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La Lotta della Medicina
contro la Morte Improvvisa
Stefano Nardi, MD
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Epidemiologia della Morte Improvvisa
• Nei paesi occidentali l’incidenza della morte improvvisa è - 0.36 - 1.28 / 1000 / anno nella popolazione generale
- Fino ad 8 / 1000 / anno in soggetti di età 60-69 anni
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Causa della Morte Improvvisa
• Malattia coronarica 75-80%
- acuta
- cronica• Cardiomiopatia 10-15%
• Valvolare / infiammatoria / infiltrativa 5-10%• Rara / molecolare / funzionale 5%
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Cause of death
56 % abrupt loss of pulse & circulatory collapse(arrhythmic death)
50-60 % preceded by angina or evidence of new MI
33 % with disabling heart failure
Multicenter Postinfarct Research GroupMulticenter Postinfarct Research Group
144 deaths
Marcus et al, AJC 1988
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Identification of Pts at Risk in Post-MIIdentification of Pts at Risk in Post-MI
![Page 7: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/7.jpg)
Identification & Prognosis in Pts at Risk of SDIdentification & Prognosis in Pts at Risk of SD
Time dependence of riskTime dependence of risk
Myerburg et al., Circ 1992
![Page 8: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/8.jpg)
Identification & Prognosis in Pts at Risk of SDIdentification & Prognosis in Pts at Risk of SD
Time dependence of riskTime dependence of risk
Furukawa et al., Circ 1989
![Page 9: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/9.jpg)
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
• Alterazione del ritmo di diverso tipo basata su un ampio spettro di substrati sottostanti
Introduzione
Aritmia Ventricolare
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• Le combinazioni fra il tipo di aritmia e il sottostante substrato configurano differenti quadri clinici con diversi profili di rischio
Introduzione
Metodologia
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
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Tipo di Aritmia
Non sostenute Sostenute
Manifestazioni cliniche
- Tachicardia ventricolare
- asintomatica
- sintomatica
- Tachicardia ventricolare
- emodinamicamente tollerata
- emodinamicamente non tollerata
- Fibrillazione ventricolare
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
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Substrato sottostanteCardiopatia Non cardiopatia
- Ischemica- acuta- cronica
- Cardiomiopatia dilatativa- Cardiomiopatia ipertrofica- Valvolare- Congenita- Altre forme
- Tachicardia monomorfa dal tratto d’efflusso del VDx (RVOT)
- Tachicardia ventricolare sinistra idiopatica (ILVT)
- Sindrome del QT lungo
- Sindrome di Brugada
- Altre forme
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
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Manifestazioni Cliniche
- Documentate
- Sospette
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio Tipo di Aritmia
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• Sincope in Pz con evidenti substrati per TV sostenuta (identificata mediante Holter o inducibile alla stimolazione programmata)
Manifestazioni Cliniche Sospette
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio Tipo di Aritmia
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Patologie sottostanti nei decessi per AC
Patologia
- Arterie coronarie
- Cardiomiopatia dilatativa
- Altre forme
- Nessuna cardiopatia
~ 70%
~ 10%
~ 10%
~ 10%
Incidenza
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
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Analisi dei sottogruppi
- TV non sostenuta
- Cardiopatia ischemica, bassa FE post IMA
- Cardiomiopatia dilatativa
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
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Rx Medica della Morte Improvvisa
• Classe– I– II– III
• Livello di evidenza– A– B– C
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
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Rx Medica della Morte Improvvisa
• I: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso
generale che una data procedura (o parametro di
stratificazione del rischio) è utile ed efficace
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
Classe
![Page 19: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/19.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• II: Condizioni per le quali vi è evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa l’utilità e l’efficacia di una data procedura (o parametro di stratificazione del rischio)
– IIa: peso di evidenza / opinione a favore della utilità / efficacia
– IIb: peso di evidenza / opinione a sfavore della utilità / efficacia
Criteri di raccomandazione della TF - ESCClasse
![Page 20: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/20.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• III: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso
generale che una data procedura (o parametro di
stratificazione del rischio) è inutile / inefficace
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
Classe
![Page 21: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/21.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• A: Dati provenienti da trial randomizzati multipli o da meta-analisi
• B: Dati provenienti da un singolo trial randomizzato o da studi multipli non randomizzati
• C: Consenso d’opinione di esperti
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
Livello di evidenza
![Page 22: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/22.jpg)
Identification of Risk and Stratification
All-cause mortality HR (95% .I.) P-value
Sudden death
HR (95% C.I.) P-value
Age Males SmokerPreviousHistory of hypertensionHistory of angina Diabetes Systolic BPHeart rate
1.41 (1.26-1.57)1.25 (0.99-1.58)1.25 (0.96-1.58)1.63 (1.33-1.99)1.35 (1.08-1.67)1.63 (1.31-2.04)1.29 (1.01-1.64)0.91 (0.85-0.97)1.14 (1.08-1.21)
<0.001 0.06 0.1<0.001 0.006<0.001 0.004 0.002<0.001
1.28 (1.08-1.52)1.62 (1.10-2.38)1.04 (0.70-1.53)1.70 (1.25-2.30)1.70 (1.23-2.34)1.59 (1.13-2.23)1.30 (0.89-1.88)0.84 (0.77-0.92)1.12 (1.03-1.22)
<0.005 0.01 0.9<0.001 0.001<0.007 0.2 0.001<0.009
Risk factors
![Page 23: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/23.jpg)
Identification of Risk and Stratification
Risk factors All-cause mortality HR (95% C.I.) P-value
Sudden death
HR (95% C.I.) P-value
NYHA IIIIIIIV
Q-waveAtrial fibrillation
1.41 (0.83-2.39)2.18 (1.30-3.67)2.70 (1.53-4.75)3.86 (1.86-8.02)
0.68 (0.55-0.84)0.90 (0.66-1.23)
<0.001
<0.001 0.5
0.01
0.01 0.09
1.72 (0.80-3.73)2.77 (1.28-6.01)3.21 (1.38-7.47)3.53 (1.09-11.45)
0.67 (0.49-0.92)0.99 (0.60-1.63)
![Page 24: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/24.jpg)
Identification of Risk and Stratification
Risk factors Sensitivity Post Pred. Value
Occluded infarct-related artery
EF < 40%
78%
56%
Specificity
61%
83%
14%
21%
97%
96%
Neg. Pred. Value
![Page 25: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/25.jpg)
Identification of Risk and Stratification
Demographic variablesLeft ventricular ejection fractionHeart rate variablity or baroreflexsensitivityLeft ventricular volumeVentricular premature beats Non-sustained ventricular tachycardiaResting heart rate
Class I Class I
Class IClass IClass IIa Class IIaClass IIa
AA
AAAAA
Recommendation Level ofevidence
![Page 26: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/26.jpg)
Identification of Risk and Stratification
Late potential QT intervalElectrophysiological studyT wave alternans Heart rate turbolencePatency of infarct-related arteryQT dispersion
Class IIbClass IIbClass IIbClass IIbClass IIbClass IIbClass III
ABABBBB
Recommendation Level ofevidence
![Page 27: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/27.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Probabilità che un intervento terapeutico produrrà un beneficio negli individui affetti dalla condizione clinica in oggetto
Placebo = mortalità 20% riduzione 50%
Terapia attiva = mortalità 10%
Metodologia
Efficacia terapeutica
![Page 28: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/28.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Probabilità di un individuo sottoposto a terapia attiva svilupperà la condizione patologica per cui la terapia è intesa
Placebo = mortalità 20% 80% dei soggettitrattati non riceveranno alcun beneficio dalla terapia attiva
Metodologia
Efficienza terapeutica
![Page 29: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/29.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• ICD molto efficaci ed affidabili nell’interruzione della FV
• FV causa principale della morte improvvisa
ICD indispensabile nella lotta contro la morte improvvisa!
Premessa
![Page 30: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/30.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Risoluzione dei sintomi
• Miglioramento della prognosi
Obiettivi
![Page 31: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/31.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• La morte improvvisa è legata ad una serie di cause
multifattorialj predisponenti e precipitanti
• Tale condizione rende di difficile realizzazione una
indagine sistematica circa gli effetti delle strategie
profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni
Premessa
![Page 32: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/32.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Indagine sistematica circa gli effetti delle strategie
profilattiche e terapeutiche nelle specifiche
condizioni più semplice se l’obiettivo consiste
nella risoluzione dei sintomi
Premessa
![Page 33: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/33.jpg)
Condizione di base
Classe I, II, III (sotalolo)Classe III (sotalolo, o amiodarone)
Classe I, II, III (sotalolo)
- Non CP
- CP ischemica
- CP non ischemica
Classe III (amiodarone)Classe II (in associa-zione o da soli)
Classe III(amiodarone*)
Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Risoluzione dei Sintomi
AA prima scelta AA seconda scelta
* Può divenire prima scelta in caso di ridotta FE
![Page 34: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/34.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Profilassi primaria
• Profilassi secondaria
Obiettivo: Profilassi
Definizione
![Page 35: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/35.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Definizione
Profilassi primaria
![Page 36: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/36.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Definizione
Profilassi secondaria
![Page 37: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/37.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• La maggioranza dei dati raccolti in pz con CP ischemica
e / o scompenso cardiaco
• Considerazioni derivate dai dati a disposizione non
trasferibili direttamente in pz con condizioni di base
diverse malgrado sintomi o segni ad uguale esperessione
Obiettivo: Profilassi
Premessa
![Page 38: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/38.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Dati raccolti sottoposti a revisione sintetica da parte della Task Force della Società Europea di Cardiologia* (Chairman: Silvia Priori)
• Da tale revisione sono emerse raccomandazioni (non linee guida!) in base alla medicina fondata sull’evidenza che coinvolgono la fase diagnostica e terapeutica dell’approccio alla morte improvvisa
Obiettivo: ProfilassiPremessa
* Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450
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Rx Medica della Morte Improvvisa
• Classe– I– II– III
• Livello di evidenza– A– B– C
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
![Page 40: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/40.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• I: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso
generale che una data procedura (o parametro di
stratificazione del rischio) è utile ed efficace
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
Classe
![Page 41: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/41.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• II: Condizioni per le quali vi è evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa l’utilità e l’efficacia di una data procedura (o parametro di stratificazione del rischio)
– IIa: peso di evidenza / opinione a favore della utilità / efficacia
– IIb: peso di evidenza / opinione a sfavore della utilità / efficacia
Criteri di raccomandazione della TF - ESCClasse
![Page 42: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/42.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• III: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso
generale che una data procedura (o parametro di
stratificazione del rischio) è inutile / inefficace
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
Classe
![Page 43: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/43.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• A: Dati provenienti da trial randomizzati multipli o da meta-analisi
• B: Dati provenienti da un singolo trial randomizzato o da studi multipli non randomizzati
• C: Consenso d’opinione di esperti
Criteri di raccomandazione della TF - ESC
Livello di evidenza
![Page 44: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/44.jpg)
Rx Medica della Morte ImprovvisaFarmaci per la prevenzione primaria
Farmaco N° di Pz
100,963 5,896
1,663
Rischio relativo di morte (95% CI)
0.94 (0.89-0.98)0.83 (0.71-0.97)
0.70 (0.60-0.82)
Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)
non disp.0.80 (0.70-0.95)
0.71 (0.54-0.95)
P
0.06<0.001
<0.001
ACE inibitori- durante IMA- dopo IMA (+ disfunzione VSn)
Bloccanti il recettoreper l’aldosterone
![Page 45: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/45.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
Farmaci per la prevenzione primaria
Farmaco N° di Pz
4,159
9,014
11,324
Rischio relativo
di morte (95% CI)
0.80 (0.61-1.05)
0.78 (0.69-0.87)
0.70 (0.56-0.86)
Rischio relativo di morte
improvvisa (95% CI)
non disp.
non disp.
0.55 (0.40-0.74)
P
0.10
<0.001
<0.001
Ipolipemizzanti
- pravastatina
- pravastatina- n-3 polinsaturi
![Page 46: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/46.jpg)
Farmaci per la prevenzione primaria
Farmaco N° di Pz
81,908
61,860
Rischio relativo di morte (95% CI)
0.94 (0.90-0.98)
1.02 (0.96-1.08)
Rischio relativo di morteimprovvisa (95% CI)
non disp.
non disp.
P
0.03
>0.05
Nitrati
- trattamento precoce
Magnesio- trattamento precoce
Rx Medica della Morte Improvvisa
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Farmaci per la prevenzione primaria
Farmaco N° di Pz
60,912 17,187
Rischio relativo di morte (95% CI)
0.73 (0.70-0.76)
0.75 (0.71-0.79)
Rischio relativo di morteimprovvisa (95% CI)
non disp.
non disp.
P
<0.001
<0.001
Trombolitici- durante IMA
Aspirina- dopo IMA
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 48: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/48.jpg)
LVEF Frequenza Frequenza ProporzioneCutoff Studi pre-litici Studi post-litici morti totali
0.40 30 % 20 % 50 - 60 % 0.35 20 % 15 % 35 - 35 % 0.30 15 % 6 % 25 - 35 %
Rx Medica della Morte Improvvisa
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N° di Pz
9,155
6,582 14,033 2,538
Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)
non disp.
non disp.non disp.non disp.
Rischio relativo di morte (95% CI)
1.38 (0.98-1.95)
1.19 (0.99-1.44)1.06 (0.89-1.26)1.31 (895-1.79)
P
<0.05
<0.50<0.50<0.10
Bloccanti dei canali del Na durante IMA - Lidocaina
dopo IMA - Classe Ia - Classe Ib - Classe Ic
Farmaco
Farmaci per la prevenzione primaria
Rx Medica della Morte Improvvisa
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Teo et al, 1993
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4
1.79
P = 0.5
P = 0.00001
P = 0.5
P = NS
reduced increased
Mortality risk
1.5 Odds Ratio
Class IAClass IBClass ICClass I
Class II
Class III
Class IV
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 51: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/51.jpg)
3.6 (1.7-8.5)
0.74 (0.51-1.06)
1,455
28,970 24,298
1,959
0.87 (0.77-0.98)0.77 (0.70-0.84)
0.77 (0.60-0.98)
P
0.0006
0.02<0.001
0.03
Flecainide ed encainide
Beta-bloccanti (CAD) -Durante IMA-Dopo IMA
Carvedilolo
Farmaco N° di PzRischio relativo
di morte
(95% CI)
Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 52: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/52.jpg)
0.51 (0.28-0.92)
0.56 (0.39-0.80)
0.59 (0.45-0.78)
1,094
2,647
3,991
0.44 (0.28-0.69)
0.66 (0.54-0.81)
0.66 (0.53-0.81)
P
<0.0001
<0.0001
0.0009
Beta-bloccantinello scompenso
- Carvedilolo - Bisoprololo - Metoprololo
Farmaco N° di PzRischio relativo di morte(95% CI)
Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)
Rx Medica della Morte Improvvisa
P
non disp.
<0.01
0.0002
![Page 53: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/53.jpg)
0.71 (0.59-0.85)
1.77 (1.15-1.74)
6,500
3,121
0.87 (0.78-0.99)
1.65 (1.15-2.36)
P
0,03
0.006
Amiodarone
Bloccanti i canali del K - d-Sotalolo
Farmaco N° di Pz Rischio relativo di morte (95% CI)
Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 54: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/54.jpg)
Amiodarone Meta-Analysis Investigators, 1997
1/8 1/4 1/2 1 2 4 8
0·87 (95% Cl 0·78–0·99)
EPAMSAGESICACHFSTATCAMIAT-P#HOCKINGS*BASIS#SSSD*#PATGEMICACAMIAT#EMIAT*
NICKLASHAMEROverall
Total mortality
Odds Ratio
reduced increased
post-MI
CHF
* low EF# VPCs
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 55: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/55.jpg)
Non disp.
Non disp.
1,518
20,342
0.95 (0.81-1.11)
Nessuna significativa riduzione
1.04 (0.95-1.14)
P
>0.05
<0.41
Dofetilidenello scompenso
Dofetilide nel post-IMA
Ca antagonisti
Farmaco N° di Pz Rischio relativo di morte (95% CI)
Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 56: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/56.jpg)
Farmaco Raccomandazione
Classe I
Classe I
Classe I
Classe IIa
Classe III
Classe III
Beta-bloccanti
ACE inibitori Ipolipemizzanti
PUFA (EPA + DHA)
Nitrati
Magnesio
Livello di evidenza
A
B
A
B
A
A
Rx Medica della Morte ImprovvisaPz durante e dopo IMA
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Raccomandazione
Classe I
Classe I
Classe I
Classe III
Classe III
Farmaco
Beta-bloccanti
ACE inibitori Antialdosteronici Agenti inotropi positivi Inibitori delle fosfodiesterasi
Digossina
Livello di evidenza
A
A
B
B
B
Rx Medica della Morte ImprovvisaPz con scompenso cardiaco
![Page 58: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/58.jpg)
Farmaco/intervento Raccomandazione
Classe IIa
Classe IIIClasse III
Classe III
Classe III
Amiodarone
Bloccanti i canali del K - d-sotalolo- dofetilide
Ca antagonisti
Bloccanti i canali del Na
Livello di evidenza
A
BA
B
B
Rx Medica della Morte ImprovvisaPrevenzione primaria
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Rx Medica della Morte Improvvisa
• Non esistono evidenze circa l’efficacia, nella prevenzione della mortalità totale e morte improvvisa, per nessuno dei farmaci antiaritmici in nessuna delle residue forme di CP
• Storicamente, impiego clinico diffuso non validato per alcune categorie in alcune CP (beta-bloccanti in LQTS, amiodarone in CP ipertrofica)
Sintesi nelle forme non CAD, non SC
![Page 60: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/60.jpg)
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Efficacia fondata su evidenza clinica per diverse categorie di farmaci in specifiche condizioni cliniche (CP ischemica, SC) relativemente a prognosi nel FU
• Impatto sulla validazione di strategie non farmacologiche (ICD) attraverso la riduzione di probabilità attesa dell’evento endpoint
Sommario
![Page 61: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/61.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
Vantaggi Svantaggi
Defibrillatore impiantabile
• Riconoscimento e trattamento di un’aritmia ventricolare (1-
2% morte improvvisa per anno di follow-up)
• Costi• Terapia inappropriata• Impatto su QoL sconosciuto• Complicanze precoci e tardive• Consumo batterie ed elettrodi
![Page 62: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/62.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• ICD in ogni soggetto a rischio di morte improvvisa!
Premessa
![Page 63: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/63.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Per dimostrare l’applicabilità clinica dell’ICD è necessaria una prova inconfutabile della sua efficacia
• Tale prova è vincolata dai filtri a maglie strette della metodologia applicata alla medicina fondata sull’evidenza
Metodi
![Page 64: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/64.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Confronto con terapia standard• Identificazione categoria pazienti• Identificazione end-points solidi• Costruzione di un’ipotesi di lavoro
Metodi
Medicina fondata sull’evidenza
![Page 65: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/65.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Vincoli imposti all’ICD - popolazioni limitate (elevato costo del device)
- popolazioni selezionate (alto rischio di morte improvvisa)- ipotesi di lavoro forzateConseguenza: possibile mancanza di verifica legata ai vincoli!
MetodiMedicina fondata sull’evidenza
![Page 66: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/66.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• L’impossibilità di verificare l’ipotesi di lavoro a favore dell’ICD pregiudica l’impiego di questa
terapia come indicazione accettata in popolazioni a potenziale beneficio• Riflette i limiti attuali dell’apparecchio
Conseguenze
Metodi
![Page 67: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/67.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
•Profilassi primaria
•Profilassi secondaria
Definizione
![Page 68: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/68.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Definizione
Profilassi primaria
![Page 69: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/69.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Definizione
Profilassi secondaria
![Page 70: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/70.jpg)
Trials su Prevenzione PrimariaAcronimo Cardiopatia FE Altri criteri Gruppo di Gruppo di
Cut-Off d’inclusione Controllo Studio
MADIT Post-IMA < 36% - TV clinica - AA guidati - ICD non sostenuta da SDT - TV sostenuta (80% in amio) inducibile
(non sens. Proc,)
MUSTT Post-IMA ≤ 40 - TV clinica - Nessuna - In base sostenuta terapia a SEF
- TV/FV sostenuta (ICD-AA) inducibile
CABG- Post-IMA < 36% - Pot. tardivi + - Nessuna - ICD patch - Candidati al terapia
by-pass AC
![Page 71: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/71.jpg)
Trials su Prevenzione PrimariaRisultati
Acronimo No Pz Enpoint primario Rischio di morte p
(95% IC)
MADIT 196 Mortalità totale 0.46 (0.26-0.92) 0.009
MUSTT 704 Mortalità aritmica e 0.73 (0.53-0.99) 0.04
arresto cardiaco
CABG 900 Mortalità totale 1.07 (0.81-1.42) 0.64
![Page 72: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/72.jpg)
MADITThe ICD in the Prevention of SCD
Post-MI, EF ≤ 35%nonsustained VT
Sustained VT non inducible
Sustained VTInducible non-
sppressible
Excluded
AA RxICD
R
Moss et al, 1997
![Page 73: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/73.jpg)
MUSTTThe ICD in the Prevention of SCD
Post-MI, EF ≤ 40%nonsustained VT
Sustained VT non inducible
Sustained VTInducible
Registry
EP-guided TxNo AA Tx
R
Buxton et al, 1999
![Page 74: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/74.jpg)
MUSTT: Arrhythmic Death or Cardiac Arrest
Buxton et al, NEJM 1999
EP-guided Tx
No Tx
![Page 75: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/75.jpg)
MUSTT: Arrhythmic Death or Cardiac Arrest
Buxton et al, NEJM 1999
EP-guided, ICD
EP-guided, AANo Tx
![Page 76: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/76.jpg)
MUSTT: All-Cause Mortality
EP-guided, ICD
EP-guided, AANo Tx
Buxton et al, NEJM 1999
![Page 77: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/77.jpg)
MADIT MUSTT
Pts (no.) 196 704
Entry criteria Induc. sust VA Induc. Sust VA
not suppressed
EF cut-off ≤ 35% ≤ 40%
Investigated strategy ICD “EP-Guided” Rx
Control strategy AA drugs No AA drugs
Primary endpoint All-cause death Cardiac arrest / sudden death
Primary preventionDifferences between MADIT and MUSTT
![Page 78: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/78.jpg)
MUSTTThe ICD in the Prevention of SCD
Post-MI, EF ≤ 40%nonsustained VT
Sustained VT non inducible
Sustained VTInducible
Registry
EP-guided TxNo AA Tx
R
Buxton et al, 1999
![Page 79: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/79.jpg)
Trials su Prevenzione Primaria
• Pz. post-AMI contribuiscono per una quota pari al 10-15% di tutte le vittime di morte improvvisa
• Pz. post-AMI con FE < 36%, TVns clinica e TVs inducibile contribuiscono per una quota pari a < 5% di tutti i decessi con storia di IMA
LimitiEpidemiologia
Impatto epidemiologico irrilevante!
![Page 80: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/80.jpg)
Cardiomyopathy Trial
Baensch et al, Circ 2002
![Page 81: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/81.jpg)
Bigger Jr et al, NEJM 1997
CABG-Patch
![Page 82: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/82.jpg)
Bigger Jr et al, NEJM 1997
CABG-Patch
![Page 83: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/83.jpg)
Implications of MADIT II on Clinical PracticeMADIT II: Study design
CAD (> 1 m post-MI) EF ≤ 30%)
R
Medical Rx - ICD Medical Rx – no ICD
> 1200 pts
2-yr FU, beta-blockers, ACE-inhibitors, no AA
![Page 84: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/84.jpg)
MADIT II
Primary End Point
• Reduction of overall mortality in the ICD group vs no-ICD
Study hypothesis
• ICD is able to reduce overall mortality– mortality in control = 20-25%– mortality in ICD = 12%– 35% reduction in mortality
![Page 85: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/85.jpg)
MADIT II
Moss et al, 2002
![Page 86: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/86.jpg)
Preliminary Results
• Mean follow up 23 months/pts
• HR = 0.70 (0.53-0.96)• 30% reduction overall mortality30% reduction overall mortality• p=0.02
Conv I CD19.6% 14.2%(96/490) (105/742)
MADIT II
![Page 87: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/87.jpg)
MADIT II
Moss et al, 2002
![Page 88: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/88.jpg)
Implications of MADIT II on Clinical Practice
Indications
- Post-MI (> 1 mos from index event) pts with EF ≤ 30%
Class I?
![Page 89: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/89.jpg)
Implications of MADIT II on Clinical Practice
Epidemiology of heart failure
- Heterogeneous underlying substrate and mode of
clinical presentation (CAD in ~ 70% - 80% of pts)- Possible differences in distribution among different
european countries
Foreward
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Implications of MADIT II on Clinical Practice
Epidemiology
- 0.4 – 2.0% (∼10.000.000 in Europa!*)
- Increases with older age
- Mean age: 74 yrs
Prevalence of symptomatic heart failure
* similar data in pts with asymptomatic ventricular dysfunction
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Implications of MADIT II on Clinical PracticeEpidemiological contest for prophylactic ICD Rx
- ~ 10.000.000 pts x 0.5 = ~ 5.000.000 pts! - (no pts with other substrates, or CAD with EF
> 30%, or non-optimal drug Rx, or too old)
Potential candidates among pts with symptomatic heart failure in Europe
in addition, an unknown proportion of pts with asymptomatic heart failure
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Implications of MADIT II on Clinical Practice
MADIT II: Implications
- Costs - Sub-optimal technology- Long-term device and lead-related adverse events
Limits to appicability to potential candidates
![Page 93: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/93.jpg)
Implications of MADIT II on Clinical Practice
• Limits to straight applicability of study data:
- no risk stratification (do all pts with entry criteria benefit from ICD?)
- no comparison between ICD and amiodarone
MADIT II: Implications
more data (SCD-Heft) and lower costs of ICD Rx required before class I indication for pts with low EF accepted!
![Page 94: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/94.jpg)
MADIT II
Moss et al, 2002
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Implications of MADIT II on Clinical Practice
• ICDs highly effective to recognize and treat potentially
fatal ventricular arrhythmias
• Indications to ICD Rx to be expanded as cost reduction,
easy of implant, abolition of inappropriate Rx and
complication become reality
Future perspectives
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Trials su Prevenzione Primaria
Cardiomyopathy Trial (CAT)
Cardiomiopatia dilatativa (≤ 9 mesi),FE ≤ 30%, NYHA II-III,no aritmie ventricolari
R
Controllo ICD
Ipotesi di lavoro: mortalità attesa ad 1 aa dal 30% al 18% da parte del ICD
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Trials su Prevenzione Primaria
• Risultati (fase pilota)
- dopo 1 anno di follow-up su 100 pz. Mortalità totale 5.6%
- in pz. assegnati ad ICD, miglioramento mortalità totale del 2.6%
Cardiomyopathy Trial (CAT)
conclusione dello studio
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Profilassi della Morte Improvvisa
• Impatto su qualità di vita ?• Rapporto costo-beneficio ?
Considerazioni aggiuntive
ICD in soggetti senza aritmie sostenute
![Page 99: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/99.jpg)
Profilassi della Morte Improvvisa
• Impatto psicologico
• Terapia inappropriata
• Terapia appropriata in stato di coscienza
ICD: qualità di vita
Assenza di dati prospettici!
![Page 100: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/100.jpg)
AVID: QOL
Shron et al, 2002
![Page 101: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/101.jpg)
AVID: QOL
Shron et al, 2002
circles = ICDsquares = amioPhysiscal
Mental
![Page 102: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/102.jpg)
Trials su Prevenzione Secondaria Acronimo Cardiopatia EF Criteri di Controllo Studio
inclusione
AVID Tutte Tutte FV Amiodarone ICD ≤ 40% se VT VT e sincope (Sotalolo)
o sintomi VT instabile
CASH Tutte Tutte Arresto Farmaci AA ICD cardiaco (Propafenone)
(Metaprololo) (Amiodarone)
CIdS Tutte < 36% FV Amiodarone ICD VT e sincope VT instabile Sincope e VT in altra occasione
![Page 103: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/103.jpg)
Trials su Prevenzione Secondaria
Acronimo No. Pz. Endpoint Gruppo a più p Primario alta sopravvivenza
AVID 1016 Mortalità ICD 0.009 totale
CASH 289 Mortalità ICD 0.081 totale
CIDS 659 Mortalità ICD 0.142 totale
![Page 104: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/104.jpg)
Meta-Analysis of II Prevention Trials
![Page 105: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/105.jpg)
Meta-Analysis of II Prevention Trials
![Page 106: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/106.jpg)
Meta-Analysis of II Prevention Trials
![Page 107: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/107.jpg)
Meta-Analysis of II Prevention Trials
![Page 108: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/108.jpg)
The ICD in the Prevention of SCD
Moss et al, 2000
![Page 109: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/109.jpg)
The ICD in the Prevention of SCD
Moss et al, 2000
![Page 110: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/110.jpg)
Raccomandazione
Classe IClasse IIa Classe IIa Classe IIIClasse IIIClasse III
Condizione
TV/FV resuscitata, TV spontaneasostenuta emodinamicamente non tollerata
- Defibrillatore impiantabile - Beta-bloccanti - Amiodarone - Bloccanti i canali del K - Ca antagonisti - Bloccanti i canali del Na
Livello di evidenza
ACCCOpinione congiunta TFC
Rx Medica della Morte Improvvisa
![Page 111: 2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca improvvisa](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042716/55abaf1f1a28ab2b3c8b4671/html5/thumbnails/111.jpg)
Raccomandazione
Classe IIaClasse IIaClasse IIbClasse IIbClasse IIbClasse IIIClasse III Classe III
Condizione
TV spontanea sostenuta,ben tollerata,monomorfa
- Beta-bloccanti - Amiodarone - Defibrillatore imp. - Ablazione chirurgia- Bloccanti i canali del K - Ca antagonisti- Bloccanti i canali del K
Livello di evidenza
Opinione congiunta della Task ForceOpinione congiunta della Task ForceBCCOpinione congiunta della Task ForceOpinione congiunta della Task ForceOpinione congiunta della Task Force
Rx Medica della Morte Improvvisa