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Atención al ictus en el Sector Ponent
Unidad de Patología Neurovascular
HUSE
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Guión
• Introducción – trombólisis – código ictus – tratamientos en la CAIB
• Recomendaciones para la atención a los pacientes con ictus AP-‐NRL en la CAIB
• Campaña de formación a la población en riesgo • Conclusiones
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ictus = urgencia médica ictus = enfermedad tratable
¡¡ tiempo es cerebro !!
cada minuto perdido mueren
2 millones de neuronas
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Atención precoz y especializada
La evaluación por un neurólogo dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de la clínica se asocia con 5 veces menor riesgo de mala evolución: > Barthel al alta y < estancia hospitalaria (Stroke 1995;26: 2233-‐2237)
Unidades de ictus
“Los pacientes que reciben cuidados en las primeras 6 horas en una unidad de ictus Jenen mayor probabilidad de estar vivos, de ser independientes y de vivir en su casa un año después del ictus” (Stroke Unit Trialists’ Collabora>on,2005)
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rt-PA i.v evita una muerte/dependencia por cada 7 pacientes tratados Wardlaw JM et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2001, Oxford
Los pacientes tratados con rtPA endovenoso en 3h Jenen mejor evolución funcional a los tres meses
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r tPA placebo
n 418 403
Jempo inicio-‐aguja 3h 59m
mRs 0-‐1 3meses (%) 52.4 45.2
hemorragia sintomáJca (%) 2.4 0.2
mortalidad 7.7 8.4
OR 1.34
NNT 14
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En IAM NNT es 30-40
OR de evolución favorable a los 3 m en pacientes tratados con rt-‐PA (ATLANTIS/ECASS/NINDS)
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uLlizar el Lempo como criterio exclusivo en la selección del paciente probablemente no es la opción más racional, sino aquella basada en la
fisiopatología y viabilidad Lsular
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En el cerebro isquémico existen zonas metabólicamente viables en las horas iniciales: PENUMBRA ISQUÉMICA
_VENTANA TERAPÉUTICA _
La penumbra es una caracterísJca individualizada en función de múlJples factores
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Rha, Stroke 2007; 38: 967-73
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0
10
20
30
40
50
60
70
Recanalizac. Rankin <2 Hemorrag. Mortalidad
ControlTromb. IA
Intraarterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. JAMA 1999, 282 (21): 2003-‐11
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Trombólisis de rescate
• rápida administración de rt-‐PA IV • si no hay recanalización se realiza trombólisis intraraterial de rescate • “código rescate”
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ictus = URGENCIA MÉDICA
Cambio de la asistencia sanitaria La población y el personal sanitario deben entender que el ictus es una urgencia, que debe ser idenLficada y remiLda a hospitales preparados para una atención coordinada y especializada.
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reconocimiento y reacción rápida ante los síntomas de ictus
uso inmediato de los SEM transporte prioritario y aviso de llegada al hospital
tratamiento preciso a la llegada al hospital (UI)
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diagnósLco y tratamiento inmediato por expertos en ictus (UI)
alerta a centro de ictus
llamada 061
Reconocimiento de síntomas de ictus por el paciente o sus acompañantes
manejo extrahospitalario
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Estrategia ictus
• Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento específico antes de las 3 horas desde el inicio de síntomas asumiendo los criterios de Helsingborg
• Desarrollar campañas de información y acJvidades de formación dirigidas a grupos de riesgo idenJficados, para aumentar el conocimiento de la población en los síntomas alarma y pautas de actuación
• Las Comunidades Autónomas dispondrán de una red asistencial de unidades o equipos de Ictus según los criterios establecidos en el ANEXO de esta estrategia
• El Código Ictus estará implantado en todo el territorio de la Comunidad Autónoma, de modo que todo contacto personal o telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de salud, urgencias, emergencias u hospital que no sea de referencia, acLve la derivación inmediata a las unidades y equipos de referencia
• Las zonas básicas dispondrán de un equipo o unidad de ictus de referencia en una isócrona que permitan el acceso en 60 minutos por el medio establecido en su plan o programa
• Todo hospital de referencia debe tener implantado el código Ictus (según los criterios establecidos en el ANEXO de esta estrategia) para la atención prioritaria de todos los pacientes con Ictus, independientemente de su forma de llegada
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código ictus
• forma de actuar coordinada
• extra e intrahospitalaria
• permite: • la rápida idenJficación, noJficación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias
• la puesta en marcha del proceso intrahospitalario para un correcto diagnósJco y tratamiento inmediato tras la llegada del paciente al centro
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• acortar el Jempo entre el inicio y el diagnósJco y tratamiento especializados
• aumentar el nº de pacientes con ictus isquémico tratados con fibrinolisis u otros tratamientos disponibles
• aumentar el nº de pacientes que ingresan en UI
ü disminuir la mortalidad y la morbilidad ü aumentar el nº de pacientes independientes
objeJvos del código Ictus
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¿la implantación del CI garanJza la equidad en la asistencia?
• cada paciente elegible para tPA debiera tener la oportunidad • puede no ser así por
• desconocimiento (Segura, Cerebrovasc Dis, 2003 Torres, SEN 2006) • acceso no universal • muchos pacientes viven demasiado lejos de un hospital apropiado incluso en helicóptero • pacientes afortunados o no (Amarenco, Lancet Neurol 2008)
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Manacor Palma
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Teleictus Balear
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• trombólisis intravenosa <4,5h
• teleictus • trombólisis intravenosa entre 4,5 y 6 h, ictus del
despertar y horario desconocido mediante TC perfusión • trombólisis intra-arterial
– ACM – AB
• trombólisis de rescate
tratamientos en CAIB
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• Hospital de referencia • Unidad de ictus semiintensiva 6 camas
• Neurólogos especializados en ictus
• Neurólogo de guardia 24 h • Enfermería entrenada 1:6
• Neurosonología 24 horas
• Neurointervencionismo 24 horas • Neurocirugía 24 horas (craniectomía descompresiva)
Código Ictus 6 horas: + Ictus del despertar, horario desconocido
• Pacientes del sector HUSE
• Pacientes del Hospital de Inca
• Sector HSLL con >4,5h de evolución
• Sector HSLL de 22 a 8h
Traslados:
- Pacientes tratados en Manacor por teleictus
- Pacientes de Menorca o Ibiza tratados por telemedicina que se complican o candidatos a rescate o craniectomía
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gf
• Unidad de cuidados intermedios en la UCI que admite enfermos con ictus en fase aguda
• Guardia de neurología localizada hasta las 22h • Equipo de ictus
• Código Ictus hasta 4,5 horas
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• UCI que admite enfermos con ictus en fase aguda • Equipo de ictus/ neurólogo 8-15H • Comparten los protocolos con el hospital de referencia HSD • Código Ictus hasta 4,5 horas • Teleictus • Traslado a HUSE si es requerido
2009
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• UCI que admite enfermos con ictus en fase aguda • Equipo de ictus/ neurólogo 8-15H
• Comparten los protocolos con el hospital de referencia HSD
• Código Ictus hasta 4,5 horas • Valoración mediante videoconferencia (teleictus)
• Traslado inmediato a HSD tras trombolisis
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Pero a pesar del esfuerzo.....
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Campaña de formación a la población en riesgo de sufrir un primer ictus o una
recurrencia
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objeJvos de la campaña
q Aumentar el grado de conocimiento sobre las enfermedades cerebrovasculares de la población en riesgo de sufrir un ictus o una recurrencia.
ü Aumentar el número de fibrinolisis realizadas
ü Conocer el grado de cumplimiento terapéuJco de los pacientes ingresados por ictus y a los 6m del alta a través del test de Morisky-‐Green
ü Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad, la forma de prevenir una recurrencia, cómo actuar ante la misma si sucediera.
ü Ayudar al afrontamiento de la enfermedad de pacientes y familiares disminuyendo el nivel de angusJa y proporcionando soluciones a los posibles problemas
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• charlas semanales a pacientes y familiares de pacientes con ictus ingresados en nuestro hospital
• entrega de folletos y explicación docente a pacientes valorados en unidades hospitalarias dedicadas a factores de riesgo vascular
• solicitud de colaboración a los equipos de atención primaria (médic@s y enfermer@s) de nuestro sector con presentación del material y entrega del mismo
¿cómo?
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material
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conclusiones
• El ictus es una emergencia médica
• Su tratamiento implica una precisa coordinación extra e intrahospitalaria
• La parJcipación de los profesionales de atención primaria es crucial en muchas de sus fases
• Son necesarias campañas de educación dirigidas especialmente a la población en riesgo de sufrir un Ictus
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nuestra causa común es que el máximo número de pacientes, entre todos los que sufren un ictus, regrese a su domicilio con la capacidad de desempeñar las mismas funciones sociales y
laborales que realizaba antes de la enfermedad