Download - 10 PP Enteral DR ID [Repaired]_rev
1
Pemberian Asupan Enteral Bagi Neonatus Berisiko Tinggi
TIM PONEK DKI JAKARTA
2
TUJUAN:
menguasai pengetahuan, memiliki kompetensi, trampil untuk
diagnosis, tatalaksana asupan enteral neonatus
berisiko tinggi.
3
Jenis asupan nutrisi enteral yang sesuai, termasuk pemilihan susu dan suplemen
Cara pemberian asupan nutrisiKapan asupan nutrisi enteral diberikan Identifikasi dan talaksana intoleransi asupan
nutrisi enteral Identifikasi talaksana enterokolitis nekrotikans
TUJUAN:
4
NEONATUS BERISIKO TINGGI:
•Prematuritas•Asfiksia perinatal•Gawat napas •Sepsis•Ketidakstabilan hemodinamik•Paralisis ileus•Obstruksi usus •Abnormalitas kraniofasial•Celah bibir•Celah langit-langit
5
Neonatus berisiko tinggi nutrisi iv (parenteral)
Asupan nutrisi iv (parenteral):MahalLebih rumitMemerlukan lebih banyak pemeriksaan
laboratorium dan pemantauanMemiliki lebih banyak komplikasi
6
PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL
Efek tropik terhadap mukosa usus Kelaparan penipisan mukosa usus, pemendekan
vilus, penurunan aktivitas enzim Pemberian asupan secara enteral peningkatan
sintesis DNA, peningkatan massa mukosa usus
Maturasi fungsi otot usus
Efek endokrin dan metabolik
7
JENIS ASUPAN NUTRISI ENTERAL TERBAIK
ASI ASI ASI
Untuk bayi Cukup Bulan & Prematur!
8
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS RISIKO TINGGI:
• Apa yang harus diberikan?
• Kapan memberikan asupan?
• Cara memberikan asupan?
9
KEBUTUHAN KALORI BAYI PREMATUR YANG SEDANG TUMBUH (AAP 1985)
Kkal /kg /hari
Metabolisme pada istirahat 50 Stress dingin 10 Aktifitas 15 Efek sintesis/termik dari asupan
8
Pengeluaran faeses 12 Pertumbuhan 25 TOTAL 120
Target: 120 Kkal/ kg/hari, 3 sampai 3,8 g protein/ kg/hari
10
Kecepatan penambahan berat badan pada janin tertinggi pada minggu ke 26 sampai ke 36
Tujuan:Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan
pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia kehamilan
yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari.
PERTUMBUHAN SEBAGAI TUJUAN ASUPAN NUTRISI
11
DISTRIBUSI NUTRIEN
Nutrien Kisaran kalori
Kalori maksimal
Protein 8-12 % 20%
Karbohidrat 40-55% 60%
Lemak 35-50% 60%
12
APA YANG HARUS DIBERIKAN:
Pilihan susu untuk pemberian asupan awalKolustrum atau ASI Isotonik Beban kerja ginjal rendah Keuntungan imunologis Keuntungan psikososial
13
KOMPOSISI ASI
Colostrum Preterm Mature MilkCalories Kcal / dl 67 67 67Protein g/dl 3.1 1.4 1.05Lactose g/dl 4.1 6.6 7.2Fat g/dl 2 -2.5 3.5- 4 3.5 - 4.5
Kolostrum Prematur ASI Matur Kalori Kkal/dl 67 67 67 Protein g/dl 3,1 1,4 1,05 Laktosa g/dl 4,1 6,6 7,2 Lemak g/dl 2–2,5 3,5-4 3,5–4,5
14
KEUNTUNGAN ASI
Menurunkan infeksiMenurunkan kemungkinan
penyakit alergiMeningkatkan IQ?
Menurunkan kemungkinan obesitas/HTN/DM pada saat
dewasaBiaya/ketersediaan
15
KEUNTUNGAN PEMBERIAN ASI DI NICU
Mudah dicernaDitoleransi dengan lebih baikMenurunkan kejadian infeksiMengurangi masa rawat inapMemberikan hasil akhir yang lebih baikUntuk ibu: kesejahteraan psikososial
16
Apakah ASI saja memadai untuk pertumbuhan bayi prematur?
Bayi prematur berusia 15 hari
150 ml/kg/hari ASI
= 90-100 kkal/kg/hari
= 2-2,5 g/kg/hari protein
17
ADITIF
Fortifikasi ASI / HMF : Karbohidrat, protein, mineral, vitamin
Minyak MCT: 1 ml = 7,7 kkal Minyak kanola: 1 ml = 8 kkal 1sdt Promod: 1g whey protein Polikose: glukosa polimer
18
KOMPOSISI NUTRIEN ASI PREMATUR DENGAN ASI
FORTIFIKASI (Berseth CL, Pediatrics 2004)
Nutrien ASI Prematur (100 ml) ASI Prematur + HMF (100 ml + 4 paket)
Energy, kJ 277 336
Protein, g 1,6 2,7
Lemak, g 3,5 4,5
Karbohidrat, g 7,3 7,5
Vitamin A, IU 48 998
Vitamin D, IU 8 158
Vitamin E, IU 0,4 5,0
Vitamin K, IU 2,0 6,4
Kalsium, mg 25 115
Fosfor, mg 14,5 64,5
Zat besi, mg 0,09 1,53
Zinc, mg 0,37 1,09
19
FORMULA PREMATUR
Formula Kkal /30 ml
Protein gm/dl
Lemakgm/dl
CHO gm/dl
Kalsiummg/dl
Fosfatmg/dl
ASI 20 1,1 4,5 7,1 33 15
Enfamil 20 2,0 3,4 7,4 112 56
Enfamil prematur
24 2,4 4,1 8,9 134 68
20
ASI FORTIFIKASI VERSUS FORMULA UNTUK BAYI PREMATUR (Schanler Pediatrics 1999)
Usia kehamilan: 28 ± 1 minggu Berat lahir: 1,07±0,17 kgBayi yang diberi ASI fortifikasi Kecepatan penambahan berat yang lebih rendah ( 22 g vs
26 g/kg/hari) Peningkatan panjang yang lebih rendah ( 0,8 cm vs 1,0 cm) Lebih rendah insidens sepsis awitan lambatMenurun insidens NEC Pulang dari rumah sakit lebih awal ( 73 hari vs 88 hari)
21
FORMULA KHUSUS
Sindrom usus pendek, malabsorpsi, dll. Alimentum: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung tapioka yang telah dimodifikasi, sukrosa, minyak safflower dan minyak kedelai, 50% MCT
Pregestimil: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung jagung
yang telah dimodifikasi, glukosa, minyak jagung, 55% MCT
Neocate: asam amino bebas, serbuk sirup jagung dan tepung jagung
yang telah dimodifikasi, safflower, minyak kelapa dan minyak kedelai
22
KAPAN PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL
Hemodinamik stabil Tidak ada ileus Tidak ada asidosis yang terlihat jelas Tidak ada PDA yang terlihat jelas
23
KAPAN MEMBERIKAN ASUPAN: SEDINI MUNGKIN
Pemberian Asupan Dini Intoleransi terhadap pemberian
asupanAsupan enteral penuh dicapai lebih dini! Hari nutrisi parenteral KolestasisJumlah hari rawat di rumah sakit Tidak ada peningkatan insidens /NEC
24
CARA PEMBERIAN ASUPAN: Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis
Keterampilan oromotorik – perkembangan
normal •Refleks Gag: 18 minggu kehamilan•Refleks isap:
Non nutritif 30-32 minggu
Tidak terkoordinasi 32-34 minggu
Terkoordinasi 35-36 minggu•Rooting reflex: 37 minggu
25
BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:
Pemberian asupan oral: ASI langsung atau botol Setidaknya usia 33 minggu kehamilan Tidak terdapat gawat napas (RR<60/menit)
Pemberian asupan melalui selang nasogastrik/orogastrik Kurang dari 33 minggu kehamilan Gangguan neurologis (pengisapan/penelanan
abnormal) Gawat napas (tanpa hipoksia) Tergantung pada ventilator
26
BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:
Pemberian asupan dengan menggunakan selangPemberian asupan dengan selang
nasogastrik atau orogastrik Berkala atau terus menerus
Pemberian asupan dengan selang nasojenunal/transpilorik Refluks berat Pengosongan lambung tertunda Hanya untuk pemberian asupan
berkesinambungan saja
27
PROSEDUR:
Pemasangan selang Orogastrik atau Nasogastrik Gunakan selang ukuran no 5 (untuk bayi kurang dari 2 kg)
atau ukuran 8 (untuk bayi lebih dari 2 kg) Selang mungkin silastik (terbaik), poliuretan, atau PVC Mengukur jarak dari hidung atau mulut sampai ke lubang
telinga dan kemudian ke bawah menuju proxesus xiphoideus
Masukkan selang melewati hidung atau mulut sampai jarak yang sudah ditentukan sebelumnya + 1- 2 cm.
Periksa penempatan selang dengan menginjeksikan udara ke dalam selang dan melakukan auskultasi di atas perut atau dengan mengaspirasi cairan lambung.
Pasang plester pada selang dan tempelkan dengan kuat.
28
PROSEDUR:
Pemasangan selang transpilorik
Gunakan selang silastik ukuran 5 sajaSelang poliuretan atau PVC akan mengeras
sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat menyebabkan perforasi pada duodenum.
29
PROSEDUR:
Pemberian Asupan
Pemberian asupan “trophic feeding”Meningkatkan tahap pemberian asupanMemantau toleransi asupan Tujuan nutrisiPemantauan nutrisi
30
PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”
Mulai segera setelah bayi stabil 1-3 hari ASI atau formula 10 ml/kg/hari Berikan asupan setiap 3 atau 4 jam Lanjutkan dengan volume yang sama Tingkatkan pemberian asupan apabila
toleransi minumnya baik dan bayi stabil secara medis (biasanya dalam waktu 3 sampai 7 hari)
31
Meningkatkan Pemberian Asupan
Mulai dengan 10 ml / kg/hariTingkatkan sebanyak 5 - 20 ml /kg /hariWaktu tercapainya pemberian asupan
secara penuh 3 -5 hari pada bayi > 2000g 10 -14 hari pada bayi < 1250g
PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”
32
PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”
33
SUPLEMENTASI VITAMIN PADA BAYI PREMATUR
Vitamin A 1500 IU/ kg/hariVitamin D 400 IU/hariVitamin E 6 -12 IU / kg/hariVitamin K- IM pada saat lahirVitamin B kompleksVitamin C
Multivitamin drops 0,5- 1,0 ml/hari
34
SUPLEMENTASI BESI
2- 4 mg/kg/ hari, zat besi unsur diet
Lebih disukai setelah usia 2 minggu
Tidak lebih dari usia 2 bulan
35
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN
Hentikan pemberian asupan dan nilai ulang: o Bilious (atau residu berwarna kehijauan)o Peningkatan residual ( > 25% dari asupan, atau
lebih dari jumlah yang diberikan perjam apabila asupan diberikan per drip berkesinambungan atau muntah
o Peningkatan ukuran lingkar perut akut > 2 cmo Faeses berdarah yang segar atau cair o Tanda-tanda sakit lain
36
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN – PENILAIAN
Apakah bayi terlihat sehat? Apakah perutnya lemas?Apakah faeses telah berubah?Apakah ini episode pertama dari
intoleransi ataukah masalah ini berkelanjutan?
37
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN – PENATALAKSANAAN
Jika bayi terlihat sehat dan perut lemas, dapat dipertimbangkan pemberian asupan ulang setelah observasi singkat (2 sampai 6 jam).
Jika tidak yakin, pemberian asupan enteral dapat dihentikan selama 24 jam dan dimulai kembali dengan volume yang lebih kecil.
Jika perut kembung, atau keras, atau faeses berdarah, hentikan pemberian asupan dan buat foto rontgen abdomen untuk menyisihkan kemungkinan EKN.
38
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)
39
Kondisi-kondisi yang menjadi predisposisi: Prematuritas, asfiksia perinatal, pemberian formulaTanda-tanda: gastrointestinal: intoleransi pemberian asupan, kembung,
faeses berdarah Sistemik: letargi, ketidakstabilan suhu, apnea, bradikardia,
asidosis, DIC, hipotensi Radiologis: dilatasi usus, intestinalis pneumatosis, asites,
perforasi
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)
40
Penatalaksanaan : Hentikan pemberian asupan, mulai pemberian cairan
infus, pasang selang nasogastrik terbuka & cairan lambung dibiarkan mengalir atau pengisapan tingkat rendah
Lakukan kultur darah, lakukan pemeriksaan darah lengkap, mulai pemberian antibiotik
Rujuk sedini mungkin ke fasilitas yang dapat memantau dengan ketat dan menangani pasien jenis ini dan lakukan pembedahan jika perlu.
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)
41
MASALAH PEMBERIAN ASUPAN LAIN
Inkoordinasi pengisapan-penelanan
Sifat defensif orotaktilRefluks gastroesofageal
42
REFLUKS GASTROESOFAGEAL
19 % bayi prematur dirawat untuk refluks Berkaitan dengan apnea? Berkaitan dengan masalah jalan
nafas – wheezing, stridor dan aspirasi berulang
Pengobatan: pemberian asupan dengan volume
kecil, penempatan posisi yang tepat, pemberian asupan yang lebih kental, penghambatan reseptor H2, inhibitor pompa proton
43
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL
Bayi J Usia kehamilan 28 minggu, berat lahir 1200g, RDS:
hari 2: TD stabil, RDS lebih baik, mengeluarkan mekonium, abdomen lemas. Mulai pemberian asupan dengan ASI perah 1ml melalui selang orogastrik setiap 6 jam
hari 3: CPAP, pemberian asupan hingga 2 ml setiap 3 jam
hari 4: oksigen kanul nasal, pemberian asupan sampai 4 ml setiap 3 jam
hari 5: pemberian asupan hingga 6 ml setiap 3 jam (peningkatan 16 ml atau 13 ml/kg)
hari 6,7,8: pemberian asupan sebanyak 2 ml setiap hari sampai 12 ml setiap 3 jam
44
Bayi J (lanj.) usia kehamilan 28 minggu, berat lahir 1200g, RDS
hari 9: 1x residu 6 ml, kemudian sekali lagi 8 ml, tidak terdapat kembung pada perut pemberian asupan hingga 10 ml setiap 3 jam
hari 10: tidak ada residu, tingkatkan pemberian asupan sampai 12 ml setiap 3 jam
hari 11, 12,13 : tingkatkan pemberian asupan sampai 15, 18 dan 21 ml setiap 3 jam
hari 14: pemberian asupan penuh 24 ml setiap 3 jam
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL
45
Pemberian Asupan Bayi Perempuan J – berat lahir 1,2 kg 24 ml ASI perah setiap 3 jam= 160 ml / kg / hari = 105 kkal/ kg/hari= 2,5 g / kg /hari proteinTambahkan fortifikasi ASI (HMF)
Meningkatkan kalori hingga 22 kkal /oz untuk pertama kali
Setelah 1-2 hari, tingkatkan kalori hingga 24 kkal /oz
Tujuan: 120 kkal/ kg/hari, 3 – 3,5 g/kg/hari protein
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL
46
MEMANTAU KECUKUPAN NUTRISI PADA NEONATUS
BERISIKO TINGGI
47
MEMANTAU PERTUMBUHAN BBLSR
Berat 15g/kg/hari
Panjang 1 cm/ minggu
Lingkar kepala 1 cm / minggu
Hitung Hematokrit/retik
Setiap 1-2 minggu
Albumin/ elektrolit Setiap 2 minggu
Kalsium/fosfor Setiap 2 minggu
Alkalin fosfatase Setiap 2 minggu
48
NUTRISI SETELAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT
Indikasi berat badan pulang
bayi prematur: 1800-2000g
Pada saat pulang Lebih kecil dari NCB Cadangan nutrisi tubuh rendah Defisiensi mineralisasi tulang Kebutuhan energi lebih tinggi
49
PEMANTAUAN NUTRISI PASCA RAWAT
Pantau berat, panjang, dan lingkar kepala bayiBuat plot pada grafik pertumbuhan untuk bayi
prematurTingkatkan kebutuhan kalori
Memberikan susu formula sebagai tambahan ASI
Susu formula transisi khusus
MultivitaminZat besi
50
REKOMENDASI NUTRISI PASCA RAWAT( J Perinatol May 2005)
< 1800g: 24 Kal/oz > 1800g: ubah menjadi 22 Kal/oz bila:
Parameter-parameter pertumbuhan > persentil ke-25 dan Bayi mencapai penambahan berat badan 15 sampai
40g/hari (15g/kg/hari)
Ubah menjadi 20 Kal/ oz pada usia koreksi 4 sampai 6 bulan jika semua parameter > persentil ke-25
51
PANDUAN SEDERHANA:
ASI biasa atau susu formula biasa jika usia koreksi > 3 bulan berat badan > 3 kg albumin serum > 3g/ dl alkalin fosfatase < 300 IU/ ml
52
53
Kasus 1Bayi perempuan prematur E, lahir pada usia
kehamian 33 minggu. Berat lahir 1800 g. Skor Apgar 1’- 9, 5’- 9 Bayi mengalami gawat pernapasan. Apakah Anda akan mengawali pemberian asupan? Pemberian asupan jenis apa yang akan Anda
instruksikan? Bagaimana Anda akan memantau apakah nutrisinya
memadai atau tidak?
54
Kasus 2
Bayi laki-laki prematur pada usia kehamilan 32 minggu. Berat lahir 1500g.
Skor Apgar 1’7, 5’-8Bayi mengalami RDS ringan dan dalam
terapi CPAP. Diskusikan dukungan nutrisi untuk bayi ini.
55
Kasus 3Bayi laki-laki prematur pada kasus 2 sekarang
berusia 8 hari. Ia telah menerima pemberian ASI melalui selang nasogastrik/orogastrik sejumlah 10 ml setiap 3 jam.
Pada jam 9 hari ini, ia menerima 6 ml susu yang tidak dicerna dalam perut. Anda memutuskan untuk memberikan 4 ml saja dan menilai ulang. Pada jam 12, ia mengeluarkan aspirat berwarna kehijauan sejumlah 10 ml dan lingkar perut meningkat 2 cm. Apa yang akan Anda lakukan?