2008:017 HV
E X A M E N S A R B E T E
Nuklearmedicinsk diagnostikUr ett farmaceutiskt perspektiv
Veronica Sundell, Eva Sundgren
Luleå tekniska universitet
Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet
Institutionen för HälsovetenskapAvdelningen för Medicinsk vetenskap
2008:017 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--08/017--SE
Nuklearmedicinsk diagnostik
Ur ett farmaceutiskt perspektiv
Engelsk titel:
Nuclear medicine from a pharmacy student´s perspective
Veronica Sundell och Eva Sundgren
2
SAMMANFATTNING
Nuklearmedicinsk diagnostik omfattar en teknik där man med hjälp av radioaktiva isotoper
kan studera funktion, blodflöde, metabolism eller morfologi hos olika organ och vävnader i
människokroppen. Radioaktiva isotoper kan även användas i terapeutiskt syfte, s.k.
radioterapi.
Detta arbete utgår från en beställning av verksamhetsföreträdare inom hälso-och sjukvården.
Arbetet belyser ett farmaceutiskt perspektiv eftersom gällande lagar föreskriver att en
beredningsansvarig farmaceut måste vara utsedd för att verksamheten skall kunna bedrivas.
De metoder som använts för arbetet är litteraturstudier, studiebesök, genomgång av gällande
lagar och förordningar som styr verksamheten samt intervjuer med de olika
personalkatagorier som är involverade i verksamheten. Därtill har en förfrågan skickats till
samtliga nuklearmedicinska enheter i Sverige om hur organisationen ser ut vid respektive
enhet.
Arbetet ger en översikt över de vanligaste undersökningarna som utförs vid en
nuklearmedicinsk avdelning på ett länssjukhus i Sverige och vilka radiofarmaka som används.
Den nuklearmedicinska verksamheten styrs av ett flertal lagar som handlar om dels
läkemedelshantering och dels strålskydd. Dessa redovisas i arbetet.
Nuklearmedicinska avdelningar finns numera på 35 sjukhus (Universitetssjukhus och
länssjukhus) runt om i landet och till dessa avdelningar är olika personalkategorier knutna.
Där finns läkare, fysiker, farmaceuter, biomedicinska analytiker, sjuksköterskor,
röntgensjuksköterskor samt annan vårdpersonal.
Som sakkunnig och beredningsansvarig inom verksamheten står farmaceuten, men runt om i
Sverige ser farmaceutens roll olika ut. Den varierar från att vara delaktig i den dagliga
verksamheten till att vara en delegerande profession med yttersta ansvaret.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ................................................................................................................................................. 4
SYFTE .................................................................................................................................................................... 4
METOD .................................................................................................................................................................. 4
RESULTAT ........................................................................................................................................................... 5
• VAD ÄR NUKLEARMEDICIN (NUK)? ................................................................................................... 5 • FARMACEUTENS ROLL: .............................................................................................................................. 6 • KORT OM GAMMAKAMERA OCH DATOR: .................................................................................................... 7 VAD KAN MAN UNDERSÖKA? ............................................................................................................................... 8
Njurscintigrafi: .............................................................................................................................................. 8 Myocardscintigrafi (Hjärtscint): .................................................................................................................... 9 Lymfoscintigrafi: .......................................................................................................................................... 10 Skelettscintigrafi: ......................................................................................................................................... 11 Tyreoideascintigrafi: .................................................................................................................................... 11 Övrigt: .......................................................................................................................................................... 12 Hjärnscintigrafi: .......................................................................................................................................... 12 Lungscintigrafi: ........................................................................................................................................... 12
• HUR MÅNGA UNDERSÖKNINGAR GÖRS PER ÅR PÅ ETT ORDINÄRT LÄNSSJUKHUS? ................................... 13 • LAGAR OCH FÖRESKRIFTER SOM STYR VERKSAMHETEN .......................................................................... 14 • SPECT VS PET? ...................................................................................................................................... 16
DISKUSSION OCH SLUTSATSER ................................................................................................................. 17
• ORGANISATORISKA FÖRÄNDRINGAR ........................................................................................................ 17 • DEN TEKNISKA UTVECKLINGEN ............................................................................................................... 17 • FARMACEUTENS ROLL I FRAMTIDEN ........................................................................................................ 19
TACKORD .......................................................................................................................................................... 20
REFERENSER .................................................................................................................................................... 21
BILAGOR ............................................................................................................................................................ 24
• BILAGA 1 ................................................................................................................................................. 24 • BILAGA 2. ................................................................................................................................................ 30 • BILAGA 3 ................................................................................................................................................. 33
4
INTRODUKTION
Inom grundutbildningarna i vård, medicin och farmaci berörs den nuklearmedicinska
verksamheten knappast alls trots att den är viktig och har stor omfattning. Kunskapen om
verksamheten är viktig inom farmacin eftersom de lagar som styr verksamheten kräver att en
beredningsanvarig farmaceut finns utsedd på alla enheter som bedriver nuklearmedicinsk
verksamhet. I och med successivt införande av ny teknik, SPECT/CT och PET/CT, kommer
dessutom nuklearmedicinsk verksamhet i framtiden att genomgå stora förändringar, främst på
Universitetssjukhusen.
SYFTE
Syftet med detta arbete är att beskriva en liten men högspecialiserad verksamhet inom
sjukvården, där farmaceuten har ett stort ansvar, men som dessvärre är relativt okänd i
utbildningen för farmaceuter och även för annan vårdpersonal.
Tanken är att sammanställa ett dokument som t.ex. kan användas inom grundutbildning till
farmaceut och som dels beskriver den diagnostiska verksamheten, dels belyser organisation
och samarbetsformer inte minst ur en farmaceutisk synvinkel.
METOD
Metoderna som använts för att framställa arbetet är varierande. Arbetet inleddes med ett
studiebesök på en Nuklearmedicinsk klinik, där författarnas handledare arbetar. Handledaren,
som är specialist inom nuklearmedicin, visade runt på avdelningen och presenterade delar av
personalstyrkan som sedan även blev intervjuade av författarna. Intervjuerna användes i
arbetet som rena faktakällor och bifogades i sin helhet som bilagor.
Processen med arbetet har även inneburit litteraturstudier och flertalet sökningar på Internet.
Med hjälp av handledaren har statistik inhämtats från rapportgenerator i det elektroniska
journalsystemet och vissa metodbeskrivningar inhämtades från avdelningen.
Metodbeskrivningarna bifogas även de i sin helhet som bilagor.
Vissa frågeställningar skickades även ut som ett gruppmail till de flesta Nuklearmedicinska
kliniker runt om i Sverige för att svaren skulle kunna jämföras och analyseras.
5
RESULTAT
• Vad är NUKLEARMEDICIN (NUK)?
Vid nuklearmedicinsk diagnostik injiceras ett radioaktivt ämne (= radionuklid) i kroppen. Det
viktiga vid undersökningen är att man får upptag av aktivitet i det organ eller den vävnad som
man vill diagnostisera. För att få radionukliden till rätt ställe blandas den med en
beredningssats (benämns som ett kit inom nuklearmedicin) som har stark affinitet till
målorganet/vävnaden. Dessa kit har endast indikationen diagnostik, och de låga
koncentrationerna av substanser medför inte några farmakodynamiska effekter, utan endast
farmakokinetiska. Koncentrationen av substanserna varierar över tid i kroppen men i
slutänden är det organet/vävnaden som skall studeras som upptagit högst koncentration av
substansen och med den radionukliden. Den dominerande radionukliden vid
nuklearmedicinsk verksamhet med gammakamera är en metastabil variant av grundämnet
Teknetium, 99mTc.
Det är substansernas egenskaper som bestämmer var i kroppen de har högst affinitet.
Förutom att blanda kit och radionuklid finns andra sätt att märka organ eller vävnad.
Vid diagnostisering av t.ex. blod ges en injektion av tennsalter som gör att erytrocyterna blir
”tenn-laddade”. Därefter injiceras 99mTc-perteknetat vilket under vanliga förhållanden
diffunderar fritt in och ut ur erytrocyterna, men när man har gjort cellerna tenn-laddade
reduceras perteknetatet inne i cellen och binder till globinets β-kedja.
Personal som arbetar med att bereda radioaktiva läkemedel måste vara utbildade både i GMP
(Good Manufactoring Practice) och strålningsskydd. Efter att ha frågat nuklearmedicinska
kliniker i Sverige, visade det sig att de flesta använder personal på kliniken som beredare av
radioaktiva läkemedel. Tidigare har sjukhusapoteken skött denna beredning. Eftersom
personalen behöver utbildning i GMP krävs en sakkunnig, det är här farmaceutens roll
kommer in.
6
• Farmaceutens roll:
Farmaceuten är sakkunnig på NUK,
Den sakkunnige skall: Enligt LVFS 1999:4
– vara godkänd av Läkemedelsverket,
– tillse att god tillverkningssed upprätthålls och att verksamheten bedrivs på
behörigt sätt,
– ha farmaceutisk examen, omfattande kunskaper om och praktisk erfarenhet av
GMP och läkemedelstillverkning, samt ändamålsenliga kunskaper om
radiokemi och strålskydd och arbete med radioaktiva läkemedel.
Farmaceuten ansvarar därmed för beredarnas utbildning och fortlöpande information
angående läkemedel som används. Farmaceuten godkänner beredarnas arbeten och
kontrollerar att de uppfyller de krav som finns vad gäller beredning och läkemedelshantering.
Det är farmaceuten som är ansvarig för att kvalitén håller hög standard. Personalen som är
delegerad beredning på avdelningarna får med jämna mellanrum utföra s.k. renlighetstest för
att se om kvalitén upprätthålls.
Farmaceuten tillsammans med övriga nyckelpersoner på NUK, framförallt sjukhusfysiker och
enhetschef, ansvarar för att ta fram och upprätthålla ett fungerande kvalitetssystem.
Med hjälp av en utskickad fråga till olika Nuklearmedicinska kliniker runt om i Sverige kan
man se att strukturen inte ser riktigt likadan ut överallt. På vissa enheter står farmaceuten som
ansvarig beredare av lösningen med radiofarmaka i den dagliga verksamheten, men på de
flesta kliniker är den uppgiften delegerad till BMA, radioterapiassistenter eller
röntgensjuksköterskor. Av 24st tillfrågade enheter svarade 17st. På endast två ställen är det
farmaceuter som bereder och på 15 svarande kliniker är det delegerat till personalen på
avdelningen, dock är det farmaceuter som är sakkunniga på dessa avdelningar.
7
• Kort om gammakamera och dator:
Den injicerade radionukliden fungerar som strålkälla. När radionukliden sönderfaller sänds
fotoner ut, dessa fångas upp av gammakamerans NaI-kristaller. För att inte gå för djupt in i
alla tekniska funktioner hos en gammakamera kan man i korta drag säga att det finns
detektorer i utrustningen som räknar om, multiplicerar och avgör varifrån strålningen
kommer. Därefter sänds upptaget till en dator som samlar in data, analyserar och lagrar. Efter
att datan sammanställts erhålles en bild av det undersökta organet .
8
Vad kan man undersöka?
En undersökning kallas ofta för Scintigrafi, eller populärt förkortat Scint. De vanligaste
undersökningarna är:
Njurscintigrafi:
Det finns två typer av undersökningar vid njurscint. Den ena går ut på att få en bild av
njurarnas uppbyggnad och var det kan finnas vävnadsskador. Den andra är till för att se och få
information om vardera njurens funktion och dess avflöde. 99mTc blandat med en beredningssats sprutas in i en ven i armen vid båda undersökningarna.
Ämnet utsöndras till njurarna och gammakameran fångar upp aktiviteten i vardera njuren.
Vid så kallad DMSA-scintigrafi används kitet DMSA (Bipackref 1) vilket innehåller
dimerkaptobärnstensyra. Efter 3-6 timmar har maximal koncentration av substansen uppnåtts.
Substansen tas upp i njurbarken och på detta sett avbildas njurarnas morfologi och
parenkymfunktion. När sedan sönderfallet av nukliden sker i njurbarken kan man se hur
funktionen är fördelad mellan njurarna. Människor har i stort sett liksidig funktion men ibland
kan den ena njuren vara bättre. Man kan även se om det finns vävnadsskador och framför allt
var dessa är lokaliserad. Vid normal njurfunktion brukar det tas upp endast en liten del av
aktiviteten i levern. Om upptaget i levern blir större visar detta att patienten har nedsatt
funktion i njurarna. DMSA-scintigrafi är en vanlig undersökning för att följa upp
njurfunktionen på barn som haft njurbäckeninflammation.
Den andra typen av undersökning kallas renografi där en lång serie av bilder registreras i
tidsföljd och man i slutänden kan konstruera tids-aktivitetskurvor över njurarna, s.k.
renogram. Det finns två beredningskit för en sådan undersökning. DTPA (dietylen triamin
pentaacetat) (Bipackref 2) och MAG3 (Bipackref 3) som innehåller betiatid.
DTPA passerar till urin via glomerulär filtration medan MAG3 passerar till större delen via
tubulär sekretion. Principen är dock i båda fallen att den radioaktiva substansen skall vara
strålkälla i urinen så att man kan se avflödeshinder eller förträngningar. Man kommer också
att få en bild av vardera njurens funktion precis som vid DMSA-scintigrafi. Förutom
avbildning får man även ett diagram över njurarnas separata funktion. Diagrammet, som
kallas Renogram, visar tre olika stadier. Där kan man avläsa hur mycket av ämnet som tas upp
av njurarna, hur snabbt det försvinner från vardera njuren och man kan även se hur den totala
njurfunktionen är fördelad mellan njurarna samt gradera ev. avflödeshinder.
Undersökningen tar c:a 2 timmar.
9
Myocardscintigrafi (Hjärtscint):
Undersökningen utförs vid misstanke på
ischemisk hjärtsjukdom. Undersökningen
görs i två etapper. Första dagen görs ett
arbetsprov, hjärtat undersöks vid arbete.
Patienten får cykla på ergometercykel och
samtidigt tas EKG. I samband med detta ges
ett radioaktivt spårämne i ett blodkärl i armen.
Efter en timma tas bilder med gammakamera.
Andra dagen undersöks hjärtat i
vila. En injektion av det
radioaktiva spårämnet ges och en
timma senare tas bilder med
gammakamera.
Undersökningarna tar totalt
ungefär 2 ½ timma vardera.
Registreringarna utföres alltid med roterande gammakamera, s.k. tomografi, för att erhålla
snittbilder av hjärtat. En skillnad mellan stress-och vilobilder ger uppfattning om ev.
ansträngningsutlöst ischemi. I stället för arbetsprov kan man göra s.k. farmakologisk stress,
vanligen genom injektion av Adenosin. Vid studerad avdelning görs detta i ungefär hälften av
alla undersökningar.
Vid myocardscintigrafi kan man använda kitet MyoView (Bipackref 4) som innehåller
tetrofosmin eller kitet Cardiolite (Bipackref 5) vars aktiva substanser är Tetrakis (2-metoxy-
isobutylisonitril) 1-koppartetrafluorborat, Tennkloriddihydrat och L-cystein
hydrokloridmonohydrat. Dessa två blandas med 99mTc vilken är den vanligaste isotopen som
används vid den här typen av undersökningar. Det kan dock nämnas att det även finns en
beredning där Tallium fungerar som radionuklid.
Via energikrävande diffusion, dock ej via Na/K-pumpen, tas tetroformin in i myocyterna. På
detta sätt hamnar den radioaktiva isotopen i myokardiet som ska undersökas.
Substanserna i Cardiolite diffunderar också in i myocyterna och binder sedan till
mitokondrierna.
10
Lymfoscintigrafi:
Man kan göra en lymfoscintigrafi för att se lymfsystemets funktion. Injektionen av isotopen
sker subkutant i fötterna varifrån den sprids i lymfsystemet, radionukliden tas upp av
lymfsystemets friska vävnad. Dåligt upptag av isotopen visar då avvikelser i systemet.
Förutom det kan man se flödets hastighet. Undersökningen är mindre vanlig på länssjukhus.
Undersökning i samband med bröstcanceroperation, s.k. sentinel-node lokalisation, görs för
att se om lymfkörtlarna i armhålan också är cancerdrabbade. Före operation injicerar man
isotopen under huden intill brösttumören och därefter använder man en bärbar gammadetektor
för att lokalisera sentinel-node (Portvaktskörtel på svenska). Denna körtel ligger närmast
tumören, lymfan rinner från tumören med första anhalt sentinel-node. Man kan även injicera
en blå färg för att ytterligare märka portvaktskörteln. När körteln är lokaliserad görs en biopsi
av 1-3 körtlar vilka man sedan testar för att se om cancern spridit sig till lymfkörtlarna i
armhålan. Om det visar sig att portvaktskörteln är frisk kan man utgå ifrån att resten av
körtlarna är det också.
Man har börjat göra denna undersökning av sentinel-node för att slippa ta bort körtlarna i
onödan. Varför man vill undvika detta i armhålan är att bortopererade körtlar ofta vållar
obehag och/eller begränsad rörlighet i armen.
Vid båda undersökningarna injiceras en blandning av 99mTc och kitet Nanocoll (Bipackref 6).
Den aktiva substansen är humanalbumin i kolloidala partiklar. De flesta av dessa partiklar har
en diameter mindre än eller lika med 80 nm vilka passerar de stora lymfkärlen och körtlarna
för att till sist fångas upp av retikelcellerna.
11
Skelettscintigrafi:
Undersökningen utföres för att söka efter sjukdomsprocesser i skelettet, som inte är synliga på
vanliga röntgenbilder, till exempel infektioner, frakturer eller dottersvulster. Undersökningen
är mycket vanlig på alla nuklearmedicinska enheter och ofta den dominerande
undersökningen.
Vid undersökningen används t.ex. kitet HDP (Bipackref 7) som innehåller natriumoxidronat
och tennklorid som aktiva substanser. Beredningssatsen blandas med 99mTc och efter 1 timme
har maximal koncentration adsorberats i skelettet. Adsorptionen är störst där cellerna har hög
aktivitet, alltså inflammationer, frakturer och metastaser och dyl.
Tyreoideascintigrafi:
Utföres för kartläggning av anatomi och funktion av sköldkörtelvävnad. Områden med ökad
respektive minskad aktivitet kan ses liksom relationen till eventuellt palpationsfynd. Blodprov
avseende tyreoideafunktion skall alltid vara tagna för att avgöra om indikation för
undersökningen föreligger. 99mTc-perteknetat injiceras intravenöst sedan tas substansen upp
av sköldkörteln. Därefter får patienten vänta ca 10 minuter. Innan bildtagningen ska patienten
dricka 2 muggar vatten. Patienten får ligga på en brits med en kamera över halsen.
Bildtagningen tar ca 45 minuter och hela proceduren ca 1 timme.
12
Övrigt:
Här redovisas om hjärnscint och lungscint som numera är mindre efterfrågade
gammakameraundersökningar. Det finns dock fler organ och organsystem vilka ingår under
denna kategori som t.ex. ventrikeltömmningsscint, gallsyraomsättning, leverscint m.fl., dessa
kommer ej att redovisas.
Hjärnscintigrafi:
Genomförs för att undersöka blodflödet i hjärnan vid cerebrovaskulär sjukdom, demens, för
att lokalisera epilepsifocus och för att kartlägga tumörer. Vid den studerade avdelningen är
indikationen för undersökning uteslutande demens.
Patienten kommer till avdelningen 30 min innan undersökningen för att vila. Injektion med
isotop ges intravenöst under slutet av vilan. Det vanligaste kitet man använder vid dylik
undersökning är Ceretec (Bipackref 8) med den aktiva substansen exametazim, detta bereder
man med 99mTc. På grund av att exametazim är en liten molekyl och är lipofil samt oladdad
tar sig substansen igenom blod-hjärnbarriären till hjärnan. Undersökningen med roterande
kamera tar ca 30 minuter.
Lungscintigrafi:
Utförs ofta som kombination av ventilations- och perfusionsscintigrafi, vanligen som
akutundersökning under frågeställningen lungemboli. Vid ventilationsscintigrafi får patienten
under några minuter inhalera en radioaktiv gas. Den framställs genom att natrium-99mTc-
perteknetat upphettas till en mycket hög temperatur och indunstar på kolpartiklar. Dessa
partiklar blandas med argon och bildar Technegas. Undersökningen startas direkt efter
avslutad inhalation. Patienten får ligga på rygg med kameran så nära lungorna som möjligt.
Vid perfusionsscintigrafi injiceras 99mTc blandat med kitet LyoMAA (Bipackref 9)
intravenöst.
På de flesta sjukhus i Sverige är datortomografi den dominerande metoden för att
diagnosticera lungemboli men vissa centra utför lungscint med tomografisk teknik och har
mycket stor erfarenhet och diagnostisk träffsäkerhet. I Lund är t.ex lungscint av detta skäl den
dominerande diagnostiska metoden.
13
Funktionen av LyoMAA är att den aktiva substansens partikelstorlek är anpassad att fångas
upp i lungornas kapillärbädd. Direkt efter injektionen startas undersökningen. Patienten ligger
även här på rygg med kameran så nära lungorna som möjligt.
Undersökningstiden är ca 40 minuter.
• Hur många undersökningar görs per år på ett ordinärt länssjukhus?
Exempel länssjukhus, upptagningsområde 250 000 invånare
2006 2007
Myocardscint 407 321
njurscint 89 93
Renogram 218 276
Sentinel-node 95 105
Skelettscint 664 602
Tyreoidea * 347 277
Övrigt 139 126
TOT: 1959** 1800**
*Tyreoidea innefattar här både undersökning samt radiojodbehandling.
** Skillnaderna i antalet patienter beror inte på ett minskat behov utan på läkartillgången under
2007 vid avdelningen på det aktuella sjukhuset.
Statistik inhämtad från handledare.
14
• Lagar och föreskrifter som styr verksamheten
Inom nuklearmedicinsk verksamhet råder ett stort antal lagar, förordningar och principer som
måste följas. Detta på grund av att bruket av radioaktiva ämnen kräver speciella rutiner och
kontroller.
Strålskyddsinstitutet, (SSI), står som en stor utfärdare av lagar och föreskrifter. De utfärdar
tillstånd för verksamhet med strålning, vilket innefattar tillverkning, införsel, transport,
förvärv, innehav samt användning av radioaktiva ämnen och tekniska anordningar som kan
alstra strålning. Med tillstånd följer också lagar och krav som måste uppfyllas. Nedan följer
några exempel på olika lagar som SSI utfärdat:
• SSI FS 2007:2 Föreskrifter och allmänna råd om diagnostiska referensnivåer inom
nukleärmedicin
• SSI FS 2005:6 Föreskrifter och allmänna råd om strålskärmning av lokaler för
diagnostik eller terapi med joniserande strålning
• SSI FS 2000:9 Föreskrifter om verksamhet med acceleratorer och slutna strålkällor
• SSI FS 2000:7 Föreskrifter om laboratorieverksamhet med radioaktiva ämnen i form
• SSI FS 2000:6 Allmänna råd om kompetens hos strålskyddsexperter
• SSI FS 2000:3 Föreskrifter och allmänna råd om nukleärmedicin.
• SSI FS 2000:1 Föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk
verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1998:6 Föreskrifter om läkarundersökning för arbete med joniserande
strålning.
• SSI FS 1998:5 Föreskrift om mätning och rapportering av persondoser.
• SSI FS 1998:4 Föreskrifter om dosgränser vid verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1998:3 Föreskrifter om kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen
vid verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1996:3 Föreskrifter om externa personer i verksamhet med joniserande
strålning
• SSI FS 1983:7 Föreskrifter mm om icke kärnenergianknutet radioaktivt avfall
15
Eftersom det handlar om en medicinsk verksamhet har även Läkemedelsverket (LV) vissa
krav och principer som måste upprätthållas:
• LVFS 1999:4 Föreskrifter och allmänna råd om kontroll av radioaktiva läkemedel
• LVFS 2004:6 Föreskrifter om god tillverkningssed för läkemedel (GMP)
I den Svenska författningssamlingen, (SFS), den officiella serie i vilken lagar och andra
viktigare författningar publiceras, finns också ett antal lagar och förordningar som gäller inom
denna verksamhet upptagna:
• SFS 1992:859 § 19 Läkemedelslagen. Beskriver hanteringsbestämmelser när det
gäller läkemedel och det inkluderar även radioaktiva läkemedel.
• SFS 1988:220 Strålskyddslagen. Beskriver skyldigheter, tillståndsplikt/villkor, tillsyn
och ansvar samt hantering av radioaktivt avfall, mm
• SFS 1988:293 Strålskyddsförordningen. Här tas upp vissa undantag och
kompletteringar till strålskyddslagen (1988:220).
16
• SPECT vs PET?
Under 1970-talet introducerades PET, en ny teknik inom nuklearmedicin. PET är en
förkortning av ”positronemissionstomografi”. Det ansågs vara ett stort steg inom tekniken och
öppnade nya möjligheter för läkare som ville studera och öka förståelsen för biologin vid
mänskliga sjukdomar.
På samma sätt som vid SPECT injiceras här patienten med en radioaktiv isotop som genom
sönderfall utsänder gammastrålar vilka detekteras av en kamera. De atomslag som vanligen
används för PET är 18 Fluor (18F) och 11 Kol (11C). Den spårsubstans som oftast används är
en glukosanalog, deoxy-glukos, vilken kopplas till 18F och ger en radionuklid som kallas
FDG.
18F och 11C har till skillnad från 99mTc, som används vid SPECT, mycket korta
halveringstider, endast 110 respektive 20 minuter.(Tc ligger runt 6 timmars halveringstid.)
Detta innebär att de måste framställas precis innan undersökningen ska göras, och det ställer
högre krav både på personalstyrka och på avdelningens utrustning. 18F- substanser kan
inhämtas från närliggande kliniker som utför framställning men 11C-substanser måste
framställas i samma enhet som PET kameran befinner sig.
Med hjälp av en positronkamera avbildas substansens fördelning genom tomografisk teknik.
Radionuklidfördelningen registreras vid olika tidpunkter efter injektionen och tomografiska
bilder ger information om fördelningen i olika delar av kroppen. PET-kamerans konstruktion
gör att man kan få en mycket god tidsupplösning vid dynamiska undersökningar. Genom att
använda märkta radionuklider gör man in-vivo studier av metabolism, farmakokinetik och
receptorfunktion i olika organ.
Kvalitetsmässigt ligger PET idag steget före SPECT med högre sensitivitet och specificitet
samt kamera med bättre upplösning för en mer exakt lokalisation och kvantifiering av
receptorförekomst.
Men trots det är steget långt, i många fall oöverstigligt, för de nuklearmedicinska klinikerna i
Sverige till att investera i PET- utrustning. Det ställer stora krav både ekonomiskt och
kompetensmässigt. Det måste vägas emot att fortsätta med SPECT och slussa vidare andra
patienter till ett någorlunda närliggande sjukhus med andra förutsättningar.
17
DISKUSSION OCH SLUTSATSER
• Organisatoriska förändringar
Nuklearmedicinsk verksamhet har funnits inom svensk sjukvård i många år, trots det är det en
relativt ny klinisk specialitet i Sverige. Detta på grund av att verksamheten tillhört många
olika kliniska specialiteter som klinisk fysiologi, onkologi och radiologi. Den
nuklearmedicinska verksamheten är således än idag på ett flertal sjukhus fördelad på olika
kliniker. I och med den nya läkarspecialistindelningen med Bild-och Funktionsmedicin som
basspecialitet och med Nuklearmedicin som grenspecialitet kommer verksamheten sannolikt
att bli mer enhetlig och samordnad. Med nuklearmedicinsk teknik kan man idag i princip
studera alla kroppens organsystem. Den diagnostiska verksamheten har därför en samverkan
med i stort sett alla medicinska specialiteter medan den terapeutiska nuklearmedicinen
återfinns inom den onkologiska specialiteten.
• Den tekniska utvecklingen
Nuklearmedicin är idag det viktigaste verktyget för studier av biokemiska och fysiologiska
processer på regional nivå i den levande kroppen. Orsaken till att det blivit så framgångsrikt
är den tekniska utvecklingen som skett. Att man med olika detektorsystem med hög precision
tomografiskt kan mäta koncentrationer av radionuklider i människokroppen, samt att det
framställs mer specifika spårsubstanser för allt fler uttryck av biologiska funktioner.
För att främja utvecklingen av nuklearmedicinsk vetenskap krävs det hela tiden nya
spårsubstanser.
Trots att PET är den nya tekniken och att dess utveckling går snabbt framåt ligger den
fortfarande ganska långt efter SPECT när det gäller andel av den nuklearmedicinska
bilddiagnostiken. Men när man pratar om forskning och utveckling är siffrorna annorlunda.
Där ligger PET långt fram jämfört med SPECT. Detta fenomen kan man tyda som att i
framtiden kan PET komma att få en större andel även i bilddiagnostiken då utvecklingen sker
snabbt.
18
De faktorer som talar emot PET som det dominerande systemet i klinisk rutin är främst av
ekonomisk och logistisk natur. Att välja PET-system istället för SPECT innebär en tre gånger
högre kostnad. Det räcker inte med att köpa in en positronkamera utan man behöver även
investera i cyklotron för framställning av radionuklider, ett utökat laboratorium för
radiokemiska arbeten samt en kompetens inom personalen som måste kunna sköta denna
utrustning. Framställningen av radionuklider innebär sammantaget minst lika stora kostnader
som investeringen i själva kamerautrustningen.
Utvecklingen inom PET har varit mycket framgångsrik i Sverige de senaste åren, framförallt
Uppsala och Stockholm, där man haft framgångar vad gäller utveckling av spårsubstanser och
även patofysiologiska studier av hjärnan i synnerhet.
Trots framgångarna har det varit svårt att få de kliniska tillämpningarna allmänt erkända runt
om i Sverige.
Man kan nog ganska enkelt spekulera i hur framtiden ser ut för PET. Det kommer att
installeras utrustning främst på universitetssjukhusen runt om i Sverige och användningen av
tekniken kommer att öka ganska radikalt. År 2007 finns fem PET/CT utrustningar i Sverige.
(Uppsala, Stockholm, Linköping, Lund och Malmö).
Utöver detta så kommer SPECT med gammakamera att leva kvar på kliniker i stort sett hela
Sverige, utvecklingen fortsätter framåt med nya metoder och nya spårsubstanser så det är inte
självklart att PET kommer att vara den dominerande modaliteten i framtiden.
19
• Farmaceutens roll i framtiden
I resonemanget hur farmaceutens roll kommer att se ut i framtiden ser man redan en stor
förändring. Tidigare bereddes radiofarmaka på sjukhusapoteken och nu har den största delen
av beredningen flyttats till nuklearmedicinska klinikerna. Som tidigare nämnts har
farmaceuten fortfarande en viktig roll som sakkunnig på området. Det är svårt att sia om
farmaceutens roll i detta men det verkar orimligt att inte ha professionen med i arbetet med
beredning av farmaka.
Det som däremot skulle kunna vara en förändring i framtiden på området är att farmaceuter
istället får anställning på klinikerna, och där ha både ansvaret och själva sköta beredningen.
För att ta det ett steg längre så kan man anta att beredningen av farmaka till
nuklearmedicinska undersökningar inte täcker en heltid. Men det spekuleras redan över att
farmaceuter borde vara med när patienter skrivs ut från sjukhuset och informerar om
patientens läkemedel. En idé vore att kombinera dessa två arbetsuppgifter.
Som slutsats av detta resonemang är det enda som borde vara säkert att farmaceutens
sakkunnighet kommer att kvarstanna inom verksamheten. Dock kommer tyvärr all beredning
troligen utföras av sjukhuspersonal.
20
Tackord
Vårt hjärtligaste tack till vår handledare Docent Staffan Andersson, som med kort varsel tog
sig an oss och vårt projekt. Tack för bra feedback och goda råd.
Tack Gunnar Andersson Röntgensjuksköterska, Christina Bergstedt Farmaceut, Gunilla Wallo
Enhetschef, Sofia Åström Sjukhusfysiker för att ni gav oss ett härligt bemötande och att även
ni belyste området för oss
Vi är även tacksamma över de personer på nuklearmedicinska avdelningar runt om i landet
som tog sig tid att svara på vår mailfråga.
Eva Sundgren Veronica Sundell
21
REFERENSER
Referenslista bilder:
Ref. 1
http://w1.siemens.com/press/de/pressebilder/2008/imaging_it/medmi200804006-01.htm
http://w1.siemens.com/press/de/pressebilder/copyright.htm [2008-05-05 22:05]
Ref. 2
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/myok/bildmyoknorm.html [2008-03-14 11:25]
Ref. 3
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/myok/bildmyokinf.html [2008-03-14 11:26]
Ref. 4
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/skel/bildskelnorms.html [2008-03-14 11:27]
Ref. 5
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/skel/bildskelmets.html [2008-03-14 11:28]
Ref. 6
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/lung/bildlungnorm.html [2008-03-14 11:29]
Ref. 7
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/lung/bildlungemb.html [2008-03-14 11:30]
22
Referenslista bipacksedlar (Läkemedelsverket):
Bipackref 1:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20DMS
A%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:16]
Bipackref 2:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20DTPA
%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:13]
Bipackref 3:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20MAG
3%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:12]
Bipackref 4:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Myoview%20powder%
20for%20solution%20for%20injection.pdf [2008-03-17 13:11]
Bipackref 5:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Cardiolite%20kit%20f
%20radiopharm%20preparation.pdf [2008-03-17 13:26]
Bipackref 6:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Nanocoll%20050%20
mg%20kit%20for%20radiopharmaceutical%20preparation.pdf [2008-03-17 13:27]
Bipackref 7:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Technescan%20HDP%
20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:17]
Bipackref 8:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Ceretec%20kit%20for
%20radiopharm.prep..pdf [2008-03-17 13:10]
Bipackref 9:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20LyoM
AA%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:18]
23
Bra söklänkar och litteratur inom ämnesområdet
Internet: – Läkemedelsverket
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NormalPage____993.aspx#1996 [2008-03-14
11:30]
– Ordsök www.ne.se [2008-03-17 12:59]
– Lagar, Strålskyddsinstitutet www.ssi.se [2008-03-17 12:58]
– Riksdagen http://www.riksdagen.se/Webbnav/index.aspx?nid=3910 [2008-03-17
11:11]
– Strålskyddsinstitutet http://www.ssi.se/roentgen/SjukvNuklearmedicin.html?Menu2=Sjukvard&Menu3=Yrkesverksam [2008-03-14 11:31]
– Netdoktor http://netdoktor.passagen.se/?lngItemID=5842 [2008-03-14 11:32]
– Svensk Förening för Nuklearmedicin, E-bok.
http://www.sfnm.se/Nuklearmedicin_SC_SES.pdf [2008-03-14 11:35]
Litteratur:
– S-O Hietala. Nuklearmedicin. (1998). Lund: Studentlitteratur. ISBN: 91-44-00825-2
– B Jonsson, P Wollmer. Klinisk fysiologi (2005) Stockholm Liber.
ISBN: 91-47-05244-9
– B Jacobsson, Medicin och Teknik (1995). Lund Studentlitteratur.
ISBN: 91-630-3338-0
24
BILAGOR
• Bilaga 1: Intervjuer.
Personlig intervju med Sjukhusfysiker på Nuklearmedicinsk klinik.
– Vad har du för utbildning?
– Jag har läst teknisk fysik, civilingenjör i Umeå. Och just i Umeå är det ganska speciellt, för
där kan man vid 3: e året ungefär börja läsa kurser inom medicinsk strålningsfysik och så kan
man även göra ex jobbet inom det ämnet. Det gör att man får ut både sjukhusfysikerexamen
och vanlig civilingenjörexamen. Det är bara Umeå som har så. På de andra utbildningsorterna
i Sverige kan du bara läsa sjukhusfysiker 180 p, då är det det du blir. Man får ut en
legitimation som sjukhusfysiker från socialstyrelsen.
– Då är du liksom klar, ingen påbyggnad?
– Du har 10 v praktik också. Så det blir ju nästan 5 år totalt.
– Vad har du för arbetsuppgifter?
– Här i länet är vi två sjukhusfysiker. Det man gör är ju att man är ansvarig för strålskyddet.
Det gäller för dom verksamheter där det ingår joniserande strålning. Det är ju röntgen,
mammografi, nuklearmedicin och även strålbehandling men det har vi ju inte här, det
närmaste stället är Umeå.
(Nuklearmedicin eller nukleärmedicin? Nuklearmedicin tar vi.)
Man har koll på författningar som gäller för strålning. SSI ger ut lagar som gäller för strålning
och det är vi som har koll på dom lagarna och försöker följa dom. Det finns ju även
internationella organ också som ger ut rekommendationer och råd.
– Jobbar du mot dom också?
– Nej, utan det man gör är att man läser sådan litteratur, det måste man väl göra. För oftast så
baseras SSI:s lagar på internationellt framtagen lag.
De uppdateras ju med jämna mellanrum. Och även sen vi gick med i EU så kommer även EU-
direktiv som vi också lyder under som vi också måste hålla koll på
– Vad har du för arbetsrelation till farmaceuten?
– Jag träffade henne för ett par månader sen när läkemedelsverket var här på inspektion.
25
– Annars är det kanske inte så mycket?
– Nej, eftersom de inte gör beredningarna. Det är ju skillnad på ställen där apotekspersonalen
gör beredningarna och drar upp sprutorna, som ska ges till patienterna, som är radioaktiva. På
sjukhuset där jag jobbade tidigare var det apotekspersonalen som drog upp sprutorna.
På morgonen drog de upp alla sprutorna till alla patienter under dagen, då blir det en annan
kontakt med farmaceuten. Men här är det personal på nuklear som drar upp själva. Så det är
mest med dom som jag har att göra med.
Vi träffades ju nu i och med den här inspektionen. Det är för att man ska dokumentera alla
rutiner som ska finnas i kvalitetshandboken. Så det var då vi hade mötet tillsammans med
läkemedelsverket. Visst kan jag gå till henne om jag har specifika frågor, för apoteket reglerar
ju lite grann vad gäller hotlab.
– Jag tänkte på hur det var på ditt förra jobb. När man har dragit upp sprutorna ska de
inte användas snabbt efteråt?
– Ja men då drar du upp extra mycket så att de håller. Det är ju teknetium som vi använder
och det har en halveringstid på 6 timmar. Så efter 6 timmar är det bara hälften kvar än vad det
var på morgonen. Så om du då drar upp till en patient som kommer på eftermiddagen så får du
dra upp mer då så att det räcker.
– Så det är egentligen mer ekonomiskt att göra så som ni gör här?
– Ja, det är det ju. Jag tycker också att det är lite mer säkert. För då drar du upp för varje
patient, du har träffat patienten, är det en smal eller tjock patient, så kan man ju också reglera
dosen. Man vill ju inte ge för mycket. Du behöver ju inte ge jättemycket till en tunn patient
och du får bra bilder ändå med normal dos. Men är de jättetjocka kan man behöva öka dosen
så att det kommer igenom. Men det är olika hur man läser det där på olika ställen.
– Säkerhet: Skydd, regler, lagar och risker?
– I hotlab är det ju vissa regler som gäller. Det är bara för behöriga, det är låst, man får dra
kortet för att komma in. Det är för att det finns radioaktivitet i flaskor. Vet man inte vad det är
så ska man inte gå in där om man inte har nåt där att göra. Får man det på sig kan man ju bli
kontaminerad som man säger.
Och så har vi sådana här dosimetrar som vi skickar in varje månaden till mätlaboratorium som
kollar om man fått mycket strålning på sig eller inte. Det är ett bra sätt ifall du jobbar på ett
dåligt sätt, så får du ju reda på det. Om du är alldeles för mycket nära injicerade patienter så
skulle det ge utslag till exempel. Dom på nuklearmedicin har ungefär lika mycket på dom här
dosimetrarna som personal som jobbar med angiografi, alltså där du har kontinuerlig röntgen,
där du opererar patienter och har kontinuerlig röntgen under tiden för att se vener och sånt.
26
– Hur mycket sånt där klarar man egentligen?
– Det är låga nivåer på personalen. För det finns ett max gränstak per år. Och det är långt,
långt under det taket. Det skulle vara väldigt konstigt om någon kom upp i det.
Dosimetern ska vara under blyförklädet för det är organen som är känsliga för strålning, armar
och ben är inte så känsliga.
Exempel på känsliga organ är lungor, urinblåsan, sköldkörteln. Och det är jättemycket
avståndet till patienten som gör det. Håller du ett bra avstånd till patienten så får du nästan
ingen strålning alls. Kvadratlagen gäller, så dubblerar du avståndet så minskar strålningen
med 4 gånger så att du bara får 1/4 strålning på dubbla avståndet. Så backar du bara ett steg så
minskar strålningen mycket. Det avtar mycket med avståndet.
- Dokumentationskrav?
– Utbildningslistor, rutinerna ska vara dokumenterade, metodbeskrivningar på
gammakamerorna, hur du gör undersökningar.
Även alla skrifter man ska läsa och internationella guidelines.
Det dokumenteras också mycket mätprotokoll. Mätinstrumenten och kalibrerings- apparaterna
i hotlab, som mäter aktiviteten på sprutorna, dom kontrolleras regelbundet. Även
gammakamerorna. Det kollas en gång i månaden. Gammakamerorna har en årlig större
kontroll.
– Framtid och utveckling?
– Nu är det mycket PET som är i ropet. Men en gammakamera håller länge, 15 år. Ett röntgen
lab. håller ca 8-10 år. Det finns gammakameror som är äldre än 15 år som tuffar på. Så det är
ett stabilt system, det är inte ofta man köper in nya grejer. Ekonomiskt sett är den ju bra. Det
är frågan vad vi köper in nästa gång vi behöver.
Det är ett antal år kvar till dess eftersom dom här är sen sjukhuset byggdes. Men då finns det
möjlighet att kombinera gammakamera med CT. Där man får snittbilder, det är röntgenteknik,
genom kroppen så då kan man bättre lokalisera bättre var du har upptag.
– PET och PET/CT?
– Vid PET/CT gör du två undersökningar samtidigt när patienten ligger på britsen. Det är ju
det att man lättare kan lokalisera upptaget. Man får anatomibilder från CT och upptagsbilder
från PET. Endast radioaktivt upptag på PET.
PET och gammakamera har inte så bra upplösning och ger ganska suddiga bilder. PET
används mycket vid onkologi för att hitta metastaser. Hittills har PET varit kanske 80-90
procent onkologirelaterade patienter.
27
Det blir nog ingen PET här på sjukhuset. För problemet är att det används väldigt kortlivade
isotoper till PET, med halveringstid på högst ett par timmar.
Då måste vi ha en egen cyklotron för att det är en komplicerad tillverkning av isotoperna. Och
cyklotronen är dyr, stor och tung. Förmodligen kommer ett närliggande universitetssjukhus att
skaffa PET och cyklotron.
Vi skulle kunna ta isotoper där ifrån i sådana fall. Man hinner inte ta isotoper från de större
sjukhusen i Sverige, de ligger för långt bort och det blir för tight med tiden.
Det som används mest är FDG som är en sockerart.
– Det går inte att använda samma isotoper till gamma och PET om de ändå fångar upp
gammastrålning båda två?
– Nej, det är olika tekniker. Det är olika isotoper som strålar. I PET måste du ha en isotop som
skickar ut antielektroner, positroner som är elektronens antipartikel. De uppgår i två
anhillationsfotoner som är 180 grader riktade från varandra. Tekniken går ut på att PET
detekterar dessa fotoner och räknar ut var rektionen skedde.
– Hur fungerar det med gammakamera då?
– Gammakameran fångar upp strålning på 140 keV. En foton som skickas ut, det är just en
foton med just den energin som gammakameran kan fånga upp. Kristallerna i gammakameran
är gjorda för en viss energi.
Det kommer nog inte att bli någon PET här även om vi skulle kunna ta isotoper från ett annat
sjukhus. För här finns inte läkarkompetens eller något intresse för det. Det är bara en
begränsad patientgrupp som skulle ha nytta av PET. Standardundersökningarna som görs här,
skelett och hjärtan görs ju med fördel med gammakameran.
– Det egentligen ingenting ni saknar?
– Nej, det är för litet sjukhus. Det är roligt att ett närliggande får det men det är ett universitets
sjukhus med många läkare så är väldigt engagerade. Här har vi läkarbrist.
Men det vore roligt med en gammakamera/CT här till exempel. Men det får vi väl se.
28
Mail-Intervju med Sakkunnig Farmaceut på Nuklearmedicinsk klinik.
1. Titel?
Receptarie. Ansvarig på tillverkningsenheten på sjukhusapotek samt sakkunnig på en
nuklearmedicinsk klinik.
2. Utbildning? Ev. påbyggnads/specialkurser?
Receptarieutbildning 1968. Under årens lopp påbyggnadsutbildning i GMP, cytostatika
tillverkning, radiofarmakautbildning och steril läkemedels tillverkning, kort utbildning i
strålskydd. Årliga utbildningar i GMP.
3. Roll inom NUK? Arbetsuppgifter?
Tillsammans med övriga nyckelpersoner, framförallt enhetschef och sjukhusfysiker, ta
fram och upprätta ett fungerande kvalitetssystem.
4. Hur länge jobbat inom NUK?
Jag har jobbat med radiofarmaka under 1990-talet då vi tillverkade radiofarmaka på
apoteket. Sedan byggdes ett nytt sjukhus 2000 och denna verksamhet flyttades upp till
NUK. Ingen farmaceut är involverad i den dagliga beredningsverksamheten. Enligt
läkemedelsverket skall det finnas en sakkunnig person då verksamheten bedrivs i
sjukhusets regi.
5. Förändringar/utveckling under tiden hon jobbat där?
Läkemedelsverket ställer höga krav på lokaler, utrustning, personal (hygien och
fortbildning), tillverkning, validering/kontroll, dokumentation och avvikelser. Se LVFS
1999:4.
6. Framtiden? Utveckling/förändring?
Biologisk inmärkning finns på andra sjukhus men då behövs ett beredningsrum till.
7. Samarbetspartners inom NUK?
Gott samarbete är A och O och det tycker jag att vi har.
8. Är hon ytterst ansvarig el finns det någon över?
Se punkt 3.
29
Intervju med Röntgensjuksköterska på Nuklearmedicinsk klinik.
– Vad har du för utbildning? – Röntgensjuksköterska 3-årig utbildning
– Ingen påbyggnad?
– Internutbildning för blandning och beredning av radiofarmaka. Farmaceuten godkänner
buljongblandningar som man måste lämna in varje år. Första året var det 10 stycken
blandningar och sedan är det 5 stycken varje år som ska lämnas in. Detta ska man göra för att
se att man blandat rätt och då ska det inte börja växa något i blandningen.
– Vad har du för arbetsuppgifter?
– Jag bereder kit varje morgon, jag blandar alla på morgon utom Ceretec som har kort
hållbarhet. Sen injicerar jag patienten, tar bilder med gammakameran därifrån går bilderna
digitalt till datorn.
– Vad har du för arbetsrelation till farmaceuten?
– Farmaceuten är ansvarig för beredarnas utbildning, löpande information om läkemedlen och
godkänner vårt arbete. Men annars är farmaceuten inte med i den dagliga verksamheten
– Säkerhet: Skydd, regler, lagar och risker.?
– Vi måste ju skydda oss mot strålningen. Vi använder persondosimeter, är på läkarkontroll
vart 3:e år. Det finns även en fingerdosimeter men den används inte så ofta. Det är blyskydd
på sprutorna och vi använder blydräkt. Det är också viktigt att man hela tiden kontrollerar
rimligheten på doseringen. Sen håller man lagomt avstånd gentemot patienten efter injicering.
– Dokumentationskrav?
– Vi för u-data på varje patient efter injicering. Vad vi har injicerat, hur mycket, klockslag,
om vi har använt nål eller inte och om nålen är uttagen. Vissa patienter sprutas i väntrummet
medan andra direkt under kameran (t.ex. njurar). Det dokumenteras om tryck i rum,
temperatur i kyl och även om beredningsproceduren med uträkningar och klockslag osv.
– Behöver patienten stanna efter undersökning? Är det inte farligt för omgivningen?
– Nej, patienten får åka hem direkt. Man brukar avråda småbarnsföräldrar att inte ha barnen i
famnen direkt efteråt, men annars är det ingen fara. Man kissar ut mycket av det väldigt
snabbt. Vi råder att man kan spola en gång extra när dom varit på toaletten första gångerna.
– Hur många är ni på kliniken här som bereder radiofarmaka?
– Vi är tre stycken (röntgensjuksköterskor, biomedicinsk analytiker)
30
• Bilaga 2.
Gången från generator=> scintbild
Eluering av generator:
- Vid första elueringstillfället av ny generator, sätt en 1dl NaCl-flaska på de dubbla
elueringskanylerna på generatorn
- Placera en elueringsflaska i en blå blybehållare och skruva på locket
- Placera blybehållaren med elueringsflaskan över den främre elueringskanylen.
- Låt flaskan fyllas med önskad mängd (2-11ml)
- Om önskad mängd eluat ska vara mindre än 11ml, vrid eluatflaskan ett kvarts varv
motsols när önskad mängd uppnåtts. Då avbryts elueringen.
- Sätt på skyddsflaskan på elueringskanylen.
- Mät aktiviteten i elueringsflaskan i doskalibrator (carpintec).
- Etikettera med aktivitet, volym, tid, datum och signum.
Kvalitetskontroll av eluatet:
- MO (Molybden)-genombrott i första eluatet
- Görs som första moment efter eluering av ny generator
- Tryck på knappen MO Assay på carpintec
- Välj Canister
- Placera speciellt blyskydd (Tomt) i doskalibratorn och bakgrundstrålning mäts. Enter
- Placera eluatflaskan i blyskyddet och mät i doskalibratorn. Enter
- Mät eluatflaskan utan blyskydd. Enter
- Ange volym i ml. Enter
- Resultat skrivs ut på skrivare, skriv på elueringsprotokollet.
- Resultat anges på display. A(Mo)/A(Tc)<10
Elueringsutbyte:
- Elueringsutbyte beror på när eluering sker (tiden före eller efter kalibrering), hur stark
generatorn är och hur lång tid som gått efter senaste eluering.
- Tabell för sönderfall av radionuklid skickas med varje generator.
- Utbytet bör överstiga 86 %
31
Beräkning av aktivitet:
- Beräkna aktivitet i MBq/ml, antalet ml eluat som skall tillsättas till respektive kit eller
spädas i injektionsflaskan, dosen i ml som skall injiceras i patienten vid bestämt
klockslag.
Daglig aktivitetsmätning:
- Varje morgon görs ”Daily test”. Tryck på knappen märkt TEST och följ
instruktionerna som ges på displayen. Testen innebär en kontroll av bakgrund,
justering, nollställning av mätaren, datacheck, system test och precisionstest. Protokoll
skrivs ut som kontrolleras och signeras.
- Kontrollera att rätt nukleid är inprogrammerad.
Beredning:
- Utgångsmaterial vid radiofarmakaberedning är frystorkade beredningskit som förvaras
i kylskåp i beredningsrum.
- Tag fram kit från kylskåp och ställ detta på rullvagn som sedan slussas in.
- Sprutor, kanyler, natriumklorid 9mg/ml, skyddsunderlägg, vakuumflaska till eluat,
sprutskydd, långa pincetter, långa tänger, kokare (finns i Hotlab)
- Blyflaskor och protokoll.
- Rengör med YT ytdesinfektion 70.
(Beredningen görs i skyddsbänk med aseptisk arbetsteknik.)
- Kiten registreras med batchnummer, datum, signum och placeras i blybehållare.
- Räkna ut volym eluat i ml
- Drag upp eluat med spruta med påsatt blyskydd
- Tillsätt eluatet till kitflaskan, drag ur lika mycket luft. Använd ej luftningskanyl.
- Sätt på etikett med namn, aktivitet, tid, volym, signum, eventuellt förvaring och
hållbarhet
- Skriv arbetskort som dokumentation.
32
Injektion:
Det vanligaste är att patienten får det radioaktiva läkemedlet med en spruta, men vid vissa
undersökningar dricker patienten en lösning eller inandas en gas. Beroende på vad det är för
typ av undersökning får patienten kanske vänta en stund innan mätningen görs. Vid vissa
undersökningar (t.ex. njurar) ges injektionen under kameran medan för andra undersökningar
kan väntetiden vara allt från några minuter till flera timmar.
Det radioaktiva läkemedlet söker nu upp det aktuella organet eller den vävnad som man vill
studera.
Bildtagning:
Kameran som används är en s.k. gammakamera, en detektor med användning inom
nuklearmedicinen för registrering av gammastrålning från ett organ i kroppen. Den består av
en scintillator som när den träffas av en gammastråle utsänder en ljusblixt, vilken uppfångas
av flera fotomultiplikatorer. Genom att placera en kollimator med många hål framför
scintillatorn och registrera de relativa ljusintensiteterna, detekterade av de olika
fotomultiplikatorerna, kan man få en bild av det undersökta organet.
SPECT, (single photon emission computed tomography), nuklearmedicinsk teknik baserad på
detektering av emitterade gammafotoner, en form av emissionsdatortomografi. Genom att
koppla gammakameran till en dator tar man bilder som visar fördelningen av en isotop, som
tillförts genom injektion eller inhalation, i den undersökta kroppsdelen. Datorn beräknar i tre
dimensioner isotopens fördelning, vilket möjliggör avbildning av det undersökta området som
tunna skivor. Ett exempel är hjärtmuskelscintigrafi, då man injicerar en isotop som tas upp av
hjärtmuskeln, varefter denna kan avbildas i ett flertal skikt, så att en ojämn fördelning av
isotopen kan påvisas. Vid t.ex. infarkt ses ett område som inte tagit upp märkbar mängd
isotop.
33
• Bilaga 3.
Ordlista:
Cyklotron: En cyklotron är en form av partikelaccelerator som används för att framställa
radioaktiva isotoper. I cyklotronen accelereras protoner till mycket höga hastigheter.
Protonstrålen riktas mot ett s.k. ”target” (strålmål), bestående av det material som ska
omvandlas. När partikelstrålen och target kolliderar bildas en radioaktiv isotop av materialet
som sedan utvinns.
Isotop: Atomtyp som ingår i en grupp atomtyper med samma kärnladdning (atomnummer)
men olika antal neutroner och där alltså alla atomtyperna hör till samma grundämne.
Halveringstid: t1/2, hastighetsmått som används vid förlopp där hastigheten avtar i proportion
till den kvarvarande mängden. Efter en halveringstid återstår 50 % av den ursprungliga
mängden, efter två halveringstider 25 %, etc.
Radioaktivt sönderfall: När instabila ämnens kärnor spontant sönderfaller och sänder ut
radioaktiv strålning i form av fotoner och positroner exempelvis.
Aktivitet: SI-enheten för radioaktiv intensitet är becquerel (Bq). 1 Bq innebär 1
kärnsönderfall per sekund. En äldre enhet är curie (Ci), 1 Ci = 3,7·1010 Bq. Dessa enheter
anger antal sönderfall och inte vilken typ av sönderfall som sker.
Eluering: När man frigör den radioaktiva isotopen med ett lösningsmedel.
Gammakamera: Detektor med användning inom nuklearmedicin för registrering av
gammastrålning från ett organ i kroppen. Den består av en scintillator som när den träffas av
en gammastråle utsänder en ljusblixt, vilken uppfångas av flera fotomultiplikatorer. Genom
att placera en kollimator med många hål framför scintillatorn och registrera de relativa
ljusintensiteterna, detekterade av de olika fotomultiplikatorerna, kan man få en bild av det
undersökta organet.
Kollimator: Anordning för att åstadkomma ett parallellt eller nästan parallellt knippe av
elektromagnetisk strålning eller partikelstrålning. Den kan bestå av en eller flera bländare som
begränsar vinkelspridningen (divergensen) hos strålknippet, eller av en lins i vars fokalplan
strålningskällan placeras.
34
Scintillator: Material som används i detektorer för olika slags strålning då det krävs hög
effektivitet i ljusutbytet (scintillation), god genomsläpplighet för den egna ljusvåglängden
samt snabbt tidsförlopp för ljuspulsen. Som scintillatorer används organiska kristaller och
vätskor, plastmaterial, oorganiska kristaller, gaser och glas. En ofta använd organisk kristall är
antracen, men än vanligare är ett flertal robusta organiska plastmaterial, som ger extremt
snabba pulser. De mest använda scintillatorerna är dock NaI(Tl) (se NaI-detektor), BGO-
kristall och BaF2.
Scintigrafi: Medicinsk undersökning som avbildar en radioaktiv isotops (radionuklids)
fördelning i kroppen. Avbildningen sker med en gammakamera och bilden benämns
scintigram. Scintigrafi kan användas t.ex. för att påvisa förändringar i skelettet, för
undersökning av njurarnas funktion (renografi) samt vid diagnostik av lungembolism och
ischemisk hjärtsjukdom.
SPECT: Single photon emission Tomography (3D), en undersökningsmetod som visar de
fysiologiska funktionerna i organ eller vävnadselement. Undersökningen sker med hjälp av
injektion av ett spårämne, en radionuklid.
PET: Positronemissiontomografi, en medicinsk avbildningsteknik som bygger på radioaktiva
isotopers sönderfall och som ger tredimensionella bilder av signalsubstansers rörelser i
kroppen. 99mTc: Teknetium 99, metastabilt tillstånd. Radioaktiv isotop som oftast används vid planar
och SPECT-undersökningar. Tillverkas i generator från 99Molybden.
FDG18: Radioaktiv Flourdeoxyglukos. Den vanligaste radioaktiva isotopen vid PET-
undersökningar.
CT (datortomografi): Betyder Computerized Tomographic Scanning eller datorstyrd
skiktröntgen. Det handlar alltså om ett särskilt slags röntgenapparat. I stället för att sända en
röntgenstråle genom din kropp, som vid vanlig röntgenfotografering, sänds många små
röntgenstrålar från flera olika vinklar. Dessa strålar fångas upp av sensorer som registrerar
strålarnas styrka och sänder dem vidare till en dator. Röntgenstrålarna försvagas beroende på
vilken vävnad de passerar. Den information som registrerats bearbetas av datorn och
omvandlas till en 2D eller 3D-bild.