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Avaliao Fonoaudiolgica
No exame funcional da mastigao: Os movimentos mastigatrios A localizao do alimento no movimento da
triturao e da pulverizao. A movimentao da mandbula A postura de cabea O fluxo salivar Vontade e apetite Vestbulo oral Eficincia Funcional
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Anamnese:Idosos relatam uma preocupao maior
pela esttica, tendo mais cuidado na manuteno do sistema
estomatogntico, na manuteno os dentes e, consequentemente, a
mastigao.
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A ingesto de lquidos durante a refeio uma cosntante. ...que dizem
amolecer o alimento...
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A ingesto de lquidos durante a refeio uma cosntante.
...dizem amolecer o alimento...
Alterao de hbito alimentar
Tempo de mastigao (30)Movimentos restritos de
mastigao
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Deglutio no idoso
Antecipatria (Leopold& Kagel, 1983)
Fase preparatria oral*
Fase oral*
Fase farngea*
Fase esofgica*
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Deglutio
Envolve : complexa ao neuromuscular sensibilidade paladar propriocepomobilidade tnus e tenso muscular inteno de se alimentar
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Farmacologia (Santini e col., 1999)Psicotrpicos
Boca seca e reduo Tto de ParkinsonCongentin copAnti-colinrgicos
Diminui reflexo de tosse e vmito
Anestsico tpicoHurricaine (lidocana)Anestesia de mucosa
boca seca, sede e sonolncia
Tto de edemaLasixDiurticos
Ressecamento de mucosa; efeito sedativo
Diminui congesto nasal e tosse
Para tosse e gripeAnti-histamnicos
Mucosa secaEspessamento de secrees bronqueais e sonolncia
alergias, contra enjosBenadrilFenergan
No-Barbitricos
Sonolncia afetando atividade cognitiva
Tto de insniaFenobarbitalNeambutal
Barbitricos
Sedativos
Discinesia tardiaEstado mental alterado, rigidez muscular
Tto de psicose crnicaTranquilizante; antiemtico
AldolThorazine
Antipsictico
Mucosa seca, sonolncia
Alivia depresso endgena
Elavil (tricyclic)Antidepressivo
Possvel efeitoPrescrioExemplosMedicao
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Presbifagia: envelhecimento normal
Prtese dentria desajustada + comorbidade + medicamentos
Deglutio no idoso
DISFAGIA
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Disfagia
Distrbio da deglutio, com sinais e sintomas especficos, que caracteriza-se por alteraes em qualquer etapa ou entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnito ou adquirido apscomprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, podendo trazer prejuzos aos aspectos nutricionais, de hidratao, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo.
Furquim e Silva, 1999
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Conseqncias da disfagia
Pneumonia Aspirativa
Pneumonia Pneumonia AspirativaAspirativa
imunossupressoimunossupressoimunossupresso
DesidrataoDesidrataDesidrataooDesnutrioDesnutriDesnutrioo
Cicatrizaodeficiente
CicatrizaCicatrizaoodeficientedeficiente
Queda P.A
isquemia
Queda P.AQueda P.A
isquemiaisquemia
Risco de infecoRisco de infecRisco de infecooRisco de feridasRisco de feridasRisco de feridas
Perda muscularEstado alerta
Perda muscularPerda muscularEstado alertaEstado alerta
capacidade deglutiocapacidade degluticapacidade deglutioo capacidade respiratriacapacidade capacidade respiratrespiratriariaestado funcionalestado funcional
estado funcional
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Classificao
Disfagia leve- dificuldade no transporte oral do bolo- sem penetrao larngea- sem histria de complicaes broncopulmonares ou nutricionais
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Classificao
Disfagia moderada- dificuldades no transporte oral do bolo- com sinais sugestivos de penetrao larngea e pequena quantidade de material aspirado- pneumonias espordicas, dficit nutricional e alterao do prazer alimentar
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Classificao
Disfagia grave - com penetrao larngea e grande
quantidade de material aspirado
- pneumonias de repetio, desnutrio e alterao do prazer alimentar com impacto social
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Caractersticas clnicas da disfagiaorofarngea
Desordem na mastigaodificuldade em iniciar a deglutioregurgitao nasalcontrole de saliva diminudotosse e/ou engasgo durante as
refeies
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Exemplos de doenas neurolgicas que causam disfagia
AVETCEDoena de Parkinson e outras doenas
de movimentos ou neurodegenerativasDoena de Alzheimer e outras
demnciasentre outros
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Metas da Avaliao Clnica:
Causa da Disfagia (como, quando e por qu?)
Capacidade de proteger vias areas inferiores
Capacidade de se alimentar por via oral
Encaminhamentos necessrios
Avaliao Fonoaudiolgica
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Avaliao fonoaudiolgica na disfagia
Avaliao clnica:- anamnese- avaliao (indireta e direta)
Avaliao indireta: observa-se os rgos envolvidos na deglutio sem oferecimento da dieta via oral.
Avaliao direta: observa-se a dinmica da deglutio com dieta via oral.
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Anamnese
Investigar sobre a etiologiaquadro clnico geraldieta atualtipo de via utilizada para alimentaoinvestigao sobre os mecanismos de
proteo de vias areas inferiores
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Avaliao indireta
Realizar inspeo orofarngea - prtese dentria- ulceraes- acmulo ou ausncia de saliva- presena de fasciculaes- tremor
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Avaliao direta
SensibilidadeReflexos oraisReflexo protetivoEsfncter labialEsfncter velofarngeoLngua
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Avaliao direta
Mecanismo larngeo
Movimentao farngea
Esfncter cricofarngeo (somente com avaliao objetiva)
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Avaliao clnica funcional
Volumes3ml5ml10 mlLivre
ConsistnciasPastosa finaPastosa grossaLquida engrossada LquidaSlidaGros
*Utenslios
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Sinais clnicos sugestivos de aspirao: Tosse (antes, durante e/ou aps a deglutio) Dispnia Voz molhada Fadiga Stress Sudorese Recusa alimentar Sinais secundrios: pigarro, escarro, fluxo areo expiratrio
forado
Avaliao Funcional da Deglutio
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Importante observar os seguintes sintomas: Engasgos e tosses com freqncia Boca muito seca ou presena de baba Muita dificuldade para mastigar os alimentos Dificuldade para deixar o alimento dentro da
boca Dificuldade para comear a engolir os
alimentos Levar a cabea para frente para engolir O alimento voltar pelo nariz (refluxo nasal) A voz ficar rouca depois de comer Sentir falta de ar e cansao quando est
comendo Preferir alimentos mais moles Febres constantes
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Disfagia Orofarngea evoluo e gravidade
Presente limpa com
estimulao
Fraca ou no
reflexa
Presente com
aspirao de 1 ou 2
consistncias
Proteo de vias areas e limpeza
de recessos
Aumentada
Superviso
intermitente com
estimulao
Restrio de 1 ou 2
consistncias
Disfagialeve a
moderada
4
Presente com
limpeza espont
nea
Forte reflexa
Presente com
lquidos finos
Nenhuma
Aumentada
Superviso
distncia
Restrio de 1
consistncia
Disfagialeve
5
DiscretaPresenteAusenteNenhuma
Aumentada
Auto alimenta
o
NormalCom limites funcion
ais
6
AusentePresenteAusenteNenhuma
normalAuto alimenta
o
NormalNormal7
Reteno
farngea
TosseAspirao/
Penetrao
Manobras
Durao da
refeio
Tipo de alimenta
o
DietaClassificao
Escala de
gravidade
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Grande quantida
de impossvel de
ser elimina
da
Ausente Presente com
aspirao de 2
ou mais consistncias e silencio
sa
--Somente por via alternati
va
Nada por via
oral
Disfagiagrave
1
Grande quantidade e de difcil
estimulao
Reflexa ausente
ou voluntria fraca
Presente com
aspirao de 2
ou mais consist
ncias
Proteo,
limpeza e
auxiliadoras
Aumentada
Assistncia
mxima
Dieta oral
parcial
Disfagiamodera
da-mente grave
2
Presente de
media quantidade limpa
com estimula
o
Fraca ou ausente
Presente com
aspirao de 1
ou mais consist
ncias
Proteo de vias areas e limpeza
de recessos
Aumentada
Totalmente
assistida
Restrio de 2
ou mais consist
ncias
Disfagiamodera
da
3
Compacta temas em gastroenterologia1(9):16-18,2001
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Avaliao complementar
Videofluoroscopiada deglutio
Furkim, 2003
Videoendoscopia da deglutio
Langmore, 2006
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DisfagiaAnamnese + av. clnica + av. complementar
No necessita de acompanhamento Necessita de acompanhamento
Orientao visitas semanais
melhora sem melhora
reintroduo vo discusso equipe
aceitao adequada SNG/SNE gastrostomia
retirada da SNG/SNE
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Condutas da Avaliao Clnica
Possibilidade de introduzir ou manter dieta por VO?
Modificaes na dieta? Manobras facilitadoras? Exames complementares?
Videofluoroscopia da deglutio ? Videoendoscopia da deglutio ?
Terapia para disfagia ?
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Reabilitao Fonoaudiolgica
Reeducao funcionalPlanejamento qualitativo e/ou
quantitativo da dieta Ensinamento de manobras posturais
facilitadoras e/ou compensatrias da deglutio
Objetivo de restaurar a funo normal ou restabelecer funo compensatria.
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Terapia para disfagiaObjetivo:Reabilitao da dinmica da deglutio
considerando os seguintes fatores:
Deglutio funcional
Risco X benefcio
(segurana)
Aspectos nutricionais e hidratao
NUTRICIONISTA
Prazer alimentar
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Propsitos
minimizar possveis alteraes de comunicao (linguagem, voz, fala, audio) e deglutio;
avaliar e diagnosticar essas alteraes;
intervir de forma precoce, preventiva e intensiva;
Caracterizar o perfil da famlia;
orientar familiares quanto aos aspectos relacionados doena e atitudes de auxlio;
evitar condutas em relao alimentao que possam colocar o paciente em risco (*caracterizar o perfil do cuidador);
O
B
J
E
T
I
V
O
S
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Propsitos participar de equipe interdisciplinar para discusso de
condutas teraputicas;
facilitar o retorno alimentao por via oral;
favorecer a recuperao, manuteno ou adaptaes para a comunicao;
diminuir e/ou evitar o uso de via alternativa de alimentao, porm indic-la quando necessrio;
realizao de exame objetivo de deglutio e audio;
Auxiliar no desmame da traqueostomia.
O
B
J
E
T
I
V
O
S
-
Equipe
enfermeiroauxiliar de
enfermagem
fonoaudilogo
fisioterapeuta
psiclogo
nutricionista
assistente social
equipe de apoio Dentista/
odonto
mdico
terapeuta ocupacional
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Terapia fonoaudiolgica
Terapia indiretaNo oferece dieta via oral.Ex.: estimulao sensrio-motor, exerccios de motricidade oral
Terapia diretaRealiza manobras voluntrias da deglutio.Ex.: Manobra de cabea, deglutio de esforo, degluties mltiplas
Orientaes
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Com base no princpio de Claude Bernard de que a funo cria o rgo e o rgo proporciona a funo, foi criada a reabilitaoneuroclusal (RNO), que tem comobase proporcionar uma respostade desenvolvimento normal e equilibrado.
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REABILITAO MIOFUNCIONAL
Exerccios para a adequao do tnus:
Lbios, LnguaBochechas
Podem otimizar o status funcional damastigao adaptada s necessidadese peculiaridades no envelhecimento
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Assessoria aos cuidadores
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Cuidar mais que um ato, uma atitude. Abrange mais que um momento de ateno, de zelo e desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilidade e de envolvimento afetivo com o outro.
Leonardo Boff
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Quem o cuidador?
Aspectos relevantes
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Objetivo
** Estabelecer uma comunicao efetiva;** Determinar a via de alimentao mais
segura e eficiente
MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA
Capacidade funcional
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Assessoria ao cuidador
Material educativo:
Manual de treinamento Formas de avaliao Videoteipes
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Atividades em grupo
Comunicao alternativa (Garrett, 1997): Ateno; Compreenso; Pistas do interlocutor.
Assessoria ao cuidador
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Orientao aos cuidadores
Informaes sobre a demncia;Declnio da linguagem;Identificar e desenvolver habilidades de
comunicao (verbal e no verbal), em cada estgio da doena: Incio: perspectiva cognitivo-informativa Progresso: habilidade comunicativa de
cunho afetivo (Bayles et al., 2000)
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quanto importncia das funes cognitivas durante o processo de alimentao
ao cuidador, quanto ao manuseio do paciente durante situaes de oferta de e engasgo
Atribuies especficas da alimentao
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Orientaes ao cuidador:
Estado de alerta do paciente;
Eliminao de distratores no ambiente
Variaes das consistncias dos alimentos;
Postura do paciente;
Quantidade e ritmo de oferta;
Mastigao;
Atribuies especficas - Alimentao
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Linguagem e Alimentao
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Alimentao
Cozinha experimental para o paciente idoso disfgico (Nutrio e Fonoaudiologia)
consistncia, viscosidade, temperatura, **utenslio (TO)
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Caso Clnico
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Mulher, 66 anos encaminhada pelo dentistaporque a fala estava ficando atrapalhada, o que havia ocorrido logo aps a troca de prtese superior. No incio, o dentista disseque era uma questo de acostumar e que, em breve, melhoraria. Apos seis meses a paciente no s no havia acostumado, como havia piorado. Foi encaminhada para o servio de fonoaudiologia, acompanhada do marido que permaneceu todo o tempo junto.
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Dentre as provas aplicadas, solicitei quefalasse com e sem a prtese para quetivessmos uma comparao se a fala se modificaria nestas suas situaes. A fala com e sem a prtese, no se modificou. A provafoi simples dando-nos pistas que nos levarama outros procedimentos para a identificaoda causa. Observamos que, alm da fala, a vos tambm se modificara ficando maisgrave.
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Alm disso, a deglutio estava ocorrendocom maior dificuldade, e nos ltimos meses, apareceram engasgos frequentes. O marido, que era muito presente em sua vida podedetalhar aspectos de sua alimentao, confirmando os dados da esposa. A suspeita recaiu sobre algum problemaneuromotor especfico. Vale lembrar que a linguagem da paciente estava normal. Frenteaos achados clnicos, ela foi encaminhadapara um neurologista.
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Infelizmente nem sempre diagnstosneurolgicos so feitos precocemente, devemos sempre valorizar as queixasquando so colocadas novas prteses; espera-se que haja um ajuste da boca prtese. Esta senhora tinha EscleroseLateral Amiotrfica, doena que a levou a morte em um ano e meio. Apesar destadoena no ter cura, como foi diagnosticadaprecocemente houve e possibilidade de se orientar a paciente em relao a suaalimentao permitindo-lhe permanecer..
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sem a sonda de alimentao por maistempo, desfrutando, desta forma, dacompanhia de sua famlia durante as refeies at praticamente dois meses antes de sua morte.
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MUITO OBRIGADA !!
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