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La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves
Hôpital A Michallon- GrenoblePôle de Gestion des Blocs Opératoires
L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation
Novembre 2008
Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque
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La chirurgie cardiaque connait un essor croissant depuis les années 1960 et se diversifie de plus en plus
Les plus grands progrès ont été réalisés sur l’ anesthésie, sur la maitrise des facteurs de coagulation, sur les techniques de Circulation Extra Corporelle (CEC*) et sur le matériel
Sans être une intervention « banale », les indications de la chirurgie cardiaque sont fréquentes et contribuent à une bonne survie de patients autrefois condamnés (nombreux opérés cardiaque dans la population mondiale)
Ses meilleurs résultats sont les gestes effectués préventivement en amont des pathologies ischémiques ou de décompensation cardiaque
Elle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication des traitement médicaux ou des techniques endo-vasculaires mini-invasives
Introduction
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But de l’exposé
Comprendre les principes des « grandes » interventions de chirurgie cardiaque
Cerner les risques auxquels sont exposés les patients et la dimension des soins infirmiers au bloc opératoire
Savoir prendre en charge des patients après une chirurgie cardiaque - quel que soit le lieu d’exercice professionnel -
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« Le terrain de jeu »
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Pontage coronarien Prothèse valvulaire cardiaque
Le type de chirurgie
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Profil des opérés cardiaques
Indications et buts de la chirurgie
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Le but de la chirurgie cardiaque est de rétablir durablement dans le système circulatoire sanguin
des DEBITS et des PRESSIONS compatibles avec la survie du
patient
Toute similitude avec la plomberie est donc totalement fortuite…
Définition
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a) Chirurgie préventive
Patient suivi de longue date pour une pathologie connue, évolutive, parvenue au stade du traitement chirurgical
Pathologie dépistée lors d’une recherche dans le cadre d’un terrain à risque chez un patient asymptomatique
Pathologie dépistée lors d’ un bilan de santé standard ou d’un bilan préopératoire pour une affection non cardiaque
Patients pour lesquels le pronostic opératoire et les suites chirurgicales sont raisonnablement optimistes
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b) Chirurgie curative ou palliative
Patient présentant une pathologie déclarée, avec signes cliniques péjoratifs ou poly pathologies aggravantes
Reprise de patient multi-opéré de chirurgie cardiaque
Candidats aux greffes cardiaques / pulmonaires / cardio pulmonaires
Patients pour lesquels le pronostic vital est engagé à échéance proche ou moyenne
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c) Chirurgie d’urgence
Opération de sauvetage où l’obligation de moyens ne préjuge pas de l’obligation de résultats
Possibilité d’admission directe au bloc opératoire sans transiter par le service de chirurgie, donc sans préparation ni bilan
Patient dont le pronostic vital est engagé dans l’instant
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« Originalité » de la chirurgie cardiaque
« C’est la seule spécialité chirurgicale à ce jour où la science permet de tuer le patient à 80 % et de le ressusciter à 79% »
…Un chirurgien cardiaque
C’est donc une chirurgie légèrement agressive, même sous anesthésie générale
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L’anesthésie
Tout geste majeur de chirurgie cardiaque se fait sous anesthésie générale
Consultation préopératoire Prémédication et antibioprophylaxie Prévention et prise en charge de la douleur et de l’anxiété Equipement et monitorage « lourd » (Cathéter de pression
dans l’artère radiale, VVP + Swann Ganz en veine jugulaire interne, intubation et curarisation, voie veineuse périphérique monitorage de l’anesthésie….)
Rôle majeur dans la préparation, le déroulement et la suite du geste opératoire
L’anesthésie / réanimation contribue pour beaucoup au succès du geste opératoire (mais ne le répéter pas aux chirurgiens…!)
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Le cœur: rappel anatomique
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La chirurgie coronarienne
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Les coronairesLes coronaires
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Rappels de pathologie coronarienne
DyslipidémieTabagisme Sédentarité
ObésitéHérédité
= Risques d’artériosclérose
Dépôt électif dans le réseau artériel coronaire
= sténose / ischémie /
angor / infarctus« Blockage » = Sténose
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La coronarographie Examen indispensable
Examen sous anesthésie locale ou générale destiné à :
Confirmer le diagnostic clinique et situer les lésions
Effectuer si possible durant le temps d’examen un geste par dilatation / pose de stent (*)
Et, en cas d’échec ou d’impossibilité, permettre d’établir une stratégie chirurgicale de revascularisation
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Le stent coronaire
En cas d’échec - ou d’impossibilité –
indication pour un pontage aorto
coronarien chirurgical…
C’est une technique en première intention de
« recalibration endoluminale» d’une artère coronaire par voie
endovasculaire
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Le pontage coronarien
Principe : Chirurgie de revascularisation du réseau artériel coronaire sténosé (*) ou occlus par des greffons autologues artériels(*) ou veineux (*), au cours d’une intervention sous anesthésie générale
Fréquence : C’est l’acte majeur de microchirurgie en chirurgie cardiaque réglée
Effectué fréquemment – mais non systématiquement - sous circulation extra corporelle (CEC*) avec ou sans arrêt cardiaque (pontage à cœur battant)
Peut-être associé à un geste valvulaire au besoin
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Installation et voie d’abord
Installation en décubitus dorsal Abord chirurgical part sternotomie Préparation de principe des abords
secondaires aux scarpas Préparation de principe des jambes en vue
de prélèvement éventuelle de greffons (*)
Préparation du menton aux orteils
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1) Les artères mammaires internes AMI Ces artères sont privilégiées quel que soit l’âge car elles ont une excellente longévité (>> 15ans)
Le diabète contre indique l’utilisation des 2 AMI: dévascularisation du sternum / retard de cicatrisation / risque septique
Les AMI se prêtent mal aux revascularisations apicales (longueur / diamètre insuffisant en distalité
Choix des greffons (1)
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Choix des greffons (2)
2) Les veines saphènes internes
Les veines saphènes sont de grande longueur / diamètre et permettent toutes les revascularisations imaginables …Mais elles épaississent du fait de la faible compliance des tissus veineux aux pressions élevées (pression artérielle aortique) = sclérose <10 ans
Toutefois, elles permettent souvent à une néo vascularisation de se mettre en place par collatéralité
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Les principaux greffons
Les artères thoraciques internes ou
Mammaires (AMI)
Les veines saphènes internes
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Autres greffons
L’utilisation d’autres artères est possible mais elles sont plus spastiques et leur prélèvement très délabrant
Artère gastro épiploïque
Artères radiale et cubitale
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Revascularisation par AMI pédiculée transposée
Revascularisation par veine saphène interposée ou autre
artère en greffon libre
Type de revascularisation
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Les anastomoses
Exemples de pontagesTechnique d’anastomose
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Cas du pontage à cœur battant sans CEC
Ecarteur Sternal
Stabilisateur du site d’anastomose
(ventouses)
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Suites opératoires
Traitement fluidifiant / anti agrégant plaquettaire (aspirine)
Au besoin agir sur les facteurs sources de la pathologie Arrêt du tabac Traitement de l’hypertension Traitement de la dyslipidémie Règles hygiéno-diététiques Activité physique raisonnable Diminuer la surcharge pondérale Gestion du stress Adaptation de la contraception (pour les femmes) Dépistage familial précoce (facteurs héréditaires)
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La chirurgie des valves
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Rappel anatomique
Sigmoïde aortiqueSigmoïde pulmonaire
TricuspideMitrale
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La segmentation aortique
La chirurgie de la valve aortique peut s’étendre au segment 0 et au segment 1
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La chirurgie de la valve aortique
Chirurgie de remplacement de la valve sigmoïde aortique défaillante
Soit pour insuffisance (incontinence valvulaire, reflux ventriculaire)
Soit pour rétrécissement (résistance à l’éjection ventriculaire)
Soit pour dysplasie congénitale / dégénérative de la valve
Chirurgie pouvant atteindre la racine aortique et l’aorte intra péricardique (intervention de Bentall)
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Installation et voie d’abord
Installation en décubitus dorsal Préparation du menton aux genoux Pour les valves aortiques , préparation élargie du
cou Préparation de principe des scarpas Certaines interventions sur la mitrale peuvent être
faite par thoracotomie antérieure droite
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Chirurgie du rétrécissement aortique calcifié
Valve mécanique
Valve biologique
Valve native calcifiée
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1er temps
Décalcification Calibration Rinçage abondant et
méticuleux
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2ème temps : Pose de valve
Technique identique pour toutes les valves, quel que soit le type et le
modèle (technique dite du parachute):
Passage des fils dans l’anneau natif
Passage des fils dans la prothèse
Descente de la prothèse
Ligature
Mais les techniques évoluent aussi vers des endoprothèses … pour
certaines indications
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Chirurgie de l’insuffisance aortique avec atteinte du segment 1
Intervention de Bentall
• Remplacement de la valve aortique
• Remplacement du segment 0 et 1
• Réinsertion des coronaires
Anévrysme du segment 0/1
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La chirurgie de la valve mitrale
Dilatation par commissurotomie en Angio Radio pour les certains rétrécissements mitraux
Chirurgie conservatoire - autant que possible - dans l’
insuffisance mitrale et/ou tricuspide (plastie*) Chirurgie de remplacement en cas d’échec de plastie et / ou
dans le rétrécissement non dilatable (comme pour une valve aortique)
Valve mitrale biologique Valve mitrale mécanique
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La plastie mitrale
Conservation / correction de la valve native / cordages / piliers
+/- contention prothétique périphérique (anneau de Carpentier)
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Autres valves
Le remplacement de la valve tricuspide seule est exceptionnel. Le plus souvent, elle est corrigée par plastie lors d’un remplacement valvulaire aortique ou mitral associé
La sigmoïde pulmonaire : chirurgie moins fréquente. Associés le plus souvent à des corrections de malformations cardiaques congénitales (sinus veinosus, retour veineux pulmonaire, dysplasie septale, tétralogie de Fallop..)
Leurs suites opératoires et la surveillance ultérieure des risques sont identiques à celles des gestes aortiques et mitraux
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Deux types de prothèse
Valves biologiques:
Porc, veau, humaine…
Valves mécaniques:
carbone
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Deux choix thérapeutiques
Valve biologique
Durée de vie limitée +/- 15 ans
Pas de traitement anticoagulant à vie
Pour sujet « âgé » ou « jeune » si contre indiqué
aux anticoagulants
Valve mécanique
Durée de vie « illimitée »
Implique un traitement anticoagulant strict à vie
Pour sujet « jeune »
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Des risques prévisibles
Risque de thrombose de la valve implantée en cas de non respect du traitement anticoagulant (V. mécanique +++)
Risque septique (endocardite / septicémie) si l’hygiène ORL (dents) et générale insuffisante
Risque iatrogène de troubles du rythme définitifs en cas de lésion chirurgicale du faisceau de Hiss (Impose l’implantation secondaire d’un pace maker définitif)
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Quelles que soient la chirurgie et les options proposées par le chirurgien c’est le patient qui donne son consentement « éclairé » écrit après avoir reçu
l’information portant :
Sur le bénéfice escompté du geste chirurgical Les risques immédiats, à court, moyen et long
termes Les traitements éventuels et leurs conséquences Les incidences sur le mode de vie
Information du patient OBLIGATOIRE
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L’acte chirurgical est de toute façon subordonné à l’avis favorable du médecin anesthésiste, qui informe le patient pendant la
consultation pré opératoire, au vu de ses résultats d’examens biologiques et hémodynamiques
La contre indication anesthésique peut-être absolue ou relative mais détermine la programmation de l’acte chirurgical, hors
urgence vitale.
La disponibilité au jour le jour des lits de réanimation influence fortement la programmation quotidienne (urgences, greffes, ou
patient inapte à réintégrer le service de chirurgie…)
La programmation opératoire
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Le patient de chirurgie cardiaque
75 % des patients viennent pour une chirurgie réglée
Par ordre de fréquence:
Chirurgie coronarienne
Chirurgie valvulaire aortique et associée
Chirurgie valvulaire mitrale
En incluant les actes de reprises et les chirurgies
mixtes…
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Parcours du patient
Consultation initiale à l’hôpital ou en libéral Hospitalisation de jour pour examens et bilans , et /ou
complément d’examens, bilans et préparation physique hors hôpital
Hospitalisation en chirurgie cardiaque à J -2 Bloc opératoire à J 0
Réanimation de J0 à J+1 ou 2 ou > Retour en chirurgie cardiaque jusqu’à J+ 8 et > Maison de repos pendant 15 à 30 jours ou retour à
domicile avec aide +++
Durant son séjour en chirurgie cardiaque le patient sera bénéficiaire en permanence de soins infirmiers
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Examens et bilans
L’acte chirurgical est une étape (majeure, certes) de la démarche thérapeutique
Sa validité est subordonnée à une préparation rigoureuse et des soins de suites méticuleux
… en bref :
Préparation à l’anesthésie et à la chirurgie
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Quelques examens…
Electrocardiogramme d’effort
Echographie - Doppler
Coronarographie
50IRM cardio-thoraciqueScintigraphie ventriculaire
Gastroscopie Electrocardiogramme
Test au Thallium
Scanner thoracique
Au besoin …
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Incontournable : Bilan radiologique pulmonaire…
1) Sternum
2 ) Cerclage après sternotomie
3 ) Articulation sterno-claviculaire
4 ) Clavicule
5) Arc costal
6) Corps vertébral
7) Trachée
8) Bronche souche gauche
9) Bronche souche droite
10 ) Aorte descendante
11) Hile pulmonaire droit
12) Hile pulmonaire gauche
13 ) Diaphragme
14) Bulle à air gastrique
15) Cœur
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Sans oublier…
Dépilation par tonte du menton aux pieds… barbe et OGE
compris
- Examen cytobactériologique des urines
- Prélèvements bactériologique de nez / gorge
- Examen bucco dentaire (soins et extractions possibles…)
- Examen ORL (fibroscopie)
- Examen des réflexes
- Vérification de l’état cutané et des ongles
- Kinésithérapie respiratoire
- Régime sans résidu
- Lavement
…Et plus si affinité
…Suivie de 3 douches et shampoings au savon
chirurgical
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.. Bilan d’hémostase : Plaquettes , TS, temps de Ivy, TP, TQ, TCA, TCK, D-Dimères, INR, facteurs anti Xa…
Bilan inflammatoire : NFS – VS… Bilan lipidique: Cholestérol total LDL –
HDL – triglycérides… Bilan hydro électrolytique: (…) Bilan enzymatique: Transaminases
TGO – TGP – CPK – CPKMB – LDH -D Troponine…
Glycémie, créatinimémie, sérologies(dont VIH avec accord du patient )…
Examens dont il est utile de connaitre au mieux les valeurs «normales» et au
minimum la raison …Complété au besoin par des prélèvements d’autotransfusion
…Tout en respectant le capital veineuxEtc….
Et bien sûr bilan sanguin standard bilan sanguin standard
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Le tout est réalisé sous la responsabilité conjointe de l’équipe médicale et paramédicale pour :
Expliquer quand, quoi, pourquoi et comment… et prendre en compte les différents aspects de la douleur (examens invasifs et/ou pénibles, intimidants, ou contraires à la culture)
Rassurer le patient ( les vraies appréhensions ne sont pas toujours celles qui sont formulées...)
Prise en charge psychologique pour les patients différés au dernier moment…
… mais aussi le prévenir de son réveil en réanimation avec un équipement lourd (sondage urinaire , drains thoraciques et / ou médiastinaux, cathéters multiples, intubation, respirateur, entraves aux poignets, pousse seringues, monitorage bruyant, … ) sans aggraver son stress, bien sûr !
Mettre en route les traitements préopératoires prescrits (relais AVK / HBPM, antibioprophylaxie, anxiolytiques/ prémédication, insuline…) et en expliquer la raison (changement des d’habitudes / réticence / suspicion)
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Et, le jour de l’opération…
S’assurer que l’ordre de descente au bloc n’a pas été modifié avant de donner la prémédication
Répondre aux questions de la famille selon les directives médicales (ex : ne pas pronostiquer d’heure de sortie de bloc…)
Faire la synthèse du dossier de soins et réunir les différents éléments en temps et heure voulus (!)
Assurer les transmissions écrites, fiches de liaisons…
Gérer le matériel d’accompagnement et de surveillance, à l’aller et au retour des plateaux techniques . Il doit être complet et opérationnel. (respirateur, bouteille O², scope, pousse seringues, défibrillateur, gel conducteur, télémétrie, pace maker externe…)
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En réanimation (+/- 24h…ou plus)
Extubation dés normalisation de la température (hypothermie) et dé curarisation (reprise de la ventilation spontanée)
Ablation des drains pleuraux et médiastinaux après tarissement Ablation rapide de la sonde urinaire (selon capacité à uriner seul(e) Prise en charge de la douleur ( prélèvement saphène, dos) Bilan neurologique (risque d’emboles gazeux , calciques,
athéromateux) Bilan cutané ( CEC // durée de l’intervention // curarisation) Bilan de coagulation et hémodynamique - Prévention thrombo-
embolique - surveillance de l’apparition d’une tamponnade précoce Kinésithérapie respiratoire (encombrement // intubation // sternotomie)
Les suites opératoires immédiates
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En service de chirurgie cardiaque : (+/-8 à 12 jours.. ou plus)
Surveillance de la plaie opératoire
Surveillance hémodynamique
Tamponnade secondaire
Kinésithérapie de mobilisation
Education alimentaire
Education au traitement / adaptation / contrôle biologique
Education à l’hygiène de vie
Conseils pour la prévention des récidives
Les suites opératoires à court terme
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En maison de repos : 15 à 30 jours
Rééducation à la reprise d’activité et retour à l’autonomie
Surveillance d’apparition de la Tamponnade tardive
Pose de pace maker définitif si nécessaire (ré hospitalisation courte)
Les suites opératoires à moyen terme
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Les suites opératoires à long terme
Surveillance médicale
Surveillance biologique
(Ré) adaptation du mode de vie pour permettre la reprise des activités (professionnelles ou non)
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Rôle infirmier pendant le séjour au bloc
L’infirmière de bloc opératoire détermine au vu de l’intervention programmée les besoins standards pour réaliser l’intervention en toute sécurité pour le patient.
En fonction des données propres du patient, elle prévoie et anticipe les besoins pour toute personnalisation / adaptation / conversion du geste chirurgical
Elle réalise, des actes infirmiers en collaboration avec les autres professionnels de santé (Chirurgiens, anesthésistes, IADE, brancardiers…). Ces actes sont déterminés selon des critères de risques propres (*) – standards ou spécifiques – et font l’objet d’une évaluation , d’une transmission, d’une traçabilité.
Si cela vous dit quelque chose…
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Tout au long du séjour en chirurgie cardiaque, un des principaux objectifs sera
LA PREVENTION
DES RISQUES INFECTIEUX
A tout moment
En tout lieu
En toute condition
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« L’infection est une complication EVITABLE
de toute chirurgie.
En chirurgie cardiaque, elle tue »
… En effet :
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Par exemple: S’assurer de la participation du patient pour le maintien des conditions hygiéniques requises pour son intervention :
UTILISER LE GEL HYDROALCOOLIQUE
Penser à uriner (à faire uriner ) avant d’aller sur un plateau technique (bloc, salle d’examen …)
Maintenir la propreté corporelle rigoureuse , surtout après les douches opératoires et les soins d’hygiène bucco dentaires (ne pas remettre les appareils dentaires, les lunettes, les sonotones qui ne sont pas décontaminés…)
Porter des sur-chaussures aux pieds, une coiffe, une chemise de bloc propre, et rester couché dans son lit propre.
…précautions apparemment élémentaires mais parfois difficiles à faire respecter (délais d’attente, contretemps chirurgicaux, impératif non compris…)
Cette prévention tient le plus souvent à des gestes ou des précautions simples…
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Conclusion
Après son intervention, l’opéré cardiaque en chirurgie réglé est un sujet « guéri » et ne doit pas être sur protégé…
Toutefois, son intervention engage profondément ses habitudes de vie et celui de son entourage à court / moyen / long terme
Il est impératifs que les infirmiers(es) - quel que soit leur secteur d’activité - soient au clair avec les risques encourus par les patients ayant subi / bénéficié d’ une chirurgie cardiaque
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Merci de votre attention …