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Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información
Fernán González Bernaldo de Quirós MD, MScVice Director Médico de Planificación Estratégica
Hospital Italiano de Buenos Aires
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oEn una mirada sistémica es difícil relacionar intervenciones y sus consecuencias
oEn evaluaciones dirigidas y específicas existe mucha evidencia positiva aunque algunas alertas.
Impacto en la Calidad de los SIS
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Estudios de calidad y seguridad
oMás de 70 estudios documentan una pobre calidad de cuidado médico (Schuster et al, 1998; 2000)
oMás de 30 relevamientos epidemiológicos documentan errores de medicación (IOM, 2000)
o Existe una brecha grande entre el cuidado que la población recibe y el que deberían recibir
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Seguridad: Insidencia de los errores
o Métodos
− 18 indicadores de seguridad de pacientes (realizadas por la AHRQ)
− 994 hospitales de agudos en 28 estados en el año 2000
− 7.45 millones de altas hospitalarias
o Resultados:
− 2.4 millones de días extra de hospitalización
− U$S 9.3 billones de exceso en gastos
− >32,000 muertes atribuibles
Zhan and Miller, JAMA 2003; 290:1868-74
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Seguridad: Magnitud del problema
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Ejemplos de Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información
o Identificación de personas
o Ubicuidad de la información
o Errores en la medicación
o Programa de enfermedades crónicas
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Identificación de personas
o La identificación incorrecta del paciente trae aparejado la producción de múltiples errores
o La agencia del Reino Unido para la Seguridad de los Pacientes reportó 236 diferentes errores vinculados a la inexistencia de pulseras o bien a la presencia de pulseras con información incorrecta
o Algunas intervenciones en el proceso de identificación correcta pueden disminuir esos errores
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Identificación de personas
o La identificación incorrecta genera errores en:
− administración de fármacos
− extracciones de laboratorio
− transfusiones
− intervenciones quirúrgicas
o La Joint Commission posicionó a la identificación inequívoca como la primer variable de cumplimiento absoluto entre los objetivos del National Patient Safety Goals
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Identificación física de personas Pulseras
oLos errores sobre el paciente ocurren en las etapas del diagnóstico o tratamiento.
oEstrategias para disminuir errores con la medicación:
− sistema de prescripción electrónica
− dispensación por cada paciente
− doble chequeo de las indicaciones
− verificación de la identidad
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Identificación de personasAtributos deseables
o Único: El identificador está asignado sólo a una persona.
o Anónimo: No revela información personal del paciente.
o Permanente: Una vez asignado nunca debe ser reutilizado para otro paciente.
o Ubicuo: Todos deben tener un identificador asignado.
o Canónico: Cada persona debe tener uno solo.
o Invariable: No debe cambiar para la misma persona a los largo del tiempo.
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Identificación de personas
oEl problema no es encontrar un identificador único de paciente y sus atributos ya que ninguno ha demostrado ser confiable, ampliamente difundido o universal
oEl enfoque ha migrado de buscar el mejor identificador a implementar el mejor servicio de identificación
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Identificación de personas
oBeneficioso Facilita el enlace de los registroso Facilita el intercambio de informacióno Reduce los errores y los costos asociados a
la duplicación de pacientes
oRiesgos Puede comprometer la privacidad y
confidencialidad de la información
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Identificación de personas Cambios Organizacionales
oPoner en marcha un MPI implica alterar los procesos de atención habituales de la institución
oEmpadronamiento obligatorio previo a la primera atención, con acreditación de la identidad
oEmpadronamiento escindido de la línea de atención habitual (centros de empadronamiento)
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Identificación de personas Auditoria
o No existe un padrón sin errores ya que la instancia de empadronar o no la decide un operador humano
o La clave está en tratar de minimizar dichos errores mediante la auditoría centralizada y permanente de la calidad de los datos.
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oEquipo multidisciplinario
oTareas
− Determinar la tecnología adecuada,
− Modificar el sistema ADT,
− Definir normas y procedimientos
− Comunicación y Capacitación en el uso
− Implementar el uso de las pulseras
− Evaluar el uso de Pulseras
Proyecto de Pulseras con Barcoding
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oEstudio de corte transversal
− Evaluar la legibilidad, correctitud y completitud de datos en la pulsera.
− Evaluar la tasa de uso y motivos de rechazo.
oMetas para la Institución
− 90 % de los pacientes tengan la pulsera colocada en el primer año
− 99 % de los casos la pulsera tenga los datos correctos del paciente.
Diseño del
estudio
Evaluación del uso de las pulseras
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o3 auditorias (cortes transversales)
− mayo (luego del piloto de admisión)
− agosto y octubre de 2010 (con todo el Hospital funcionando)
Evaluación del uso de las pulseras
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Evaluación del uso de las pulseras
Nuevo proceso
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Colocación de pulseras en
pacientes de ingreso
programado y por Central de
Emergencias (CE)
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Evaluación del uso de las pulseras
3 auditorias
03/11/2011 22
Corte
1(C1)
Corte
2(C2)
Corte
3(C3)
Fecha 01/05/10 01/08/10 01/10/10
Dotación de
camas*
445 445 445
Muestra 267 304 300
Días duración 10 5 5
Auditores 1 2 2
% de camas
evaluado x
día
6,06 13,48 13,48
Pacientes
CON pulsera
(%)
79 69,74 73
Pacientes sin
pulsera (%)
21 30,26 27
Datos
Legibles (%)
98,58 99,56 100
Datos
Correctos (%)
98,58 99,56 98,88
*Corresponde a la cantidad de camas exclusivas de
internación
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oEl 17% precisó al menos un recambio de pulsera durante su estadía
oSolo el 1,8% presentó molestias o se negó a usarla.
oSector de Maternidad
− 98,33% de completitud
oEl resto de los sectores se mantuvieron entre el 44% y el 85%.
Evaluación del uso de las pulseras
23
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Proyectos de uso de pulseras: Código de barras y
los “5 correctos” y Sistema CDSS para ajuste de
dosis de drogas
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Ejemplos de Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información
o Identificación de personas
o Ubicuidad de la información
o Errores en la medicación
o Programa de enfermedades crónicas
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Problemas por la Falta en la Continuidad de la información
o Información para:
− Cuidado clínico
− Gestión clínica
− Gestión organizacional y de redes
− Salud Pública
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Beneficios en la Seguridad del Paciente de HIT • Medicación segura: existen datos en
este dominio sobre los efectos en seguridad del paciente pero todavía es limitado
• CPOE
• Prescripción electrónica
• Código de barras
• Bombas EV inteligentes
• CDSS
• Monitoreo computarizado de eventos adversos por drogas
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Computerized Provider Order Entry (CPOE)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Pre-HCE Post-HCE
20%disminución
Source: Longhurst CA et al. Pediatrics. 2010; 126: 14-21.
Tasa
me
dia
de m
orta
lid
ad
0
4
8
12
16
20
Erroresseriosdemedicación TodoslosADEs
55%disminución
5%disminución
Errores de Medicación y Adverse Drug Events (ADEs)
Med
ia d
e E
ven
tos/
100 D
ias
pacie
nte
Source: Bates et al. JAMA. 1998; 280(15)1311-16
Mortalidad en pacientes internados
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Prescripción electrónica: errores de medicación
29
0
10
20
30
40
Papel Soloprescripcionelelctronica
% d
e p
resc
ripci
ones
con e
rrore
s
0
10
20
30
40
50
Papel Prescripcionelectronica
Kaushal, Kern, Barrón, Abramson, JGIM 2010.
% d
e p
resc
ripci
ones
con e
rrore
s
Devine, Hansen, Wilson-Norton et al. JAMIA 2010.
85% disminucion 55% disminucion
![Page 30: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/30.jpg)
Código de barras y Seguridad
30Poon et al. N Engl J Med (2010).
Código de barras: Potenciales eventos adversos
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Non-TimingErrors Timing-RelatedErrors
%ofdoseswitherrors
51%disminucion
19% disminucion
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HIT y los riesgos en la seguridad
1. Fallas del hardware y software
2. Contenido Clínico
3. Procesos de Implementación
4. Interacción humano-computadora 5. Atajos o “Workarounds”
6. Comunicación
7. Medición, evaluación y monitoreo
Strom BL, et al. Arch Intern Med. 2010 Sep 27;170(17):1578-83.
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Ubicuidad de la Información
oSistema de Información Basado en Componentes
oHistoria Clínica Electrónica
− Centrada en el Paciente
− Orientada a Problemas
− Implementación Modular
− Por niveles de Atención
− Unificación en Itálica 2.0 (Enterprise)
32
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Sistema de Información Clínico
Basado en Componentes
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Proyecto Itálica
1998
2000
20062007
2009
![Page 35: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/35.jpg)
Situación previa a Itálica 2.0
Información del Paciente
HCI
HCG
HCID
HCA
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Itálica 2.0
![Page 37: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/37.jpg)
Ejemplos de Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información
o Identificación de personas
o Ubicuidad de la información
o Errores en la medicación
o Programa de enfermedades crónicas
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Eventos adversos (EA) y Errores de Medicación
o En EEUU, 7000 muertes anuales relacionadas a errores de prescripción
oMorbilidad y mortalidad relacionada a las drogas cuesta más de 77 billones anualmente
o Pacientes que presentan un EA tienen una internación 8-12 mayor en promedio
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Número acumulado de publicaciones en MEDLINE sobre efectos adversos
Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5
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40
Errores de medicación
56%
6%
4%
34%
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Errores de medicación
o La implementación de un sistema de prescripción electrónica produjo:
− 55% de reducción en serios errores de medicación (p=0.01)
− 17% de reducción en eventos adversos prevenibles asociados a drogas (p>0.2)
− 81% de reducción en omisiones al aplicar dosis
− Potenciales errores de medicación cayeron un 86%
Bates et al. JAMA. 1998; 280(15)1311-16
41
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Objetivos de un sistema de prescripción
oObjetivos Asistenciales: tendientes a mejorar la información contextual en el momento de la toma de decisiones al prescribir.
oObjetivos de Gestión: tendientes a mejorar el análisis e interpretación de la intención de prescripción y del consumo farmacológico
42
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Sistemas de PrescripciónFunciones Asistenciales
o Identificación de interacciones farmacológicas
o Identificación de alergias
o Identificación de contraindicaciones por patologías o por estados fisiológicos
o Alertar sobre solicitud de exámenes de laboratorio de control
o Identificación de rango terapéutico habitual
o Ajuste automático de dosis
o Recomendación de fármacos según patología
o Consulta de monografías
o Generación semi-automática de la posología
43
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Sistemas de PrescripciónFunciones de Gestión
o Informar sobre par más económico
o Informar sobre adherencia a los tratamientos instaurados
o Permitir el análisis de consumo por grupos terapéuticos
o Permitir la elaboración de “perfiles de prescripción”
o Brindar datos para optimizar tratamientos según patologías
o Optimizar la dispensación
44
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Sistemas de Prescripción
45
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Ejemplos de Procesos de Mejora, Calidad y Sistemas de Información
o Identificación de personas
o Ubicuidad de la información
o Errores en la medicación
o Programa de enfermedades crónicas
![Page 47: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/47.jpg)
ProgramaPacientes con Enfermedades Crónicas
• En EEUU en el 2000, el
40% tenía 1 o más
enfermedades crónicas
• Se proyecta que este
número aumente un 1%
cada año hasta el 2030
Número de personas con patologías crónicas (en millones)
Wu, Shin-Yi and Green, Anthony. Projection of Chronic Illness Prevalence and Cost Inflation. RAND Corporation,
October 2000.
![Page 48: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/48.jpg)
Los pacientes con patología crónica representan el 84% del gasto en salud
Medical Expenditure Panel Survey, 2006
Costo de los Pacientes con Enfermedades Crónicas
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ProgramaPacientes con Enfermedades Crónicas
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o Orientado a pacientes
o Interdisciplinario
o Integrado al workflow asistencial
o Interacción
− Historia Clínica electrónica
− Portal personal de salud
− Software de Enfermedades Crónicas
− Sistemas de soporte (CDSS)
ProgramaPacientes con Enfermedades Crónicas
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MPIC
DR
HCE
Formularios
Estructurados
REGLAS
Generacion
de padrones
Mensajería
Solicitud de
practicas
Generacion
de alertas y/
o alarmas
Generacion
de turnos
Integracion
con el
PoPeS
LAB
Imagenes
INPUT REGLA SALIDA
ADT
Programa Pacientes con Enfermedades Crónicas
Estructura del programa
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Efectividad del cuidado médico
→Manejo del perfil lipídico después de un síndrome coronario
agudo
Solicitud del LDL-colesterol LDL-colesterol ≤ 130 mg/dl
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Efectividad del cuidado médico
→Manejo de la población diabética
Solicitud del Hb Glicosilada
Hb Glicosilada ≤ 7 g/dl
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Efectividad del cuidado médico
→Control de la tensión arterial
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Efectividad del cuidado médico
→Screening de cáncer de mama
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Efectividad del cuidado médico
→Screening cáncer de cuello
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Efectividad del cuidado médico
→Screening de cáncer de colon
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Efectividad del cuidado médico
→Tratamiento de la osteoporosis post-fractura de cadera
0 20 40 60 80 100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe HEDIS
2005-2010
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Satisfacción con el cuidado
0 100 200 300 400 500
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Calificación del médico de cabecera
7-10 puntos
5 -6 puntos
1-4 puntos
0 100 200 300 400 500
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Calificación del Especialista
7-10 puntos
5 -6 puntos
1-4 puntos
Informe HEDIS
2005-2010
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Disease Management
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Dis Manag. 2004 Fall;7(3):235-43.
![Page 62: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/62.jpg)
Effects of educational models on blood pressure control in
the elderly: a randomized controlled trial.
Objetivo:Evaluar el modelo educativo de empoderamiento Vs la transmisión de información, para cambios de hábitos, y su impacto en la reducción de la presión arterial.Ensayo clínico controlado
Am J Hypertens. 2006 Jul;19(7):737-43
140,29
131,83
142,6
140
126
128
130
132
134
136
138
140
142
144
basal final
mm
Hg
cases
controls
-2.6
-8.45
Δ -5.85
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Perman, G. et al. Cost Eff Resour Alloc. 2011 Apr 5;9(1):4.
Incremental cost-effectiveness between the Program vs. Usual Care
![Page 64: 11 11.02 03 Quiros CalidadVIjornadasFernanv3](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042705/577c804e1a28abe054a81ac0/html5/thumbnails/64.jpg)
Muchas gracias….
Fernán González Bernaldo de Quirós MD MSc
[email protected] Director Médico de Planeamiento Estratégico
Hospital Italiano de Buenos Aires