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TRASTORNOS AFECTIVOS
1.ANTIDEPRESIVOS
2.REGULADORES DEL HUMOR
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MANEJO DE LA ANSIEDAD CON F EN PACIENTES ODONTOLÓGICOSEVENTOS
EXTERNOS
FILTRO SIMBÓLICO
ANSIOLÍTICOSATDHIDRATO DE CLORAL
INTERV SOCIAL
Β BLOQUEANTES.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
ANSIEDADPREDISPOSICIÓN
ANSIOSA
PERCEPCIÓN DE
AMENAZAS
GENÉTICA
EXPERIENCIAS NEGATIVAS
PSICOTERAPIABIOFEEDBACK
RELACIÓN OD.-PAC. ADECUADA
ANESTESIA Y/O ANALGESIA EFICACES
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TRASTORNOS AFECTIVOS
1. Trastorno depresivo mayor ( 9- 25 %)
Mediado por cambios en la neuroquimica del SNC
Componente genético
ETIOLOGIA :
Deficit funcional de una amina transmisora ( noradrenalina ,5HT, dopamina )
Los fármacos que depletan monoaminas son depresores
Los antidepresivos aumentan la transmisión monoaminérgica
Las concentraciones de monoaminas y metabolitos están ↓ en el LCR de pacientes deprimidos
↑ de la 5HT2 cortical en estudios posmortem
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TRASTORNOS AFECTIVOS
2. Depresión Reactiva secundaria ( mas común ) surge como respuesta a una situación real
SINTOMAS CARDINALES DE LA DEPRESION
* Emocionales y cognitivos : tristeza y sufrimiento , desesperanza disminución del placer de vivir ,sentimiento de culpa , lentitud en el habla , tendencia suicida
* Biológicos : fatiga, apatía , dificultad de concentración,cambios en el apetito y en el patrón de sueño
Depresión psicótica : acompañada de delirio y alucinaciones
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MECANISMOS DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
Mecanismo de acción Fármacos Bloqueantes no específicos de recaptación monoaminas
Antidepresivo triciclicosAmitriptilina ,imipramina, clomipramina , nortriptilinaCiclicos: Mirtazapina , amoxapina ,mianserina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Fluoxetina, paroxetina , sertralina, fluvoxamina
Inhibidores de la recaptaciónde serotonina –norepinefrina
Venlafacina
Bloqueantes irreversibles de MAOA y MAOB
IMAO ( fenelcina, tranilcipromina
Bloqueantes reversibles de MAOA
Moclobemida
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Clasificación de ATD
Inhibidores de la MAO
Irreversibles o no selectivos: tranilcipromina; iproniacida
Reversibles de MAO A: moclobemida
ATD heterocíclicos: Amitriptilina; imipramina; doxepina; clomipramina; maprotilina; amoxapina amoxapina otros.
Inhibidores selectivos de recaptación de 5HT
Fluoxetina; sertralina; paroxetina; fluvoxamina
Inhibidores selectivos de recaptación de NA
Reboxetina
Inhib. De recaptación de 5HT y NA
milnacipram; venlafaxina; duloxetina
Inhib. De recapt. De 5HT y antagonista de 5HT 2ª
Trazodona
Bloqueantes α 2 : mirtazapina; mianserina
Inhibidores de recaptación de dopamina: bupropión
Agonistas parciales de receptores 5HT 1 A: gepirona
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Sistema noradrenérgico
Los procesos de formación y recaptación son similares al SNA
MHPG es metabolito de NA en SNC. VMA es en SNA
Cuerpos celulares en locus coeruleus y tegmento lateral
Vías ascendentes hacia corteza, algunas regiones límbicas y tálamo
Vías descendentes regulan actividad del simpático ynocicepción.
Predominancia de receptores β y α 2. Efectos inhibitorios
Importante en alerta y vigilancia ( aurosal).Percepción e integración
de estímulos sensoriales novedosos no algógenos
F q´modifican la transmisión NA: anfetaminas; antidepresivos
tricíclicos, clonidina y opiáceos
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Sistema serotoninérgico( núcleos del rafe y formación reticular)
Síntesis a partir de triptofano. Recaptación activa por transportador con polimorfismo genético. 5HIAA es el metabolito principal
Los cuerpos celulares (tronco encefálico) se agrupan en 9 áreas: B1 a B 3 descendentes. Regulan SNA preganglionar, emesis y B 3 (núcleo magno del rafe) control de la nocicepción. B 4 a B 9 son ascendentes. Inervan hipotálamo, tálamo, g. basales, corteza e hipocampo. (áreas límbicas)
Vías hacia áreas hipotalámicas regulan aspectos neuroendócrinos y metabólicos ( secreción hormonal y control del apetito, ingesta y temperatura)
Las proyecciones corticales y límbicas implicadas en emotividad y conducta afectiva
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Receptores de 5HT: 7 familias pero del 1 al 4 tienen actualmente agonistas farmacológicos. Se clasifican por mec de trasducción,altahomología y en la estructura del gen correspondiente. Los subtipos de cada familia se diferencian por su localización anatómica
Excepto 5HT3 ( iónico Na y K) los demás son acoplados a proteínas G
5HT1 son autorreceptores. Acoplados a Gi ( abre canal de K). 1A regula descarga de 5HT y su liberación. 1B y 1D regulan liberación y sin actividad eléctrica. Son inhibidores. Buspirona es un agonista 1A
5HT2 acoplados a Gq ( cierran canales de K mediante PKC). Son facilitadores. 2A amplia distribución igual q´2C. 2B muy restringida
2C regulan actividad dopaminérgica mesocorticolímbica. Clozapinaun neuroléptico atípco bloquea 5HT 2A
5HT3 localizados en ZQG y en SGI. Ondansetrón un antagonista es antiemético
5HT4 acoplados Gs. En SNC están en hipocampo y g. basales. Además en plexo mientérico del SGI regulando reflejos peristálticos
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Resumen de las funciones serotoninérgicas y aspectos farmacológicos relevantes
La 5HT y los sistemas serotoninérgicos están implicados en la regulación de muchas funciones en el SNC
B1 a B3 intervienen en el control de la emesis y la nocicepción
Las vías que se proyectan hacia áreas hipotalámicas se relacionan con regulación neuroendócrina y metabólicas (secreción hormonal, control de apetito e ingesta; regulación de temperatura corporal)
Las proyecciones corticales y límbicas se relacionan con la emotividad y la conducta afectiva
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninatienen efecto antidepresivos. La fluoxetina es el modelo
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ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y OTROS CICLICOS
FARMACOCINETICA
Absorción
Oral completa
Los niveles plasmáticos de imipramina , nortriptilina , desipramina se correlacionan con la eficacia clínica
t 1/2 : 9 –14 horas
En ancianos la depuración está ↓ → ↑ la toxicidad
Biotransformación : desmetilación , hidroxilación, conjugación
Excreción : lenta ( 40% en 24 horas y el resto en 72 horas )
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FARMACODINAMIA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ( ATC)
En pacientes normales : No elevan el estado de ánimo , producen sedación y somnolencia)
En pacientes deprimidos : en 2 a 4 semanas mejoran el estado deánimo , el nivel de interés y el sentimiento de placer al realizar actividades
En animales de laboratorio : prolongan el estado de sueño inducido por barbitúricos , interfieren con el aprendizaje
MECANISMO DE ACCIÓN
1. Los ATC previenen la recaptación de monoaminas
Efectos sobre recaptación son rápidos y no coinciden con el inicio de acción antidepresiva
Algunos cíclicos o tetraciclicos : no tienen acción importante sobre la recaptación de monoaminas
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MECANISMOS DE ACCION DE ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
2. Inducen cambios importantes en los receptores
a) regulación negativa ( down regulation ) de rceptores beta corticales cerebrales
TRICICLICOS IMAO
TRAZODONA ELECTROSHOCK
MIANSERINA
Aumentan el tono monoaminergico
Down regulation DESACOPLE
Gs ADENILATOCICLASA
b) Sensibilización de los receptores 5HT postsinápticos
β
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REACCIONES ADVERSAS
Bloqueo H 1 Sedación
Reducción del Inhibición captación
Umbral convulsivo neuronal de aminas↓
Interaciones
Bloqueo alfa-1
Bloqueo M
Hipotensión ortostática
Efectos adversos Efectos antiparkinsoniano
sequedad de boca, retención urinaria
TRICICLICOS
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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
1.Con los IMAO : hipertensión e hiperpirexia ( esperar 2 semanas desde la supresión de un IMAO para iniciar tratamiento con ATC)
2. Con aminas presoras Crisis hipertensivas
3.Con antiepilépticos reducción del umbral convulsivo
4. Aumentan los efectos de todos los hipoglicemiantesorales
5. Con fármacos que inducen metabolismo ( ej.Carbamazepina ) [las plasmáticas de los ATC ]
6. Con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina elevan al doble las [ATC] los efectos adversos
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SINTOMAS DE SUPRESION :
En pacientes que reciben mas de 150 mg de imipramina durante 2 meses , la supresión abrupta produce ansiedad, insomnio , trastornos TGI
ELECCION DEL FARMACO
Depende de la tolerancia del paciente a los efectos adversos y presencia de enfermedades concomitantes
La amitriptilina por sus efecto sedantes cuando hay insomnio , excitación , produce menos hipotensión
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Usos Terapéuticos (ATC)
1. Trastorno obsesivo compulsivo ( clomipramina )
2. Estados de agitación ( imipramina )
3. Síndrome de dolor crónico : neuralgia al trigémino , dolor postraumático (amitriptilina y nortriptilina dosis bajas de 75 mg/ dia
4. Enuresis ( imipramina )
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE
SEROTONINA (ISRS)
1. FARMACOCINETICA
ABSORCION :
♦ En TGI ( lenta sertralina )
♦ Unión a proteínas 77 –99%
♦ T1/2 plasmática : Sertralina y paroxetina 24 horas
Fluvoxamina : 15 horas
Fluoxetina : 72 horas
♦ Biotransformación : extenso metabolismo hepático
fluoxetina ( metabolito activo duración 7-15
días)
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2. FARMACODINAMIA
♦MECANISMO DE ACCION DE LOS ISRS
Inhibición potente y selectiva de la
recaptación de serotononina hacia la terminal
presináptica
♦Ventajas frente a los ATC :
No tienen actividad anticolinérgica
Menos tóxicos en sobredosis
Carecen de efectos cardiotóxicos
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3. INTERACCIONES
♦Paroxetina : inhibidor de la CYP2D6 al doble las [de los ATC]
♦ Inhibición de las enzimas CYP3A4 interfiere con la depuración del alprazolam y de CYP2C interfiere con la depuración del diazepam
♦ Aumentan la toxicidad de la warfarina , digoxina por desplazamiento de su unión a proteínas
♦ Debe esperarse: 2 semanas para sertralina , paroxetina , fluvoxamina y 5 semanas con fluoxetinapara pasar a un tratamiento con IMAO y evitar un síndrome hipermetabólico
El síndrome hipermetabólico se caracteriza por : hiperpirexia, confusión, agitación, rigidez muscular, mioclonias e inestabilidad autonómica
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♦ EFECTOS ADVERSOS DE LOS ISRS
• Nauseas y vómitos , aumento de ansiedad ,
cefaleas
• Disfunción sexual : anorgasmia en mujeres ,
retardo o ausencia de eyaculación en el varón
• Reacciones menores : Imsomnio ,
extrapiramidales
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INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO ) ♦MAO A Sustratos : 5HT , NA , Tiramina
♦ MAO B Sustratos DA , 5HT
♦ En el encéfalo predomina la MAO A intracelular
MAO B extracelular
1. FARMACOCINETICA
♦ Absorción fácil en el TGI Inicio de acción lenta
♦ Los hidrazinicos como la fenelcina se metabolizan por acetilación
♦ Excreción lenta
♦ Los de acción irreversible : larga duración
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2. FARMACODINAMIA (IMAO)
♦ [ NA , 5HT, DA]
♦ NA desensibiliza los receptores alfa-2 de las terminaciones presinápticas serotoninérgicas la velocidad de activación neuronal
3.REACCIONES ADVERSAS
Efecto antidepresivo Hipotensión
ortostática
Inhibidor metabólico síndrome
del queso
Potenciación de efectos Toxicidad
hepática
neurotoxicidad
♦
TODOS
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REACCIONES ADVERSAS IMAO
HIDRAZINICOS
HIDRAZINAS AUMENTAN
RAPIDOS ELIMINACION DE
ACETILADORES VITAMINA B6
ACETILHIDRAZINAS NEUROPATIAS
LENTOS PERIFERICAS
SLE
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4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS IMAO
Aumentan la actividad de adrenérgicos de acción directa o indirecta ⇒ Hipertensión , taquicardia, agitación, cefalea occipital , hemorragia intracraneal ocasional ( secundaría al de PA )
Alimentos que contienen tiramina ( queso añejos, proteínas degradadas ( hígado de pollo, arenques ), ,levadura y extractos de proteínas , cerveza, algunos vinos, vainas de habas, piel de plátanos verdes , extractos de carne, yogur . ⇒crisis hipertensivas
Fármacos de venta libre ( antitusígenos, para el resfriado común)
Alcohol : los IMA potencian el efecto del alcohol
Con los ISRS , triptofano confusión , inquietud, espasmos,mioclónicos , aumento de temperatura corporal
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5. Indicaciones terapéuticas de los IMAO
Son de segunda linea en elt tratamiento de la depresión
Son utiles cuando hay intolerancia o falta de respuesta a los ATC u otor antidepresivos
Utiles en depresión atípicas ( letargia , reactividad del estado de ánimo , hipersensibilidad al rechazo , aumento de sueño , hiperfagia)
Narcolepsia
Trastornos obsesivos- compulsivos
Bulimia
Deben administrarse en horarios diurnos ( producen insomnio )
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6. CONTRAINDICACIONES DE LOS IMAO
iInsuficiencia hepática grave
Epilepsia
Feocromocitoma
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cerebrovascular
Niños, ancianos, pacientes debilitados
Síndrome delirante
Excitación psicomotriz tipo maniaca
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DESORDEN BIPOLAR REGULADORES DEL HUMOR
LITIO
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LITIOSe emplea en forma de carbonato para estabilizar el estado de ánimo . No produce efectos depresivos en el sujeto sano
1. FARMACOCINETICA
Absorción : completa en el TGI
Distribución : en el agua corporal total ( penetra lentamente a las células)
No se fija a proteínas plasmáticas
Atraviesa la BHE y la placenta
No sufre metabolismo
T1/2 aprox. 24 h. Pero en tratamiento crónico 58 h
Excreción : renal 95% . Reabsorción a nivel proximal
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2. FARMACODINAMIA MECANISMO DE ACCION
a. A dosis terapéuticas 0.5 –1.0mM/L , bloquea la hidrólisis del IP lo que limita la regeneración del fosfatidil inositol 4-5 difosfato ( PIP2)
DAG
⇑
Fosfolipasa C PIP2
IP3 ⇑
IP2 IP
⇑
LITIO
b. Bloquea la supersensibilidad a los receptores dopaminérgicosque puede aparecer con el uso crónico de los antipsicóticos
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FARMACODINAMIA LITIO
Se emplea en forma de carbonato .
No produce efectos depresivos en el sujeto sano
De inicio lento sus efectos tardan 7-14 días para manifestarse
Tiene una estrecha ventana terapéutica
Mejora la fase maniaca del trastorno bipolar pero pueden necesitarse antidepresivos para las fases depresivas
3. REACCIONES ADVERSAS :
• Temblor • Convulsiones • Acné
• Ataxia • Daño renal • Psoriasis
• Coreoatetosis • Diabetes nefrogénica
•Disfunción visual • Disfunción tiroidea
• Toxicidad neonatal : letargia , cianosis, hepatomegalia
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4. DOSIFICACION Y VIGILANCIA
Antes de iniciar el tratamiento :
• Deben obtenerse analisis de laboratorio : hemáticos y de orina completos
• Se requiere ECC en pacientes de mayor edad con antecedentes cardiacos
• Edad , peso y función renal deben considerarse para determinar la dosis inicial
• Debe conocerse las concentraciones séricas de litio para adecuado tratamiento
• La determinación inicial se hace a los 5 días de iniciado el tratamiento , a las 10 –12 horas después de la última dosis
• Los valores séricos deben mantenerse entre 0.6 –0.9 mM/L
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4. INTERACCIONES LITIO
• el clearence del litio : los diuréticos tiazidicos , AINE
• El litio los efectos extrapiramidadles de los antipsicóticotípicos
ESTABILIZADORES DEL HUMOR DE SEGUNDA LINEA
1. Carbamacepina
Sola en pacientes refractarios o combinada con litio
2. Acido valproico
Eficacia equivalente al litio en las primeras semanas
ventaja: puede incrementarse su dosificación si fuera necesario
RAM : nauseas
3. En embarazo : clonacepam o gabapentina