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Carlos M. Luna MD
Profesor Adjunto de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Peculiaridades de NAC en Ancianos
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Distintos agentes etiológicos de NAC
Marston, BJ, et al. Arch Intern Med. 1997;157
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NACS ha sido considerada una nueva categoría de neumonía, bien definida pero controversial.
Grupo heterogeneo de pacientes, diferentes edades, differentes enfermedades subyacentes, diferente gravedad, incluye a internados en hogares geriátricos.
Muy pocos estudios acerca de la etiología
La mayor parte de los datos acerca de la microbilogía soen derivados de estudios de NAC y NAV.
“Health Care Associated Pneumonia”, (Neumonía Asociada al Cuidado de Salud – NACS)
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PRESENTACION CLINICA
•La mayoría de los casos podrían considerarse como NAC en pacientes de geriátricos.
MICROBIOLOGÍA
•Los microorganismos comprometidos y/o la sensibilidad a antibióticos no es la misma que la NAC.
TRATAMIENTO
•Las Guidelines de NAC pueden no brindar la cobertura necesaria.
NACS, ¿Es una categoría diferente?.
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Cuidado de Salud asociados a NACS
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NAC
NIA- NAV
NACS
7
NACS una buena idea, pero…
Fujitani S, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 25:627
Original Subset 1 Subset 2 Proposed
CAPCAP CAP CAP
HAP
NH NH
Non ICUHAP
Non ICUHAP
ICU HAP
HAP
Hosp OP
ICU HAP
VAP
HCAP
8
Total LEVE MOD. GRAVEStreptococcus pneumoniae 35 7 22 6Haemophilus influenzae 17 1 15 1Pseudomonas aeruginosa 8 1 6 1Staphylococcus aureus 6 1 3 2Moraxella catarrhalis 5 0 4 1Mycoplasma pneumoniae 19 4 13 2Chlamydia pneumoniae 12 2 7 3Legionella pneumophila 4 0 2 2Mycobacterium tuberculosis 7 0 7 0Influenza A 9 2 6 1Adenovirus 9 1 8 0
Luna CM et al. Chest 2000; 118:1344.
NAC, etiología en 346 pacientes .
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0 5 10 15 20 25 30
Other
Enteric gram-negatives
H. influenzae
Legionella
M. pneumoniae
Viral
C. pneumoniae
S.pneumoniae
Proportion of cases (%)
Patógenos Blanco en 5,961 Adultos Internados por NAC en Europa
Woodhead M. Chest 1998; 113:183 S.
10Vergis EN, et al. EJCMID 1999; 18:847
Etiología en estudios de NAC que incluían > 100 Pacientes internados.
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Patógenos Habituales en NAV
0%
5%
10%
15%
20%
25%
P. aeruginosa Acinetobacterspp
GNEB Haemophilus S. aureus S. Pneumoniae Other
Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439
* 43 Series (3650 episodios) 1984 – 2003, etiología confirmada por hemocultivo, LBA o CP.
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Internación por > 2 días durante los últimos 90 días
Geriátrico o en institución de terapia crónica
Infusión intravenosa domiciliaria (incluyendo atbs)
Hemodiálisis durante los últimos 30 días
Curación domiciliaria de herida
Miembro de la familia colonizado por germen MR
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
Factores de riesgo par patógenos MR causandoNIH, NACS y NAV.
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Gérmenes comunes de NACS: P. aeruginosa
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
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Gérmenes comunes de NACS : SAMR
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
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Gérmenes comunes de NACS : Acinetobacter sp
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Common Pathogens of HCAP: S. pneumoniae
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0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Canada United States Latin America Europe W. Pacific
PIP/T CAZ IMP AMK CIP
Cepas de P. aeruginosa Resistente, programa SENTRY, 1997-1999
Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114
18
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Canada United States Latin America Europe W. Pacific
K. pneumoniae E. coli P. mirabils Salmonella sp
% of Gérmenes ExpresandoFenotipo de BLEE, Programa SENTRY 1997-1999
Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114
19
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Canada United States Latin America Europe W. Pacific
Bloodstream Lung Skin/soft tissue Urine Overall
Cepas de SAMR, por Sitio de Infección, Programa SENTRY, 1997-1999
Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114
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Patógenos de NAV en distintas areas del mundo
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
USA Europe Latin America
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
S. maltophilia
Enterobacteriaceae *
Haemophilus spp
S. aureus
S. pneumoniae
Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Barcelona Montevideo Seville Paris
P. aeruginosa Acinetobacter sp S. Maltophilia Enterobacteriaceae
Rello J, et al. AJRCCM 1999;160:608.
Differences in the VAP etiology in different cities
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Los gérmenes que son habituales en la UTI pueden no ser tan comunes en otras áreas del hospital o sitio de atención de la salud.
Esto es intuitivamente obvio y lógico, y tiene implicancias en el tratamiento antibiótico enfocado.
Health Care Associated Pneumonia.
23El Solh AA, et al. AJRCCM 2001; 40:1792.
Etiología de la Neumonía Grave en muy ancianos (> 75)
Microorganism HomeN (%)
Nursing HomeN (%)
Streptococcus pneumoniae 8 (14) 4 (9)Staphylococcus aureus 4 (7) 14 (29) Methicillin – sensitive 4 (7) 11 (23) Methicillin – resistant 0 3 (6)Moraxella catarrhalis 2 (4) 1 (2)Chlamydia pneumoniae 1 (2) 0Enterococcus sp. 0 1 (2)Haemophilus influenzae 4 (7) 1 (2)Klebsiella pneumoniae 2 (4) 3 (6)Escherichia coli 4 (7) 1 (2)Proteus sp. 1 (2) 0Serratia sp. 1 (2) 1 (2)Providencia sp. 0 1 (2)Enterobacter sp. 0 1 (2)Pseudomonas aeruginosa 1 (2) 2 (4)Legionella pneumophila 5 (9) 0Mycobacterium tuberculosis 0 1(2)Influenza virus 1 (2) 0
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Etiología de NACS, S. pneumoniae.
El Solh AA, et al. AJRCCM 2001; 40:1792.
Neumococo es la causa más común de NAC, en un estudio sonre 95 ancianos con NAC, losque provenían de un geriátrico, comparando con los provenientes de la comunidad, tenían menor frecuencia de neumococo.
Impact of functional status on microbial etiology. Activity of Daily Living (ADL) I corresponds to a score of 6 to 8; ADL II, 9 to 13; ADL III, 14 to 18. Asterisk refers to a statistical significance among the ADL groups.
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NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.
Se recolectaron prospectivamente datos en mayores de 65 años no-inmunosuprimidos, atendidos por NAC y NACS.
De 844 pacientes con NAC, 560 eran mayores de 65 (66.4%), y 100 (el 21.7% de ellos) eran NACS.
Los portadores de NACS eran mayores, debieron internarse o tenían antecedentes de internaciones previas por neumonía u otra razón más frecuentemente; también los pacientes con NACS presentaban más comorbilidad neurológica, conciencia alterada, aspiración, uso previo de antibióticos y clase V del PSI (p < 0.001 para todos estos)
Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.
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NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.
Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.
Análisis Multivariado
Coef β (95% CI) P
Edad mayor de 80 años 2.76 (1.29 – 5.93) 0.009
Alteración de la conciencia 4.48 (2.29 – 8.80) < 0.001
27
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
S. pneumoniae Atypicals AGNB H. influenzae Aspiration
> 65, NH + > 65, NH - < 65
p = 0.000
p = 0.000
p = 0.000
p = 0.000
p = 0.000
p = 0.000
NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.
Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.
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La mortalidad a 30 días fue mayor en ≥ 65 años entre estos mayor en ≥ 65 años con NACS vs. aquellos con NAC (44,5 vs. 33,7%).
9,6%
33,7%
44,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
< 65 años ≥ 65 NAC ≥ 65 NACS
< 65 vs. ≥ 65 y ≥ 65 NAC vs. NACS
p < 0,001
NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.
Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.
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La etiología potencial de la NAC en hogares geriátricos (una forma de NACS) incluye a gérmenes habitualmente productores de NAC y a gérmenes multi-resistentes.
La categoría NACS implica no cobertura de intracelulares y esto requiere especial atención ya que en geriátricos pueden existir casos de neumonías por atípicos
Según un estudio en Argentina no existe diferencia entre ancianos geriátricos vs no-geriátricos en la etiología de la neumonía pero si en la tendencia a la aspiración , comorbilidad neurológica y mortalidad.
El concepto de NACS tiene sentido, es una buena idea que debe considerarse pero en definitiva faltan nuevos datos.
Resumen y Conclusiones
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Hospital de Clínicas Facultad de Medicina
Gracias por
su atención !!