MODELE FICHE DE SIGNALEMENT D’UN EVENEMENT INDESIRABLE Créée le : 28.10.2010
1. Personne déclaranteNom
Prénom
2. Personne déclarée Patient Personnel Partenaire Famille Autre :
NomPrénom
3. Date – Heure - LieuDate ............................. Heure
4. Service(s) concerné(s) par l’évènement : Domicile Centre de santé Autre
5. Nature de l’évènementSécurité patient
Non présence d’un patient Refus de soins par le patient Chute Agression Autre
Sécurité des biens et personnes Bris de matériel du centre Disparition d’objet personnel Intrusion Vol Autre
Famille/Aidant Malaise Chute Autre
Hygiène Locaux DASRI Autre
Plainte orale Manque d’information Soins / prise en charge Non respect confidentialité/discrétion Autre
Communication Problème communication
externe Problème communication
interne Autre
Vigilances Erreur d’identité matériel médical Autre
Médicaments - Pharmaco Erreur de dosage Erreur de produit Erreur voie d’administration Médicament périmé Autre
Dossier patient Elément manquant Perte dossier Problème prescription Autre
Vigilance informatique Erreur ou impossibilité
concernant : Saisie Accès Perte de donnée Autre
Vigilance technique Panne électrique Innondation Autre
Approvisionnement Rupture de stock Dysfonctionnement
lors de la livraison (erreur, manque,…)
Autre
Relations partenaires
LABM SSIAD ou HAD
Accident du travail (Risques professionnels) Blessure Projection produit Troubles psycho sociaux Dorsalgie AES Chute Violence, agression, menace Accident routier Autre
Autres incidents non répertoriés dans la liste
Dernière màj 21/05/2023
Description (décrivez brièvement les faits)
Mesures prises
Suites : Soins infirmiers Appel médecin Appel 15 ou 18 Arrêt de travail Déclaration Autre
Personnes prévenues : Famille Directeur Président de l’association Autre
TEMOIN :Nom :
Prénom :
Grade :Signature témoin
Merci de transmettre cette fiche au directeur/responsable
Fiche parvenue au responsable le : Nom du responsable Signature
Actions mises en place
Fin de traitement de l’évènement indésirable déclaré Oui NonSi non, actions correctives et/ou résolution apportées
Visa Coordinateur qualité Visa éventuel du délégué du personnel
Date : Date :
Dernière màj 21/05/2023