Download - 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
1/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Mendengkur ringan umumnya terjadi pada keadaan tidur stadium empat.
Tetapi dengkur menghebat pada beberapa sindrom apnea suaranya keras dan
mengganggu orang lain, bersifat faringeal bukan nasal, dengan titik puncak
mendengus dan terdapat periode diam (apnea). Dengkur keras yang disertai
gangguan tidur , dengan sendirinya menimbulkan pertanyaan mengenai sindrom
apnea-tidur. Pada umumnya berhubungan dengan PO2 yang menurun, PO2
meninggi dan pH menurun (asidosis) dalam sirkulasi arteri.
Saluran Napas Bagian Atas
Bagi kebanyakan orang, hidung merupakan saluran napas utama untuk
masuk ke paru. Bayi baru lahir, hanya dapat bernapas melalui hidung dan dapat
menyebabkan mati lemas bila hidung tersumbat (atresia koana). Pada orang
dewasa, dipakai pernapasan melalui mulut jika kebutuhan ventilasi melebihi
kapasitas aliran melalui hidung.Selama bernapas melalui hidung, kecepatan aliran udara inspirasi
meningkat cepat dan segera kemudian mengalami perubahan arah di daerah katup
hidung, yang diikuti oleh penurunan kecepatan aliran udara yang masuk. Hal ini
terjadi saat melalui konka dan septum nasi (lihat Bab 1).
Biasanya, kecepatan maksimum aliran udara inspirasi rata-rata 1,5 sampai
2,1 liter per detik. Dapat mengempisnya hidung bagian depan pada inspirasi cepat,
membatasi daya efektivitas hidung dan mempertinggi tahanan udara yang masuk
pada saat kecepatan tinggi ventilasi paru diperlukan. Pada orang normal tahanan
sirkulasi udara hidung berkisar antara 0,5 sampai 2,5 cm H2O pada kecepatan 0,5
liter per detik.
Efisiensi pengaturan suhu dan pertukaran uap air di hidung, tergantung
dari melambatnya lairan udara, luas seluruh permukaan mukosa, sirkulasi yang
dapat diatur, dan sistem sekresi. Secara normal fugnsi mukosilia mengalirkan
1
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
2/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
cairan permukaan dan partikel-partikel ke nasofaring. Kecepatan aliran mukosilia
pada orang sehat kira-kira 6 mm/menit.
Fungsi mukosilia dan menghembus melalui lubang hidung (membuang
ingus) akan membersihkan rongga hidung dari partikel-partikel. Setiap menelan
akan diikuti oleh suatu gerakan palatum mole ke atas untuk membersihkan
nasofaring dan membawa material ke mulut atau faring. Pada dasarnya nasofaring
merupakan pipa dengan lumen yang berdiameter besar.
Laring merupakan katup dalam saluran napas untuk mencegah aspirasi.
Dalam keadaan terbuka tahanan terhadap aliran udara kecil dan dalam keadaan
tertutup dapat dipakai untuk meninggikan tekanan intratorakal atau intra-
abdominal. Pada fonasi, pita suara menempel secukupnya untuk menaikkan
tekanan di subglotis. Berpisahnya pita suara secara berirama menghasilkan suara
panjang, keetgangan dan massa pada pita suara menentukan tinggi rendahnya
nada (lihat bab 38). Kualitas suara seluruhnya ditentukan oleh rongga resonansi di
atasnya. Tekanan subglotis saat fonasi biasanya hanya 6-10 cm H2O, bahkan
selama menyanyi dengan keras jarang melebihi 40 cm H2O. Kecepatan aliran
udara selama fonasi sampai kira-kira 3000 ml/detik. Selama berbicara, inspirasi
terjadi melalui hidung dan lorong orofaring yang sempit, tetapi pernapasan cepat
dan dalam pada waktu menyanyi membutuhkan orofaring yang terbuka lebar
selama inspirasi.
Karena bernapas melalui hidung, paru menerima udara yang mendekati
suhu tubuh, jenuh dengan uap air dan relatif bebas dari benda hidup atau mati.
Aliran udara setelah melalui nasofaring terjadi tanpa turbulensi, dengan sedikit
perubahan komposisi udara. Pengaturan terakhir untuk suhu, uap air dan
pengeluaran partikel-partikel berlangsung dalam saluran napas yang kecil
(bronkiolus terminal dan alveolus).
Obstruksi Saluran Napas Atas
Obstruksi jalan napas yang jelas di laringotrakea sangat berbeda dengan
penyakit paru obstruktif menahun. Obstruksi laringotrakea ditandai dengan
meningkatkan usaha ventilasi untuk mempertahankan batas normal ventilasi
2
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
3/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
alveolus sampai terjadi kelelahan. Hal ini terjadi pada obstruksi akut atau kronis.
Pada pasien yang lelah, kematian terjadi dalam beberapa menit atau jam setelah
usaha ventialsi maksimal tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolus yang
normal.
Tabel Klasifikasi Lesi Obstruktif Laring dan Trakea
A. Perkembangan
1. Anomali vaskuler
Kompersi arkus aorta atau cabang-cabangnya
Hemangioma subglotis
Angioma trakea
2. Malformsi kongenital
Stenosis glotis dan subglotis
Selaput hipoplasia
Kista dan tumor
B. Infeksi
1. Bayi dan anak
Croup
Epigotis
Trakeobronkitis
Edem laring
Spasme laring
Difteri
2. Dewasa
Laringitis akut
Epiglotitis
Tuberkulosis
Jamur
mediastinitis
C. Trauma
Striktur pasca intubasi
Polip
3
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
4/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Fraktur laring
Pemisahan laringotrakea
Trauma tumpul dari luar
Benda asing
D. Paralisis pita suara bilateral neurogenik
1. Pasca bedah
Pascabedah tiroid dan paratiroid
Pascabedah ekstensif fosa S.S.P.
Bedah ekstensif mediastinum
2. Pasca trauma
Intubasi lama
Subluksasi aritenoid
3. Pasca inflamasi
Difteri
Tuberkulosis
4. Idiopatik (tersering)
E. Neoplasma
1. Jinak
Papilomatosis skuamosa
Fibroma
Polip inflamasi
2. Ganas
Karsinoma sel skuamosa laring dan trakea (tersering)
Adenokarsinoma
Karsinoma mukoepidermoid
Limfoma
Sarkoma leiomiosarkoma, kondroma
Karsinoma tiroid invasif
Metastasis karsinoma
F. Mekanik
Obesitas
4
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
5/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Sindrom pickwickian
Sindrom apnea saat tidur
Makrognatia
1. Kompresi eksterna
Lesi leher goiter, limfoma
Lesi mediastinum goiter substernal
Timoma
Penyakit limfoproliferatif
Metastasis karsinoma
Tuberkulosis
2. Obstruksi sekret
Sekresi laring dan trakea
Trakeitis sika
Bronkiolitis
Bronkitis
Bronkiektasis
Sindrom silia tak bergerak (sindrom Kartagener)
G. Etiologi tidak diketahui
Trakeopati osteoplastik
Polikondritis berulang
Amiloid
Trakeomalasi
Laringomalasi
Jadi obstruksi saluran napas bagian atas harus dipikirkan, jika pemakaian
bronkodilator tidak dapat mengatasi obstruksi jalan napas. Dalam keadaan
demikian gambaran lengkung aliran penting sebagai diagnostik. (Gambar 27-2).
Mengi jangan disalah duga sebagai asma. Keterbatasan aliran udara pada inspirasi
dan ekspirasi menandakan ada obstruksi yang menetap. Keterbatasan ekspirasi
menandakan adanya resistensi subglotis atau trakea. Keterbatasan inspirasi
menunjukkan resistensi supraglotis dan glotis. Gejala-gejala ikutan obstruksi
5
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
6/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
saluran napas bagian atas, antara lain bertambahnya retraksi sela iga, daerah
epigastrum, supra klavikula dan denyut jantung bertambah disertai kelelahan.
Secara klinis, ciri utama obstruksi saluran napas bagian atas adalah
dispnea yang disertai napas berbunyi (stridor, mengi, mendengkur). Secara
patofisiologi, keadaan ini diperiksa dengan laringoskopi langsung atau
trakeoskopi dan tes fungsi paru terutama volume lengkung aliran. Tes fungsi paru
berguna untuk deteksi dini dan mengklasifikasikan pola obstruksi yang dapat
menggambarkan perubahan dinamis diameter laring dan trakea. (Gambar 27-2).
Sebagai contoh, obstruksi laring dan trakea bagian servikal akan menunjukkan
penurunan kecepatan pada puncak aliran, baik pada ekspirasi maupun inspirasi,
sehingga membuat bentuk rata pada puncak aliran. Pola lengkung aliran dapat
membedakan lesi melingkar atau lateral, demikian juga lesi yang menetap atau
berubah-ubah. Pada umumnya, lesi melingkar yang menetap atau lesi ekstratoraks
yang berubah-ubah cenderung jinak, seperti stenosis atau paralisis pita suara.
Secara fungsional lesi intratoraks yang berubah-ubah kemungkinan merupakan
keganasan. Maka tindakan laringoskopi dan bronkoskopi perlu untuk diagnosis
klinis dan histopatologis.
Patofisiologi Obstruksi Saluran Napas Atas
Obstruksi saluran napas atas mengakibatkan hipoventilasi alveolus dan
menimbulkan tiga perubahan biokimiawi: hipoksi arterial (hipoksemi), retensi
CO2 (hiperkapni) dan asidosis respirasi dan metabolik (penurunan pH serum).
Asidosis metabolik disebabkan oleh terbentuknya asam laktat dan penimbunan
asam karbonat. Ketiga faktor tersebut dapat menyebabkan asfiksia. Jika obstruksi
timbul akut dan berat, akibatnya akan lebih jelas dan berbahaya. Pada proses
penyakit yang lambat dan progresif terdapat kemungkinan terjadi kompensasi dan
gejala-gejala dapat dibiarkan lebih lama.
Hipoksi menyebabkan gangguan fungsi seluler, terutama pada SSP. Badan
karotis dan aorta merupakan reseptor kimiawi terpenting yang mendeteksi
perubahan O2. Penurunan PO2 arteri (kurang dari 70%), akan merangsang reseptor
6
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
7/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
kimiawi ini. Harus diingat, bahwa penurunan PO2 sebanyak 40 mmHg akan
menyebabkan penurunan 70% kejenuhan O2 dalam hemoglobin.
Hipoksemi pada tingkat tertentu akan meningkatkan usaha pernaafsan,
takikardi, vasokonstriksi perifer dan hipertensi, peningkatan resistensi pembuluh
darah paru, peningkatan aktivitas adrenal, dan peningkatan aktivitas korteks
serebri akibat rangsangan reseptor kimia dan sistem saraf simpatis. Efek ini
diperkuat oleh asidosis dan hiperkapni, yang biasanya menyertai hipoksemi
sebagai akibat hipoventilasi alveolus.
Reaksi klinis terhadap hipoksemia dapat dibagi dalam tiga jenis,
berdasarkan kecepatan timbul dan lama hipoksia. Hipoksia penuh atau anoksia
disebabkan oleh obstruksi jalan napas mendadak, diikuti anoksemia yang cepat
terjadi, menyebabkan penurunan kesadaran, serta kolaps jalan napas dan sirkulasi
darah. Kematian terjadi dalam beberapa menit. Hipoksia dan hipoksemia akut
terjadi jika kekurangan oksigen sedang sampai berat timbul dalam beberapa menit
atau ham. Hal ini dapat menyebabkan dispnea, hiperpnea, takikardi, hipertensi dan
gejala neurologik seperti sakit kepala, gelisah, kekacauan mental, disorientasi,
depresi, tidak rasional, kelelahan otot, gangguan koordinasi, mual dan muntah.
Hipoksemia kronis biasanya menimbulkan gejala yang sama, tetapi lebih ringan.
Dalam banyak kasus, terjadi kompensasi dengan perkembangan penyakit yang
lambat.
Jika hipoksia berlangsung beberapa hari, terjadi penyesuaian fisiologik
dan perbaikan gejala. Peningkatan aliran darah dan polisitemia memperbaiki
oksigenisasi jaringan, walaupun hiperpnea biasanya menetap pada derajat tertentu
untuk mempertahankan PO2 alveolus yang adekuat. Asidosis akan berkurang
akibat kompensasi ginjal, sehingga memperbaiki disosiasi oksigen dan penyaluran
oksigen ke jaringan. Dengan demikian hipoksemia tidak merupakan masalah yang
serius pada hipoventilasi alveolus kronis, karena tubuh menyesuaikan diri
terhadap kekurangan oksigen.
Hiperkapni dapat merangsang langsung SSP (merangsang pernapasan).
Umumnya dapat meninggikan frekuensi pernapasan, dengan akibat lainnya berupa
sakit kepala, peka terhadap rangsangan, bingung, gatal, lemah dan lesu.
7
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
8/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Hiperkapnia berat menyebabkan pasien tidak sadar, refleks menurun, kaku, tremor
dan kejang. Akhirnya terdapat narkosis CO2 dan koma.
Ion H+ merupakan stimulan pernapasan spesifik untuk pusat pernapasan di
medula. Tetapi H+ dalam cairan serebrospinal tidak dapat menembus sawar darah-
otak dengan baik, sedangkan CO2 dapat dengan cepat memasukinya. Kadar CO2
yang meningkat, menyebabkan asidosis cairan serebrospinal (LCS) dan stimulasi
pernapasan. Oleh karena CO2 harus berdifusi dalam cairan serebrospinal yang
tidak mempunyai sistem bufer, maka kadar ion H+ abnormal dalam cairan
serebrospinal akan timbul secara bertahap, tetapi berlangsung lebih lama dan lebih
hebat dari pada kelainan dalam perifer.
Penyesuaian kadar H+ dalam cairan serebrospinal secara bertahap terjadi
oleh adanya pertukaran HCO3dan Cl- melalui dinding kapiler, sehingga akhirnya
reseptor kimiawi pusat tidak lagi terangsang oleh kadar CO2 yang meningkat.
Karena itu, berbagai tingkat hiperkapni kronis mungkin dapat ditolerir tanpa
gejala-gejala berat, karena pH normal dipertahanka dalam cairan serebrospinal.
Bila keadaan ini terjadi pada hipoventilasi alveolus kronis, satu-satunya
rangsangan pernafasan diperoleh dari reseptor kimia perifer akibat rangsangan
hipolsemia. Tetapi O2pada kasus seperti ini akan memutuskan rangsangan saraf
terhadap organ secara fisiologis, dengan akibat hilangnya seluruh stimulus
pernafasan, sehingga timbul apnea dan narkosis CO2. Reseptor kimiawi pusat
peka terhadap efek depresif dari obat sedatif, narkotika, peninggian tekanan
intrakranial, dan hipoksia, yang semuanya merupakan predisposisi untuk narkosis
CO2. Efek CO2pada kardiovaskular dihasilkan oleh rangsanagan reseptor kimiawi
perifer dan rangsangan simpatetik, dan juga oleh efek vaskuler langsung.
Hiperkapnia ringan akan disertai oleh bertambahnya denyut jantung dan
vasokonstriksi seluruh tubuh, akibat meningkatnya aktivitas simpatetik.
Hiperkapnia yang lebih berat ditandai oleh vasodilatasi akibat langsung dari CO 2
yang berlebihan. CO2 merupakan satu-satunya dilator pembuluh darah otak,
karena itu kelebihan CO2 dapat menyebabkan peninggian tekanan intrakranial dan
oedem yang menyebabkan sakit kepala. Asidosis yang retensi CO2, disebabkan
oleh akumulasi asam karbonat, dan pada fase akut, menyebabkan pH darah
8
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
9/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
menurun, kadar P CO2 dan HCO3 tinggi. Kompensasi ginjal akan terjadi setelah
beberapa jam, dengan akibat nilai pH kembali mendekati normal, PCO2tetap
tinggi, HCO3 bertambah tinggi dan CL menurun.
bila pasien dengan hipoventilasi alveolus kronik diberi terapi O2, harus dilakukan
persiapan untuk mempertahankan dan membantu pernapasan.
DIAGNOSIS
Penyebab hipoventilasi alveolus biasanya diketahui dengan jelas, akan
tetapi pada beberapa kasus pemeriksaan laboratorium akan sangat membantu.
Penentuan pH darah, kadar pCO2, saturasi O2, PO2 dan kadar klorida perlu untuk
menentukan derajat hipoksemia, hiperkapnia, dan besarnya kompensasi ginjal
yang terjadi. Faktor-faktor ini penting untuk menentukan terapi terbaik pada kasus
hipoventilasi alveolus kronik.
PENATALAKSANAAN SALURAN NAPAS PADA INSUFISIENSI
PERNAPASAN
Gangguan fungsi pernapasan menjadi lebih penting pada penatalaksanaan
pasien karena meningkatkan perhatian dan perbaikan dalam perawatan jalan
napas. Misalnya sumbatan pernapasan akut sudah dipahami dengan baik masih
selalu ada, tetapi sekarang jarang memerlukan bantuan pernapasan. Insufisiensi
dan kegagalan pernapasan pada pembedahan yang besar, trauma, penyakit paru
dan penyakit sistemik berat merupakan indikasi utama untuk mempertahankan
ventilasi buatan.
Bertambahnya pemakaian ventilasi bantuan dan perhatian terhadap
pentingnya perawatan jalan napas yang intensif telah mendorong kemajuan bagian
perawatan inhalasi atau pernapasan di kebanyakan rumah sakit. Karena itu, para
klinisi yang terlibat dalam perawatan pasien gangguan napas, tidak dapat lagi
membatasi pengetahuannya hanya pada aspek sempit perawatan jalan napas, dan
harus menempatkan diri menjadi anggota tim yang menanggulangi gangguan
9
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
10/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
pernapasan. Peranan ahli THT dalam tim tersebut, dengan sendirinya banyak
berhubungan dengan mempertahankan dan penatalaksanaan saluran napas, baik
melalui cara endolaring atau dengan trakeostomi. Bagaimana pun sebagai bagian
dari tim harus menguasai seluruh aspek perawatan jalan napas.
Sebagai dasar dari seluruh perawatan insufisiensi pernapasan adalah
mengawasi jalan napas untuk menyiapkan oksigenisasi dan menjaga kebersihan
traktus trakeobronkial dan/atau mempertahankan serta membantu pernapasan. Hal
ini dapat dicapai dengan intubasi atau trakeostomi. Ada perbedaan pendapat
mengenai keuntungan relatif dari masing-masing teknik. (Gambar 27-4).
Intubasi Endotrakea
Intubasi endotrakea merupakan cara yang paling cepat untuk memperbaiki
jalan napas. Dapat dilakukan secara transnasal atau transoral. Intubasi dilakukan
sebelum trakeostomi atau untuk mempertahankan jalan napas jika dianggap
gangguan pernapasan bersifat sementara. Bila mungkin, tindakan ini dilakukan
seeblum trakeostomi, terutama pada bayi dan anak. Keuntungan intubasi adalah :
1. Dapat segera mengontrol saluran napas.
2. Menghindari trauma trakeostomi yang tergesa-gesa.
3. Anestesi umum dapat diberikan pada waktu melakukan trakeostomi.
4. Menghindari komplikasi pneumotoraks yang dapat terjadi sewaktu
trakeostomi dilakukan pada pasien yang sedang berusaha keras untuk
bernapas.
Ada beberapa kerugian tertentu pada intubasi lama yang akan dibicarakan
kemudian.
Teknik
Laring dilihat dengan laringoskop, kemudian dimasukkan pipa endotrakea
dengan balon atau bronkoskop. Dalam keadaan darurat, pipa harus dimasukkan
melalui mulut. Banyak pasien yang memerlukan intubasi dalam keadaan tidak
sadar atau semikoma sehingga tidak diperlukan anestesi. Meskipun belum terbukti
bahwa tanpa anestesi akan meningkatkan terjadinya refleks vasovagal dan henti
10
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
11/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
jantung, maka bila mungkin, sebaiknya dicoba memperbaiki oksigenisasi sebelum
melakukan intubasi.
Pada pasien yang sadar, anestesi dapat diberikan dengan aplikasi topikal
melalui faring dan sinus piriformis atau suntikan pada n. laringius interna.
Komplikasi
Pipa yang terpasang di laring untuk waktu lama dapat menimbulkan
ulserasi mukosa, pembentukan jaringan granulasi, edem subglotis dan akhirnya
stenosis laring dan trakea. Komplikasi ini lebih sering pada pasien sadar atau
hiperaktif dengan refleks menelan yang aktif. Pada umumnya, bila diperkirakan
perlu intubasi lebih lama dari 48 sampai 72 jam, sebaiknya dilakukan trakeostomi,
oleh karena pembersihan sekret dari traktus trakeobronkial lebih sukar dan lebih
mudah timbul sumbatan pada pipa endotrakea.
Pada endotrakea mungkin lebih menguntungkan pada bayi dan anak kecil,
karena lebih sering timbul komplikasi akut akibat trakeostomi, yang lebih buruk
dari pada kerugian akibat intubasi. Akan tetapi, obstruksi pipa merupakan masalah
besar dan pipa nasotrakea mungkin perlu sering diganti.
Krikotirotomi (Koniotomi)
Dalam keadaan tertentu, jalan napas dapat diperbaiki dengan membuka
trakea melalui membran kortikotiroid. Teknik ini diterangkan oleh Vicq dAzur
pada tahun 1805. keuntungan teknik ini bahwa membran krikotiroid berada
langsung di bawah kulit dan jaringan subkutan, dan hanya memerlukan alat dan
teknik yang sederhana untuk memperoleh udara pernapasan dengan cepat.
Kerugian teknik ini banyak, sehingga terbatas penggunaannya. Ruang
kortikotiroid relatif sempit dan sering tidak cukup untuk memasukkan pipa
trakeostomi dengan ukuran adekuat tanpa merusak kartilagi krikoid. Tiap luka
pada krikoid dapat diikuti dengan perikondritis dan stenosis laring. Insisi pada
membran krikotiroid dapat merusak konus elastikus, menimbulkan perubahan
suara yang permanen. Arteri krikotiroid masuk ke dalam ruang krikotiroid dekat
11
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
12/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
garis tengah yang mungkin menjadi sumber perdarahan yang cukup banyak
selama melakukan teknik ini.
Komplikasi utama krikotirotomi ialah stenosis laring. Makin lama pipa
terpasang pada membran krikotiroid, makin besar kemungkinan terjadi
perikondritis, pembentukan jaringan granulasi, dan akhirnya stenosis laring.
Indikasi
Bila intubasi endotrakea tidak mungkin dilakukan trakeostomi atau
krikotirotomi mungkin diperlukan untuk mengatasi obstruksi jalan napas. Pada
umumnya, trakeostomi merupakan teknik yang lebih baik, tetapi dalam keadaan
darurat tertentu, krikotirotomi merupakan cara terbaik untuk mempertahankan
jalan napas, menghindari asfiksi dan kematian. Indikasi krikotirotomi antara lain
ialah :
1. Perlengkapan dan alat-alat intubasi endotrakea atau trakeostomi tidak
memadai untuk mengatasi obstruksi jalan napas yang berat.
2. Kebutuhan untuk mempertahankan jalan napas dilakukan oleh tenaga yang
tidak terlatih medis.
3. Keperluan untuk mempertahankan jalan napas pada obstruksi laring karena
tumor, sehingga seluruh bagian krikotiroid akan ikut dikeluarkan pada saat
operasi definitif.
Teknik
Ruang krikotiroid ditentukan dengan melakukan ekstensi kepala dan
meraba penonjolan arkus kartilago krikoid yang terdapat 2-3 cm di bawah lekuk
V yang menonjol dari tulang rawan tiroid pada orang dewasa. Insisi horisontal
yang kecil dibuat dengan benda tajam apa saja, tepat di atas batas atas tulang
rawan krikoid, sehingga tampak membran krikotiroid, dan kemudian ditembus
pada garis tengah. Luka tembus diperluas ke lateral dengan alat yang tipis dan
tumpul tanpa menggunakan tenaga untuk menghindari perdarahan dari arteri
krikotiroid. Bila pipa tidak tersedia, jalan napas dipertahankan dengan
memisahkan kartilago krikoid dan tiroid, menggunakan tangkai pisatu atau alat
12
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
13/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
lain yang tipis. Dengan membuat insisi melalui membran krikotiroid lebih dekat
ke kartilago krikoid, perdarahan dari arteri krikotiroid biasanya dapat dihindari.
Melakukan punksi rongga krikotiroid dengan jarum suntik yang besar (No.
15) dapat dicoba pada keadaan darurat, akan tetapi udara pernapasan tidak
adekuat, kecuali bila digunakan lebih dari satu jarum.
Perawatan Pasca Bedah
Kanul trakeostomi harus segera dimasukkan melalui krikotirotomi segera
setelah alat tersebut tersedia. Krikotirotomi harus diganti dengan trakeostomi
melalui insisi terpisah yang lebih rendah setelah alat tersebut tersedia.
Krikotirotomi harus diganti dengan trakeostomi melalui insisi terpisah yang lebih
rendah segera setelah keadaan pasien stabil. Bila mungkin dilakukan 24 jam atau
paling lama 48 jam setelah krikotirotomi.
Trakeostomi
Trakeostomi ialah pembuatan lubang di dinding anterior trakea, untuk
mempertahankan jalan napas. Pertama kali dikemukakan oleh Aretaeus dan Galen
pada abad pertama dan kedua Sesudah Masehi. Walaupun teknik ini dikemukakan
berulang kali setelah itu, tetapi orang pertama yang diketahui secara pasti
melakukan tindakan ini ialah Antonio Brasavola pada tahun 1546. Prosedur ini
disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi dan bronkotomi sampai
istilah trakeotomi diperkenalkan oleh Heister pada tahun 1718. Pada tahun-tahun
terakhir, digunakan istilah trakeostomi, yang lebih tepat. Pipa trakeostomi yang
pertama dengan kanul dalam diperkenalkan oleh George Martine di Inggris kira-
kira tahun 1730 untuk menghindari sumbatan pipa pasca bedah.
Indikasi
Trakeostomi dapat dilakukan untuk tujuan terapi atau sebagai suatu
prosedur berencana. Trakeostomi berencana mungkin diperlukan bila diramalkan
akan terjadi problema pernapasan pada pasien pasca bedah daerah kepala, leher
atau toraks atau pasien dengan insufisiensi paru kronik. Indikasi yang jarang ialah
pada pasien, yang intubasi orotrakea sukar dilakukan atau tak mungkin dilakukan
13
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
14/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
untuk tujuan anestesi umum. Trakeostomi juga harus dilakukan sebelum
pembedahan tumor-tumor orofaring atau laring untuk menghindari manipulasi
tumor yang tidak perlu.
Trakeostomi untuk terapi perlu dilakukan pada tiap kasus insufisiensi
pernapasan yang disebabkan oleh hipoventilasi alveolus untuk memintas
sumbatan, mengeluarkan sekret atau untuk tujuan penggunaan pernapasan buatan
secara mekanis.
Bila mungkin, trakeostomi terapi harus didahului oleh intubasi endotrakea.
Walaupun intubasi endotrakea dapat segera memperbaiki gangguan jalan napas,
trakeostomi harus dilakukan bila diperhitungkan perlu perawatan jalan napas lebih
dari 48 jam, karena :
1. Mengeluarkan sekret jauh lebih mudah lewat suatu pipa trakeostomi, dan
kemungkinan terjadinya obstruksi pipa lebih kecil.
2. Pasien sangat sulit menelan dengan adanya pipa endotrakea.
3. Membersihkan pipa endotrakea pada posisinya sulit dan untuk mengganti pipa
diperlukan laringoskopi berulang.
4. Intubasi lama endolaring menimbulkan ulserasi mukosa yang akhirnya dapat
menjadi granuloma, adhesi dan stenosis laring.
5. Trakeostomi kurang menyebabkan rangsangan refleks batuk, yang mungkin
penting pada pasien dengan kelainan saraf dan pasca bedah.
6. Dengan trakeostomi pasien yang sadar dapat berbicara.
14
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
15/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Satu-satunya kontra indikasi trakeostomi ialah pasien dengan obstruksi
laring oleh tumor ganas, karena pada beberapa kasus, trakeostomi yang dilakukan
lebih dari 48 jam sebelum pembedahan definitif, menyebabkan insidens
kekambuhan pada stoma bertambah. Pada awktu laringektomi sangat sulit
melakukan eksisi luas pada trakeostomi rendah. Oleh karena itu jalan napas
sementara dapat diadakan dengan mengangkat sebagian tumor secara endoskopi
atau melakukan krikotirotomi.
Penentuan Saat Trakeostomi
Pasien yang sadar dan menderita obstruksi saluran napas bagian atas,
biasanya menunjukkan tanda hipoksemi akut, antara lain, denyut nadidan
frekuensi napas bertambah, gelisah, bingung dan udara yang masuk berkurang.
Pada keadaan demikian pasien akan kelelahan untuk mempertahankan kadar gas
darah yang adekuat sebelum terjadi desaturasi oksigen dalam arteri, yaitu pO2
turun sampai 40 mmHg. Bila terjadi desaturasi, timbul dekompensasi sirkulasi dan
pernapasan dengan cepat dan kematian segera terjadi. Oleh karena itu, tanda-tanda
desaturasi seperti sianosis, koma dan hipotensi merupakan tanda insufisiensi
lanjut, dan mungkin mendahului resusitasi. Pada umumnya, pasien yang
15
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
16/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
menderita sumbatan jalan napas dengan tanda hipoksemia yang meningkat, harus
dilakukan trakeostomi.
Pada pasien tak sadar dengan insufisiensi pernapasan, tanda klinis
hipoksemia mungkin kurang jelas, tetapi karena kehilangan mekanisme proteksi,
maka perlu trakeostomi lebih dini.
Bila timbulnya insufisiensi pernapasan lambat maka tanda-tanda
hipoksemia minimal, dan manifestasi hiperkapnia lebih jelas. Sakit kepala,
pusing, berkeringat, dan muka kemerahan merupakan tanda permulaan. Kemudian
timbul kedutan, bingung, dan koma. Pada pemberian oksigen, terjadi perbaikan
sementara, tetapi memperburuk retensi CO2. Oleh karena itu, dalam keadaan ini
pemeriksaan gas darah berulang sangat membantu menentukan perlunya bantuan
ventilasi. Pada umumnya, bila pasien tidak dapat mempertahankan suturasi O2
sebanyak 85% atau mengurangi pCO2 di bawah 50 mmHg sewaktu menghirup
50% O2, trakeostomi harus dilakukan. (Gambar 27-5).
Fungsi Trakeostomi
Selain memintas obstruksi saluran napas atas, trakeostomi mempunyai
beberapa fungsi fisiologi lain yaitu :
1. Mengurangi jumlah ruang hampa dalam traktus trakeobronkial, 70 sampai 100
ml. Penurunan ruang hampa dapat berubah-ubah dari 10 sampai 50%,
tergantung pada ruang hampa fisiologik tiap individu.
2. Mengurangi tahanan aliran udara pernapasan, yang selanjutnya mengurangi
kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara, sehingga
mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang lebih
efektif, asal lubang trakeostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7).
3. Proteksi terhadap aspirasi.
4. Meungkinkan pasien menelan tanpa refleks apnea, yang sangat penting pada
pasien dengan gangguan pernapasan.
5. Memungkinkan jalan masuk langsung ke trakea untuk pembersihan.
6. Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus
trakeobronkial, dengan atau tanpa tekanan positif intermiten.
16
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
17/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
7. Mengurangi kekuatan batuk, sehingga mencegah pemindahan sekret ke perifer
oleh tekanan negatif intratoraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang
normal.
Teknik
Teknik trakeostomi ditentukan sampai batas tertentu oleh keadaan yang
memerlukan tindakan tersebut. Yang terpenting adalah memperoleh udara
pernapasan secepat dan seefisiensi mungkin dengan menghindari trauma pada
laring, trakea dan struktur yang berdekatan.
Bila mungkin, dilakukan intubasi endotrakea sebelum trakeostomi terapi,
terutama pada anak. Intubasi bila perlu, dapat dilakukan tanpa anestesi. Jika tidak
mungkin melakukan intubasi, ventilasi dan oksigenasi melalui kantong dan
masker sangat membantu. Jika udara pernapasan telah terkontrol, dapat dilakukan
trakeostomi dengan lebih cermat dan trauma minimal.
Pasien tidur telentang dengan bantal di bawah bahu, untuk memperoleh
ekstensi leher yang maksimal. Posisi ini sulit dipertahankan pada pasien yang
sadar dengan gangguan pernapasan, sehingga mungkin perlu dipegangi pada
posisi tersebut.
Anestesi tidak diperlukan pda pasien yang tidak sadar. Anestesi lokal pada
umumnya sudah cukup untuk pasien sadar, termasuk anak. Anestesi umum
diberikan bila terpasang pipa endotrakea, tetapi merupakan kontraindikasi, jika
intubasi belum dilakukan. Anestesi lokal diberikan dengan infiltrasi kulit pada
garis insisi dan bahan disuntikan ke jaringan yang lebih dalam di garis tengah
sampai pada dinding trakea anterior. Lidocaine (Xylocaine) 1% dengan epinefrin
1:150.000 merupakan obat yang memuaskan.
Insisi kulit ditentukan berdasarkan situasi dan kondisi. Jika trakeostomi
dilakukan bersamaan dengan bedah kepala dan leher, insisi disesuaikan dengan
rencana operasi yang akan dilakukan. Jika trakeostomi tersendiri, bila mungkin
dibuat insisi kulit horisontal. Insisi dibuat sepanjang 5 cm, kira-kira dua jari di
atas fosa suprasternal. Tak ada sedikitpun keraguan bahwa hasil kosmetik insisi
horisontal lebih baik dibandingkan insisi vertikal. Dalam keadaan gawat dan
17
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
18/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
bantuan tidak tersedia, dilakukan insisi vertikal di garis tengah sepanjang 4 cm
supaya cepat dan perdarahan minimal.
Insisi kulit diperdalam sampai terlihat otot penggantung (Gambar 27-6).
Pada titik ini, untuk menentukan letak trakea perlu dilakukan palpasi untuk
menghindari diseksi terlalu lateral. Otot penggantung dipisahkan secara vertikal di
garis tengah, dan disingkirkan ke lateral, maka tampak fasia pretrakea yang
menutupi trakea dan ismus tiroid. Tampak banyak vena turun ke fasia dari tiroid,
tetapi dengan tetap bekerja di garis tengah pada bidang vertikal, sebagian besar
vena dapat dihindari. Ismus tiroid hampir selalu berada di atas cincin trakea ke III
dan biasanya dapat disingkirkan ke atas dengan retraktor kecil dan tumpul untuk
membebaskan trakea. Ismus tiroid tidak perlu dipotong, sehingga perdarahan
dapat dihindari, kecuali pada ismus yang luar biasa lebar, harus dipotong di antara
dua klem, dan diikat pada pinggiran potongan. Dengan menyuntikan beberapa
tetes kokain 10% ke trakea pada titik ini akan membantu mengurangi refleks
batuk pada saat memasukkan pipa trakeostomi.
Trakea harus difiksasi dengan memasukkan pengait pada dinding anterior
antara cincin ke-1 dan ke-2, kemudian ditarik ke arah atas dan luar. Dinding
anterior trakea diinsisi secara vertikal, sebanyak 2 sampai 3 cincin. Insisi trakea
jangan lebih tinggi dari cincin ke-2, untuk mencegah rangsangan pipa trakeostomi
pada kartilago krikoid yang dapat menyebabkan perikondritis. Jangan membuang
tulang rawan dari dinding anterior trakea, karena dapat menimbulkan defek besar
pada trakea yang tidak perlu pasca ekstubasi, sehingga terjadi granulasi yang
mengganggu dan memperlambat penyembuhan. Pada pasien andi kecil, stenosis
trakea dapat terjadi akibat eksisi tulang rawan. Telah dibuktikan bahwa insisi
vertikal akan sembuh lebih cepat dari pada eksisi tulangrawan, atau insisi
horisontal pada trakea. Insisi trakea diperlebar dengan dilator Truosseau atau klem
yang besar, kemudian pipa dimasukkan, dijaga agar tidak mengenai dinding
posterior trakea. Balon dikontrol dengan cara inflamasi untuk mengetahui ada
tidaknya kerusakan pada balon pada waktu memasukkan pipa.
Segera setelah pipa masuk, sering timbul batuk-batuk hebat, dan beberapa
pasien dapat timbul apnea karena kehilangan rangsangan hipoksia untuk bernapas.
18
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
19/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Hal ini harus diperhitungkan sebelumnya, dan bila perlu dilakukan bantuan
pernapasan.
Pipa trakeostomi harus dipilih dengan hati-hati. Akhir-akhir ini pemakaian
pipa perak ukuran standar tipe Holinger dan Jackson telah ditinggalkan dan
diganti dengan pipa jenis silikon atau Portex. Alasannya untuk mengurangi
trauma pada dinding trakea, mengurangi kanul dalam, dan ekonomis. Panjang
pipa trakeostomi juga penting, dan seringkali perlu disesuaikan panjangnya untuk
tiap individu. Hal ini lebih mudah dilakukan dengan memotong pipa silikon tetapi
tidak mungkin dilakukan pada pipa logam. Diameter pipa dipilih yang terbesar,
kira-kira sesuai denga tiga perempat diameter trakea. Ukuran rata-rata No. 6 (30
Perancis) untuk wanita dewasa atau untuk pria No. 7 (33 Perancis) atau No. 8 (36
Perancis). Pipa dengan balon mungkin perlu bila ada masalah aspirasi, atau jika
diperlukan respirator dengan tekanan positif. Pipa dengan balon bertekanan
rendah saat ini telah tersedia dan harus dipakai, tetapi balon harus dikempiskan
secara perkasa.
Insisi kulit tidak dijahit dan tidak diperban dengan tekanan karena dapat
menimbulkan emfisem subkutan, pnemomediastinum dan pnemotoraks. Kasa
kecil dapat diletakkan antara pinggir pipa dan kulit leher.
Trakeostomi Pada Bayi dan Anak Kecil
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan berhubungan dengan usuran dan
konsistensi trakea pada bayi dan anak. Pada semua kasus trakeostomi seharusnya
hanya dilakukan estela bronkoskop, pipa endotrakea atau catter dimasukkan
untuk memperbaiki saluran udara pernafasan dan memberi kekakuan pada trakea,
sehingga memudahkan diseksi dan identifikasi trakea. Pada anak kecil, Sangat
mudah melakukan diseksi yang terlalu dalam dan lateral dari trakea, sehingga
merusak nervus laringius rekuren, arteri karotis kommunis atau aspeks pleura.
Saat melakukan insisi pada dinding trakea, harus hati-hati agar pisau tidak masuk
terlalu dalam dan merobek dinding posterior. Dengan bronkoskop dalam trakea
dapat membantu untuk terhindar dari komplikasi ini.
19
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
20/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Kesulitan lain pada anak hdala pipa trakeostomi sering keluar dari trakea,
karena leher bayi yang pendek dan sering gemuk, terutama bila leher dalam
keadaan fleksi. Dapat juga dilakukan jahitan dengan benang sutra pada tepi insisi
trakea untuk menandai dan benang ini dilekatkan ke leher untuk mencegah
hilangnya lumen trakea jira pipa bergeser. Trakea harus diperiksa setelah pipa
dimasukkan, untuk menjaga agar tidak terjadi lipatan ke dalam dari tepi cincin
trakea yang dipotong, yang dapat menyebabkan pergeseran pipa dan obstruksi
pada saat dekanulasi (Gambar 27-7).
Sering terjadi kesulitan untuk mendapatkan ukuran pipa trakeostomi yang
sesuai. Pipa yang terlalu panjang dapat masuk ke karina atau salah satu bronkus,
menyebabkan atelektasis paru sisi lain. Jika lengkung pipa terlalu tajam, akan
menekan trakea pada batas atas insisi trakea, sedangkan ujung bawah pipa
menempel pada dinding anterior trakea, dan lengkung yang terlalu tumpul dapat
menyebabkan ulserasi dinding posterior trakea dan esofagus. Oleh karena itu,
harus dibuat foto Rontgen leher dan dada pasca bedah pada bayi.
Pipa silastik rancangan Aberdeen ialah yang terbaik digunakan pada bayi
dan anak. Alat ini fleksibel, dapat dipotong untuk menyesuaikan panjang, dan
memungkinkan aliran udara yang lebih baik, karena tidak ada kanul dalam. Pipa
trakeostomi yang dianjurkan untuk berbagai umur anak tampak pada Tabel 27-3.
Tabel 27-3. Ukuran Pipa Trakeostomi
Umur Diameter Luar Diameter Kanul Respirator
Prematur
Bayi sampai 3 bulan3 6 bulan
6 12 bulan
1 2 tahun
3 tahun
4,5 mm
4,5 5,0 mm5,0 5,5 mm
5,0 5,5 mm
5,5 6,0 mm
5,5 6,0 mm
4,5 5,0 mm
5,0 5,5 mm5,5 mm
5,5 6,0 mm
5,5 6,0 mm
6,0 6,5 mm
Perawatan Pasca Bedah
20
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
21/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Bagian terpenting dari trakeostomi adalah perawatan pasca bedah, yang
membutuhkan ketekunan dan kesabaran. Banyak pasien, terutama anak, masih
tidak tertolong akibat perawatan pasca bedah yang tidak adekuat.
Anak-anak yang memerlukan trakeostomi lama dapat dirawat di rumah,
dengan memberikan pendidikan yang cermat pada orang tua dalam cara
penggunaan alat penyedot yang steril, pengaturan kelembaban dan penggantian
pipa trakeostomi. Perawat trakeostomi yang terdidik sangat membantu, dengan
selalu mengadakan hubungan dengan orang tua pasien dan kunjungan rumah
secara teratur. Kematian trakeostomi lama pada bayi dapat mencapai 20%
walaupun telah dilakukan perawatan yang terbaik.
Pipa trakeostomi pada trakeostomi yang baru harus dipertahankan 2
sampai 3 hari sebelum diganti. Pada saat itu telah terbentuk saluran yang
permanen, dan sedikit sekali kemungkinan tidak dapat memasukkan pipa kembali.
Mengganti pipa sebelum 2 3 hari dapat menyebabkan bahaya hilangnya lumen
trakea dengan akibat timbulnya bencana. Mengganti pipa trakeostomi pada bayi
untuk pertama kali harus tersedia sebuah bronkoskop.
Kelembaban khusus udara inspirasi diperlukan untuk mencegah trakeitis
dan pembentukan krusta, yaitu ruangan dengan alat humidifikasi Walton atau
sebuah kerah trakea dengan uap basah, akan memberikan kelembaban atmosfir
perlu diteteskan 3 atau 4 tetes larutan garam hipotonik atau larutan laktat Ringer
ke dalam pipa setiap 3 atau 4 jam. Setelah beberapa hari, kebutuhan tambahan
humidifikasi berkurang dan akhirnya dapat dihentikan. Pasien dengan sekret yang
kental, dan banyak perlu pemberian mukolitik intratrakea seperti acetylcysteine
(Mukomyst) untuk mencairkan sekret, sehingga mudah dihisap keluar.
Mesin penghisap merupakan kebutuhan mutlak pada perawatan
trakeostomi. Kateter karet steril dengan lubang di kedua ujungnya dan konektor
bentuk Y harus tersedia, dan hanya dipakai khusus untuk trakea. Perlu ada dua
lobang agar keteter tidak terhisap dan menempel pada dinding trakea. Konektor Y
memungkinkan kateter dimasukkan ke trakea tanpa alat penghisap bekerja, dan
hanya selama penarikan, ujung sambungan Y yang terbuka akan tersumbat, dan
alat penghisap akan bekerja. Penghisap hanya selama 15 detik atau kurang karena
21
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
22/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
pada penghisapan lama dapat terjadi hipoksia dan henti jantung. Penghisapan
harus sering dilakukan, terutama pada hari-hari pertama sesudah trakeostomi,
karena sekret traktus trakeobronkial bertambah akibat iritasi trakea.
Dekanulasi
Pipa trakeostomi jangan dibiarkan lebih lama dari waktu yang diperlukan,
terutama pada anak. Harus diangkat secepat mungkin untuk mengurangi
timbulnya trakeobronkitis, ulserasi trakea, stenosis trakea, trakeomalasi dan fistula
trakeokutan menetap. Segera setelah keadaan pasien membaik, ukuran pipa
trakeostomi diperkecil sampai ukuran yang memungkinkan udara dapat memintas
pipa menuju saluran napas bagian atas. Hal ini menolong menghindari
ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar akibat menurunnya resistensi
pernapasan. Kemudian pipa ditutup dan dinilai apakah jalan napas adekuat,
kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret. Jika pipa dapat ditutup selama 8
sampai 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel trakeokutan ditutup. Segera setelah
dekanulasi, pasien harus diamati dengan ketat dan alat yang diperlukan untuk
mendapatkan jalan napas kembali, selalu harus tersedia.
Komplikasi
Segera
1. Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernapasan.
2. Perdarahan.
3. Trauma bedah pada struktur sekitar, antara lain : esofagus, n. laringius
rekuren, dan kupula pleura.
4. Pneumotoraks dan pneumomediastinum.
5. Trauma kartilago krikoid (trakeostomi tinggi).
Menengah
1. Trakeitis dan trakeobronkitis.
2. Erosi trakea dan perdarahan.
3. Hiperkapnia.
22
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
23/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
4. Atelektasis.
5. Pergeseran pipa trakeostomi.
6. Obstruksi pipa trakeostomi.
7. Emfisema subkutan.
8. Aspirasi dan abses paru.
Lanjut
1. Fistel trakeokutan menetap.
2. Stenosis laring atau trakea.
3. Granulasi trakea.
4. Trakeomalasia.
5. Kesukaran dekanulasi.
6. Fistel trakeoesofagus.
7. Masalah jaringan parut trakeostomi.
23
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
24/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
DAFTAR PUSTAKA
1. Dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT, Prof. Dr. H. Nurbaidi Iskandar,
Sp.THT, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala
Leher, Edisi Kelima, hal. 195-200; 201-212, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 2003.
2. K.J. Lee, Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery, Eighth Edition,
International Edition, p 724-726, 1999.
3. Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery Otolaryngology, Third Edition,
Lippincott Williams & Wilkins.
4. http://kurniawandwijayanto.blogspot.com/2008/05/laringitis.html
5. John Jacob Ballenger, Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan
Leher, Edisi XIII Jilid I, 1994, Bina Rupa Aksara, p. 417-423; 424-434.
6. Sobotta.
7. http://www.pdrhealth.com/disease/disease-mono.aspx?contentFileName=
BHG01ID28.xml&contentName=Laryngitis&contentId=90.
8. Scott Browns Otolaryngology, General Editor, Alan G. Kerr, Sixth Edition, p.
526-537.
9. http://www.rch.org.au/emplibrary/ward8west/trache_3.jpg
10. Kumpulan Naskah Ilmiah Kongres Nasional XII, Perhimpunan Dokter
Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorok Indonesia (PERHATI), Penerbit
Universitas Diponegoro, Semarang, 28-30 Oktober 1999, h. 100-108.
24
http://kurniawandwijayanto.blogspot.com/2008/05/laringitis.htmlhttp://www.pdrhealth.com/disease/disease-mono.aspx?contentFileNamehttp://kurniawandwijayanto.blogspot.com/2008/05/laringitis.htmlhttp://www.pdrhealth.com/disease/disease-mono.aspx?contentFileName -
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
25/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ...................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................. 1
BAB IIOBSTRUKSI SALURAN NAFAS ........................................ 2
Laringitis Akut .................................................................. 8
Laringitis Kronis ............................................................... 17
BAB III KESIMPULAN .................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA........................................................................ 26
25
ii
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
26/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
KATA PENGANTAR
Atas berkat rahmat Tuhan YME, akhirnya saya dapat
menyelesaikan penyusunan referat mengenai OBSTRUKSI SALURAN
NAFAS. Referat ini dibuat untuk memenuhi tugas saya dalam
menjalankan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di Rumah Sakit
Umum Daerah Budhi Asih Periode 21 Juli 23 Agustus 2008.
Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. Reni N.Z, Sp.THT2. Dr. Djoko Sridjono, Sp.THT
3. Dr. Muchtar Yusuf, Sp.THT
4. Dr. Wahjoe, Sp.THT
5. Dr. Fauzan, Sp.THT
Juga kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan referat
ini baik dalam segi teknik, moral, maupun materi. Semoga referat ini dapat
bermanfaat bagi pembaca semua.
Demikianlah kata pengantar dari penulis, sebelumnya mohon maafyang sebesar-besarnya kepada seluruh pembaca atas kesalahan yang
disengaja maupun yang tidak disengaja dalam pembuatan referat ini dan
saya mengharapkan kritik dan sarannya supaya saya dapat membuat
yang lebih baik lagi di masa yang akan datang.
Penulis
26
i
i
-
8/22/2019 115462442-47600009-Obstruksi-Saluran-Nafas
27/27
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
OBSTRUKSI SALURAN NAFAS
Pembimbing :
Dr. Renie NZ, Sp.THTDr. Djoko Sridjono, Sp.THTDr. Muchtar Yusuf, Sp.THT
Dr. Wahjoe, Sp.THTDr. Fauzan, Sp.THT
Disusun Oleh :
Nyimas Farida
030.02.175
KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
PERIODE 23 AGUSTUS 2008
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2008