Download - 20 PERICARDITE
PERICARDITA ACUTA
DEFINITIE
• Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai multe ori inflamatorii
• In majoritatea cazurilor sunt secundare altor afectiuni• Rolul fiziopatologic al pericardului
» fixare a cordului » aparare fata de infectii, traumatisme» prevenire a fortei hidrostatice pe cord» prevenire a dilatatiei acute a cordului
• Presiunea intrapericardica este ≤ 0• Cantitatea normala de lichid in sacul pericardic 15-40 ml
CLASIFICARE
1. Criteriu clinic - Acute- Cronice
2. Caracterul exudatului- Serofibrinos- Hemoragic- Purulent- Chilos
CLASIFICARE3. Criteriul etiologic:
- infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara, fungica;
- neoplazica;- boli autoimune;- postiradiere toracala sau mediastinala;- distiroidia - hipotiroidia- post infarct miocardic;- uremie;- posttraumatica;- tratamente cronice cu hidrazida, procainamida,
citostatice, dihidralazina, difenilhidantoina;- cauze rare: sarcoidoza, mixedem, amiloidoza; - idiopatice.
PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA
Morfopatologic
–inflamatia pericardului–fara acumulare de lichid in sacul
pericardic
ClinicDurerea pericardica
- Localizata precordial sau retrosternal- Intensa
- Nu iradiaza- Accentuata de miscarile toracelui- Nu cedeaza la nitroglicerina
Dispnee – prin limitarea antalgica a miscarilor toracelui
Febra sau subfebraTuse iritativa - accentueaza durereaDisfagie - rar
Examenul obiectiv
• Frecatura pericardica:
–trunchiul flectat inainte, apnee–sediul maxim pe marginea stanga a
sternului sau apendixul xifoid– in general sistolica si uneori proto-
diastolica
Paraclinic
–Radiografia toracica - normala–ECG–Ecocardiografia–Date biologice
ElectrocardiogramaModificarile - caracter dinamic:1. supradenivelare segm. ST difuza in toate
derivatille cu exceptia aVR si V1, cu concavitate superioara, unda T pozitiva
2. segmentul ST devine izoelectric , unda R de amplitudine normala
3. negativare difuza a undei T 4. normalizare ECG
Electrocardiograma
Paraclinic• Ecocardiografia
• nediagnostica• pericardul apare ingrosat
• Date biologice sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen,
PCR) leucocitoza anticorpi specifici pentru agentul infectios
PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA FARA
TAMPONADA
• Fiziopatologie– cantitate de lichid < 1500 ml– fara modificarea presiunii intrapericardice
• Etiologie (mai frecvent):– neoplazica– tuberculoasa– mixedem– boli autoimune– transplantul cadiac– al III-lea trimestru de sarcina
Obiectiv
• Matitate cardiaca normala/crescuta• Zgomote cardiace asurzite• Frecatura pericadica prezenta/absenta
Paraclinic• Radiografia CP
• cadiomegalie globala (lichid > 250 ml)• scurtarea pediculului vascular al cordului (cord
in carafa)• hiluri pulmonare normale
• ECG• nu exista modificarile sugestive ca in forma
fibrinoasa• complexe QRS microvolatate• unde T aplatizate sau negative
Paraclinic
• Ecocardiografia• lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic• cantitate mica: < 10 mm posterior de VS• cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS• cantitate mare : > 20 mm posterior de VS
• CT sau MRI• pentru a diferentia lichidul pericardic de grasimea pericardica• pentru diagnostic etiologic.
Lichid pericardic
PERICARDITA RECURENTA
• Poate fi fibrinoasa sau exudativa• Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura
pericardica• ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri• Evolutie: rar tamponada sau constrictie
TAMPONADA CARDIACA
Fiziopatologie
• creste presiunea intrapericardica (Pp) se repercuta asupra cordului
• efectul - mai marcat asupra cordului drept (in special AD)
• colaps diastolic al AD si VD refluarea sangelui in sistemul cav si scaderea indexului sistolic
Fiziopatologie
• Consecintele acumularii de lichid pericardic– creste presiunea intrapericardica scade
volumul telediastolic ventricular– limitarea umplerii diastolice a cordului– scaderea volumului bataie– pulsul paradoxal
Creste refluxul in sistemul cav
Scade debitul in artera pulmonara
Scade debitul cardiac
Scade presiunea arteriala
Fiziopatologie• Pulsul paradoxal- scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau chiar disparitia
pulsului in inspir- dispare cand tamponada se asociaza cu:
- stare de soc- hipotensiune severa- regurgitare aortica severa- defect septal interatrial
- este prezent si in: - Embolia pulmonara- Infarctul de ventricul drept- Pericardita constrictiva- Boala pulmonara obstructiva severa- Ascita voluminoasa
Cauzele TC
• Traumatisme• Rupturi cadiace sau ale aortei• Epansamente pericardice acute (neoplasme,
tuberculoza)• Dupa chirurgia cardiaca• Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune
(LES)• Tratament anticoagulant
Tabloul clinicTC acuta
1. Hipotensiune arteriala2. Presiune venoasa sistemica crescuta
(jugulare turgide)3. Zgomote cardiace asurzite4. Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau
apatie/ transpiratii/ puls radial slab sau absent/puls paradoxal
!!! In absenta interventiei rapide colaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanica
Tabloul clinicTC subacuta
Simptome instalate insidios, nespecifice:• Durere cu caracter pericardic• Dispnee• Tahicardie• Turgescenta jugulara/ hepatomegalie• Tendinta la hipotensiune arteriala• Zgomote cardiace asurzite/frecatura
pericardica
Forme particulare de TC1. TC cu absenta pulsului paradoxal
– disfunctie de VD– DSA– IAo severa– embolie pulmonara
2. TC cu presiune scazuta – hipovolemie/tuberculoza/neoplasm – TA este normala– PVC in jur de 15 cm H2O
3. TC regionala mai frecvent pe cordul drept dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC diagnostic dificil
Forme particulare
4. Pneumopericardul Cauze:
traumatisme toracice ruptura de esofag punctii sternale fistule bronho-pulmonare
Clinic: timpanism in aria precordiala zgomote cardiace asurzite dureri toracice hipotensiune arteriala bradicardie sinusala
Diagnostic paraclinic
• ECG: – fara modificari caracteristice– posibil alternanta electrica a QRS– tahicardie sinusala
• Radiografia cord-pulmon– normala in caz de hemopericard– cord in carafa– campuri pulmonare normale
Alte cauze:- pericardita constrictiva- pneumotorax in tensiune- disfunctie severa de VS- IMA
Alternanta electrica /ECG
Diagnostic paraclinic• Ecocardiografia
– zona transonica in sacul pericardic posterior si anterior
– semne de debit transmitral scazut ( amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM)
– cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD al VS in inspir
– colaps protodiastolic al cavitatilor drepte– miscare paradoxala a SIV– scaderea FE– semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps inspirator
<50%) si VCS
Aspect tomografic al TC
Diagnostic paraclinic
• Cateterismul cardiac- numai in cazuri selectate- cresterea presiunii in AD si cresterea PVC
Diagnostic diferential Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen Tromboza venei cave superioare Socul de alte etiologii
Tratamentul• Pericardiocenteza
– cu ac sau chirurgical – Indicatii
• tamponada cardiaca• ecocardiografic – lichid > 20 mm• suspiciune dg de TBC sau neoplazie
– Contraindicatii • disectie de aorta• coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3
• terapie anticoagulanta• revarsat lichidian localizat sau redus cantitativ
Tratamentul
• Tratament etiologic– tuberculostatic– tratament antiinfectios– corticoterapie– oprirea anticoagulantelor
• Administratrea parenterala de fluide/ sange/plasma• NU - diuretic
- tonicardiac - flebotomie
PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA
• Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza; Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella Burnetti; mycoplasme
• Clinic – debut precedat de un episod de infectie virala (febra,
mialgii, coriza)– durere pericardica– frecatura pericardica
• Paraclinic– Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului acestora la
4 saptamani
PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA
• Evolutie– favorabila in 1-3 saptamani– la 15-30% din cazuri recurente– se poate complica cu miocardita
• Tratament– AINS - 10 zile– antitermice, antialgice– eventual corticoterapie de scurta durata (5-7 zile)
in asociere cu AINS inca 2-3 saptamani
PERICARDITA TUBERCULOASA
• Tabloul clinic– debut lent cu febra/subfebra– astenie – dispnee, tuse– durere toracica moderata
• Obiectiv – matitate cadiaca crescuta– frecatura pericardica– tahicardie – staza venoasa– puls paradoxal
PERICARDITA TUBERCULOASA• Diagnostic paraclinic Radiografia pulmonara
posibil revarsat pleural Pericardocenteza
lichid pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescutPCR , adenozindeaminaza >40 UI/Llizozim pericardic > 6,5 g/dl
Biopsie pericardica folicului tuberculosi, leziuni cazeoase
Ac antimiolemali si antimiozina (in forma constrictiva)
IDR la tuberculina – valoare limitata
PERICARDITA TUBERCULOASA
• Evolutie–vindecare–cronicizare cu constrictie pericardica
PERICARDITA TUBERCULOASATRATAMENT
• Pericardiocenteza– de urgenta, cu drenaj pericardic– antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK
• Vancomicina 1 g x 2/zi i.v.• Ceftriaxona 1 g x 2/zi i.v.• Ciprofloxacina 400 mg/zi
• Tratament tuberculostatic– Hidrazida 300 mg/zi– Rifampicina 600 mg/zi– Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi– Etambutol 15-25 mg/kgc/zi
2 luni ulterior HR inca 4 luni
PERICARDITA TUBERCULOASATRATAMENT
• Prednison– doza 1-2 mg/kg/zi – simultan cu terapia tuberculostatica – 5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei
• Pericardiotomie– indicata in formele recurente sau persistente dupa
4-6 saptamani de terapie tuberculostatica
PERICARDITA INFECTIOASA(PURULENTA)
• La persoane imunodeprimate, tarate• Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC
sau constrictie• Modalitati de infectare:
– Hematogena – Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita
infectioasa, fistule esofagiene,abces hepatic rupt prin diafragm
– Inoculare directa: traumatisme cu plagi toracice
PERICARDITA INFECTIOASA• Morfopatologic
– revarsat purulent– aderente pericardice, obliterari partiale ale
cavitatii– eventual constrictie
• Tabloul clinic– Febra, frisoane– Semne de insuficienta cardiaca dreapta– Dispnee– Tahicardie– Hipotensiune arteriala– Sindrom septic
PERICARDITA INFECTIOASA
• Paraclinic– Sindrom inflamator prezent– Hemoculturi pozitive– Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent,
leucocite in masa, glucoza scazuta, LDH crescut– ECG – supradenivelare segm ST, unde T negative,
BRD minor– Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de
dimensiuni aproape normale
PERICARDITA INFECTIOASA
• Evolutie – severa cu dezvoltarea rapida a TC– adesea evolutie spre constrictie pericardica
• Tratament– Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu
ser fiziologic, urokinaza sau streptokinaza– Antibioterapie bactericida
• cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine, oxacilina, metronidazol
• durata 4-6 saptamani• doze mari
PERICARDITA FUNGICA
• La imunodeprimati, dupa operatii pe cord, infectii pulmonare micotice
• Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic cu leucocite in masa, proteine crescute; pericard ingrosat cu fibrina crescuta
• Clinic: forma severa• Paraclinic: culturi; test de fixare a complementului;
test de precipitare• Tratament: pericardiocenteza + AINS + amfotericina
B (35-40 mg/kgc)
PERICARDITA NEOPLAZICA
• Mecanism de aparitie– metastazare– prin contiguitate
• Cel mai adesea apare in cacerul bronho-pulmonar, cancerul de san, limfoame, leucemii, melanoame, cancere de tub digestiv
• Morfopatologic– lichid sero-citrin sau hemoragic– celule atipice
PERICARDITA NEOPLAZICAClinic
posibil asimptomatica dureri toracice dispnee, tuse alterarea starii generale poate evolua spre TC
Paraclinic Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de plecare (plaman, mediastin) CEA Punctia pericardica - atipii celulare
PERICARDITA NEOPLAZICATratament
pericardiocenteza drenaj pericardic – cantitate lichid instilare de citostatice
cisplatin 30 mg/m2 – neo BP thiotepa 15 mg/zi – zilele 1, 3, 5 – neo san
tratament simptomatic terapia bolii de baza
PERICARDITA UREMICA• La pacientii cu IRC• Mecanism – metaboliti azotati toxici, infectii,
imunosupresie, hiperparatiroidism secundar• Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori
TC• Paraclinic
– ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte forme
Tratament dializa renala sau peritoneala + AINS Pericardiocenteza – in caz de TC
PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC
• Pericardita precoce – frecatura pericardica adesea tranzitorie– revarsat lichidian ecografic– nu influenteaza prognosticul IMA
• Pericardita tardiva (sindrom Dressler) – la 10 zile – 2 luni post-IMA– mecanism autoimun
PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC
• Clinic– febra + durere pericardica + frecatura pericardica
• Tratament– AINS – electie - ibuprofen - si fluxul coronarian; aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi doza– cortico-terapie - in formele rebele
N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de cord, in general in prima saptamana de evolutie
PERICARDITA POSTPERICARDIOTOMIE
• Apare prin mecanism autoimun• La 10 zile – 2 luni postinterventie chirurgicala• Tendinta de recurenta• In general volum mic• Tratament
– AINS sau colchicina– eventual corticoterapie– instilare pericardica de triamcinolon 300 mg/m2
PERICARDITA POSTIRADIERE
• Apare in cursul tratamentului prin iradiere toracica sau mediastinala
• Revarsat seros sau hemoragic• Poate evolua spre constrictie• Tratament: pericardiocenteza + AINS
PERICARDITA MEDICAMENTOASA
Agenti anticoagulanti si fibrinolitici Medicamente ce produc sindrom lupic: procainamida, hidrazida, metil-dopa, rezepina, metisergid, doxirubicina Cateter-electrod epicardic Scleroterapie a varicelor esofagine Defibrilatoare implantabile Radiatii X
PERICARDITA DIN BOLILE AUTOIMUNE
Reumatismul articular acutPoliartrita reumatoidaLESScleroza sistemicaVasculite
PERICARDITELE CRONICE
• DEFINITIE revarsat pericardic cu durata de peste 2 luni, indiferent de etiologie
• PERICARDITA CONSTRICTIVA Pericardita constrictiva subacuta Pericardita constrictiva cronica
Etiologie
• Tuberculoza• Pericardita idiopatica• Neoplasm• Post interventii chirurgicale• Infectii bacteriene• Postiradiere• Boli de colagen• Uremie
Fiziopatologie
• Egalizarea presiunilor intre cele 4 cavitati ale cordului
• Scaderea umplerii cardiace in faza de diastola tardiva
• Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoasa retrograda
Tablou clinic
• Simptome frecvente:– Dispnee de efort, ortopnee– Tuse– Dureri toracice nespecifice – Hepatalgii– Edeme periferice
Examen obiectiv
• Turgescenta jugulara• Semn Kussmaul ( umplerea venoasa in inspir)• Tahicardie• Clic pericardic protodiastolic• Retractie sistolica a socului apexian• “Vibranta pericardica”• Semne clinice de insuficienta cadiaca dreapta
Paraclinic
• Radiografie cord-pulmon– cord de dimensiuni normale sau usor crescute– calcificari pericardice localizate in special pe conturul drept– posibil mediastin superior largit pe seama venei cave
• ECG– complexe QRS microvoltate– unde T aplatizate sau negative– fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri – posibil bloc de ramura (extinderea calcificarilor pericardice
catre SIV)
Calcificari pericardice
Paraclinic
• Ecocardiografia– pericard ingrosat, hiperecogen– disparitia spatiului pericadic– ventriculi mici, atrii mari– SIV cu miscare paradoxala– dilatare de vena cava inferioara
N.B. : nu exista semne patognomonice pentru diagnostic
Paraclinic
• Examen CT sau RMN– pericard ingrosat– deformarea VD
Cateterism cardiac aspect de “deep-platou” – reducerea initiala a
presiunii in VD, cand se realizeaza o umplere rapida
debit cardiac normal sau scazut VTS si VTD normale sau scazute
Diagnostic diferential
• Stenoza mitrala• Cardiomiopatia restrictiva (PTDVS )• Mixom de atriu drept• Obstructia venei cave superioare
Tratament
• Chirurgical – de electie– pericardiectomie partiala sau totala
Medicamentos la pacientii neoperati, cu semne de insuficienta
cardiaca administrarea de diuretic - cu prudenta si in doze
foarte mici