-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
1/75
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
2/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 2
Perspektif Sejarah
! !"#$$% '%%( "#") *+#,+$%-%# .+'%/%-%# 0+1"'2+/30 0+#4%1" 56.3' 3(%0% 2"1%#$ .+16.(+7%#
! 8+2%$"%# 2+'%7 '"'(+0 *+/%9%#%# .+'+-%(%#
'/!&0 !/!12&/3 +3'+0 413516&7 &'&+413516&7 8 4136&'&2/ 91"":";
REDESAIN PROSES DENGANANALISA PROAKTIF (FMEA)
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
3/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 3
Advanced Patient safety in US since 1999, NPCS, August 2004, www,patientsafety.gov
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
4/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 4
What is FMEA ?! Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi
dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatanpasien.
!
Adalah Proses Proaktif , dimana kesalahan dpt dicegah &diprediksi.
! Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak
buruk
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
5/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 5
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK
! Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
! Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan
kegagalan
! Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
!
Dampak (D)Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
6/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 6
FMEA
FMEA bisa dilakukan pada :
- Proses yang telah dilakukan saat ini
- Proses yang belum dilakukan atau baru
akan dilakukan mis :• Implementasi Elektronik Rekam Medis
•
Pembelian alat baru
•
Redesain ruan, Kamar Operasi, dll
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
7/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008
7
!"#$ &' (!"#$
/?/7 >":212 @1"/2/0: '/366/!&3 A13'+0 B/4
C= */&6"&4 8 6&4A&"0&3 $?+">":212 D @"&/32':"4/36,:!+2 E16&6&?&3
F=
,1313'+0&3 *&4G&0 8 HI15'2J=
>"/:"/'&2 ,:!+2 E16&6&?&3
K= L!13'/M0&2/ >13(1A&A 8 N&+212
O= -1!12&/3 >":212
P= $3&?/2& !&3 Q%/ 5:A& >":212R= L4G?1413'&2/ D ,:3/':">":212 A&"+
":212
J= @+&' T&U&"! $3&?(2/2
K= B/3!&0&3 !&3>136+0+"&3
V+'5:41
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
8/75
FAILURE MODE AND EFFECTS
ANALYSIS
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
9/75
)$*+,$(- )$*+,$( !"#$
:;
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
10/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 10
! Proses baru
! Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk
pasien rawat jalan
! Proses yang sedang berjalan
!
MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis dirumah sakit
! Proses dalam klinis
! Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
! Proses non-klinis
!
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan(lab) kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang
berisiko jatuh
Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
11/75
!"#$"#%&'%$( *'+"#, -$"./011+
T/67 W F G:/3'2X,1!/+4 W C G:/3'2XY:Z W < G:/3'
>HT>REBT LTVVL WV BEBT @LBTBXL8B
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
12/75
!"#$"#%&'%$( *'+"#, -$"./011+
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
13/75
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
14/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 14
REDIS IN PROSES
! Variable input
! Complex
! Nonstandarized
!
Tightly Coupled
! Dependent on human
intervention
! Time constraints
! Hierarchical culture
! Decreasing variability
! Simplify
! Standardizing
! Loosen coupling of process
!
Use technology
! Optimise Redundancy
! Built in fail safe mechanism
! Documentation
! Establishing a culture of
teamwork
\,H$
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
15/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 15
Variable Input (INDIVIDU)
! Pasien:
! keparahan penyakitnya,
! komorbiditas,
! pengobatan,
!
keinginan pasien, dll
! Pemberi layanan:
! tingkat ketrampilan,
! cara pendekatan melaksanakan tugas, dll
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
16/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 16
Kompleksitas
! Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiridari puluhan langkah.
! Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakintinggi probabilitas terjadinya kesalahan. (handoffs)
!
Donald Berwick:!
Bila proses terdiri 1 langkah, kemungkinan 1%
! Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
! Bila proses 100 langkah, kemungkinan salahnya63%
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
17/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 17
Lack of Standardization
! Variabilitas individual sangat tinggi -" (KONSISTEN) ?
! Perlu standard mis :
! SPO
!
Parameter
! Protokol
! Clinical Pathways
! Dapat membatasi pengaruh dari variabel yang ada.
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
18/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 18
Tightly coupled
(Keterkaitan yang erat)
! Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktuberurutan tanpa jedah, sehingga seringkali baru disadariterjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Mis.LASA.
! Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkangangguan pada seluruh proses
!
Kekeliruan dalam suatu langkah akan mengakibatkanpenyimpangan pada langkah berikut ( cascade of faillure ) ! Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahan
langkah atau adanya langkah yang terabaikan! Padatightly coupled seringkali hanya memberi
peluang satu jenis cara untuk menyelesaikan satu langkahtertentu
!
Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti olehkesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidaksempat dilakukan
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
19/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 19
Ketergantungan kepada intervensi manusia
! E+(+7$%#(3#$%# 9%#$ ("#$$" %.%# "#(+7_+#'" '+'+67%#$1%/%0 *76'+' 1%*%( 0+#"023/.%# _%7"%'" *+#9"0*%#$%#;
! >"1%. '+03% _%7"%'" 2+7'"5%( 2%". %1% 43$% 9%#$ 2373.) `
"#$%&'() *%+$&, %& &-$ *-%#. $(/
0'*1 2'()3%&%( .%/% .$#$*$.%( ! 4$/'"%&'5( $##5#!
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
20/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 20
Hierarchical culture
! Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebihtinggi dalam unit kerja dengan budaya “hirarki” dibandingkan dengan unit kerja yang budayanyaberorientasi pada “team”.
! Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan
yang lain! Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas
farmasi tentang medikasi, dosis, serta perawatan lainnya
! Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukanpenggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh timbedah.
!
Tata cara berkomunikasi antar staf dalam prosespelayanan kesehatan sangat menentukan hasilnya.
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
21/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 21
Time constraintsProses yang memiliki keterbatasan
waktu cenderung meningkatkanrisiko kegagalan.
Mis. KET-- Golden period
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
22/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 22
Low risk Processes that Add up to Failure :
Error2 kecil dalam proses dapat menimbulkan
outcome katastropik: Death by a thousandcuts
(kematian oleh seribu sayatan)
Additional High Risk Processes
1. Low Risk Processes that Up to Failure
E+03#$."#%# (+74%1" .+$%$%/%# '%#$%( .+,"/ (%*"
1%0*%. 2"/% (+74%1" .+$%$%/%# ('2 '%#$%( 2+'%7;
2. Low-frequency, High Severity Errors
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
23/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 23
Membentuk Tim
!
Multidisiplin
! Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8orang)
! Memiliki pengetahuan tentang proses ygakan dianalisis (subject matter / processexpert) & komitmen pada “performanceimprovement”
!
Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unityang akanterkena perubahan
! Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlmproses tapi memiliki “analytical skill”
! Setidaknya ada satu pembuat keputusan(leader)
!
Satu orang yg memiliki “critical thinking”saat perubahan akan dilaksanakan
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
24/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 24
TIME LINE AND TEAM ACTIVITIESPra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim
1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup
2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses &subproses apakah sudah benar (Langkah 3)
3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusidengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)
4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusidengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk memperoleh
masukan tambahan (Langkah 3)
5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA(langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)
6th,7th , 8th!.! teammeeting plus 1
Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan
! team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
! team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan
! team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan
Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
25/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 25
Komposisi Tim
!
Orang yg dengan masalah yang akan diteliti / dianalisis
! Orang yang penting untuk penerapan perubahan yg mungkin diperlukan
! Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati
! Orang yg memiliki kewenangan memutuskan
! Orang-orang dg pengetahuan yg sesuai
Cek apakah anggota tim sudah mewakili :
! >+%0 X+%1+7
! F%,"/"(%(67
!
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
26/75
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
27/75
2345637 8 *9494:;634 "0
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
28/75
=.'>' !1"#(?.'+ *$@A/ 61?'?'>'(
=+2+7%*% D+(61+ 9%#$ 1"$3#%.%# 3#(3. 0+#"/%"
*+7"#$.%( D613' .+$%$%/%# b
"/:"/'( 3+4A1" ^->[_ b Y" FDHB
F6.3' *%1% '+_+7"(9) *762%2"/"(9 1%# 1+(+,("2"/"(9
->[ ] .1`1"/'( a >":A&A/?/'( a *1'15'/A/?/'(
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
29/75
*1G#>#0 =.'>' !1"#(?.'+
! ^NL ("1%. '+,%7% '*+'"M. 0+#+#(3.%# 920&?&; 0%#% 9%#$-%73' 1"$3#%.%# 1%/%0 0+#"/%" 0613' .+$%$%/%#;
!
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
30/75
='GH>1 =1I1"#+J =K'>1 LM LNRATING DESKRIPSI DEFINISI
1 Minor effect or no effect Would not be noticeable to individual servedand would not affect the process
2
3 May affect the individual served and wouldresult in some effect on the process
4
5 Moderate effect May affect the individual served and wouldresult in a major effect on the process
6 Minor injury Would affect the individual and result in amajor effect on the process
7
8 Major injury Would result in a major injury for the individualserved and have a major efect on the process
9
10 Catastrophic effect, a terminalinjury or death
Extremely dangerous, failure would result indeath of the individual served and have a major
effect on the process
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
31/75
No injury First aidtreatment
only with no
lost time, nor
restricted
duty injuries
nor illnesses
Medical expenses,
lost time or
restricted duty
injuries or
illness for 1 or
2 staff
Hospitalization
of 1 or 2 staff or 3 or more staff
experiencing lost time or restricted
duty injuries or
illnesses
Death or
hospitalization
of 3 or more
staff
Staff Outcome
Evaluated &
First aid
treatment
No injury but
increased
LOS to
monitor
effects
MINOR 2
No injury Injury with no
permanent loss offunction or
Evaluation &
treatment for
1 or 2 visitors
(less than
hospitalizatin )
Injury with
permanent loss of function
Or Hospitalization
of 1 or 2
visitors
Death,
hospitalization
of 3 or more
Visitor
Outcome
No injury Injury with no permanent loss of
function
Injury with
permanent
loss of
function
DeathPatient Outcome
INSIGNICANT 1
MODERATE 3
MAJOR 4
CATASTROPHIC 5
.HbH-LBc -$BL[S .HbH-LBc -$BL[S ^,:!/M1! A( L,-E_
6.789: 6:&:01/; 6
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
32/75
='GH>1 !"$O'O#>#+J $P $KKA""1(K1 /K'>1 LM LN
Rating Deskripsi Probability of Detection Definisi
1 Remote tononexixtent
1 in 10.000 No or little known occurrence, highlyunlikely that condition will ever occur
2
3 Low likelihood 1 in 5000 Possible, but no known data, thecondition occurs in isolated cases, but
chances are low
4
5 Moderate likelihood 1 in 200 Documented, but infrequently thecondition has a reasonable chance to
occur
6
7 High likelihood 1 in 100 Documented & frequent, the conditionoccurs very regularly and / or during a
reasonable amount of time
8
9 Certain to occur 1 in 20 Documented, almost certain, thecondition will inevitably occur during long
period typical for the step or link
10
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
33/75
>-V@$@LYLBc
Very likely to occur every month Almost certain 5
Likely to occur immediately or within a short period
(may happen several times in one year )
Likely 4
Possible will occur
(may happen several times in 1 to 2 years) Possible 3
Unlikely to occur
(may happen sometimes in 2 to 5 years)
Unlikely 2
Very Unlikely to occur
(may happen sometime in 5 to 30 years) Rare 1
Definition Description Rating
='GH>1 !"$O'O#>#+J $P $KKA""1(K1 /K'>1 LM Q
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
34/75
*1(1(+A.'( 61G'GHA'(
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
35/75
='GH>1 1 L M LN
Rating Deskripsi Definisi Definition
1 Certain to
detect
10 out of 10 Almost always detected immadiately
2
3 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected
45 Moderate
likelihood
5 out of 10 Moderate likelihood of detection
6
7 Low likelihood 2 out of 10 Unlikely to be detected
8
9 Almost certain
not to detect
0 out of 10 Detection not possible at any point
10
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
36/75
.&4G?1 *1'15'&A/?/'( .5&?1
d 63( 65 :d
? 63( d5 :d
K 63( 65 :d
Q 63( 65 :d
:d 63( (6 :d
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
37/75
!"#$"#+'/.'( *$@A/ 61?'?'>'(
! D613' .+$%$%/%# -%73' 1"/%.3.%# *7"67"(%' '+'3%"1+#$%# *7"67"(%' ("#1%.%#;
! ^".% 0613' .+$%$%/%# 0+#$$3#%.%# P
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
38/75
?1'@ 301401/; *A7B:0 C?3*D
FM # Failure Mode Severity Frequency
Detectability RPN
2 Choose incorrect medication 10 7 7 490
6 No double check 10 7 7 490
4 Error due to Baker Cells 10 8 6 480
1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420
10 Dispense not documented in computer 7 10 5 350
5 Labeled Incorrectly 7 8 3 168
7 Illegible initials 4 10 4 160
9 No double check of bag contents 7 7 3 147
3 Count incorrect quantity 2 7 10 140
8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16
N+'':dG:/3'
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
39/75
#+J P$" H"#$"#+J "'(.#(?
>"0 -%73' 0+#$.%/.3/%'" '+("%* P
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
40/75
Severityranking
Probability/Occurrence Ranking
Detectabilityranking
RPN
8 5 1 40
8 1 10 80
^".% ,3(6I *6"#( 65 Kd be
D613' .+$%$%/%# bf Kd ("1%. 1"0%'3..%# '+2%$%" 56.3'e
D613' .+$%$%/%# b Jd b 1".+/3%7.%# 1%7" 56.3' \176**+1 5760 56,3']
B#9 5%"/37+ 061+ ["(- % -"$- '+_+7"(9 7%#."#$ *6'+' % *6''"2/+ (-+7%( (6
*%("+#( '%5+(9;
B( (-"' *6"#( 431$0+#( ,60+' "#(6 */%9) (-+ (+%0 '-63/1 (%.+ % '+,6#1 /66. %( (-"#$'
=+/6[ (-+ ,3(6I *6"#( (6 0%.+ '37+ (-%( "0*67(%#( *76,+''+' %7+ #6( 6_+7/66.+1;
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
41/75
2345637 Q
E
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
42/75
%74%(9 A LDPEA?ddg J?
!
F6,3'b +/+0+# 7+Y1+'%"# 9$ .7"("'
!
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
43/75
%74%(9 A LDPEA?ddg JG
2345637 Y C
3432E=3 Z ;[E TFW3 !DF=9= W3D;
! U7$%#"h"#$ 567 7+1+'"$# "0*/+0+#(%("6#
! >+'("#$ (-+ T+[ -+
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
44/75
%74%(9 A LDPEA?ddg JJ
E(# 3)$*-FG-6/AH;-$
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
45/75
$NB j-%( ,-%#$+' ,%#
#6[ 2+ 0%1+ Z
j-%( ["// 2+ (-+#+a( ,9,/+ Z
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
46/75
%74%(9 A LDPEA?ddg JO
:9=:E45 49- !DFT9==! "0 0+#$"0*/+0+#(%'".%# 7+1+'%"# 1%/%0 '.%/% .+,"/)06#"(67 -%'"/#9%) 1%# /%.3.%# 7+1+'%"# '+'3%" .+23(3%#(%#*% 0+#$%02"/ 7"'".6 4".% 1""0*/+0+#(%'".%# 1%/%0
'.%/% 2+'%7Y
E30*3/.%# 30*%# 2%/". 1%7" '(%5 9%#$ (+7/"2%( 1%/%0*76'+' 1" '.%/% .+,"/ (+7'+23(
Y
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
47/75
(.J.0H $K.9;'1' -
?1'@ 3014015J.54K *A7B:0 C?3*D
0
100
200
300
400
500
600
2 6 4 1 10 5 7 9 3 8
FAILURE MODE
R P N
8+2+/30 7+1"'%"#
8+'31%- 7+1"'%"#
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
48/75
%74%(9 A LDPEA?ddg JS
2345637 \ CE*!29*94:E45 Z *F4E:FDE45 :79 49- !DFT9==
L0*/+0+#("#$ (-+ 7+1+'"$#+1 *76,+'' "' %// %263("#(7613,"#$ ,-%#$+ "#(6 6#$6"#$
-+%/(- ,%7+ *76,+''
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
49/75
N:3':7 \,H$
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
50/75
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
51/75
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
52/75
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
53/75
HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECK ANALYSIS
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
54/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 54
What is HFMEA ? Modified by VA NCPS
-
Fokus pada pencegahan Dampak, Meningkatkankeamanan, meningkatkan outcome positif dan
meningkatkan kepuasan pasien
-
Tujuannya untuk melihat dimana terjadi kegagalanproses
- Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi? Bukan apa yang
telah terjadi?
-
Analisis prospektif modifikasi dari:
! FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
!
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)! RCA (Root Cause Analysis)
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
55/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 55
HFMEA Components and Their OriginsConcepts HFMEA FMEA HACCP RCA
Team membership V V V
Diagramming process V V V
Failure mode & causes V V
Hazard Scoring Matrix V V
Severity & ProbabilityDefinitions
V # V
ecision Tree V V
Actions & Outcomes V # V
Responsible person &management
concurrence
V # V
HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
56/75
LANGKAH -LANGKAH HFMEA
B74%(9A LDPEAFDHBA?ddS 56
":212J= @+&' T&U&"! $3&?(2/2K= B/3!&0&3 !&3 >136+0+"&3 V+'5:41
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
57/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 57
Langkah 3 Gambarkan Alur Proses
! Buat dan verifikasi Alur diagram Proses
! -Pastikan setiap langkah dalam alur proses
diberi nomor
! Jika prosesnya kompleks, Identifikasi Proses
yang akan difokuskan
! Identifikasi semua Subproses untuk setiap alur
diagram. Pastikan semua subproses teridentifikas
! -Buat Alur diagram Subproses (pindahkan
dalam kotak)
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
58/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 58
Langkah 4 HAZARD ANALYSIS
- Cari MODUS KEGAGALAN
- Tentukan HAZARD SCORE :
Dampak x Probablitas
-
Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN- Data semua POTENSIAL PENYEBAB Modus
Kegagalan
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
59/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 59
Langkah 5
TINDAKAN & PENGUKURAN OUTCOME
! Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalanakan di Kontrol, Eliminasi, Terima
! Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus
kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol
!
Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan untukanalisa dan uji Redesain proses.
! Identifikasi Penanggungjawab untuk melaksanakantindakan tersebut
! Tentukan apakah dibutuhkan dukungan Manajemen
Puncak diperlukan untuk rekomendasi tersebut.
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
60/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 60
CONTOH ALUR PROSES KEGIATAN PAGI HARI MENUJU TEMPAT KERJA
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
61/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 61
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
62/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 62
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
63/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 63
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
64/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 64
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
65/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 65
Contoh 2
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
66/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 66
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
67/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 67
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
68/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 68
1 2 34
33
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
69/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 69
ANALISIS HAZARD LEVEL SEVERITY / DAMPAK
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
70/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 70
ANALISIS HAZARD LEVEL SEVERITY / DAMPAK
DAMPAK MINOR
1 MODERAT
2 MAYOR
3 KATASTROPIK
4
Kegagalan yang tidak
mengganggu Proses
pelayanan kepada Pasien
Kegagalan dapat
mempengaruhi proses dan
menimbulkan kerugian
ringan
Kegagalan menyebabkan
kerugian berat Kegagalan menyebabkan kerugian
besar
Pasien ! Tidak ada cedera,
! Tidak ada perpanjangan
hari rawat
! Cedera ringan
! Ada Perpanjangan
hari rawat
! Cedera luas / berat
! Perpanjangan hari rawat
lebih lama (+> 1 bln)
! Berkurangnya fungsi
permanen organ tubuh
(sensorik / motorik /
psikcologik / intelektual)
! Kematian
! Kehilangan fungsi tubuh
secara permanent (sensorik,
motorik, psikologik atau
intelektual) mis :
! Operasi pada bagian atau
pada pasien yang salah,
! Tertukarnya bayi
Pengunjung !
Tidak ada cedera! Tidak ada penanganan
! Terjadi pada 1-2 org
pengunjung
!
Cedera ringan! Ada Penanganan
ringan
! Terjadi pada 2 -4
pengunjung
!
Cedera luas / berat! Perlu dirawat
! Terjadi pada 4 -6 orang
pengunjung
!
Kematian! Terjadi pada > 6 orang
pengunjung
Staf: ! Tidak ada cedera! Tidak ada penanganan
! Terjadi pada 1-2 staf
! Tidak ada kerugian
waktu / keckerja
! Cedera ringan
! Ada Penanganan /
Tindakan
! Kehilangan waktu /
kec kerja : 2-4 staf
! Cedera luas / berat
! Perlu dirawat
! Kehilangan waktu /
kecelakaan kerja pada
4-6 staf
! Kematian
! Perawatan > 6 staf
Fasilitas
Kes Kerugian < 1 000,,000
atau tanpa menimbulkan
dampak terhadap pasien
Kerugian
1,000,000 - 10,000,000 Kerugian
10,000,000 - 50,000,000 Kerugian > 50,000,000
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
71/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 71
ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS”
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yangrelative singkat (mungkin terjadi beberapa
kali dalam 1 tahun)
3 K a d a n g - k a d a n g
(Occasional)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah(Remote)
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5
sampai 30 tahun)
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
72/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 72
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK
4 MAYOR
3 MODERAT
2 MINOR
1
SERING
4 16 12 8 4
KADANG3
12 9 6 3
JARANG
2 8 6 4 2
HAMPIR TIDAK
PERNAH1
4 3 2 1
HAZARD SCORE
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
73/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 73
ANALISA
POHON KEPUTUSAN
B*%.%- !"#"$% 8HPLTV (+74%1" 1%#2+72%-%9% '+-"#$$% *+7/3 1".6#(76/Z
\#"/%" -%L8]
B*%.%- (+71%*%( *+#$+#1%/"%#+5+.("5 \2%77"+7] '+2%$%" EUT>PUX3#(3. 0+#$"1+#("M.%'" !"#"$% Z
B*%.%- !"#"$% *:/%- (,%&% =0:/%- 1" @H>HE8L '+-"#$$%("1%. *+7/3 .6#(76/ Z
@"/%#43(.%# .+ BDE@/%#$.%- K
8>U
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
74/75
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 74
Proses lamayg high risk
DesainProses baru
AlurProses
ModusKegagalan
F%"/37+D61+ T.
Efek /Dampak
PohonKeputusan
K
K
DT
K
E
Tindakan
AMKD / HFMEA
KontrolEliminasi
Terima
KritisKontrol
Deteksi
Nilai Hazard
-
8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf
75/75
Patient safety
Is everybody
business
Don t hurt me,
Heal me,
Be nice to me