Download - 10 Besar Kegawatdaruratan Penyakit Dalam
Komite Medik RSUD Bangil
- 1 -
RENJATAN KARDIOGENIK
PENGERTIAN
Renjatan kardiogenik adalah kegagalan sirkulasi akut karena ketidakmampuan daya pompa jantung
DIAGNOSIS
Trias renjatan : tekanan darah < 90 mmHg, takikardi, dan oliguria
Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda gagal jantung
2. Kemungkinan : komplikasi infark miokard akut seperti rupture septum interventrikel atau
muskulus papilaris. Infark ventrikel kanan pada infark inferior dimana denyut jantung rendah
karena blok AV, tanda gagal jantung kanan dengan paru yang tidak kongestif. Murmur :
regurgitasi akut aorta, mitral, stenosis aorta berat atau trombosis katup prostetik.
Elektrokardiografi
1. Tanda iskemia, infark, hipertrofi, low voltage
2. Aritmia : AV blok, bradiaritmia, takiaritmia
Foto toraks
Opsifikasi hilus dan bagian basal paru, kemudian makin kearah apeks paru. Kadang – kadang efusi
pleura
Ekokardiografi
Kontraktilitas ventrikel kiri atau ventrikel kanan yang buruk, dilatasi ventrikel kiri atau atrium kiri
atau arteri pulmonalis, Regurgitasi katup, Mikmosa atrium, Efusi perikard dengan temponade,
kardiomiopati hipertrofik, Perikarditis konstriktiva
DIAGNOSIS BANDING
Syok hipovelomik
Syok obstruktif (emboli paru, tension pneumotoraks)
Syok distributif (syok anafilaksasi, sepsis, toksik, overdosis obat
Infark jantung kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin, ureum, kreatinin, AGD, elektrolit, foto toraks, EKG, enzim jantung (CK-CKMB,
troponin T), angipgrafi koroner
TERAPI
1. Posisi ½ duduk bila ada edema paru kecuali hipotensi berat
2. Oksigen (40 – 50 %) sampai 8 liter / menit bila perlu dengan masker. Jika memburuk : pasien
makin sesak, takipnu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisa di pertahankan ≥ 60 mmHg dengan
O2 konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi
cairan edema secara adekuat : dilakukan intubasi endotrakeal, suction dan ventilator
3. Infus emergensi
4. Bila ada tension pneumotoraks segera diidentifikasi dan di tatalaksana untuk dekompresi
dengan chest tube torakotomi
5. Atasi segera aritmia dengan obat atau DC
Komite Medik RSUD Bangil
- 2 -
6. Jika ada defisit volume yang ikut berperan berikan normal salin250 – 500 ml kecuali ada
edema paru akut. Jika terapi gagal pasang kateter Swan Ganz.
7. EKG prekordial kanan untuk deteksi gagal jantung kanan bila ada infark akut inferior.
8. Penilaian cukup tidaknya volume paling baik dengan kateter Swan Ganz untuk mendapatkan
PAWP. Jika pemberian cairan kontraindikasi atau tidak efektif berikan vasopressor untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik 100 mmHg. Depomin dimulai dengan 5
ug/kgBB/menit dititrasi sampai tercapai target mempertahankan terakanan darah atau sampai
15 ug/kgBB/menit. Tambahkan norepinefrin bila tekanan darah < 80 mmHg dengan dosis 0,1
– 30 ug/kgBB/menit
9. Jika tidak respons dengan dopamin dapat juga ditambahkan dobutamin dengan dosis titrasi 2,5
– 20 ug/kgBB/menit. Atau Milrininon / Amrinon
10. IABP (Intra Aortic ballon Pump) bila tidak responsif dengan terapi adekuat sambil menunggu
tindakan intervensi bedah
11. Jika tekanan darah sudah stabil dapat diberikan vasolidator untuk mengurangi afterload dan
memperbaiki fungsi pompa terutama berguna pada : hipertensi berat, edema paru,
dekompensasi katup. Nitrogliserin sublingual dan intravena
12. nitrogliserin pororal 0,4 – 0,6 mg tiap 5 -10 menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa
diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3 – 5 ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil
memuaskan maka dapat diberikan nitropusid. Nitropusid IV dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit
bila tidak memberi respons dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai di dapatkan perbaikan klinis
atau sampai tekanan darah sistolik 85 – 90 mmHg pada pasien yang tadinya mempunyai
tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke orga – oegan
vital.
13. Bila perlu : diberikan dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau dobutamin 2 – 10 ug/kgBB/menit
untuk menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respons klinis
14. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard
15. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis atau tidak berhasil dengan
terapi oksigen
16. Atasi aritmia atau gangguan konduksi
17. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut seperti regurgitasi, VSD dan ruptur dinding
ventrikel atau korda tendinae
KOMPLIKASI
Gagal nafas
PROGNOSIS
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respons terapi
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 3 -
RENJATAN ANAFILAKSIS
PENGERTIAN
Renjatan anafilaksasi adalah keadaan gawat darurat yang ditandai dengan (hipotensi) penurunan
tekanan darah sistolik < 90 mmHg akibat respons hipersensitivitas tipe I (adanya reaksi antigen
dengan antibody Ig E)
DIAGNOSIS
Hipotensi, takikardi, akral dingin, oliguria yang dapat disertai gejala klinis lain berupa :
Reaksi sistemik ringan : rasa geli / gatal serta hangat, rasa penuh di mulut, dan tenggorokan,
hidung tersumbat dan terjadi edema di sekitar mata, kulit gatal, mata berair, bersin – bersin,
onset biasanya 2 jam setelah paparan antigen
Reaksi sistemik sedang : seperti reaksi sistemik ringan, ditambah spasme bronkus dan atau
edema saluran nafas, sesak, batuk, mengi, angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, muntah,
gatal, badan terasa hangat, gelisah, onset seperti reaksi anafilaktif ringan
Reaksi sistemik berat : terjadi mendadak, seperti reaksi sistemik ringan dan sedang yang
bertambah berat. Spasme bronkus, edema laring, suara serak, stridor, sesak nafas, sianosis,
henti nafas. Edema dan hipermotilitas saluran cerna sehingga sakit menelan, kejang perut
diare dan muntah. Kejang uterus, kejang umum. Gangguan kardiovaskular, aritmia jantung,
koma.
DIAGNOSIS BANDING
Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, analisis gas darah, EKG
TERAPI
A. Untuk renjatan :
1. Adrenalin larutan 1 : 100, 0,3 – 0,5 ml subkutan / intramuskular pada lengan atas atau
paha. Bila renjatan anafilaksasi disebabkan sengatan serangga berikan suntikan adrenalin
kedua 0,1 – 0,3 ml pada tempat sengatan kecuali bila sengatan di kepala, leher, tangan
dan kaki. Terapi dapat dilanjutkan dengan infus adrenalin 1 ml (1 mg) dalam dekstrosa
5% 250 cc dimulai dengan kecepata 1 ug/menit dapat ditingkatkan sampai 4 ug/menit
sesuai keadaan tekanan darah. Hati – hati pada orang tua dengan kelainan jantung atau
gangguan kardiovaskular lainnya.
2. Pasang tourniquet proksimal dari suntikan atau sengatan serangga, dilonggarkan 1 – 2
menit setiap 10 menit
3. Oksigen bila sesak, mengi, sianosis 3 – 5 l/menit dengan sungkup atau kanul nasal
4. Antihistamin intravena, intramuskular atau oral
Rawat pasien di ICU bila dengan tindakan tidak membaik, dilanjutkan dengan terapi :
a. IVFD Dekstrosa 5 % dalam 0,45 % NaCl 2 – 3 I/m² permukaan tubuh
b. Dopamin 0,3 – 1,2 mg/kgBB/jam bila tekanan darah tidak membaik
c. Kortikosteroid 7 – 10 mg hidrokortison/kgBB intravena dilanjutkan 5 mg/kgBB
tiap 6 jam, yang dihentikan setelah 72 jam
Komite Medik RSUD Bangil
- 4 -
B. Bila diserta spasme bronkus maka pada apsien di berikan
Inhalasi beta-2 agonis. Jika spasme brokus menetap aminofilin 4 – 6 mg/kgBB dilarutkan
dalam NaCl 0,9 % 10 ml diberikan perlahan – lahan dalam 20 menit, bila perlu dilanjutkan
dengan infus aminofilin 0,2 – 1,2 mg/kgBB/jam
C. Bila disertai edema hebat saluran nafas atas
Maka pada pasien di lakukan intubasi dan trakeostomi
D. Pemantauan paling sedikit 24 jam
KOMPLIKASI
Renjatan ireversibel, kegagalan multi organ failure
PROGNOSIS
Tergantung organ yang terlibat dan beratnya gejala
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 5 -
KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM
PENGERTIAN
Ketoasidosis diabetikum adalah kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut
atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes militus yang serius. Gambaran klinis utama
ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik, faktor
pencetus : infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaann obat golongan steroid,
penghentian atau pengurangan dosis insulin.
DIAOGNOSIS
Klinis :
Keluhan poliuri, polidipsi
Riwayat berhenti menyuntik insulin
Demam / infeksi
Muntah
Nyeri perut
Kesadaran : kompos mentis, delirium, koma
Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)
Dehidrasi (turgor kulit menurun, lidaj dan bibir kering)
Dapat disertai syok hipovolemik
Kriteria diagnosis
Kadar glukosa : > 250 mg/dL
pH : < 7,35
HCO3 : rendah
Anion gap : tinggi
Keton serum : positif dan atau ketonuria
DIAGNOSIS BANDING
Ketosis diabetic, hiperglikemi, hiperosmolar non ketotik / hyperglycemic hyperosmolar state,
ensefalopati uremikum, asidosis uremikum, minum alcohol, ketosis alkoholik, ketosis hipoglikemia,
ketosis starvasi, asidosis laktat, asidosis hiperkloremik, kelebihan salisilat, drug-induced acidosis,
ensefalopati karena infeksi, trauma kapitis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan cito : gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, aseton darah, urin rutin, analisis gas
darah, EKG
Pemantauan :
Gula darah : tiap jam,
Na+, K+, Cl- : tiap 6 jam, selanjutnya sesuai keadaan.
Analisis gas darah : bila pH < 7 saat masuk → diperiksa setiap 6 jam s.d. pH > 7,1 selanjutnya
setiap hari sampai stabil
Pemeriksaan lain (sesuai indikasi) : kultur darah, kultur urin, kultur pus
TERAPI
PRINSIP
Komite Medik RSUD Bangil
- 6 -
Rehidrasi
Regulasi cepat, glukosa darah dengan pemberian insulin kerja cepat
Koreksi elektrolit dan asam basa
Antibiotika yang adekuat
Terapi Supportif
Akses intravena (iv) 2 jalur, salah satunya di cabang dengan 3 way :
I. Cairan :
NaCl 0,9% diberikan ± 1 – 2 L pada 1 jam pertama, lalu ± 1L pada jam kedua, lalu ± 0,5
L pada jam ketiga dan keempat, dan ± 0,25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya
sesuai kebutuhan.
Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L.
Jika Na+ > 155 mEq/L → ganti cairan dengan NaCl 0,45 %
Jika GD < 200 mg/dl → ganti cairan dengan Dextrosa 5 %
II. Insulin (regular insulin = RI) :
Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan
RI bolus 180 mU/kgBB IV, dilanjutkan :
RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 %
Jika Gd < 200 mg/dL : kecepatan dikurangi → RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCl
0,9 %
Jika GD stabil 200 – 300 mg/dL selama 12 jam → RI drip 1 – 2 U/jam IV, disertai
sliding scale setiap 6 jam :
GD → RI
(mg/dL) (Unit, subkutan)
< 200 0
200 – 250 5
250 – 300 10
300 – 350 15
> 350 20
Jika kadar GD ada yang < 100 mg/dL : drip RI dihentikan
Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari → dibagi
3 dosis sehari subkutan, sebelum makan (bila pasien sudah makan)
III. Kalium
Kalium (K Cl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6 jam.
Syarat : tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi
pada EKG, dan jumlah urin cukup adekuat.
Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit kedua :
< 3,5 → Drip KCl 75 mEq/6 jam
3,0 – 4,5 → Drip KCl 50 mEq/6 jam
4,5 – 6,0 → Drip KCl 25 mEq/6 jam
> 6,0 → Drip dihentikan
Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama seminggu.
IV. Natrium Bikarbonat
Drip 100 mEq bila pH < 7,0 , disertai KCl 26 mEq drip.
50 mEq bila pH 7,0 – 7,1 , disertai KCl 13 mEq drip
Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam.
Komite Medik RSUD Bangil
- 7 -
V. Tatalaksana Umum
Oksigen bila PO2 < 80 mmHg
Antibiotik adekuat
Heparin : Bila ada KID satau hiperosmolar ( > 380 mOsm/L). Terapi disesuaiakan
dengan pemantauan klinis.
Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, temperatur setiap jam,
Kesadaran setiap jam,
Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam,
Produksi urin setiap jam, balans cairan,
Cairan infus yang masuk setiap jam,
Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang).
KOMPLIKASI
Syok hipovolemik, edema paru, hipertrigliseridemia infark miokard akut, hipoglikemia,
hipokalemia, edema otak, hipokalsemia.
PROGNOSIS
Dubia ad malam, tergantung pada usia, komorbid, adanya infark miokard akut, sepsis, syok.
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 8 -
HIPOGLIKEMIA
PENGERTIAN
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 md/dL, atau kadar glukosa darah <
80 mg/dL dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena :
Kelebihan obat / dosis obat : terutama insulin, atau obat hipoglikemia oral
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : gagal ginjal kronik, pasca persalinan
Asupan makan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat
Kegiatan jasmani berlebihan.
DIAGNOSIS
Gejala dan tanda klinis :
Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun
Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara
Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar
Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
Anamnesis :
Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral : dosis terakhir, waktu pemakaian
terakhir, perubahan dosis.
Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya
Lama penderita DM, komplikasi DM
Penyakit penyerta : ginjal, hati, dll
Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik β, dll
Pemeriksaan fisik : pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, penurunan
kesadaran, defisit neurologik fokal transien
Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum :
1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2. Kadar glukosa plasma rendah
3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
DIAGNOSIS BANDING
Hipoglikemia karena
Obat :
- (sering) : insulin, sulfonilurea, alkohol,
- (kadang) : kinin, pentamidine
- (jarang) : salisilat, sulfonamid
Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kelainan sel β jenis lain, sekretagogue (sulfonilurea) :
autoimun, sekresi insulin ektopik
Penyakit kritis : gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung, sepsis, starvasi dan inanisi
Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glukagen, epinefrin
Tumor non-sel β : sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukemia, limfoma, melanoma
Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi alkohol
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kadar glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, C-peptide
Komite Medik RSUD Bangil
- 9 -
TERAPI
Stadium permulaan (sadar)
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop / permen gula murni (bukan pemanis
pengganti gula diet / gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat
Hentikan obat hipoglikemik sementara,
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1 – 2 jam
Pertahankan GD sekitar 200 mg.dL (bila sebelumnya tidak sadar)
Cari penyebab
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia)
1. Diberikan larutan Dextrosa 40 % sebanyak 2 flakon ( = 50 mL) bolus intravena,
2. diberikan cairan Dextrosa 10 % per infus, 6 jam per kolf,
3. Periksa GD sewaktu (Gds), kalau memungkinkan dengan glukometer :
Bila GDS < 30/mg/dl → Bolus Dextrosa 40% 75 mL IV
Bila GDs < 60 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 50 mL IV
Bila GDs < 100 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 25 mL IV
4. Periksa GDS 1 jam setelah pemberian Dextrosa 40 % :
Bila GDS < 60 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 50 mL IV
Bila GDS < 100 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 25 mL IV
Bila GDS 100 – 200 mg/dL → tanpa bolus dextrosa 40 %
Bila GDS > 200 mg/dL → pertimbangkan menurunkan kecepatan drip Dextrosa 10 %
5. Bila Gds > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, pemantauan GDS setiap 12 jam,
dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL → pertimbangkan mengganti infus
dengan Dextrosa 5 % atau NaCl 0,9 %
6. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti :
adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagen 0,5 – 1 mg IV / IM (bila penyebabnya insulin)
7. Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL : Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12
jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5 – 2
g/kgBB IV setiap 6 – 8 jam. Cari penyebab lain penurunan kesadaran menurun
KOMPLIKASI
Kerusakan otak, koma, kematian
PROGNOSIS
Dubia
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 10 -
SEPSIS DAN RENJATAN SEPTIK
PENGERTIAN
Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi.
Renjatan (syok) septik : sepsis dengan hipotensi, ditandai dengan penurunan TDS < 90
mmHg atau penurunan > 40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obat – obatan yang dapat
menurunkan TD
Sepsis berat : gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan
kesadara, gangguan fungsi hati, ginjal, paru – paru, asidosis metabolik
DIAGNOSIS SEPSIS
1. SIRS ditandai dengan 2 gejala atau lebih berikut :
Suhu badan > 38º C atau < 36º C
Frekuensi denyut jantung > 90x / menit
Frekuensi pernafasan > 24x/menit atau PaCO2 < 32
Hitung leukosit > 12.000/mm³ atau < 4.000/mm³, atau adanya > 10 % sel batang
2. Ada fokus infeksi yang bermakna
DIAGNOSIS BANDING
Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DPL, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, gula darah, AGD, elektrolit, kultur darah dan infeksi fokal
(urin, pus, sputum,dll) disertai uji kepekaan mikroorganisme terhadap anti mikroba, foto toraks
TERAPI
Eradikasi fokus infeksi
Antimikroba empirik diberikan sesuai dengan tempat infeksi, dugaan kuman penyebab, profil
antimikroba (farmakokinetik dan farmakodinamik), keadaan fungsi ginjal dan fungsi hati
Antimikroba detinitif di berikan bila hasil kultur mikroorganisme telah diketahui, antimikroba
dapat diberikan sesuai hasil uji kepekaan mikroorganisme
Suportif : resusitasi ABC, oksigenasi, terapi cairan, vasopresor / inotropik, dan transfusi
(sesuai indikasi) pada renjatan septik diperlukan untuk mendapatkan respons secepatnya
- Resusitasi cairan. Hipovolemia pada sepsis segera diatasi dengan pemberian cairan
kristaloid atau koloid. Volume cairan yang diberikan mengacu pada respons klinis
(respos terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi jantung, kecukupan
isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan perbaikan kesadaran) dan
perlu diperhatikan ada tidaknya tanda kelebihan cairan (peningkatan tekanan vena
jugularis, ronki, galop S3, dan penurunan saturasi oksigen). Sebaiknya dievaluasi dengan
CVP (dipertahankan 8 – 12 mmHg), dengan mempertimbangkan kebutuhan kalori
perhari.
- Oksigenasi sesuai kebutuhan. Ventilator diindikasikan pada hipoksemia yang progresif,
hiperkapnia, gangguan neurologis, atau kegagalan otot pernafasan
- Bila hidrasi cukup tetapi pasien tetap hipotensi, diberikan vasoaktif untuk mencapai
tekanan darah sistolik > 90 mmHg atau MAP 60 mmHg dan urin dipertahankan > 30
ml/jam. Dapat digunakan vasopresor seperto dopamin dengan dosis > 8 µg/kgBB/menit,
norepinefrin 0,03 – 1,5 µg/kgBB/menit, fenilefrin 0,5 – 8 µg/kgBB/menit, atau epinefrin
0,1 – 0,5 µg/kgBB/menit. Bila terdapat disfungsi miokard, dapat digunakan inotropik
Komite Medik RSUD Bangil
- 11 -
sepertidobutamin dengan dosis 2 – 28 µg/kgBB/menit, dopamin 3 – 8 mcg/kgBB/menit,
epinefrin 0,1 – 0,5 mcg/kgBB/menit.
- Transfusi komponen darah sesuai indikasi
- Koreksi gangguan metabolik : elektrolit, gula darah, dan asidosis metabolik (secara
empiris dapat diberikan bila pH < 7,2 atau bikarbonat serum < 9 mEq/I, dengan disertai
upaya perbaikan hemodinamik)
- Nutrisi yang adekuat
- Terapi suportif terhadap gangguan fungsi ginjal
- Kortikosteroid bila ada kecurigaan insufisiensi adrenal
- Bila terdapat KID dan didapatkan bukti terjadinya tromboemboli, dapat diberikan
heparin dengan dosis 100 IU/kgBB bolus, dilanjutkan 15 – 25 IU/kgBB/jam dengan
infus kontinu, dosis lanjutan disesuaikan untuk mencapai target aPTT 1,5 – 2 kali
kontrol atau antikoagulan lainnya
KOMPLIKASI
Gagal nafas, gagal ginjal, gagal hati, KID, renjatan septik ireversibel
PROGNOSIS
Dubia ad malam
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 12 -
GAGAL NAPAS
PENGERTIAN
Gagal napas adalah ketidakmampuan mempertahankan nilai pH (keasaman), oksigen (O2), dan
karbondioksida (CO2) darah arteri supaya tetap dalam batas normal.
Etiologi
Penyakit saluran napas : bronkitis kronik, emfisema, asma bronkial, bronkietasis
Penyakit paru parenkim : pneuminia, edema paru, aspirasi, inhalasi asap, gas
Gangguan Hiperpermeabilitas : edema paru, ARDS
Penyakit pembuluh darah : emboli paru, syok kardiogenik, fistula A. V pulmoner
Trauma : dada, leher, kepala
Gangguan neoromuskular : poliomielitis, sindrom tetanus, Guillain Barre, paralisis diafragma
Obat – obat : barbiturat, narkotik, sedatif, obat – obat relaksasi
Kelainan dinding dada : kifokoliasis, ankylosing spondylitis
Lain – lain : hipotermia
DIAGNOSIS
Sesak nafas berat, batuk, sianosis, pulsus paradoksus, stridor, aritmia, takikardi, konstriksi pupil
Gagal napas tipe I
PCO2 normal atau meningkat
PO2 turun
Umumnya kurus
Warna kulit : pink puffer
Hiperventilasi
Pernapasan : purse – lips
Gagal napas tipe II
PCO2 meningkat
PO2 menurun
Sianosis
Umumnya kegemukan
Hipoventilasi
Tremor CO2
Edema
DIAGNOSIS BANDING
Edema paru, ARDS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisis gas darah
Foto toraks
Kateter Swan Ganz dengan monitor – tekanan kapiler paru (PCWP)
EKG
TERAPI
Tahap I
Perbaiki gangguan hipoksemia dengan terapi O2
Bronkodilator nebulizer
Komite Medik RSUD Bangil
- 13 -
Humidifikasi
Fisioterapi dada
Antibiotika
Tahap II
Bronkodilator Paranteral
Kortikosteroid
Tahap III
Stimulan pernafasan
Mini trakeostomi jika retensi sputum
Tahap IV
Ventilasi mekanik
KOMPLIKASI
Mortalitas
PROGNOSIS
Malam
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 14 -
GAGAL GINJAL AKUT
PENGERTIAN
Gagal Ginjal Akut (GGA) adalah sindrom yang ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus
secara mendadak dan cepat (hitungan jam – minggu) yang mengakibatkan terjadinya retensi produk
sisa nitrogen seperti ureum danm kreatinin. Peningkatan kreatinin serum 0,5 mg/dl dari nilai
sebelumnya, penurunan CCT hitung sampai 50 % atau penurunan fungsi ginjal yang mengakibatkan
kebutuhan akan dialisis.
DIAGNOSIS
Terdapat kondisi yang dapat menyebabkan GGA :
1. Pre – renal : akibat hipoperfusi ginjal (dehidrasi, perdarahan, penurunan curah jantung dan
hipotensi oleh sebab lain)
2. Renal : akibat kerusakan akut parenkim ginjal (obat, zat kimia / toksin, iskemi ginjal, penyakit
glomerular)
3. Post-renal : akibat obstruksi akut traktus urinarius (batu saluran kemih, hipertrofi prostat,
keganasan ginekologis)
Fase gagal ginjal akut adalah anuria (produksi urin < 100 mg/24 jam), oliguria (produksi urin < 400
ml/24 jam), poliuria (produksi urin > 3.500 ml/24 jam)
DIAGNOSIS BANDING
Episode akut pada penyakit ginjal kronik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes fungsi ginjal, DPL, urinalisis elektrolit, AGD, gula darah, DL, Elektrolit darah.
TERAPI
Asupan nutrisi
- Kebutuhan kalori 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi; kebutuhan
ditambah 15 – 20 % pada GGA berat (terdapat komplikasi / stres)
- Kebutuhan protein 0,6 – 0,8 gram/kgBB ideal / hari pada GGA tanpa komplikasi; 1 – 1,5
gram/kgBB ideal/hari pada GGA berat
- Perbandingan karbohidrat dan lemak 70 : 30
- Suplementasi asam amino tidak dianjurkan
Asupan cairan → tentukan status hidrasi pasien, catat cairan yang masuk dan keluar tiap hari,
pengukuran BB setiap hari bila memungkinkan, dan pengukuran tekanan vena sentral bila ada
fasilitas.
Hipovolemia : rehidrasi sesuai kebutuhan
- Bila akibat perdarahan diberikan transfusi darah PRC dan cairan isotonik, hematokrit
dipertahankan sekitar 30 %
- Bila akibat diare, muntah, atau asupan cairan yang kurang dapat diberikan cairan
kristaloid
Normovolemia : cairan seimbang (input = output)
Hipervolemia : retriksi cairan (input < output)
Fase anuria / oliguria : cairan seimbang : fase poliuria : 2/3 dari cairan yang keluar
Dalam keadaan insensible water loss yang normal, pasien membutuhkan 300 – 500 ml
electrolyte free water perhari sebagai bagian dari total cairan yang diperlukan.
Komite Medik RSUD Bangil
- 15 -
Koreksi gangguan asam basa
Koreksi gangguan elektrolit
- Asupan kalium dibatasi < 50 mEq/hari. Hindari makanan yang banyak mengandung
kalium. Obat yang mengganggu ekskresi kalium seperti penghambat ACE dan
diuretik hemat kalium, dan cairan / nutrisi parenteral yang mengandung kalium
- Bila terdapat hipokelsemia ringan diberikan koreksi per oral 3 – 4 gram per hari
dalam bentuk kalsium karbonat, bila sampai timbul tetani, diberikan kalsium
glukonas 10 % IV
- Bila terdapat hiperfosfatemia, diberikan obat pengikat fosfat seperti aluminium
hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan
Pemberian furosemid bersamaan dengan dopamin dapat membantu pemeliharaan fase
nonoligurik, tapi terapi harus dihentikan bila tidak memberikan hasil yang diinginkan
Indikasi dialisis ;
- Oliguria
- Anuria
- Hiperkalemi (K > 6,5 mEq/I)
- Asidosis berat (pH < 7,1)
- Azotemia (ureum > 200 mg/dl)
- Edema paru
- Ensefalopati uremikum
- Perikarditis uremik
- Disnatremia berat (Na> 160 mEq/I atau < 115 mEq/I)
- Hipertermia
- Kelebihan dosis obat yang dapat didialisis (keracunan)
KOMPLIKASI
Gangguan asam basa dan elektrolit, sindrom uremik, edema paru, infeksi
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 16 -
HEMATEMESIS MELENA
PENGERTIAN
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas.
Melena adalah buang air besar (BAB) berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian
atas. Yang dimaksud saluran cerna atas (proksimal) adalah diatas ligamentum Treitz, mulai dari
jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan esofagus.
DIAGNOSIS
Muntah dan BAB darah warna hitam dengan sindrom dispepsia, bila ada riwayat makan obat
OAINS, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi / ulkus peptikum, riwayat sakit
kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan
kesadaran (prekoma / koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik
DIAGNOSIS BANDING
Hemoptoe, hematochezia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DPL, hemostasis lengkap atau masa pendarahan, masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit (Na,
K, Cl), pemeriksaan fungsi hati (cholinesterase, albumin/globulin, SGOT, SGPT, petanda hepatitis
B dan C), endoskopi SCBA diagnostik atau foto rontgen OMD, USG hati.
TERAPI
Non farmakologis
Tirah baring, puasa, diet hati / lambung, pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan
Farmakologis
Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi
sampai dengan Hb 12 gr %
Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran / hemacel)
atau NaCl 0,9 % atau RL
Untuk penyebab non varises :
1. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton
2. Sitoprotektor : sukralfat 3 – 4 x 1 gram atau teprenon 3 x 1 tab
3. Antasida
4. Injekksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati
Untuk penyebab varises :
1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 µg/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1
mg/2 jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3
hari setelah skleroterapi / ligasi varises esofagus.
2. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik
turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20 % (setelah keadaan stabil → hematemesis
melena ( - )
3. Isosorbid dinitrat / mononitrat 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil
4. Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari
Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan
Pada pasien dengan pecah varises / penyakit hati kronik / sirosis hati diberikan :
1. Laktulosa 4 x 1 sendok makan
2. Neomisin 4 x 500 mg
Komite Medik RSUD Bangil
- 17 -
Obat ini diberikan sampai tinja normal.
KOMPLIKASI
Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum,
anemia karena perdarahan
PROGNOSIS
Dubia
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.
Komite Medik RSUD Bangil
- 18 -
KRISIS HIPERTENSI
PENGERTIAN
Krisis Hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera
karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. Tingginya tekanan darah bervariasi, yang
terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah.
Dibagi menjadi dua :
1. Hipertensi emergency : situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera
dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif
2. Hipertensi urgency : Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna
tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ progresif dan tekanan darah perlu
diturunkan dalam beberapa jam.
DIAGNOSIS
Anamnesis : Riwayat hipertensi dan terapinya, kebutuhan minum obat pasien, tekanan darah
rata – rata, riwayat pemakaian obat – obat simpatomimetik dan steroid, kelainan hormonal,
riwayat penyakit kronik lain, gejala – gejala serebral, jantung, dan gangguan penglihatan
Pemeriksaan fisis : Tekanan darah pada kedua ekstremitas, perabaan denyut nadi perifer,
bunyi jantung, bruit dan abdomen, adanya edema atua tanda penumpukan cairan, funduskopi,
dan status neurologis.
Laboratorium : sesuai dengan penyakit dasar, penyakit penyerta, dan kerusakan organ target
DIAGNOSIS BANDING
Penyebab hipertensi emergency :
Hipertensi maligna terakselarasi dan papiledema
Kondisi serebrovaskular : ensefalopati hipertensi, infark otak aterotrombotik dengan hipertensi
berat, perdarahan intraserebral, perdarahan subarahnoid, dan trauma kepala.
Kondisi jantung : diseksi aorta akut, gagal jantung kiri akut, infark miokard akut, pasca
operasi bypass koroner
Kondisi ginjal : GN akut, hipertensi renovaskular, krisis renal karena penyakit kolagen –
vaskular, hipertensi berat pasca transplantasi ginjal.
Akibat katekolamin di sirkulasi : krisis feokromositoma, interaksi makanan atau obat dengan
MAO inhibitor, penggunaan obat simpatomimetik, mekanisme rebound akibat penghentian
mendadak obat antihipertensi, hiperrefleksi otomatis pasca cedera korda spinalis
Eklampsia
Kondisi bedah : hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera, hipertensi
pasca operasi, perdarahan pasca operasi dari jahitan vaskular
Luka bakar berat
Epistaksis berat
Thrombotic thrombocytopenic purpura
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DPL, urinalisis, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit, EKG, pemeriksaan khusus sesuai indikasi :
foto toraks, ekokardiografi, aktivitas renin plasma, aldosteron, metanefrin/katekolamin, USG
abdomen, CT scan, dan MRI
TERAPI
Komite Medik RSUD Bangil
- 19 -
Target terapi hipertensi emergency sampai tekanan darah diastolik kurang lebih 110 mmHg atau
berkurangnya mean arterial blood pressure 25 % (pada strok penurunan hanya boleh 20 % dan
khusus pada strok iskemik, tekanan darah baru diturunkan secara bertahap bila sangat tinggi > 220 /
130 mmHg) dalam waktu 2 jam, setelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ, penurunan
dapat dilanjutkan dalam 12 – 16 jam selanjutnya sampai mendekati normal. Penurunan tekanan
darah pada hipertensi urgency dilakukan secara bertahap dalam waktu 24 jam.
KOMPLIKASI
Kerusakan organ target
Hipertensi urgency :
Obat Dosis Awitan Lama
Kerja
Kaptopril 6,25 – 50 mg per oral atau sublingual bila
tidak dapat menelan
15 menit 4 – 6 jam
Klonidin Dosis awal per oral 0,15 mg, selanjutnya 0,15
mg tiap jam dapat diberikan sampai dengan
dosis total 0,9 mg
0,5 – 2 jam 6 – 8 jam
Labetalol 100 – 200 mg per oral 1,5 – 2 jam 8 – 12 jam
Furosemid 20 – 40 mg per oral 0,5 – 1 jam 6 – 8 jam
Hipertensi emergency
Obat Dosis Awitan Lama
Kerja
Diuretik :
Furosemid
20 – 40 mg, dapat diulang. Hanya
diberikan bila terjadi retensi cairan
5 – 15 menit
2 – 3 jam
Vasodilator :
Nitrogliserin
Ditiazem
Klonidin
Nitroprusid
Infus 5 – 100 mcg.menit. Dosis awal
5 mcg/menit, dapat ditingkatkan 5
mcg/menit tiap 3 – 5 menit
Bolus IV 10 mg (0,25 mg/kgBB),
dilanjutkan infus 5 – 10 mg / jam
6 ampul dalam 250 ml cairan infus,
dosis diberikan dengan titrasi
Infus 0,25 – 10 mcg/kgBB/menit,
(maksimum 10 menit)
2 – 5 menit
segera
5 – 10
menit
1 – 2 menit
PROGNOSIS
Dubia
WEWENANG
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum
yang bekerja di bagian penyakit dalam.
UNIT YANG MENANGANI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Komite Medik RSUD Bangil
- 20 -
UNIT TERKAIT
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian
Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.