12de ontmoetingsdag met het departement Geneeskunde
Cerebrovasculair accidentDr. J-P. Pierreux
Prof. Dr. J. De Keyser – Dr. S. De Raedt – Dr. R. BrounsDienst Neurologie
Universitair Ziekenhuis Brussel
Twee typische patiënten
Mevr. Janssens, 85 j.
Diabetes Mellitus (Glurenorm®)
8u45: Verlamming linker armSpraakstoornissen
9u15: Telefoon huisarts(tijdens uw consultatie)
Uw vermoedelijke diagnose?
1. Herseninfarct
2. Hersenbloeding
3. Hypoglycemie
4. 1 of 2 zijn mogelijk
5. 1, 2 of 3 zijn mogelijk
Uw vermoedelijke diagnose?
1. Herseninfarct
2. Hersenbloeding
3. Hypoglycemie
4. 1 of 2 zijn mogelijk
5. 1, 2 of 3 zijn mogelijk
Resultaat televoting hier invoegen aub
Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen
Beroerte & ‘stroke mimics’
Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen
Herseninfarct Hersenbloeding
Beroerte & ‘stroke mimics’
‘Stroke mimics’
Beroerte & ‘stroke mimics’
Hypoglycemie
Migraine
Epilepsie
Tumor
Hypoglycemie
Migraine
Epilepsie
Herkenning van CVA
Resultaat televoting invoegen aub
Uw benadering van de situatie?
1. Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn
2. Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk
3. Ik kom onmiddellijk
4. Bel onmiddellijk 112
5. Ik bel zelf onmiddellijk 112
Time is brain !
Aantal verloren neuronen
Aantal verloren synapsen
Hoeveelheid axonen verloren
Per beroerte 1.2 miljard 8.3 triljoen 7140 km
Per uur 120 miljoen 830 miljard 714 km
Per minuut 1.9 miljoen 14 miljard 12 km
Time is brain !
Hersenbloeding
Hematoomexpansie
Uw benadering van de situatie?
1. Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn
2. Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk
3. Ik kom onmiddellijk
4. Bel onmiddellijk 112
5. Ik bel zelf onmiddellijk 112
Prehospitaal fase van beroerte
Op huisbezoek voor acute beroerte
1. Klinische beoordeling: Linker hemiparese, spraakstoornissen
2. Vitale parameters: 185/115 mmHg, regelmatige pols 82/min
3. Glycemie: 136 mg/dL
4. Bel 112
In afwachting van de ziekenwagen
1. Ik geef een lage dosis aspirine
2. Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine
3. Ik geef een snelwerkend antihypertensivum
4. Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum
5. Ik dien geen medicatie toe
Resultaat televoting invoegen aub
Prehospitaal fase van beroerte
Prehospitaal fase van beroerte
Herseninfarct Hersenbloeding
Eerst beeldvorming
Geen antiaggregatie of anticoagulatie
Prehospitaal fase van beroerte
Vermijd antihypertensiva
Cerebrale autoregulatie
Bloeddruk
Cer
ebra
le p
erfu
sie
Exclusie stroke mimics – cave hypoglycemie
Niets per os - geen medicatie
Vermijd I.M. injecties en arteriële puncties
Registratie vitale parameters
Ev. I.V. toegang – infuus met NaCl 0.9%
Prehospitaal fase van beroerte
Prehospitaal fase van beroerte
Snelle, gerichte verwijzing
Urgent transport met dienst 100 (ev. PIT of MUG)
Multidisciplinaire Stroke Unit – Thrombolyse 24/7
Informatie – bijzonder waardevol!
Wanneer zijn symptomen begonnen
Waargenomen neurologisch deficit
Antecedenten
Medicatie
Uw contactgegevens
In afwachting van de ziekenwagen
1.Ik geef een lage dosis aspirine
2.Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine
3.Ik geef een snelwerkend antihypertensivum
4.Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum
5.Ik dien geen medicatie toe
Prehospitaal fase van beroerte
Resultaat televoting opnieuw invoegen aub
Prehospitaal fase van beroerte
Patient in ambulance
Stroke Expert at home
3G network
In-hospitaal fase van beroerte
‘Code Stroke’
RadiologieNeurologieSpoedgevallen
Medische beslissing
In-hospitaal fase van beroerte
‘Code Stroke’
RadiologieNeurologieSpoedgevallen
Medische beslissing
In-hospitaal fase van beroerte
Thrombolyse
In-hospitaal fase van beroerte
100 behandelde patiënten
32 hebben voordeel
3 hebben nadeel (intracerebrale bloeding)
10x meer kans om te helpen dan te schaden
Thrombolyse
In-hospitaal fase van beroerte
ThrombolyseIntraveneus Endovasculair
Intra-arterieelEmbolectomie
In-hospitaal fase van beroerte
Stroke Unit
Verpleegkundigen
Patient Care
ArtsenKinesitherapieErgotherapieLogopedie
Sociale dienstDiëtiste
Voorkomen & opsporen
complicaties
Etiologische diagnose
Gerichte revalidatie
Optimale secundaire preventie
In-hospitaal fase van beroerte
Stroke Unit
Verpleegkundigen
Patient CareCardiovasculaire monitoring
KinesitherapieErgotherapieLogopedie
Sociale dienstDiëtiste
Voorkomen & opsporen
complicaties
Etiologische diagnose
Gerichte revalidatie
Optimale secundaire preventie
Artsen
Echografie halsvaten
Echocardiografie
(Aspiratie-)pneumonie
Veneuze thrombose
Decubitus
UrineweginfectieErgotherapie
Kinesitherapie
Logopedie
In-hospitaal fase van beroerte
Wat zou u beletten om een patiënt urgent te verwijzen?
1. Beperkte neurologische uitval
2. Hoge leeftijd (80+)
3. Dementie
4. Verblijf in een rust- en verzorgingstehuis
5. Geen van bovenstaande
Resultaat televoting hier invoegen aub
Tweede patiënt
Op consultatie bij u om 11u
Mr Peeters, 52 jaar oud
Deze ochtend op het werkPlots moeilijk uit de woorden gerakenDuur: 10 minuten
Op consultatie bij u om 11u
AntecedentenMigraine
Roker
Glycemie 136 mg/dlBloeddruk: 200/90 mmHgGeen neurologische afwijkingen
Uw vermoedelijke diagnose?
1.Psychogeen
2.Migraine
3.Transient Ischemic Attack (TIA)
4.Epilepsie
5.Alle bovenstaande opties mogelijk
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
Uw vermoedelijke diagnose?
1. Psychogeen
2. Migraine
3. Transient Ischemic Attack (TIA)
4. Epilepsie
5. Alle bovenstaande opties mogelijk
Neurologische symptomen < 1 uur (24 u)
Onderscheid met herseninfarct is arbitrair
Transient ischemic attack
Uw benadering van de situatie?
1. U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft
2. Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen
3. Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis
4. Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis
5. Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
Risico op herseninfarct binnen de eerste week is
1. 0,1%
2. 1%
3. 3%
4. 5%
5. 12%
Uw benadering van de situatie?
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
Risico op herseninfarct binnen de eerste week is
Uw benadering van de situatie?
1. 0,1%
2. 1%
3. 3%
4. 5%
5. 12%
Risico op herseninfarct na TIA is hoog
Totale populatie:
2% in eerste 2 dagen
5% in eerste week
Hoog risico populatie:
12% in eerste week waarvan 2/3 de eerste twee dagen
TIA is ook een urgentie!
Uw benadering van de situatie?
1. U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft
2. Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen
3. Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis
4. Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis
5. Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
Uw benadering van de situatie?
1. U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft
2. Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen
3. Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis
4. Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis
5. Ik start aspirine en amlodipine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis
Uw benadering van de situatie?
GEEN aspirine
TIA kan eerste uiting zijn van een hemorrhagisch CVA
Þ Eerst CT ter uitsluiting bloeding
GEEN antihypertensiva
Hypertensie niet te behandelen zolang geen diagnose
en uitsluitsel ivm hoogradige carotisstenose
Risico op herseninfarct is hoog de eerste dagen
Ernstige handicap of overlijden bij asymptomatische patiënt
TIA is ook een urgentie!
Urgente etiologische diagnostiek &
gerichte secundaire preventie
Spoedgevallen – Stroke Unit
Klinische evaluatie
Etiologische diagnostiek (echo duplex halsvaten, cardiale monitoring, echocardiografie)
Specifieke secundaire preventie (statines, antiaggregantie, anticoagulatie…)
-> Thrombolyse indien CVA
Urgent neurologisch nazicht voor TIA
< 24 uur
Spoeddect neuroloog: 02/476 3740
Patiënt op spoed stroke-unit
TIA ikv hooggradige carotisstenose waarvoor
carotisendarterectomie volgende morgen
Ontslag 2 dagen na carotisendarterectomie
Gunstig postoperatief verloop
Behandeling bij ontslag
Aggrenox 1/dag, Asaflow 80 1/dag, na 1 week Aggrenox 2/dag en stop Asaflow
Lipitor 80 mg
Tritace 5 mg
Rookstop aanbevolen
2 dagen na ontslag: consultatie
Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag
Bd 140/90 mmHg
1. Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen
2. Ik schrijf paracetamol 1000 mg voor
3. Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine
4. Ik stop Lipitor
5. Ik schrijf aspirine 1000 mg voor
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
2 dagen na ontslag: consultatie
Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag
Bd 140/90 mmHg
1. Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen
2. Ik schrijf paracetamol voor
3. Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine
4. Ik stop Lipitor
5. Ik schrijf aspirine 1000 mg voor
2 dagen na ontslag: consultatie
Vermoedelijk hoofdpijn ikv aggrenox
Typisch bifrontotemporaal ong 2-3 u na inname
Betert spontaan na enkele dagen
Paracetamol meestal geen effect
Evt aggrenox samen met voedsel innemen
Aggrenox ad vitam (ESPRIT)
Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag
Bd 140/90 mmHg
7 dagen na ontslag: consultatie
Hevige kloppende hemicraniële hoofdpijn linksBraken
Bd 170/100 mmHg
1. Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor
2. Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine
3. Ik drijf antihypertensivum op
4. Ik dien een triptaan toe
5. Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
7 dagen na ontslag: consultatie
Kloppende hemicraniële hoofdpijn linksBraken
Bd 170/100 mmHg
1. Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor
2. Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine
3. Ik drijf antihypertensivum op
4. Ik dien een triptaan toe
5. Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst
7 dagen na ontslag: consultatie
Vermoeden cerebraal hyperperfusiesyndroom
CT ter uitsluiting bloeding
Monitoring bloeddruk en optimalisatie antihypertensiva
3%, tot 1 maand postop
Kloppende hemicraniële hoofdpijn linksBraken
Bd 170/100 mmHg
1 maand na ontslag: consultatie
Alles gaat prima, geen nieuwe klachten
Aggrenox 2/dag
Lipitor 80 mg
Tritace 5 mg
Gestopt met roken
Bd 150/95 mm Hg, pols 60/min
Totaal cholesterol 170 mg/dl, LDL cholesterol 65 mg/d
Streefbloeddruk < 140/90
Tritace opdrijven naar 10 mg
Statines
1. Cholesterol is ok, ik stop het statine
2. Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis
3. Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen
4. Ik schakel over naar simvastatine 20 mg
5. Ik schakel over naar simvastine 40 mg
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
Statines
1. Cholesterol is ok, ik stop het statine
2. Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis
3. Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen
4. Ik schakel over naar simvastatine 20 mg
5. Ik schakel over naar simvastine 40 mg
Statines
Effect statine = anti-inflammatoir, plaque stabilisatie = los van cholesterol Þ ook te geven igv normale lipidemie én atherosclerose
SPARCL studie
Streef LDL cholesterol < 70 mg/dl
1 jaar later: volgende week tandextractie
1. Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en niet te vervangen
2. Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine
3. Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie
4. Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine
5. Geef Aggrenox door
RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN
1 jaar later: volgende week tandextractie
1. Stop Aggrenox 7 dagen opvoorhand en niet te vervangen
2. Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine
3. Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie
4. Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine
5. Geef Aggrenox door
1 jaar later: volgende week tandextractie
Antiaggregatie enkel te stoppen igv intracraniele heelkunde, TURP en heelkunde achtersegment oog
Bloeding stelpen met Exacyl spoelingen, evt theezakje
LMW heparine is geen vervanger voor antiaggregatie
Risico op cardiovasculaire events bij stop antiaggregatie
Take home messages
TIME = BRAIN
Hypoglycemie kan een stroke nabootsen
De huisarts beschikt over essentiële informatie
Optimale secundaire preventie levenslang
Dank voor uw aandacht