REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1CENTRO

Via Comunale del Principe, 13/a~ BO145 - NAPOLIREGIONE CAMPANIA Azienda SdIia l.oc3e.1 Centro P. I.V.A. 06328131211

Prot. n. ___ Napoli,______

Dipartimento Amministrativo

u.o.e. Acquisizione Beni e Servizi

Te1.081/2545911 - Fax 081/2544854

ALLEGATO 2

All'Azienda Sanitaria Locale

Napoli 1 Centro

Via Comunale di Principe, 13/a

80143 Napoli

Procedura negoziale per procedura negoziata per l'affidamento per l'affidamento

della fornitura per la Chirurgia endocrina dell'Ospedale del Mare per un importo

massimo di € 70.000,00 Iva Esclusa, per le esigenze della ASL Napoli 1 Centro, ai

sensi dell'art. 63 comma 2 lett.b) del D.Lgs. 50/16 .

II/la sottoscritto/a __________

Nato/a a _____il______

Residente in _______(prov)_______

Via ____________n.______

In qualita' di :

D legale rappresentante D procuratore (allegare atto di procura)

della ditta ___________

con sede legale in __________CAP_________

Via_______.n._______

Tel fax___

Indirizzo diposta elettronica certificata (PEC) _________

PEC UFFICIO GARA __________

C.F.. P.IVA'--_________

Sede amministrativa in _______CAP_______

Via_________,n.__________

Tel______Fax________e-mail__________

CHIEDE

Di essere invitata alla procedura negoziata, senza pubblicazione di un bando di gara, ai sensi dell'art. 63 comma 2 lett.b) del D.Lgs. 50/16, per l'affidamento della fornitura

di di W 2 sistemi di strumentario per chirurgia della tiroide e delle paratiroidi Videobroncoscopi e videolaringoscopi per la Chirurgia endocrina dell'Ospedale del Mare per un importo massimo di € 70.000,00 Iva Esclusa.

Per la societa'

D Il Legale rappresentante D Il procuratore ad negotia

timbro e firma

______data______Luogo