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Les Hémopathies du sujet âgé
Docteur Bouteraa walid
Service d’hématologie cliniqueHôpital Fattouma Bourguiba
Monastir
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Sujet âgé ?• En Hématologie: âge défini par la capacité à recevoir un traitement:
- Allogreffe: 45-50 ans- Mini-allogreffe: 60-65 ans- Autogreffe: 65-70 ans- Chimiothérapie intensive: 60-65 ans- CHOP: 80-85 ans
Introduction
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Règle générale:
• Bilan et traitement sont effectués comme chez le
sujet jeune (< 60 ans)
• Sauf chez sujet très âgé (>80 ans) mais est-ce la
bonne conduite à tenir ?
• Seule différence avec le sujet jeune: présence de
maladie(s) associée(s) compliquant la prise en charge
Introduction
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Les défis:• L’un des défis majeurs : approcher une définition
fonctionnelle de la fragilité permettant de proposer à chaque patient d’âge gériatrique un traitement approprié à sa situation physique, psychique et sociale.
• Sans qu’un outil particulier puisse être recommandé l’utilisation systématique d’une méthode d’évaluation gériatrique globale (comprehensive geriatric assessment) paraît pour les experts devoir être appliquée.
Introduction
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Les Anémies du sujet âgé
Pas de baisse physiologique de l'Hb avec l'âge
anémie si Hb < 13 g ♂ et Hb < 12 g ♀ (OMS): anémie sénile n’existe pas .
L’Hématopoïèse et l’érythropoïèse basales sont normales mais : Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?) Diminution sensibilité à l’EPO des précurseurs
médullaires
réticulocytose moins importante et décalée dans le temps
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Epidémiologie
- L’anémie est fréquente chez le sujet âgé : prévalence:
• 15% chez les hommes > 65 ans• 10% chez les femmes > 65 ans• > 20% chez les plus de 85 ans• 25 à 40% en institution
- Facteurs de risque: - Institutionnalisation
- Faible niveau socio-économique- Comorbidités
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Retentissement clinique ou Régénération
Anémie aiguë jusqu’à preuve du contraire
Saignement aigu ou hémolyse aigue
Urgence potentielle: anémie aigue
Anémie du sujet âgé• après 70 ans: 10% de la population
• par carence 34%• en fer• en folates/B12
• des maladies chroniques 32%• IRC (clairance créat < 60 ml/min)8• maladie inflammatoire 20• IRC + maladie inflammatoire 4
• « inexpliquée » 34%(nécessitant de bilan approfondi)
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Diagnostic
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Anémie microcytaire
Ferritinémie Normale ou élevée
Fer sériqueEffondrée Bas Normal ou élevé Anémie InflammatoireAnémie Ferriprive
Thalassémie
Anémie sidéroblastique
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La Ferritinémie augmente avec l'âge : un seuil de 50 µg/l est retenu comme "standard"
Le fer sérique (Fe) et le coefficient de saturation de la transferrine (CST) ne sont pas discriminants
L'augmentation de la transferrine (TF) a une très bonne spécificité pour la carence martiale mais manque de sensibilité ; de plus la TF diminue en cas de dénutrition et d'insuffisance hépatique
Le récepteur soluble de la transferrine (RSTF) et l'index RSTF – F (rapport RSTF/log ferritine) ne sont pas de pratique courante et manquent de standardisation
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La carence martiale est la principale cause
La recherche d'un saignement digestif occulte est la priorité ; la présence d'une cause haute et basse est possible La FOGD est bien tolérée chez les personnes très
âgées La coloscopie est possible après 80 voire 85 ans Sinon colo-TDM à l'eau (LB abandonné)
Une dénutrition ou un régime mal équilibré peuvent être source de carence martiale
Un traitement antiagrégant ou AVK peut être révélateur
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Répartition en pourcentage des différentes causes d'anémies ferriprive d'origine digestive chez les seniors (J.C. Saurin, Presse Med, n°7/8, 2010) Causes %
Ulcère gastro-duodénal 26
Erosions gastriques et oesophagite 24
Cancer gastrique ou oesophagien 7
Polype gastrique 3
Cancer colorectal 8
Polype colorectal 6
Diverticule 3
Malformation vasculaire 2
Colites 2
Hémorroïdes 6
Inconnue 16
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Carence martiale - Traitement Sels de fer ferreux : 1 ou 2 cp/j de Tardyferon®
ou Fumafer® pendant au moins 3 mois, idéalement 6 mois ou prolongé tant que l'étiologie n'a pas été traitée.En cas de mauvaise tolérance : 15 à 50 mg de gluconate ferreux buvable peuvent suffire.
Chez les personnes âgées polypathologiques, très dépendantes et pour lesquelles aucun bilan étiologique n'est décidé, un traitement probabiliste par fer et IPP est mis en œuvre.
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Anémie normocytaire
Ces anémies représentent près de 80% de toutes les variétés d'anémie chez les sujets âgés et pour la majorité avec une Hb entre 10 et 12 g
Elles sont volontiers multifactorielles incitant à la réalisation d'un bilan étiologique exhaustif:
Pathologies inflammatoires Insuffisance rénale chronique Carence martiale Carences vitaminiques multiples Dénutrition Endocrinopathie (hypothyroïdie, ins. Androgénique..) Myélodysplasies Causes centrales (hémopathie ; néoplasie ; iatrogénie) Insuffisance cardiaque Anémie inexpliquée
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Anémie normocytaire
Le bilan : En 1ère intention : bilan martial/bilan inflammatoire
(VS ou fibrinogène – CRP) / TSH / albuminémie / créatininémie et calcul de la ClCr / dosage vitamines B9 et B12
En 2e intention : électrophorèse des protéines sanguines (fréquence des MGUS n'expliquant pas l'anémie), myélogramme avec coloration de Perls (en 1e intention si bi ou pancytopénie).
Anémie normochrome normocytaire aregénérative
Thrombopénie PNN & PLQ
Neutropénie Normale
Insuffisance rénale, Hypothyroïdie
RAS Anémie inflammatoire, Grossesse
Hypersplénisme, Hémodilution
Myélogramme
Hémopathies, Métastase,
Riche ou pauvre Erythroblastopénie
Biopsie de moelle Aplasie, Myélofibrose, ..
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Anémie macrocytaire (VGM > 98) arégénérative
Carence en vitamine B12Carence en folatesHypothyroïdieAlcoolismeHépatopathiesMyélodysplasiesCauses centrales
(hémopathies, néoplasies)Médicaments
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Anémie macrocytaire arégénérative
VGM<110 VGM>110
Alcoolique,
cirrhotique
ou Non Myélogramme
Myxoedème
(TSH)
Anémie
mégaloblastique Hémopathie
maligne
Dosage B12, Folates Leucémie,
ou test thérapeutique B12 SMD, …
Métastases
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Traitement des hypovitaminoses B12 Non infériorité de la voie orale
Cyanocobalamine (cp à 250 µg et à 1 mg ; formes injectables ou buvables à 1 mg)- Traitement initial : 500 à 1 000 µg/j 1 mois- Traitement d'entretien : 125 à 500 µg/j ; la durée dépendant de l'étiologie
Maladie de Biermer Traitement classique par voie IM : cyanocobalamine : 1 000 µg/j / 1 à 3 mois à vie La voie orale est possible !
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Anémie normo ou macrocytaire régénérative
Ictère, splénomégalie, hyper bilirubinémie non conjuguée
Saignement Aigu Anémie hémolytique Ni saignement Ni Signes d’hémolyse
-Bactérienne -PaludismeTransfusion récente -Toxique
-Immuno-allergiquePrise de Fer, B12, Folates -Auto-immune
-Mécanique (Acquis)
Congénitales: HémoglobinopathiesEnzymopathiesAnomalies de la membranes
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Conclusion ANEMIE
VGM - TCMH
Hypochrome microcytaire Normochrome normocytaire Normochrome macrocytaire
Fer sérique
bas Normal ou élevé
ferritine EP hémoglobine
Carence en fer
basse Normale ou élevée
A. inflammatoire
normaleanomalies
Thalassémies
myélogramme
Anémie sidéroblastique
rétic
élevés normaux
Hémorragiehémolyse
myélogramme
- Aplasie- Infiltration
- Dysmyélopoeise
Anomaliesnormal
- Hypothyroïdie- Ice rénale
- Autres
rétic
élevés
Hémolyse
normaux
myélogramme
normalAnomalies
- Carences Vit B12ou folates
- Dysmyélopoeise
HypothyroïdieAlcool
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Les Hémopathies malignes du sujet âgé
DEFINITION
Hémopathie maligne:cancer du système hématopoïétique, dont l’origine est une cellule myéloïde ou lymphoïde
Sujet âgé > 65 ans
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Hémopathies plus fréquentes chez les SA
Lymphomes non Hodgkiniens LLC Sdr myéloprolifératifs + MDS + LA Myélome multiple Maladie de Hodgkin
+
INCIDENCE
-
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L’âge en Hématologie…
Il y a 15 ans:
chimio
jusqu’à 60 ans,
greffe
non envisageable à
> 50 ans
À présent:
chimio intensive envisageable jusqu’à
80 ans voire plus
autogreffe
jusqu’à 70 ans
(si indication)
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SA: Inégalité devant la chimiothérapie (Soubeyran 1999 Blood)
Faisabilité de la chim iothérapie
P a tie n t e n B E G"je un e v ieu x"
p a tien t v u ln érab lech im io thé rap ie à d ose s réd u ites
p a tie n t frag i lech im io th érap ie ind iv idua lisée
 ge b io log ique> 6 5 a ns
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Quand suspecter une hémopathie maligne?
Fatigue qui dure > 4 semaines Fébricule Adénopathie (s) Signes spécifiques
(saignement/pâleur/infections) Douleurs ne recédant pas sous 3-4 semaines de
traitement Anomalies de la Numération
IMPORTANT: dépistage à faire en cas de suspicion, car pour la plupart des hémopathies il y’ a un traitement.
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En cas de suspicion d’hémopathie
Pour tous: « 1er niveau »: Bilan sanguin: NFS + réticulocytes + frottis,
fonction rénale et hépatique, LDH, CRP, électrophorèse des protides.
Imagerie: Rx. thorax – échographie abdominale
Biopsie si adénopathie superficielle
Éviter corticothérapie si possible
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À la recherche du diagnostic Les résultats obtenus du 1er niveau
permettent de poser un diagnostic de probabilité: est-il utile d’arriver au diagnostic définitif?
OUI (la plupart des cas): Poser le diagnostic définitif +/- bilan d’extension
NON (exemple biopsie très invasive): indication à discuter?
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Bilan d’extension Définir l’utilité du bilan d’extension
Invasivité Traitement Survie
À discuter: RCP? Possibilité d’inclusion dans un protocole?
A discuter avec le patient +++
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Bilan d’extension (2) Évaluation fonctionnelle:
Rénale Hépatique Cardiaque
Évaluation gériatrique: contexte socio-culturel, dépendances, troubles nutritionnels, dépressifs, cognitifs
Importance des comorbidités
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Hémopathies présentées
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Syndrome myélodysplasique (SMD)
Syndromes Myéloprolifératifs (SMP)
Myélome Multiple (MM)
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Leucémie lymphoïde chronique: LLC
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LLC Épidémiologie: incidence 5/100.000, 2/3 > 60
ans. Il s’agit d’une prolifération lymphocytaire
monoclonale accumulation de petits lymphocytes au niveau de sang – moelle – ganglions – rate
Mécanisme principal: défaut d’apoptose (altération de bcl-2)
Survie globale: 73% à 5 ans, 44% à 10 ans
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LLC Tableau Clinique: variable. Peut être
asymptomatique ou adénopathies, splénomégalie, fatigue.
Diagnostic: Lymphocytose > 4000/mm3
Immunophénotypage lymphocytaire: CD5+ CD19+ CD20+ CD23 + FMC7 + chaînes légères faibles
Score de Matutes 4-5
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LLC - Frottis de sang périphérique
ombres de GumprechtPetits lymphocytes matures
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LLC Anomalies biologiques:
Hyperlymphocytose Anémie/thrombopénie Anomalies immunitaires:
Pic monoclonal Anémie hémolytique auto-immune Thrombopénie auto-immune Hypogammaglobulinémie
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LLC: Classification
Binet J.L., Auquier A., Dighiero G., A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis, Cancer 48 (1) (1981) 198-206. 43
LLC: Facteurs pronostiques
Temps de doublement lymphocytaire ( 6 mois dans les formes plus agressives)
Cytogénétique (17p-)
État mutationnel IgH
3 ans
4 ans
Dohner et al 2000 NEJM44
LLC: indication au ttt Stade A:
PAS D’INDICATION AU TRAITEMENT (faible masse tumorale, formes peu évolutives)
Observation tous les 3-6 mois.
A réévaluer rapidement si: Augmentation masse ganglionnaire Signes généraux Infections à répétitions
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LLC: Stade B & C Si stade B ou C:
BEG, compliant, pas de comorbidités: - Protocole d’étude clinique,
- Polychimiothérapie (EDX + CTC)- mini-CHOP
- Fludarabine, Mabthéra Âge > 80ans, état général dégradé, patient
fragile: Chloraminophène (faible dose/forte dose), Endoxan, Corticoïdes
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Attention à…
Déficit immunitaire: infections par
bactéries capsulés: vaccins, ATB précoce
réactivation herpétique (HSV – - VZV – CMV) ttt par Ig IV ou en s.c. faisable à domicile; prophylaxie Zelitrex si ttt par Fludarabine; monitorage CMV
Pneumocystose: prophylaxie par Bactrim
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Syndrome myélodysplasique: SMD
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Pathologie hématologique monoclonale de la cellules souches hématopoïétique.
Tableau clinique: pauvre Cytopénies persistantes avec au frottis:
Anémie (90%), macrocytaire (70 %) Anisocytose, poikolocytose Neutropénie, monocytose Dysgranulopeise: PNN dégranulées, nyx
hyposegmentés Plaquettes géantes, hypogranulaires
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SMD
Diagnostic: Myélogramme: Cellularité normale ou augmentée Signes de dysmyélopoeise: Dysérythropeise +
Dysgranulopeise et dysmégacaryopeise. Excès de blastes
Caryotype: diagnostic + pronostic Monosomie 7 : mauvais pronostic 5q-: bon pronostic
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SMD
SMD: Prise en charge thérapeutique Avant tout symptomatique
Transfusion de culots globulaires avec un rythme adapté à chaque patient
Traitement par EPO- A discuter au cas par cas
- Sujet âgé, sans grosses comorbidités, à faible risque (IPSS < 1), avec Hb < 9-10 g et dosage d'EPO endogène < 500 UI/l : Eprex® ou Neorecormon® : 30 000 à 60 000 U/semaine ; Aranesp® 150 à 300 µg/semaine.
- Les taux de réponse sont d'au moins 50% mais la médiane
d'efficacité va seulement de 2 ans à 2,5 ans en moyenneN.B. : coût : 1 153 – 2 228 €/mois pour Aranesp®
1 089 – 2 178 €/mois pour epoietin
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SMD: Prise en charge thérapeutique
Traitement spécifique:
- Chimiothérapie intensive: surtout pour le haut risque, bon état général en vue d’une allogreffe.
- Allogreffe de MO ou mini-allogreffe (âge++)
- Nouvelles drogues: Azatidine (VIDAZA)®: efficace, pas trop d’effets indésirables, voie sous cutanée mais le coût est très important +++
- Autres drogues: au cas par cas: Aracytine faible dose, revlimid……
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Syndromes myéloprolifératifs: SMP
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pathologies CLONALES, progéniteurs myéloïdes hyperproduction d’une lignée sanguine en
l’absence de stimulus évident (approprié ou non)
Inhibiteur spécifique:
Glivec®
LMCLeucémie myéloïde chronique
t(9;22)
Bcr-abl
SMP classiques
polyglobulie de Vaquez (PV)
thrombocytémie essentielle (TE)
splénomégalie myéloïde (SMM)
ATTENTION! Nouvelle classification en 2008 SMPatypiques
-syndrome hyperéosinophilique
- L chronique neutrophilique
- leucémie myélomonocytaire juvénile
- Mastocytose systémique
- leucémie myélomonocytaire
chronique
WHO
Traitement par saignées +/- Hydréa +Aspirine (les patients âgés sont à risque)
SMP: classification 2001
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SMP: classification 2008
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SMP: A retenir +++ Pathologie chronique avec un risque de transformation
aigue (LMC). Risque thromboembolique (TE/PV). Forme clinique entre deux entités. Place de la mutation JAK2 Traitement spécifique: Imatinib (Glivec)® pour la LMC
et d’autres ITK. Traitement de base pour tout les SMP: Hydroxyurée
(Hydréa)®.
Myélome multiple: MM
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Myélome multiple: maladie peu fréquente: 1% des cancers et 10% des hémopathies malignes.
Age médian au diagnostic est de 69 ans pour l’homme et de 71 ans pour la femme.
75% des hommes sont > 70 ans
79% des femmes sont > 70 ans
MM
Cancer facts and figures 2010. American Cancer Society; 2010. Altekruse SF, et al, eds. SEER cancer statistics review, 1975-2007. National Cancer Institute. NCCN practice guidelines. 2011. 59
MM: clinique Douleurs osseuses: 58% Asthénie, Fatigue: 32% Perte de poids: 24% Paresthésies: 5% 11% des cas sont asymptomatiques ou
présentent des plaintes non spécifiques au diagnostic.
Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33.60
MM: biologique
Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33.
Pic monoclonal (93%) Lésions osseuses lytiques (67%) Plasmocytose médullaire augmentée (96%) Anémie (normochrome normocytaire) (73%) Hypercalcémie (13%) Insuffisance rénale (créatinine ≥ 2.0 mg/dL)
(19%) Infection
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MM: Critères diagnostiques
MGUS
< 30 g: Pic monoclonal
< 10%: Plasmocytose médullaire
Active MM
- 30 g Pic
OU: - 10% PC
Pas d’atteinte d’organe:• Pas d’anémie• Pas d’Insuffisance rénale• Pas d’hypercalcémie• Pas d’atteinte osseuse
Atteinte d’organe
Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569.
Smoldering MM
- 10% PM
Pic +
ET ET
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MM: Bilan au diagnostic Examen clinique complet Sang:
NFS + plaquette Urée, créatinine Ionogramme, calcium,
albumine, LDH EPP IEPP β2-microglobuline Dosage CLL
Urine: Protéinurie 24 H EPP urinaire Immunofixation
Autres: Bilan radiologique Myélogramme, étude
cytogénétique + FISH IRM si indiquée
Kyle RA, leukemia 2009 - NCCN practice guidelines. 2011.
Evaluation des comorbidités ++++
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MM Traitements chez les patients âgés: buts:
Améliorer la survie Éviter les complications osseuses/thrombotiques Qualité de vie (fatigue – hospitalisation – perte
d’autonomie)
Ne pas traiter les myélomes stade I, asymptomatique (sans atteinte d’organe).
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Traitements chez les patients âgés: Améliorer la survie MPThal: 12 cures MP +
Thal en continu, Bortezomib, Revlimid… Éviter les complications thrombotiques
prophylaxie par HBPM/aspirine Éviter les complications osseuses
biphosphonates Qualité de vie (fatigue – hospitalisation – perte
d’autonomie) EPO Attention aux infections (immunodéprimés)
MM
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66
Merci de votre attention