Download - 129922926 Cedera Kepala Berat
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
1/25
BAB I
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Cedera kepala berat adalah cedera dengan skala koma glasgow 3 – 8 atau
dalam keadaan koma (Mansjoer, A,dkk, 2001 3!"
Cedera kepala berat adalah cedera kepala d#mana otak mengalam# memar
dengan kemungk#nan adan$a daerah hemorag# , pas#en berada pada per#ode t#dak
sadarkan d#r# (%melt&er, %"C ' are, "C, 2002 2212!"
Cedera kepala berat atau memar otak terjad# perdarahan d# dalam jar#ngan
otak tanpa adan$a robekan jar#ngan $ang kasat mata, mesk#pun neuron)neuron
mengalam# kerusakan atau terputus (*arsono, 2000 311!"
+ar# berbaga# pengert#an d# atas dapat d#s#mpulkan bahwa cedera kepala
berat adalah cedera dengan skala koma glasgow 3 – 8, d#mana otak mengalam#
memar dengan kemungk#nan adan$a perdarahan d# dalam jar#ngan otak tanpa
adan$a robekan mesk#pun neuron)neuran terputus"
B. Penyebab
en$ebab cedera kepala antara la#n adalah kecelakaan lalu l#ntas,
perkelah#an, jatuh dan cedera olah raga, peluru atau p#sau pada cedera kepala
terbuka ( Corw#n, -"., 2001 1/ !"
C. Gambaran klinik
ambaran kl#n#k dar# cedera kepala berat adalah keh#langan kesadaran
dan atau terjad# amnes#a leb#h dar# 2 jam, kontus#o serebral, laseras#, hematoma
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
2/25
#ntrakran#al, dan skala koma glasgow 3 ) 8 ( *udak ' allo, 144/ 225 !"
%edangkan gejala la#n $ang leb#h khas adalah pas#en terbar#ng, keh#langan
gerakan, den$ut nad# lemah, pernapasan dangkal, kul#t d#ng#n dan pucat, de6ekas#
dan berkem#h tanpa d#sadar#, tekanan darah dan suhu subnormal ( %melt&er, %"C
' are, ", 2000 2212 !"
D. Anatomi Patologi
7tak d#l#ndung# dar# cedera oleh rambut, kul#t dan tulang" el#ndung la#n
$ang melap#s# otak adalah men#ngen $ang terd#r# dar# 3 lap#san $a#tu duramater,
arakno#d, dan p#ameter" %edangkan s#6at anatom#s $ang pal#ng pent#ng dalam
mempengaruh# ak#bat trauma pada otak #alah tulang tengkorak" Mesk#pun
tengkorak menjad# pel#ndung terhadap trauma $ang leb#h berat #a dapat berubah
menjad# senjata terhadap otak"
uka $ang mengena# otak dapat d#bag# menjad# 3 kelompok $a#tu
1" *ematoma ep#dural
9#mbul setelah ruptura dar# salah satu dar# arter# men#ngea med#a $ang
ada d#antara durameter dan tulang tengkorak" +alam hal ruptura, b#asan$a
ada 6raktur tulang tengkorak dan bers#6at perdarahan arter# maka hematoma
ep#dural dengan cepat berkumpul dan men$ebabkan tekanan #ntrakran#al $ang
progres#6 dan terjad# beberapa men#t sampa# beberapa jam sesudah trauma"
2" *ematoma %ubdural
erbeda dengan hematoma ep#dural $ang berasal dar# pedarahan
arter#, keban$akan pedarahan subdural terjad# sesudah rupture dar# beberapa
:ena jembatan $ang menghubungkan s#stem :ena dar# otak dengan s#nus
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
3/25
:enosus $ang tertutup d# dalam durameter" erp#ndahn$a pos#s# otak $ang
terjad# pada trauma dapat merobek beberapa :ena halus pada tempat d#mana
mereka menembus durameter, dengan ak#bat terjad# perdarahan d# dalam
ruang subdural"
3" uka arenk#m
Cedera kepala berat terjad# b#la trauma tumpul merusak atau
menghancurkan jar#ngan otak tanpa merobek p#ameter" ;eban$akan tempat
cedera kepala berhubungan langsung dengan trauman$a d#mana terjad# pada
tempat benturan atau tempat $ang berlawanan dengan tempat benturan" 7tak
dalam keadaan bergerak membentur permukaan dalam tulang tengkorak atau
pada bag#an $ang t#dak rata dalam tengkorak, m#saln$a sa$ap tulang spheno#d
dan tep#an tulang orb#ta, $ang men#mbulkan cedera pada kutub 6rontal dan
temporal serta pada
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
4/25
E. Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjad# karena cedera kul#t, kepala, tulang kepala,
jar#ngan otak, ba#k terp#sah maupun seluruh" @aktor $ang mempengaruh# luasn$a
cedera kepala adalah lokas# dan arah dar# pen$ebab benturan, kecepatan kekuatan
$ang datang, permukaan dar# kekuatan $ang men#mpa, kond#s# kepala ket#ka
mendapat benturan"
Cedera ber:ar#as# dar# luka kul#t $ang sederhana sampa# gegar otak luka
terbuka dar# tengkorak d#serta# kerusakan otak" uasn$a luka bukan merupakan
#nd#kas# berat r#ngann$a gangguan, pengaruh umum cedera kepala dar# r#ngan
sampa# berat #alah edema otak, de6#s#t sesor#k, dan motor#k, pen#ngkatan
#ntrakran#al" *al #n# akan mengak#batkan perubahan per6us# jar#ngan otak d#mana
kerusakan selanjutn$a t#mbul hern#as# otak, #skem# otak dan h#poks#a, ( ong,
"C, 1445 203 !" ada saat otak mengalam# h#poks#a tubuh berusaha memenuh#
kebutuhan oks#gen melalu# proses metabol#k anaerob, $ang dapat men$ebabkan
d#latas# pembuluh darah" ada cedera kepala berat h#poks#a atau kerusakan otak
akan terjad# pen#mbunan asam laktat ak#bat metabol#sme anaerob $ang
men$ebabkan t#mbuln$a as#dos#s metabol#k" roduks# asam laktat akan
merangsang reseptor n$er# seh#ngga t#mbul sak#t kepala"
7tak dapat ber6ungs# dengan ba#k b#la kebutuhan oks#gen dan
glukosa dapat terpenuh# " .nerg# $ang d#has#lkan d# dalam sel)sel sara6
hamp#r seluruhn$a melalu# proses oks#das# " 7tak t#dak pun$a cadangan
oks#gen , jad# kekurangan al#ran darah ke otak walaupun sebentar akan
men$ebabkan gangguan 6ungs#" +ar# gangguan 6ungs# otak akan muncul berbaga#
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
5/25
gejala antara la#n penurunan 6ungs# ner:us :agus $ang akan membuat penurunan
6ungs# otot menelan dan beres#ko t#ngg# terjad# perubahan nutr#s# kurang dar#
kebutuhan tubuh ( ahr#a,9,dkk, 1445 0 !"
;erusakan otak $ang d# jumpa# pada trauma kepala dapat terjad# melalu# 2
cara $a#tu 1! e6ek langsung trauma pada 6ungs# otak , 2! e6ek)e6ek kerusakan dar#
sel)sel otak $ang bereaks# terdapat trauma" ;erusakan neurolog#k langsung
d#sebabkan oleh suatu benda atau serp#han tulang $ang menembus dan merobek
jar#ngan otak oleh pengaruh kekuatan $ang d#teruskan ke otak dan oleh e6ek
perhambatan otak $ang terbatas dalam kompartemen $ang kaku"
+erajat kerusakan targantung kekuatan $ang men#mpa semak#n besar
kekuatan semak#n parah kerusakan. Ada dua macam kakuatan $a#tu
pertama,cedera setempat karena benda tajam dengan kecepatan rendah dan
tenaga kec#l" ;erusakan 6ungs# neurolog#k terjad# pada tempat terbatas dan
d#sebakan oleh benda 6ragmen tulang $ang menembus dura pada tempat
serangan" ;edua, cedera men$eluruh pada trauma tumpul kepala, kerusakan
terjad# waktu kekuatan d#teruskan pada otak"
an$ak energ# d#serap oleh lap#san pel#ndung ( rambut, kul#t kepala,
tengkorak ! tetap# pada trauma hebat pen$erapan #n# t#dak cukup untuk
mel#ndung# otak" %#sa energ# d#teruskan ke otak dan men$ebabkan kerusakan dan
gangguan sepanjang jalan $ang d#lewat# karena jar#ngan lunak menjad# sasaran
kekuatan #tu"
.6ek sekunder trauma $ang men$ebabkan neurolog#k berat, d#sebabkan
oleh reaks# jar#ngan terhadap cedera" %et#ap kal# jar#ngan mengalam# cedera
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
6/25
responn$a dapat d#perk#rakan sebelumn$a dengan perubahan #s# ca#ran #ntrasel
dan ekstrasel, ekstra:asas# darah, pen#ngkatan supla# darah ketempat #tu dan
mob#l#sas# sel)sel untuk memperba#k# dan membuang debr#s seluler"
euron atau sel)sel 6ungs#onal dalam otak, bergantung dar# men#t ke
men#t pada supla# nutr#en $ang konstan dalam bentuk glukosa dan oks#gen, dan
sangat peka terhadap cedera metabol#k apab#la supla# terhent# sebaga# ak#bat
cedera, s#rkulas# otak dapat keh#langan kemampuann$a untuk mengatur :olume
darah beredar $ang tersed#a, men$ebabkan #skem#a pada beberapa daerah tertentu
dalam otak, ( r#ce, 1444 1015 !"
F. PA!"A#
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
7/25
G. Fok$s Pengka%ian
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
8/25
+ata)data $ang mungk#n muncul pada cedera kepala mel#put# 1!" Akt#:#tas
dan #st#rahat $a#tu merasa lemah, lelah, perubahan kesadaran, letarg#" 2!" %#rkulas#
$a#tu h#pertens#, brad#kard#, perubahan tekanan darah" 3!" ola #ntegr#tas ego
$a#tu perubahan t#ngkah laku, cemas, b#ngung, mudah ters#nggung" .l#m#nas#
$a#tu #nkont#nens#a, kandung kem#h usus" Makanan ca#ran $a#tu mual, muntah
dan mengalam# perubahan selera" eurosensor# $a#tu keh#langan kesadaran
sementara, amnes#a seputar kejad#an, perubahan pengl#hatan sepert# ketajaman",
perubahan kesadaran, perubahan status mental, perubahan pup#l, keh#langan
peng#nderaan" $er# ken$amanan $a#tu sak#t kepala dengan #ntens#tas dan lokas#
$ang berbeda, wajah men$er#nga#, respon menar#k pada ransangan n$er#, gel#sah
t#dak b#sa ber#st#rahat, mer#nt#h" ernapasan $a#tu perubahan pola napas ( apnea
d#sel#ng# h#per:ent# las# !, str#dor, ronk#" ;eamanan $a#tu trauma baru, 6raktur
d#slokas#, gangguan pengl#hatan, gangguan kogn#t#6" ?nteraks# sos#al $a#tu a6as#a
motor#k atau sensor#k, b#cara tanpa art#, b#cara berulang)ulang (+oenges, M".,
2000 2/0 ) 2/2 !"
!. Fok$s Inter&ensi
?nter:ens# keperawatan berdasarkan d#agnosa keperawatan $ang mungk#n
muncul pada pas#en dengan cedera kepala adalah
1" erubahan per6us# jar#ngan serebral berhubungan dengan hemorag#,
hematoma atau edema serebral"
+#bukt#kan oleh perubahan t#ngkat kesadaran, keh#langan memor#,
perubahan respon motor#k sensor#k, perubahan tanda :#tal"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
9/25
;r#ter#a has#ln$a adalah mempertahankan t#ngkat kesadaran b#asa perba#kan,
kogn#s# dan 6ungs# motor#k sensor#, mendemonstras#kan tanda)tanda :#tal
stab#l, tak ada pen#ngkatan tekanan #ntrakran#al"
?nter:ens#n$a adalah pantau catat status neurolog#s, band#ngkan
dengan n#la# skala koma glasgow normal, pantau tekanan darah, e:aluas#
keadaan pup#l, ukuran, kesamaan, reaks#, kaj# perubahan pada pengl#hatan,
catat ada t#dakn$a re6leks)re6leks tertentu ( menelan, batuk !, pantau suhu
dan atur suhu l#ngkungan sesua# #nd#kas#, pantau pemasukan dan pengeluaran,
pertahankan kepala leher pos#s# tengah, netral, ber#kan waktu #st#rahat
d#antara akt#:#tas keperawatan, ;olaboras# t#ngg#kan kepala pas#en 1 –
derajat sesua# #nd#kas#, batas# pember#an ca#ran sesua# #nd#kas#, ber#kan
oks#gen tambahan sesua# #nd#kas#, ber#kan obat ( d#uret#k, man#tol, stero#d,
analges#k ! sesua# #nd#kas# ( +oenges, M"., 2000 2/3 !"
2" =es#ko t#ngg# terhadap pola napas tak e6ekt#6 berhubungan dengan
kerusakan neuro:askuler (cedera pada pusat pernapasan otak!, obstruks#
trakeobronk#nal"
;r#ter#a has#ln$a adalah mempertahankan pola pernapasan normal (e6ekt#6,
bebas s#anos#s, anal#sa gas darah normal !"
?nte:ens#n$a adalah pantau 6rekuens#, #rama, kedalaman pernapasan, angkat
kepala tempat t#dur sesua# aturann$a, pos#s# m#r#ng sesua# #nd#kas#, anjurkan
pas#en untuk untuk melakukan napas dalam $ang e6ekt#6 j#ka pas#en sadar,
lakukan pengh#sapan dengan ekstra hat#)hat#, jangan leb#h dar# 10 – 1 det#k,
catat karakter, warna dan kekeruhan sekret, auskultas# suara napas, perhat#kan
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
10/25
daerah h#po:ent#las#, pantau penggunan dar# obat)obat depresan pernapasan"
%erta kolaboras# dapat d#pantau +A, lakukan ronsen toraks ulang, ber#kan
oks#gen"
3" ;erusakan mob#l#tas 6#s#k berhubungan dengan kerusakan perseps#,
penurunan kekuatan"
+atan$a adalah ket#dakmampuan bergerak, dalam l#ngkungan 6#s#k,
mob#l#tas d# tempat t#dur, pem#ndahan, ambulas#, kerusakan koord#nas#,
keterbatasan rentang garak, penurunan kekuatan otot"
;r#ter#a has#ln$a adalah melakukan kembal# mempertahankan pos#s# 6ungs#
opt#mal, mempertahankan men#ngkatkan kekuatan dan 6ungs# bag#an tubuh
$ang sak#t, mendemonstras#kan tekn#kper#laku $ang memungk#nkan d#
lakukann$a kembal# akt#6#tas, mempertahankan #ntreg#tas kul#t, kandung
kem#h, dan 6ungs# usus"
?nter:ens#n$a adalah kaj# derajat #mob#l#sas# (skala 0)!, ubah pos#s#
pas#en secara teratur, pertahankan kesejajaran pos#s# tubuh secara 6ungs#onal,
ber#kan bantu untuk melakukan lat#han rentang gerak, t#ngkatkan akt#6#tas
dan part#s#pas# dalam merawat d#r# send#r# sesua# dengan kemampuan, ber#kan
perawatan kul#t dengan cermat, masase dengan pelembab dan gant# l#nen
tersebut dengan bers#h, pantau pola elem#nas#"
" =es#ko t#ngg# terhadap #n6eks# berhubungan "dengan trauma jar#ngan,
prosedur #n:as#"
;r#ter#a has#ln$a adalah bebas tanda #n6eks#, mencapa# pen$embuhan
luka tepat waktu b#la ada" ?nter:ens#n$a adalah ber#kan perawatan asept#k dan
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
11/25
ant#sept#k, obser:as# daerah kul#t $ang mengalam# kerusakan, daerah $ang
terpasang alat #n:as#6, pantau suhu tubuh secara teratur, anjurkan untuk
melakukan napas dalam" ;olaboras#n$a dengan cara ber#kan ant#b#ot#k sesua#
#nd#kas#"
" =es#ko t#ngg# terhadap perubahan nutr#s# kurang dar# kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutr#en,
kelemahan otot untuk mengun$ah, menelan"
;r#ter#a has#ln$a $a#tu kemajuan pen#ngkatan berat badan sesua#
tujuan, t#dak mengalam# tanda)tanda malnutr#s#"
?nter:ens#n$a adalah kaj# kemampuan pas#en untuk mengun$ah, menelan,
batuk dan mengatas# sekres#, auskultas# b#s#ng usus, t#mbang berat badan
sesua# #nd#kas#, jaga keamanan saat member#kan makan pada pas#en,
t#ngg#kan kepala tempat t#dur, ber#kan makan dalam jumlah kec#l dan dalam
waktu $ang ser#ng dengan teratur" ;olaboras#n$a $a#tu konsultas# dengan ahl#
g#, pantau pemer#ksaan laboratur#um, ber#kan makan dengan cara $ang
sesua# ( +oenges, M"., 2000 285 !"
'. ;urang pengetahuan berhubungan dengan kurang #n6ormas#"
;r#ter#a has#ln$a adalah berpat#s#pas# dalam proses belajar,
mengungkapkan pemahaman tentang kond#s#, aturan pengobatan,
melakukan prosedur $ang d#perlukan dengan benar"
?nte:ens#n$a adalah e:aluas# kemampuan dan kes#apan untuk belajar dar#
pas#en dan juga keluargan$a, ber#kan kembal# #n6ormas# $ang berhubungan
dengan proses trauma dan pengaruh sesudahn$a, d#skus#kan rencana untuk
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
12/25
memenuh# kebutuhan perawatan d#r#, ber#kan #nstruks# dalam bentuk tul#san
dan jadwal mengena# akt#:#tas, obat dan 6aktor pent#ng, #dent#6#kas# sumber)
sumber $ang berada d# mas$arakat"
(. ;urangn$a perawatan d#r# h#g#ene berhubungan dengan kelemahan otot.
;r#ter#a has#ln$a adalah untuk dapat melakukan perawatan d#r#
mand#r#"
?nter:ens#n$a adalah kaj# kemampuan pas#en, #kut sertakan pas#en dalam
rencana keg#atan, dorong perawatan d#r# bekerjasama dengan kemampuan
$ang sekarang, antu dalam perawatan d#r#"
8" angguan rasa n$aman n$er# lokal berhubungan dengan adan$a edema
serebral dan h#poks#a"
;r#ter#a has#ln$a adalah pas#en t#dak mengeluh n$er#, hematoma dan
pembengkakan h#lang atau berkurang, pas#en dapat ber#st#rahat dengan
tenang"
?nter:ens#n$a adalah kaj# t#pe, lokas# dan duras# n$er#, jelaskan patolog#s
terjad#n$a n$er# ak#bat dar#pada cedera, batas# daerah $ang cedera, kaj#
perubahan #ntens#tas n$er#, obser:as# tanda)tanda :#tal, ajarkan tekn#k
relaksas#, obser:as# perubahan per#laku terhadap perasaan t#dak n$aman,
kolaboras# pember#an analget#k ( Bah#d#, ;" =" ' Ar$at#, , D445 !"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
13/25
DAFAR P)SAKA
Corw#n, ."-, 2001, Buku Saku Patofisiologi, al#h bahasa rahm >, ed#t,
.C, -akarta"
+oenges, M"., dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan* ali+ ba+asa .C,
-akarta"
*arsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, ajah Mada En#:ers#t$,ress,
og$akarta"
*arsono, 1444, Buku Ajar Neurology Klinis, ajah Mada En#:ers#t$,ress,
og$akarta"
*udak ' allo, 1445, Keperawatan Klinis, .C, -akarta"
ong, "C, 1445, Perawatan Medikal Bedah Al#h ahasa ?A;, a$asan
?A; ejajaran, andung"
Mansjoer,A, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Med#a Aesculap#us,
-akarta
ahr#a, 9, dkk, 1445, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Sistem Persarafan .C, -akarta"
Pri,e, 1444, !isiologi Proses Penyakit "disi #, Al#h ahasa eter Anugrah,
.C, -akarta"
%$a#6udd#n, 144/, Anatomi !isiologi $ntuk Siswa Perawat "disi %, .C,
-akarta"
Bah#d#, ;"=, ' Ar$at#, ,1445, %tandar Asuhan ;eperawatan +# ?nstalans#awat +arurat =%CM -akarta, @?;E?, -akarta"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
14/25
BAB II
RES)-E KEPERA"AAN
engkaj#an d#lakukan pada tanggal 1 jul# 200 pukul 08"30 B? oleh
=omadon#$ah d#ruang barokah =%E ;E Muhammad#$ah ombong"
A. Pengka%ian
1" ?dent#tas as#en"
9n" berumur tahun, jen#s kelam#n lak#)lak#, pend#d#kan %+,
pekerjaan tan#, agama ?slam, suku bangsa -awa ?ndones#a, alamat Munggu
2 etanahan, tanggal masuk 11 jul# 200, d#agnosa med#s c#dera kepala
berat, no reg#ster 0820"
2" =#wa$at ;eperawatan"
as#en pernah sak#t maag dan d#rawat d# =%E" ;E Muhammad#$ah
etanahan" ada tanggal 5 -ul# 200 mengalam# kecelakaan lalu l#ntas dan
masuk =%E" ;E Muhammad#$ah ombong atas k#r#man =%E" ;E
muhammad#$ah etanahan dengan kesedaran apat#s .M>2 dan d#agnosa
med#s obser:as# C; post kecelakaan lalu l#ntas, dengan gel#sah, mual,
muntah" ;emud#an masuk ?CE, masuk ke barokah tanggal 11 jul# 200 pukul
12"30 B? dengan kesadaran apat#s .M5>2, gel#sah" emer#ksaan
laborator#um tanggal 0/ jul# 200 d#dapatkan *emoglob#n 10 gramF,
*ematokr#t 32 >olF, Ereum 1,3mgdl, kreat#m#n 1,1mgdl, gula sewaktu
14 mgdl, ;al#um 2,4 md l"
+alam keluarga pas#en t#dak ada $ang mender#ta pen$ak#t menular
maupun keturunan, t#dak ada $ang pernah mengalam# kecelakaan lalu l#ntas"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
15/25
3" engkaj#an @okus"
ada saat d#kaj# pas#en mengatakn sak#t kepala, kadang)kadang n$er#
sedang, skala (skala 0 – 10!, lemas d#seluruh tubuh, males untuk m#num
obat" +ar# penjelasan #str# pas#en, suam#n$a tad# pag# han$a makan G pors#
$ang d#sed#akan,gel#sah, malam ser#ng terbangun dar# t#dur" ?str# pas#en #ng#n
pulang dan merawat suam#n$a send#r# d# rumah, tetap# belum tahu cara
perawatan luka d# rumah"
uka d#telapak tangan kanan atas H cm dengan 3 jah#tan, ker#ng,
jah#tan mengh#tam, kotor" uka d#telapak kak# k#r# H cm dengan jah#tan,
kotor, mengh#tam, sela #bu jar# kak# ke 1 dan 2 basah, kotor, ada jah#tam $ang
sudah mengh#tam" as#en tampak lemah, terpasang kateter no 18, kuku kotor,
rambut dan kul#t kotor" 9ekanan darah 12080 mm*g, nad# 80 Imt,
pernapasan 18 Imt, suhu peraks#la 3/,2 oC"
B. Analisa Data an Diagnosa
7 +ata @okus en$ebab Masalah
1 +% pas#en mengatakan
sak#t kepala, lupa
tanggal dan har#"
+7 pas#en tampak b#ngung,
dalam mener#ma
penjelasan susah
mengert#, skala koma
glasgow 1 .M5E
9+ 100 /0 mm*g
58 I mt % 3/,30C
= 18 I mt
.dema serebal erubahan per6us#
jar#ngan serebal
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
16/25
2
3
+% pas#en mengatakan
sak#t kepala,rasan$a
cekot)cekot,
munculn$a kadang)
kadang,
+7 pas#en tampak
gel#sah, ser#ng
memegang# kepala,
ekspres# wajah
tegang, skala
9+ 12080 mm*g
= 18Imen#t %
3/,20C
80 Imen#t
+% ?str# pas#en
mengatakan
suam#n$a tad# pag#sudah d#seka dan
gosok g#g# tetap#
d#bantu"
+7 ;uku dan rambut
kotor, kul#t kurang
bers#h"
+% ?str# pas#en
mengatakan kalau
d#rumah merawat
luka dengan ca#ran
merah)merah"
+7 ;eluarga dan pas#en
#ng#n pulang, pas#en
en#ngkatan
tekanan
#ntrakran#al
;elemahan @#s#k
;urang ?n6ormas#
$er# akut
( sak#t kepala !
;urangn$a
perawatan d#r#
( personal h#glen !
;urang
pengetahuan
mengena# kond#s#
pas#en dan
perawatan luka
d#rumah"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
17/25
ser#ng m#nta rokok
dan susah m#num
obat"
+%
+7 Ada luka terbuka d#
telapak tangan kanan
atas H cm dan 3
jah#tan, ker#ng"
uka d#telapak kak#
kanan H cm dan
jah#tan, kotor
mengh#tam, ker#ng"
uka sela jar# kak# 1
dan 2 basah,kotor,ada
2 jah#tan
Adan$a luka =es#ko #n6eks#
+#agnosa keperawatan berdasarkan pr#or#tas adalah
1" erubahan per6us# jar#ngan serebral berhubungan dengan edema serebral"
2" $er# akut ( sak#t kepala ! berhubungan dengan pen#ngkatan tekanan
#ntrakran#al"
3" ;urangn$a perawatan d#r# ( personal h#g#ne ! berhubungan dengan
kelemahan 6#s#k"
" ;urang pengetahuan mengena# kond#s# pas#en dan perawatn luka d#
rumah berhubungan dengan kurang #n6ormas#"
" =es#ko #n6eks# berhubungan dengan adan$a luka post kecelakaan lalu
l#ntas""
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
18/25
C. Inter&ensi* Im/lementasi an E&al$asi.1" erubahan per6us# jar#ngan serebral berhubungan dengan edema serebral"
9ujuan d#lakukan t#ndakan keperawatan adalah selama 1 I 2 jam
d#harapkan per6us# jar#ngan serebral terpenuh# dengan kr#ter#a tanda)tanda
:#tal stab#l, 6ungs# sensor#k ba#k, skala koma glasgow 1 ( .M5> !"
?nter:ens#n$a adalah kaj# 6aktor pen$ebab, pantau status neurolog#s
dengan skala koma glasgow , pantau tanda)tanda :#tal, kaj# perubahan
pengl#hatan, kaj# re6lek)re6lek sepert# batuk, menelan , ber#kan waktu #st#rahat
d# antara waktu t#ndakan, atur pos#s# datar dan kolaboras# pember#an obat
sesua# program"
?mplementas# $ang telah d#laksanakan adalah pada tanggal 1 -ul# 200
pukul 0/"1 B? mengkaj# kesadaran pas#en, respon pas#en skala koma
glasgow 1 .M5> , mengukur tanda)tanda :#tal, has#ln$a tekanan darah
100/0 mm*, tekanan darah
110/0 mm*g, nad# /2 Imt, pernapasan 20 Imt, suhu peraks#la 3/o C"*al
#n# berart# masalah per6us# jar#ngan serebral belum teratas#, dan rencana
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
19/25
t#ndakan selanjutn$a adalah anjurkan pas#en tetap m#num obat teratur d#
rumah dan kontrol ulang"
2" $er# akut ( sak#t kepala ! berhubungan dengan pen#ngkatan tekanan
#ntrakran#al"
9ujuan$a adalah setelah d#lakukan t#ndakan keperawatan selama 2 I
2 jam n$er# berkurang dengan kr#ter#a pas#en mengatakan n$er# berkurang,
skala 3, pas#en tampak r#leks, tekanan darah 12080 mm*g, nad# 50 ) 100
Imt, pernapasan 15 ) 20 Imt, suhu peraks#la 35 – 3/, oC"
?nter:ens#n$a adalah kaj# skala, #ntens#tas, lokas# n$er#, ajarkan tehn#k
relaksas# napas dalam, obser:as#, tanda)tanda :#tal, anjurkan ban$ak #st#rahat,
ber#kan pos#s# $ang n$aman, kolaboras# pember#an analget#k"
Adapun pelaksanaan dar# rencana t#ndakan tersebut adalah tanggal 1 jul#
200 pukul 08"30 mengobser:as# tanda)tanda :#tal has#ln$a tekanan darah
12080 mm*g, nad# 80 Imt, pernapasn 18 Imt, suhu peraks#la 3/, 2
oC,pukul 08"3 B?,mengkaj# skala,#ntens#tas dan lokas# n$er# respon pas#en
skala , sak#t d# kepala, n$er#n$a sedang, terasa cekot)cekot" ukul 08"0
B?, mengajarkan tekn#k napas dalam respon pas#en t#dak maks#mal
meng#kut#, pada pukul 11" B? member#kan obat #cholas 00mg respon
pas#en mau m#num obat"
*as#l e:aluas# pukul 13"00 B? n$er# teratas# sebag#an dengan data
sub$ekt6 pas#en mengatakan n$er# mas#h ada, sed#k#t berkurang, data ob$ekt#6
wajah tampak leb#h r#leks, t#dak memegang# kepala terus, b#sa t#dur, skala ,
tekanan darah 100/0 mm*g nad# 5 Imt, pernapasan 18 Imt, suhu
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
20/25
peraks#la 3/ oC seh#ngga #nter:ens# perlu d#lanjutkan semua,pada tanggal 1
-ul# 200 pukul 0/" 30 B? mengobser:as# tanda)tanda :#tal has#ln$a tekanan
darah 100/0 mm*g nad# 58 Imt pernapasan 18 Imt suhu peraks#la 3/,
oC, pada pukul 0/"0 mengkaj# skala n$er# respon pas#en skala , pukul 0/"
B? menganjurkan ban$ak #st#rahat respon pas#en b#sa #st#rahat, pukul 11" 1
B? member#kan obat #cohlas 00 mg"
.:aluas# pukul 12"30 B? maslah n$er# teratas# sebag#an dengan data
sub$ekt#u6 pas#en mengatakan n$er# berkurang, kadang)kadang munculn$a
n$er# ( sak#t kepala ! sedang, data ob$ekt#6 pas#en tampak leb#h tenang, r#leks,
pas#en leb#h ban$ak t#dur, skala , tekanan darah 110/0 mm*g, nad#
/2 Imt, pernapasan 20 Imt, suhu 3/ oC, untuk #tu #nter:ens#n$a mot#:as#
untuk ban$ak #st#rahat d# rumah, dan m#num obat terattur"
3" ;urangn$a perawatan d#r# ( personal h#g#ene ! berhubungan dengan
kelemahan 6#s#k"
9ujuann$a adalah setelah d#lakukan t#ndakan 2 I 2 jam kebutuhan
personal h#g#ene terpenuh# dengan kr#ter#a pas#en mampu memenuh#
kebutuhan personal h$g#ene send#r#, rambut bers#h, kuku dan kul#t bers#h"
?nter:ens#n$a adalah kaj# t#ngkat kemampuan keluarga, kaj# keb#asaan
pas#en dalam memenuh# personal h#g#ne, ber#kan pengert#an pent#ngn$a
menjaga kebers#an d#r#, l#batkan keluarga dalam member#kan t#ndakan,
ber#kan bantuan memenuh# kebutuhan personal h#g#ne"
Adapun t#ndakan $ang penul#s lakukan adalah pada tanggal 1 jul#
200 pukul 08"0 B? mengkaj# kemampuan pas#en responn$a pas#en mand#
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
21/25
dan gosok g#g# d#bantu #str#n$a, pukul 08" B? mengkaj# keb#asan pas#en
respon pas#en b#asa mand# 2 I har#, gosok g#g# 2 I har#, keramas 2 I
m#nggu tanpa bantuan, e:aluas# dar# t#ndakan pukul 13"00 B? masalah
belum teratas# dengan data subjekt#6 #str# pas#en mengatakan suam#n$a tad#
pag# sudah d#seka, gosok g#g#, pent#ngn$a menjaga kebers#han d#r# sudah
mengert#, data ob$ekt#6 rambut mas#h kotor, kuku kotor, kul#t juga kotor,
untuk #tu t#ndakan mas#h perlu d#lakukan sepert# ber#kan penjelasan
pent#ngn$a menjaga kebers#han, l#batkan keluarga dalam t#ndakan, ber#kan
bantuan dalam merawat d#r#"
9#ndakan tanggal 1 jul# 200 pukul 04" B? menjelaskan
pent#ngan$a menjaga kebers#han d#r# respon pas#en mengert#, pukul 10"00
B? member#kan bantuan memotong kuku, respon pas#en mau d#potong
bag#an kuku tangan, sedangkan kuku kak# akan memotong send#r# karena
sak#t , kuku tangan bers#h"
ada pukul 12"30 B? e:aluas#n$a adalah masalah kurangn$a
perawatan d#r# ( personal h$g#ene ! teratas# sebag#an dengan data pas#en
mengatakan leb#h n$aman setelah d#potong kukun$a, leb#h segar tad# pag#
setelah mand# dan gosok g#g#, seh#ngga t#ndakan #nter:ens#n$a selanjutn$a
adalah anjurkan d# rumah tetap mand#, gosok g#g# ( menjaga kebers#han !
tetap# pada bag#an luka jangan d#basah# dulu"
" ;urang pengetahuan mengena# kond#s# pas#en dan perawatan d# rumah
berhubungan dengan kurang #n6ormas#"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
22/25
9ujuan setelah d#lakukan t#ndakan keperawatan selama 1 jam keluarga
pas#en mengert# tentang kond#s# dan perawatan pas#en d# rumah dengan
kr#ter#a keluarga mengatakan sudah mengert# tentang kond#s# dan perawatan,
t#ngkah laku sesua# dengan $ang d#anjur
?nter:ens#n$a adalah kaj# t#ngkat pengetahuan pas#en, ber#kan
#n6ormas# ulang, ber#kan contoh perawatan luka d# rumah, kaj# 6as#l#tas
kesehatan d# rumah, ber#kan pend#d#kan kesehatan"
Adapun t#ndakan $ang d#lakukan penul#s adalah pada tanggal 1 jul#
200 pukul 11"00 B? mengkaj# t#ngkat pengetahuan pas#en dan keluarga
respon pas#en dan keluarga belum tahu perawatan pas#en han$a tahu untuk
merawat luka dengan ca#aran $ang merah) merah,
.:aluas# dar# t#ndakan tersebut pukul 13"00 B? masalah teratas#
sebag#an dengan data sub$ekt#6 #str# pas#en mengatakan perawatan luka
dengan betad#n, pas#en #ng#n merokok terus, data ob$ekt#6 #str# pas#en
meng#kut# program $ang d#anjurkan, pas#en mas#h susah untuk #kut program
perawatan, untuk #nter:ens# selanjutn$a tetap d#lakukan semua"
ada tanggal 1 jul# 200 pukul 11"30 B? mengkaj# 6as#l#tas
kesehatan d# rumah respon rumah pas#en dekat dengan mantr#, pada pukul
12"00 B? member#kan pend#d#kan kesehatan tentang perawatan luka d#
rumah respon pas#en t#dur saat d#ber# penjelasan, #str# pas#en memperhat#kan
penjelasan"
.:aluas# pukul 12"30 B? masalah teratas# dengan data #str# pas#en
mengatakan sudah mengert# tentang cara perawatan luka d# rumah, untuk
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
23/25
#nter:ens# selanjutn$a anjurkan melakukan perawatan luka d# rumah sesua#
$ang d#anjurkan, m#num obat teratur dan kontrol"
" =es#ko #n6eks# berhubungan dengan luka post kecelakaan lalu l#ntas"
9ujuann$a adalah setelah d#lakukan t#ndakan keperawatan selama 2 I
2 jam #n6eks# t#dak terjad# dengan kr#ter#a t#dak terjad# tanda)tanda #n6eks#
( kalor, rubor, dolor, tumor dan penurunan 6ungs# !"
?nte:ens#n$a adalah kaj# 6aktor res#ko, obser:as# tanda)tanda :#tal,
ber#kan perawatan luka dengan tekn#k sept#k dan ant#sept#k, kolaboras#
pember#an ant#b#ot#k"
Adapun t#ndakan $ang d#lakukan adalah pada tanggal 1 jul# 200
pukul 08"30 B? mengkaj#mengukur tanda)tanda :#tal has#ln$a tekanan
darah 12080 mm*g, nad# 80 Imnt, pernapasan 18 Imnt, suhu
3/,2
o
C"ukul 10"00 B? member#kan perawatan luka dengan tekn#k sept#k
dan ant#sept#k respon luka d#telapak tangan atas kanan ker#ng, jah#tan t#ga
mengh#tam, luka)luka H cm, luka d#telapak kak# dekat jar# ke t#ga sampa#
jar# ke l#ma ker#ng, ada l#ma jah#tan , kotor, luka d#sela #bu jar# dengan jar# ke
satu ada dua jah#tan dan mengh#tam, pukul 11" B? member#kan obat
latro6#l 00 mg respon pas#en mau m#num obat"
.:aluas# pukul 13"00 B? #n6eks# t#dak terjad# dengan data ob$ekt#6
t#dak ada rubor, dolor, kalor, tekanan darah 110/0 mm*g, nad# 5 Imt,
6rekuens# pernapasan 18 Imt, suhu 3/, oC adapun t#ndakan d#lanjutkan
semua"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
24/25
9anggal 1 jul# 200 pukul 0/"30 B? mengobser:as# tanda)tanda
:#tal has#ln$a 100/0 mm*g, nad# 58 Imt6rekuens# pernapasan 18 Imt, suhu
3/,3 oC, pukul 04"00B? member#kan perawatan luka dengan tekn#k sept#k
dan ant#sept# dan mengangkat jah#tan respon luka d# telapak tangan kanan atas
terdapat pus d#jah#tan ke dua, jah#tan mas#h satu belum d#lepas, luka d#sela
#bu jar# kak# dan jar# ke satu basah, kotor, jah#tan d#lepas semua" ukul 11"1
B? member#kan obat latro6#l 00 mg respon pas#en sempat menolak m#num
obat, tetap# dengan mot#:as# akh#rn$a pas#en mau m#num obat"
.:aluas# pukul 12"30 #n6eks# t#dak terjad# dengan data sub$ekt#6
pas#en men$atakan n$aman setelah d#gant# balutan lukan$a, data ob$ekt#6
luka d#tangan ada pus, mas#h ada jah#tan satu, luka d#telapak kak# ker#ng
jah#tan sudah d#lepas, luka d#sela #bu jar# kak# dan jar# ke satu basah, kotor,
jah#tan d#lepas semua, untuk #tu #nter:ens#n$a anjurkan d# rumah tetap
melakukan perawatan luka, m#num obat dan kontrol"
-
8/16/2019 129922926 Cedera Kepala Berat
25/25
(%$a#6udd#n, 144/ 125!