Universitäres Herzzentrum Lübeck –
Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie
Medizinische Klinik II (Kardiologie/Angiologie/Intensivmedizin)
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Anstalt des öffentlichen Rechts
Vorstand: Prof. Dr. Jens Scholz (Vorsitzender) Peter Pansegrau Christa Meyer
12. Newsletter 06-2016
Sehr geehrte, liebe Kolleginnen und Kollegen,
Der Sommer steht vor der Tür und die
Ferienzeit rückt näher. Unabhängig davon
bleibt kardiovaskulär viel zu tun.
Wir hatten in Kiel tolle Norddeutsche Herztage
mit über 300 Teilnehmern, wo wir gemeinsam
mit Ihnen die Entwicklungen der
kardiovaskulären Medizin diskutieren könnten.
Im nächsten Jahr werden die Norddeutschen
Herztage wieder turnusmäßig in Lübeck
stattfinden. Wir werden Ihnen entsprechend
frühzeitig weitere Informationen dazu
zukommen lassen.
Wir senden Ihnen hiermit unseren 12.
monatlichen klinischen Newsletter in dem wir
wieder über Aktuelles und über für Sie
hoffentlich wieder interessante Dinge aus dem
Universitären Herzzentrum Lübeck berichten.
Die früheren Newsletter stehen unverändert
auf unserer Homepage zum Download zur
Verfügung unter:
www.uksh.de/innere2-luebeck/Newsletter.html
Basierend auf aktuellen Entwicklungen mit
neuen Daten bei Kongressen und
Entwicklungen in unserem Hause, berichten
wir in diesem 12. Newsletter über folgende
Punkte:
• Aortenklappenersatz bei jungen Erwachsenen
(Seite 2-4)
• Ablation von Kammerflimmern
(Seite 5-6)
• Rekanalisation chronischer Verschlüsse
(Seite 7-9)
• Veranstaltungen und Kontakt
(Seite 10-11)
Über Veranstaltungen von uns informieren wir
immer separat auf einer der letzten Seiten des
Newsletters.
Wir wünschen Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und
freuen uns jederzeit über Ihre Anregungen!
Wir wünschen Ihnen auch einen schönen Sommer!
Ihre,
Hans-Hinrich Sievers Holger Thiele
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Aortenklappenersatz bei jungen Erwachsenen: Therapieoptionen Die offene Aortenklappenchirurgie ist die
Therapie der Wahl bei Aortenklappenvitien bei
jungen Erwachsenen. Abhängig von der Art der
Erkrankung stehen verschiedene chirurgische
Optionen zur Verfügung, welche im Folgenden
vorgestellt werden.
Bei einer reinen Aortenklappeninsuffizienz
besteht die Möglichkeit, die native Aortenklappe
zu rekonstruieren und zu erhalten und somit die
Nachteile, welche mit einem Aortenklappenersatz
einhergehen (Antikoagulation,
Klappengeräusche, schlechtere
hämodynamische Eigenschaften), zu umgehen.
Aortenklappenrekonstruktionen können isoliert
oder in Kombination mit anderen
Herzoperationen durchgeführt werden.
Die Aortenklappe zusammen mit der
Aortenwurzel ist ein hochkomplexes
anatomisches Gebilde (s. Abb. 1). Alle beteiligten
Strukturen (Anulus, Sinus, Klappentaschen,
sinotubulärer Übergang) müssen perfekt
aufeinander abgestimmt sein, um eine
einwandfreie Funktion der Aortenklappe zu
gewährleisten. Die operative Korrektur richtet
sich danach, welche Struktur defekt und somit für
die Insuffizienz der Aortenklappe verantwortlich
ist. Daher ist für die Planung der Operation die
präoperative Diagnostik (TEE, CT-Angiographie)
essentiell. Ist eine prolabierende Klappentasche
für die Insuffizienz verantwortlich, kann durch
eine Raffungsnaht, eine sog. „Plikatur“ die
Aortenklappe repariert und damit erhalten
werden. In den meisten Fällen ist eine
Aortenklappeninsuffizienz jedoch durch eine
Dilatation der Aortenwurzel im Bereich des
Anulus und/oder eines oder mehrerer Sinus
valsalvae und/oder des sinotubulären
Überganges (STJ) bedingt. Für die Behandlung
solcher Fälle gibt es zwei verschiedene operative
Techniken zur klappenerhaltenden
2
Abb. 1: Komplexe Anatomie der Aortenwurzel und der
Aortenklappe
Aortenwurzelrekonstruktion (nach David oder
nach Yacoub).
Die Überlebensraten sind vergleichbar mit der
der deutschen Bevölkerung. Die Rate der
Patienten, welche keiner erneuten Operation
unterzogen werden müssen, liegt bei 90% nach
8-Jahren.1
Bei Aortenklappenstenosen kommen
Rekonstruktionsverfahren in der Regel nicht in
Frage. Dann muss, wie auch bei nicht
rekonstruierbaren insuffizienten Aortenklappen,
ein Aortenklappenersatz durchgeführt werden.
Prinzipiell gibt es als Ersatz folgende
Möglichkeiten: mechanische oder biologische
Prothesen bzw. eine Autograft/Ross-Operation.
Die mechanischen Kunststoffklappen halten in
den meisten Fällen ein Leben lang, bedürfen
aber einer lebenslangen Antikoagulation des
Patienten mit einem Vitamin-K-Antagonisten (z.B.
Marcumar). Andernfalls können sich Thromben
an der Prothese bilden, die diese in ihrer
Funktion beeinträchtigen oder zu thrombotischen
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Die Ross-Operation stellt eine sehr gute
Alternative zu den oben genannte Ersatzventilen
dar. Die dort vorhandenen Nachteile finden sich
bei dieser Art des Klappenersatzes nicht. Somit
stellt die Ross-Operation eine gute Alternative für
die Therapie der isolierten
Aortenklappenerkrankung bei jungen Patienten
im Alter zwischen 11 und 55 Jahren dar.
Insbesondere profitieren von dieser
Operationsmethode Patienten, die keine
gerinnungshemmende Therapie vertragen, sowie
aktive Menschen mit sportlichen Ambitionen und
Frauen mit Kinderwunsch. Als klare Kontra-
indikationen gelten anatomische und strukturelle
Defekte der Pulmonalklappe, Bindegewebs-
erkrankungen wie zum Beispiel das Marfan-
Syndrom, eine schwere koronare Herzkrankheit,
ein reduzierter Allgemeinzustand, eine stark
eingeschränkte Herzfunktion oder starke
Verkalkungen im Bereich der Koronarostien
sowie insbesondere aktive Erkrankungen aus
dem rheumatischen Formenkreis.
Langzeitergebnisse bei jungen Patienten
(mittleres Alter 45 Jahre) bis zu 24 Jahren nach
der Operation zeigen, dass die Überlebensrate
vergleichbar mit der der Normalbevölkerung ist
und die Reoperationsfreiheit nach 15 Jahren
insgesamt bei 83% liegt. Die Reoperationsrate
nach der Ross-OP beträgt für beide Klappen
kombiniert bei ca. 1% pro Patientenjahr und liegt
somit deutlich unter der Reoperationsrate von
biologischen Aortenklappenprothesen bei
Patienten unter 60 Jahren. Eine medikamentöse
Antikoagulationstherapie ist nicht notwendig und
die Hämodynamik ist in den allermeisten Fällen
exzellent mit normal niedrigem Druckgradienten
über der Aortenklappe, sodass die Nachteile der
bekannten Ersatzventile wie Thrombembolien
und Blutungen bei mechanischen Klappen und
Degeneration bei Bioprothesen vermieden
werden.2
Embolien führen können. Um dies zu verhindern,
wird ein INR Wert zwischen 2,5 und 3,0
angestrebt. Bei neueren mechanischen
Klappenprothesen genügt sogar ein niedrigerer
INR Wert von 1,8-2,3. Neue, direkte orale
Antikoagulantien können hier nicht verwendet
werden, da sich hier eine erhöhte Thromboserate
gegenüber Vitamin-K-Antagonisten gezeigt hat.
Die biologischen Aortenklappenprothesen
bedürfen nur einer Antikoagulation mit einem
Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS),
sind jedoch in ihrer Haltbarkeit einschränkt.
Daher werden mechanische Klappen eher bei
jüngeren, biologische Klappen vornehmlich bei
älteren Patienten implantiert. Jedoch spielen
auch andere Faktoren (Kinderwunsch, Beruf) bei
der richtigen Klappenwahl eine nicht zu
vernachlässigende Rolle, so dass individuell mit
jedem Patienten ein ausführliches
Aufklärungsgespräch geführt und die für den
Patienten ideale Lösung gefunden wird.
Die körpereigene Pulmonalklappe wird in die
Wurzel der eigenen Aortenklappe implantiert,
wobei das Pulmonalwandgewebe weitestgehend
entfernt wird und die Nähte unterhalb der
Herzkranzgefäßabgänge liegen. Die dadurch
notwendig gewordene Rekonstruktion der
Ausflussbahn der rechten Herzkammer erfolgt
mit einer Spenderklappe (Homograft).
Abb. 2: Darstellung der Ross-OP
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Eine große Studie aus Schweden zeigte bei
Patienten zwischen 50 und 69 Jahren, dass
Patienten mit einer mechanischen Klappe eine
bessere Langzeitüberlebensrate haben in Vergleich
zu denjenigen mit einer biologischen Prothese. Das
Risiko für einen Schlaganfall war vergleichbar.
Patienten mit einem biologischen Klappenersatz
haben ein höheres Risiko für eine erneute
Aortenklappenoperation, dafür aber ein niedrigeres
Risiko für größere Blutungskomplikationen.3
Eine ähnliche Studie aus New York hingegen zeigte
hingegen keinen Überlebensvorteil für Patienten mit
einer mechanischen Klappe sowie keinen
Unterscheid bei der Rate an Schlaganfällen (7,7%
biologisch vs. 8,6% mechanisch nach 15 Jahren).
Jedoch konnte sie, ebenso wie die Studie aus
Schweden, eine höhere Reoperationsrate für
Patienten mit biologischen Klappenprothesen
(12,1% nach 15 Jahren) als für Patienten mit
mechanischen Klappenprothesen (6,9% nach 15
Jahren) nachweisen. Schwerwiegende Blutungen
kamen ebenfalls häufiger nach mechanischem
Klappenersatz (13% nach 15 Jahren) als nach
biologischem Klappenersatz vor (6,6%).4
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass
bei einem Aortenklappenersatz bei jüngeren
Patienten die Entscheidung für einen Klappentyp
von Patient und Arzt gemeinsam getroffen und
getragen werden muss. Eine ausführliche
Aufklärung über die Vor- und Nachteile der
jeweiligen Klappentypen muss idealerweise bereits
vor einer stationären Aufnahme erfolgen. Die
Anwendung von INR-Selbstmessungen (und somit
enger eingestellten INR Werten) können
möglicherweise die Blutungsrisiken nach
mechanischem Aortenklappenersatz reduzieren.
Hingegen könnten in Zukunft biologische Prothesen
entwickelt werden, welche in ihrer Haltbarkeit den
heutigen überlegen sein könnten. Die aktuell
„physiologischste“ Therapieoption bei einer
operationswürdigen Aortenklappenstenose stellt
jedoch zweifellos die Ross-Operation dar.
Literatur:
1. Kari FA, Doll K-N, Hemmer W, Liebrich M, Sievers
H-H, Richardt D, Reichenspurner H, Detter C,
Siepe M, Czerny M, Beyersdorf F. Survival and
freedom from aortic valve-related reoperation after
valve-sparing aortic root replacement in 1015
patients. Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery 2016;22(4):431-438.
2. Sievers H-H, Stierle U, Charitos EI, Takkenberg
JJM, Hörer J, Lange R, Franke U, Albert M,
Gorski A, Leyh RG, Riso A, Sachweh J, Moritz A,
Hetzer R, Hemmer W. A multicentre evaluation of
the autograft procedure for young patients
undergoing aortic valve replacement: update on
the German Ross Registry. European Journal of
Cardio-Thoracic Surgery 2016;49(1):212-218.
3. Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-
Cereceda A, Sartipy U. Aortic valve replacement
with mechanical vs. biological prostheses in
patients aged 50–69 years. European Heart
Journal 2015.
4. Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ, Itagaki S,
Adams DH, Egorova NN. Survival and long-term
outcomes following bioprosthetic vs mechanical
aortic valve replacement in patients aged 50 to 69
years. JAMA 2014;312(13):1323-1329.
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Katheterablation von Kammerflimmern
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Die Kombination aus medikamentöser Therapie (z.B.
mit Betablocker oder Amiodaron) und ICD ist in der
Regel die Therapie der Wahl zur
Sekundärprophylaxe bei Patienten mit überlebtem
Kammerflimmern, sofern keine reversible Ursache
wie z.B. eine akute Ischämie vorliegt.
Kammerflimmern entsteht entweder durch
Degeneration einer monomorphen
Kammertachykardie oder durch direkte Induktion von
Kammerflimmern durch ventrikuläre Extrasystolen.
Die Katheterablation ist in ausgewählten Patienten
ein effektives Verfahren zur Therapie von
Kammerflimmern. Dies betrifft sowohl Patienten mit
idiopathischem Kammerflimmern, als auch Patienten
mit zugrundeliegender Herzerkrankung. Ziel der
Ablation ist in der Regel, die Elimination der
Kammerflimmern triggernden Extrasystole (Abb.1).
Eine der häufigen Ursachen für den plötzlichen
Herztod (SCD) sind Kammertachykardien sowie
Kammerflimmern. Implantierbare Kardioverter-
Defibrillatoren (ICD) sind die Therapie der Wahl zur
Vermeidung des plötzlichen Herztodes (SCD). ICDs
können maligne Herzrhythmusstörungen effektiv
therapieren, allerdings hat die ICD-Therapie einige
entscheidende Limitationen:
1. Sie vermeidet nicht das Auftreten von
Kammerflimmern, sondern behandelt/terminiert
sie.
2. ICD-Schockabgaben sind für die Patienten meist
traumatisierend und führen zu einer erheblichen
Einschränkung der Lebensqualität.
3. ICD-Schocks sind mit einer erhöhten Mortalität
assoziiert.
Abbildung 1. EKG-Monitoring. Der rote Pfeil symbolisiert eine ventrikuläre Extrasystole mit R-auf-T-
Phänomen. Durch den frühzeitigen Einfall von der Extrasystole wurde Kammerflimmern ausgelöst.
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Der häufigste Ursprung dieser triggenden
Extrasystolen liegt im Purkinje System sowie im
rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Ziel der Ablation
ist meist die Trigger-Elimination.1
Die Patienten erhalten vor dem Eingriff ein EKG-
Monitoring, mit dem Zweck, die Morphologie der
triggernden Extrasystolen zu registrieren (Abb. 1).
Während der elektrophysiologischen Untersuchung
wird ein s.g. Pace-Mapping durchgeführt. Hier wird
an verschiedenen Positionen eine ventrikuläre
Stimulation durchgeführt. Ziel ist eine möglichst
vollständige Übereinstimmung mit der Morphologie
der ventrikulären Tachykardie in allen 12
Oberflächen-Ableitungen (Abb.2). Nach
Identifizierung des Ursprungsorts erfolgt in der
Regel eine punktuelle Stromabgabe (Abb. 3).
Trigger-Elimination mittels Ablation ist heutzutage
ein etabliertes Verfahren zur Behandlung des
idiopathischem Kammerflimmerns und hat in den
letzten Leitlinien den Empfehlungsgrad IB2.
Auch konnten wir bereits in Lübeck die ersten
Patienten mit idiopathischem Kammerflimmern
mittels Katheterablation erfolgreich behandeln
(Siehe Abbildung 2-3).
Referenzen: 1. Tilz RR et al. Successful epicardial ablation of
electrical storms due to recurrent ventricular
fibrillation triggered by premature ventricular
contractions. Heart Rhythm;11(1):146-149.
2. Priori SG et al. 2015 ESC Guidelines for the
management of patients with ventricular arrhythmias
and the prevention of sudden cardiac death. The
Task Force for the Management of Patients with
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of
Sudden Cardiac Death of the European Society of
Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for
European Paediatric and Congenital Cardiology
(AEPC) 2015;36(41):2793-2867.
Abbildung 3: Ort der erfolgreichen Ablation.
Retrograder Zugang in die linkskoronare Aortentasche
über die Aorta. Der Ablationskatheter (Map) befindet
sich in der linkskoronaren Aortentasche. Ein weiterer
Katheter befindet sich im Koronarvenensinus (CS).
Elektroanatomische 3D-Darstelling des RAO 30°
(links) LAO 30° (rechts). Blaue Punkte markieren den
Besten Pacemapping-Ort mit erfolgreicher Ablation
Abbildung 2: 12-
Kanal-EKG der
triggenden Extra-
systolen (links) und
Pacemap (rechts)
mit nahezu
identischer QRS-
Morphologie.
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Rekanalisation chronischer Koronarverschlüsse
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Führungsdrähten, Mikrokathetern und Ballons neben
der Expertise eine entscheidende Rolle. Daneben
setzt die CTO-Rekanalisation spezielle Techniken
voraus, die antegrad und retrograd zum Einsatz
kommen (z.B. Parallel-Wire-Technik, CART und
reverse CART Technik u.a.). Eine sorgfältige Planung
der Strategie erhöht die Wahrscheinlichkeit eines
Erfolgs.
Im Universitären Herzzentrum Lübeck werden alle
gängigen Techniken der antegraden und retrograden
CTO-Rekanalisation angewandt. Das Lübecker CTO-
Register hat hierbei eine Erfolgsrate für die
Wiedereröffnung einer CTO von >80%. Mitglieder des
CTO-Teams sind Herr Dr. Saad, Herr Dr. Jain und
Herr PD Dr. Eitel. Erstmals wird am Universitären
Herzzentrum Lübeck auch am 18./19. August ein
CTO-Workshop mit Live Cases unter der
wissenschaftlichen Leitung von Herrn PD Dr. Eitel
und Herr Prof. Dr. Thiele durchgeführt zu dem Sie
herzlich eingeladen sind. Anmeldungen für den
CTO-Kurs können über das Chefarztsekretariat Frau
Schmütz unter der Telefonnummer 0451-500-2501
erfolgen.
Ein chronischer Verschluss eines Herzkranzgefäßes
(CTO = „chronic total occlusion“) wird bei ca. 15–30 %
aller Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK)
nachgewiesen, überwiegend beim Vorliegen einer
Mehrgefäßerkrankung. Per definitionem liegt eine
CTO vor, wenn das Gefäß mindestens 3 Monate
verschlossen und antegrad keine
Kontrastmittelfüllung nachzuweisen ist (Thrombolysis
In Myocardial Infarction = TIMI-Fluss 0).
Je älter ein Koronarverschluss ist, umso aufwendiger
wird eine Wiedereröffnung. So kann man bei einem
akuten Herzinfarkt den durch Thromben induzierten
Koronarverschluss in der Regel mit Standarddrähten
passieren, während man bei länger verschlossenen
CTOs aufgrund von Verkalkungen dezidierte
Rekanalisationsdrähte einsetzen muss. Allerdings
sind die Materialien für diese Rekanalisierung in den
letzten Jahren erheblich verbessert worden, sodass
die Wiedereröffnung eines verschlossenen Gefäßes
zunehmend Verbreitung findet. Ihre Indikation sollte
in Analogie zur Indikation eines stenosierten Gefäßes
gestellt werden – und damit auf der Basis von
pektanginösen Beschwerden, dem Nachweis einer
Koronarischämie und vitalem Myokard erfolgen. Eine
kardiale MRT erlaubt die valide Beurteilung, ob
vitales Myokard vorliegt und die Rekanalisation
indiziert ist.
Die Beseitigung einer CTO verbessert sowohl die
Lebensqualität durch die Beschwerdebesserung als
auch die Leistungsfähigkeit, weil die
Myokardischämie beseitigt wird oder die
Auswurfleistung der linken Herzkammer zunimmt.
Durch die Verbesserung der Pumpfunktion kann
möglicherweise auch die Langzeitmortalität reduziert
werden. Große Registerstudien konnten zeigten,
dass eine erfolgreiche Revaskularisierung einer CTO
das Überleben verbessert, randomisierte Studien
liegen bisher allerdings nicht vor.
Bei der Rekanalisierung einer CTO spielen die
richtige Auswahl von Typ und Durchmesser des
Führungskatheters, die Selektion von
Abbildung 1. Erfolgreiche retrograde
Rekanalisation einer CTO der rechten
Koronararterie
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Geplante Veranstaltungen: Ansprechpartnerin: Frau Lisa Schmütz: [email protected]; Tel: 0451/500 2501 18.-19.08.2016 CTO Workshop (Beginn 14:30 Uhr) UKSH, Campus Lübeck 13.09.2016 Lübecker Kardiologen Stammtisch (Beginn 19:00 Uhr) Schiffergesellschaft, Lübeck 05.11.2016 6. Lübecker Notfalltag (Beginn 09:00 Uhr) UKSH, Campus Lübeck, Audimax 09.11.2016 8. Lübecker Kamingespräch (Beginn 19:00 Uhr) Restaurant Miera, Lübeck 29.11.2016 Lübecker Kardiologen Stammtisch (Beginn 19:00 Uhr) Schiffergesellschaft, Lübeck 30.11.2016 Patientenseminar, Herzwoche (Beginn 16:00 Uhr) UKSH, Campus Lübeck, Zentralklinikum – Hörsaal 3b Jeden 1. Mittwoch im Monat von 17:00 Uhr bis 18:30 Uhr Offene Rhythmussprechstunde für Patienten und interessierte Laien UKSH, Campus Lübeck, Zentralklinikum, Erdgeschoss, Seminarraum 3b
Zentrale Anmeldung Universitäres Herzzentrum Lübeck
www.uksh.de/herzzentrum-luebeck
Medizinische Klinik II Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie
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Kontaktdaten der ärztlichen Kollegen der Medizinischen Klinik II
Prof. Dr. med.H. Thiele (Sekretäriat Frau L. Schmütz) 0451/500-2501
Dr. med. J. Beideck 0172/6906260
Dr. med. S. de Waha 01520/4136500
Prof. Dr. med. S. Desch 0172/6905517
PD Dr. med. C. Eitel 0172/6906114
PD Dr. med. I. Eitel 0172/6905609
Dr. med. M. Frimmel 0173/6221795
Dr. med. univ. G. Fürnau 0162/2141483
Dr. med. T. Graf 0162/2141728
Dr. med. D. Jain 0173/4167139
Dr. med. A. Jobs 0174/3318454
Dr. med. A. Joost 0173/8860840
Prof. Dr. med. T. Kurz 0173/4167149
Herr J. Ledwoch 0172/6197765
Dr. med. J. Pöss 0162/2141634
Dr. med. J. Reil 0162/2810719
PD Dr. K. Rogacev 0172/8276368
MD M. Saad 0172/4556937
Dr. med. univ. T. Stiermaier 0172/6194970
PD Dr. med. univ. R. Tilz 0173/4167176
Stationsarzt 42 C (rechte Seite) 0173/6238722
Stationsarzt 42 C (linke Seite) 0173/6325657
Stationsarzt 42 B 0174/1885338
Stationsarzt 41 CK 0174/1885471
Stationsarzt IMC/HFU 0174/1885525
Diensthabender ärztlicher Kollege der Herzchirurgie
Prof. Dr. med. H.-H. Sievers (Sekretariat Frau P. Lingens) 0451/500-2108
Dr. med. B. Bucsky 0451/500-70556
Prof. Dr. med. S. Klotz 0451/500-70551
PD Dr. med. B. Nasseri 0451/500-70552
Dr. med. M. Petersen 0451/500-70554
Dr. med. B. Pieper 0451/500-70557
PD Dr. med. D. Richardt 0451/500-70553
C. Auer 0451/500-70558
Dr. med. S. Halder 0451/500-70562
Dr. med. A. Karluß 0451/500-70563
Dr. med. L. Putman 0451/500-70559
M. Salib 0451/500-70561
Dr. med. S. Stock 0451/500-70565
S. Tsvelodub 0451/500-70560
Dr. med. J. Yan 0451/500-70566
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