2015-11-02
1
GASTROENTEROLOGI FÖR
PRIMÄRVÅRDEN
Skövde 20 oktober 2015
Terapigrupp Mage-tarm
Innehåll:IBS (Irritable Bowel Syndrome) - mindre irriterande med en riktlinje att följa? Nya Regionala Medicinska Riktlinjer om utredning och behandling av IBS presenteras
Anders Lasson, gastroenterolog, SÄS
Patologiska leverprover och den gula patienten Vem gör vad inom primärvård respektive sjukhus?
Andreas Schult, specialistläkare, Transplantation SU
PPI – boten eller soten? Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar som infektioner, frakturer m.m.?
Magnus Axelsson, klinisk farmakolog, SU
IBD – Inflammatory Bowel Disease Ska primärvården ha ansvaret för vissa patienter?
Mikael Olsson, gastroenterolog, NU- sjukvården
Indikationer för kolonutredning Mikael Olsson, gastroenterolog, NU- sjukvården
Öppet forum Ställ frågor till dagens talare (samtliga är medlemmar i terapigrupp Mage-tarm)
RMR IBS(Irritable Bowel Syndrome)
Anders LassonÖverläkare, gastroenterolog
SÄS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom
RMR IBS
IBS - diagnosIBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande ska vara uppfyllt:
Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst två av följande:
Lindras vid tarmtömning
Förändrad tarmtömningsfrekvens
Förändrad avföringskonsistens eller form
Symtomdebut >6 månader innan diagnos
RMR IBS
2015-11-02
2
Andra vanliga symtom
• Intestinala
Uppspändhet
Tömningssymtom
Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi
• Extraintestinala
Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar
Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm
Association till psykisk ohälsa
RMR IBS
Alarmsymtom
• Blödningsrelaterade symtom
• Oförklarlig viktnedgång
• Debut > 50 års ålder
• Nattliga symtom
• Avvikande lab-prover
• Feber
• Hereditet för CRC
• Diarré
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom
RMR IBS
Utredning
• Anamnes
Rom-kriterierna. Alarmsymtom.
• Status
Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning
• Lab-diagnostik
SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning), Transglutaminas ak, F-Hb
Fekalt kalprotektin?
RMR IBS
IBS - Utredning
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom
RMR IBS
2015-11-02
3
IBS - Behandling
Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är patientinformation – ett lugnande besked och en tydligt förmedlad IBS-diagnos
Förklaringsmodell
Kontaktuppgifter
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom
RMR IBS
IBS - Behandling
Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många studier ligger den på 30-60%.
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom
RMR IBS
IBS - Behandling
RMR IBS
Nya läkemedel vid svår förstoppning
• Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor
• Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår förstoppningsdominerad IBS
• Behandlingen bör initieras av gastroenterolog
• Båda preparaten har villkorad subvention
RMR IBS
2015-11-02
4
Sammanfattning – RMR IBS
• IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom
• Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa diagnosen och förmedla en förklaring till patienten
• Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som patienten anser vara dominerande
RMR IBS
Patologiska leverprover
Andreas Schult
Transplantationscentrum
Sahlgrenska
Patologiska leverprover
http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover Patologiska leverprover
Referensintervaller
Inkluderar i vanligt fall ± 2 SD av en (frisk?) population
Svenska referensvärden ligger högre än i många andra länder
Hep C och NAFLD exkluderades inte ur referenspopulation
Även avancerad leversjukdom kan ha normala transaminaser
Dygnsvariation? Kaloriintag?
2015-11-02
5
Patologiska leverprover
Varför tas leverprover
”Hälsoundersökning“
Utredning av symtom
Bedömning sjukdomsstadium
Terapikontroll/Sjukdomsförlopp
Patologiska leverprover
Leverprover
Hepatocytskada (Transaminaser)
Kolestasparametrar (ALP, GT)
Exkretorisk funktion (Bilirubin)
Leversyntesfunktion (Albumin, PK-INR)
Patologiska leverprover
Avvikande leverprover
Författare Land År Population Antal Avvikande (%)
Clark USA 2003 Allmän befolkning
15.676 7,9%
Bedogni Italien 2005 Primärvård 3.329 15%
Ruhl USA 2005 Allmän befolkning
13.580 7,5%
Wannamethee England 2005 Blodgivare 3.500 15,5%
Lilford England 2013 Allmän befolkning
67.182 14,6%
Patologiska leverprover
Avvikande leverprover?
Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland)
95.977 patienter, follow up 3,7 år
21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser)
1,1 % utvecklade leversjukdom
Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv
Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134
Patologiska leverprover
Avvikande leverprover?1.290 patienter med patologiskt leverstatus
Provtagning, ultraljud, uppföljning 2 år
59 fall av leversjukdom (4,6%)
40% fettlever på ultraljud
ALAT och ALP viktigaste prover1322%
1017%
1017%
58%
47%
47%
35%
23%
12% 7
12%
Virushepatit
Hemokromatos
PBC
Alkoholcirros
Metastaser
Pankreascancer
AAT brist
PSC
Levercancer
Health Technol Assess. 2013 Jul;17(28):i-xiv, 1-307
Patologiska leverprover
Orsaker till förhöjda levervärden
steatos, steatohepatit
toxisk hepatit
virushepatit
malignitet
hemokromatos
AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson
2015-11-02
6
Patologiska leverprover
Ikterus - BilirubinNedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt
okonjugerat bilirubin
Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till levern.
Bilirubin konjugeras med glukuronsyra vattenlösligt, konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen
I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5%
Patologiska leverprover
Orsaker till ikterus - primärvård
9233%
3412%
135%
2710%
269%
249%
6122%
Gallstenar
Pankreascancer
Gallgångscancer
Metastaser
Alkohol
Annat
Ingen diagnos
Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20
Patologiska leverprover
2014%
1612%
139%
64%
22%
2921%
2820%
2518% Metastaser
Gallgångscancer
Pankreascancer
Levercancer
Papillcancer
Alkohol
Gallstenar
Annat
Orsaker till Bilirubin > 100
Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94.
Patologiska leverprover
ObstruktionNormala gallvägar ”Kirurgisk””Medicinsk”
IKTERUS
t.ex. virushepatit,toxisk, Mb. Gilbert,
cirrost.ex. hemolys
Sten, tumör, annatEv vidare
utredning/behandlingDT, MR/MRCP, ERCP
AnamnesStatusProver
Ultraljud
Pre-hepatisk Intra-hepatisk Post-hepatisk
Patologiska leverprover
Isolerad hyperbilirubinemi
Mb. Gilbert
Hemolys
Stora hematom
Crigler-Najjar syndrom
Rotor syndrom
Dubin-Johnson syndrom
Patologiska leverprover
Förhöjda levervärden
Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?
2015-11-02
7
Patologiska leverprover
Anamnes/Status:• Riskfaktorer för viral hepatit?
• Ärftlighet?
• Läkemedel/Hälsokostpreparat?
• Alkohol?
• Buksmärta?
• Urin/Avföring?
• Statusfynd för kronisk leversjukdom?
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Livstilsåtgärder:• Alkoholkarens• Viktnedgång• Motion
Sätt ut potentiell hepatotoxiskaläkemedel/hälsokostpreparat
Omkontroll leverstatus efter 1 och 3-6 månader
Kompletterande provtagning
(Leverbiopsi)
Lätt förhöjda transaminaser
Patologiska leverprover
Förhöjda levervärden
Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?Storlek av förhöjningen?Snabb försämring?Påverkad leverfunktion?
Patologiska leverprover Patologiska leverprover
Förhöjda levervärden
Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?Storlek av förhöjningen?Snabb försämring?Påverkad leverfunktion?Hepatocellulärt vs. kolestatiskt
2015-11-02
8
Patologiska leverprover
Hepatocellulärt mönster
Viral - Hep A, B, C, (E); CMV, EBV
Ischemisk - sepsis, hypotension
Toxisk – alkohol, paracetamol, ecstasy, läkemedel
Autoimmun - Förhöjd IgG and autoantikroppar (SMA, ANA)
Metabolt – NAFLD, hemokromatos
Tidigt vid akut obstruktion
Patologiska leverprover
Kolestatiskt mönsterKolestatisk ikterus – Läkemedel (Antibiotika, NSAID,
Hormonpreparat, m.fl.)
PBC – anti-mitochondriala AK, IgM
PSC – associerad med IBD 70%, MRCP (p-ANCA)
Kolangiocarcinom, primär eller metastatisk cancer, lymphom
Sarkoidos, TB, PMR – sällsynta fall
Obstruktion
Patologiska leverprover Patologiska leverprover
Kompletterande provtagningTPK, Albumin, PK-INR
Anti-HCV, HBsAG
ANA, SMA
Ferritin, transferrinmättnad
Elfores (IgA, IgG, IgM, antitrypsin)
PEth
Blodsocker, lipidstatus
Ceruloplasmin
TSH, fT4, transglutaminasantikroppar
Patologiska leverprover
Kompletterande provtagning
Patologiska leverprover
Leverbiopsi vid oklar etiologi
354 asymtomatiska patienterTransaminaser/ALP/GT > 2 x ULNHögst måttlig alkoholkonsumptionIngen infektiös hepatitInga hållpunkter för hemokromatos, AAT brist
eller Mb. Wilson
J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.
2015-11-02
9
Patologiska leverprover
Etiologi
34% NASH32% Steatos9% Kryptogen hepatit7,5% Toxisk hepatit6% Normal3% Alkohol
Leverbiopsi vid oklar etiologi
Fibrosgrad
6% Cirros8,5% Bridging fibros 12% Portal fibros 74% Ingen fibros
J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.
Patologiska leverprover
Leversjukdom och statinerKan användas vid kronisk leversjukdom och
kompenserad cirros
Fettleversjukdom är ingen kontraindikation
Ta ett baseline leverstatus
Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation
Patologiska leverprover Patologiska leverprover
Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklarkronisk leversjukdom
Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer ellerstatusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder
Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan
Alkoholleversjukdom utan komplikationer ochfettleversjukdom kan behandlas i primärvården
Sammanfattning
Patologiska leverprover
http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi
Patologiska leverprover
2015-11-02
10
PPI – boten eller soten?
Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen
med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar?
Magnus Axelsson, Specialistläkare
Klinisk farmakologi
Generell titel
Protonpumpshämmare i Sverige:
omeprazol Losec
lansoprazol Lanzo
pantoprazol Pantoloc
rabeprazol Pariet
esomeprazol Nexium
Generell titel
PPI - ideala läkemedel
• Billiga
• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)
• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)
• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning
Generell titel
Generell titel
Enterokromaffinlik(ECL) cell
+
G-cellvid måltid
Chromogranin A
Generell titel
PPI - ideala läkemedel
• Billiga
• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)
• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)
• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning
2015-11-02
11
Generell titel
0
5 000 000
10 000 000
15 000 000
20 000 000
25 000 000
30 000 000
35 000 000
2011‐KV1 2011‐KV2 2011‐KV3 2011‐KV4 2012‐KV1 2012‐KV2 2012‐KV3 2012‐KV4 2013‐KV1 2013‐KV2 2013‐KV3 2013‐KV4 2014‐KV1 2014‐KV2 2014‐KV3 2014‐KV4 2015‐KV1
PPI över tiden ‐ Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt(antal DDD, rullande 12)
Vanlig receptförskrivn.
Egenvård
Dosrecept
Slutenvård ‐ rekv
Generell titel
Generell titel Generell titel
Farhågor vid långtidsbehandlingRebound
Premaligna tillstånd
Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl
Infektioner
Malabsorption
Frakturer
Generell titel
Rebound• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå
• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT
• Visat redan efter 4 veckors behandling
• Mindre än hälften av individerna
• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT
• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v
Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?
Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)
Generell titel
Enterokromaffinlik(ECL) cell
+
G-cellvid måltid
Chromogranin A
2015-11-02
12
Generell titel
Rebound• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå
• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT
• Visat redan efter 4 veckors behandling
• Mindre än hälften av individerna
• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT
• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v
Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?
Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)
Generell titel
ReboundFörslag på nedtrappning:
• Halverad grunddos varje dag i två veckor
• Halverad grunddos varannan dag i två veckor
Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3:
Generell titel
Premaligna tillståndCochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI
evidens med låg – mycket låg kvalitet:
ökad risk för ECL-hyperplasidiffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26
linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16
men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller –metaplasicorporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80
corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03
För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk.
Generell titel
LäkemedelsinteraktionerLäkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från
kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol.
Stor osäkerhet råder dock beträffande
• Denna interaktions kliniska relevans
• Eventuella motsvarande problem med övriga PPI
• Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor
• Direkt kardiovaskulär effekt av PPI?
Generell titel
LäkemedelsinteraktionerOmeprazol/esomeprazol metaboliseras via – och hämmar kompetitivt – CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex
• Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas)
• (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%).
Samtliga PPI interagerar med
• Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%)
• Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance).
Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner!
Generell titel
Infektioner
PneumoniObservationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men
siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter insättning
Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad
2015-11-02
13
Generell titel
Infektioner
Infektiös diarré
Flera systematiska reviewer och metanalyser av
observationella data har visat OR > 2 för både
tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa
nosokomiala), vilket är ett starkt indicium
Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas
Generell titel
MalabsorptionVitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data
har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos unga!
Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter median 5,5 år (range 14 dagar – 13 år!). Snabb dechallenge (dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin.
Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem. Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn).
Generell titel
FrakturerHöft- kot- handleds-
Observationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men
• Påverkan på bentäthet är ej visad
• Mekanismen är okänd
• Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats
vid långtidsbehandling.
Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas
Generell titel
Tack!
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Mikael OlssonGastrosektionen,
Specialistmedicinkliniken NÄLTerapigrupp Mage Tarm
Generell titel
Inflammatorisk tarmsjukdom
Ulcerös colit
• drabbar endast tjock- och ändtarm
• kontinuerlig utbredning
• ytlig inflammation och sår i tarmväggen
Crohns sjukdom
• kan drabba hela magtarmkanalen
• oftast tunntarm och/eller tjocktarmen
• fläckvis inflammation
• djup inflammation i tarmväggen
• ibland fistlar
2015-11-02
14
Utbredning av ulcerös kolit
1: Proktit2: Proktosigmoidit3: Vänstersidig 4: Extensiv kolit5: Totalkolit
Ulcerös kolit – ytlig inflammation
Normal kolon Medelsvår ulcerös kolit
Symptom vid ulcerös kolit
Distal kolit Tenesmer Blod Slem Opåverkad pat
och lab Ev obstipation
Utbredd kolit Ökande
diarréfrekvens med ökad utbredning
Ev påverkat AT Ev anemi,
inflammation i blodprover
Utbredning Crohns sjukdom - transmural inflammation
Crohns sjukdom i kolon
2015-11-02
15
Generell titel
Klinisk bild vid Crohn mkt varierad!
Ulcerös colitliknandeAppendicitliknandeFistelsjukdomStrikturer – ileusOmfattande tunntarmssjukdom – kakexiPostop problem – kort tarmAssocierad sjd, t ex artritAktiv inflam eller fibrostenotisk sjukdom?
Generell titel
Diagnostik IBD
F-CalprotectinBlodprover• tecken till inflammation, anemiUtesluta infektion• F-odl, F-amöba maskägg, F-ChlostridietoxinRektoskopiKoloskopi (med vävnadsprover)MR / kapselendoskopi
Generell titel
F - Calprotectin
Protein, frisätts från neutrofilerStabilt i feces flera dagarNormalt < 100 mg/kg Förhöjt vid aktiv IBD (200 – 20 000) Högt negativt prediktivt värde för att utesluta
IBD vid IBS
KapselendoskopiKapselendoskopi vid Crohns
sjukdom
2015-11-02
16
Generell titel
FÖREKOMST av inflammatorisk tarmsjukdom
Prevalens: ulcerös colit 2,5/1000 Mb Crohn 1,5/1000 ”
Knappt 1% av befolkningen född efter 1950 har inflam tarmsjukdom
Generell titel
Sjukdomsorsaker?Defekt immunologisk reaktion på något i
tarmfloranÄrftlighetUtlösande faktorer?• NSAID• Infektioner?• Hög hygienisk nivå?• Rökning
Generell titel
RÖKNING och inflammatorisk tarmsjukdomMorbus Crohn 2 ggr ökad risk få Mb Crohn rökning o Mb Crohn sämre prognos Ulcerös colit mindre risk få ulcerös colit (1/3) ex-rökare: 2-4 ggr ökad riskOkänd mekanism immunmodulering? mikrocirkulation?
Generell titel
Organisation IBD vård
Magtarmmottagning med specialistsköterskor
Halvakut hjälp vid skov
Känd IBD aldrig till akuten (nästan…)
Aktiv IBD ej fall för primärvården
Generell titel
Olika terapi och terapimål
Akutbehandling – inducera remission
Remissionsbevarande behandling
Symtomatisk terapi
Nutrition
Generell titel
Läkemedel vid ulcerös kolit
Prednisolon / Betapredbudesonid (Entocort) - lokalt verkande
kortison5-ASA (Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazid)azathioprin (Imurel)TNF –alfa blockad (Remicade, Humira,
Simponi)Integrinhämmare (Entyvio)
2015-11-02
17
Generell titel
Annan terapi vid Ulcerös colit
Kirurgi - kolektomi
ileostomi
ileorektal anastomos
bäckenreservoar
Generell titel
Läkemedel vid Mb Crohn
Kortison: prednisolon, Entocort5-ASA: Salazopyrin, Pentasa, Asacol,
Dipentum, ColazidAntibiotika; Flagyl, CiproxinAzathioprin (=Imurel). MetotrexatTNF –alfa blockad (Remicade, Humira)Integrin hämmare (Entyvio)Questran, Imodium
Generell titel
Övrig terapi vid Crohns sjukdom
Kirurgi
Endoskopisk dilatation av anastomosstrikturer
Nutrition
Generell titel
Behandlingskomplikationer tiopuriner (azathioprin = Imurel, Puri Nethol)
• Benmärgspåverkan - neutropeni• Levertoxicitet• Pankreatit• Hudbiverkningar – solskydd viktig• Nedsatt immunförsvar• Drug fever, influensaliknande värk• Interaktion med allopurinol!
Generell titel
Behandlingskomplikationer5 ASA
Diarré
Njurpåverkan – interstitiell nefrit
Generell titel
Nedsatt immunförsvar vid immunmodulerande terapi
• Ökad infektionsrisk: virala infektioner, opportunistiska men även samhällsförvärvad pneumoni
• Tuberkulos mycket farligt vid anti TNF terapi
• Risk för hudtumör – icke melanom
• Ordinarie cellprovskontroller för kvinnor
• Ökad lymfomrisk(?)
2015-11-02
18
Generell titel
Vaccinationer vid IBD, ev redan vid diagnostillfälleVaricella (vattkoppor) om ingen anamnes och
negativ serologi
Hepatit B (om negativ serologi)
Pneumokockvaccin – Prevenar 13
Kontroll immunitet ordinarie vaccinationsprogram (MPR)
Generell titel
Vaccination vid IBD med immunmodulerande terapi
Årligen Influensavaccin
Pneumokockvaccin förnyas var 5:e år (?)
Generell titel
Cancer vid inflam tarmsjukdom
Ökad risk för coloncancer• endast hos de som haft utbredd
inflammation i hela / nästan hela tjocktarmen
• då ca 10-15% risk 25 år efter sjukdomsdebut
• ingen påtagl riskökning hos de som bara haft inflammation i vänster colon o ändtarm
Kolondiagnostik
Mikael Olsson
Gastrosektionen,
Specialistmedicinkliniken NÄL
” Sunshine Colon”
This 80-foot long, inflatable colon was certainly an attention getter and sparked thoughts of creating a traveling road show to promote colon health.”
2015-11-02
19
Kolondiagnostik
• Koloncancer
• Polyper, premaligna tillstånd
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Angiodysplasier
• Divertikelsjukdom
• Ischemisk colit mm
Kolorektal cancer
• Näst vanligaste dödliga cancerformen hos män o kvinnor i Sverige
• 6000 nya fall varje år, 40% avlider
• 75% över 65 år
• 5% under 50 år
Tidig diagnos – bättre prognos
Adenom
Dysplasi
CancerSågtandad polyp
Spridning
Kolorektal cancer - klinik
• Blod/slem i avföringen
• Trängningar
• Smärtor (kopplade till tarmfunktionen)
• Järnbristanemi
• 20-25% söker m akut buk
Screening kolorektal cancer?
Socialstyrelsen 2014:
” Hälso och sjukvården bör erbjuda screening för tjock och ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år”
- Förväntas sänka dödligheten med 15%
- F-Hb Kontroll rekommenderas vartannat år
2015-11-02
20
Screening i nuläget
F- Hb screening sedan 2008 i Stockholm + Gotland
Övriga landet: sedan 2014 pågående studie SCREESCO:
primär koloskopi / F-Hb screening / stor icke informerad kontrollgrupp
2015-11-02
21
Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014)
Stark indikation:
blödningsrelaterade symtom, järnbristanemi
Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014)
Medelstark indikation:
• diarré m IBD misstanke
• Surveillance (uppföljn polyper, cancerrisk vid hereditet, IBD)
• Ändrad avf vanor och annat kolonsymtom
• Viktnedgång och nydebuterade kolonsymtom
• Kontroll efter 1:a gångs divertikulit
Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014)
Ingen indikation:
• Obstipation
• Buksmärtor ej kopplade till tarmfunktion
”vild screening” ej rekommenderat!
Kolondiagnostik - metoder
•CT kolon
•Koloskopi
HTA utredning kolondiagnostik 2009
• Koloskopi”gold standard” för diagnostik av kolorektala polyper och cancer. Koloskopi diagnostiserar också andra sjukdomar än tumörer vid blödnings och diarréutredning.
• CT-kolografi har acceptabel sensitivitet och specificitet att påvisa eller utesluta cancer i kolon
• CT-kolografi bra alternativ till koloskopi vid symptomet buksmärtor då dessa ofta orsakas av extraintestinal sjukdom
• CT-kolografi bra vid ofullständig koloskopi
När välja CT kolon?
• Utredn fall där både CT buk och kolonundersökn är aktuell, särskilt buksmärtor
• Vid inkomplett koloskopi
• Bra alternativ vid divertikulitkontroll (efter 1:a divertikulitinsjuknandet)
• Ev vid cancermisstanke för åldrad pat
• Aldrig vid IBD misstanke, diarréutredning
• Strålning; sällan lämpligt för unga pat
2015-11-02
22
Snabb koloskopiutveckling
• Högre kvalitetskrav
• Högre kompetenskrav
• Teknisk utveckling
• Nationellt vårdprogram kolorektal cancer
• Avancerade polypektomier
• Sågtandade polyper tas bort
Remissanvisningar koloskopi o CT kolon (NU-sjukvården)
• Utförlig anamnes; kliniska uppgifter för bedömning av indikation o prioritet
• Rektoskopifynd
• F-Hb (kan utelämnas ex vid klinisk melena)
• Aktuellt kreatininvärde. Anemi? Järnbrist?
• Tidigare kolonundersökningar? Var och när? Resultat?
• Allvarligare hjärt- eller njursvikt (kan kontraindicera laxeringen och iv kontrast!)
• Ev F-Calprotectin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom*
Rektoskopi
• Noggrann palpation – rektalcancer ofta palpabel!
• Laxering oftast ej nödvändig!
• Be pat tömma tarmen före undersökningen
• Bedöm ev kvarvarande avföringsrester
Rektoskopi
Sakta genom sfinktern
Sikta mot naveln
Lite luft
Vinkla bakåt
Sök lumen
Blås upp, inspektera
2015-11-02
23