15 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE
Prise en charge du patient
POLYTRAUMATISE
Définition
• Patient ayant plusieurs lésions dont une au moins engage le pronostic vital
• 1ère cause de décès chez les jeunes et 4ème cause tout âge confondu
• association de lésions qui se potentialisent• prise en charge en urgence• contexte malaisé
Définition pratique
Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes
Mécanisme
• Traumatisme direct• Décélération• Blast
• 90 % A.V.P.• 10 % défénestrations, accidents de sport,
agressions, accidents du travail
alcoolémie positive… 40 % des cas…
Lésions
Localisations Fréquence ChirurgicalesCérébrales 50 – 60 % 10 %
Thoraciques 40 % 10 %
Abdominales 20 % 80 %
Osseuses 50 – 70 % 80 %
Rachidiennes 10 – 20 % 10 %
PLAN
• Gravité du polytraumatisé• Détresses : respiratoire, hémodynamique, neurologique
• Prise en charge préhospitalière :– Assurer la survie– Ébaucher un diagnostic lésionnel– Conditionnement– Transfert
• Prise en charge hospitalière :– Période 1 : salle de déchoquage– Période 2 : radio et bloc opératoire– Période 3 : réanimation
Gravité du polytraumatisé
• Effet de sommation : association de lésions non mortelles engagement pronostic vital
• Simulation : détresse génère des signes évoquant une lésion traumatique (ex : coma / hypoxie… TC grave)
• Masquage : lésion génère des signes masquant une autre lésion (ex : coma masque lésion abdo)
• Potentialisation
Effets de Potentialisation
Détresse respiratoire
• Diagnostic rythme, mouvements anarchiques, cyanose
• Mécanisme mécanique, circulation O2, atteinte parenchymateuse, choc hémorragique
• Traitement libération des VAS, vacuité des plèvres, 02, intubation
• Surveillance clinique, monitorage, examens complémentaires
• Pièges
Détresse hémodynamique
• Diagnostic choc, tachycardie, bradycardie, marbrures
• Mécanisme pompe cardiaque, hémorragie, vasoplégie
• Traitement VVP, remplissage, PAC, vasoconstricteurs, hémostase
• Surveillance constantes, clinique, pansements, ex. complémentaires
• Pièges
LESIONS Pertes Sanguines
CôtesHumérusTibiaFémurBassin
125 ml5OO ml1000 ml2000 ml500 à 5000 ml
Détresse neurologique
• Diagnostic conscience, signes de localisation, tronc, agitation, tétra ou paraplégie
• Mécanisme parenchyme, hémorragique, rachis, périphériques,
causes non cérébrales : choc, hypoxie, drogues
• Traitement axe rachis, contrôle hd, sédation analgésie, mannitol
• Surveillance • Pièges
Prise en charge Préhospitalière Buts
• MEDICALISATION RAPIDE• Assurer la survie• Diagnostic lésionnel• Conditionnement• Orientation• Anamnèse
DésincarcérationSécuriser la zone de travail
Aller au contact de la victime… mise en condition
Retirer le pavillon
Dégager les membres inférieurs de la victime
Extraire la victime
Désincarcération
Prise en charge Préhospitalière (1)
• Survie diagnostic des détresses vitales
contrôle des détresses
réduire fractures ou luxations (tb vasc)
compression
hémostatique
Prise en charge Préhospitalière (2)
• Diagnostic lésionnelCrâneFace déformation, mobilité, saignement,
œil Rachis déformation, douleur, contracture,
motricité
ThoraxAbdomen peu contributif
Membres déformation, douleur, complication
Bassin aile iliaque
Prise en charge Préhospitalière (3)
• ConditionnementVVP, I/Vm, SG, DP, pas de SUimmobilisation (rachis++, fractures)monitorage (scope, PNI, SpO2, respirateur, …)analgésie ++, sédationprévention hypothermie
• Interrogatoiretémoins conditions de l’accident
état clinique avant secoursfamille antécédents
Prise en charge Préhospitalière (4)
• Polytraumatisé en équilibre cardio-ventilatoire• Monitoré et « tuyauté »• Chez qui les principales urgences thérapeutiques sont établies
• Choix de l’Hôpital Receveur• Choix du moyen de transport
Bilan au S.A.M.U.
Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (1)
Accueil du S.M.U.R.• État clinique initial & évolution pendant le
transportTA, conscience, hématose
• Traitements instituésSédation (motif), soutien hémodynamique, motif I/Vm
• ContexteDélais, mécanismes, terrain
Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (2)
• Contrôle des fonctions vitalesVérifier état ventilatoire et état hémodynamiqueVérifier tuyaux et machineVérifier niveau de sédation et d’antalgie
• Affiner le diagnostic lésionnelBiologie systématiqueRefaire l’examen clinique et COMPARERImagerie systématique (RP, Rachis cervical, Rx Bassin)Imagerie éventuelle (ASP, écho abdo +/- écho cœur)
Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (3)
A la fin de cette phase de prise en charge :• Hémodynamique et ventilation stables
Diagnostic lésionnel exhaustif, guidant les examens complémentaires nécessitant une mobilisation du patient
• Détresse vitale incontrôlableTransfert immédiat au Bloc
Opératoire
Prise en charge Hospitalière : Imagerie
Diagnostic précis des lésions, dans le service de radiologie
TDM cérébrale : systématique si trouble de conscience quelconque
TDM thorax-abdo-pelvis : sensible et spécifiqueTDM rachis : guidé +++ par clinique et radio
UIV, uroscanner ou artériographie : plus rarement
Prise en charge Hospitalière : Bloc
Opératoire Traitement des lésions urgentes
• Lésions qui saignentCelles qui comprimentCelles qui s’infectentCelles qui engagent le pronostic fonctionnel
• Ne pas négliger pour autant les fractures osseuses « banales »
• Hiérarchiser les gestes chirurgicaux dans un même bloc
Prise en charge Hospitalière : Réanimation
Toutes les lésions ont été diagnostiquéesToutes les lésions urgentes sont traitées
Prise en charge Hospitalière : Réanimation (2)
• Accueil du patient réglage du respirateur mobilisation douce vérification des fonctions vitales vérification des tuyaux 3ème bilan lésionnel
• Accueil de la famille faire le point pas de pronostic (sauf catastrophique) recueil des antécédents coordonnées du médecin traitant
Prise en charge Hospitalière : Réanimation (3)
PoumonSDRA
InfectionsPulmonaire,
Post op
ReinChoc, Transfusions,
CrushDénutrition
Escarres, cicatrisation,
infection
HémodynamiqueTerrain, reprise saignements
CoagulationCIVD, dilution,
cofacteurs
DECESEngagement cérébralSDRAInfectionSIMV
Polytraumatisé
Déchoquage
Réanimation
Radiologie Bloc Opératoire
TransportSurvieDiagnostic lésionnel
Phase hospitalière
Phase préhospitalièreSurvieDiagnostic lésionnelConditionnement
Merci de votre attention…