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Die Effektivität der postakuten Behandlung und Rehabilitation älterer Menschen nach einem Schlaganfall oder einer hüftge-lenksnahen Fraktur: eine evidenz-basierte Literaturübersicht des Zeitraums 1992 bis 1998 K#P<^<#L%*%&B.3/083&,"%&d##e<#^*%",>3d#7<#D"$%&-<#fP&-8<#./"$%-0*"*-,%&*/0#+1æ*4*%5#'%"*6&%"5#2&3/%"#/"$#7/8%"$g#b#',/,,83&,#Q#]6)4)300%&#WSSW#
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort ............................................................................................ 5
1 Übersicht ........................................................................... 9
2 Einleitung .......................................................................... 10
3 Methodik ............................................................................ 20
3.1 Literatursuche und -bewertung ........................................... 20 3.2 Ergebnisparameter ............................................................. 25
4 Ergebnisse ........................................................................ 29
4.1 Schlaganfall ........................................................................ 29 4.1.1 Patientencharakteristika ..................................................... 29 4.1.2 Therapien und Therapeuten ............................................... 31 4.1.2.1 Physiotherapie/ Physiotherapeutische Konzepte ............... 31 4.1.2.2 Ergotherapie ....................................................................... 36 4.1.2.3 Neuropsychologie / Behandlung neuropsychologischer
Störungen ........................................................................... 37 4.1.2.4 Logopädie / Logopädische Behandlungskonzepte ............. 39 4.1.2.5 Diät / Diätberatung.............................................................. 42 4.1.2.6 Pflege / Pflegekonzept........................................................ 43 4.1.2.7 Arzt / Medizinische Konzepte ............................................. 43 4.1.3 Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit) .............. 44 4.1.3.1 Indikation und Zugang zur Rehabilitation ........................... 44 4.1.3.2 Stationäre Behandlung und Entlassung ............................. 47 4.1.3.3 Einrichtungen...................................................................... 52 4.1.3.3.1 Stationäre Rehabilitation..................................................... 55 4.1.3.3.2 Teilstationäre Rehabilitation ............................................... 58
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4.1.3.3.3 Ambulante Rehabilitation (Rehabilitation im Pflegeheim)... 61 4.1.4 Psychosoziale Aspekte....................................................... 65 4.1.4.1.1 Sozialdienst ........................................................................ 67 4.1.4.1.2 Seelische Folgen ................................................................ 72 4.2 Hüftgelenksnahe Frakturen ................................................ 75 4.2.1 Problemübersicht................................................................ 75 4.2.2 Literaturbericht.................................................................... 83 4.2.2.1 Randomisierte kontrollierte Studien.................................... 83 4.2.2.2 Prospektive Beobachtungsstudien ..................................... 92 4.2.2.3 Retrospektive Beobachtungsstudien .................................. 96 4.3 Diskussion .......................................................................... 98 4.3.1 Schlaganfall ........................................................................ 98 4.3.2 Hüftgelenksnahe Fraktur .................................................... 105 4.4 Allgemeine Schlussfolgerungen ......................................... 109 4.5 Literaturverzeichnis............................................................. 118 4.6 Tabellen .............................................................................. 143 4.6.1 Tabellen Schlaganfall ......................................................... 143 4.6.2 Tabellen: Hüftgelenksnahe Frakturen................................. 207
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1 Übersicht
Der vorliegende Forschungsbericht ist eine Fortsetzung der 1992 von Meier-Baumgartner et al. publizierten Literaturrecherche „Die Effektivität von Rehabilitation bei älteren Menschen unter besonderer Berücksichti-gung psychosozialer Komponenten bei ambulanter, teilstationärer und stationärer Betreuung“. In einer systematischen Zusammenfassung der Literatur seit 1992 wird der Versuch unternommen, die international vor-liegende Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlung von älteren Pati-enten nach Schlaganfall und hüftgelenksnahen Frakturen zusammenzu-tragen. Dabei werden bei den Arbeiten, die sich mit der Rehabilitation nach Schlaganfall befassen, unterschiedliche Themenbereiche der Be-handlung angesprochen.
Im Einzelnen handelt es sich um:
• Patientencharakteristika • Therapien und Therapeuten • Organisationsformen und Konzepte • Orte und Einrichtungen • Psychosoziale Aspekte
Eine systematische Kurzbeschreibung jeder Studie findet sich im Tabel-larium am Ende dieser Schriftenreihe in der Tabelle Schlaganfall (4.6.1) und der Tabelle Hüftgelenknahe Frakturen (4.6.2). Besonders interes-sante und qualitativ hochwertige Primärarbeiten werden einzeln im Textteil (Kapitel 4) vorgestellt. Die Diskussion greift diese Gliederung wieder auf und versucht eine Interpretation und Synthese.
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2 Einleitung
Der gegenwärtig stattfindende demographische Übergang zu einer Ge-sellschaft, die zu großen Teilen aus älteren Menschen besteht, stellt auch die Medizin vor neue Aufgaben. Während sowohl in der medizini-schen Forschung als auch in der Patientenversorgung der Schwerpunkt auf die Behandlung akuter Krankheiten oder die Beherrschung von Not-fallsituationen gelegt wird, entspricht dieses nicht dem epidemiologi-schen Bild, das geprägt ist von chronischen Krankheiten. Diese Situati-on ist beim Schlaganfall als Folge einer cerebrovaskulären Ischämie gut zu zeigen. Während in den letzten Jahren eine Vielzahl von großen Studien zur Akutbehandlung durchgeführt wurden, sind die For-schungsaktivitäten zur postakuten und rehabilitativen Phase erstaunlich gering. Dieses Missverhältnis lässt es aus versorgungsepidemiologi-scher Sicht sinnvoll erscheinen, den gegenwärtigen Stand der For-schung zusammenzufassen. Damit soll nicht bestritten werden, dass der Akutbehandlung ein wesentlicher Stellenwert zukommt. Doch alle präventiven und sog. interventionellen Akutmaßnahmen haben nicht zu einer deutlichen Abnahme der Zahl der Patienten geführt, die nach dem Auftreten der Erkrankung eine intensive weitere Betreuung benötigen.
Die Sichtweise der „klassischen“ Akutmedizin, bei der häufig von „ver-meidbaren” Krankheiten gesprochen wird, beinhaltet ein klares Kon-zept, nämlich das sog. „biomedizinische Modell”. Dieses bezieht seine Bedeutung letztendlich aus der Vorstellung, (einzelne) Krankheiten zu vermeiden oder zu heilen. Im Gegensatz dazu ist der „normale” Alte-rungsprozess von Veränderungen geprägt, die je nach Betrachtungs-weise als pathologisch oder „natürlich” bezeichnet werden. Wesentlich für diese Perspektive ist die abnehmende Bedeutung der Mortalität als alles überragendes Erfolgskriterium interventionellen (ärztlichen) Han-delns. Die Erweiterung des medizinischen Modells um zusätzliche Di-mensionen wie z.B. Funktionen, Lebensqualität und individuelle Biogra-phie lässt eine alleinige Ausrichtung der Erfolgsmessung an der Lebenserwartung als verfehlt erscheinen (Pientka, im Druck). Aus die-sem Grund dient der Altersmedizin (Geriatrie) ein „biopsychosoziales Modell“ als übergeordneter Bezugsrahmen. Die Implikationen, die eine Akzeptanz einer solchen Sichtweise hat, darf nicht länger unterschätzt werden. Das auf Akuterkrankungen ausgerichtete medizinische Modell dient leider immer noch als Gradmesser sowohl bei der medizinischen Versorgung älterer Menschen als auch bei gesundheitspolitischen Ent-scheidungen. Als negatives Beispiel könnten die derzeitigen Kriterien für die Genehmigung von geriatrischen Rehabilitationsmaßnahmen gel-ten. Eine alleinige Ausrichtung auf herkömmliche Zusammenhänge zwi-
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schen klassischen Risikofaktoren, Morbidität und Mortalität geht an den wesentlichen geriatrischen Fragestellungen vorbei (Nicht-Verschreibung teurer, effektiver Medikamente, präventiver und rehabilitativer Maß-nahmen, mangelnde Forschungsausgaben).
Studien, die den „natürlichen“ Verlauf des Alterns in spezifischen Grup-pen aufzeigen, können wichtige Hinweise für präventive oder therapeu-tische Interventionen geben. Nur durch eine wissenschaftlich durchge-führte Analyse des derzeitigen medizinischen Interventionspotentials und einer wissenschaftlich begründeten Kenntnis der spezifischen Probleme älterer Menschen lässt sich eine effektive und wahrscheinlich auch effiziente Verzahnung von Angebot und Nachfrage erzielen. Letzt-endlich geht es um die Frage, welche Ressourcen für den letzten Le-bensabschnitt gesellschaftlich bereitgestellt werden und mit welcher (individuellen) Lebensqualität die letzten Jahre des Lebens zugebracht werden sollen. Da aufgrund des biologischen Alterungsprozesses eine Todesursache immer eintreten wird, gilt es anhand wissenschaftlicher Daten in einer gesellschaftlichen Diskussionen festzulegen, welche Pri-oritäten den unterschiedlichen Interventionsmöglichkeiten eingeräumt wird. Zu diesem Zweck ist es notwendig, die eindimensionale Betrach-tungsweise der „Lebenserwartung” zu verlassen und die komplexe In-teraktion von Alterungsprozess, Lebensqualität, Multimorbidität, funktio-nellen Defiziten und konkurrierenden Todesursachen in den Mittelpunkt unseres Handelns und unserer Betrachtung zu stellen.
Pragmatisch kann festgestellt werden, dass durch eine Verkürzung der Definition von Krankheit auf das (akut)medizinische Modell die eigentli-chen Konsequenzen von chronischen Erkrankungen, nämlich funktio-nelle Defizite, ausgegrenzt werden und damit Interventionskonzepte um wesentliche Dimensionen verkürzt werden. Denn gerade die funktionel-len Defizite im alltäglichen Leben haben für die Betroffenen eine über-ragende Bedeutung bei der Definition ihrer Lebensqualität und sind im Wesentlichen für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems im weitesten Sinne verantwortlich. Um diesem Problem gerecht zu werden, wurde die ICD-Klassifikation als Ausdruck der Trias Ätiologie, Pathoge-nesse und Manifestation um ein weniger kausal orientiertes Konzept ergänzt. Sowohl die ICIDH-1 (Internationale Klassifikation von Schäden, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen), als auch die ICIDH-2 (In-ter-nationale Klassifikation der Schäden, Aktivitäten und Partizipation) haben als Hauptziel, einen einheitlichen Bezugsrahmen für die „Folgen von Gesundheitsproblemen” zu bilden. Während also in der ICD, aus-gehend vom biomedizinischen Krankheitsmodell, Gesundheitsprobleme klassifiziert werden, bildet die ICIDH im Rahmen eines biopsychosozia-len Krankheitsmodells die Folgen ab. (Memel 1996, Edwards 1997,
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Nordenfelt 1997). Stellt also die ICD die Diagnose zur Verfügung, gibt die ICIDH Informationen über die „gesundheitliche Integrität” und „ge-sundheitsbezogene Erfahrungen” (WHO 1997). Dabei werden gesund-heitliche Störungen auf drei Ebenen konzeptualisiert (vgl. Tab. 2.1 und Tab. 2.2).
Der Vergleich der unterschiedlichen Konzeptionen von Nagi, ICDH-1, ICDH-2 und Verbrugge / Jette (Nagi 1976, Matthesius 1995, WHO 1997, Jette 1994) lässt schnell erkennen, dass eine alleinige kategoriel-le Betrachtungsweise von Krankheiten bei älteren Menschen problema-tisch und damit auch die formale Trennung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation mehr als fragwürdig ist. Normalerweise werden bei einer geriatrischen Behandlung alle Ebenen der Gesundheit parallel angegangen, wobei situativ einmal mehr die Behandlung von Gesund-heitsproblemen oder die Behandlung der Folgen, nämlich Schäden, Fä-higkeitsstörungen und Beeinträchtigung im Vordergrund stehen. Die wechselseitige Verschränkung dieser Einzelaspekte des Krankheitspro-zesses und deren Folgen lässt sich nicht als zeitlich lineares Gesche-hen begreifen. Eine Akutbehandlung (Behandlung der Schädigung) von älteren Patienten kann nie ohne eine gleichzeitige Behandlung der Fä-higkeitsstörungen effektiv durchgeführt werden.
So lässt sich auch sinnvoller mit dem Begriff „Lebenserwartung“ umge-hen. Während aus ICD-Sicht z.B. klassische Risikofaktoren-Studien zu kardiovaskulären Krankheiten gehören, sind z.B. Kohortenstudien zur Eintrittwahrscheinlichkeit von ADL-Abhängigkeiten oder zum Pflege-heimeintritt eher ICIDH bezogen. Zwar lässt sich keine strikte Trennung dieser beiden Ansätze vornehmen, aber die spezifischen Fragestellun-gen sind doch deutlich unterschiedlich. Als Beispiel mag der Schlagan-fall (cerebrale Ischämie) dienen. Zur ersteren Kategorie von Untersu-chungen würden z.B. Studien zur Inzidenz und Prävalenz sowie zu Risikofaktoren wie Hypertonie, Vorhofflimmern etc. gehören. Studien der zweiten Kategorie würden Fragen zum Verlauf der Akut- und Reha-bilitationsbehandlung sowie zum langfristigen Verlauf behandeln. Kon-trollierte klinische Studien würden an jeder Stelle zu Einzelaspekten der jeweiligen Interventionen als Bindeglied zwischen „natürlichem” Verlauf und der Alltagseffektivität der Interventionen (effectiveness) Informatio-nen liefern.
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!16
ventionen bei geriatrischen Patienten. Zum anderen erscheint vor die-sem Hintergrund die sozialrechtliche Trennung in Akut- und Rehabilita-tionsbehandlung als sachlich nicht gerechtfertigt. Beide Bereiche haben derzeit eine eminente praktische Bedeutung für die Versorgung älterer Menschen. Denn bei der gegenwärtigen Diskussion um die Verteilung von Ressourcen im Gesundheitswesen ist die Lobby der älteren Patien-ten nicht die stärkste. Hinzu kommt häufig eine eher auf Vorurteilen als auf Evidenz beruhende Meinung, die Aufwendungen für alte, oft multi-morbide Patienten als nicht sehr effizient ansieht. Dieses betrifft vor al-lem Bereiche wie die Rehabilitation, die, wie die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt haben, noch große Akzeptanzprobleme haben. Um so notwendiger erscheint es transparent und evidenz – basiert die Effekti-vität medizinischer Interventionen bei älteren Patienten nachzuweisen und auf etwaige Evidenzlücken aufmerksam zu machen. Nur so kann zumindest aus fachlicher Sicht die langfristige Versorgung älterer Men-schen auf hohem qualitativen Niveau gesichert oder verbessert werden.
Dabei wird klar, welche Bedeutung dem Nachweis der Ergebnisqualität (outcomes research) rehabilitativer Interventionen zukommt. Internatio-nal hat auf dem Gebiet der Rehabilitationsforschung in dieser Sicht ein gut dokumentierter Diskussionsprozess begonnen, der den Vergleich zu anderen medizinischen Forschungsbereichen nicht zu scheuen braucht. Auf diese Diskussion kann an dieser Stelle nicht im Detail eingegangen werden (Fuhrer 1997,Tate et al., 1999, Palmer / Warren, 1997). „Out-comes research“ in der Rehabilitation beschäftigt sich damit, „to disco-ver the sustained impact of rehabilitative strategies and treatments on the everyday lives of persons with severe and lasting disabilities.- Out-comes research in medical rehabilitation is motivated both by concern for persons with pathologies and impairments that produce severe and enduring disabilities and by questions about the relative effectiveness and cost-effectiveness of alternative rehabilitation strategies“ (Johnston et al., 1997).
Rehabilitation beginnt mit dem Akutereignis, dem Eintritt von Schädi-gungen und zielt in der Beeinträchtigungsebene auf Versorgung und Aufrechterhaltung der Selbständigkeit in einem Stadium maximaler Un-abhängigkeit und Lebensqualität. Wesentlich sind die Förderung der na-türlichen Heilungs- und Adaptionsprozesse nach Krankheitseintritt. Re-habilitation beschäftigt sich weniger mit „isolierten“ Krankheitsbildern, sondern mit komplexen Patienten, die Komorbiditäten und Komplikatio-nen aufweisen (Siegler et al., 1994). Geriatrie, unabhängig ob in akuten oder rehabilitativen Versorgungsformen, ist die Disziplin, die sich als einzige differenziert mit solchen älteren Patienten beschäftigt und weni-ger die Lebensverlängerung als die Selbständigkeit der Lebensführung
! 17
und Verbesserung der Qualität des täglichen Lebens zum Ziel hat. Da-bei spielen Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikationsfähigkeit und Teilnahme am sozialen Leben die größte Rolle. Die Fokussierung auf praktische Interventionen, z.B. Lernen, Übung von Bewegungs- und Handlungsabläufen oder Anpassung der häuslichen Umgebung, unter-scheidet die Geriatrie von anderen medizinischen Disziplinen. Diese Kombination von Akutmedizin, funktionellen therapeutischen Ansätzen und die psychosoziale Orientierung machen die Geriatrie zu einem ek-lektischen, einem „Querschnitts“-Fach. Sie beschäftigt sich nicht nur mit einer bestimmten Behandlungsmethode (z.B. Chirurgie) noch mit nur einer Krankheit oder einem Organsystem. Der strukturierte und geplan-te Einsatz multidimensionaler Interventionen in einem multiprofessionel-len Team macht den Unterschied aus (Ellenberg 1996, Evans et al., 1995, Freeman et al., 1996).
Eine große Herausforderung in der gegenwärtigen gesundheitspoliti-schen Situation stellt die wissenschaftlich zu belegende Tatsache dar, dass die geriatrisch-rehabilitative Behandlung älterer Menschen nach einem Akutereignis wie z.B. einem Schlaganfall oder einer hüftgelenks-nahen Fraktur sich lohnt, dass die eingesetzten Ressourcen im Ver-gleich zu anderen herkömmlichen medizinischen Interventionen effektiv und effizient eingesetzt werden. Bei der Beurteilung der wissenschaftli-chen Aussagen sind zumindest drei Begriffe zu trennen: Wirksamkeit unter Idealbedingungen (efficacy) oder in der Alltagsroutine (effective-ness) und das Verhältnis zu den eingesetzten Ressourcen (efficieny).
Vor allem für medikamentöse Interventionen gilt die randomisierte-kontrollierte Studie (RCT) als Goldstandard für Aussagen zur Wirksam-keit. Die bisherige Forschung zeigt aber, dass die Übertragbarkeit der so gefundenen Ergebnisse auf die alltägliche Versorgungsstruktur in vielen Fällen nicht möglich ist. Dieses trifft uneingeschränkt auch für die Rehabilitation zu. Zwar wurden und werden eine Reihe von bisher eher erfahrungsgeleiteten Maßnahmen in RCT überprüft. Dieses muss auch die Grundlage für die weitere Forschung darstellen. Allerdings bedarf vor allem die Rehabilitation der Ergänzung um Ergebnis-orientierte (outcomes) Studien, da Erfahrung und Interventionen von Teams und ihre Dynamik sowie die Patientenauswahl aufgrund der heterogenen Versorgungsstruktur international die Übertragbarkeit von Ergebnissen besonders erschweren. Des Weiteren scheidet eine Placebo-Kontrolle für viele Interventionen aus ethischen Gründen aus.
Die Effektivitäts-Forschung in der Rehabilitation steht nicht nur in Deutschland erst am Anfang. Zwar liegen bereits eine Reihe von Unter-suchungen vor, doch die Mehrzahl ist von methodischen Problemen wie
!18
kleiner Patientenzahl, etc. hinsichtlich ihrer Aussagekraft beeinträchtigt (Ottenbacher, 1995). Studien zur Prognose oder zur Akutbehandlung geben zwar Hinweise zum Verlauf, ermöglichen aber keine präzise Be-nennung erfolgreich zu rehabilitierender Patientengruppen oder Inter-ventionen. Für eine Reihe von Interventionen wird ein Erfolg aufgrund der Erfahrung reklamiert, ohne dass diese wissenschaftlich dokumen-tiert ist. Noch ist unklar, welche Interventionen zu Verbesserungen der Funktionalität und Lebensqualität führen, die größer sind als der natürli-che Rekonvaleszenzverlauf. Ebenfalls fehlt ein quantitativer Vergleich unterschiedlicher Behandlungsansätze und deren Kosten sowie der Dauer des Rehabilitationserfolges. Eine wesentliche Ursache für diesen Zustand ist eine Skepsis, die das Gebiet der Rehabilitation als so ein-zigartig betrachtet, dass es mit den derzeitigen wissenschaftlichen Me-thoden als nicht „beforschbar“ angesehen wird. Diese Meinung ist aus zwei Gründen mehr als problematisch. Erstens gelten ähnliche metho-dischen Vorbehalte auch für eine Reihe von anderen medizinischen Gebieten, die dort aber trotzdem angegangen werden und zweitens kann bei den derzeitigen gesundheitspolitischen Bedingungen ein Be-harren auf einer Sonderstellung für die (geriatrische) Rehabilitation zu einer existenzbedrohenden Situation führen. Eine Reihe von randomi-sierten, kontrollierten Studien (RCT) haben deutlich gezeigt, dass auch auf diesem Versorgungsgebiet auf hohem wissenschaftlichem Standard geforscht werden kann (z.B. Rubenstein et al., 1985; Landefeld et al., 1995).
Vor diesem Hintergrund wird auch deutlich, wie sich Qualität in der ge-riatrischen Versorgung messen lässt (Eldar 1999). Die Übersicht von Lafferty, 1996 zeigt recht deutlich, wie wenig Untersuchungen sich ne-ben inhaltlichen Aspekten der Rehabilitation auch mit unterschiedlichen Versorgungsformen wie z.B. der ambulanten Versorgung beschäftigen. Ein weiteres wichtiges Feld stellt daher für die Versorgungsforschung die valide und reliable Definition von Patientengruppen da. Denn nur ei-ne nachvollziehbare Darstellung der Charakteristika von Patientengrup-pen und dem dazugehörigen Leistungsgeschehen versetzen uns in die Lage, den Kostenträgern die Aufwendungen plausibel zu machen. Dazu sollten, ähnlich wie in den USA, Patienten-spezifische und nicht Krank-heits-spezifische Fallklassifikationen geschaffen werden (Miller et al., 1994; Sutton et al., 1996; Stineman 1995; Stineman et al., 1994).
Zu diesem Zweck wird in Fortsetzung des ersten Literaturberichts (Mei-er-Baumgartner et al., 1992) für zwei wesentliche Diagnosen, nämlich den Schlaganfall und die hüftgelenksnahe Fraktur, die Literatur seit 1992 zusammengestellt, um folgende Fragen zur postakuten und reha-
! 19
bilitativen Behandlung für diese beiden Diagnosen beantworten zu kön-nen:
! Wie wirksam ist die Behandlung? ! Welche Therapien und Therapeutengruppen sind effektiv? ! Wann und wie lange muss behandelt werden? ! Wo kann Rehabilitation stattfinden? ! Welche psychosozialen Aspekte sind bei der Behandlung von Be-
deutung?
!20
3 Methodik
3.1 Literatursuche und -bewertung
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Erstellung einer systematischen Lite-raturübersicht im Bereich der postakuten und rehabilitativen Versorgung von älteren Patienten nach einer cerebrovaskulären Ischämie (Schlag-anfall) oder einer hüftgelenksnahen Fraktur. In Anlehnung an die Me-thodik einer „systematic review“ wurden zu diesem Zweck folgende Ar-beitsschritte durchgeführt (vgl. Chalmers et al., 1993; Bero et al., 1995; Dickersin et al., 1994; Moher et al., 1996; Gardosi 1998; Klassen et al., 1998; Moher et al., 1998; Clarke / Godwin 1998; Jadad et al., 1997; Hughes 1996; Rosenfeld 1996; Duley 1996; Cook 1997; Cook et al., 1997; Mulrow et al., 1997a; Hunt / McKibbon 1997; McQuay / Moore 1997; Bero / Jadad 1997; Counsell 1997; Meade / Richardson 1997; Mulrow et al., 1997b; Khan et al., 1996; Greenhalgh 1997; Cook et al., 1995; Sutton et al., 1999):
! Definition der Forschungsfrage ! Literaturrecherche ! Review der Literatur, tabellarische Zusammenfassung und Bewer-
tung
Die Forschungsfrage wurde sehr weit gefasst und lautet: Welche in publizierten Studien dokumentierte Evidenz ist vorhanden, dass eine postakut-geriatrische oder rehabilitative Behandlung von Patienten nach cerebrovaskulärer Ischämie oder hüftgelenksnaher Fraktur mehr Nut-zen als Schaden aufweist?
Die Datenbanken Medline®, Embase®, GeroLit®, PsychLit® und die Cochrane Database wurden anhand der in Tabelle 3.1 für die cerebro-vaskuläre Ischämie dargestellten Suchstrategie für die Jahre 1992 bis 1998 nach englisch- und deutschsprachigen Publikationen durchsucht. Aus dem ersten Halbjahr 1999 wurden lediglich ergänzende Publikatio-nen zu bereits aufgenommenen Studien berücksichtigt. Literaturver-zeichnisse wesentlicher Arbeiten, insbesondere der Übersichtsarbeiten, wurden von Hand ausgewertet.
! 21
Tabelle 3.1: Suchstrategie
1. REHABILITATION 2. explode „REHABILITATION“/ all subheadings 3. STROKE 4. explode „CEREBROVASCULAR-DISORDERS“/ all subheadings 5. TG=HUMAN 6. #1 or #2 7. #3 or #4 8. #5 and #6 and #7 9. explode „AGED“/ all subheadings 10. REVIEW in PT 11. CLINICAL-TRIAL in PT 12. STUDY in PT 13. LA=ENGLISH 14. LA=GERMAN 15. #12 or #11 or #10 16. #13 or #14 17. #8 and #9 and #15 and #16 18. „OCCUPATIONAL-THERAPY“/ all subheadings 19. #18 and (#14 or #13) 20. #19 and #8 and #9 21. #20 or #17 22. explode „PHYSICAL-THERAPY“/ all subheadings 23. #22 and #8 and #9 and #16 24. #23 or #21 25. explode „SPEECH-THERAPY“/ all subheadings 26. #25 and #8 and #9 and #16 27. #26 or #24
Grundlagen für den Einschluss von Publikationen waren:
! Studienteilnehmer: Ältere Patienten (> 65 Jahre) mit postakuter und/oder rehabilitativer Behandlung nach Schlaganfall oder hüftge-lenksnaher Fraktur
! Interventionen: Alle ärztlichen oder anderen therapeutischen (Ergo-therapie, Physiotherapie, Logopädie, Sozialarbeit) Interventionen unabhängig von der Versorgungsstruktur (ambulant, teilstationär oder vollstationär)
! Ergebnisparameter: Aufgrund der Heterogenität der Interventionen und Publikationen und zur Vermeidung eines Selektions-bias sind al-le klinisch relevanten Ergebnisparameter berücksichtigt worden. Da-bei wurden Studien, die bereits extern validierte Messinstrumente verwendeten, besonders intensiv diskutiert.
! Studienarten: Für den ärztlichen Bereich klinische Studien und Über-sichtsarbeiten. Aufgrund der geringen Zahl an Publikationen in den Bereichen der Ergo-, Physiotherapie und Logopädie sämtliche Stu-diendesigns.
!22
! Publikation in englischer oder deutscher Sprache ! Erstveröffentlichungen zwischen 1992 und 1998
Von über 900 gefundenen Arbeiten erfüllten ca. 250 alle oben genann-ten Kriterien. Da einige auch in anderen Übersichtsarbeiten erfasst sind oder lediglich Daten zu einer schon veröffentlichten Studie ergänzen, finden sich nicht alle in den großen Übersichtstabellen wieder. Alle im Text erwähnten Studien sind in der Reihenfolge ihrer Nennung in die großen Sammeltabellen im zweiten Band integriert.
Aufgrund der Bedeutung der Fragestellung und des Wissens aus der ersten Literaturanalyse, dass vor allem für einzelne Aspekte der Be-handlung die Evidenzlage quantitativ eher mäßig ist, wurde kein hartes Ausschlusskriterium sowohl für die Studienqualität als auch für die an-gewendeten Interventionen formuliert. Allerdings wurden Studien, die keinerlei nachvollziehbare wissenschaftliche Evidenz vermitteln (d.h. Hadorn Kategorie 6-7 in Tab. 3.2) von einer näheren Betrachtung aus-geschlossen.
Für jedes Dokument wurde ein Datenblatt mit folgenden Inhalten er-stellt:
! Quelle ! Fragestellung ! Methodik ! Fallzahl ! Studiendesign ! Intervention ! Beobachtungszeitraum ! Outcome-Parameter ! Ergebnis ! Kommentar
Die gefundenen Publikationen wurden auf ihre inhaltliche Kriterien so-wie methodische Qualität hin überprüft. Der Überprüfungsprozess er-folgte durch einen einzelnen Reviewer, bei Unsicherheit durch Hinzuzie-hung eines zweiten. Hierbei wurden Meinungsunterschiede im Konsens gelöst. Zusätzlich wurden Stichproben der Arbeiten durch die Studien-leitung einem Review unterzogen und die Ergebnisse mit denen des primären Reviewers verglichen. Um einen einheitlichen Bewertungs-standard zu gewährleisten, erfolgte die Studienerfassung und -bewer-tung standardisiert anhand der Methodik, wie sie von Hadorn et al., 1996 publiziert worden ist. Dabei wurde folgende „Evidenz-Hierarchie“ benutzt (vgl. Tab. 3.3).
! 23
Tabelle 3.2: Stufen der Evidenz nach Hadorn et al., 1996
Stufen der Evidenz (nach Hadorn et Stufen der Evidenz (nach Hadorn et Stufen der Evidenz (nach Hadorn et Stufen der Evidenz (nach Hadorn et al., 1996)al., 1996)al., 1996)al., 1996) 1.1.1.1. Evidenz aus methodisch durchgeführten randomisiert-
kontrollierten Studien mit 100 Teilnehmern oder mehr aaaa---- in einem multizentrischen Ansatz bbbb---- in einem meta – analytischen Verfahren nach Qualitätsüber-
prüfung der untersuchten Studien mit 100 Teilnehmern oder mehr zur Kalkulation von Effekt-Größen und Konfidenzinter-vallen.
2.2.2.2. Evidenz aus methodisch durchgeführten randomisiert-kontrollierten Studien mit weniger als 100 Teilnehmern aaaa---- erfolgt in einer oder mehr Institutionen bbbb---- in einem meta – analytischen Verfahren nach Qualitätsüber-
prüfung mit 100 Teilnehmern oder weniger 3.3.3.3. Evidenz aus methodisch durchgeführten Kohortenstudien
aaaa---- aus prospektiv erhobenen Daten bbbb---- aus retrospektiv erhobenen Daten cccc---- aus meta-analytisch zusammengefassten Daten
4.4.4.4. Evidenz aus Fall-Kontrollstudien 5.5.5.5. Evidenz aus zweifelhaft oder gar nicht kontrollierten Studien
aaaa---- Daten aus einer randomisiert-kontrollierten Studie mit einem oder mehr großen bzw. drei oder mehr kleinen methodischen Schwächen, die die Validität der Ergebnisse ungünstig beeinflussen könnten
bbbb---- Daten aus offenen Beobachtungen mit einem hohen Potenti-al für systematische Verfälschung (Fallserien mit historischen Vergleiche)
cccc---- Daten aus Fallserien oder Fallbeschreibungen 6.6.6.6. Widersprüchliche Empfehlungen im Vergleich zum Gewicht der
unterstützenden Daten 7.7.7.7. Ansicht von Experten
Die methodischen Kriterien für die Qualifikation sind in Tabelle 3.3 zusammengefasst:
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Tabelle 3.3: Kriterien für die Qualifikation
Elements in study design and execution that affect validity
! Selection of patients ! Allocation of patients to treatment groups ! Therapeutic regimen ! Study administration ! Withdrawals from the study ! Patient blinding (randomised clinical trials only) ! Outcome measurement ! Statistical analysis
Wesentliche Faktoren für die Interpretation sind
! statistische Signifikanz ! Bias ! Vergleich statistischer mit klinischer Signifikanz ! Validität
Für die inhaltliche Bewertung wurden daher folgende Fragen an jede Studie gerichtet, die im Wesentlichen der von Hadorn et al., 1996 er-stellten Qualitätsliste entspricht:
1. Wurde eine Hypothese vorformuliert? 2. Wurden Erfolgskriterien der Intervention vorformuliert? 3. Erfolgte die Zuordnung der Patienten zu Therapie – und Kontroll-
gruppe zufällig? 4. Liegen dazu Ein – und Ausschlusskriterien vor? 5. Erfolgte die Intervention und Auswertung in der randomisierten
Gruppe? 6. Ist eine unabhängige, blinde Kontrolle gewährleistet? 7. Ist die Beschreibung der Behandlung nachvollziehbar? 8. Wurden standardisierte Messinstrumente angewandt? 9. Wurden „ Drop outs „ ausreichend erläutert?
10. Ist die gewählte Fallzahl aussagekräftig, statistisch signifikante Un-terschiede zu zeigen?
11. Wurden die Ergebnisse mit Zufallswahrscheinlichkeiten oder besser Konfidenzintervallen angegeben?
12. Wurden individuelle Daten dokumentiert?
Es dienen die Fragen 2 bis 5 dem Ausschluss einer Selektionsbias, die Frage 6 einer Detektionsbias, die Frage 7 einer Performancebias. Die Fragen 9 bis 12 prüfen die korrekte Anwendung statistischer Mittel. Studien, die die Fragen 1 und 2 offen lassen, zeigen meist erhebliche
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methodische Mängel im Versuchsansatz. Frage 8 schließlich bestimmt u.a. die Vergleichbarkeit und Reliabilität der Befunde. Gemeinsam ist so die Validität der Arbeiten einzuordnen. Ziel war nicht die lückenlose Bewertung einzelner Arbeiten, sondern die Möglichkeit, Aussagen nach ihrer Wahrscheinlichkeit zu gewichten.
3.2 Ergebnisparameter
Der klinisch-epidemiologischen Forschung stehen zahlreiche Instru-mente zur Messung oder Einschätzung des Zustandes eines Patienten zur Verfügung. Diese Vielfalt erschwert gleichzeitig den Vergleich und die Übertragung von Studienergebnissen. Die häufigsten Instrumente werden kurz beschrieben, da sie das Rehabilitationsergebnis objektivie-ren und den Verlauf dokumentieren sollen. Zu beachten ist, dass die meisten Werkzeuge gezielt für Teilbereiche entworfen wurden und an-dere Gesichtspunkte außer acht lassen. Auch geht eine einfache und schnelle Handhabung – wie sie in der Praxis verlangt wird – einher mit dem Verzicht auf detaillierte Beschreibungen. Sehr gute oder sehr schlechte Befunde werden nicht mehr erfasst („ceiling“ – und „floor“ – Phänomene).
Analog zur erwähnten WHO-Klassifikation der Behinderungen existie-ren für alle drei Ebenen Instrumente. Historisch bedingt stammen die äl-testen und meisten aus den Bereichen impairment und disability. Später kamen Versuche hinzu, eigentlich subjektiv definierte Begriffe wie Le-bensqualität, allgemeine Befindlichkeit oder Stress darzustellen. Inner-halb einer Gruppe von Patienten oder zwischen verschiedenen Grup-pen (z.B. mit Patienten unterschiedlichen Primärdiagnosen) werden so Vergleiche möglich. Die erhobenen Werte sind also relativ einzuordnen, selten absolut.
Vor allem auf dem Gebiet der Rehabilitation nach Schlaganfall werden eine Reihe von Erhebungsinstrumenten immer wieder eingesetzt, so dass einige von diesen hier kurz vorgestellt werden sollen. Auf der Ebene der neurologischen Schädigung (impairment) wird z.B. die Scandinavian Stroke Scale (SSS) eingesetzt. Die Ergebnisse sind rasch aus der üblichen neurologischen Untersuchung abzuleiten. Berücksich-tigt werden die Bewusstseinslage, Augenbewegungen, Kraft von Arm, Hand und Bein, Orientierung, Sprache, Gang und eine eventuelle Fac-zialisparese. Differenzierter gibt die National Institute of Health (NIH) Stroke Scale den Befund wieder: Bewusstsein, Pupillenreaktion, Rumpfsymmetrie, Gesichtsfeldausfälle, Fazialisparese, Arm – und Bein-
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kraft, Babinski-Zeichen, Ataxie, sensorische Ausfälle, Neglect, Dy-sarthrie und Aphasie sind aufgeführt. Die Fugl-Meyer Skala beschränkt sich auf den Grad des Bewusstseins, motorische und sprachliche Leis-tungen und die Fähigkeit zur Perzeption (Verständnis und Umsetzung).
Auf der Ebene der Fähigkeitsstörung (disability) kommen viele Werk-zeuge zur Erfassung von Funktionen und organischen Schädigungen zum Einsatz. Übersichten finden sich bei AGAST 1995; Pientka 1996; Nikolaus / Pientka 1999; Avlund, 1997; Rubenstein et al., 1995; Fuhrer 1997). Am weitesten verbreitet in Europa, Skandinavien und Nordame-rika ist sicher der Barthel-Index (BI). Damit zählt er zu den international vergleichbaren Instrumenten und hat trotz einiger Schwächen seine Be-rechtigung in Klinik und Forschung. Der Barthel-Index beschreibt 10 All-tagsfunktionen. Er wird in klinischer Routine und Forschung eingesetzt. Der Score reicht von 0-100 Punkten, wobei 100 Punkte eine weitge-hende Unabhängigkeit bedeuten. Erfasst werden die Bereiche Essen, Transfer, Gesichtspflege, Toilettengang, Baden, Gehen, Treppenstei-gen, Ankleiden, Harn- und Stuhlkontrolle. Das Instrument ist bei guter Validität und Reliabilität leicht zu handhaben. Allerdings ist die Sensitivi-tät gering, so dass nur grobe Störungen oder Änderungen erfasst wer-den. Es existieren zahlreiche Modifikationen, die die sonst guten Ver-gleichsmöglichkeiten einschränken. Eine Ergänzung betrifft z.B. die psychosoziale Situation, eine andere die Anwendung zur Selbst-Einschätzung. Auch der Katz Index erfasst den ADL-Bereich in 6 Items (Essen, Baden, Ankleiden, Toilettengang, Transfer) der klinischen Rou-tine. Die Durchführung gelingt schnell und ist genau beschrieben. (Katz et al., 1963). Ähnliches gilt für die 10-Punkte der Nottingham-ADL-Scale (Trinken, Essen, Händewaschen, Transfer, Toilettengang, Gehen, Kleiden, Baden, Heißgetränk bereiten). Dagegen beschreibt der I-ADL instru-mentelle, d.h. weiterführende Tätigkeiten und fragt dabei hauptsächlich nach der Hausarbeit (Mahlzeiten bereiten, Staubwischen, Abwaschen, Fensterputzen, Scheuern, Wäsche versorgen, Betten machen, Einkau-fen und Telefonieren). Hier ist zu beachten, das viele männliche Patien-ten älterer Generationen diese Tätigkeiten nie erlernten oder ausübten und der Test damit an Aussagekraft verliert.
Ein einfaches Instrument zur Darstellung grober kognitiver Defizite ist die Mini-Mental State Examination nach Folstein (MMSE). Auch er ist einfach und schnell in der klinischen Routine anzuwenden, um etwa ei-ne schwere Demenz auszuschließen. Untersucht werden die Bereiche Gedächtnis, Aufmerksamkeit und sprachliche Leistung. Die Differenzie-rung zu anderen Störungen, z.B. einer Pseudo-Demenz bei Depression gelingt nicht. Auch werden feinere neuropsychologische Störungen, wie sie nach einem Schlaganfall typisch sind, nicht erfasst. Dafür müssen
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spezifische Tests eingesetzt werden. Der MMSE setzt ein mittleres Bil-dungsniveau sowie ausreichend gute Sprachbeherrschung voraus. Die Rankin Scale (RS) ist ein weiteres einfaches Instrument mit nur 5 Items, um das Outcome nach einem Schlaganfall grob zu klassifizieren. Die einzelnen Kategorien basieren vornehmlich auf der Mobilität und dem erforderlichen Hilfsbedarf des Patienten. Ein neueres, sensitiveres In-strument ist der Functional Independence Measure (FIM). Er betrachtet die Bereiche Motorik, Mobilität, Selbständigkeit im Alltag, kognitive und sprachliche Funktionen. Die Skala reicht von 18 bis zu 126 Punkten, Modifikationen kommen vor. Neuere Untersuchungen zeigen nur wenig Unterschiede zum Barthel-Index, allein der Ceiling-Effekt war ausge-prägter in der Teilskala des FIM zum kognitiven Status (Van der Putten et al., 1999). Auch hier ersetzt der kognitive Untertest nicht die Untersu-chung durch einen Neuropsychologen. Das Instrument hat in den USA eine nicht unproblematische Änderung der Anwendung von der klini-schen Routine über die Dokumentation der Qualität zur Planung oder gar Selektion der Rehabilitation erfahren.
Für wissenschaftliche Untersuchungen zur Beurteilung der Ebene der Beeinträchtigung (handicap) geeignet sind die WHO-Handicap Scales zu den Bereichen Orientierung, physische Unabhängigkeit, Mobilität, Beschäftigung (beruflich und in der Freizeit), soziale Integration (Teil-nahme an und Aufrechterhaltung von Beziehungen zu Mitmenschen) und ökonomische Selbständigkeit. Auch subjektive Werte wie die Le-bensqualität können durch Instrumente beschrieben werden. Möglich ist damit nur eine Gesamterfassung des Patienten oder eines Kollektivs. Individuelle Prioritäten werden nicht berücksichtigt. Die Anwendung, z.B. der Quality of Well-Being Scale (QWBS) setzt Zeit und Erfahrung voraus und ist daher weitgehend auf die Forschung beschränkt. Sie fragt nach der aktuellen Befindlichkeit. Ähnlich der General Health Questionnaire (GHQ) – auch General Health Survey genannt –, der ei-nen Schwerpunkt auf die Wechselwirkungen von Gesundheit und Wohlbefinden legt. Mit 20 Items werden folgende Dimensionen erfasst: körperliche Funktionen, alltägliche Aktivitäten, soziale Aktivitäten, emo-tionaler Status und Wohlbefinden. Noch gezielter beschreibt das Sickness Impact Profile (SIP) Einbußen der Lebensqualität infolge von Erkrankungen. Das Nottingham Health Profile (NHP) richtet sich auf Be-lastungen des Körpers und der Psyche. Es erfährt daher eine Anwen-dung auch bei Familienangehörigen von Betroffenen.
In der Literatur existieren Variationen und Anpassungen der meisten dieser Instrumente. Wenn die Ergebnisse dieser Instrumente relevant zur Objektivierung eines Outcomes führen, werden sie namentlich er-wähnt. In der Literatur nicht beschriebene oder zweifelhafte Instrumente
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bzw. dadurch beschriebene Resultate wurden als solche gekennzeich-net und entsprechend berücksichtigt. Eine Vielzahl weiterer Tests er-gänzen die oben genannten Instrumente um spezielle Fragestellungen, soweit sie für die Ergebnisbeurteilung bedeutsam erscheinen, erfolgt ih-re Nennung im Text.
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4 Ergebnisse
4.1 Schlaganfall
Ein Schlaganfall kann zu komplexen Behinderungen führen, wie Instabi-lität, Immobilität und tiefe neuropsychologischen Störungen. Seine re-habilitative Behandlung erfordert das typische geriatrische Teamkon-zept. Er ist daher besonders geeignet, als Leitbild für die vorliegende Studie zu dienen. Er stellt nach Herzkreislauferkrankungen und malig-nen Tumoren die dritthäufigste Todesursache in Deutschland dar. Be-troffen sind alle Altersgruppen; am häufigsten aber Menschen jenseits des 65. Lebensjahres. Die 5-Jahres Überlebensrate ist hoch und von den Überlebenden hat ein Großteil mit bleibenden Beeinträchtigungen oder Pflegebedürftigkeit zu rechnen. Ziel der Behandlung ist es also, diese Folgen zu vermeiden oder zu minimieren und Selbständigkeit zu erhalten.
4.1.14.1.14.1.14.1.1 PatientencharakteristikaPatientencharakteristikaPatientencharakteristikaPatientencharakteristika
Hohes Lebensalter wird häufig assoziiert mit einer schlechten Progno-se. Die vorliegenden Arbeiten zur Behandlung von Patienten mit ce-rebrovaskulärer Ischämie zeigen aber ein differenzierteres Bild. Die vor-wiegend als Kohortenstudien mit und ohne Intervention („natural history“) durchgeführten Studien zeigen ähnlich wie auch bei jüngeren Patienten unterschiedliche Subgruppen mit unterschiedlicher Prognose und Interventionserfolg. Pohjasvaara et al., 1997 untersuchten 486 Pa-tienten unter und über 70 Jahren nach einem Schlaganfall. Ältere Personen wurden eher durch Herzerkrankungen, Vorhofflimmern und cardioem-bolische Ereignisse gefährdet, jüngere Patienten durch atheroskleroti-sche Stenosen der großen Gefäße. In der Untersuchung von Falconer et al., 1994 wurden drei Altersgruppen hinsichtlich ihrer Ausgangsbe-dingungen nach Insult und vor sowie nach Rehabilitation verglichen. Die älteren Patienten boten schwerere neurologische Ausfälle und größere funktionelle Einschränkungen (auch aufgrund einer größeren Komorbi-dität). Im Verlauf erreichten alle drei Altersgruppen ähnliche Zugewinne, ohne allerdings den Zustand vor Insult wieder zu erreichen. Ältere Pati-enten benötigten dazu allerdings eine längere stationäre Behandlung. Während die jüngeren Patienten teilweise auch eine echte Rückbildung ihrer neurologischen Ausfälle zeigten, verzeichneten die älteren Patien-ten mehr Fortschritte im funktionellen Bereich, d.h. der Grad ihrer Selb-ständigkeit nahm zu. Allerdings fanden sich in der hochbetagten Grup-
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pe mehr Patienten ohne deutlichen Rehabilitationserfolg. So nahm der Anteil der Entlassungen in ein Altenheim innerhalb der drei Altersgrup-pen von 10% über 13% auf 30% zu, wobei vor allem soziale Faktoren (fehlende soziale Unterstützung) einen bedeutenden Faktor für die Pla-zierung darstellten. In einer datenbankgestützten Analyse kamen Tesio et al. 1996 zu ähnlichen Ergebnissen, nämlich der Zunahme der initia-len Schädigung mit dem Alter. Die dabei beobachtete kürzere Verweil-dauer der älteren Patienten dürfte z.T. bereits auf eine frühe Selektion bzgl. weiterer Maßnahmen beruhen. Insgesamt zeigen diese und ande-re Arbeiten (Kalra et al. 1994 a; Kaste et al., 1995), dass auch ältere Patienten von einer Rehabilitation profitieren. Allerdings treten mit zu-nehmendem Lebensalter Begleiterkrankungen, Behinderungen anderer Genese, kognitive Störungen und soziale Probleme gehäuft in Erschei-nung und gefährden die Erreichung des wesentlichen Rehabilitations-ziels: die Selbständigkeit.
Hinsichtlich des Einflusses des Geschlechts auf den Verlauf nach ce-rebrovaskulärer Ischämie zeigen die vorliegenden Arbeiten (Wyller et al., 1997 a; Van Rossum et al., 1999; Angeleri et al., 1993), dass Frau-en je nach sozialer Situation eine schlechtere Rehabilitationsprognose haben. Allerdings sind die vorliegenden Studien methodisch sehr hete-rogen und in kulturell anderen Umgebungen durchgeführt worden, so dass sich Generalisierungen verbieten.
Ein wesentliches Charakteristikum cerebrovasculärer Ereignisse ist das gleichzeitige Auftreten mehrerer Schädigungen und Fähigkeitsstörun-gen. Einige Syndrome gehen gehäuft mit komplexen Defiziten einher und gelten daher als prognostisch ungünstiger (vgl. Chua et al., 1996). Dazu zählen neben neurologischen Defiziten (z.B. Paresen der Extremi-täten, Ataxien, Dysarthrien, Schluckstörungen mit eindeutiger Gefähr-dung zur Aspiration) und internistischen Erkrankungen auch die Inkonti-nenz, neuropsychologische Störungen und die Depression. Auf diese Ausfälle wird teilweise im Kapitel 4.1.2 (Therapien und Therapeuten) eingegangen. Diesbezüglich geht die Behandlung des Schlaganfalls weit über den alleinigen neurologischen Bereich hinaus, so dass für die Mehrzahl vor allem der älteren Patienten nur eine integrierte, multidiszi-plinäre Behandlung qualitativen Ansprüchen gerecht werden kann.
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4.1.24.1.24.1.24.1.2 Therapien und TherapeutenTherapien und TherapeutenTherapien und TherapeutenTherapien und Therapeuten
4.1.2.1 Physiotherapie/ Physiotherapeutische Konzepte
Die Physiotherapie mit planmäßigen körperlichen Bewegungsübungen, die Schäden an den Bewegungsorganen begegnen sollen, ist ein grundsätzlicher Bestandteil jeder medizinischen Rehabilitation. Sie ver-suchte früh, besondere Methoden zur Behandlung des Schlaganfalles zu entwickeln. Im Wesentlichen sind zu unterscheiden: Maßnahmen zur Besserung oder Vorbeugung einzelner Befunde (z.B. passives Bewe-gen der Extremitäten zur Kontrakturprophylaxe) und Konzepte, die eine einheitliche Grundlage zur Behandlung ganzer Krankheitsbilder darstel-len.
Aufgrund von empirischen Beobachtungen und Erfahrungen sind eine Reihe von neurophysiologischen Konzepten zur Behandlung einer ce-rebrovaskulären Ischämie entstanden (Gillen / Burckhardt, 1998). Da die Effektivität krankengymnastischer Übungsbehandlungen wiederholt dargestellt werden konnte (Meier-Baumgartner et al., 1992) wird beson-ders auf einzelne Techniken eingegangen.
Die Umsetzung der entwicklungspsychologischen Ansätze von Piaget wird z.B. von Kesselring et al., 1992 beschrieben. Dabei wurde für 312 hemiplegische Patienten bis zu einem Höchstalter von 82 Jahren, die zur Spätrehabilitation nach einem Schlaganfall kamen, der Verlauf do-kumentiert. Zu Beginn der Behandlung benötigten 24% der Patienten einen Rollstuhl, bei Entlassung lag der Anteil nur noch bei 7%. Die Er-gebnisse zeigen in allen Bereichen eine signifikante Besserung. Auch die Behandlung nach Bobath beschreibt ein empirisch gewonnenes Konzept. Im Vordergrund steht die Bahnung (Facilitation) symmetri-scher, physiologischer Bewegungsabläufe und Hemmung (Inhibition) tonussteigernder, pathologischer Reflexmuster. Der Patient soll erreich-bar werden für therapeutische Reize. Durch diese gerichtete Stimulation soll eine Umstrukturierung zentraler Strukturen erreicht werden. Gemäß den Modellvorstellungen von der Plastizität des Gehirns sollen die neu erlernten Bewegungen dann zu einer Automatisierung dieser Abläufe führen. Bewusst verzichtet wird auf Kraft fördernde Maßnahmen, die über vermehrte propriozeptive Antworten möglicherweise spastische Tonuserhöhungen und assoziierte Bewegungen fördern. Die praktische Umsetzung über 24 Stunden verlangt ausreichend geschultes Personal. Ronning et al., 1998 b führten eine randomisierte Untersuchung mit 251 Patienten durch (Durchschnittsalter 75 Jahre). Sie verglichen Patienten nach cerebrovaskulärer Ischämie: Eine Gruppe erhielt eine Frühbe-handlung nach dem Bobath-Konzept auf einer skandinavischen „Stroke
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Unit“ (Interventionsgruppe), die andere eine „normale“ Rehabilitation in anderen Versorgungsstrukturen. Mortalität und Pflegeintensität waren in der Interventionsgruppe deutlich niedriger. Besonders deutlich waren Effekte für initial schwer Betroffene (Barthel Index < 50). Kalra et al.(Kalra et al., 1994b; Kalra et al., 1995; Kalra et al., 1996; Kalra et al.,1997a; Kalra / Crome 1993a; Kalra et al., 1993b; Kalra et al., 1994c; Kalra et al., 1997b) führten in London mehrere Studien durch, um den Rehabilitationserfolg in unterschiedlichen Kliniken zu dokumentieren und die praktizierten Konzepte zu vergleichen. In einer weiteren Unter-suchung (Kalra et al, 1997a) führten sie diese Gedanken weiter und verglichen 2 Abteilungen (neurologische vs. geriatrische Rehabilitation), die beide multidisziplinär nach Bobath arbeiteten. Es ergaben sich zu-nächst Unterschiede im funktionellen Rehabilitationsergebnis zugunsten der geriatrischen Einrichtung, die aber weitestgehend auf Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen zurückgeführt werden konnte. Bei einem Vergleich der Patienten innerhalb definierter prog-nostischer Gruppen waren die Ergebnisse sehr ähnlich, allerdings bei einer sehr viel längeren Verweildauer in der geriatrischen Abteilung. Hierfür dürften Ursachen in Struktur und Organisation der beiden Klin-ken zu suchen sein. Ohne einzelne Faktoren bewerten zu können, wird klar, dass Ergebnisse nicht-randomisierter Studien mit Vorsicht zu in-terpretieren sind. Das Beispiel zeigt die Heterogenität der Versorgung selbst für Kliniken, die mit ähnlichen Konzepten arbeiten.
Wikander et al., 1998 verglichen innerhalb eines Krankenhauses 2 Sta-tionen, von denen eine traditionell nach Bobath, die andere interdiszipli-när mit einer Therapieplanung nach den individuellen Ergebnissen der Patienten im „Functional Independence Measure“ (FIM) arbeitete. Beson-deres Augenmerk galt der Behandlung der nach einem Insult häufigen, prognostisch ungünstigen Urininkontinenz. Zwar sind die Unterschiede der therapeutischen Konzepte im Einzelnen nicht nachzuvollziehen. Aber die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass eine nach dem FIM gesteuerte Rehabilitation gegenüber traditionellen Konzepten wie der Bobath Methode möglicherweise überlegen sein könnten. Allerdings sind beide Studien von ihrer Anlage nicht aussagefähig genug, um wei-terreichende Schlüsse ziehen zu können. Vor allem bleibt unklar, wel-che Teile der verwendeten Konzepte für diese Ergebnisse verantwort-lich sind.
Dem offenen Charakter des Bobath-Konzeptes entsprechend resultie-ren Abwandlungen im Einzelfall, z.B. für andere Formen der Lagerung bei Patienten mit Dyspnoe oder Ergänzung durch andere Therapien. Dabei stellt sich die Frage, welche Zusatzbehandlungen nützlich oder schädlich sind. In der Behandlung nach Bobath stehen Techniken im
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Vordergrund, die symmetrische Bewegungen fördern und spastische Reaktionen hemmen sollen. Es wird die reine Kräftigung vermieden. Of-fen ist z.B., ob ein zusätzliches Krafttraining von Nachteil ist.
In mehreren Studien (Miller / Light 1997; Bourbonnais et al., 1997; Sharp / Brouwer, 1997) wurden Patienten zusätzlich an Dynamometern behandelt. Dabei fanden sich keine der erwarteten negativen Begleiter-scheinungen. Es handelt sich meist um unkontrollierte Untersuchungen kleiner Fallzahlen, so dass die Ergebnisse nicht valide sind. Kontrollier-te Studien sind zu wünschen, da ein Training an gelenkschonenden Ap-paraten sich in anderen Bereichen der Rehabilitation als erfolgreich erwie-sen hat. In einigen Abteilungen werden zusätzlich Laufbänder mit partieller Gewichtsentlastung (Visintin et al., 1998; Hesse et al., 1995) oder Techniken des Biofeedback (Bradley et al., 1998; Sackley / Lin-coln, 1997) genutzt.
Visintin et al., 1998 beschrieben in einer einfach-blinden, gut dokumen-tierten und randomisierten Studie ihre Erfahrungen mit einem Gehtrai-ning auf Laufbändern bei 100 Patienten. Die Interventionsgruppe erhielt ein standardisiertes Gehtraining auf einem Laufband unter partieller Entlastung bis zu 40% des Körpergewichtes und steigender Geschwin-digkeit, während die Kontrollgruppe ein Laufbandtraining ohne Gewichts-enlastung erhielt. Beide Gruppen erreichten Fortschritte, allerdings er-reichte die interventionell behandelte signifikant bessere Ergebnisse in den Bereichen Balance, Motorik, Geschwindigkeit und Ausdauer. Diese Effekte waren auch noch nach drei Monaten nachweisbar. Ähnliche Er-gebnisse wurden in Fallserien veröffentlicht (Hesse et al., 1995; Macko et al., 1997; Schauer et al., 1996).
Ein anderer Ansatz stellt ein spezifisches Krafttraining dar. Das klassi-sche Bobath-Konzept vermeidet einen direkten Kraftaufbau, da eine spastogene Wirkung unterstellt wird. Eine mangelnde Kraft der Musku-latur tritt nicht nur in Zusammenhang mit Paresen, sondern häufig mit Syndromen der Instabilität und Sturzgefährdung älterer Patienten auf (Close et al., 1999). In einigen Fallserien (Miller / Light, 1997; Bourbon-nais et al., 1997; Sharp et al., 1997) wurde ein Dynamometertraining zur Förderung von Kraft und Koordination auch bei Patienten mit Pare-sen angewandt. Negative Effekte im Sinn einer Zunahme der Spastik ließen sich nicht nachweisen, allerdings auch keine gesicherte positive Wirkung auf alltägliche Fähigkeiten wie den Transfer vom Sitz in den Stand.
Die „Funktionelle elektrische Stimulation“ (FES) peripherer Nerven ist eine Sonderform der Reizstromtherapie zentral paretischer Muskulatur
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mit niederfrequenten Strömen. In der RCT von Burridge et al., 1997 wurde die Hälfte von 32 hemiplegischen Patienten in einem randomi-sierten Verfahren mit funktioneller Elektrostimulation des N. peroneus der betroffenen Fußhebermuskulatur behandelt. Die Patienten wurden gleichzeitig weiter krankengymnastisch behandelt. Es kam zwar zu ei-ner Steigerung der Gehgeschwindigkeit und Reduzierung des Kraftauf-wandes beim Gehen in der Interventionsgruppe, aber diese Verände-rungen waren nicht signifikant und die Effekte nicht anhaltend. So bleibt fraglich, ob ein Einsatz in der Spätphase effektiv ist. Auch in einer wei-teren Untersuchung von Linn et al., 1999 wurden hemiplegische Patien-ten mit einer FES behandelt. Diese begann aber schon in den ersten 4 Wochen nach dem Akutereignis und betraf die Mm. Supraspinatus und Deltoideus am Schultergürtel mindestens viermal täglich. Gleichzeitig wurden konventionelle Krankengymnastik und Ergotherapie fortgeführt. Ziel war die Vermeidung einer schmerzhaften Subluxation. Zur Kontrolle dienten Röntgenaufnahmen, die Bestimmung der schmerzfreien passi-ven lateralen Rotation mittels Goniometrie, die Schmerzangabe auf ei-ner standardisierten Rating-Scale, die motorische Funktion und der O-berarmumfang. Die Interventionsgruppe zeigte während der Behandlungsperiode von drei Monaten subjektiv signifikant weniger Schmerzen und radiologisch weniger Subluxationen. Dieser Unter-schied war nach 4 Wochen nicht mehr nachzuweisen. Nach Beendi-gung der Behandlung gaben beide Gruppen vermehrt Schmerzen an und es kam zu Muskelatrophien und einer Einschränkung der passiven Beweglichkeit. Die Elektrostimulation zeigte sich in diesem Falle also als protektiv wirksam gegen eine frühe Schultersubluxation, konnte die-sen Effekt aber nach Beendigung der Intervention nicht bewahren. Glanz et al. fassten 1996 vier randomisierte Studien zur FES – Therapie nach cerebrovaskulären Ereignissen in einer Metaanalyse zusammen. Die Qualität der Veröffentlichungen wurde als niedrig eingestuft. Mängel in der Dokumentation, der Randomisierung und dem Verblindungspro-zess fielen auf. Es fand sich eine mittlere Effektivität. Die Behandlung beschleunigte demnach die Erholung der Muskelkraft bei Hemiplegi-kern, aber eine klinische Relevanz ist zweifelhaft.
Biofeedback-Therapien nutzen optisch oder akustisch übermittelte „Rückmeldungen“ als zusätzliche Information für den Patienten. Das Ergebnis willkürlicher oder unbewusst ablaufender Bewegungen kann so verdeutlicht werden. Nach Schlaganfällen können Störungen der Oberflächensensibilität oder der Propriozeption umgangen und dem Pa-tienten durch künstliche Signale Erfolgserlebnisse vermittelt werden (Schleenbaker / Mainous, 1993.)
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Eine Methode verwendet elektromyographische Ableitungen zur Hal-tungs- und Bewegungskontrolle, die Abweichungen über akustische Si-gnale verdeutlicht. (Sackley / Lincoln, 1997) Eine andere Möglichkeit besteht in der optischen Wiedergabe der Symmetrie der Bewegung über Fußplatten mit Sensoren, die Gewichtsverlagerungen registrieren und auf einem Monitor visuell umgesetzt präsentieren. Da die Entwicklung von Biofeedback-Verfahren auf physiologischen Grundlagen aufbaut, wurden zahlreiche Modifikationen untersucht und statistisch zusam-mengefasst. Diese Meta-Analysen haben es deshalb mit großer Hete-rogenität der zugrundeliegenden Primärliteratur zu tun (Moreland / Thomson, 1994; Schleenbaker / Mainous, 1993) oder können keine Ef-fekte nachweisen (Glanz et al., 1995). Verantwortlich dafür sind unter-schiedliche zusammengesetzte Patientenkollektive (negative Tests für Homogenität), die Varianz der angewandten Methoden und unter-schiedliche Kointerventionen. Wo Effekte geschildert werden, ist die kausale Zuordnung zu Intervention und Begleitbehandlung nicht sicher möglich (Sackley / Lincoln, 1997).
Duncan, 1997 fasste die Ergebnisse dieser und weiterer Studien in ei-ner systematischen Übersicht zusammen:
! Die Physiotherapiekonzepte nach Brunnstrom (1966: propriozeptive Bahnung, Anstrengung der Muskulatur), Voss (1968) und Bobath (1976: Meidung propriozeptiver Anstrengung) sind dem Spontanver-lauf unter konventioneller Behandlung überlegen. Diese weisen in sich selbst aber auch Widersprüche auf. Die Frage nach den ent-scheidenden Faktoren kann derzeit nicht beantwortet werden.
! Für eine Tonusregulation (Stretching, Gewichtsverlagerung, passive Manipulationen) sind keine Effekte belegt.
! Funktionelle Elektrostimulation erreicht kurzfristig mehr Kraft und Kontrolle als physikalische oder gar keine Therapie, aber nicht mehr Funktion.
! Für den Einsatz von Biofeedback sind die Ergebnisse widersprüch-lich.
! Forced Use (intensives Beüben des plegischen Armes unter Rück-haltung des anderen Armes) der oberen Extremität weist eine signifi-kante Besserung der Bewegung auf, wobei der erzielte Effekt über ein Jahr anhaltend ist.
! Intensiviertes und repetitives Beüben führt zu positiven Effekten auf Kraft und Handfunktion sowie dem Ausmaß und der Geschwindigkeit der Bewegung mit einem Anhalten des Erfolgs auch noch nach ei-nem Jahr.
! Übungen gegen exzentrischen und konzentrischen Widerstand in der Gruppe führen zu mehr Kraft.
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! Das Training auf dem Laufband verbessert das Gangbild, die Ge-schwindigkeit und die Rumpfkontrolle ohne Tonusveränderungen.
Die meisten der vorgestellten Techniken werden als wirksam einge-schätzt, die motorische Wiederherstellung nach einem Schlaganfall zu unterstützen und zu verbessern. Voraussetzung ist allerdings eine akti-ve Teilnahme des Patienten und eine repititive Anwendung.
Dabei soll keine Maßnahme deutlich die anderen übertreffen, vielmehr muss ihr Einsatz sich am klinischen Bild (z. B. starke Spastik) orientie-ren. Anzumerken ist, dass die Qualität der in die Meta-Analyse einge-gangenen Studien nicht dokumentiert ist, so dass die Schlussfolgerun-gen mit Vorsicht interpretiert werden müssen.
4.1.2.2 Ergotherapie
Diagnostische und therapeutische Schwerpunkte von Ergotherapeuten in der Neurorehabilitation sind Fertigkeiten der Selbsthilfe und häusli-chen Selbständigkeit, Handfunktionen, das alltagsnahe Training bei neuropsychologischen Defiziten und die Hilfsmittelanpassung. In der Frührehabilitation kommen Stimulation und Aktivierung hinzu. Die Ergo-therapie soll den Patienten befähigen, wiedergewonnene körperliche Funktionen im Alltag umzusetzen oder verlorengegangene zu kompen-sieren. Damit ergänzen sich Ergotherapie und Physiotherapie in idealer Weise. Dieses wird bei zentralen Erkrankungen wie dem Schlaganfall besonders deutlich. Die Ausfälle sind komplexer Natur und betreffen im Falle einer Hemiplegie stets auch die contralaterale Seite und die Kör-persymmetrie. Beim Neglectsyndrom ist nicht nur ein visueller Ausfall vorhanden, sondern die Vorstellung von der Existenz der betroffenen Seite insgesamt gestört. Daher ist es, anders als bei peripheren Ausfäl-len, zu vermeiden, sich allein auf die Wiederherstellung einzelner Be-wegungen zu konzentrieren. Eine erfolgreiche Rehabilitation muss um-fassendere Bewegungsabläufe und Funktionen in den Mittelpunkt stellen.
Kalra et al., 1994c verglichen in einer randomisierten, kontrollierten Studie die multidisziplinäre Arbeit einer geriatrisch geführten mit einer neurologisch geleiteten Rehabilitationsstation. In beiden Abteilungen erhielten die Patienten etwa 10 Stunden Ergotherapie während ihres Aufenthaltes. Davon fielen ungefähr 60% der Zeit auf Übungen zu all-täglichen Fähigkeiten, 9% auf Küchenarbeiten, 20% auf Haus- und Nachbesuche zur Entlassungsplanung und 10% auf individuelles Trai-ning des Patienten. Aus beiden Abteilungen konnten mehr als 60% der Patienten nach Hause entlassen werden. Ein ähnlich großer Teil er-
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reichte eine befriedigende bis weitgehende Selbständigkeit im ADL-Bereich. Allerdings war die Verweildauer in der Geriatrie mit 84 Tagen mehr als doppelt so hoch wie in der Neurologie (36 Tage).
Die Gruppen unterschieden sich in der Zusammensetzung nicht we-sentlich, so dass andere, nicht-dokumentierte Faktoren für diesen Un-terschied in Betracht gezogen werden müssen. Kalra et al., 1993b konnten in einem Vergleich einer multidisziplinär organisierten Rehabili-tationsabteilung mit einer internistischen Abteilung ein effektiveres Vor-gehen in der auf Schlaganfälle spezialisierten Rehabilitationsabteilung zeigen. Die Patienten wurden früher in einem vergleichbaren funktionel-len Status nach Hause entlassen. Die Therapien waren in Art und In-tensität nicht wesentlich verschieden. In der Rehabilitationsabteilung konzentrierten sich die Ergotherapeuten aber vor allem auf eine indivi-duelle Abstimmung der Behandlung und verwandten darauf fast eine Therapieeinheit mehr pro Patient.
Ergotherapeuten sind wesentlich an der Vorbereitung der Entlassung beteiligt, in dem sie Hilfsmittel anpassen und nach Hausbesuchen ge-zielt eine Anpassung des Wohnraumes auf die Bedürfnisse des Patien-ten empfehlen. Als Bestandteil des geriatrischen Teams können sie früh mit der Planung beginnen. Konventionellen medizinischen Abteilungen fehlen oft solche Möglichkeiten.
In den Untersuchungen von Kogan et al., 1997, Young / Foster, 1992 und Brodie et al., 1994 konnte gezeigt werden, dass durch eine ambu-lante ergotherapeutische Betreuung (gezielte Verordnung von Hilfsmit-teln und eine Unterstützung des Patienten bei der Anpassung an die häusliche Umgebung) eine schnellere Mobilisierung und soziale Anpas-sung der Patienten erreicht werden konnte.
Der Transfer von therapeutischen Inhalten in Alltagssituationen ist be-sonders problematisch für Patienten mit Apraxien. Van Heugten et al., 1998 konnten in einer Fallserie zeigen, dass Ergotherapie mit dem Schwerpunkt „Strategieentwicklung und Handlungsplanung“ zu einer klinisch relevanten Steigerung der ADL-Kompetenz führte.
4.1.2.3 Neuropsychologie / Behandlung neuropsychologischer Störungen
Der Stellenwert der Neuropsychologie besteht in der Diagnostik und Therapie kognitiver (z.B. visuo-perzeptueller Defizite, Neglectsyndrome, Schwächen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Konzentration) und psychischer Störungen (Verhaltensaufälligkeiten, Depressionen). Eine Vielzahl neuropsychologischer Testverfahren erlaubt eine Differenzie-
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rung der Defizite und zielgerichtete Behandlung. Verbliebene Störungen können in ihrer Auswirkung auf die cerebrale Gesamtleistung hin be-trachtet werden, z. B. im Rahmen einer Untersuchung der Fahrtauglich-keit. Eine Einbeziehung von Angehörigen im Sinne einer Familienthera-pie ist möglich und erwünscht. Neuropsychologische Störungen treten oft kombiniert auf und beeinträchtigen den Patienten nicht nur direkt, sondern mindern auch seine Fähigkeit, an Therapien teilzunehmen oder von ihnen zu profitieren. Eine Störung der Aufmerksamkeit muss z. B. von allen Mitarbeitern besonders berücksichtigt werden und kann die Rehabilitation erheblich erschweren oder verlangsamen. Latente neu-ropsychologische Defizite werden häufig verkannt („unwilliger Patient“) oder von gröberen Screening Instrumenten (Mini Mental etc.) nicht er-fasst, so dass ein routinemäßiges fachtherapeutisches Assessment ei-nes jeden Patienten ideal wäre.
Im folgenden werden Studien für eine Reihe von neuropsychologischen Störungen vorgestellt. Ein Neglectsyndrom bezeichnet eine Wahrneh-mungsstörung der contralateralen Seite, die nicht auf sensiblen Ausfäl-len beruht. Alle Arten von Reizen (akustische, taktile, visuelle) werden entweder negiert oder zur ipsilateralen Seite hin eingeordnet. Paolucci et al., 1996 konnten zeigen, dass Patienten mit Hemineglect ein größe-res Risiko aufwiesen, im ADL-Bereich unselbständig zu bleiben oder in ihrer Mobilität eingeschränkt zu werden. Ähnlich beeinträchtigt stellten sich Patienten mit aphasischen Störungen dar. Ausgehend von ihrer schweren Beeinträchtigung erreichten die Patienten mit Neglect unter der rehabilitativen Behandlung Fortschritte in ähnlicher Größenordnung wie Patienten ohne eine solche Störung. Die stationäre Verweildauer von Neglectbetroffenen war gegenüber vorwiegend motorisch behinder-ten Patienten um durchschnittlich 53 Tage verlängert. Antonucci et al., 1995 untersuchten in einer kleinen randomisierten, kontrollierten Studie Patienten, die kernspintomographisch eine rechtshirnige, solitäre Läsion aufwiesen. Unter gezielter, fachtherapeutischer Behandlung (visuelles Explorieren, Lesen, Schreiben und Kopieren, Bildbeschreibung) erreich-ten sie signifikante Fortschritte. Auch in Alltagssituationen konnte die contralaterale Raumhälfte fast normal exploriert werden. Die Patienten der Kontrollgruppe, die dagegen zunächst nur ein allgemeines kogniti-ves Training (Puzzles, Schach, Rätsel etc.) durch eine Hilfskraft erhiel-ten, wiesen solche Erfolge nicht auf. Nach 2 Monaten absolvierte auch diese Gruppe das gleiche Training und zeigte ähnliche Fortschritte. Auch bei Patienten mit diffuser Hirnschädigungen nach Minderperfusion konnte, wie die Studie von Oden et al., 1998 zeigte, mit einer neuropsy-chologischen Rehabilitation ein deutlicher Funktionsgewinn erzielt wer-den.
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Eine intakte Aufmerksamkeit erleichtert dem Patienten die Mitarbeit in den Therapien. Robertson et al., 1997 untersuchten 47 rechtshirnig ge-schädigte Patienten über 2 Jahre. Eine Störung der Aufmerksamkeit, sichtbar zwei Monate nach dem Akutereignis in mindestens zwei von drei Tests, korrelierte negativ mit dem funktionellen Status nach 2 Jah-ren. Insbesondere die Geschicklichkeit, Alltagsfähigkeiten und psychi-sche Situation (Depression) zeigten wechselseitige Assoziationen.
Clark / Smith, 1997, 1998, 1999 untersuchten Verhaltensstörungen in-folge cerebraler Ereignisse. So fanden sich bei Aufnahme bei etwa 14% und bei Entlassung bei etwa 30% der Patienten solche Verhaltensauf-fälligkeiten wie Probleme in der Krankheitsbewältigung, Somatisierung, Hypochondrie, Affektlabilität, Krankheitsfixierung und Konversionswahr-scheinlichkeit. Auch nach 6 und 12 Monaten lag der Anteil bei ca. 30%. Dabei waren ungefähr 90% der Betroffenen über den gesamten Zeit-raum identisch. Die Gruppen unterschieden sich nicht nach Alter, prä-morbider Aktivität, Schlaganfallschwere, Rehabilitationsbeginn und psy-chischem oder funktionellem Status bei Aufnahme. Nach Entlassung zeigten sie signifikant mehr Depressionen, neurotische Symptome, eine längere Verweildauer und weniger Optimismus. Nach 6 und 12 Mona-ten waren die Umsetzung der Alltagsfähigkeiten verschlechtert.
Mild betroffene Patienten werden früh nach Hause entlassen. Es kön-nen leichte neuropsychologische Defizite vorliegen, die von den her-kömmlichen Testverfahren(„ceiling-Effekt“) nicht mehr erfasst werden, aber für das Berufsleben oder die Lebensqualität des Einzelnen ent-scheidend sein können Als Beispiel für komplexe Tätigkeiten kann die Fahrtauglichkeit im Straßenverkehr dienen. In der Studie von Klavora et al., 1995 wurden Patienten einbezogen, die in einem Praxistest als fahruntauglich eingestuft worden waren. Durch neuropsychologisches Training komplexer Tätigkeiten (Verbindung von Perzeption und Moto-rik) konnte bei einem Teil der Patienten Fahrtauglichkeit attestiert wer-den.
4.1.2.4 Logopädie / Logopädische Behandlungskonzepte
Die aphasische oder Sprachstörung meint jede nicht durch eine Störung der Artikulation (Sprachlautbildung) bedingte Schädigung der erworbe-nen Sprache. Ursache ist meist eine Herdschädigung in der dominanten Großhirnhemisphäre(v. a. Präzentral-, Schläfen- und Inselregion). Da-bei werden verschiedene Syndrome unterschieden, motorische (Broca) Aphasien von sensorischen (Wernicke) Typen mit gestörter „innerer Sprache“ (Verständnis) und subkortikal-motorischen (Déjerine-Licht-heim) mit reiner „Wortstummheit“ oder Apraxie der Sprache. Eine
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Sprech- oder Sprachverständnisstörung bedeutet für den Patienten eine besondere Belastung, da sie direkt in die Kommunikation mit seinem sozialem Umfeld eingreift und als äußerlich nicht sichtbare Behinderung von Außenstehenden häufig missverstanden wird. Sie kann so ausge-prägt sein, dass die Einrichtung einer offiziellen Betreuung zur Vertre-tung der Interessen des Betroffenen notwendig wird. In einer Untersu-chung von Dijkerman et el., 1996 fühlten sich viele Patienten in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt. Signifikante Korrelationen ergaben sich zwischen Einschränkungen der sozialen Aktivität und Aphasie sowie motorischer Behinderung, Hilfsbedürftigkeit im persönliche Bereich und Depressionen.
Neben der Therapie der Aphasie stehen auch die Diagnostik und Be-handlung von Dysarthrien (Sprechstörungen), Dysphagien (Schluckstö-rungen), Kommunikationstraining und Beratung. im Mittelpunkt der Tätig-keit von Sprachtherapeuten oder Logopäden. Da aphasische Patienten häufig von Studien ausgeschlossen werden, ist die Evidenzlage spärlich und heterogen. Es fehlen einheitlich durchgeführte, multizentrische Un-tersuchungen. Obwohl valide Instrumentarien zur Verfügung stehen, werden diese nicht standardisiert genutzt.
Aftonomos et al., 1997 versuchten klassische Behandlungsmethoden interaktiv zu ergänzen. 20 Patienten eines Zentrums für Sprach – und Hörstörungen erhielten eine fachtherapeutische Einzeltherapie zu je ei-ner Stunde mit individuellen Inhalten in unterschiedlichen Schweregra-den. Zusätzlich stand jedem Patienten ein Computer mit spezieller Software zur Verfügung, so dass jederzeit privat geübt werden konnte. Jede Nutzung wurde durch den Computer selbst dokumentiert. Die The-rapiedauer variierte von 3 bis zu 38 Wochen. Obwohl der auslösende Schlaganfall mindestens sechs Monate, oft sogar viele Jahre zurück lag, konnte bei einigen Patienten eine signifikante Verbesserung des Sprachvermögens in einzelnen Bereichen wie Benennen, Wiederholen, Schreiben, Lesen, auditives Verständnis und Ausdruck erzielt werden. Die Fortschritte der Patienten waren allerdings sehr unterschiedlich. Wie auch bei den anderen Interventionen können derzeit Patienten hin-sichtlich ihrer Prognose nicht valide und reliabel vor Therapiebeginn klassifiziert werden.
Die Meta-Analysen von Robey, 1994, 1998 umfassten über 100 Patien-ten, allerdings verteilt auf 55 Studien. Dabei wurden so unterschiedliche Therapiekonzepte wie „Helm ´s Elicited Language Training Program for Syntax Stimulation, Language Enrichement Therapy, Melodic Intonation Therapy, Semrence Level Auditory Comprehension, Schuell-Wepman-Darney Multimodal Stimulation Treatment (SWDM)“ verglichen. Die Be-
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handlung erfolgte meist durch spezialisierte Sprachtherapeuten oder Logopäden, aber vereinzelt auch durch geschulte Pflegekräfte. So viel-fältig wie die Behandlungsmethoden waren auch die Instrumente zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung (z.B. „Aachener Aphasie Test“,AAT, „Porch Index of Communication Abilities“, PICA, „Token Test“, TT, „Bos-ton Diagnostic Aphasia Examination“, BDAE, „Frenchay Aphasia Screening“, FAST, „Communicative Abilities in Daily Living“, CADL“) Aber auch selbst entworfene, nicht standardisierte Tests fanden verein-zelt Anwendung. Anbei konnte gezeigt werden, dass sich gegenüber dem Spontanverlauf ein doppelt so hoher Effekt durch eine Behandlung erzielen lässt und zwar über alle Phasen bis zu drei Monaten. Außer-dem zeigte sich: Je intensiver die Therapie, umso größer der Gewinn. Die Dauer in Wochen korrelierte positiv mit der Gesamtwirkung. In der akuten Phase erreichten schwer und mäßig Betroffene Fortschritte. Nach einem Jahr war ein deutlicher Fortschritt nur für eine Behand-lungsform (HELPSS) nachzuweisen. Etwas überdurchschnittlich prä-sentierte sich der Effekt unter multimodaler Stimulation (SWDM).Die verschiedenen Aphasieformen sprachen auf unterschiedliche Therapien nicht einheitlich an. Beispielsweise reagierten Aphasiker vom Typ „Wernicke“ etwa zwanzigmal stärker auf die Methode nach Helm (HELPSS) als auf ein Training über eine Zeichensprache (Sign-Language Training). In allen Stadien erreichten behandelte Patienten ein deutlich besseres Ergebnis als unbehandelte. Der Effekt war umso größer, je früher die Therapie begonnen wurde. Für überzeugende Re-sultate sollte die Intensität der Therapie mindestens 2 Stunden pro Wo-che betragen. Die Daten reichen noch nicht aus, um eine Therapieform generell als überlegen darzustellen. Am häufigsten wurde eine multi-modale Stimulation nach Schueller (SWDM) angewandt.
Schon in den ersten Stunden des Ereignisses ist die Diagnose einer Schluckstörung von vitaler Bedeutung, da sie Komplikationen wie Aspi-rationspneumonien nach sich ziehen können (Odderson / McKenna, 1993; Odderson et al., 1995; Webb et al., 1995). Nach erfolgter Dia-gnostik sollten stark gefährdete Patienten kurzfristig mit einer PEG-Sonde versorgt werden. Kooperative Patienten können mit einer adap-tierten Kost ernährt werden. Parallel dazu erfolgt dann im Idealfall das facio-orale Training mit konsekutivem Kostaufbau.
In der RCT von De Pippo et al., 1994 wurden 115 Patienten mit radiolo-gisch – kinematographisch gesicherter Schluckstörung eingeschlossen. Die Interventionen beinhalteten die Gabe adaptierter Kost und
! eine einmalige Beratung und Vermittlung therapeutischer Techniken (Gruppe A) oder
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! eine streng verordnete Diät und einmalige therapeutische Beratung (Gruppe B) oder
! zusätzlich täglich zu den adaptierten Mahlzeiten eine intensive fach-liche Behandlung. Diese Gruppe erhielt alle Informationen in ge-schriebener Form. Auch die Angehörigen wurden einbezogen (Gruppe C).
Als zu vermeidende Endpunkte galten eine Pneumonie, Dehydratation, negative Eiweiß- und Kalorienbilanz, rezidivierende Obstruktionen der oberen Luftwege und Tod bis zu einem Jahr nach dem Insult. Die Ver-weildauer lag bei durchschnittlich 2 Monaten. Zwar wandten die Patien-ten der Gruppen B und C die erlernten Techniken langfristig häufiger an, aber die radiologischen Schweregrade der Schluckstörung zeigten sich unbeeinflusst von der Therapie. Eine Ursache hierfür vermuten die Autoren in dem hohen Anteil kognitiver Beeinträchtigungen in diesen Gruppen.
4.1.2.5 Diät / Diätberatung
Diätberatung als weiterer Baustein einer multidisziplinären Intervention nach cerebrovaskulärer Ischämie hat die Aufgabe, Patienten und Ange-hörige über besondere Kostformen, insbesondere zur Sekundärprophy-laxe, zu beraten. Besonders wichtig ist die Zusammenarbeit mit dem Logopäden beim Kostaufbau dysphagischer Insultpatienten (Odderson et al.,1995; Webb et al., 1995; Odderson / McKenna, 1993).
In der Studie von Gariballa et al., 1998 wurde eine frühzeitige Nahrungs-ergänzung mit der normalen Krankenhauskost verglichen. Als Kriterien zum Einschluss und Endpunkte dienten sowohl anthropometrische (Körpergewicht, Tricepsdicke, Armdurchmesser) als auch biochemische (Albumin, Transferrin und Eisen im Serum) und klinische Parameter (Über-leben, funktioneller Status, stationäre Verweildauer, infektiöse Kompli-kationen, Entlassungsziel). Die Energieaufnahme war fast doppelt so hoch bei interventionell Behandelten; die Proteinaufnahme um ein Drit-tel höher. Nach 3 Monaten war die Mortalität in der Interventionsgruppe (10%) geringer als bei herkömmlich ernährten Patienten (35%). Auffal-lend war ein größerer Hilfebedarf der Kontrollgruppe im Alltag, wogegen die besser ernährten Patienten weitgehend ihre Selbständigkeit wieder-gewonnen hatten bei einer um durchschnittlich 18 Tage kürzeren Ver-weildauer.
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4.1.2.6 Pflege / Pflegekonzept
Zu den traditionellen Funktionen der Pflegekräfte kommt in der Rehabili-tation eine therapeutische Dimension hinzu. Der Patient erhält Hilfe zur Selbsthilfe, ist kein passives Objekt pflegerischer Maßnahmen, sondern wird in seiner Aktivität unterstützt – ohne überfordert oder gefährdet zu werden. Die praktische Umsetzung des Behandlungsplanes und thera-peutischer Konzepte über 24 Stunden täglich verlangt ausreichend ge-schultes Personal in Therapie und Pflege. Daher ist die therapeutisch-rehabilitierende Pflege häufig verbunden mit dem interdisziplinären Ansatz der Rehabilitation in der Neurorehabilitation und Geriatrie.
Lorish, 1993 identifizierte in einer Übersichtsarbeit die therapeutische Pflege als einen der entscheidenden Faktoren erfolgreicher Rehabilita-tion. Art und Dauer der Behandlungen seien auch bedeutsam, aber konkrete Empfehlungen aufgrund der heterogenen Primärliteratur nicht zu geben. Wichtiger scheine die Umsetzung und Anwendung des Ge-lernten über 24 Stunden mittels geschulter, aktivierender Pflege zu sein. Indredavik et al., 1999 führten einen Teil der positiven Ergebnisse der Stroke Units auf diese Tatsache zurück, ohne sie quantitativ einordnen zu können. Ähnlich formulierten es auch Kalra et al., 1995, da in den meisten Rehabilitationsabteilungen, die aktivierende Pflege einsetzten, auch andere Prinzipien multidisziplinärer Arbeit befolgt werden. Die Fachpflege gestaltet wesentlich das Milieu, in dem der Transfer thera-peutischer Inhalte in den Alltag stattfindet, und so dem Patienten die Möglichkeit gegeben wird, sein Potential auszuschöpfen und Gewonne-nes umzusetzen.
Leider existieren keine Studien, die gezielt die Funktion und Effektivität besonderer Pflegeformen untersuchen.
4.1.2.7 Arzt / Medizinische Konzepte
Studien zur spezifischen ärztlichen Arbeit bei Patienten mit cerebro-vaskulären Ischämien liegen ebenfalls nicht vor. Die Evidenz wird von den meisten Autoren vorausgesetzt. Nur wenig Untersuchungen be-schäftigen sich mit Fragen der Teamarbeit oder der Zugehörigkeit des Arztes zu einem Fachgebiet. In der Praxis sind diese Fragen aber ver-sorgungspolitisch bedeutend. In der Studie von Poduri et al., 1996 wur-de der Frage nachgegangen, welche Bedeutung die Qualität der ärztli-chen Aufnahmeuntersuchung für den weiteren Rehabilitationsverlauf hat. Durchgeführt wurde ein standardisiertes Assessment durch eine Fachkrankenschwester oder einen Arzt für physikalische Medizin und Rehabilitation. Die endgültige Entscheidung über eine Aufnahme zur
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stationären Rehabilitation erfolgte durch den Arzt. Für über 90% der Pa-tienten wurde die Aufnahme im Nachhinein im Team als angemessen beurteilt. Vor Behandlungsbeginn definierte Ziele erreichten 96% der ärztlich gegenüber 89% der pflegerisch untersuchten Patienten. Die derzeitige Datenlage lässt offen, welche Aufgabenverteilung in welcher Verantwortung die effektivste Behandlung von Patienten mit cerebro-vaskulärer Ischämie sicherstellt.
4.1.34.1.34.1.34.1.3 Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)
4.1.3.1 Indikation und Zugang zur Rehabilitation
Eines der entscheidenden Kriterien für die Beurteilung der Effektivität einzelner Interventionen bei cerebrovaskulären Ischämien ist die Selek-tion von Patienten. Dabei müssen auf den unterschiedlichen Entschei-dungsebenen Kriterien angewendet werden, die derzeit in ihrer prog-nostischen und ökonomischen Bedeutung noch wenig transparent sind. Dabei sind medizinische von sozialrechtlichen Faktoren zu unterschei-den. Aus medizinischer Sicht soll für den einzelnen Patienten die richti-ge Behandlung am richtigen Ort stattfinden. Vorrangiges Ziel ist die Abwägung von Nutzen und Schaden für den jeweiligen Patienten. Aus sozialrechtlicher Sicht werden in Deutschland aber Interventionsformen entweder dem Akutkrankenhausbereich oder der Rehabilitation zuge-ordnet. Diese primär historisch gewachsene und politisch begründete Unterscheidung findet sich international so nicht und macht es daher schwer, die vorliegende Evidenz aus anderen Versorgungssystemen adäquat für die deutsche Situation aufzubereiten. Das wesentliche Problem stellt daher die Frage dar, welcher Patient nach cerebrovasku-lärer Ischämie wie, wo, von wem, wie lange und mit welchem Ziel be-handelt wird. Je nach Auswahl der Kriterien werden ganze Gruppen von Patienten von der Behandlung ausgeschlossen. Vor dem gesundheits-ökonomischen Hintergrund von Budgets muss also der Frage nachge-gangen werden, welche Patienten in welchem Ausmaß von der Be-handlung profitieren. Erst auf der Grundlage der Evidenz für oder gegen bestimmte Behandlungsformen kann letztendlich eine Priorisierung er-folgen. Anwendung von sekundären Kriterien wie Alter, etc. ohne Bezug zur Evidenz führt zu einer irrationalen Rationierung.
Erfahrungen in anderen Ländern sollen diese Diskussion plastischer machen. In einer italienischen Untersuchung von Cavestri et al., 1997 wurden Schlaganfallpatienten aus 13 lombardischen Kliniken mit einem durchschnittlichem Alter von 70 Jahren untersucht. Die 4-Monats-
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Mortalitätsrate betrug 23%. Dabei zeigten sich deutliche Mortalitätsun-terschiede zwischen Patienten mit und ohne Rehabilitation und ein deutlicher Selektionseffekt durch das Alter der Patienten, obwohl der funktionelle Status von größerer prognostischer Bedeutung war.
Obwohl eine Reihe von prognostischen Instrumenten für Patienten mit cerebrovaskulären Ischämein existieren (Lai et al., 1998), sind diese derzeit für die Patientenselektion nicht ausreichend evaluiert. Ein Bei-spiel ist der „Orpington Prognostic Score“ (OPS). Kalra / Eade, 1995) beschreiben die Anwendung dieses Instruments. Innerhalb der ersten 14 Tagen nach dem Akutereigniss erfolgte eine prognostische Ein-schätzung des Patienten durch einen Konsiliar der Stroke Unit. Sehr milde Betroffene wurden frühzeitig aus dem stationären Bereich entlas-sen, mäßig Betroffene grundsätzlich zur Rehabilitation übernommen; wogegen schwer beeinträchtigte Personen nach Ermessen des Konsili-ars aufgenommen wurden.
Welche Bedeutung der Zusammensetzung der Patienten einer Abtei-lung (case mix) zukommt, zeigt die Arbeit von Reker et al., 1998. In dieser wurde das Behandlungsergebnis von 3575 Patienten in 37 Re-habilitationsabteilungen verglichen. Dabei fanden sich signifikante Un-terschiede im Ergebnis der verschiedenen Einrichtungen (Entlassungs-status im FIM, Verweildauer). Eine Adjustierung dieser Ergebnisse durch den case mix führte zu einer deutlich unterschiedlichen Beurtei-lung der verschiedenen Kliniken. Nur ca. 25% der Unterschiede im Behandlungsergebnis ließen sich durch Faktoren wie Grad der Behin-derung bei Einweisung (FIM), Alter, Zeit seit dem Ereignis, Entlassungs-jahr, Ehestand und einweisende Institution erklären. Ein größerer Teil der Unterschiede muss also den Charakteristika der jeweiligen Instituti-on zugeschrieben werden. Derzeit sind noch keine empirisch abgesi-cherten Instrumente verfügbar, die eine Individualentscheidung weitge-hend ergänzen könnten.
In den USA wird der FIM nicht nur zur internen Qualitätskontrolle einge-setzt, sondern auch zur Rehabilitationsplanung. Stineman et al., 1998a dokumentierten die mit Hilfe des FIM in einer Datenbank (Uniform Data System for Medical Rehabilitation-UDSM) zusammengefassten Ergeb-nisse von 26.339 Patienten aus 252 rehabilitativen Einrichtungen der USA. Dabei erfolgte eine Klassifikation in „Functional Independence Measure-Function Related Groups“ (FIM-FRG) mit 9 Syndromen à 18 Items nach unterschiedlichem Grad funktioneller Einschränkung. Diese Gruppen wiesen unterschiedliche Merkmale hinsichtlich Funktionalität, Prognose und Verweildauer auf. In fast 90% der Fälle fand sich ein Hemiplegiesyndrom, wobei links – und rechtshirnig Betroffene zu glei-
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chen Teilen vertreten waren. 2,8% der Patienten wiesen eine bilaterale Schädigung auf, die restlichen andere primäre neurologische Schädi-gungen (Aphasie, neuropsychologische Defizite, Gesichtsfeldausfälle). Ausdruck und Sprachverständnis waren häufiger bei linkshemisphära-len Insulten gestört. Ein Großteil der Patienten mit einem initialen moto-rischen FIM-Score über 37 konnte essen, das Gesicht pflegen, den Oberkörper ankleiden und Blasen – und Darmfunktion kontrollieren. Pa-tienten mit einem Beginn über 55 Punkten konnten zusätzlich den Un-terkörper bekleiden, duschen und den Transfer Stuhl/ Bett/ Toilette ei-genständig ausführen. Sehr hohe Ziele – wie Treppensteigen und Transfer in die Badewanne – erreichten meist Patienten mit einem ini-tialen motorischen FIM-Score über 62 und einem kognitiven über 30. Dieses entspricht einem geringen Hilfsbedarf in den Aktivitäten des täg-lichen Lebens, z.B. in Form von verbaler Anleitung. Bei Entlassung er-reichten die schwerer behinderten Patienten im Durchschnitt knapp die-sen Wert (FIM 57), benötigten dazu aber wesentlich mehr Zeit in stationärer Behandlung, nämlich etwa 22 Tage mehr als die initial mild Betroffenen. Deren Entlassungsstatus näherte sich Maximalwerten des FIM (114-124 Punkte). So variierten die Entlassungsraten in die häusli-che Umgebung zwischen 51,6% für die am schwersten Behinderten und 99,2% in der Gruppe der initial mild Betroffener. Das FIM-FRG-Instrument lässt sich auch für die individuelle Therapieplanung benut-zen. Dabei orientiert sich diese zunächst an typischen Ergebnissen ei-ner Gruppe mit ähnlicher motorischer und kognitiver Ausgangsfunktion. Die Reihenfolge der Wiederherstellung folgt dann zwar der Hierachie eines physiologischen Musters, bleibt in ihrem Ausmaß aber individuell. So steht z.B. das Erlernen des Transfers vor dem des Gehens.
Die Daten können auch im weiteren Sinne zur Dokumentation und Si-cherung der Qualität einer Institution im nationalen Vergleich dienen. Der wichtige Vorgang der Rehabilitationsplanung ist leider selten Ge-genstand der Forschung.
Die Bedeutung einer adäquaten Dokumentation zeigt die Studie von Stone / Whincup, 1994. Dabei wurden 20 Londoner Rehabilitationsab-teilungen – darunter drei geriatrische – in Hinblick auf die Umsetzung von aktuellen Standards des King´s Fund und Royal College zum Case Management von Schlaganfällen in England verglichen. Von 100 Pati-enten wurden nur 9 direkt und 30 indirekt in eine geriatrische Abteilung eingewiesen, 2 in neurologische, die übrigen in internistische oder all-gemeinmedizinische. Die Dokumentation der Initialbehandlung war lü-ckenhaft. Sie erstreckte sich auf die Themen Diagnostik, neurologischer Befund, Sozialanamnese, Routine – und Spezialuntersuchungen und Prophylaxe von Komplikationen. Es zeigte sich, dass medizinische Rou-
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tinemaßnahmen wie regelmäßige Blutdruckmessungen oder die Erhe-bung der Sozialanamnese in über 80% der Fälle erfolgten. Dagegen fanden für den Schlaganfall typische, prognostisch bedeutsame Befun-de bei weniger als der Hälfte der Patienten Beachtung. Ähnliches zeigte sich in der Dokumentation der Weiterbehandlung.
Das führte z.B. dazu, dass von 24 depressiven Patienten nur einer me-dikamentös behandelt wurde. Zwei Drittel der Patienten erhielten Ergo-therapie oder Krankengymnastik und nur die Hälfte aller Sprachgestör-ten Logopädie. In Kliniken mit multidisziplinärer Teamarbeit waren nur 25% der Treffen dokumentiert. Angestrebte Fernziele der Rehabilitation wurden nur in 50% der Fälle, Nahziele in 75% schriftlich dokumentiert. Eine solche Planung war häufiger in Geriatrien als in neurologischen oder internistischen Abteilungen. Zum Zeitpunkt der Entlassung fand sich häufig eine Beschreibung der Gehfähigkeit, aber nie der ADL-Status im Verlauf. Neurologische Nachuntersuchungen waren selten. Eine Beratung der Patienten oder Angehörigen war in weniger als der Hälfte der Fälle dokumentiert.
4.1.3.2 Stationäre Behandlung und Entlassung
Wesentlicher Diskussionspunkt zwischen Kostenträgern und Leistungs-erbringern ist die Dauer einer stationären Rehabilitation. Auch zu die-sem Thema finden sich wenige empirische Untersuchungen mit metho-disch sauberem Design.
Basierend auf einer repräsentativen amerikanischen Longitudinalstudie (Wolinsky et al. 1998) wurden 6071 ursprünglich nicht institutionalisierte Personen mit einem Mindestalter von 70 Jahren hinsichtlich der Anzahl ischämischer Erstinsulte (ICD 9, ohne TIA oder Blutung) von 1984 bis 1991 ermittelt. Anhand von Versicherungsakten und drei Nachuntersu-chungen im Abstand von zwei Jahren wurden diese Daten mit folgen-den Hospitalisierungen in Beziehung gesetzt. Zum Vergleich diente eine Gruppe Gleichaltriger ohne Ischämien. Für die Schlaganfallpatienten konnte eine erhöhte Mortalität, einen höhere Anzahl von stationären Einweisungen, höhere Kosten und eine längere stationäre Verweildauer nachgewiesen werden. Auch fand sich eine signifikante Beziehung zu Einschränkungen im instrumentellen ADL-Bereich(I-ADL) und körperli-chen Funktionen (lower body function limitations). Im Vergleich zu Ge-sunden und anderen Erkrankten zeigten Schlaganfallüberlebende eine höhere Sterberate, vermehrte Nutzung stationärer medizinischer Res-sourcen und funktionelle Verluste.
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Paolucci et al., 1998b untersuchten die Frage, ob eine Intensivierung der Therapien auf etwa das Doppelte zu einer Verkürzung der Verweil-dauer führen kann. Ausgangspunkt war die Überprüfung der Auswir-kungen einer neuen Gesetzgebung, die den stationären Aufenthalt im Rahmen einer Rehabilitation auf 60 Tage begrenzte. Angeboten wurden 2-3 Stunden Krankengymnastik und Ergotherapie täglich, im Bedarfsfal-le zusätzlich neuropsychologische oder logopädische Behandlung über eine Stunde pro Tag. Die Patienten profitierten zunächst von der inten-sivierten Therapie, zeigten aber in der Nachbeobachtung nach 4 Mona-ten eine deutliche Verschlechterung im Vergleich zum Entlassungssta-tus von Patienten, die früher behandelt worden waren. Dabei wirkten sich allerdings auch logistische Probleme bei der ambulanten Weiter-behandlung aus. Die Studie zeigt, dass eine zu frühe Entlassung in ei-ner noch instabilen Phase der Erholung zu einer deutlich schlechteren Behandlung der Patienten führt. Die individuelle Planung der Behand-lungsdauer sollte anhand funktioneller Parameter (Functional Related Groups – FRG) und nicht auf der Basis von Fallpauschalen (Diagnostic Related Groups, DRG) erfolgen.
Eine Entlassungsplanung zählt zu den Qualitätsmerkmalen einer guten Rehabilitation. Ein „termingerechter“ Entlassungszeitpunkt kann leichter eingehalten werden, wenn sich Team und Patient frühzeitig auf das po-tentielle Entlassungsziel verständigen. Die Vorbereitung ist eine wichti-ge Aufgabe des Teams. Die Untersuchung Hakim / Bakheit, 1998 zeigt, dass neben Schlaganfalltyp, funktionellem Defizit und Alter auch die In-tensität der ärztlichen Supervision, der Hilfsmittelversorgung und früh-zeitige Organisation von Pflegeheimplätzen zu einer Verkürzung der Verweildauer führten.
Aber auch der direkte Wechsel vom stationären in den hausärztlichen Bereich verläuft nicht immer optimal. Bisset et al., 1997 befragten dazu 138 über 70jährige Patienten und ihre Hausärzte in einer Querschnit-terhebung. Problematisch empfanden die Hausärzte die Koordination mit den Kliniken, besonders das Fehlen von Entlassungsberichten. Während konventionelle medizinische Leistungen häufig die Zustim-mung der Hausärzte fanden, traf dieses für eine weitere ergotherapeuti-sche oder logopädische Behandlung in weniger als der Hälfte der Fälle zu. Diese Schnittstellenproblematik gilt es noch empirisch für die Ver-hältnisse des deutschen Gesundheitssystems zu überprüfen.
Der Vorteil einer interdisziplinären Behandlung liegt in der gleichzeitigen Behandlung unterschiedlicher Schädigungen und Fähigkeitsstörungen mit unterschiedlichen Therapieansätzen, um Synergie-Effekte zu erzie-len. Dazu müssen gemeinsame, übergreifende Ziele und Prioritäten de-
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finiert und systematisch im Team durch eine Therapieplanung umge-setzt werden. Dies ist für komplex geschädigte Patienten besonders wichtig. Außer für geriatrische Patienten trifft dies u.a. für Schädel-Hirn-Verletzte, psychiatrische und onkologische Patienten zu.
Dass die Teamarbeit ein wesentliches Erfolgskriterium ist, zeigte die Untersuchung von Webb et al., 1995. Dabei wurde ein therapeutisches Team (Neurologen, Ergotherapeuten, koordinierende Schwester) mit dem Schwerpunkt „Schlaganfallbehandlung“ mobil im Klinikum einge-setzt. Aufgabenbereiche des Teams waren die Prävention von Kompli-kationen (Screening auf Schluckstörungen), Schulung von Patienten und Angehörigen, Planung der Entlassung, eine verbesserte Kommuni-kation und Organisation, Anleitung zu aktivierender Pflege, frühe Ein-bindung von Sozialarbeiter und Ergotherapeut und die Einbindung von Spezialisten (Neuroradiologen). Mit diesem Ansatz sank die gesamte stationäre Verweildauer von durchschnittlich 25 auf 11 Tage. Komplika-tionen waren geringer, die Mortalitätsrate blieb unverändert und die Zahl der institutionalisierten Patienten nahm ab.
Die Schwierigkeiten der Teamarbeit beschreiben Unsworth et al., 1997. Sie untersuchte die Entscheidungsfindung im Team anhand der Festle-gung des Entlassungszieles virtueller Patienten. Dabei konnten ähnli-che Probleme demonstriert werden, wie sie auch für andere Bereiche in der sozialpsychologischen Literatur zu finden sind. Wichtig sind genaue Festlegungen der Aufgabenbereiche und Verantwortlichkeiten und re-gelmäßige Besprechungen. Bei Polarisierungen im Team könnten Ent-scheidungen über das Entlassungsziel nicht nur Bedürfnisse der Patien-ten, sondern auch Strukturen und Qualität des Teams wiederspiegeln. Allerdings fehlen Untersuchungen zur optimalen Zusammensetzung des Teams und einer effektiven Koordnination der Handlungsabläufe.
Ebenso wenig wie zur Verweildauer existieren klare Angaben zum Ef-fekt der Intensität einzelner Therapien in der Rehabilitation. Dabei muss angemerkt werden, dass (jenseits der Gebührenordnung) keine stan-dardisierten Vorstellungen einer „Übungseinheit“ vorliegen.
International liegen zu diesem Thema einige Untersuchungen vor. In der Studie von Kwakkel et al., 1997 wurde der Frage nachgegangen, ob die Effektivität der Rehabilitation von der Intensität der Therapien ab-hängt. Dazu wurden die Daten von 1051 Patienten aus 9 kontrollierten Studien zusammengefasst. Der ADL-Status, allerdings gemessen mit unterschiedlichen Instrumenten, diente als gemeinsamer Endpunkt. Die Meta-Analyse zeigte einen statistisch signifikanten positiven Effekt für den Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens. Dieser verringerte
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sich in Studien, deren Patientengruppen in der gleichen Einrichtung behandelt wurden im Gegensatz zu multizentrischen oder nicht-verblin--deten Untersuchungen. Ebenfalls waren die Ergebnisse besser für neu-romuskuläre Ausfälle (impairment) als für Fähigkeitsstörungen (disabili-ty). Es fand sich also eine Zunahme des Effektes im ADL-Bereich unter Intensivierung der Therapien (etwa 90 Minuten Krankengymnastik und Ergotherapie täglich). Diese Effekte betrafen klinische relevante Berei-che. Detailliertere Aussagen scheitern allerdings an der Heterogenität der Studien, der Patientenkollektive, der verwendeten Therapien, der methodischen Qualität, den Organisationsformen der Behandlung und dem unterschiedlichen Zeitpunkt der Untersuchung. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass die Patienten in Europa durchschnittlich nur halb soviel Behandlung (auch bei intensivierter Intervention) erhielten wie in Nordamerika.
Langhorne / Partridge, 1996 publizierten eine quantitative Übersicht von sieben randomisiert-kontrollierten Studien zu diesem Thema. Einge-schlossen wurden 597 Schlaganfallpatienten in stationärer oder teilsta-tionärer physiotherapeutischer Behandlung. Die untersuchten Studien waren heterogen bzgl. Zielen, Zeitaufwand und Technik der Interventi-on, Patientenauswahl und Struktur der Rehabilitationseinrichtung. Das Erstereignis lag teilweise Jahre zurück.
Methodisch zu beanstanden waren die fehlende Beschreibung der Be-handlung und möglicher Begleitinterventionen. Auch die angewandten Messinstrumente unterschieden sich. Während die Kontrollgruppen durchschnittlich 20-40 Minuten pro Tag behandelt wurden, betrug der Zeitaufwand in den Interventionsgruppen durchschnittlich 1,5-2mal so viel. Mortalität und funktionelle Verschlechterung waren weniger wahr-scheinlich unter intensivierter Therapie. Diese Effekte waren bis zu 12 Monate nachzuweisen. Es fehlen allerdings Angaben zur Validität der erfassten Studien und zur Heterogenität der Patientenkollektive, wo-durch die Aussagekraft der Ergebnisse einschränkt ist. Präzise Empfeh-lungen über das adäquate Therapiemaß nach Schlaganfall können an-hand dieser Ergebnisse nicht gegeben werden, obwohl eine intensivere Behandlung sicherlich zu einer Minderung der Fähigkeitsstörungen, vor allem im ADL-Bereich führt.
Die wichtige Frage nach der optimalen Therapieintensität muss weiter untersucht werden, um praktikable Standards zum minimalen Thera-piemaß einer effektiven Rehabilitation erstellen zu können. Sollten sich z. B. die Richtlinien US-amerikanischer Versicherungen mit einem Mi-nimum von 3 Stunden täglich für jeden Patienten durchsetzen, wäre ei-
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ne Erweiterung des Schlüsselverhältnis Therapeut /Patient in Deutsch-land eine mögliche Konsequenz.
Komplikationen sind nach einem Schlaganfall häufig. Besonders in den ersten Stunden und Tagen gefährden sie den Patienten. An erster Stelle sind zu nennen: Aspirationspneumonien, Harnwegsinfektionen, Throm-bosen und Rezidivereignisse. Hinzu kommen Exazerbationen chroni-scher Erkrankungen. In der Untersuchung von Poduri et al., 1996, do-minierten Harnwegsinfektionen in einem Drittel der Fälle; es folgten in weniger als 10% Thrombosen, Pneumonien, muskuloskeletale Schmer-zen und seltener cerebrale Anfälle, Blutdruckkrisen, Anämie, Angina pectoris, Niereninsuffizienz, Harnverhalt, sympathische Dystrophien und Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt. Kalra et al., 1996 fan-den in einer randomisiert – kontrollierten Studie bei schwer betroffenen Patienten, die besonders durch Komplikationen gefährdet sind, eine Mortalität von 39% den schwer betroffenen Patienten gegenüber einer Mortalität von 3% bei Patienten mit günstiger Prognose. Trotz einer um etwa sieben Tage längeren Verweildauer blieb diese Gruppe stark be-hindert und eine Entlassung nach Hause war selten (16%). Dagegen brauchten die weniger Betroffenen nur noch in geringem Maße eine Hil-fe bei der Verrichtung von Aktivitäten des Alltags und wurden in 75% der Fälle nach Hause entlassen. Das Durchschnittsalter für beide Grup-pen lag bei 78 Jahren.
Odderson / McKenna, 1993 stellten ein Qualitätssicherungs-Modell auf der Grundlage eines „clinical pathway“ vor. Dabei wird der Versuch ge-macht, durch eine Standardisierung der normalen Behandlung Kriterien und Behandlungsstandards für wesentliche Aspekte der Prozessqualität zu definieren. Beachtung fand insbesondere die Ernährungssituation mit einer fachtherapeutischen Untersuchung zum Ausschluss von Schluckstörungen und die Behandlung von Harnverhalt und Harnwegs-infektionen. Die Komplikationsrate in Form von Harnwegsinfektionen und Aspirationspneumonien konnte von 63,2% auf 38,7% gesenkt wer-den. Dadurch wurde die durchschnittliche Verweildauer um etwa drei-einhalb Tage (entsprechend einer Kostenreduktion von 14,6%) gesenkt. In einer weiteren Studie (Odderson et al., 1995) wurde der Effekt auch für funktionelle Defizite überprüft. Dabei standen Schluckstörungen (Dysphagien) im Vordergrund. Von 124 Patienten waren initial 38,7%, dysphagisch. Kein Patient entwickelte eine Aspirationspneumonie, wäh-rend die Rate vor der Einführung des Programms zwischen 4-7% lag.
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4.1.3.3 Einrichtungen
Die Behandlung von Patienten mit einer cerebrovaskulären Ischämie kann je nach Krankheitsverlauf und Versorgungsssystem in unter-schiedlichen Strukturen stattfinden. Dabei zu unterscheiden ist die Akut-behandlung und die postakute Weiterversorgung. Auf der Grundlage der vorliegenden Evidenz zur optimalen Behandlung eines Schlaganfalls lassen sich eine Reihe von Merkmalen der Struktur- und Prozessqualität definieren (Gresham et al., 1995, Culebras et al., 1997; Adams 1998; Norris et al., 1998; Donnan et al., 1998; Gorelick et al., 1999; Adams et al., 1994; Ringel / Hughes 1996; Meier-Baumgartner et al., 1992; Fritze 1999). Wie diese Standards am effektivsten und effizientesten umge-setzt werden, ist derzeit auch international noch nicht hinreichend ge-klärt. Zu unterscheiden ist die primär und (eventuell) sekundär verant-wortliche ärztliche Disziplin (Geriatrie, Neurologie, Innere Medizin, Physikalische Medizin), die Organisationsform der Primärversorgung (Überwachungseinheit, Intensivstation, Stroke Unit, Normalstation), die Organisation der Postakut-Versorgung (Geriatrische / Internistische / Neurologische Fachabteilung im Akutkrankenhaus, Geriatrische / neu-rologische Rehabilitation stationär, teilstationär oder ambulant, Rehabili-tation im Pflegeheim)
Die Akutversorgung kann in einer Überwachungseinheit, Intensivstation, Stroke Unit oder einer Normalstation erfolgen. Aus dem Zusammenspiel von wissenschaftlichem Fortschritt bei der Schlaganfall-Behandlung und disziplinären Partikularinteressen hat sich international eine heftige Dis-kussion um die Vor- und Nachteile der Akutbehandlung in einer „Stroke Unit“ entzündet. Da der Schlaganfall früher einer kurativen Therapie nicht zugänglich war, beschränkte sich die Versorgung auf symptomati-sche Interventionen. Erst die weitere Forschung, die zeigte, dass ein therapeutischer Nihilismus beim Schlaganfall nicht gerechtfertigt ist, führte zu einer Initiierung von Studien zur Akutbehandlung. International wurden unterschiedliche Modelle von Stroke Units erprobt (Wilkinson 1995).
Es lassen sich drei Typen von Stroke Units unterscheiden:
! Die „Intensive Care Unit“oder „Stroke Unit“ im engeren Sinne. Diese stellt eine Intensivstation mit Möglichkeiten der Überwachung und ggf. Einleitung invasiver Maßnahmen dar. Der Aufenthalt sollte nur die perakute Phase (Stunden bis wenige Tage) nach dem Ereignis umfassen. Dieser Typ findet sich in Deutschland manchmal ange-schlossen an neurologische oder neurochirururgische Intensivstatio-nen.
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! Die „Stroke Rehabilitation Unit“, die multidisziplinär arbeitet und auf die Behandlung von Schlaganfällen spezialisiert ist. Dieser Typ ist im skandinavischen und britischen Raum weit verbreitet. Er ähnelt vie-len stationären Einrichtungen der Geriatrie in Deutschland.
! Die „Stroke Comprehensive Unit“, ein Kombinationstyp, der versucht die Vorteile einer Intensivstation mit Maßnahmen der Frührehabilita-tion zu verknüpfen. Als Vorbild im weiteren Sinne in Deutschland können Frührehabilitationsabteilungen für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma dienen.
Langhorne / Partridge, 1993 gingen schon sehr frühzeitig der Frage nach, ob die Behandlung in einer Stroke Unit (unabhängig vom Typ) die Mortalität des akuten Schlaganfalles mindern könnte. Diese Meta-Analyse, basierend auf 10 randomisiert-kontrollierten Studien mit 1586 Patienten, wies eine Abnahme der frühen (bis zu 3 Monaten) und langfristigen (bis zu 12 Monaten) Sterblichkeit nach. Den Interventionsgruppen waren 766 Patienten zugeordnet, den internistisch oder neurologisch behan-delten Kontrollgruppen 820. Funktionelle Ziele ließen sich aufgrund der Unterschiedlichkeit der angewandten Messinstrumente nicht verglei-chen. Angaben zu Charakteristika der Patienten fehlten, ebenso zu Ein-zelheiten der Intervention. Eine weitere Meta-Analyse wurde durch die Cochrane Stroke Trialist´s Group 1998 durchgeführt. Dabei wurden nur randomisierte, kontrollierte Studien, die in einem standardisierten Ver-fahren einer Qualitätskontrolle unterzogen worden waren, zusammen-gefasst. Grundlage waren die Daten von 3864 Patienten, beschrieben in 20 Studien der Jahre 1962 bis 1998. Die zur Behandlung eines kli-nisch diagnostizierten Schlaganfalles eingewiesenen Patienten wurden in Untergruppen eingeteilt nach dem Alter (unter oder über 75 Jahren), Geschlecht und funktioneller Einschränkung in der ersten Woche. Als initial mild galt ein Barthel – Index von 10 bis 20 (bei maximal 20 Punk-ten), als mäßig 3 bis 9 Punkte und schwer bei weniger als 3 Punkten. Zur Entlassung wurde ein Wert über 18 Punkten als Zeichen weitge-hender Unabhängigkeit bestimmt. Auch hier wurde der Begriff „Stroke Unit“ weit gefasst: Ein auf die Schlaganfallbehandlung spezialisierte Ab-teilung oder ein Team – im Akutbereich mit Aufnahme und Entlassung binnen 7 Tagen – und als Rehabilitationsstation mit längerer Verweil-dauer. Auch Mischformen kamen vor. Zur Kontrolle wurden meistens in-ternistische Abteilungen und Notaufnahmestationen, die akut Erkrankte versorgten, herangezogen. Als Charakteristika einer spezialisierten Re-habilitation wurden ein koordiniertes, multidisziplinäres Team (Arzt, ak-tivierende Pflege, Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Sozial-arbeiter) mit wöchentlichen Besprechung, routinemäßiger Einbindung der pflegenden Angehörigen und regulären Programmen zu Schulung und Übung des Personals genannt. Die Mortalität sank einheitlich zu-
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gunsten der Stroke Unit in 15 von 20 Studien. Auch das Risiko für Tod und Institutionalisierung oder Tod und Abhängigkeit wurde gemindert. Die zunächst heterogen Ergebnisse zeigten bei einer Nachbeobachtung von 6 Monaten einen eindeutigen Trend. Die Effektivität wird in hohem Maße verdeutlich durch die Kalkulation der „Number-needed-to-treat“ (NNT). Diese meint die Anzahl von Patienten, die behandelt werden müssen, um ein unerwünschtes Ereignis zu vermeiden. Es ergaben sich für die Endpunkte „Tod“ ein Verhältnis von 32, für „Institutionalisie-rung“ von 16 und für „Verlust der Selbständigkeit“ eines von 18. Nur in zwei Studien wurde die Lebensqualität untersucht. Der Erfolg der Be-handlung stieg mit dem Angebot längerer Rehabilitation (4-16 Wochen). Eine Studie mit einer Verweildauer unter einer Woche bot keinen Nut-zen für die Patienten. Die Daten waren nicht ausreichend, um eine be-stimmte Versorgungsform als überlegen zu bezeichnen. Aber es fand sich keine Evidenz, bestimmente Patientengruppen nach Selektionskri-terien wie Alter, Geschlecht oder Schwere der Schlaganfallerkrankung von einer rehabilitativen Behandlung auszuschließen (Indredavik et al., 1998; Ronning / Guldvog, 1998a; Ronning / Guldvog, 1998b).
Welche Bedeutung haben nun diese Daten aus randomisierten Studien für die Praxis? Dazu untersuchten Stegmayr et al., 1999 die Daten von 14.308 Patienten aus der Risk-Stroke Datenbank, die der Qualitätssi-cherung dient und fast alle schwedischen Einrichtungen erfasst, die an der Versorgung akuter Schlaganfallpatienten teilnehmen. Auch hier zeigten in spezialisierten Abteilungen behandelte Personen eine gerin-gere Sterberate als in konventionell-internistischen Abteilungen. Das Risiko einer langfristigen Institutionalisierung war geringer. Dies galt aber nur für Patienten, die initial nicht komatös gewesen waren. Einzel-heiten der Behandlung werden nicht erwähnt. Feys et al., 1998 dage-gen beschrieben eine randomisiert-kontrollierte Studie, die die Effektivi-tät einer senso-motorischen Stimulation überprüfte. Die einmal täglich über 30 Minuten zusätzlich behandelten 108 Patienten mit Hemiplegie zeigten eine schnellere Erholung der motorischen Funktion als nicht-stimulierte Betroffene. Allerdings fanden sich keine Unterschiede im Erwerb von Alltagsfähigkeiten. An einer Kohorte von 1197 Patienten der Copenhagen Stroke Study, die etwa 88% der Schlaganfallerkrankten dieser Region rekrutierte, untersuchten Jorgensen et al., 1997 die ent-stehenden direkten Kosten einer Behandlung durch eine Stroke Unit. Angeboten wurde die sofortige Akut- und Rehabilitationsbehandlung in einem multidisziplinären Team (aktivierende Pflege, Krankengymnastik, Ergotherapie, Neuropsychologie) mit wöchentlicher Planung unter neu-rologischer Leitung. Hohe Kosten wurden vor allem bei Patienten mit schweren neurologischen Ausfällen und einer durchschnittlichen Ver-weildauer von 33 Tagen beobachtet. Vermeidbare Kosten traten z.B.
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durch Wartefristen für Pflegeheimplätze auf. Auch Bath et al., 1996b schildert eine Verkürzung der stationären Verweildauer um etwa 11 Ta-ge. Positive Begleiteffekte stellten die Weiterbildung des Personals und der Transfer von Wissen auch in andere Abteilungen innerhalb der Kli-nik dar.
4.1.3.3.1 Stationäre Rehabilitation
Rehabilitation findet vorwiegend stationär statt. Aber ebenso unter-schiedlich wie die geschilderten therapeutischen Ansätze sind auch die Strukturen dieser Stationen. Einige sind als Abteilung an Akutkranken-häusern angeschlossen, andere werden als eigenständige Einrichtun-gen sowie mehr oder weniger spezialisierte Rehabilitationszentren be-trieben. Um einen vollständigen Überblick zu erhalten, werden im folgenden alle für Schlaganfall-Patienten angebotenen Versorgungs-formen berücksichtigt.
Ottenbacher und Jannell, 1993 fassten sechsunddreißig der zwischen 1960 und 1990 veröffentlichten kontrollierten Studien quantitativ zu-sammen. Einschlusskriterium war die Durchführung eines standardisier-ten Rehabilitationsprogrammes für hemiplegische Patienten im Ver-gleich zu konventionell oder nicht behandelten Kontrollgruppen. Zu berücksichtigen waren unterschiedliche therapeutische Verfahren, de-ren Erfolg aber an funktionellen Fähigkeiten gemessen werden sollte. Grundlage dieser Meta-Analyse waren schließlich die Daten von 3717 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von fast 69 Jahren. Ein Schlaganfallpatient, der eine Form von organisierter stationärer Rehabi-litation erfahren hatte, erreichte ein deutlich besseres funktionelles Er-gebnis als Patienten einer Vergleichsgruppe, die nicht oder in anderer Art und Weise behandelt worden waren. Positiven Einfluss auf das Re-habilitationsergebnis zeigte ein früher Beginn der Maßnahmen (inner-halb der ersten Wochen). Die Wirkung der Behandlung war am stärks-ten auf den Bereich der Alltagsfähigkeiten und visuellen Leistungen, geringer auf motorische und sprachliche Funktionen. Nur 6 Studien un-tersuchten das Entlassungsziel, wonach rehabilitierte Patienten eine höhere Chance hatten, nach Hause entlassen zu werden.
Granger et al., 1992 untersuchten retrospektiv den erreichten funktio-nellen Status und das Entlassungsziel von 7905 Patienten, die in unter-schiedlichen Rehabilitationseinrichtungen behandelt wurden. Als Grund-lage dienten die Daten des Jahrgangs 1988 aus dem Uniform-Data-System der USA. Detaillierte Informationen zur Art der Intervention wurden nicht berücksichtigt. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 70 Jahren und nach etwa einem Monat Behandlung konnte ein
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Großteil (mehr als 70%) in die häusliche Umgebung entlassen werden. Patienten, die älter als 79 Jahre waren, blieben etwa 4 Tage länger in stationärer Behandlung bei geringeren funktionellen Gewinnen. Zurück blieben leichte bis mäßige Behinderungen mit einem durchschnittlichen FIM-Score um 90 Punkte. Obwohl die über 79-jährigen im Vergleich zu den Patienten zwischen 65 und 79 Jahren nur etwa 6 Punkte weniger erreichten, wurden fast doppelt so viele in ein Pflegeheim entlassen.
Eine weitere Analyse dieser Daten (Hamilton / Granger, 1994) an 27.034 Schlaganfallpatienten zeigte z.B., dass Patienten nach erstmali-ger Rehabilitation eine etwa 75%ige Leistung bei der Ausführung von Alltagstätigkeiten übernehmen konnten. Das bedeutet, Hilfestellungen waren nur in geringem Maße oder in Form von verbaler Anleitung nötig. Das galt auch für die Fähigkeit, unterschiedliche Transfers auszuführen. Nur in 13% der Fälle fiel die Entscheidung für eine langfristige Institutio-nalisierung.
Evans et al., 1995 veröffentlichten eine Übersicht über 11 kontrollierte Studien, davon 9 mit einer randomisierten Auswahl der Patienten. In drei Studien wurden Patienten aus geriatrischen Einrichtungen mit un-terschiedlichen Primärdiagnosen untersucht, in den übrigen bestand das Patientengut einheitlich aus Schlaganfallerkrankten. Die Dauer der stationären Behandlung variierte von 2 Wochen bis zu drei Monaten. Insgesamt zeigten Patienten, die eine Rehabilitation erfahren hatten, größere Chancen zu überleben, selbständig zu bleiben und eine Institu-tionalisierung zu vermeiden. Allerdings fehlen in dieser Veröffentlichung Angaben zur Methodik der erfassten Primärliteratur und zu den Inter-ventionen.
Ein weiteres Maß der Effektivität rehabilitativer Interventionen stellt die Dauer der Bewahrung des erreichten funktionellen Status dar. Weitere wichtige Ergebnisparameter sind Lebensqualität und soziale Situation der Betroffenen. Einige Angaben können dazu z.T. aus Langzeitbeo-bachtungen gewonnen werden. Aussagen zur Effektivität medizinischer Interventionen sollten sich nicht nur auf das Ausmaß erzielter Ergebnis-se beschränken, sondern auch die Stabilität betreffen.
Wilkinson et al., 1997 untersuchten eine Kohorte von 291 Patienten oh-ne Rehabilitationbehandlung. Nach 5 Jahren lebten noch 123 Patienten (42%). Weniger als ein Drittel von ihnen war im ADL-Bereich schwer eingeschränkt. Ein weiteres Drittel erwies sich als selbständig in den Aktivitäten des Alltags und noch einmal so viele brauchten Unterstüt-zung in geringem Maße. Hilfe wurde meist benötigt beim Baden, Trep-pensteigen, Ankleiden und Essen. Eine wesentliche Pflegeperson konn-
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te die Hälfte der Patienten benennen, allerdings wurden häufiger ambu-lante Dienste genutzt. Eine Anpassung des Wohnraumes war bei 50% der Patienten erfolgt.
Eine Gruppe von englischen Schlaganfallpatienten, die in einer multi-disziplinär arbeitenden Einrichtung in Bristol behandelt worden waren, wurden von Dijkerman et al., 1996 über 2 Jahre nachuntersucht. Der Großteil der Patienten erwies sich als mäßig behindert mit durchschnitt-lich 17 von maximal 20 Punkten im Barthel Index. Eingeschränkt waren vorrangig das Gehen, der Toilettengang, Ankleiden und Essen. Auch hier lebte nur ein Fünftel der Patienten allein, ein Großteil bei Angehöri-gen und nur 7% langfristig in einer Institution. Häufig beeinträchtigt wa-ren die Armfunktion, die Fortbewegung außerhalb der Wohnung und der Schlaf. Mehr als die Hälfte der Patienten berichtete von Stürzen. Auch die kognitive Leistung war oft durch Gedächtnis – und Aufmerk-samkeitsstörungen oder visuo-perzeptuelle Defizite vermindert. Die Pa-tienten selbst beklagten am meisten den Verlust von sozialen Aktivitäten. Bei etwa 40% der Patienten fanden sich Depressionen und genauso häufig waren Angststörungen.
Vogel berichtete 1994 in einer Kohortenstudie über die Situation von 289 Patienten. Alle waren fünf Jahre zuvor stationär nach Bobath rehabili-tiert worden. Verstorben waren ca. 15% pro Jahr. Überlebend angetrof-fen wurden noch 40% aller Patienten. Das entspricht einer dreifachen Erhöhung der Sterberate gegenüber der altersgleichen Bevölkerung. Signifikant gehäuft traten Krankheiten wie cardiale Erkrankungen (Vor-hofflimmern, Zustand nach Herzschrittmacherimplantation), Diabetes mellitus, dementielle Erkrankungen und Depressionen auf. Negativ as-soziiert mit dem Überleben waren Faktoren wie Institutionalisierung, schwere Behinderung (Barthel Index <60 Punkten) und eine subjektiv negative Einschätzung des Rehabilitationserfolges durch den Arzt. Die Überlebenden hatten sich gegenüber dem Entlassungsstatus ver-schlechtert: Die Selbständigkeit im ADL-Bereich nahm um durchschnitt-lich 5 Punkte ab (BI), vor allem bei Männern mit über acht Punkten. Die Gruppe der stärker Hilfebedürftigen (BI 40-80) hatte sich verdoppelt zu-ungunsten der Selbständigen (80-120). Patienten, die weiter kranken-gymnastisch behandelt worden waren, hatten weiter leichte Fortschritte gemacht. Zu Hause lebten noch die Mehrheit der Betroffenen (65,3%). Subjektiv schätzten 80% ihre Lebensqualität zufriedenstellend bis hoch ein.
Grimby et al., 1998 untersuchten 68 Überlebende zwei Jahre nach einer stationären Rehabilitation. Das Kollektiv war mit durchschnittlich 55 Jah-ren relativ jung. Es zeigte sich eine Verschlechterung gegenüber dem
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Entlassungsstatus besonders der älteren Patienten. Die meisten waren mäßig behindert, ein kleiner Anteil hoch pflegebedürftig. Die Bereiche des persönlichen ADL, körperliche Aktivitäten und soziale Interaktionen waren zwei – bis dreimal stärker beeinträchtigt, wogegen der Transfer, der Kontinenzstatus und die Fortbewegung kaum Veränderungen zum Entlassungsstatus boten.
Die längste Kohortenuntersuchung ist die Framingham-Studie mit 20 Jahren. Gresham et al., 1998 veröffentlichten Daten von nur noch 10 Lanzeitüberlebenden. Ursprünglich waren 5209 Patienten im Alter von 30 bis 62 Jahren rekrutiert worden. Das Erstereignis dieser Kohorte lag in den Jahren zwischen 1972 und 1974; das Follow-up fand zwischen 1993 und 1995 statt. Das Durchschnittsalter war auf 80 Jahre angestie-gen. Im Vergleich zu 20 gleichaltrigen Personen zeigten die ehemaligen Schlaganfallpatienten eine höhere Mortalität, höhere Komorbidität, ei-nen höheren Frauenanteil, höheren Medikamentengebrauch – aber sel-tener Alkoholmissbrauch oder depressive Symptome.
4.1.3.3.2 Teilstationäre Rehabilitation
Abgestufte Versorgungskonzepte der Behandlung älterer Patienten stel-len international den besten Behandlungsansatz dar. Wesentliches Kri-terium ist die Möglichkeit, den individuellen Therapiebedarf qualitativ optimal sicherzustellen und dabei den Patienten nur möglichst kurzfris-tig aus seiner gewohnten räumlichen und sozialen Umgebung zu ent-fernen. Eine solche Versorgungsform stellt die Tagesklinik dar, in der die Qualität und Versorgungsintensität eines Krankenhauses mit dem Verbleib in der häuslichen Umgebung kombiniert wird. (Heinrich et al., 1995). International existieren unterschiedliche Typen von Tagesklini-ken, von ärztlich geleiteten Formen der teilstationären Behandlung („Tagesklinik“ im engeren Sinne) bis zu Einrichtungen mit psychiatri-schen Schwerpunkten und anderen Therapiekonzepten und -zielen. Geriatrische Tageskliniken sind ähnlich wie Krankenhäuser multidiszi-plinär strukturiert und wenden dieselben oder sehr ähnliche Behand-lungskonzepte an. Durch die Kombination einer früheren Entlassung und Fortsetzung der rehabilitativen Behandlung in einer Tagesklinik kann in vielen Fällen eine Verkürzung des stationären Aufenthaltes er-zielt werden. Voraussetzung sind medizinische Stabilität, ausreichende Selbständigkeit im persönlichen ADL-Bereich und eine entsprechende soziale Absicherung
Erfahrungen mit einer solchen teilstationären Einrichtung zur Ergänzung eines akutgeriatrischen und rehabilitativen Zentrums beschreiben Hein-rich et al., 1995 in einer Fallserie. Von 286 stationär behandelten Pati-
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enten stellte sich bei 12% die Indikation zur teilstationären Weiterbe-handlung. Etwa die Hälfte der Patienten nahm dieses Angebot an und bewertete es abschließend positiv. Besonders der Übergang in die häusliche Eigenständigkeit war erleichtert worden. Der Behandlungs-aufwand war bei vier unterschiedlichen Therapieformen pro Patient und Tag dem stationären vergleichbar. Diagnostische Verfahren wurden nur zu einem geringen Teil eingesetzt. Nach einer mittleren Verweildauer von 6,6 Behandlungstagen (Männer 6-14, Frauen 3-7) konnte die Mehrheit vollständig in die häusliche Umgebung entlassen werden. Um-fassender analysierten Werner und Kessler, 1996 die möglichen Wir-kungen teilstationärer Rehabilitation. 28 zufällig ausgewählte Insultpa-tienten in der chronischen Phase (6 Monate bis 5 Jahre nach dem Insult) wurden mit 12 ähnlichen Patienten ohne Schlaganfall verglichen. Mit den Zielen der Transferverbesserung und Selbstpflege erhielten die Patienten an 4 Wochentagen je 1 h individuelle Krankengymnastik und Ergotherapie unter multidisziplinären Bedingungen. Angewandt wurden Techniken der Kräftigung, Dehnung und Facilitation sowie Mobilisation. Die therapierten Patienten besserten sich funktionell in den ersten 3 Monaten. Signifikant waren die Fortschritte in den Bereichen Körper-pflege und Bewegung, Haushalt, Spazierengehen sowie Kommunikati-on. Depressionen waren seltener und verliefen milder. 9 Monate nach der Behandlung fanden sich keine weiteren Fortschritte, aber eine Sta-bilisierung. Der durchschnittliche Gewinn im ADL-Bereich (FIM) um 8 Punkte entspricht einer Minderung des täglichen Pflegebedarfs um etwa 28 Minuten.
In einer randomisierten Studie an 120 Patienten verglichen Hui et al., 1995 den Rehabilitationserfolg älterer Schlaganfallpatienten in einer Tagesklinik mit konventionell stationär versorgten Patienten. Ohne zu-sätzliche Kosten zeigte die Interventionsgruppe nach 3 Monaten einen signifikant höheren funktionellen Status. Dabei unterschied sich die Dauer der Behandlung nicht wesentlich. Die teilstationär Behandelten erreichten also schneller größere Funktionsgewinne. Nach 6 Monaten waren die Unterschiede nicht mehr signifikant; beide Gruppen hatten sich seit der Aufnahme wesentlich gebessert.
In der „Bradford Community Stroke“-Studie (Young / Forster, 1992, 1993) wurden zum Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behand-lung 124 Patienten zufällig einer teilstationären oder einer ambulanten Weiterbehandlung im eigenen Wohnbereich zugeordnet. Beide Grup-pen zeigten signifikante Fortschritte, aber die ambulanten Patienten wa-ren mobiler und sozial aktiver. Der Aufwand kommunaler Dienste unter-schied sich nicht wesentlich. Die Tagesklinik wurde in 8 Wochen durchschnittlich 15mal besucht, die ambulanten Patienten erhielten zur
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gleichen Zeit 11 Besuche und nur in 10 Fällen Ergotherapie. Sie bekamen also weniger Therapien, boten aber bessere Ergebnisse. Eine weitge-hende Unabhängigkeit (maximale Punktzahl im Barthel Index) erreich-ten 20% in der ambulanten gegenüber 8% der Klinikgruppe. Gleichzei-tig fiel eine stärkere Belastung pflegender Angehöriger der ambulanten Patienten auf: 42% gegenüber 27% gaben eine starke Beeinträchtigung ihres Wohlbefindens an. Ein Vergleich der Effektivität und direkten Kos-ten fiel zugunsten der ambulanten Intervention aus. Zu beachten sind aber die nicht berücksichtigten indirekten Kosten (Beanspruchung der Angehörigen). Auch erhielten die Patienten meist nur Krankengymnas-tik und keine echte multidisziplinäre Rehabilitation, die einen erhebli-chen organisatorischen Aufwand erfordert.
Eine Übersicht über derzeitige teilstationäre Behandlungen bieten 2 Se-kundärstudien. Dekker et al., 1998 erfassten 7 randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 1033 Patienten. Die Qualität der Arbeiten war bei sehr heterogenen Studiendesigns nur befriedigend. Das durchschnittli-che Alter in den Kollektiven reichte von 63 bis zu 80 Jahren. Die Be-handlung wurde beschrieben als „teilstationäre Rehabilitation mit multi-disziplinärem Ansatz unter der Leitung eines spezialisierten Arztes“. Die Angaben zu Art und Ausmaß der Therapien waren eher dürftig. Meist wurden Krankengymnastik und Ergotherapie, selten aktivierende Pfle-ge, Logopädie, Sozialarbeit oder Diätberatung angeboten. Auch die In-strumente zur Erfolgskontrolle unterschieden sich (z.B. Barthel Index, Nottingham Health Profile, Frenchay Activities Index, Brief Assessment of Social Engagement). Verglichen wurde die teilstationäre Rehabilitati-on u.a. mit einer konventionell-medizinischen Versorgung, stationärer oder ambulanter Rehabilitation. Nur in einer Studie wurden die Thera-pieintensitäten dokumentiert und eine vom Therapiemaß abhängige Verbesserung gefunden. In einer anderen profitierten jüngere Patienten eher von ambulanten und ältere eher von teilstationären Therapien. Funktionelle Fortschritte in einem Beobachtungszeitraum bis zu einem halben Jahr wurden mehrfach belegt (Young / Foster, 1992; Hui et al., 1995). Young und Forster berücksichtigten als Einzige auch das psy-chische Outcome und konnten für diesen Bereich einen positiven Effekt nachweisen. So heterogen wie die Studien insgesamt fielen die Aussa-gen zu den entstandenen Kosten aus. Young und Foster stellten die Tagesklinik als weniger effizient dar. Gladman et al. dagegen fanden die stationäre Rehabilitation günstiger als die ambulante.
Forster et al., 1999 veröffentlichten eine systematische Übersicht von 12 randomisiert-kontrollierten Studien mit 2867 Patienten. Die Kollektive erwiesen sich als heterogen; nur drei Arbeiten bezogen sich allein auf Schlaganfallpatienten. Allen gemein ist die Definition der Tagesklinik als
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„ganztägige Einrichtung der Gesundheitsfürsorge für ältere Menschen zur multidisziplinären Rehabilitation“. Zur Kontrolle dienten Formen der ambulanten Behandlung (ambulante Behandlung in Zentren oder in der Wohnung des Patienten), weitere stationäre Rehabilitation oder statio-när-medizinische Versorgung ohne Rehabilitationsangebote. Mit den Methoden der Meta-Analyse konnte kein signifikanter Unterschied der Gesamteffekte zwischen der teilstationären und anderen Behandlungs-formen gezeigt werden. Deutlich wurde die Qualität des Effektes im Vergleich zu unbehandelten Kollektiven: Es minderten sich die Risiken für „Tod“ oder „schlechtes Rehabilitationsergebnis“ und „funktionelle Verschlechterung“. Auch eine Institutionalisierung oder Re-Hospitalisie-rung konnten öfter vermieden werden. Die Therapien veränderten na-turgemäß kaum das Risiko körperlicher Erkrankung, wohl aber das Ri-siko der Abhängigkeit von personeller Hilfe. Aus ökonomischer Sicht wurden die Tageskliniken in 6 Studien als teurer, zweimal als indifferent beurteilt. Eine Ersparnis durch Verkürzungen der stationären Verweil-dauer und vermiedene Pflegebedürftigkeit konnte daher nur vermutet werden. Da diese Berechnungen und Schätzungen nicht standardisierte Daten verwenden und indirekte Kosten außer Acht lassen, lassen sich diesbezüglich keine eindeutigen Aussagen treffen.
4.1.3.3.3 Ambulante Rehabilitation (Rehabilitation im Pflegeheim)
Durch rehabilitative Pflege und Therapien kann auch in Pflegeheimen der Erhalt der Selbständigkeit und die Wiedereingliederung des älteren Menschen in Familie und Gesellschaft erreicht werden. In Deutschland gilt nach den gesetzlichen Regelungen zur Pflegeversicherung der Grundsatz: „ Rehabilitation vor Pflege“. Die Umsetzung gelingt aller-dings nur mangelhaft. Es fehlt ein flächendeckendes Angebot geriatri-scher Betten und geschultes Personal.
Brown et al., 1999 untersuchten die Umstände der Institutionalisierung an einer Kohorte von 290 Patienten nach einem ersten Schlaganfall. Das Durchschnittsalter lag bei 73 Jahren; der Frauenanteil betrug 63%. Schon vor dem Akutereigniss wiesen einige Patienten Behinderungen auf oder befanden sich im Pflegeheim (11,3%). Diese erlitten im Ver-hältnis zum Gesamtkollektiv schwerere Schlaganfälle, oft auf dem Bo-den vorbestehender schwerer Behinderungen. Aus dieser Subgruppe überlebten nur 45%, davon 14 schwer behindert. Insgesamt befanden sich nach 90 Tagen 25% der Überlebenden in einem Pflegeheim; 22% nach 1 Jahr. Auch diese waren eher stark behindert. Von Schlaganfall-patienten, die zuvor in der häuslichen Umgebung lebten, kamen 19% in ein Pflegeheim. Als unabhängige Prädiktoren für eine Institutionalisie-rung fanden sich ein höheres Lebensalter oder eine starke Behinde-
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rung. Diese Beziehung blieb stabil über ein Jahr. Umgekehrt wurden 88,7% der leicht betroffenen Patienten nie institutionalisiert. Von den schwer Betroffenen vermieden nur 33% eine Einweisung. Im gesamten Beobachtungszeitraum über 5 Jahre kamen nach grober Schätzung 50-70% der Kohorte in ein Pflegeheim.
Erfolgreiche Rehabilitation erfordert neben einer individuellen Zielset-zung auch die Berücksichtigung der Rehahabilitationsfähigkeit eines Patienten. Gerade bei älteren Patienten sind häufig aufgrund ihrer Mul-timorbidität und einer damit einhergehenden geringen Belastbarkeit die angestrebten Ziele nur sehr langsam zu erreichen. Die dabei ärztlich verordnete therapeutische Intensität lässt oft die Frage nach der Effekti-vität auftauchen. Therapeutische Richtgrößen als Voraussetzung für die Genehmigung von Rehabilitations-Anträgen beruhen mehr auf gesund-heitsökonomischen Überlegungen als auf Evidenz. Letztendlich ist der Kompromiss zwischen Nutzen und Kosten mehr politisch und/oder e-thisch zu diskutieren. In den USA hat dieses Problem dazu geführt, dass z.B. die Kostenübernahme durch Medicare (der allgemeinen Krankenversicherung von Patienten über 65 Jahre) eine Therapieinten-sität von mindestens 3 Stunden pro Tag voraussetzt. Um Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllen, dennoch eine Behandlung zukommen zu lassen, entstanden spezielle Pflegeeinrichtungen („skilled nursing facili-ties“) mit geschultem Personal („aktivierende Pflege“) und einem einge-schränkten therapeutischen Angebot.
In einer Studie von Kosasih et al., 1998 wurden 81 Patienten aus einer rehabilitativen, multidisziplinär arbeitenden Einrichtung untersucht. Das Kollektiv war bezüglich der Primärdiagnose heterogen zusammenge-setzt (nur 22% mit Schlaganfall). Als Auswahlkriterium für eine weitere Rehabilitation in einer „skilled nursing facility“ diente eine Teament-scheidung. 80% der gesamten Patientengruppe waren direkt nach Hau-se entlassen worden. Die Interventionsgruppe bildete sich aus 14 Pati-enten (17%), die aber vorrangig einen Schlaganfall (43%) aufwiesen. Die stationäre Verweildauer der Interventionsgruppe war deutlich länger (um ca. 40 Tage). Diese wies aber auch initial mehr funktionelle Defizite auf. Nach der Rehabilitation im Pflegeheim aber hatten die meisten ei-nen der Gesamtgruppe vergleichbaren funktionellen Status erreicht. Der Aufenthalt betrug durchschnittlich 101 Tage. Letztendlich konnten noch 9 (64%) Patienten nach Hause entlassen werden. In der Interventions-gruppe lebten mehr Patienten alleine (50%) und hatten einen Schlagan-fall erfahren.
In einer größeren Studie verglichen Kramer et al., 1997 die Rehabilitati-on von Patienten nach einem Insult (n=485) oder einer hüftnaher Frak-
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tur (n=518) unter stationären Bedingungen oder in einer „skilled nursing facility“ mit Patienten in einem Pflegeheim ohne regelmäßige therapeu-tische Angebote. Beim Vergleich von Aufnahme und Entlassung wiesen Schlaganfallpatienten eine geringere Mortalität und Institutionalisie-rungsrate sowie signifikante Fortschritte im Grad der Abhängigkeit im ADL-Bereich im Vergleich zu nicht-behandelten Personen auf.
Neben teilstationären Rehabilitationsangeboten wird derzeit in Deutsch-land auch über die Einführung von ambulanten Interventionen für ältere Patienten diskutiert. Während indikationsspezifische Rehabilitations-maßnahmen vor allem im orthopädisch/traumatologischen, kardiologi-schen, pulmologischen und neurologischen Bereich zunehmend ange-boten werden, ist diese Versorgungsstruktur für geriatrische Patienten derzeit in der Diskussion. Dabei ist die Abgrenzung zwischen indikati-onsspezifischer und geriatrischer einerseits und zwischen stationärer, ambulanter und mobiler Rehabilitation andererseits problematisch. Am-bulante Rehabilitation kann sowohl in einer eigenen räumlichen Einheit als auch in der Wohnung des Patienten durchgeführt werden („Mobile Rehabilitation“).
Empirische Erfahrungen in anderen Ländern könnten dazu beitragen, die richtige Versorgungsform für den richtigen Patienten zu finden.
So begleiteten unter der Fragestellung, wie lange eine Fortsetzung eine Behandlung sinnvoll sei, Dam et al., 1993 eine Fallserie von 51 nicht-gehfähigen, älteren Patienten mit Hemiplegiesyndrom nach einem Schlaganfall. Es erfolgte in Zyklen über 1-3 Monate mit Unterbrechun-gen von 1-2 Monaten eine ambulante zweijährige Behandlung in einem Rehabilitationszentrum. Begonnen wurde diese im Anschluss an die stationäre Behandlung, durchschnittlich drei Monate nach dem Akuter-eignis. An 5 Wochentagen erhielten die Patienten je ein bis zwei Stun-den Krankengymnastik und Ergotherapie nach individueller Planung, im Bedarfsfalle ergänzt durch Logopädie und Gruppenaktivitäten. Das Bo-bath-Konzept bildete die Behandlungsgrundlage. 74% der Patienten er-reichten eine Gehfähigkeit ohne personelle Unterstützung und 79% eine weitgehende Unabhängigkeit im ADL-Bereich. Die zugrunde liegenden motorischen Ausfälle minderten sich leicht. Positive Prädiktoren für eine erfolgreiche Rehabilitation waren initial geringe neurologische Ausfälle, eine intakte Sprache und erhaltene Kontinenz.
Vergleichbar mit der deutschen Definition einer „Erhaltungstherapie“ ist eine zyklische, rein krankengymnastische Behandlung, wie von Wade et al., 1992 beschrieben. 94 Patienten aus dem „Oxfordshire Community Stroke Project“ wurden ein Jahr nach einem Schlaganfall alternierend in
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3-Monats Zyklen ambulant in ihrer Wohnung therapiert (mobile ambu-lante Rehabilitation). Die Anzahl (1-11) und Dauer (1-3 Stunden) der Therapien variierte. Die gerade behandelte Gruppe wies zwar ein schnelleres Gangbild auf. Relativ unverändert blieben der motorische und der funktionelle Status innerhalb des Beobachtungszeitraumes von einem halben Jahr. Der Effekt der Intervention ist gegenüber dem natür-liche Krankheitsverlauf, einer progredienten Verschlechterung, als posi-tiv zu bewerten.
McNamee et al., 1998 veröffentlichten eine Kostenanalyse auf der Ba-sis einer multizentrischen, randomisierten Untersuchung an 92 Schlag-anfallpatienten. 46 der Patienten wurden entweder ausschließlich stati-onär behandelt oder nach Organisation von Hilfsmitteln, ambulanter Pflege und häuslicher Unterstützung frühzeitig entlassen. Die weitere Rehabilitation erfolgte durch ein interdisziplinäres Team unter der Füh-rung eines Koordinators. Die stationäre Verweildauer sank so auf 27 Tage gegenüber 54 Tagen der Kontrollgruppe. Der rein therapeutische Aufwand war ähnlich, allerdings wurden Ergotherapie, ambulante Dienste und Hausärzte von der Interventionsgruppe öfter in Anspruch genommen. Die höheren Kosten dieser umfangreichen Versorgung wurden durch die Minderung stationärer Ausgaben ausgeglichen, ohne Ersparnisse zu erreichen. Die häusliche Behandlung bot für hoch pfle-gebedürftige Patienten keinen deutlichen Vorteil. Vor allem wenn man berücksichtigt, dass die indirekten Kosten und die Belastung pflegender Angehöriger nicht erfasst wurden und Patienten mit komplexen Defizi-ten (Neglect) ausgeschlossen worden waren.
Holmquist et al. unternahmen in den Jahren 1995-1998 (Holmquist et al., 1995; Holmquist et al., 1996; Holmquist et al., 1998) Modellversuche zur Einführung ambulanter „mobiler“ Rehabilitation als Ersatz für eine stationäre neurologische Behandlung. Im ersten Pilotprojekt fanden die Autoren mindestens 25% ihrer Patienten mit einem Schlaganfall geeig-net für eine frühe Entlassung und nachfolgende mobile Rehabilitation. Eingeschlossen wurden leicht bis mittelschwer Betroffene. Verglichen wurden mäßig betroffene Patienten, die entweder nach früher Entlas-sung mobil (Interventionsgruppe) oder stationär rehabilitiert wurden. Beide wurden nach multidisziplinären Grundsätzen krankengymnas-tisch, ergotherapeutisch und logopädisch behandelt. Die Leitung des Teams im ambulanten Bereich mit zweiwöchentlichen, halbstündigen Teambesprechungen übernahm einer der Therapeuten. Das Programm dauerte maximal 3 bis 4 Monate bei nachlassender Intensität mit durch-schnittlich 10 Besuchen pro Patient. Es konnte nur ein Trend zugunsten der ambulanten Rehabilitation in den Bereichen soziale Aktivitäten, Fä-higkeiten des täglichen Lebens, motorische Kapazität, manuelle Ge-
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schicklichkeit und Gehfähigkeit nachgewiesen werden. Die Interventi-onsgruppe zeigte Vorteile im psychosozialen Verhalten, besonders in den Teilbereichen soziale Interaktion, emotionales Verhalten und Kom-munikation. Die Patientenzufriedenheit mit der Therapie war sehr hoch. Die stationäre Verweildauer ließ sich um 52% auf etwa 14 Tage sen-ken. Schwerst Betroffene, insbesondere inkontinente, demente oder bei der Nahrungszufuhr abhängige Patienten, sollten nach Ansicht der Au-toren vorwiegend stationär behandelt werden. Diese Subgruppe zeigte eine lange Verweildauer von durchschnittlich 103 Tagen und in über 60% der Fälle bleibende Behinderung, Institutionalisierung oder Tod.
4.1.44.1.44.1.44.1.4 Psychosoziale AspektePsychosoziale AspektePsychosoziale AspektePsychosoziale Aspekte
Schädigungen und Fähigkeitsstörungen führen häufig zu Beeinträchti-gungen. Diese werden als „Störungen der sozialen Stellung einer Per-son und ihrer Fähigkeit zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben“ (Matthesius et al., 1995) definiert. Beeinträchtigungen können also zu einer massiven Verschlechterung der Lebensqualität führen und stellen insofern eine wesentliche Determinante bei der Definition des Rehabili-tationziels dar.
Glass und Maddox, 1992 untersuchten den Einfluss sozialer Unterstüt-zung auf den Genesungsprozess nach einem Schlaganfall an einer Ko-horte von 46 akut erkrankten Patienten. Dazu schätzten sie das Aus-maß der nicht-professionellen Hilfe von Angehörigen ein. Zwischen Schwere der neurologischen Ausfälle sowie funktioneller Kapazität und emotionaler, instrumenteller und informativer Unterstützung fand sich ein starker Zusammenhang. Emotionaler Beistand führte auch bei schwer Betroffenen mit einem hohen Pflegebedarf zu deutlichen Fort-schritten gegenüber ähnlich schwer Behinderten ohne soziale Unter-stützung. Dies äußerte sich in einem relativen Gewinn im Barthel Index um 65% gegenüber einer Vergleichsgruppe ohne eine solche Unter-stützung. Ähnliches bewirkte eine instrumentelle Unterstützung. Aller-dings zeigten Patienten, denen jede Tätigkeit vollständig abgenommen wurde, eine gegenteilige Entwicklung. Alle beschriebenen Effekte ließen sich erst nach dem ersten Monat bis zu einem halben Jahr nachweisen.
Tennant et al., 1997 veröffentlichten die Ergebnisse einer retrospekti-ven, populationsbezogenen Beobachtung von 415 Patienten, entspre-chend etwa 76% der Schlaganfallerkrankten des Distriktes North York-shire mit 200.000 Einwohnern. Das Akutereigniss lag im Schnitt zwei Jahre zurück. Schädigungen waren vor allem kognitive Defizite (33%),
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Sprachprobleme (27%) und Schluckstörungen (13%) sowie Lähmungen einer Extremität (33%). Nach Angaben der Patienten hatten sich vor al-lem die Sprachprobleme und visuellen Defizite gebessert, seltener die motorischen Ausfälle. Hinzu kamen unspezifische Probleme wie Schwer-hörigkeit und Urininkontinenz. Fähigkeitsstörungen waren häufig und schwerwiegend. Einkaufen (69%), Baden (56%), Gehen außerhalb des Hauses (54%), Treppensteigen (49%), Transferleistungen (47%), An-kleiden (45%), Toilettengang (36%) und Essen schneiden (36%) war vielen Patienten nicht mehr oder nur noch mit Hilfe möglich. Das Wohl-befinden wurde zusätzlich beeinträchtigt durch Müdigkeit und Schlaf-probleme (49%) und mangelnde Mobilität (41%). Daraus ergaben sich soziale Beeinträchtigungen. 46% der Überlebenden waren täglich auf fremde Unterstützung angewiesen, davon 27% ständig. Ein Fünftel war ständig an das Bett gefesselt. Patienten mit Schlaganfallresiduen wie-sen eine signifikant niedrigere Lebensqualität und schlechtere soziale Integration auf als vollkommen rehabilitierte Personen. Als negative Prädiktoren wurden Sprachprobleme, kognitive Störungen und Hilfebe-darf beim Essen identifiziert.
Harwood et al., 1997 fanden ähnliche Zusammenhänge in einer Kohor-te von 361 Patienten, die überwiegend der Arbeiterklasse zweier Lon-doner Bezirke entstammten. Das Durchschnittsalter betrug 73 Jahre. Bei allen lagen die Initialbehandlung des Schlaganfalles und eine Re-habilitation bis zu drei Jahre zurück. Danach erfolgte keinerlei systema-tische Behandlung. Die Patienten gaben an, Mobilität, soziale Integration und Orientierung hätten sich im Verlauf gebessert. Einer Beschäftigung konnten die meisten (71%) nicht mehr nachgehen. Ein negativer Zu-sammenhang fand sich zwischen dem Handicap, vorbestehenden Be-hinderungen, funktioneller Einschränkungen im ADL-Bereich und der Stimmung. Frauen waren stärker benachteiligt als Männer, besonders in den Bereichen Ökonomie, Mobilität und soziale Integration. Sogar weitgehend selbständige Überlebende waren in ihrem sozialen Leben stärker beeinträchtigt als andere chronisch Kranke.
Welche Bedeutung der Aspekt der Lebensqualität bei Überlebenden ei-nes Schlaganfalls hat, wird in der Untersuchung von Wyller et al., 1998 deutlich, die 1417 Betroffene und 1439 gesunde Kontrollpersonen nach ihrem Wohlbefinden in semi-standardisierter Form befragten. Dabei fand sich eine starke Assoziation von hohem Wohlbefinden mit den Va-riablen weibliches Geschlecht, höheres Alter, gutem allgemeinen und geistigen Zustand und vor allem guter sozialer Einbindung. Angeleri et al., 1993 befragten in einer Fall-Kontrollstudie 180 Langzeitüberlebende im Alter von durchschnittlich 65 Jahren. Der Schlaganfall und eine sich anschließende Rehabilitation lagen bereits zwischen 12 und 196 Mona-
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ten zurück. Zum Entlassungszeitpunkt wies die Mehrheit eine mä-ßiggradige Behinderung auf. Etwa 17% waren aphasisch gestört. Es zeigte sich eine deutliche Einschränkung der Schlaganfallpatienten im ADL-Bereich. Mehr als 17% boten eine schwere Depression und häufig waren auch Einschränkungen bei sozialen Aktivitäten. Der Streß inner-halb der Familie war auf das Doppelte erhöht. Hinzu kam häufig Kritik von Seiten der Angehörigen an den Patienten, denen apathisches und egozentrisches Verhalten vorgeworfen wurde. Die Sexualität war unter diesen Umständen meistens beeinträchtigt. Frauen waren häufiger de-pressiv und erfuhren größere Einschränkungen im sozialen Leben als die männlichen Patienten. Löfgren et al., 1999a und 1999b berichteten über die Lebenssituation drei Jahre nach einem Schlaganfall. Von ur-sprünglich 101 Patienten hatten 57 überlebt. Davon lebten 25 in Privat-haushalten, 15 in seniorengerechten Appartments und 15 in Pflegehei-men. Nach der Entlassung waren 11 Personen aufgrund einer höheren Hilfebedürftigkeit umgezogen. Damit assoziiert waren die Faktoren Re-zidivereignisse, zunehmende Behinderung, Depression, Einschränkung der Kommunikation und mangelnde soziale Bindung. Viele der noch im Privathaushalt Lebenden nutzten dagegen die Unterstützung von An-gehörigen, Nachbarn oder von häuslichen Diensten. Anpassungen des Wohnraumes und personelle Hilfestellungen bezogen sich vor allem auf die Erleichterung von Transfervorgängen und die Körperpflege. Obwohl der motorische Status im Vergleich zum Entlassungsstatus etwas schlechter geworden war, konnten die Patienten ihre alltäglichen Fähig-keiten erhalten oder sogar verbessern. Ihr Wohlbefinden bezeichneten sie überwiegend als gut oder zufriedenstellend (64%).
4.1.4.1.1 Sozialdienst
Bestandteil der meisten interdisziplinär arbeitenden Teams ist ein sozia-ler Dienst als Ansprechpartner für Patienten und Angehörige. Dazu ge-hört die Beratung des Patienten und seiner Angehörigen über soziale Hilfen (personelle, materielle und finanzielle), mögliche Versorgungs-formen nach der Entlassung und ihre Organisation. Der Sozialdienst stellt häufig ein Bindeglied zwischen stationärer und ambulanter Ver-sorgung dar. Eine frühzeitige Entlassungsplanung gehört zu den Merk-malen geriatrischer Versorgung. Aufgrund der weitreichenden Bedeu-tung der Qualität dieser Planung kommt Studien zu diesem Thema eine besondere Bedeutung zu.
Dennis et al., 1997 untersuchten unter randomisiert-kontrollierten Be-dingungen die Sozialarbeit an einem Lehrkrankenhaus in Edinburgh. Zusätzlich zu bestehenden Angeboten in einer auf Schlaganfallerkran-kungen spezialisierten Abteilung (ein sog. organisierter „Stroke-Ser-
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vice“) wurde ein erfahrener Sozialarbeiter integriert. Er identifizierte Be-dürfnisse der Patienten, bereitete die Entlassung vor, organisierte am-bulante Pflege, soziale Hilfen und gab Hinweise auf Selbsthilfegruppen und Beratungsmöglichkeiten. Es kam zu mehr als 700 Einzelkontakten bei 210 Patienten in 2 Jahren. Ein zusätzlicher Gesamteffekt konnte al-lerdings nicht nachgewiesen werden. Beide Gruppen erreichten eine weitgehende Unabhängigkeit. Die Reaktionen von Patienten und Ange-hörigen unterschieden sich: Zukünftige Pflegende zeigten geringfügig weniger Depressionen und Belastungen; Patienten fühlten sich hilfloser, deprimierter und schlechter sozial eingebunden. Beide waren zufrieden mit der erhaltenen Beratung. Im Vergleich zur Kontrollgruppe verkürzte sich die stationäre Verweildauer nicht-signifikant um 4 Tage. Es wurden also unterschiedliche Bedürfnisse angedeutet von Patienten (Hilfe zur Selbsthilfe und Selbstbestimmung) und Pflegenden (Organisation, In-formation). Auf ein anderes Umfeld lässt sich dieser Ansatz schwer ü-bertragen.
Friedland und McColl, 1992 zeigten die große Bedeutung einer nahtlo-sen sozialen Beratung. Dabei erhielten 40 zufällig ausgewählte Überle-bende eines Schlaganfalles im Laufe eines Jahres durchschnittlich sechs bis zwölf Besuche eines Sozialarbeiters über etwa 3 Monate ver-teilt. Verschiedene Formen bestehender Unterstützung wurden identifi-ziert und sollten verbessert oder intensiviert werden; beispielsweise emotionale (48,8%), informative (34,9%) und instrumentelle (25,6%). Gemessen an ihrem Wohlbefinden, ihrer Anpassung an die Behinde-rung und ihren alltäglichen Fähigkeiten unterschieden sich sozial be-treute Patienten nicht von der Kontrollgruppe. Diese Kontaktaufnahme erst drei Monate nach der Entlassung aus stationärer Behandlung zeig-te nur eine geringe Wirkung auf die soziale Reintegration. Folgeunter-suchungen nach einem Jahr zeigten signifikante Änderungen im Aus-maß der Unterstützung nach Geschlecht, Lebenssituation, Ehestand und Beschäftigungstatus. Frauen bekamen weniger familiäre und pro-fessionelle Hilfe, und vollzogen die Anpassung an ihre Behinderung schlechter als männliche Patienten. Alleinlebende oder unverheiratete Personen vermissten zusätzlich emotionalen Beistand. Zwischen 30 und 40% der Patienten waren in ihrem Wohlbefinden stark beeinträch-tigt. Mögliche Ursachen für dieses Ergebnis sind der späte Interventi-onszeitpunkt und die Tatsache, dass vielen Patienten und Angehörigen der Gebrauch und Nutzen psychosozialer Angebote im Allgemeinen fremd war. Bei einigen Patienten ließen sich geplante Maßnahmen aus nicht-genannten Gründen nicht umsetzen.
Ein wesentlicher Beitrag ist die Vermittlung von Informationen. Van Ve-nendal et al., 1996 befragten in einem semi-standardisierten Interview
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35 Überlebende 2 bis 20 Monate nach einem Schlaganfall. Am wichtigs-ten waren den Betroffenen Angaben zu Risiko und Vermeidung eines erneuten Ereignisses. Die Patienten fühlten sich bei der Verarbeitung der neuen Belastung lückenhaft informiert. Die Angehörigen wünschten Beratung zur Bewältigung des Alltags und weitere Adressen zur Hilfe-suche. Die meisten bevorzugten die Weitergabe dieser Informationen allerdings durch ihren Arzt. Weitere wichtige Themen waren für die Be-troffenen die Sexualität, der Umgang mit Inkontinenz sowie sensiblen und perzeptuellen Störungen. Die professionellen Helfer wiederum schätzten den Informationsbedarf der Betroffenen quantitativ hoch ein, ohne ihm angemessen begegnen zu können. Ganze Themenbereiche berührten sie in ihren Gesprächen nicht. „Zeitmangel“ wurde häufig in diesem Zusammenhang genannt. Sie plädierten für eine Aufgabenver-teilung innerhalb eines Teams und eine Beteiligung von Selbsthilfe-gruppen.
Pound et al., 1999 befragten 274 Patienten über ihre Zufriedenheit mit unterschiedlichen Behandlungsformen. In einem randomisierten Verfah-ren wurde eine Interventionsgruppe gebildet. Diese wurde früh entlas-sen und ambulant weiter behandelt mit Physiotherapie sowie Ergo- und Sprachtherapie nach einem festen Plan einmal täglich über drei Mona-te. Eine Kontrollgruppe dagegen wurde ausschließlich stationär geführt. Als Instrument zur Erfolgskontrolle diente ein selbst entwickelter Frage-bogen in Ergänzung zu einem standardisierten Assesment, der Aspekte von Selbständigkeit, Denken, Fühlen und Mobilität jeweils 4 und 12 Mo-nate nach der Entlassung enthielt. Es ergab sich eine hohe Zufrieden-heit mit der Pflege (90%), weniger mit dem Maß der erzielten Fortschrit-te und der erhaltene Informationen (71%) und eine geringe mit dem quantitativen Ausmaß der erhaltenen Therapien (51%). Über ein Drittel der Befragten starb innerhalb des ersten Jahres. Durchschnittlich 20% höher war die Zufriedenheit in der ambulant behandelten im Gegensatz zur Kontrollgruppe.
Auch Lorish, 1993 postuliert in seiner Übersichtsarbeit, dass Erfolge im funktionellen und psychischen Bereich, das Entlassungsziel und die Stabilität der Resultate wesentlich von der sozialen Situation abhängig sind. Ohne auf Einzelheiten einzugehen, empfiehlt er eine soziale Be-gleitung des Patienten und seiner Angehörigen.
Neben den Schädigungen und Fähigkeitsstörungen bedingen sich sozi-ale Situation, psychischer Status und Rehabilitationserfolg wechselsei-tig. Die Gesamtheit der sozialen Ressourcen einer Person webt im Ide-alfall ein sicherndes Netz. Dabei lassen sich professionelle Dienste, familiäre Hilfen und davon unabhängige nicht-professionelle Angebote
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(Freundeskreis, Vereine) unterscheiden. Der Sozialdienst der Kliniken kann weitgehend die Entlassung und die Versorgung des Patienten unmittelbar darauf organisieren.
Im angelsächsischen Gesundheitssystem übt die Gemeindeschwester mehrere Funktionen (häusliche Pflege, Beratung) aus, so dass Forster und Young, 1996 versuchten, sie planmäßig in die häusliche Betreuung von Schlaganfall-Patienten einzubeziehen. 120 zufällig ausgewählte Patienten wurden nach ihrer Entlassung über ein Jahr von einer beson-ders qualifizierten Schwester etwa achtmal besucht, während eine Kon-trollgruppe keine solche Intervention erhielt. Es erfolgte ein standardi-siertes Assessment zur Identifikation von sozialen Problemen und etwaigem Hilfsmittelbedarf. Ziele waren die Unterstützung sozialer Akti-vitäten und die Beratung pflegender Angehöriger. Die Abhängigkeit der Patienten im Alltag blieb von diesen Maßnahmen unbeeinflusst. Orga-nisiert wurde der Kontakt zu Selbsthilfegruppen, Tageskliniken und am-bulanten Pflegediensten. Im Verlauf konnten beide Gruppen Fortschritte erreichen ohne signifikante Unterschiede im Vergleich zum Ausgangs-status. Unter Berücksichtigung des Aufwandes konnte diese Art der In-tervention keinen eindeutigen Effekt zeigen.
Eine semi-standardisierte Nachbefragung (Dowswell et al., 1997) von 30 dieser Patienten ergab aber zusätzliche Gesichtspunkte. Die Mehr-heit der Betroffenen und ihrer Angehörigen gab an, von den Besuchen profitiert zu haben. Geschätzt wurden Aufmerksamkeit, Einfühlungs-vermögen und fachliche Kompetenz der Schwester. Kotila et al., 1998 beschrieben bei 181 Patienten aus der Kohorte der Finstroke-Study die Resultate eines staatlichen ambulanten Rehabilitationsprogrammes („Active After-Discharge Rehabilitation Program“). Dabei zeigte sich ei-ne relative Risikominderung für Depressionen von 13% anhaltend über 12 Monate nach Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Schwere der neurologischen Ausfälle.
Die Umsetzung ambulanter Maßnahmen ist oft abhängig von der Mithil-fe der Angehörigen (Holmquist et al., 1998). Ein Pilotprojekt aus den Niederlanden von Hermans et al., 1996 zielte auf eine Verminderung der stationären Ressourcen. Es handelte sich um einen Versuch, Be-troffene schneller in häusliche Pflege zu entlassen, um Betten für die Akutbehandlung frei zu bekommen. Die Autoren gingen von fast 50% der Schlaganfallüberlebenden aus, die bis zur nötigen Institutionalisie-rung ohne einen Bedarf für eine stationäre medizinische Behandlung Ressourcen in Form von Betten blockieren. Zur Auswahl geeigneter Pa-tienten wurde die Meinung der beteiligten Ärzte und Pflegekräfte erho-ben und Entscheidungskriterien dokumentiert (Hilfebedarf im persönli-
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chen Bereich, Haushalt, Supervision). Demnach schien etwa ein Drittel der Patienten zur häuslichen Weiterbetreuung geeignet. Etwa 30% ka-men direkt in Pflegeeinrichtungen und bei einem weiteren Drittel herrschte Uneinigkeit. Die Autoren sahen für einen Teil der Patienten die Chance einer frühen Entlassung nach Hause bei Erweiterung ambu-lanter Hilfen. Auf Möglichkeiten der Rehabilitation wurde nicht einge-gangen. Diese Untersuchung zeigt zwar eine Reihe von sozialen Prob-lemen, aber keine direkten Lösungsmöglichkeiten. Baskett et el., 1999 boten in einem randomisierten Verfahren 100 Patienten eine frühe Ent-lassung und ambulante Fortführung der Behandlung in der eigenen Wohnung an. Es zeigte sich, dass vor allem die frühe Phase nach der Entlassung für die Patienten und ihre Familien mit Ängsten (22%) und Depressionen (28%) belastet ist. In der Kontrollgruppe, deren Rehabili-tation teilstationär fortgeführt wurde, waren solche Reaktionen deutlich schwächer ausgeprägt (10,2 % bzw. 14,9%). Erst nach drei Monaten war der Unterschied zwischen den Gruppen nicht mehr nachzuweisen.
Wenige Untersuchungen (Glass / Maddox, 1992; Chiu et al., 1997) dif-ferenzieren Ausmaß und Art familiärer Unterstützung und die daraus resultierenden Belastungen. Hermans et al., 1998 verglichen Informati-onen und Daten von Interviews mit 33 Überlebenden und ihren Familien bis zu drei Jahren nach einem Schlaganfall. Daraus ergab sich eine durchschnittliche zeitliche Belastung von 37 Stunden pro Woche. Dabei nicht berücksichtigt wurden Hilfen, die schon vor der Erkrankung nötig waren, z.B. aufgrund vorbestehender Fähigkeitsstörungen. Eine starke Stressentwicklung trat besonders dann auf, wenn das Verhältnis zwi-schen Pflegenden und Patienten bereits vor dem Schlaganfall belastet war. Hochstenbach et al., 1996 befragten 165 ehemalige Patienten ei-ner Rehabilitationsklinik postalisch in semi-standardisierter Form. Das Akutereignis lag bis zu fünf Jahre zurück. 60% der Patienten und 38% der Angehörigen gaben eine ständige oder überwiegende Behinderung durch körperliche Einschränkungen an; fast genau so viele (52% bzw. 37%) führten Beeinträchtigungen auf psychosoziale Probleme infolge des Schlaganfalles zurück. Genannt wurden auch hier vermehrt Prob-leme mit dem Verhalten der Patienten und ihrer sozialen Interaktion. Die Angaben von Patienten und Angehörigen stimmten in Art und Aus-maß weitgehend überein. Die Bereiche Haushaltsführung, Freizeit, Ar-beit und Spazierengehen waren besonders von den Folgen des Schlaganfalles betroffen. Diese Angaben blieben innerhalb des Beo-bachtungszeitraumes stabil mit Ausnahme der Frühphase direkt nach der Entlassung aus stationärer Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt stan-den für die Patienten noch die körperlichen Folgen ihrer Erkrankung im Vordergrund. Im Verlauf des ersten Jahres wurden dann die psychoso-zialen Probleme zunehmend wichtiger, ohne wesentlich vom Grad der
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körperlichen Behinderung determiniert zu werden. Aus unbekannten Gründen zeigten ehemalige Rehabilitationspatienten eine stärkere Be-lastung ihres Wohlbefindens als ursprünglich direkt nach Hause Entlas-sene. Eine Selektion weniger problematischer Fälle aus medizinischer und sozialer Sicht ist zu vermuten. Insgesamt waren alle Überlebenden und ihre Familien durch die Folgen der Erkrankung stärker in Mitleiden-schaft gezogen, als Patienten mit anderen Primärdiagnosen. So er-reichten in anderen Untersuchungen Patienten nach einer Nierentrans-plantation Werte um 5,5 (Sickness Impact Profile) und nach einem Herzinfarkt Werte um 10. Nur Patienten nach einem Schlaganfall oder mit chronischer Lungenerkrankung gaben Durchschnittswerte über 20 an. Colantonio et al., 1993 zeigten in ihrer Kohortenstudie nicht nur den positiven Einfluß einer guten sozialen Bindung, sondern definierten auch typische Elemente eines funktionierenden sozialen Netzes älterer Bürger. Untersucht wurden prospektiv ein nicht-institutionalisiertes Kol-lektiv von 2812 über 65jährigen in New Haven. Davon überlebten 87 ei-nen Schlaganfall und konnten weiter beobachtet werden. Eine gute so-ziale Einbindung war verbunden mit weniger Einschränkungen der Körperfunktion und einem geringeren Risiko der Institutionalisierung- unter Berücksichtigung der Soziodemographie (Alter) und des Gesund-heitszustandes (Begleiterkrankungen). Andere Faktoren zeigten keinen signifikanten Einfluss (Vorliegen einer Depression bereits vor dem Schlaganfall, Religiosität). Das Ausmaß der Einbindung wiederum war abhängig vom Ehestand, außerfamiliären Kontakten, Teilnahme an Gruppenaktivitäten oder einer Kirchenmitgliedschaft.
4.1.4.1.2 Seelische Folgen
Depressionen sind eine häufige Begleiterscheinung der Schlaganfaller-krankung. Die Rehabilitation in ihrem gesamten Verlauf und die langfris-tige Lebensqualität werden wesentlich von Depressionen beeinflusst. Morris et al., 1992 fanden in einer Kohortenstudie, dass der Grad der Rekonvaleszenz nach einem Schlaganfall häufig vom Vorhandensein einer Depression bestimmt ist. Bei 41% (n=20) der 49 Patienten wurde klinisch eine Depression diagnostiziert, in etwas weniger als der Hälfte der Fälle vom Major-Typ. Die Symptomatik setzte bald nach dem Ereig-nis ein (etwa 2,7 Wochen) und hielt meist über 5 Monate an. Nach 14 Monaten waren nur noch 3 Patienten symptomatisch. Es fanden sich keine demographischen oder ätiologischen Unterschiede zwischen den Gruppen. Das Kollektiv insgesamt verbesserte sich in den motorischen Funktionen um 38%, im ADL-Bereich um 33% und kognitiv um 7%. De-pressive Patienten zeigten weniger motorische Fortschritte (23% versus 48%). Nur geringe Unterschiede bot der ADL-Bereich, wobei sich aber nach 14 Monaten mehr depressive als psychisch stabile Patienten ver-
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schlechterten. Auch ihre kognitive Leistung wurde langfristig im Sinne einer „Pseudodemenz“ beeinträchtigt – ein typisches Begleitsympton bei depressiven geriatrischen Patienten. Nur 4% aller Patienten wurden antidepressiv behandelt. Diese zwei zeigten einen Zugewinn von 67% in ihrer motorischen Funktion, um 50% in ihren ADLs und 86% in ihrer kognitiven Leistung.
Sharpe et al., 1994 untersuchten Langzeit-Überlebende einer Kohorte von 515 Patienten nach einem ersten Schlaganfall mit einer standardi-sierten Methode (DSM-III-R). Das Durchschnittsalter lag bei 75 Jahren. Zur Initialtherapie fehlen Angaben; im Verlauf erhielten nur 5 Patienten eine antidepressive Medikation, davon 3 über einen längeren Zeitraum. Keine Einnahme erfolgte konsequent oder in angemessener Dosierung. Niemand wurde zu einem Psychiater überwiesen. Insgesamt waren nach etwa 2 Jahren 26,7% depressiv – aber nur 10% der unter 75-jährigen im Gegensatz zu 29,6% der älteren über 75 Jahren. In einer Institution fanden sich 9 Patienten, davon 44,4% depressiv – im Privat-haushalt mit 85% des Kollektivs aber nur 13,7% Depressive. Bei den über 75jährigen zeigten sich in einem Drittel der Fälle Depressionen. Patienten mit einer festen Bezugsperson dagegen waren seltener auf-fällig als alleinstehende Personen. Funktionelle Einschränkungen betra-fen 26 Patienten; auch diese waren häufiger depressiv. Ebenso waren kognitive Defizite mit Depressionen assoziiert.
Damit einher ging häufig eine allgemeine Minderung der Aktivität (Fren-chay Activities Index). Es fanden sich geringfügig mehr Depressionen bei den weiblichen Patienten. Radiologisch (CCT) fielen häufiger große, solitäre Läsionen auf. Auch wenn diese Ergebnisse nicht generell über-tragbar sind, zeigen sie doch einige Faktoren, die gehäuft mit Depressi-onen einhergehen.
Lincoln et al., 1997 ermittelten aus dem Nottingham – Stroke-Register nach einem Schlaganfall zu Hause lebende Patienten. Mit einer kogni-tiv-betonten Verhaltenstherapie behandelte ein Neuropsychologe De-pressionen. Geplant waren maximal 10 ambulante Sitzungen in 3 Mo-naten; angewandt wurden verschiedene Techniken: Konzeptualisierung der Patientenprobleme und Erstellung eines individuellen Behandlungs-planes, distraktionale Aktivitäten, Verhaltensübungen, Vereinbarung abgestufter Ziele, Begleitung von Aktivitäten, Identifikation negativer Denkmuster. Ziel waren Änderungen im Denken und Verhalten und ei-ne Abnahme von Häufigkeit und Schwere der Depressionen – gemes-sen mit Hilfe des Beck´s Depression Inventory (BDI) und der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Von 136 so gefundenen de-pressiven Patienten lehnten 92 eine Therapie ab, weitere 25 wurden
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ohne Angabe von Gründen ausgeschlossen. Von 19 behandelten Pati-enten brachen drei die Therapie als „nicht-hilfreich“ ab. Fünf dagegen wurden weniger als zehnmal gesehen bis zum Erreichen ihrer individu-ellen Therapieziele, zwei benötigten eine Behandlung über den Beo-bachtungszeitraum hinaus. Insgesamt fünf Patienten zeigten eine signi-fikante Besserung und einer eine Verschlechterung im Vergleich zum Zustand vor Behandlungsbeginn. Von den übrigen blieben sechs stabil und acht boten eine Tendenz zur Verbesserung. Die Gesamtheit der Patienten besserte sich signifikant ohne Einfluss auf ihre Fähigkeiten im Alltag. Die große Zahl der ablehnenden und ausgeschlossenen Patien-ten verbietet eine voreilige Interpretation der Daten. Auch die ange-wandten Messinstrumente reagierten unterschiedlich; Fortschritte be-zogen sich nur auf das Inventarium nach Beck.
Einen anderen Ansatz verfolgten Morrison et al., 1998 mit einem Ar-beits-Buch. 25 Patienten im Alter von etwa 68 Jahren nach einem ers-ten Schlaganfall mit resultierender Behinderung wurden nach weniger als 2 Monaten Hospitalisation rekrutiert. Es erfolgte die Vergabe eines Arbeits-Buches und Anleitungen zum Umgang damit. Es vermittelte In-formationen zum Krankheitsbild und zur Pflege, Sekundärprophylaxe und Krankheitsbewältigung. Eventuelle Depressionen wurden über ei-nen Monat später in Interviewform telefonisch jede Woche ermittelt. Nützlichkeit und Verständlichkeit, Zufriedenheit mit erhaltener Informati-on und Behandlung wurden ergänzend dokumentiert. Die Interventions-gruppe zeigte mehr Zufriedenheit mit der erhaltenen Information, aber nicht mit der Behandlung. Allerdings fanden sich seltener Ängste und Depressionen. Die Aussagekraft dieser nicht-randomisierten, kleinen Studie ist begrenzt. Es zeigt sich aber ein großer Informationsbedarf der Patienten und pflegenden Angehörigen.
Eine große Bedeutung kommt der Art und dem Ausmaß der Verarbei-tung seelischer Belastung zu. Hager/ Ziegler, 1998b beschreiben die Grundlagen einer seelischen Bewältigung („Coping“) der neuen Le-benssituation. 916 ältere Patienten wurden während ihrer Rehabilitation begleitet. Angaben zu funktionellen Erfolgen liegen nicht vor. Der Pro-zess der seelischen Verarbeitung wurde vom Team nach psychothera-peutischen Prinzipien unterstützt, die sich an Erkenntnissen zu Vorgängen bei Trauernden orientierten. Angewandte Grundlagen einer phasenge-rechten Intervention sind Geduld, Einfühlungsvermögen (Empathie) und die Akzeptanz individueller Reaktionen. Hinzu komme die Vermittlung von Informationen, Beratung und der wiederholte Hinweis auf erhaltene oder erlernte Fähigkeiten des Patienten. Wichtig ist die Umsetzung in Formen der praktischen Hilfe, wie z.B. die Verordnung von Hilfsmitteln und die behindertengerechte Anpassung des Wohnraumes.
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4.2 Hüftgelenksnahe Frakturen
4.2.14.2.14.2.14.2.1 ProblemübersichtProblemübersichtProblemübersichtProblemübersicht
Wenn die Häufigkeit von hüftgelenknahen Frakturen unter der Perspek-tive einer hohen Mortalitätsrate und einer schlechten Prognose bezüg-lich der Wiedererlangung der funktionellen Möglichkeiten betrachtet wird, wird schnell deutlich, dass wir es mit einem großen interdis-ziplinären Problem mit weitreichender Bedeutung für unser Gesund-heitssystem zu tun haben (Austin et al., 1998). Die Zahl der hüftgelenk-nahen Fraktur steigt nach dem 50. Lebensjahr dramatisch an und erreicht allgemein in der 8. Lebensdekade ihren Höhepunkt (Thorngren 1994; Melton et al., 1998; Fujiwara et al., 1993). Mehr als 2/3 aller Frak-turen treten bei Frauen auf. Die erst kürzlich im Europareport der EU vorgestellten Prognosen zeigen, dass vor allem für Deutschland mit ei-ner deutlichen Zunahme der hüftgelenknahen Fraktur bis zum Jahre 2030 zu rechnen ist. Durch diese Frakturart verursachten individuellen Leiden spielen auch die dadurch verursachten Kosten eine wichtige Rolle. Auf der Grundlage einer prospektiven Studie kann davon ausge-gangen werden, dass die ökonomische Belastung des Gesundheitssys-tems durch hüftgelenknahe Frakturen ca. 2,5 - 3,0 Milliarden DM be-trägt (Pientka / Friedrich, 1999; Schürch et al., 1996). Auf die vielfältigen Ursachen von hüftgelenknahen Frakturen soll an dieser Stelle nicht im Einzelnen eingegangen werden, aber das Zusammenspiel von Osteo-porose, Sturzneigung und Beschränkungen in der Mobilität spielen eine wesentliche Rolle (vgl. Abb. 4.1).
Die im Folgenden ausgewertete Literatur betrifft nicht mögliche präven-tive Maßnahmen zur Verhütung von hüftgelenknahen Frakturen. Hier sind sowohl zur Behandlung der Osteoporose als auch zur Verhinde-rung von Stürzen eine Reihe von Übersichtsarbeiten publiziert worden. Im Folgenden soll der Frage nachgegangen werden, welche Evidenz für rehabilitative Ansätze nach einer Fraktur vorhanden ist (Craik 1994). Idealtypisch lässt sich der Behandlungsprozess nach Eintritt einer Frak-tur in zwei Phasen einteilen:
! Akutbehandlung ! Rehabilitation
!!"#
Abbildung 4.1
Neuromuscular statusCognitive statusVisionEnvironmental hazards
Fall directionEnergy content andFall heightMuscle activity
Impact locationSoft tissue attenuationImpact surfaceMuscle activity
Bone mineral densityBone geometryBone architecture
Fall Initation
Fall Descent
Impact
Structural Capacityof the Femur
< Applied Loads
HIP FRACTUREEvents that lead to hip fracture from a fall
Aus: Lappe JM;Prevention of hip fractures: A nursing imperative; Orthopaedic Nursing; May/June 1998; S. 20 #
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Für folgende Bereiche der Akutbehandlung liegt gute bis sehr gute Evi-denz vor (Morrison et al.,1998; Anders / Ornellas, 1997):
! Operationszeit (operative Versorgung bei klinisch stabilen Patienten innerhalb von 24 bis 48 Stunden
! Antibiotikaprophylaxe ! Thromboseprophylaxe ! Ernährungsmanagement (eiweißreiche Kost, Ernährungssonde) ! Prophylaxe von Harnwegsinfekten (Entfernen des Dauerkatheters
innerhalb von 24 Stunden postoperativ) ! Akute Verwirrtheitszustände (Elektrolytausgleich, minimaler Einsatz
von sedierenden und/oder anticholinergischen Medikamenten) ! Sturzabklärung
Während für die Akutbehandlung hüftgelenknaher Frakturen weitge-hend Einigkeit über die Effektivität der möglichen Interventionen be-steht, findet sich eine intensive Diskussion um den Stellenwert der Re-habilitation. Dabei muss von mehreren Fragen ausgegangen werden:
! Ist eine Rehabilitation nach hüftgelenknaher Fraktur effektiv? ! Ist eine Rehabilitation nach hüftgelenknaher Fraktur effizient? ! Wo sollte die Rehabilitation stattfinden (stationär/ambulant)? ! Wer sollte die Rehabilitation durchführen (chirurgische/orthopädische/
geriatrische Rehabilitation)? ! Wie sollte die Rehabilitation durchgeführt werden? ! Lassen sich Patientengruppen definieren, die von einer Rehabilitati-
on besonders profitieren? ! Lassen sich Patientengruppen definieren, die von einer Rehabiltiati-
on nicht profitieren? ! Reicht eine alleinige physiotherapeutische und/oder ergotherapeuti-
sche Rehabilitation aus?
Alle diese Fragen bedürfen sowohl aus qualitativen als auch ökonomi-schen Gesichtspunkten der Klärung. Dabei ist allerdings im Vorfeld zu klären, welche Endpunkte oder Erfolgsparameter für die Rehabilitation von Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen wesentlich sind (McCul-loch / Tucker; 1996; Cooney 1997). Neben der Mortalität spielen vor al-lem Fähigkeitsstörungen für die Beurteilung des Behandlungserfolges eine wesentliche Rolle. Die Mortalitätsangaben nach hüftgelenknaher Fraktur reichen von 2-63 %, abhängig von Faktoren wie der Länge des Follow up, dem Land, Versorgungstyp und der Altersverteilung der Un-tersuchten (Lyons 1997; Baudoin et al.,1996; Nettleman et al., 1996; Aharonoff et al., 1997; Myers et al., 1991; Boereboom et al., 1992; Lu-Yao et al., 1994). Dieses gilt auch für die zahlenmäßig kleinere Gruppe der Männer (Diamond et al., 1997; Gordon 1971). Häufig wird die Mei-
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nung vertreten, dass die Mortalität und die häufig eintretende Morbidität in ähnlichen Größenordnungen liegen wie der natürliche Alterungspro-zess. Dabei zeigen einige Untersuchungen, dass die Mortalität nach Fraktur ungefähr doppelt so hoch ist wie die einer Vergleichsgruppe mit ähnlichem Alter, Komorbidität und Geschlecht. Es ist nach wie vor da-von auszugehen, dass ca. 20-30 % der Patienten innerhalb der ersten sechs bis zwölf Monate nach Fraktur versterben trotz Optimierung und Intensivierung der perioperativen Versorgung (Wolinsky et al.,1997).
Aus geriatrischer Sicht besonders von Bedeutung ist die Tatsache, dass die erhöhte Mortalität vor allem für die ersten zwei bis sechs Monate nach Fraktur zu verzeichnen ist. Während dieser Zeit ist im Vergleich zu Gleichaltrigen und Gleichkranken die Mortalität zwischen sieben- und fünfzehnmal höher (Magaziner et al.,1997; Incalzi et al., 1994; Marottoli et al., 1994). Erst nach ca. sechs Monaten ist die verbliebene Lebens-erwartung mit der einer ähnlichen Population vergleichbar. Das heißt, dass Patienten nach hüftgelenknaher Fraktur ein Zeitfenster von ca. zwei bis sechs Monaten haben, in denen entschieden wird, ob und wie die Patienten ihre Fraktur überleben (Cumming et al., 1996; Young et al., 1997; Jensen / Bagger, 1982; Kiel et al., 1994). Der „harte“ End-punkt Mortalität mag zwar die Qualität der akutmedizinischen Versor-gung hinreichend beschreiben (Todd et al., 1995; Keene et al., 1993; Woltmann et al., 1994; Withey et al., 1995; Beech et al., 1995; Tallis / Balla, 1995; Woodyard / Sheetz, 1993), aus versorgungsepidemiologi-scher Sicht sind die durch Frakturen verursachten Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen aber von größerer Bedeutung. Dabei spielt vor allem die selbständige Lebensführung die dominante Rolle. Wesentli-che Dimensionen zur Erfassung sind die physische, mentale, emotiona-le und soziale Komponente. Vor allem Mobilität und die Fähigkeit, Akti-vitäten des täglichen Lebens selbständig durchzuführen, stehen dabei im Vordergrund (Schürch et al., 1996; Hempsall et al., 1990; Jonsson et al., 1993). Die Rate der Patienten, die Unabhängigkeit in der Mobilität ein Jahr nach Fraktur erreichen, schwankt zwischen 30 und 80 % ((Egol et al., 1997; Pitto 1994; Weatherall 1994; Koval et al., 1995; Magaziner et al., 1990; Marottoli et al., 1992; Shamash et al., 1992; Sernbo / Joh-nell, 1993; Hager / Weitkamp, 1998a; Fox et al., 1996). Gründe für die-se Variabilität sind unterschiedlich verwendete Messinstrumente, unter-schiedliche Follow up-Zeiträume und unterschiedliche Definitionen von Erholung (Skovron et al., 1997; Ahmad et al., 1994). So wird in einigen Studien die Mobilität mit derjenigen vor der Fraktur verglichen (Katelaris / Cumming, 1996; Myers et al., 1996; Dresing / Sturmer, 1996; Goldstein et al., 1997). Dabei wird in einigen Studien keine Verbesserung der Mo-bilität nach Fraktur beobachtet, da sie ohne Berücksichtigung der be-reits vor Fraktur vorhandenen Fähigkeitsstörungen durchgeführt wur-
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den. Um dieses Problem zu illustrieren, darf daran erinnert werden, dass eine große Gruppe von Frakturpatienten immobil aus Altenheimen kommen. Wenn diese Patienten nach Behandlung immobil zurückver-legt werden und der Zustand vor Fraktur betrachtet wird, ist durch diese Fraktur kein Unterschied in der Fähigkeitsstörung „Mobilität“ zu ver-zeichnen. Wenn allerdings alleine der Zustand nach Fraktur gewichtet wird, werden diese Patienten in die Gruppe eingeordnet werden, die als frakturinduzierte Immobilität bezeichnet wird. Aus diesem Grunde be-steht für Studien der Goldstandard darin, den funktionellen Zustand vor Fraktur zu berücksichtigen. Eine alleinige Betrachtung des Zustandes nach Fraktur hilft nur bei der quantitativen Beschreibung der Patienten, die nach hüftgelenknaher Fraktur Mobilitätseinschränkungen aufweisen.
Unabhängig von der verwendeten Methodik muss konstatiert werden, dass ein großer Teil der Patienten nach hüftgelenknaher Fraktur Mobili-tätsdefizite aufweisen (Guccione et al., 1996). Ein großes Problem stellt die Tatsache dar, dass das Ausmaß der Sturzgefährdung vor Fraktur zumindest für Deutschland nicht gut geschätzt werden kann. Aus die-sem Grunde gehört eine Sturzabklärung nach Fraktur zu den wesentli-chen Elementen einer geriatrischen Rehabilitation. Leider wird dieser Tatsache bei der Entscheidung, ob ein Patient indikationsspezifisch (or-thopädisch/traumatologisch) oder geriatrische rehabilitiert wird, keine ausreichende Beachtung geschenkt. Dabei ist aus der Literatur be-kannt, dass eine erlittene Fraktur unabhängig vom Frakturort einen der wichtigsten Risikofaktoren für einen weiteren Sturz mit Fraktur darstellt. Aus diesem Grunde müsste eine Sturzabklärung als wesentlicher Quali-tätsindikator für eine rationale Rehabilitation betrachtet werden. Alle vorliegenden deskriptiven Untersuchungen betonen die Häufigkeit lang-fristiger Einschränkungen der Mobilität. Ein häufiges Defizit, unabhängig vom Studiendesign, ist der Umfang an physischer oder mechanischer Unterstützung, welche benötigt wird, um in der häuslichen Umgebung oder draußen zu laufen. Dabei sind zwei wesentliche Dimensionen zu beachten: die Sicherheit der Mobilität und die Angst vor dem Fallen. Traditionelle Indikatoren wie der Barthel-Index beinhalten zwar Schät-zungen der Mobilität, lassen allerdings die Sicherheit, mit der in unter-schiedlichen Umgebungen gelaufen wird, außen vor. Ein weiter wesent-licher Faktor ist die Angst vor dem Fallen, die bei einem großen Teil der Patienten zu einer selbst induzierten Immobilität führt.
Ein anderer wesentlicher Bereich betrifft die Aktivitäten des täglichen Lebens. Dabei muss unterschieden werden zwischen den Basisaktivitä-ten des täglichen Lebens (BADL), die so fundamental wichtige Aktivitä-ten wie Mobilität und Selbstversorgung betreffen und den instrumentel-len Aktivitäten des täglichen Lebens, die komplexere Funktionen wie
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das Telefonieren und die selbständige Medikamenteneinnahme betref-fen. Der wesentliche Punkt der klinischen Beobachtung betrifft das Ausmaß der Unabhängigkeit, mit der Aktivitäten wie Baden, Ankleiden, Toilettenbenutzung, Transfer, Kontinenz und Essen durchgeführt wer-den können. Die Mehrzahl der Studien, die die funktionellen Defizite nach Fraktur betrachten, nutzen zumindest eine der gebräuchlichen ADL-Skalen. Grob kann der Zustand nach Fraktur beschrieben werden als
! schlechte Wiedererlangung (keine selbständige Haushaltsführung möglich, kein Alleinleben mehr möglich, bettlägerig oder rollstuhlab-hängig)
! mäßige Wiedererlangung ! volle Wiedererlangung des Zustandes vor Fraktur
Nahezu alle Studien beschreiben, dass nur ein geringer Teil der Patien-ten nach Fraktur die volle Wiedererlangung der funktionellen Kompe-tenz erreicht. Die Zahlen schwanken zwischen 20 und 40 % (Koval / Zuckerman, 1994; Fitzgerald / Dittus, 1990). Eine wesentliche prognos-tische Bedeutung hat die Art der Versorgung vor Fraktur. Patienten, die aus der eigenen häuslichen Umgebung kommen und in diese auch zurückkehren, haben eine deutlich bessere Prognose bezüglich der Wiedererlangung ihrer Funktionalität als Patienten aus anderen Versor-gungsformen. Dennoch weißt auch diese eher günstige Patientengrup-pe einen langfristigen Hilfebedarf auf.
Die gegenwärtigen Assessmentinstrumente zur Beurteilung der Mobili-tät und der selbständigen Lebensführung (ADLs) bieten Daten über die Möglichkeit, bestimmte Aktivitäten selbständig durchzuführen, aber sie beschreiben nicht vollständig den funktionellen Status eines Patienten. Eine geringe Punktzahl im Barthel-Index zum Beispiel gibt an, dass eine Person bei Aktivitäten wie Ankleiden, persönliche Hygiene oder Basis-mobilität auf Hilfe angewiesen ist. Ein solcher Score gibt allerdings kei-ne oder nur geringe Hinweise, um welchen Typ von Problemen es sich bei diesen ADL-Defiziten handelt. Eine weitere wesentliche Information besteht in der Qualität, mit der bestimmte ADLs durchgeführt werden. Solche Probleme betreffen z. B. eine Hierachisierung der Schwierigkei-ten bei der Ausführung von ADLs, und welche Probleme der Patient bei der Durchführung solcher ADLs hat. Weitere Aspekte sind die Zeitdauer (Konzentrationsschwächen) und die individuelle Gewichtung, die ein Patient der selbständigen Ausübung von ADLs zumisst.
Weder Alter noch Komorbidität noch die Art der Fraktur oder der ge-wählten Operationsmethode scheinen signifikant die perioperative Mor-
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! Fehlende repräsentative epidemiologische Studien zur Funktionalität ! Unterschiedliche Definition von Normalität in verschiedenen sozio-
demographischen und kulturellen Gruppen ! Problem der Unterscheidung von Alterungsprozess und Krankheit ! Probleme bei der Wahl der „richtigen“ Ergebnisgröße (Funktionalität,
Mortalität, Lebensqualität) ! Größere Bedeutung der Biographie für die Wahl des „richtigen“, indi-
viduell adäquaten Endpunkts
Während Mortalität als ein interkultureller, internationaler Maßstab für den Effekt einer Intervention gelten kann, trifft dieses auf die Bedeutung einzelner Fähigkeitsstörungen im kulturellen Vergleich nicht im selben Maße zu. Die Hierarchie z.B. der wesentlichen Aktivitäten des täglichen Lebens unterscheidet sich von Patientengruppe zu Patientengruppe. Dadurch wird eine „Normierung“ des rehabilitativen Ansatzes bei älteren Patienten nicht unmöglich gemacht, sondern erfordert nur eine andere wissenschaftliche Herangehensweise, d.h. die Benutzung einer geriatri-schen Taxonomie.
Vor diesem Hintergrund kommt kognitiven und emotionalen Schädigun-gen und den damit zusammenhängenden Fähigkeitsstörungen eine be-sondere Bedeutung zu. Dementielle Erkrankungen oder die sog. Alters-depression spielen für die richtige Selektion zu rehabilitierender Patienten und der Wahl einer adäquaten Intervention eine große Rolle (Goldstein et al., 1997; Mutran et al., 1995; Mossey et al., 1990; Mossey et al., 1989; Cummings et al., 1988). Ein anderes wichtiges Feld stellt die soziale Versorgung nach hüftgelenksnaher Fraktur dar. Wesentli-cher Faktor für einen positives Ergebnis nach Fraktur ist ein engma-schiges soziales Netz. Sowohl für den Aufbau einer starken Motivation zur Rehabilitation perioperativ als auch für den poststationären Verlauf zählt eine intensive soziale Unterstützung zu den besten Prognosefak-toren (Nicaise et al., 1993; Mitra et al., 1994; Slauenwhite / Simpson, 1998; Quine et al., 1994)
Obwohl die wesentlichen Risikofaktoren für den funktionellen Verlauf nach hüftgelenksnaher Fraktur zumindest von der Größenordnung her bekannt sind, ist die Evidenz, ob und welche konkreten Interventionen während der Rehabilitation für den Genesungsprozess von Bedeutung sind, nicht so offensichtlich (Ethans / MacKnight, 1998; Flanagan et al., 1995; Jarnlo 1991; Maurer et al., 1997; Thomas 1996; Rush 1996; Phil-lips 1999; Moffa-Trotter 1996; Koval et al., 1997; Mehta / Nastasi, 1993; Stinnett 1996).
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4.2.2 Literaturbericht
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4.2.2.1 Randomisierte kontrollierte Studien
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reicht hatten, in beiden Gruppen gleich. Wesentliches Ergebnis dieser Untersuchung ist einerseits die Verkürzung der Verweildauer in der In-tenvention von 20 % ohne zusätzliche Kosten. Des weiteren hervorzu-heben ist die geringere Plazierungsrate ins Pflegeheim. Allerdings muss angemerkt werden, dass diese Untersuchung an einem positiv selektio-niertem Patientengut durchgeführt worden ist und insofern es schwierig macht, sie auf Patientengruppen mit einem schlechten Case-mix aus-zuweiten. Ebenso fehlen Angaben über die Behandlung der Kontroll-gruppe, so dass die Aussagefähigkeit dieser Untersuchung sehr be-grenzt ist. In der Studie von Galvard und Samuelson, 1995 werden orthopädische und geriatrische Rehabilitation verglichen. Dabei wurde bezüglich der Fähigkeitsstörung „Mobilität“ deutlich, dass zwischen bei-den Rehabilitationsformen auch ein Jahr nach Entlassung kein Unter-schied bestand. Allerdings war die Versorgung mit Hilfsmitteln und die Wohnraumanpassung signifikant häufiger in der geriatrischen Rehabili-tationsgruppe vorgenommen worden. Betrachtet man noch zusätzlich das Problem, dass trotz Randomisierung (?) die geriatrische Reha-Gruppe einen schlechten Case-mix aufwies und mit größeren logisti-schen Problemen bezüglich Platzierung konfrontiert war, so zeigt sich in dieser Studie, dass das Effektmaß „Mobilität“ zur adäquaten Beurteilung von Rehabilitationsmaßnahmen zu kurz greift. Die Studie von Shering-ton und Lord, 1997 betrifft ambulante Rehabilitationsmaßnahmen zur Sturzverhinderung nach hüftgelenknaher Fraktur. Wesentliche End-punkte waren physiotherapeutische „Maße“ wie Quadricepsstärke, Standsicherheit und Gehgeschwindigkeit. Bezüglich dieser Maße war dieses gering intensive, häusliche Übungsprogramm effektiv. Allerdings konnte diese Studie keine Antworten auf die Frage geben, ob dadurch Funktionalität und/oder erneute Stürze als „harte“ Endpunkte positiv beeinflußt werden können. Ein wesentliches Problem dieser Studie be-steht in der Tatsache, dass die Patienten im Durchschnitt erst sieben Monate nach Krankenhausentlassung rekrutiert wurden. In der Studie von Swanson et al, 1998 wurde der Frage nachgegangen, welchen Ef-fekt eine multimodale multidisziplinäre Intervention in einer akut-orthopädischen Abteilung haben kann. Die Interventionsform entsprach klassisch geriatrischen Prinzipien (Team, Koordination, Entlassungs-planung, etc.) und zeigte eine signifikant bessere Funktionalität in der Interventionsgruppe. Zusätzlich wurden weniger Patienten aus dieser Gruppe in ein Pflegeheim entlassen. Folgerichtig wies diese Gruppe auch kurz nach Entlassung eine größere Inanspruchnahme ambulanter Pflegedienste auf, doch über den gesamten Verlauf der Studie von sechs Monaten benötigte die Kontrollgruppe insgesamt deutlich mehr ambulante Pflegeleistungen. Diese Studie ist auch hinsichtlich ihrer me-thodischen Qualität sehr aussagefähig, obwohl nur kleine Patientenzah-len in die beiden Gruppen randomisiert wurden.
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Die methodisch anspruchsvollste Studie stellt die von Tinetti et al, 1999 dar. In dieser randomisierten Studie zur ambulanten geriatrischen Re-habilitation wurde eine repräsentative Patientengruppe eingeschlossen. Wie beim kompletten geriatrischen Assessment findet sich hier zum ersten Mal ein präzises Interventionsprogramm, das aufgrund seiner Beispielhaftigkeit abgebildet wird (siehe Tabellen 4.1 – 4.3). Hinsichtlich der wesentlichen Endpunkte zeigt sich allerdings zwischen Interventi-ons- und Kontrollgruppe nach einem Jahr kein signifikanter Unter-schied, was im Wesentlichen damit erklärt wird, dass die Kontrollgruppe für amerikanische Verhältnisse relativ intensiv physio- und ergothera-peutisch behandelt wurde. Diese Studie zeigt zwei Dinge ganz deutlich: Zum einen die Auflösung der „black box“ Rehabilitation durch ein präzi-ses, operationalisiertes Interventionsprogramm. Zum anderen macht die Studie deutlich, dass ambulante Rehabilitation eine mögliche Form der Behandlung darstellt. Aufgrund des Fehlens einer nicht-behandelten Kontrollgruppe kann allerdings über den Effekt insgesamt nur spekuliert werden. Welche Bedeutung ergotherapeutische Intervention für Patien-ten nach hüftgelenknaher Fraktur haben, zeigt die Studie von Budden-berg und Skade, 1998. In dieser kleinen Studie mit einem quasi experi-mentellen Design wird der Frage nachgegangen, inwiefern ein expliziter ergotherapeutischer Ansatz gegenüber einer Normalbehandlung zu besseren Ergebnissen bezüglich Funktionalität und Rate der Entlas-sung in die häusliche Umgebung führt. Zwar zeigen sich positive Trends in der Interventionsgruppe. Doch aufgrund der kleinen Patientenzahl können über statistische Signifikanz und klinische Relevanz auch hier nur Vermutungen bezüglich der Effektivität angestellt werden.
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Tabelle 4.1: Physiotherapy: Assessment and Intervention
Impairment Criteria for Intervention Intervention Joint impairment
$%&'()*+#,(-&.#/+012#34**#546(*#
7&042#089:0+8*42#042*+;*420&41#:+*#089(*8*42*)#.%*4#:#19*<0=0<#>?@#(0802:20&4#+*A'0+*1#19*<0=0<#&4*B&4B&4*#8:4':(#2%*+:9C#04#:))020&4#2&#D*4*+:(#<&4)020&404DE#F+02*+0:#=&+#042*+;*420&4#-:1*)#&4#041'==0<0*42#:<20;*#>?@#=&+#+*(*;:42#5GHI#-:(:4<*I#&+#D:02#plus#:-1*4<*#&=#:#4*'+&8'1<'(:+I#04=(:88:2&+CI#&+#8'1<'(&16*(*2:(#)01&+)*+#2%:2#.&'()#8:6*#2+*:28*42#*02%*+#<&42+:04)0<:2*)#&+#04*==*<20;*#J*DI#+&2:2&+#<'==#=&+#1%&'()*+I#-&4C#*4)#=**(I#<&42+:<2'+*#=+&8#12+&6*K#
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T:4)# U4:-(*#2&#:<20;0(C#=(*L#=04D*+1#2	+&L08:(#9:(8:+#<+*:1*1#or#D+09#12+*4D2%#-C#)C4:8&8*2+C#!#VWX#&=#:D*BD*4)*+#4&+81E#
N#S*D041#.02%#C*((&.#J(0D%2#+*1012:4<*KP%*+:9'22C"I#9+&D+*11*1#2&#+*)#J8&)*+:2*#+*1012:4<*K#.%*4#D+09#12+*4D2%#-*2.**4#VWX#:4)#!WX#&=#4&+8:(E#N#O+&D+:8#*4)1#.%*4#9:+20<09:42#01#:-(*#2&#=(*L#=04D*+1#2	+&L08:(#9:(8:+#<+*:1*#:4)Y&+#D+09#12+*4D2%#Z#!WX#&=#:D*BD*4)*+#4&+8E#
Muscle Condi-tioning
U99*+#,LB2+*802C#
5((#9:+20<09:421#'4(*11#J[K#&+#J\K# F&4)020&404D#*L*+<01*1#'104D#P%*+:-:4)##
# J[K ]*'+&8'1<'(:+#&+#8'1<'(&16*(*2:(#)01&+)*+#&+#:89'2:20&4#2%:2#.&'()#9+&%0-02#&+#(0802#2%*#*==*<20;*4*11#&=#:4#'99*+#*L2+*802C#<&4)020&404D#9+&D+:8E#
J\K F:+)0&;:1<'(:+#)01&+)*+#2%:2#.&'()#<&42+:04)0<:2*#+*1012*)#'99*+#*L2+*802C#*L*+<01*E#
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! !V#
Impairment Criteria for Intervention Intervention H&.*+#,LB2+*802C#
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Balance U4:-(*#2f#&4#*)D*#&=#-*)#.02%#%:4)1#&4#(:9#.02%&'2#)*;0:20&4#=+&8#2%*#;*+20<:(#=&+#`W#1*<&4)1#
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Basic Transfers U4:-(*#2)*9*4)*42(C#2+:41=*+#04#&4*#:22*892_#
S:(:4<*#9+&2&<&(#plus#2+:41=*+#2+:0404D#
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N# P%*+:9012#)*8&412+:2*1I#:110121I#:4)Y&+#9+&;0)*1#;*+-:(#<'*1#=&+#9+&9*+#2*<%40A'*E#
$02#2&#(0*#J&4#-*)K#
) /02%&'2#'104D#:+81#2&#:11012#(&.*+#*L2+*8020*1#&+#9&&+#2+'46Y9*(;01#:(0D48*42#1'904*E#
N# O:+20<09:42#9+:<20<*1#.02%#2%*+:9012#'420(#)*8&412+:2*1#04)*9*4)*4<*#.02%#D&&)#1:=*2C##:.:+*4*11E#
H0*#2f#J&4#*)D*#&=#-*)K#
) /02%&'2#'104D#:+81#2&#:11012#(&.*+#*L2+*8020*1#
N# @&)0=C#<%:0+#%*0D%2#.02%#<'1%0&41#2&#<&89(C#.02%#(0802*)#%09#=(*L0&4Y:))'<20&4#0=#%*80:+2%+&9(:12CE#
!!!#
Impairment Criteria for Intervention Intervention $02#2:4)#J=+&8#<%:0+#:4)Y&+#-*)K#
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ADL Transfers # #
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N#F%*<6#*L01204D#*A'098*42#=&+#12'+)04*11#:4)#:99+&9+0:2*#%*0D%2E#N#U1*#:):920;*#*A'098*42#'420(#1:=*Y04)*9*4)*42E#N#^412+'<20&41%:99+&:<%#2&0(*2#&+#<&88&)*I#2'+4#:.:C#=+&8#2&0(*2I#-:<6#'9#'420(#(*D1#2&'<%#2&0(*2I#=&((&.#12:4)#2f#9+&2&<&(#J1**#9+&<*)'+*#8:4':(KE##
P'-# J[K U1*1#2'-#2&#-:2%*I#:4)#J\K U4:-(*#2)*9*4)*42(C#
(&.*+#1*(=#2&#:#102204D#9&1020&4#&+#12:4)#18&&2%(C#:4)#1:=*(CE#
N#f&((&.#2'-#2+:41=*+#0412+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(E#N#F%*<6#*L01204D#*A'098*42#=&+#1:=*2CE#N#U1*#:):920;*#*A'098*42#'420(#1:=*Y04)*9*)*42E#
$%&.*+# J[K U1*1#1%&.*+#-:2%*#:4)#J\K U4:-(*#2)*9*4)*42(C#
2+:41=*+#042%*#2'-#&+#1%&.*+#:4)#12:4)#.02%#D&&)#-:(:4<*#:4)#12:-0(02CE#
N#f&((&.#1%&.*+#012+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(E#N#U1*#:):920;*#*A'098*42#'420(#1:=*Y04)*9*)*42E#
F:+# U4:-(*#2)*9*4)*42(C#2+:41=*+#04<(')04D#&9*404D#2%*#)&&+#:4)#8:4:D04D#1*:2#:)Q'128*42E#
f&((&.#<:+#2+:1=*+#0412+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(#
Bed Mobility U4:-(*#2)*9*4)*42(C#+&((#&+#8&;*#10)*#2
)*#.02%&'2#)0==0<'(2CE#
f&((&.#-*)#8&-0(02C#0412+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(E#
Gait # #
^4)&&+#D:02# J[K G*;0:20&4#=+&8#.*0D%2#-*:+04D#&+)*+#or#
J\K U1*1#:110120;*#)*;0<*#04<&++*<2(C#or#
J`K U4*A':(#12*9#(*4D2%#or#JgK ]12*:)C#&+#2'+41#or##JaK U4:-(*#2&#:8-'(:42*#*#\W#
=**2#or##J"K >*A'0+*1#:11012:4<*Y%:4)1#
&4#D':+)#or##JVK O:04#.02%#:8-'(:20&4#
h:02#2+:0404D#9+&D+:8#P+:04#.02%#:99+&9+0:2*#)*;0<*_#S0(:2*+:(#%:4)#1'99&+2#04#]/SI#PP/SI#&+#O/SE#S0(:2*+:(#&+#'40(:2*+:(#%:4)#1'99&+2#0=#/S5PE#S0(:2*+:#'40(:2*+:(I#&+#4&#%:4)#1'99&+2#0=#f/SE#/&+6#&4#2%*#)*;0:20&41#4&2*)#04#*:(':20&4E#
$2:0+1# S*D04#.%*4#04)*9*4)*42#2f#2:4)#2+:41=*+1#:4)#:8-'(:20&4E#
$2:0+#2+:0404D#9*+#9+&<*)'+*#8:4':(#.02%#:99+&9+0:2*#:110120;*#)*;0<*E#
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Impairment Criteria for Intervention Intervention ?'2)&&+#D:02# S*D041#.%*4#:8-'(:42*1#04)&&+1#
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Sensory/Tone
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)*<+*:1*)#(0D%2#2&'<%#04#%:4)1#&+#=**2#or##
J\K MM^4<&++*<2j#+*19&41*#2&#'99*+#&+#(&.*+#*L2+*802C#9+&9+0&<*920&4#2*12E#
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P&4*# G*8&412+:2*1#*02%*+#%C9*+2&4'1#&+#%C9*+2&4'1#04#*02%*+#:+81#&+#(*D1E#
@&)0=C#042*+;*420&4#9+&2&<&(1#:1#&'2(04*)#04#2%*#9+&<*)'+*#8:4':(E#
Tabelle 4.2: Activities and Their Subtasks Included in Functional The-rapy
Activity Levels Subtasks
Manage Medi-cations
c# J[K ?9*41#:4)#<(&1*1#<&42:04*+1#kgl#J\K P:6*1#<&++*<2#)&1*#&4#<&++*<2#1<%*)'(*#kVl#
J`K 5-(*#2&#:)804012*+#8*)0<:20&41#k"l# # #Eating c# J[K $*21#'9#=&&)#kgl#:4)#k\l#8:4:D*1#
'2*410(1#kgl#J`K F&41'8*1#1&(0)#=&&)1#k"l#:4)#JgK#(0AB'0)1#k"l#
# #Toileting J[K S*)9:4Y'+04:(#
J\K F&88&)*#J`K P&0(*2#:4)#:):920;*#*A'098*42#
JgK P&0(*2#.02%&'2#:):920;*#*A'098*42#
J[K ?-2:041#:4)#'1*1#1'99(0*1#J*DI#2&0(*2I#9:9*+K#kglE#
J\K >*8&;*1#:4)#+*9(:<*1#<(&2%*1#kalE#J`K :4)#JgK#5<%0*;*1#:4)#(*:;*1#9&1020&4#k\lE#
JaK F(*:41#1*(=#k`lE#J"K f('1%*1#2&0(*2#k[lE#
# #Oral Hygiene J[K $*:2*)#04#<%:0+#&+#-*)#
'104D#-:104E#J\K $*:2*)#:2#1046E#J`K $2:4)04D#:2#1046E#
J[K ?-2:041#2&&2%9:12*I#2&&2%-+'1%I#)*4B2'+*#<(*:4*+#kglE#
J\K S+'1%*1#2**2%#kglE#
# #
!iW#
Activity Levels Subtasks
Bathing J[K S*)#-:2%E#J\K $9&4D*#-:2%#:2#1046E#J`K $%&.*+I#1*:2*)E#JgK $2:4)#04#1%&.*+#&+#102#
04#2'-E#
J[K ?-2:041#:4)#'1*1#1'99(0*1#J*DI#2&.*(I#1%:89&&I#1&:9K#kglE#
J\K >*8&;*1#<(&2%*1#kalE#J`K P'+4#.:2*+#&4Y&==#:4)#:)Q'121#2*8B9*+:2'+*#k[lE#
JgK :4)#JaK#h*21#042&#:4)#&'2#&=#-:2%04D#9&1020&4#k\lE#
J"K F(*:41#1*(=#k`l#JVK G+0*1#1*(=#k`lE#J!K $%:89&&1#k`lE#
Grooming J[K $*:2*)#04#<%:0+#&+#-*)#'104D#-:104E#
J\K $*:2*)#:2#1046E#J`K $2:4)04D#:2#1046E#
J[K $%:;*1#=:<*#kglE#J\K /:1%*1#:4)#)+0*1#=:<*#kglE#J`K 599(0*1#<&18*20<1#kglE#JgK F:+*1#=&+#=04D*+4:0(1#kglE##JaK F&8-1I#-+'1%*1#%:0+#kglE#
# #Dressing J[K S*)#<(&2%*1e#+&-*E#
J\K ^4)&&+#<(&2%*1#.02%#1(099*+1E#
J`K ^4)&&+#:4)#&'2)&&+#<(&2%*1#.02%#12+**2#1%&*1E#
J[K ?-2:041#:4)#9'21#:.:C#<(&2%*1#kglE#J\K ?-2:041#:99(0:4<*1#J*DI#D(:11*1I#%*:+04D#:0)1K#kglE#
J`K G&41#:4)#)&==1#<(&2%*1#kalE#JgK U1*1#=:12*4*+1#J*DI#-'22&41I#(:<*1K#kalE#
Meal Prepara-tion
J[K @*:(1#1*+;*)#-C#&2%*+E#J\K >*2+0*;*1#=0L*)#8*:(1E#J`K O+*9:+*1#<&()#8*:(1E#JgK O+*9:+*#%*:2*)#8*:(1E#
J[K :4)#J\K#$*(*<21#=&&)#:4)#9(:41#8*:(1#kVlE#
J`K O+*9:+*1#8*:(#J'1*1#'2*410(1#:4)#:99(0:4<*1I#-:10<#=&&)#9+*9:+:20&4K#kgI!lE#
JgK F(*:+1#2:-(*#:4)#9'21#=&&)#:.:C#kglE#Laundry J[K T:4).:1%*1E#
J\K U1*1#.:1%04D#8:<%04*#:2#%&8*E#
J`K G&*1#(:'4)+C#&'2#&=#%&8*E#
J[K H:'4)+C#<(&2%*1#J.:1%*1I#)+0*1K#k[IgIilE#
J\K $2&+*1#<(&2%*1#J%:4D#04#<(&1*2I#9'2#04#)+:.*+1I#*2<EK#kgl#
Housekeeping J[K G'12E#J\K O0<6B'9E#J`K @:6*#-*)E#JgK G+C#8&9Y1.**9E#JaK d:<''8E#J"K F%:4D*#-*)E#JVK P:6*#&'2#2+:1%E#J!K ?2%*+1E#
J`K ?-2:041#:4)#+*9(:<*1#1'99(0*1#kglE#JgK U1*1#1'99(0*1#kglE#JaK F&89(*2*1#2%*#2:161#k`l#
Hardwork (Op-tional)
J[K @&.E#J\K $%&;*(#&+#1.**9E#J`K P+08E#JgK h:+)*4E#JaK /:2*+#(:.4#&+#D:+)*4E#J"K >:6*E#JVK ?2%*+1E#
J[K ?-2:041#:4)#+*9(:<*1#1'99(0*1#kglE#J\K U1*1#1'99(0*1#kglE#J`K F&89(*2*1#2%*#2:161#k`l#
Shopping # J[K ]*D&20:42*1#:+&'4)#12&+*#k[WlE#J\K H&<:2*)#4**)*)#02*81#k!lE#J`K F:++0*1#:4)#2+:419&+21#02*81#kglE#JgK T:4)*(1#8&4*C#2+:41:<20&4#kilE#
! i[#
Tabelle 4.3: Impediments to Performance of Specific Subtasks with recommanded interventions
Impediment Categories of interventions Recommended Memory P:16#8&)0=0<:20&#J*DI#1089(0=C#12*91e#9*+=&+8#+*9*2020;*(CK#
F:+*D0;*+#04;&(;*8*42#J*DI#1'9*+;010&4I#<'*04DK#Problem-solving
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4.2.2.2 Prospektive Beobachtungsstudien
Prospektive Untersuchungen haben den großen methodischen Nach-teil, dass die Mehrzahl der beobachteten Effekte nicht kausal auf die Intervention zurückgeführt werden kann. Insofern stellen sie für die Be-antwortung der Frage, ob Rehabilitationsmaßnahmen nach hüftge-lenksnaher Fraktur einen Nutzen für die Patienten haben, nur eine sehr rudimentäre Datengrundlage dar. Das Fehlen einer geeigneten Kon-trollgruppe macht es schwierig, zwischen natürlichem Krankheitsverlauf und Erfolg der Reha-Maßnahmen zu differenzieren. Hinzu kommt, dass in fast jeder Studie aufgrund der unterschiedlichen Ein- und Aus-schlusskriterien, rehabilitativen Einrichtungen und der (selten detailliert beschriebenen) Interventionen fast jede Studie mit einer klinisch unter-schiedlichen Patientgruppe durchgeführt worden ist.
Die Studien von (Bentur / Eldar, 1993; Bernardini et al., 1995; Goldstein et al., 1997; Herrmann / Meier-Baumgartner, 1999; Heruti et al., 1999) berichten von rehabilitativen Maßnahmen in stationären geriatrischen Einrichtungen. In der Studie von Bentur, 1993 wurden geriatrische Ab-teilungen in Akutkrankenhäusern mit selbständigen Einrichtungen bzgl. der Rehabilitation von Patienten mit hüftgelenksnaher Fraktur und ce-rebrovaskulärer Ischämie verglichen. Dabei wiesen die eigenständigen geriatrischen Einrichtungen trotz einer schlechteren Patientenklientel (Barthel-Index bei Aufnahme) ein etwas besseres funktionelles Ergeb-nis und eine geringere Rate an Altenheimplazierungen auf. Dieses Ge-samtergebnis wurde allerdings überwiegend von der erfolgreichen Re-habilitation der Patienten mit cerebrovaskulärer Ischämie erzielt. Der Unterschied bei Patienten nach Fraktur war nicht so groß. Bei relativ höherem Ressourceneinsatz (nach Verweildauer) in den eigenständi-gen Einrichtungen konnte aber auch ein besseres Gesamtergebnis er-zielt werden, obwohl der case-mix dort schlechter war. Erstaunlich ist die Tatsache, dass dieses Ergebnis unabhängig von der Intensität der Rehabilitationsmaßnahmen und eher auf bessere organisatorische Fak-toren zurückzuführen war. In der Untersuchung von Bernardini wurde der Frage nachgegangen, welche Bedeutung Komorbidität und Kompli-kationen während des Verlaufs der auf das Rehabilitationsergebnis ha-ben. Dabei wird deutlich, dass insgesamt alle Gruppen von der Rehabi-litation profitieren. Klinische Instabilität, kognitive Beeinträchtigung und Alter sind prognostisch wichtige Faktoren für die Einschätzung des Re-habilitationspotentials, erklären aber nur ca. 40% des erzielten Erfolges. Dieser Untersuchung kommt insofern eine große Bedeutung zu, als sie versucht, den dynamischen Prozess der geriatrischen Rehabilitation auch empirisch abzubilden. Dabei wird die häufig geäußerte Vermutung unterstützt, dass eine Trennung in Akut-Geriatrie und geriatrische Re-
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habilitation nur für wenige Patienten zutreffend ist und der Komorbidität eine grob unterschätzte Bedeutung zukommt. Allerdings lässt sich auch in dieser Studie eine präzise Zuordnung der Patienten bzgl. ihrer Prog-nose nicht vornehmen. Der häufig gestellten Frage, ob auch kognitiv beeinträchtigte Patienten von einer Rehabilitation profitieren, geht die Untersuchung von Goldstein et al., 1997 nach. Dabei wird deutlich, dass der Rehabilitationserfolg bei nicht-dementiell erkrankten Patienten zwar größer ist. Allerdings gewannen in dieser Studie auch die demen-ten Patienten soviel an Mobilität hinzu, dass die Rate der in die häusli-chen Umgebung Entlassenen fast gleich der kognitiv intakter Patienten war. Auch die Untersuchung von Heruti, 1999 geht dieser Frage nach. Auch die Ergebnisse sind ähnlich. Eine ungestörte Kognition stellt zwar einen günstigen prognostischen Faktor für den Rehabilitationserfolg dar. Allerdings kann für viele Patienten mit kognitiven Störungen eine Rehabilitation soviel an Mobilitätsgewinn erzielen, dass z.B. eine weite-re häusliche Versorgung möglich ist. Die Untersuchung von Herrmann / Meier-Baumgartner, 1999 geht auf eine der wichtigsten Themen der Rehabilitation nach hüftgelenksnaher Fraktur, nämlich der Ursachenab-klärung für die Fraktur, ein. Dieses Problem wird in der Mehrzahl der vorliegenden Studien kaum zur Kenntnis genommen, obwohl eine ein-getretene Fraktur einen der wichtigsten Risikofaktoren für eine weitere Fraktur darstellt. Die Sturzabklärung und eine entsprechende Behand-lung kann als ein wesentliches Qualitätskriterium für eine gute Rehabili-tation gelten. Dabei kommt der Angst vor einem erneuten Sturz für die Motivation und dem Rehabilitationserfolg eine entscheidene Bedeutung zu. In dieser Studie wird deutlich gezeigt, dass ein positiver Reha-Verlauf nicht nur von einer adäquaten Mobilisierungs-Therapie abhängt, sondern dass nur das Zusammenspiel von Sturzabklärung, Angstbewäl-tigung und Hilfsmittelanpassung eine erfolgreiche Rehabilitation aus-machen.
Die Studien von Thorngren et al., 1993; Berglund-Roden et al., 1994; Jonsson et al., 1995; Guccione et al., 1996; Koval et al., 1998c sind in orthopädischen Versorgungsstrukturen durchgeführt worden. Die Studie von Thorngren et al., 1993 geht vor allem der Frage nach prognostisch relevanten Faktoren für einen Rehabilitationserfolg, definiert als selb-ständige Lebensführung, nach. Guter funktioneller Zustand vor Fraktur, schnelle postoperative Mobilisierung und ein (niedriges) Lebensalter sind langfristig günstige Voraussetzungen. Berglund-Roden et al., 1994 verglichen Patienten in den Niederlanden und Schweden hinsichtlich ih-res postoperativen Verlaufs. Dabei zeigte sich, dass bis auf die periope-rative Mortalität unterschiedliche Behandlungsroutinen keinen messbaren Einfluss auf die Funktionalität zumindest nach 4 Monaten aufwiesen. Wesentliches prognostisches Faktum ist nicht die Art der Rehabilitation,
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sondern dass eine solche Maßnahme überhaupt durchgeführt wurde. Zur Frage, ob eine individualisierte Rehabilitation sinnvoll ist, die nicht nur das Akutereignis (i. S. der zur Rehabilitation führenden Erkran-kung), sondern auch die Komorbidität berücksichtigt, geht die Untersu-chung von Jonsson et al., 1995 nach. Dabei wurden Patienten mit ei-nem Morbus Parkinson mit solchen ohne diese Erkrankung hinsichtlich ihres Rehabilitationserfolges verglichen. Dabei zeigte sich, dass eine zusätzliche chronische Erkrankung einen positiven Effekt einer Rehabi-litation nicht verhindert, sondern nur aufwendiger macht und vor allem einen multidisziplinären Ansatz erforderlich macht. Guccione et al., 1996 versuchen in ihrer Untersuchung ebenfalls, prognostisch bedeut-same Faktoren für einen günstigen Verlauf nach Fraktur zu identifizie-ren. Neben den bekannten Prognosevariablen wie Alter, Mobilität vor Fraktur, etc. zeigt diese Studie, dass die Intensität der krankengymnas-tischen Therapie einen nicht unerheblichen Anteil am Reha-Erfolg hat. Dabei muss allerdings betont werden, dass die Patienten durchschnitt-lich nur 6 Übungseinheiten während des stationären Aufenthalts erhiel-ten, so dass hier kaum von einer rehabilitativen Intervention gesprochen werden kann.
Die Problematik von Kohortenstudien wird in der Untersuchung von Ko-val et al., 1998c deutlich. In dieser werden in einer sog. „historischen“ Vergleichsstudie drei Patientengruppen verglichen. Die erste Patienten-gruppe stellen Patienten vor Einführung eines stationären Rehabilitati-ons-Programms dar. In die beiden anderen wurden Patienten einge-schlossen, die entweder in ein stationäres Programm aufgenommen wurden oder direkt aus dem Akutkrankenhaus entlassen wurden. Hin-sichtlich des funktionellen Ergebnisses unterscheiden sich diese Grup-pen nach 12 Monaten kaum, obwohl es sich um ein positiv selektionier-tes Patientengut mit einer guten Prognose handelt. Aufgrund dieses Ergebnisses und der verursachten Kosten zweifeln die Autoren an der Kosten-Effektivität einer stationären Rehabilitation nach hüftgelenksna-her Fraktur. Bei näherer Betrachtung der Ergebnisse wird allerdings deutlich, dass der Zuweisungsmechanismus dazu führte, dass die pro-gnostisch ungünstigeren Fälle zur Rehabilitation verlegt wurden. Nur eine randomisierte Studie könnte einen solchen Bias verhindern. Eine alleinige Schlussfolgerung aus einer Studie mit einem solchen metho-disch schwachen Design im Zusammenhang mit Kostendiskussionen macht die Problematik der gegenwärtigen Evidenzlage zur Rehabilitati-on älterer Patienten deutlich.
Auch andere Studien in anderen Versorgungsstrukturen zeigen diese Probleme. Kramer et al., 1997 vergleichen in ihrer Untersuchung ver-schiedene stationäre „rehabilitative“-Einrichtungen (Krankenhaus, sub-
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akute Pflegeheime, normale Altenheime). Für Patienten mit einer hüft-gelenksnahen Fraktur kommen sie zu dem Ergebnis, dass sich trotz Ad-justierung für verschiedene Risikovariablen (z.B. Funktionalität vor Frak-tur, case-mix) der Rehabilitationserfolg in diesen unterschiedlichen Versorgungsstrukturen ähnlich ist und aus Kosten-Effektivitäts-Gründen eine stationäre Rehabilitation abzulehnen sei. Zu einem ähnlichen Er-gebnis kommt die Studie von Levi 1997, in der Patienten nach einer Akutbehandlung in unterschiedliche Versorgungsformen verlegt wur-den. Nach 6 Monaten war der funktionelle Erfolg, gemessen am Bar-thel-Index, in allen Gruppen ähnlich, obwohl diese sich hinsichtlich der Intensität der erhaltenen Therapien deutlich unterschieden.
Die Studien von Borgquist et al., 1992; Henderson et al., 1992; Sikorski / Senior, 1993; Hagsten / Söderback, 1994; O'Cathain 1994; Williams et al., 1994; Tinetti / Baker, 1997; Williams et al., 1996 wurden überwie-gend als prospektive Kohortenstudien im ambulanten Bereich durchge-führt. Diese Versorgungsform steht im Rufe, besonders patientennah und effizient zu sein. Andererseits wird häufig von Klinikern der Ein-wand vorgebracht, dass die Mehrzahl der älteren Patienten ambulant nicht qualitativ angemessen rehabilitiert werden können. Welche Evi-denz ist nun für die verschiedenen Meinungen vorhanden?
In einer eher methodisch interessanten Studie von Borgquist, 1992 ist der subjektive und objektive Erfolg ambulant durchgeführter, alleiniger physiotherapeutischer Maßnahmen nach 6 und 12 Monaten postopera-tiv untersucht worden. Dabei konnte gezeigt werden, dass die standar-disiert erhobenen subjektiven Angaben über den Effekt der Rehabilitation mit objektiv erhobenen funktionellen Parametern gut übereinstimmten. Die Untersuchung von Henderson et al., 1992 ging der Frage nach, ob ein ambulant durchgeführtes Übungsprogramm einen nachweisbaren Effekt auf Gehgeschwindigkeit und andere objektiven Kreislaufparame-ter hat. Diese an den üblichen Herz-Kreislauf-Ergebnisvariablen orien-tierte Studie kann zwar einen positiven Effekt zeigen, macht aber keine Aussagen über funktionelle Probleme. Wesentlich interesanter ist das australische „Domiciliary Rehabilitation and Support Program“ (Sikorski, 1993), das in systematischer Weise versucht, eine enge Verknüpfung von einem engmaschigen perioperativen Behandlungsmanagement und einer sofort beginnenden Rehabilitation in der häuslichen Umgebung hinsichtlich der Effektivität zu überprüfen. Dabei konnte gezeigt werden, dass durch ein solches Programm für gut selektionierte Patienten bei gleicher Morbidität und Mortalität die Kosten gesenkt werden konnten. Leider sind die Angaben über den Erfolg nur sehr allgemein gehalten, so dass weitere Schlussfolgerungen aus dieser Untersuchung für den deutschen Bereich nicht gezogen werden können. In einer kleinen Un-
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tersuchung von Hagsten, 1994 wird der Frage nachgegangen, welchen Effekt eine intensive ambulante ergotherapeutische Behandlung auf den Krankheitsverlauf nach hüftgelenksnaher Fraktur aufweist. Die ADL-orientierten Ergebnisse sind zwar durchweg positiv. Aber leider wurden in die Studie nur 17 Patienten für einen Zeitraum von 4 Mona-ten einbezogen, so dass sich weitere Schlussfolgerungen verbieten. Ei-ne weitere Versorgungsform wird in der Studie von O´Cathain, 1994 un-tersucht, nämlich das sog. „Krankenhaus zuhause“ (hospital at home). Dabei wurden Patienten postoperativ am 4. Tag in die häusliche Umge-bung entlassen und dort von einem ambulanten Team (ohne spezifische ärztliche Supervision) weiterbetreut. Im Vergleich zu den im Kranken-haus behandelten Patienten konnten keine signifikanten Unterschiede bzgl. Mortalität und Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden. Da der Zeitraum der Nachverfolgung aber nur 12 Tage betrug, kann über die langfristigen Folgen, vor allem hinsichtlich der Funktionalität, nur spekuliert werden. Auch die Frage, ob eine ambulante Weiterbehand-lung gegenüber einer Rehabilitation im Altenheim Vorteile aufweist, geht die Studie von Williams et al., 1994 ein. Die Ergebnisse sind auf-grund der sehr unterschiedlichen Patientencharaktersitika in den Grup-pen nur sehr schwer zu interpretieren. Letztendlich kommt in den Er-gebnissen nur der unterschiedliche case-mix der Gruppen zum Ausdruck. Die in Vorbereitung der randomisierten Studie von Tinetti et al., 1997 durchgeführte Kohortenstudie mit einem ähnlichen Interventi-onsprotokoll zeigt beispielhaft die Möglichkeiten des ambulanten Ein-satzes von Physio- und Ergotherapeuten und die praktisch wie logis-tisch gut lösbaren Probleme dabei. Vor allem die gute Akzeptanz auf Seiten der Patienten lässt die ambulante Rehabilitation als mögliche Versorgungsform für ältere Patienten diskussionsfähig erscheinen. Wie bereits vorgestellt, lässt sich auch die „black box“ der Rehabilitation in-haltlich gut sichtbar füllen. Die in dieser Untersuchung demonstrierten positiven Ergebnisse müssen natürlich vor dem eher negativen Ergeb-nis der RCT kritisch gesehen werden.
4.2.2.3 Retrospektive Beobachtungsstudien
Fällt die Interpretation prospektiver, nicht-kontrollierter Untersuchungen schon schwer, so gilt dieses in besonderem Maße für retrospektive Stu-dien. Alle fünf hier berücksichtigten Untersuchungen von Al-Allaf et al., 1998; Ensberg et al., 1993; Moore 1993; Nashi et al., 1998; Schnitzler et al., 1995; Lieberman et al., 1996; Nicholson et al., 1997; Lieberman et al., 1996 machen aus methodischer Sicht diese Probleme deutlich, zumal die Fragestellungen zwischen den Studien ausgesprochen unter-schiedlich sind. Die Studie von Moore, 1993 untersucht die Frage, welche Effektivität eine ambulante ergotherapeutische Therapie hatte. Zwar wird
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versucht, den Effekt anhand von Skalen objektiv abzubilden. Allerdings fehlt einerseits eine Vergleichsgruppe als auch der Vergleich zum Zeit-punkt vor Fraktur. Mit ähnlichen Problemen ist auch die Studie von Schnitzler et al., 1995 behaftet. Diese beschreibt detailliert den Entlas-sungstatus von 170 in einer geriatrischen Abteilung behandelten Patien-ten. Die vorgestellten Zahlen zeigen recht deutlich, mit welchem Erfolg auf funktioneller Ebene die multimorbiden Patienten entlassen werden. Allerdings fehlen auch hier Daten zum Vergleich mit nicht rehabilitierten Patienten sowie Angaben zum Ausgangsstatus. Die Studie von Lieber-man et al., 1998 zeigt, wie eine wichtige Frage (erfolgreiche Rehabilita-tion) mit einem ungeeignetem Design (Fall-Kontroll-Studie) und einem willkürlich definierten Erfolgsparameter (Unabhängigkeit im Barthel-Index) beantwortet wird. Bekanntermaßen lassen sich mit diesem Stu-diendesign nur sehr starke Effekte nachweisen. Wenn vom Studiende-sign dann die für die Auswahl der Patienten verantwortlichen Variablen (erfolgreich vs. nicht-erfolgreiche Rehabilitierte) hinsichtlich ihrer Rele-vanz für den Rehabilitationserfolg herangezogen werden, dann darf es nicht verwundern, dass Patienten ohne relevante Komorbidität auch ein besseres Ergebnis aufweisen. Hier führt sich Wissenschaft ad absur-dum.
In der Untersuchung von Ensberg et al., 1993 wird der Frage nachge-gangen, inwiefern sich Patientengruppen nach hüftgelenksnaher Frak-tur identifizieren lassen, die frühzeitig, d.h. vor Erreichen der durch die Fallpauschale vorgegebenen Grenzverweildauer, entlassen werden könnten. Dabei wird deutlich, dass „schlechte“ Fälle wie Patienten ohne operative Versorgung, aus einem Pflegeheim kommend und/oder mit einer Demenz aus ökonomischen Gründen für nicht rehabilitationsfähig gehalten werden.
Die anderen Untersuchungen betreffen die Berücksichtigung der Oste-oporose bei der Rehabilitation (Al-Allaf et al., 1998), den Effekt von be-stimmten Übungen auf die Mobilität (Nicholson et al., 1997) oder aus betriebswirtschaftlicher Sicht den kurzfristigen Einsatz von Physiothera-peuten im Akutkrankenhaus (Nashi et al.,1998) .
Eine Reihe von weiteren Studien beschäftigt sich mit Fragen der Öko-nomie (Cameron 1994; Hensher et al., 1996; Farnworth et al., 1994; Hoenig et al., 1996; Intrator / Berg, 1998; Shiell / Kenny, 1993), der Qualitätssicherung (Gill / Ursic, 1994; Ogilvie-Harris et al., 1993) oder psychosozialen Aspekten bei der Versorgung von Patienten nach hüft-gelenksnaher Fraktur. Aus ökonomischer Sicht steht die Senkung der Krankenhausverweildauer in den Untersuchungen im Vordergrund. Da-bei treffen sich für ein funktionell positiv selektioniertes Patientengut öko-
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nomische und geriatrische Effektivitätskriterien. Eine frühe Mobilisierung (spätestens ab dem 2. postoperativen Tag) stellt einen der rehabilitati-ven Qualitätsaspekte dar.
Unklarheit besteht allerdings bei der derzeitigen Datenlage über die ef-fektivste und effizienteste Versorgungsstruktur, in der diese postakute Behandlung stattfinden sollte. Vorsichtig formuliert sollte sie dort durchge-führt werden, wo der Qualitätsstandard für ältere Patienten besonders hoch ist. Je älter die Patienten und je mehr Komorbidität und Komplika-tionen die Patienten aufweisen, um so eher sollte diese Behandlung in geriatrischen Einrichtungen stattfinden. Aus qualitativer Sicht wesentlich ist eine gut geplante Entlassung in die häusliche Umgebung. Diese kann durch Überleitungsschwestern (Shiell et al., 1993), durch spezifi-sche Schulung des Personals (Gill / Ursic, 1994) oder durch Qualitäts-sicherungsprogramme (Ogilvie-Harris et al., 1993) erfolgen. Dabei soll-te, wie einzelne Studien zeigen (Borkan / Quirk, 1992; Travis / McAuley, 1998), die psychosoziale Dimension, d.h. vor allem die Verstärkung der Motivation zur Rehabilitation, berücksichtigt werden.
4.3 Diskussion
Wie lassen sich die hier vorgestellten Ergebnisse zusammenfassen? Eine pauschale Aussage zur Effektivität rehabilitativer Interventionen bei Schlaganfall und nach hüftgelenksnahen Frakturen ist bei der der-zeitigen Evidenzlage nicht möglich. Aus diesem Grund sollen die we-sentlichen Ergebnisse dieser Literaturübersicht zuerst inhaltlich und dann methodisch vorgestellt werden und der weitere Forschungsbedarf dann im folgenden umrissen werden.
4.3.14.3.14.3.14.3.1 SchlaganfallSchlaganfallSchlaganfallSchlaganfall
Alter als wesentliches (prognostisches) Kriterium für die Durchführung rehabilitativer Interventionen erscheint wenig sinnvoll zu sein. Nicht das Lebensalter, sondern die Multimorbidität und das konkrete Muster von Fähigkeitsstörungen sind die prognostisch wesentlichen Determinanten für einen Rehabilitations-Erfolg. Diese Diskussion kann aber nur dann geführt werden, wenn Alters- und Komorbiditäts-adaptierte Erfolgskrite-rien akzeptiert werden. Für dieses Problem, einer objektiven, struktu-rierten Erfolgsbeurteilung unter Berücksichtigung der individuellen Re-habilitations-Ziele, bietet die derzeitige Literatur nur Ansätze. Die dazu
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notwendigen Konzepte sind vorhanden, doch in der Mehrzahl der Stu-dien als Endpunkte noch nicht verwendet worden. Aus diesem Grund ist die empirisch nachgewiesene Verbesserung des funktionellen Status durch Rehabilitation auch bei Hochbetagten ein wichtiger Schritt. Doch zeigt sich, dass die in den sehr hohen Altersgruppen erzielten Fort-schritte erwartungsgemäß geringer ausfallen als bei jüngeren Alten. Dieses Problem bedarf zudem einer gesellschaftlichen Diskussion, wie groß der erreichte Fortschritt sein muss, um Rehabilitations-Maßnahmen zu rechtfertigen.
Eines der größten Probleme ist die Öffnung der „black box“, nämlich die der rehabilitativen Intervention. Dabei stehen mehrere Dimensionen im Vordergrund:
! Ärzte und Therapeuten ! Struktur der Versorgung ! Inhaltliche Konzepte ! Intensität und Dauer ! Patientenzusammensetzung ! Ergebnisparameter
In jeder der vorgestellten Studien finden sich ein unterschiedlicher Mix an Interventionen und Patienten. Aus diesen Gründen sind alle metho-dischen Ansätze, die Einzelergebnisse in Form einer quantitativen Zu-sammenfassung auf den Punkt zu bringen, im Prinzip nicht anzuwen-den. Insofern lassen sich auch keine Wertungen dahingehend treffen, welche Profession mit welchem Konzept in welcher Struktur für welche Patientengruppe mit welchem Aufwand den größten Nutzen erreicht.
In den vorliegenden Untersuchungen zur Physiotherapie und unter Be-rücksichtigung der älteren Literatur (Meier-Baumgartner et al., 1992) kann allgemein die Bedeutung eines neurophysiologischen Therapiean-satzes wie das des Bobath-Konzept nur unterstrichen werden. Aller-dings fehlen Angaben über den Effekt der einzelnen Komponenten so-wie die Bedeutung, die den Pflegekräften und den Physiotherapeuten dabei zukommt. Zusätzlich sind in keiner Untersuchung konkrete Aus-sagen zu den Schulungsvoraussetzungen und Erfahrungen des Perso-nals gemacht worden. Diese fehlende Evidenz macht es schwierig, konkrete Behandlungsstandards zu definieren. Die Untersuchung von Wikander et al., 1998 ist eine von wenigen Untersuchungen, die das Bobath-Konzept mit einem anderen, z.B. am FIM orientierten, allerdings nicht präzise definierte Behandlungkonzept vergleicht. Die Ergebnisse zeigen bei aller methodischen begründeten Vorsicht, dass eine Orien-tierung allein auf ein Konzept derzeit noch nicht möglich ist. Die Frage,
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ob Ergänzungen des Bobath-Konzepts z.B. durch Krafttraining oder Gehtraining auf Laufbändern effektiv sind, lässt sich anhand der Litera-tur nicht beantworten. Diese gilt auch für den Einsatz „moderner“ Tech-niken wie der „funktionellen elektrischen Stimulation (FES)“ und Bio-feedback-Verfahren. Die Zusammenfassung der Literatur zeigt, dass fast alle Physiotherapiekonzepte gegenüber einer Nicht-Behandlung (natülicher Verlauf) zu besseren funktionellen und klinisch relevanten Ergebnissen führen. Allerdings kann derzeit präzise nicht die beste Me-thode für einen bestimmten Patienten benannt werden.
Die Untersuchungen zum Einsatz von Ergotherpeuten zeigen ein ähnli-ches Bild. Die Konzepte und Interventionen der Ergotherapeuten wer-den in den einzelnen Studien nur selten konkret benannt, so dass eher pauschal festgestellt werden muss, dass diese Therapieform, vor allem als ADL-Training, effektiv ist. Zur Intensität und den Details eines erfolg-reichen Behandlungsplans sind aber derzeit noch keine Aussagen zu machen.
Ähnlich sind die Ergebnisse für den Einsatz von Logopäden bei Sprach- und Schluckproblemen von Patienten nach einem Schlaganfall. Zwar lassen sich über alle Studien deutliche positive Effekte nachweisen. Doch welche Methode für welchen Patienten über welchen Zeitraum angewendet werden sollte, bleibt derzeit unbeantwortet.
Positiv zu verzeichen ist allerdings die Tatsache, dass für alle Therpeu-tengruppen sowohl Konzepte als auch validierte Messinstrumente zur Verfügung stehen, um in weiteren Studien die eingangs gestellten Fra-gen beantworten zu können.
Entscheidend für solche Studien wird sein, dass nur vergleichbare Pati-entengruppen in solche Untersuchungen eingehen. Die vorgestellten Prognoseinstrumente wie z.B. der „Orpington Prognostic Score“ und Funktionsinstrumente wie z.B. der FIM versetzen in die Lage, Patienten hinsichtlich ihres Schweregrades vergleichbar zu klassifizieren. Da die Evidenz des Nutzens solcher Instrumente in den vorgestellten Studien eindeutig gezeigt werden konnten, bedarf es weiterer Untersuchungen, um mit diesen den Rehabilitationsprozess hinsichtlich der Behandlungs-intensität besser zu steuern. Nur durch solche Studien in vergleichbaren Versorgungsformen wird es möglich sein, den Ressourceneinsatz effi-zient zu steuern. Dabei kommt dem konkreten Versorgungskontext eine entscheidende Bedeutung zu. Insofern lassen sich Studienergebnisse aus den USA nicht nahtlos auf Deutschland anwenden. Eine frühzeitige, kritiklose Übertragung von Konzepten ohne Berücksichtigung der kon-kreten Erfahrungen und lokalen Kontexten könnte sonst zu ähnlichen
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Missverständnissen führen wie die breite Disseminierung sog. „high tech“ stroke units in Deutschland ohne vorhergehende Evaluation (Frit-ze 1999).
Die Untersuchungen zur Behandlungsintensität und Entlassungspla-nung zeigen, dass eine Intensivierung der Therapie und eine administ-rative Verkürzung der Verweildauer nicht zu einem effektiven Rehaer-gebnis beitragen. Hier wird die klinische Erfahrung auch empirisch bestätigt, die zeigt, dass jeder Patienten ein individuelles Rehabilitati-onpotential aufweist, dass sich zusammensetzt aus dem natürlichen Krankheitsverlauf, den Komorbiditäten und den pschosozialen Res-sourcen. Die sich daraus ergebenden Anforderungen an den Rehabilita-tions-Prozess sind nicht alleine durch Intensivierung der Therapie oder eine frühzeitige Entlassung in die häusliche Umgebung zu befriedigen. Die Unterbrechung der Behandlung durch die „Wochenendpause“ stellt z.B. nachgewiesenermaßen einen für den Rehabilitations-Prozess wich-tigen Erholungszeitraum dar, um die weiteren Therapien sowohl phy-sisch als auch motivationell sinnvoll zu nutzen. Allerdings zeigt sich quer durch alle Studien, dass eine höhere Therapieintensität auch mit einem besserem funktionellem Ergebnis verbunden ist, wobei eine di-rekte Zuordnung von Patientenmerkmalen und therapeutischem Auf-wand derzeit durchzuführen ist.
Einer der wichtigsten Probleme der Behandlung von Schlaganfallpatien-ten stellen die Begleiterkrankungen dar. Der Grad der Komorbidität oder Multimorbidität ist, wie die vorliegenden Studien zeigen, einer der wich-tigsten Prognosefaktoren für den Krankheitsverlauf. Zusätzlich stellen Infektionen und Thrombosen die häufigsten Komplikationen dar. Aus diesen Gründen kommt vor allem einer internistischen Therapiebeglei-tung und -überwachung eine besondere Bedeutung zu. Die empirischen Erfahrungen mit Qualitätssicherungsprogrammen in den USA und UK zeigen, dass neben den rehabilitativen Interventionen vor allem die Vermeidung oder optimale Behandlung von Komplikationen für die Prognose bedeutsam sind.
In welchen Strukturen sollte die Schlaganfallbehandlung stattfinden? Über diese Frage ist nicht nur in Deutschland eine heftige Diskussion entbrannt. Jenseits von Partikularinteressen lässt sich aufgrund der vor-liegenden Evidenz feststellen, dass sich die Prozessqualität gut, die Strukturqualität weniger präzise definieren lässt. Wesentliches Ergebnis aller vorliegenden Studien ist die Aussage, dass ein engmaschiges Mo-nitoring (Überwachung der Vitalfunktionen) und eine adäquate Therapie durch geschultes, multiprofessionelles Personal sich gegenüber „her-kömmlicher“ Behandlung überlegen zeigt. Unter welcher fachlichen
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Aufsicht und welche Techniken jenseits der Basisdiagnostika vorgehal-ten werden müssen, ist derzeit nicht durch Studien hinreichend abgesi-chert. Insofern sollte die Diskussion um die Akutbehandlung des Schlaganfallpatienten mehr geprägt sein von inhaltlichen, evidenz-basierten Qualitätskriterien und nicht von Partikularinteressen. Wesent-lich ist eine optimale Integration und Koordination der Behandlung, die geriatrisches, neurologisches und internistisches Wissen erfordert so-wie die Kompetenz eines multiprofessionellen Teams. In welcher orga-nisatorischen Form die postakute Behandlung erfolgen sollte, kann der-zeit weder hinsichtlich der Effektivität noch der Effizienz beantwortet werden. Wichtiger ist die Tatsache, dass ein Patient weiter rehabilitativ behandelt wird. Dabei lassen sich unter Berücksichtigung der vorlie-genden Daten keine prognostisch günstigen oder ungünstigen Fälle va-lide prospektiv definieren. Zwar weisen Patienten mit Charakteristika wie hohes Alter und starken funktionellen Defiziten eine schlechtere Prognose auf. Doch derzeit kann eine ausreichend valide und reliable Risikostratifizierung nicht vorgenommen werden.
Für die Organisation der Weiterbehandlung stehen eine Reihe von Op-tionen zur Verfügung. Die Behandlung kann stationär, teilstationär, am-bulant oder mobil erfolgen. Ob diese in spezialisierten Rehabilitations-Kliniken oder im Rahmen von allgemeinen, auf die Behandlung älterer Patienten ausgerichteten Versorgungsstrukturen erfolgen sollte, lässt sich ebenfalls nicht evidenz-basiert beantworten. Auch hier gilt, dass die vorgehaltene Kompetenz und eine auf Schlaganfallpatienten ausgerich-tete Organisation von größerer Bedeutung sind. Eine Vielzahl von Stu-dien zeigt sehr überzeugend, dass eine spezifische postakute Behand-lung von Nutzen für die Patienten ist. Dabei kommt dem rechtzeitigen Beginn der Behandlung eine überragende Bedeutung zu. Auch hier gilt, dass die einzelnen Komponenten für eine erfolgreiche Behandlung der-zeit nur qualitativ, aber nicht quantitativ zu benennen sind. Dabei sind neben einer engmaschigen Prävention und Behandlung möglicher Komplikationen und Begleiterkrankungen auch die therapeutischen An-gebote von Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeitern, Lo-gopäden und anderen Professionen von Bedeutung. Allerdings zeigt die Literatur, dass nicht das alleinige Vorhandensein dieser Therapeuten-gruppen den Erfolg sichern, sonder nur eine koordinierte Teamstruktur, die z.B. durch Teambesprechungen etc. konkrete Rehabilitatonsziele definiert und den Behandlungsverlauf multidiziplinär begleitet.
Aus einer Reihe von Gründen sind Studien zur teilstationären (Tages-klinik) und ambulanten / mobilen Rehabilitation durchgeführt worden. Dabei spielen die Vorteile einer wohnortnahen Versorgung und die Fra-ge der Höhe der Kosten eine große Rolle. Als gesichert kann gelten,
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dass abgestufte Versorgungskonzepte bei älteren Patienten generell von Vorteil sind. Eine möglichst kurzfristige Herauslösung aus den ge-wohnten räumlichen und sozialen Alltagszusammenhängen bietet eine Reihe von Vorteilen. Auch sollte das vorhandene soziale Netz nicht zu sehr durch Trennung belastet werden. Der Einbezug der Angehörigen und eine oft notwendige Wohnraumanpassung oder Versorgung mit Hilfsmitteln lassen sich wohnortfern kaum durchführen. Die vorliegen-den Studien zeigen eindeutig, dass viele Patienten von einer teilstatio-nären Versorgung mehr profitieren als von einer stationären. Allerdings differieren die Studien hinsichtlich Organisation, Intensität und ambulan-ter Weiterversorgung, so dass derzeit nicht klar angegeben werden kann, welche Schlaganfallpatienten überwiegend von einer solchen Be-handlung profitieren. Hinsichtlich der Kosten lassen sich aufgrund der unterschiedlichen Strukturen, die in den Studien untersucht wurden, keine verallgemeinerbaren Aussagen treffen. Das auf den ersten Blick überzeugende Argument eines Kostenvorteils darf aufgrund der weni-gen Studien als wenig gesichert (und wahrscheinlich) gelten. Je nach Einbezug von direkten und indirekten Kosten dürfte der Unterschied zwischen stationären und teilstationären Versorgungsformen gering sein. Diese Aussagen dürften auch für die Effekte ambulanter und mo-biler Reha-Maßnahmen zutreffen. Diese sind allerdings weniger häufig untersucht worden. Vor allem „leichtere“ Fälle profitieren sowohl phy-sisch als auch psychisch von solchen Angeboten. Auch hier lassen sich keine abschließenden Aussagen zur Effizienz machen. Die (wenigen) Daten der vor allem in den USA durchgeführten Rehabilitation in qualifi-zierten Pflegeheimen lassen sich derzeit nicht auf die deutsche Situati-on übertragen.
Eine Reihe von Studien zeigt, dass sich durch eine so strukturierte Be-handlung des Schlaganfalls nicht nur kurzfristig, sondern für Jahre der Krankheitsverlauf günstig beeinflussen lässt. Diese Erfolge bedeuten nicht nur eine geringere Mortalität, sondern vor allem mehr Patienten, die in relativer Selbständigkeit in der häuslichen Umgebung weiterleben können. Die dabei gezeigte Lebensqualität wird in vielen Fällen von den Betroffenen als ausreichend bis gut bezeichnet. Psychosoziale Aspekte spielen sowohl bei den Betroffenen als auch bei Angehörigen eine we-sentliche Rolle. Dieses betrifft nicht nur die Lebensqualität (beider Gruppen), sondern auch ökonomisch relevante Faktoren wie Rehospi-talisierung und vor allem Institutionalisierung in Pflegeheimen. Eine gut vorbereitete häusliche Umgebung führt daher zu einer längerfristigen Sicherung des Rehabilitations-Erfolges und dadurch zu einer Reduktion der direkten Kosten. Offen bleibt bei der gegenwärtigen Evidenzlage, ob eine organisierte professionelle soziale Betreuung nach Entlassung aus dem stationären Bereich nützlich ist. Die beschriebenen Studien zeigen,
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dass der Nutzen u.a. von der Betreuung während des stationären Auf-enthaltes abhängig ist. Je intensiver und umfassender die Beratung und Hilfestellung während der akuten und postakuten Phase ist, desto we-niger effektiv dürfte eine langfristige ambulante Sozialberatung sein. Ein bisher ungeklärter Bereich stellt die Weiterbehandlung der Patienten durch Hausärzte dar. Die vorliegenden Studien zeigen einen auch lang-fristig anhaltenden hohen Betreuungsaufwand bei einer kleineren Grup-pe von Patienten. Vor allem die weitere Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, die adäquate Behandlung von Komplikationen (z.B. Inkon-tinenz, Dekubitus) und die Diagnostik und Therapie von Begleiterkran-kungen wie Depression und Kognitionsstörungen sind bisher noch nicht untersucht.
Zusammenfassend konnten auf der Ebene der Fähigkeitsstörungen zahlreiche Interventionen ihre Wirksamkeit unter Beweis stellen. Be-handelte Patienten erreichen einen höheren Grad an Unabhängigkeit als nicht behandelte Patienten. Infolge dessen kommt es seltener zu In-stitutionalisierungen. Eine Verminderung der zugrundeliegenden neuro-logischen Ausfälle („Impairment“) ist eher im Vorfeld der Rehabilitation durch akutmedizinische Verfahren, durch Maßnahmen der Frührehabili-tation und der kontinuierlichen Überwachung des Patienten zu erreichen.
Den Übergang von der stationären in die häusliche Betreuung erleich-tert ein individuell geplantes Rehabilitationsprogramm, eine Ausrichtung auf den Bereich der alltäglichen Aktivitäten, die Berücksichtigung be-sonderer Defizite (Aphasie, Neglect), eine frühzeitige Organisation der Entlassung (personelle und technische Hilfen) und die Einbeziehung der Angehörigen. Diese Maßnahmen gehören zum Basisprogramm der meisten geriatrischen Einrichtungen. Besonders effektiv gelingt die Um-setzung im interdisziplinären Team aus Arzt, Pflege, Krankengymnas-ten, Ergotherapeuten, Logopäden, Neuropsychologen, Diätassistenten und Sozialarbeiter. Von größter Bedeutung ist die Pflege, die zusätzlich zu ihren traditionellen Pflichten die Aufgabe übernommen hat, die oft künstlichen stationären Bedingungen in ein alltagsnahes, therapeuti-sches Milieu umzuwandeln und wesentlich den Transfer therapeuti-scher Inhalte in den Alltag des Patienten zu fördern und zu protokollie-ren.
Defizitär dagegen stellt sich die Effektivität der bisher untersuchten (wenigen) Interventionen für die langfristig psychosoziale Situation des älteren Schlaganfallerkrankten dar. Bis zu 40% der Patienten berichte-ten über Depressionen, Ängste und Schlafstörungen. Fast all der ur-sprünglich mittelschwer Betroffenen (mit einem initialen Barthel Index um 40 bis 70 Punkte) erlitten auch bleibende funktionelle Einbußen. Am
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schwerwiegendsten waren aber Auswirkungen auf die sozialen Aktivitä-ten, die auch bei leichter Einschränkung im Alltäglichen deutlich betrof-fen waren. Freizeitaktivitäten oder Einkäufe außer Haus wurden oft auf-grund mangelnder Mobilität eingestellt. Die innerfamiliären Beziehungen belasteten Kommunikationsstörungen und psychische Probleme der Patienten und die Beanspruchung vieler Angehöriger durch pflegeri-schen Beistand oder Hilfen im Haushalt. Spezielle Freizeitangebote oder langfristig begleitende soziale Beratungen und psychische Unterstüt-zung aus dem professionellen Bereich fehlten fast völlig. Unter dieser Situation litten daher besonders alleinstehende Personen, also meist äl-tere Frauen.
Schwierig gestaltet sich bei der vorliegenden Evidenz eine eindeutige Stellungnahme zur Effektivität und Effizienz einzelner Versorgungsfor-men (Reker et al., 1998; Kalra et al., 1997b). Nicht die Einrichtung arbeitet effektiver und effizienter, die die höchste durchschnittliche Punktzahl in einem Assessment-Instrument erreicht, sondern deren Er-gebnisse zeitlich stabil sind, die ohne unnötige Verzögerungen arbeitet und die auch schwerer betroffene Patienten akzeptiert. Es sind daher mindestens die körperlichen und sozialen Voraussetzungen der Patien-ten, die personelle und strukturelle Ausstattung der jeweiligen Einrich-tungen, die zeitlichen Verläufe und weitere Erfolgskriterien zu beachten, wenn die Qualität einer Einrichtung dokumentiert oder beurteilt werden soll.
Effektive und effiziente geriatrische Rehabilitation orientiert sich im Ide-alfall an das für einen individuellen Patienten erreichbare Ziel. Eine un-kritische und allein adminstrativ organisierte Behandlung führt, wie das von Paolucci et al., 1996 beschriebene italienische Beispiel einer pau-schalen Begrenzung der stationären Verweildauer zeigt, häufig zu er-heblichen Rückschritten und Verlust gerade wieder erworbener Fähig-keiten. Ein langfristig erhöhter Pflegebedarf war die Folge.
4.3.24.3.24.3.24.3.2 Hüftgelenksnahe FrakturHüftgelenksnahe FrakturHüftgelenksnahe FrakturHüftgelenksnahe Fraktur
Ein weniger differenziertes Bild zeigt die Literatur zur postakuten Be-handlung von Patienten nach einer hüftgelenksnahen Fraktur. Die we-nigen randomisierten, kontrollierten Studien zeigen, dass generell eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer und eine bessere Funktiona-lität durch eine früh einsetzende und nach geriatrischen Prinzipien auf-gebaute Behandlung zu erzielen ist. Allerdings ist keine der Studien in der Lage, die wesentlichen Frage zu beantworten:
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! Welche Patienten profitieren von einer postakuten Behandlung und Rehabilitation?
! Wann sollte diese einsetzen? ! Wer sollte diese Behandlung durchführen? ! In welcher Versorgungsstruktur sollte diese Behandlung stattfinden? ! Welche Therapieansätze sollten zur Anwendung kommen? ! Wie intensiv und wie lange sollte behandelt werden? ! Wie umfassend (geriatrisch) sollte die Intervention sein?
Die vorliegenden RCTs machen deutlich, dass eine umfassende Unter-suchung zur Effektivität und Effizienz der postakuten Behandlung von Patienten nach hüftgelenksnaher Fraktur noch aussteht. Denn alle oben gestellten Fragen können derzeit nur sehr vage und mit geringer Evi-denz beantwortet werden. Unter Berücksichtigung der Kohortenstudien lassen sich die Frage folgendermaßen beantworten:
! Welche Patienten profitieren von einer postakuten Behandlung und Rehabilitation?
Eine präzise Charakterisierung der Patienten, die von postakuten Maß-nahmen profitieren, lässt sich derzeit nur für sehr wenige Patienten-gruppen vornehmen. Auf dem Kontinuum der derzeit akut behandelten Patienten kann nur für die Patienten mit sehr guter und sehr schlechter Prognose eine hinreichend verlässliche Antwort gegeben werden. Bei Patienten mit schlechter Prognose (z.B. Bettlägerigkeit vor Frakturein-tritt, Pflegeheimbewohner, hochgradige Demenz) sollte nur im Individu-alfall entschieden werden, ob diese von einer Behandlung profitieren. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Wiederherstellung von Tei-len der Alltagskompetenz (z.B. Transfer) die weitere Versorgung häufig erheblich einfacher machen und über die weitere Versorgung in der häuslichen Umgebung entscheidend sein kann. Allerdings sind solche Patienten in der Mehrzahl der Studien nicht eingeschlossen worden. Die vorliegenden Beobachtungsstudien machen aber deutlich, dass die alleinige Diagnose einer Demenz den Ausschluss von einer postakuten Behandlung nicht rechtfertigt. Patienten mit einer guten Prognose (z.B. vollständig selbständige Lebensführung vor Fraktur) profitieren eindeu-tig von einer Behandlung.
! Wann sollte die Behandlung einsetzen? Alle Studien, die diesen Aspekt berücksichtigt haben, lassen den Schluss zu, dass eine frühzeitige Behandlung bereits in den ersten post-operativen Tagen beginnen sollte. Welche Behandlungsmaßnah-men von welcher Behandlungsgruppe und mit welcher Intensität durchgeführt werden sollten, bleibt aber derzeit noch offen.
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! Wer sollte diese Behandlung durchführen? Zur +eantwortung dieser Frage sind zwei Aspekte besonders zu beach-ten. Da die Studien in unterschiedlichen Einrichtungen hinsichtlich der ärztlichen Leitung durchgeführt worden sind, lässt sich eine eindeutige Aussage zugunsten einer konkreten ärztlichen Disziplin nicht machen. Hinzu kommt, dass Tätigkeitsspektrum, Ausbildung und Aufgaben-verteilung von Ärzten derselben Fachrichtung international sehr unter-schiedlich sind. Allerdings lassen sich einige Merkmale benennen, die für eine qualitativ gute Versorgung von Patienten nach hüftgelenksna-her Operation Voraussetzung sind. Teamorientierung und eine an Funk-tionen orientierte Behandlungsplanung sind unabdingbare Faktoren ei-ner guten Versorgung. Hinzu kommt eine (geriatrische) Erfahrung des Umgangs mit Problemen, die eine schnelle Mobilisierung erschweren können wie Inkontinenz, Depression, etc. Ob dieser Qualitätsstandard am besten durch eine vollständige Behandlung in einer geriatrischen Einrichtung oder durch kooperative Strukturen (z.B. ortho-geriatrische Stationen) zu erreichen ist, kann anhand der vorliegenden Evidenz in keine Richtung abschließend beantwortet werden. Wesentlich ist die Vorhaltung eines kompetenten Teams und eine internistisch-geriatrische Mitbetreuung. Von größerer Bedeutung dürfte die Umsetzung eines Teamansatzes sein. Alle Untersuchungen zeigen, dass durch eine kompetente Behandlung vor allem durch Physiotherapeuten ein besse-rer postoperativer Verlauf zu erreichen ist. Ein langfristig relevanter Er-folg lässt sich ohne eine solche teamorientierte Behandlung kaum ver-wirklichen. Dazu zählt vor allem neben der aktuellen Behandlung die Vorbereitung der häuslichen Umgebung und die Versorgung mit Hilfs-mitteln.
! In welcher Versorgungsstruktur sollte diese Behandlung stattfinden? Diese Frage lässt sich anhand der vorliegenden Untersuchungen nicht beantworten. Da die Versorgungsstrukturen in den verschiedenen Län-dern z.T. völlig anders sind, können diese dokumentierten Erfahrungen nur sehr schwer auf die deutsche Situation übertragen werden. Mit aller Vorsicht lässt sich aber der Schluss ziehen, dass die Art der Versor-gungsstruktur (stationär, teilstationär, ambulant, Akut-/Rehaeinrichtung) von geringerer Bedeutung ist als der Versorgungsstandard. Je nach Grad der Integration der unterschiedlichen Angebotsstrukturen kann für die Mehrzahl der Patienten die postakute Behandlung in fast jeder Ver-sorgungsform durchgeführt werden. Allerdings machen Multimorbidität und höheres Lebensalter eine intensivere und geriatrisch begleitete Therapie notwendig.
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! Welche Therapieansätze sollten zur Anwendung kommen? Auch diese Frage lässt sich nicht eindeutig beantworten. Nur in den Studien von Tinetti et al. ist die „black box“ der physio- und ergothera-peutischen Behandlung einmal geöffnet worden. Die dort strukturierte Vorgehensweise hat allerdings im Vergleich zu einer „guten“ Normalbe-handlung keine wesentlichen Vorteile nachweisen können. Welche Gründe dafür verantwortlich zu machen sind (Patientenselektion, Inter-ventionsprogramm, Normalbehandlung) bleibt derzeit unklar. Im Ge-gensatz zum Schlaganfall sind für spezifische Behandlungsansätze bis-her keine Studien durchgeführt worden.
! Wie intensiv und wie lange sollte behandelt werden? Die wenigen Studien, die auch die Intensität und Dauer der Behandlung berücksichtigt haben, lassen sich dahingehend verallgemeinern, dass eine Steigerung der Therapie z.B. durch Wochenendbehandlung keinen nachweisbaren Effekt für den Gesamterfolg aufweist. Ob die Intensität als Zahl der Übungseinheiten an sich einen wesentlichen Effekt hat, kann derzeit nicht beantwortet werden. Sicherlich lässt sich ein unterer Wert festlegen, der allerdings für bestimmte Subgruppen wie Patienten mit einer Demenz oder einem Morbus Parkinson bereits keine Gültigkeit mehr hat. Gleiches gilt für die Behandlungsdauer. Wie nicht anders zu erwarten, sinkt die Chance eines Behandlungserfolges mit dem Zeitab-stand zum Akutereignis. Für beide Fragen gilt, dass nur eine individuali-sierte Therapieplanung mit klar formulierten und überprüfbaren Zielvor-gaben finanziert werden sollte. Nur für eine kleine Minderheit von Patienten erscheint eine „normierte“ Vorgehensweise wissenschaftlich gerechtfertigt zu sein.
! Wie umfassend (geriatrisch) sollte die Intervention sein? Dieser Problembereich ist in den vorliegenden Untersuchungen nur sehr unzureichend untersucht worden. Dabei kommt deutlich zum Tra-gen, dass eine alleine auf „Rehabilitation“ (konventionelle Rehabilitation im engeren Sinne) fokussierte Sichtweise dem Probem der hüftge-lenksnahen Fraktur nicht gerecht wird. Aus einer Fülle von Untersu-chungen ist bekannt, dass Frakturpatienten im höheren Lebensalter vor allem zwei wesentliche Problembereiche aufweisen: Sturzneigung und Angst vor dem Fallen. Ähnlich wie eine kardiologische Rehabilitation nach Myokardinfarkt ohne „Behandlung“ der Risikofaktoren als wenig sinnvoll angesehen wird, muss dasselbe auch für die postakute Be-handlung und Rehabilitation nach hüftgelenksnaher Fraktur gelten. Oh-ne Abklärung der Sturzursache und ohne Berücksichtigung der Angst-komponente ist eine Rehabilitationsmaßnahme nur kurzfristig, wenn überhaupt, sinnvoll.
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4.4 Allgemeine Schlussfolgerungen
Sowohl am Beispiel der komplexen Rehabilitation nach Schlaganfall wie der Rehabilitation nach hüftgelenksnaher Fraktur kann zusammenge-fasst eine positive Bilanz vorgelegt werden.
Die vorgestellten Arbeiten beweisen, dass das politische Credo „Reha-bilitation vor Pflege“ Sinn macht. Die geriatrische Klinik, Tagesklinik und in Zukunft auch die geriatrische ambulante und mobile Rehabilitation sind für jeden geriatrischen Patienten zugänglich zu machen. Die vorge-legten Arbeiten beweisen, dass das geriatrische Teamkonzept – besonders wenn es schnellstmöglich nach Eintritt der Schädigung – einsetzt, effek-tiv ist. Die Versorgung der Patienten soll womöglich abgestuft stationär / teilstationär und ambulant erfolgen. Vor einer zu frühen Entlassung, auch vor einem zu frühen Übergang in die ambulante Behandlung ist zu warnen – der Rehabilitationserfolg wird dadurch gefährdet. Ein Ergeb-nis, das heute, bei einer allgemeinen Verkürzung der Vereildauer, wich-tig ist. Eine Beachtung der sozialen Fragen, insbesondere der Einbezug der Angehörigen von Anfang an ist von großem Vorteil. Die eigentliche „black box“ der Rehabilitation ist – wie schon in unserer letzten Arbeit (Meier-Baumgartner et al., 1992) festgestellt – außer in der Arbeit von Tinetti (Tinetti et al., 1997) noch nicht geöffnet.
Wir wissen zwar, dass geriatrische Rehabilitation hilft, aber nicht genau, welche Inhalte wesentlich sind, wodurch die Effektivität gesteigert wer-den könnte. Besonders wichtig auch das Ergebnis, dass Alter an sich kein negativer Prädiktor für die geriatrische Rehabilitation ist. Es gibt keinen Prädiktor, der sicher den Nicht-Erfolg einer rehabilitativen Maß-nahme voraussagt. Unter den folgenden Stichworten gehen wir den einzelnen Ergebnissen der vorgelegten Arbeiten nach:
1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung 2. Einflüsse auf die Effektivität 3. Steigerung der Effektivität 4. Komplikationen 5. Intensität 6. Ausrichtung der Therapie 7. Voraussetzungen beim Patienten 8. Prädiktive Faktoren 9. Praktisches Vorgehen – Umsetzung der Prognose in einen Rehabili-
tationsplan
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1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: 1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: 1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: 1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: Das ganze System, im dem rehabilitative Prozesse stattfinden, wird noch nicht gut genug verstanden, um den Stellenwert der einzelnen In-terventionen hinsichtlich des Nutzens (und Schadens) einschätzen zu können.
Die komplexen Schwierigkeiten, mit denen Forscher bei der Durchführung methodisch – qualitativer, klinischer Studien konfrontiert sind, vermitteln eine Ahnung von der Vielfalt unbekannter Einflüsse auf den Rehabilita-tionserfolg. So kommen einige Studien, die ähnliche Fragestellungen mit einer ähnlichen Methodik untersuchten, zu unterschiedlichen Er-gebnissen. Anhand der vorliegenden Literatur ist zwar festzustellen, dass Patienten von den meisten Interventionen profitieren (Ergebnis deutlich besser als der spontane Verlauf „natürlicher Krankheitsverlauf). Nicht möglich ist es aber, einer bestimmten Alternative den Vorzug zu geben. Zu heterogen sind die Daten, zu widersprüchlich gewisse Phä-nomene. Einerseits kann dies Ausdruck der in den Studien angewandten Methodik sein, andererseits auch regionale Unterschiede wiederspie-geln. Nur Arbeiten, die in einem einheitlichen Verfahren, idealerweise multizentrisch, durchgeführt werden, können diese Problematik ausglei-chen. Eine sorgfältige Dokumentation erlaubt dann anderen Forschern, die Übertragung auf ihre Verhältnisse zu prüfen. Eine Umsetzung in Modellprojekten gewährt eine gewisse Sicherheit einer ungeprüften Ver-breitung. Schon im Vorfelde erleichtert die Berücksichtigung von Standortfaktoren, wie sie aus anderen Dienstleistungsbereichen be-kannt sind, das Verfahren. Für eine Tagesklinik kann zum Beispiel die Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel von entscheidender Bedeutung sein.
Wesentlichen Anteil bei der Entscheidung für eine stationäre, teilstatio-näre oder ambulante Rehabilitation sollte die individuelle Situation des Patienten haben: Ausmaß und Komplexität der Behinderung und etwai-ger Begleiterkrankungen, seine soziale Situation und örtliche Gegeben-heiten spielen eine Rolle. Allgemein formuliert gilt die Einrichtung als adäquat, in der die hier beschriebenen Prinzipien für Therapie und Or-ganisation umgesetzt werden. Vor der Interpretation der Ergebnisse sind auch internationale Unterschiede der begrifflichen Definition, wie in Kapitel 4.1.3.3 erwähnt, zu beachten. Eine britische Stroke Unit vom Typ „Comprehensive Rehabilitation Unit“ kann mehr mit einer in Deutsch-land vorwiegend rehabilitativ arbeitenden Geriatrie gemeinsam haben als mit einer US-amerikanischen „Intensive Care- Stroke Unit“. Auch die national in der Geriatrie tätigen Kliniken unterscheiden sich oft erheblich in Standortbedingungen, Entwicklungsgeschichte und Vorgehensweise.
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2. Einflüsse auf die Effektivität: 2. Einflüsse auf die Effektivität: 2. Einflüsse auf die Effektivität: 2. Einflüsse auf die Effektivität: Prinzipiell kann die Effektivität gesteigert werden, indem entweder neue, bessere Therapien eingeführt werden oder die Bedingungen optimiert werden, unter denen gearbeitet wird. Ersteres wird leicht bevorzugt, ist aber problematisch.
Vor der Einführung neuer Methoden sollte folgendes geklärt sein: Sind sie tatsächlich überlegen, oder wurden sie unter idealen Umständen er-probt und täuschen eine größere Wirkung nur vor? Sind mögliche nachteilige Wirkungen für den Betroffenen ausgeschlossen und für wel-che Patienten sind sie indiziert? Erfordern sie einen großen Aufwand; müssen etwa neue Geräte angeschafft werden oder mehrere Therapeu-ten gleichzeitig die Intervention durchführen?
Ist der beschriebene Effekt von Dauer oder sekundär wirksam, indem er die Grundbehandlung erleichtert?
Tatsächlich stellen die meisten neueren Interventionen wie die periphe-re Elektrostimulation eher eine Ergänzung des therapeutischen Ge-samtprogrammes dar. Dringlicher erscheint es zu analysieren, unter welchen Umständen bekannte therapeutische Konzepte wirken. Diesen Themenbereich entdeckt die Forschung erst langsam, so dass gültige Empfehlungen noch nicht abschließend möglich sind.
Die Veröffentlichungen der letzten Jahre zeigen aber neben vielen wi-dersprüchlichen Ergebnissen auch einige wiederkehrende Muster, de-nen eine förderliche Wirkung zugesprochen werden muss und denen daher Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Das Design künftiger Studien muss dem Rechnung tragen. Verbreitet war die Dokumentation des Befundes bei Aufnahme und Entlassung des Patienten. Der Verlauf selbst blieb oft im Dunkeln der sog. „Black Box“ Rehabilitation. Zu be-rücksichtigen sind: Etwaige Verzögerungen des Rehabilitationsbeginns, Art, Intensität und Dauer aller therapeutischen Maßnahmen (nicht nur der aktuell interessierenden), die strukturellen Gegebenheiten, Zusam-mensetzung und Arbeitsweise des therapeutischen Teams, Vorkommen und Umgang mit Komplikationen und schließlich das erreichte Ergebnis in Bezug zum angestrebten Ziel und Potential des Patienten in mehr als einer Dimension (z.B. Entlassungsziel, funktioneller und emotionaler Zustand). Kreative Ansätze, die etwa innerhalb einer Einrichtung unter sonst ähnlichen Bedingungen unterschiedliche Konzepte der Behand-lungsplanung vergleichen, sind zu fördern.
Mit den erwähnten Einschränkungen können aus den vorliegenden Ar-beiten höherer Evidenz (Hadorn Stufe 1-3) förderliche und der Effektivi-
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tät abträgliche Vorgehensweisen unterschieden werden. Ähnliches schildern Cifu und Stewart (1999) in einem aktuellen qualitativen Re-view.
3. Steigerung der Effektivität: 3. Steigerung der Effektivität: 3. Steigerung der Effektivität: 3. Steigerung der Effektivität: Fast jede der beschriebenen Interventionen zeigte ein gewissen Maß an Wirkung. Zu beachten ist eine sorgfältige Stellung der Indikation. Zum Beispiel ist noch nicht ausreichend gesichert, welchen Einfluss ein Krafttraining auf den Muskeltonus bei Hemiplegiepatienten ausübt oder für welchen Patienten Computer – gestützte Verfahren sinnvoll sind.
Problematisch ist auch die Einordnung der traditionell etablierten thera-peutischen Konzepte, da Veröffentlichungen dazu selten neueren Da-tums sind und die Ergebnisse daher nicht frei zu übertragen. Ihr Erfolg ist größtenteils empirisch belegt.
Kein Konzept kann über – oder untergeordnet genannt werden – es sei denn, eine Beurteilung schließe den Grad der Verbreitung mit ein, der seine Begründung oft in historischen Belangen findet. Gemeinsam ist den Konzepten, dass sie eine einheitliche Basis der therapeutischen Maßnahmen bilden und so die Arbeit im Team fördern.
Diese Teamarbeit ist positiv einzuschätzen. Rehabilitationszentren oder andere Abteilungen die multidisziplinär arbeiten, sind konventionell – medizinischen Abteilungen mit Möglichkeiten therapeutischer Verord-nung (z.B. von Krankengymnastik) gegenüber im Vorteil; interdisziplinä-re Teams wiederum arbeiten effektiver und effizienter als multidiszipli-när – parallel organisierte. Dies zeigt sich an einer niedrigeren Mortalität, teilweise auch Morbidität, einer kürzeren stationären Verweil-dauer des Patienten, der häufiger und selbständiger in eine private Um-gebung entlassen werden kann.
4. Komplikationen: 4. Komplikationen: 4. Komplikationen: 4. Komplikationen: Für einen erfolgreichen Ablauf der Rehabilitation entscheidend ist ein frühestmöglicher Beginn – optimal innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem akuten Ereignis – und eine einheitliche Vorgehensweise, um z.B. typische Komplikationen der Schlaganfalles zu vermeiden bzw. ef-fektiv zu behandeln. Als geeignet haben sich erwiesen eine gezielte Thromboseprophylaxe (frühe Mobilisierung, Antikoagulation mit Hepari-nen, Kompressionsstrümpfe), eine Überwachung und Stabilisierung des Patienten (im Sinne regelmäßiger Messungen von Blutdruck, Blutzucker und neurologischem Status) und eine Bevorzugung des intermittierend – sterilen Katheterismus gegenüber dem Dauerkatheterismus bei Harn-verhalt.
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Langsamer setzt sich die Diagnostik und Behandlung von Schluckstö-rungen durch, die aber wesentlich verantwortlich sind für Aspirationen und lebensbedrohende Pneumonien. Ein rascher Ausschluss einer sol-chen Dysphagie ist nötig, anderenfalls ist eine adaptierte Kost anzubie-ten oder auf eine orale Ernährung ganz zu verzichten.
Dann kann unter logopädischer Anleitung eine facio-orale Therapie er-folgen mit der Möglichkeit des Kostaufbaus.
Sinnvoll, aber nicht in allen Kliniken möglich, ist die Einschätzung der Aspirationsgefährdung und der Prognose die Darstellung des Schluck-aktes mittels radiologischer Fluoreszenz-Video-Kinematographie oder fibro-optischer Endoskopie.
Zur Sicherstellung der Ernährung ist vorübergehend oder seltener dau-erhaft die kurzfristige Anlage einer perkutanen-entero-gastralen Sonde (PEG) einer nasopharyngealen Sonde oder parenteralen Ernährung vorzuziehen.
5. Intensität:5. Intensität:5. Intensität:5. Intensität: Die Intensität der Behandlung beeinflusst positiv das funktionelle Er-gebnis bei Entlassung und die zeitliche Effizienz. Die Therapie sollte täglich erfolgen und wenigstens 20 Minuten pro Interventionsart (Ergo-therapie, Krankengymnastik) betragen. Eine Erhöhung um das zweifa-che auf 40 Minuten erhöhte die Wirkung und beschleunigte den Ablauf der Rehabilitation. Allerdings ist eine frühzeitige Entlassung vor Stabili-sierung des Erlernten zu vermeiden, um Rückschritte auszuschließen. Stabilisierung bedeutet, dass der Patient Erlerntes selbständig auch außerhalb einer therapeutischen Situation anwenden kann. Zur Umset-zung der Übungsinhalte in den Alltag dient wesentlich die kontinuierli-che Umsetzung und Kontrolle im Rahmen der aktivierend-therapeu-tischen Pflege. Diese ist als wesentlicher Antrieb der Rehabilitation lange unerkannt geblieben, obwohl das Pflegepersonal in den 24 Stun-den seiner Anwesenheit sicherlich innigen Kontakt zu den Patienten aufbaut. Dies bedingt aber auch ein Potential von Gefährdungen, so dass eine regelrechte Ausbildung und Zusatzqualifikationen unabding-bar sind. Auch Angehörige oder Hilfspersonal im stationären Bereich sind mit den Grundsätzen der Behandlung vertraut zu machen. Wird ei-nem Patienten mit Halbseiten-Lähmung z.B. jede Tätigkeit außerhalb der Therapie-Stunden von nicht-informierten, besorgten Angehörigen abgenommen, kann er nur schwer eine Unabhängigkeit im Alltag entwi-ckeln.
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6. Ausrichtung der Therapie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7. Voraussetzungen beim Patienten: O%-7'%#B/2*%+2%+#0(6<*2*%(%+#;6+#%*+%(#N%'/4*-*2/2*6+[#\*%9%#=(/5%#%(:5*42# 9*7'# /19#&%'(%(%+#L(3+)%+E# A1&# %*+%+# 92%'%+# +*7'2# 1+4%5(%+,2#N%9961(7%+#,1(#K%(<351+5E#A1&#/+)%(%+#*92#)*%#8+)*?/2*6+#,1(#N%'/4*-*:2/2*6+#5%+/196#96(5<>-2*5#,1#92%--%+#G*%#4%*# M%)%(#/+)%(%+#.'%(/0*%;%(:6()+1+5E##
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8. Prädiktive Faktoren: R9#4%97'><2*5%+#9*7'#%*+%#K*%-,/'-#;6+#K%(T<<%+2-*7'1+5%+#&*2#FT5-*7':?%*2%+C# <(3',%*2*5#%*+%#;%(->99-*7'%#B(65+69%#,1#%(92%--%+E# 8&#O%9%+2-*:7'%+#4%92>2*52%+#)*%#/?21%--%+#@(4%*2%+#4%(%*29#4%?/++2%#=/?26(%+#;6+#0(>)*?2*;%&#O%(2E#_%1#*92C#)/99#9*7'#%*+%#5%G*99%#L%G*7'21+5#/4,%*7':+%2E#R*+%#%+)53-2*5%#HN/+5<6-5%J#*92#)/(/19#+*7'2#/4,1-%*2%+E#
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9. Praktisches Vorgehen – Umsetzung der Prognose in den Reha-bilitationsplan:
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