Download - 2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (S1)_2GzQ (1)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Oleh Ruthy Ng.
PENGKAJIAN
Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN
Proses sistematis dlm kumpulkanData
Dasar dlm tentukan masalah klien
Dilakukan secara terus menerus
TUJUAN KOMPONEN
Mendapatkan data yang sesuai kondisi klien SAAT INI & Riwayat KES. SEBELUMNYA
Mengidentifikasi masalah kes klien yg HOLISTIK (Fisik, Mental, Sosial, Spiritual dll)
Pengumpulan data
Analisa data/ Validitas data
Penentuan masalah keperwatan (Masalah Keperawatan atau Masalah Kolaborasi)
1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL kebutuhan perkembangan, psikologis, sosial budaya dan kebutuhan fisiologis.
2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg utuh sejak konsepsi sampai kematian
3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi akan mempengaruhi sistem atau dimensi yang lain
4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA yg secara terus menerus selalu berinteraksi dg lingkungan internal (sub sistem) & eksternal (suprasistem).
5. Tiap individu mengembangkan pola yang UNIK dalam memenuhi kebutuhannya
6. Semua perilaku individu mempunyai MAKSUD tertentu
7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS
8. Kesehatan yang OPTIMAL merupakan keadaan yang ditandai dengan tercapainya potensi kesehatan yang maksimal.
PENGUMPULAN
DATA
• pengumpulan informasi tentang
klien
• dilakukan secara sistematis dan terus
menerus
• untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
INITIALASSESMENT=Pengkajian Awal.Pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan menggunakan format pengkajian.
ONGOINGASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan.Pengumpulan data secara terus menerus selama klien dirawat di RS untuk memperluas data dasar yg diperoleh saat pengkajian awal
RE ASSESMENT:Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi
data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Menilai keadaan kesehatan klien
2. Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
4. Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tujuan pengumpulan data
Data yang diperlukan
Sumber-sumber data
Cara/ metode pengumpulan data
Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang ada
a. KeLengkapan data b. Sistematis c. Format yang digunakan d. Validitas data e. Aktualitas data
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien.
SUMBER DATA
PRIMER:
KlIEN
SEKUNDER:
a. orang terdekat ? e. Hasil Pem.
diagnostik b. catatan klien f. Catatan Medis & Tim
Kes. lain c. Riwayat penyakit g. Perawat lain d. Konsultasi h. Kepustakaan
JENIS DATA
1. DATA OBYEKTIF
Data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang berlaku.
2. DATA SUBYEKTIF
Data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien.
DATA SUBYEKTI
F • Data yang diperoleh berupa
PERNYATAAN LISAN dari klien / sumber
data langsung
• Berkaitan dengan persepsi dan
sensasi yg dialami klien terhadap
masalah kesehatan yang dialami
• Bs berupa pernyataan
keluarga, teman terdekat atau orng
yg merawat.
•Biasanya hanya berupa informasi ttg kondisi klien krn tdk
mampu memberikan
informasi lisan spt pd: bayi, balita,
klien dg kesadaran menurun.
CONTOH DATA SUBYEKTIF
KLIEN MENGATAKAN/ MENGELUH:
• “ Saya tidak enak badan “
• “Kepala saya terasa berputar-putar”
• Mulut saya terasa pahit saat makan”
• Badan saya seperti melayang –layang”• Perut saya perih”
• Dll
DATA OBYEKTIF
• Data yg dpt dilihat, diobservasi,
diukur oleh pengumpul data
(Perawat)
• Dieroleh dengan cara mengamati,
meraba/ merasakan,
mendengr atau mencium
• Membutuhkan keahlian /
kemampuan tertentu
CONTOH DATA
OBYEKTIF
• Tekanan darah 140/90 mm Hg
• Berat Badan : 51 Kg• Feces berwarna
kehitaman• Terdapat
pembesaran limpa• Urin output 200
ml/24 jam• Nyeri tekan pada
abdomenKuadran kanan bawah• Hemoglobin 12 gr/ dl
• Dll
a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif) KOMUNIKASI TERAPEUTIK
b. Observasi
c. Pemeriksaan Fisik (IAPP) Head To Toe, ROS, Pola fungsi kes (Gordon,82)
d. Studi dokumentasi
WAWANCARA/
ANAMNESE
• Adl Tanya jawab/ komunikasi
dengan pasien maupun
keluarganya untuk menggali informasi
tentang status kesehatan klien.
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
• AUTO ANAMNESE:Anamnese
langsung kpd klien
• ALLO ANAMNESE: Anamnese tdk langsung kpd
orang lain terkait dengan kondisi
klien
TAHAP KOMUNIKASI TERAPEUTIK
• PRA INTERAKSI (Persiapan)
• ORIENTASI (Perkenalan &
Penjelasan tujuan dll)
• KERJA (Melakukan tindakan)
• TERMINASI (Sementara & Akhir)
INTERNAL EKSTERNAL
Beda pendapat Penampilan berbeda Kondisi pasien: cemas,
nyeri Klien tdk senang
perawat, tdk mau mendengar
Perawat tdk konsentrasi
Perawat terburu-buru, gelisah
Kurang privacy Lingkungan gaduh Ruang tdk
memadahi untuk wawancara
Interupsi
Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Cara: dengan menggunakan alat indera - Penglihatan - Penciuman - Pendengaran - Perabaan
Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien dari ujung rambut sampai kaki.
Cara: * Inspeksi (MELIHAT) * Palpasi (MERABA) * Auskultasi (MENDENGARKAN) * Perkusi (MENGEUK)
INSPEKSI
• Metode pemeriksaan fisik yg dilakukan dg cara
melihat dr kepala s/d kaki
• Fokus pd setiap bagian tubuh:
-Ukuran tubuh- warna- bentuk- posisi
- simetris- luka
- perubahan pd kulit- kelainan anatomi
- dll
AUSKULTASI
• Metode pemeriksaan fisik
dengan cara mendengar yg dibantu dengan
stetoskop.
• Tujuan: untuk mendengarkan
bunyi jantung, suara nafas, suara usus, suara pembuluh darah, denyut jantung janin,
tekanan darah dll
PALPASI
• Metode pemeriksaan dengan cara perabaan
• Tangan dan jari adl instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya
suatu perubahan yg terjadi pd tubuh.
• Digunakan untuk kumpulkan data:-Temperatur
- Turgor- Bentuk dan ukuran
- Massa- Kelembaban
- Vibrasi- Tekstur
- dll
PERKUSI
• Metode pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk• Tujuan: untuk
menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yg ditimbulkan
akibat gerakan yg diberikan ke jaringan.
• Bisa bedakan apa yg ada dibawah jaringan: udara,
cairan atau zat padat
Data diperoleh dengan cara melihat dan MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll) dan catatan perkembangan klien dll
a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat
b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg tepat
c. Ketidak mampuan mengorganisir data d. Kehilangan data yg telah terkumpul e. Data yg tidak lengkap d. Data tidak akurat f. Terdapat data yang saling tolak belakang g. Duplikasi data h. Salah interpretasi data i. Kegagalan dalam mengambil data terbaru
Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien, keluarga atau berdasar keadaan klien.
Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah keperawatan.
Cara: - Wawancara - Studi Dokumentasi - Observasi - Pemeriksaan Fisik
1. MODEL GORDON ( 1982 ) POLA KES. FUNGSIONAL.
2. MODEL ROY”S (1984) ADAPTASI MODEL
3. MODEL OREM (1985) SELF CARE
4. MODEL DOENGES & MOORHOUSE(93) DIVISI DIAGNOSA
5. MODEL FITZPATRIK (1991) POLA RESPONS MANUSIA
MODEL GORDON
• Pola Penatalaksanaan kes/ Persepsi sehat
• Pola Nutrisi – Metabolik• Pola Eliminasi
• Pola Aktifitas – Latihan• Pola Tidur – Istirahat
• Pola Kognitif – Perseptual
• Pola Persepsi diri – Konsep diri
• Pola Peran – Tanggung Jawab
• Pola Seksual – Reproduksi
• Pola Koping – Toleransi Stress
• Pola Nilai - Keyakinan
MODEL OREM
• Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
• Pemenuhan Kebutuhan Cairan
• Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
• Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
• Keseimabnagn aktifitas & Istirahat
• Pencegahan• Promosi
MODEL ROY
• Kebutuhan Fisiologi (aktifitas, nutrisi, eliminasi, cairan
elektrolit, oksigen, proteksi, pengaturan
suhu, pengaturan sistem endokrin)
• Konsep diri
•Fungsi Peran
•Fungsi Interdependen
MODEL DOENGES
• Aktifitas – Istirahat• Surkulasi
• Integritas Ego• Eliminasi
• Makanan – Cairan• Hygiene
• Neuro sensori• Nyeri / Ketidaknyaman
• Pernafasan• Keamanan• Seksualitas
• Interaksi sosial• Penyuluhan / Pembelajaran
MODEL FITZ PATRIK
• Memilih• Berkomunikasi
• Bertukaran• Merasakan• Mengetahui
• Bergerak• Mempersepsikan
• Berhubungan• Menilai
Pengkajian yang sudah dilakukan dengan berbagai cara HASILNYA kemudian didokumentasikan pada FORMAT yang telah ditentukan.
DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA
1. PENGERTIAN ADL kemampuan kognitif dlm
pengembang an daya berfikir & penalaran yg
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu & penget, pengalamn & pengertian keperawatan Kemampuan mengkaitkan data dg
konsep, teori & prinsip yg relevan u/ membuat kesimpulan dlm tentukan masalah ` keperawatan.
Mengolah data Mengidentifikasi KESENJANGAN data Merumuskan masalah (Masalah
keperawatan dan masalah kolaborasi)
FUNGSI ANALISA
DATA
• Dpt mengidentifikasi data kes & kep klien. • Sbg proses pengambilan keputusan tentang masalah keperawatan klien.
DASAR ANALISA
DATA
-Anatomi & fisiologi - Patofisiologi penyakit - Mikrobiologi & parasitologi - Farmakologi - Ilmu perilaku - Konsep manusia , sehat sakit, strees adaptasi, etika kep. - Tindakan & prosedur
keperawatan
CARA ANALISA
DATA
a. Validasi data meneliti kembali data yg terkumpul
b. Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial- spiritual
c. Membandingkan dg standar
d. Membuat kesimpulan ttg
kesenjangan (mslh Kep.) yg ditemukan.
ANALISA DATA BELUM
DPRIORITASKAN
Tgl/No
Pengelompokan Data (DS,DO)/ S-S
Masalah (Problem)
Penyebab ( Etiologi )
1.
2.
Dst
DS: …………..DO:…………..
DS:…………..DO:………….
PAKAI ISTILAHNANDA
Dg NANDAAtau:PSMM.P=PatofisiologiS=SituasionalM=MedicationM=Maturasional
SBG DASAR SUSUN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KASUS:- Nyonya Gendulik datang ke RS tgl 9 Nov 2013 pukul
19.00 memeriksakan anaknya, Blewah (1 tahun) Yng tampak kurus, pucat dan tampak lemah.
- Ny. Gendulik mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer. Anaknya tidak mau makan minum, hanya menangis terus.
- Ny. Gendulik tampak sangat kawatir dan bingung. Suaminya tidak ikut ke RS krn sedang bekerja
- Dokter mengatakan Blewah harus dirawat di RS- Ny. Gendulik tampak sangat cemas saat anaknya
dipasang infus- Blewah mengalami kemerahan pada daerah bokong
dan anus.
BAHAN DISKUSI:
- Data mana yang termasuk data subyektif- Data mana yang termasuk data obyektif- Pertanyaan apa yang masih perlu ditanyakan
pada Ny. Gendulik terkait dengan penyakit anaknya untuk mendapat data yg lebih lengkap
- Lakukan analisa data