René Amalber, Professeur de médecine du Val-‐de-‐Grâce (CR), ancien :tulaire de la chaire de physiologie Conseiller sécurité des soins de la HAS-‐DAQSS Ges:onnaire de risque groupe MACSF, Direc:on scien:fique de l’ Associa:on La Préven:on Médicale
www.preven(on-‐medicale.org
Contact -‐ rene.amalber/@wanadoo.fr
Ges/on des risques et cer/fica/on
Plan I. Périmètre de la sécurité médicale II. Construire la sécurité : 4 étapes
incontournables III. Penser futur
1
Naissance de la Sécurité du pa(ent Un changement profond de perspec(ve : le rapport de l’IOM de 1999
• Les erreurs médicales cons/tuent un sérieux problème
• Leur première cause n’est pas l’incompétence des acteurs, mais la mauvaise qualité du système médical
• Il faut revoir globalement le système médical
• Il faut changer la manière de former les médecins
• La sécurité médicale doit devenir une priorité na,onale
• Ces objec/fs ne peuvent être aQeints qu’avec une démarche scien,fique
Don Berwick IHI, Boston
Rapport de l’IOM 1999
4
Pas de systèmes
après ce point
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Aviation Civile
Industrie Nucléaire
Rail (France)
Vols charters Alpinisme himalayen
Sécurité routière
Industrie chimique
Risque de catastrophe
Risque médical Transfusion sanguine
Activités ULM Agricole
Très peu sûr Extrêmement sûr
Pêche artisanale
10-1 10-7
4
Anesthésie ASA 1-2 Chirurgie Urgences
Radiothérapie
Un risque qui demeure très élevé dans l’absolu
4
Es(ma(on du surcoût et de l’allongement de la durée de séjour événement indésirable
IRDES 2011, Ques(ons d’économie de la santé
5
6
Le périmètre de la sécurité du patient
Sécurité du patient = Surprises dans la prise en charge du patient
– Complications connues par les sociétés savantes mais évidement non espérées pour nos patients
– Evènements incroyables, non imaginés par les sociétés savantes
• Ambulancier qui intube un patient faute de personnel qualifié
• Patient victime d’une erreur de côté gravissime
• Patient en post op mourant dans l’ascenseur bloqué
• Médicament mortel donné au mauvais patient
Boîte de l’exercice médical
Crête des bonnes pratiques
Frontière social de l’inacceptable
Zone d’événements socialement inacceptables
Zone de Non Qualité
AMELIORATION CONTINUE
EXTENSION STRATEGIQUE AU CHEMIN CLINIQUE ET PARCOURS PATIENT
Priorité de la sécurité du patient au niveau international
Est qu’on a progressé? Cà dépend…… 2005…NON
2008…NON
2010…NON
2010…NON Medical Box
EBM
Boundary of unacceptable events
EVENEMENTS INACCEPTABLES
NON QUALITE ET REDUCTION DES COMPLICATIONS
COUTINUOUS IMPROVEMENT
STRATEGIC EXTENSION TO MORE PATIENTS PATHWAY
Priority of Patient safety
OUI
NON
7
Chefs de pôles
Une nouvelle gouvernance du risque Le Directeur de l’établissement ou
son représentant Le Président de la CME La Conférence médicale
d’établissement.
Gouvernance Plans, décisions de priorité, décisions stratégiques
Coordina,on Anima,on
Groupes: Réalisent le travail théma:que opéra:onnel demandé selon des méthodes et
protocoles spécialisés à chaque ques:on traitée
Opéra,onnel
Groupes spécialisés,
Pilotage stratégique des risques dans l’établissement Définissent et évaluent ensemble la stratégie du programme d’ac:ons de la poli:que d’améliora:on con:nue de la Qualité et la Sécurité des soins de
l’établissement
Ingénieurs Qualité
Equipe Opéra/onnelle d’Hygiène EOH
Responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse
Commission des soins infirmiers, de rééduca/on et médico-‐techniques
Commission des rela/ons avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
Nomment et travaillent ensemble avec le
Coordinateur de la ges,on des risques
Conseillent, conçoivent la coordina:on du plan, pilotent sa mise en route, créent les groupes
spécialisés avec leur feuille de route, apportent l’aide méthodologique, veille aux moyens
recueillent les données en retour, et rendent compte
Par,cipants experts de l’établissement, Toutes direc,ons
Par,cipants experts médecins de la CME
8
II. Construire la sécurité d’un système complexe,
Quatre étapes essentielles Plusieurs leçons pour la certification
9
1. FIABILISER et CONSTRUIRE LE MODELE IDEAL
Evaluer le risque Construire le modèle idéal de défense
10
Analyse des risques, outils
Méthodes prospectives et rétrospectives Connaissance du retour d’expérience t des accidents
du passé Analyse préliminaire des risques (APR)
preliminary hazard analysis (PHA) Analyse des modes de défaillance et leurs effets (AMDE)
failure mode and effect analysis (FMEA)
Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et leur criticité (AMDEC)
failure mode effect and criticality analysis (FMECA) Hazard and operability study (HAZOP) Hazard analysis and critical control point (HACCP) Evaluation probabilistique des risques (EPR)
probabilistic risk assessment (PRA)
11 11
Systèmes de signalement : un idéal toujours décevant
Trois types de systèmes de signalement
Basés sur les professionnels faible rendement Attention aux contre-sens: pas d’intérêt pour juger des
améliorations (sous déclaration massive) Par contre, sert la culture de sécurité, et peut alimenter
cas exemples et RMMs Exception de la base REX de l’accréditation des
professions à risques,33000 déclarations (mais bipasse les services Qualité des établissements de santé)
Basés sur les patients Guichet AFSSAPS En théorie efficaces pour signaler des états bizarres
ou incohérents vus du patient Mais défaut d’écoute des professionnels
Indépendants des professionnels Dossiers médicaux
Trigger-tools assez efficaces, mais encore pas assez connus (mais conseillés dans V2010)
Algorithmes sur traces informatiques des dossiers médicaux, administratifs, PMSI, etc, et automates biologiques
Très efficaces (trop pour l’instant?)
Téléchargement sur hYp://www.travail-‐solidarite.gouv.fr/etudes-‐recherche-‐sta(s(ques-‐drees/
12
Méthodes d’analyse, cartographie… pour quel résultats ?
Technique Pourcentage recensé du risque réel
Temps consacré
Staffs experts du service aidé du ges(onnaire de risque
50 à 60% 2 à 4 réunions, 4 personnes 10 à 20 H jours an
Analyse des signalements volontaires (surface)
+ 0 à 2% Effort con(nu 1 personne 20 H jours an
Analyse des signalements volontaires par des méthodes approfondies, RMM, ALARM
+ 10% 20 RMM dans l’année, 2heures, 5 personnes 30 H jours an
Analyse formelle, APR, AMDEC +20 à 25% 2 personnes 50 H jours par pôle
TOTAL
Le tableau indique les valeurs et coût relatifs ajoutés par rapport à un staff expert des différentes techniques
Technique Pourcentage recensé du risque réel
Temps consacré
Obsolescence annuelle dans un système stable
2% 20 H jours an
Obsolescence annuelle dans un système en réorganisa(on
10% 50 H jours an pour garder valeur 14
Matrice d’acceptabilité du risque
Fréquence Gravité
Fréquent Rare Improbable Très improbable
Catastrophique inacceptable inacceptable inacceptable
Cri/que inacceptable inacceptable
Significa/f inacceptable
Mineur
15
18
DANGER
RISQUE Risque = fonction (gravité & probabilité)
AQen/on à prendre en compte la variété du réel
Danger : le pa,ent AC/FA sous AVK venant pour une chirurgie de confort
Solu,on A : ne pas le prendre en charge en première inten,on, ne pas monter la falaise
Solu,on B : le prendre en charge avec de mul,ples précau,ons et un délai de prudence renforcée, avec un avis consolidé
Solu,on C : le prendre en charge aux urgences sans le délai de prudence; dans ce cas respecter des stratégies de sécurité par,culières
Prévention
Récupération
Atténuation
19
Une vision naïve de la sécurité trop centrée sur la préven(on
Les établissements qui présentent le plus grand risque pour le pa(ent ne sont pas ceux qui ont le plus gros taux de complica(ons et d’erreurs, mais ceux qui ne traitent pas bien les complica(ons qu’ils ont
19
Dysfonctionnements dans la planification de la sortie de l’hôpital et dans les soins de transition
% AUS CAN FR ALL PB NZ RU EU N’ont pas reçu de consignes
sur les symptômes à surveiller et quand avoir recours à des
soins additionnels 25 20 37 29 24 28 26 12 Ne savaient pas qui contacter
pour des questions sur leur état ou leur traitement 15 11 16 11 13 14 17 8
N’avaient pas de plan écrit
pour les soins après la sortie 43 29 39 40 37 31 32 9 L’hôpital n’avait pas pris des
dispositions pour un suivi par un médecin 38 32 40 35 21 32 27 28
Un de ces dysfonctionnements 61 50 71 61 51 53 50 38
Data collection: Harris Interactive, Inc. Source: 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults
Base : Adultes qui ont été hospitalisés dans les 2 dernières années
20
21
Experienced Coordination Gaps in Past Two Years
Percent
Source: 2011 Commonwealth Fund Interna(onal Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.
* Test results/records not available at time of appointment, doctors ordered test that had already been done, providers failed to share important information with each other, specialist did not have information about medical history, and/or regular doctor not informed about specialist care.
22
Percent
Source: 2011 Commonwealth Fund Interna(onal Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.
* Last time hospitalized or had surgery, did NOT: 1) receive instructions about symptoms and when to seek further care; 2) know who to contact for questions about condition or treatment; 3) receive written plan for care after discharge; 4) have arrangements made for follow-up visits; and/or 5) receive very clear instructions about what medicines you should be taking.
Gaps in Hospital or Surgery Discharge in Past Two Years
La pression de l’innovation et du marché La qualité toujours sacrifiée….
Nombre moyen d’innova:ons significa:ves par décennie en chirurgie (bilan préop, technique, post op)/ Vs avia:on (prévol, vol, post vol) Introduc:on de techniques changeant la stratégie de travail
60 70 80 90 00 10 Années
5
4
3
2
1
0.5
CHIRURGIE
AVIATION
Avions automa:sés
Techniques interven:onnelles
Prophylaxies
Radiographies
Jets
Ind. medicam
Prothèses
Guidages automa:sés
Anesthésie
CYCLES DE QUALITE PARTIELS
Le cycle moyen de la Qualité déployée au niveau interna(onal en avia(on
2 ans pour voir le problème
2 ans pour voir émerger des solu(ons locales
1 an pour décider d’une solu(on interna(onale
5 ans pour la disséminer Forma:ons des professionnels, réglage du retour d’expérience
10 ans minimum
Est-‐ce différent en médecine??
Nombre de changements de Demi-‐vie de la connaissance par décennie
Shojiana Annals 2007: Demi-‐vie de la connaissance médicale : 5,5 ans
La demi vie de la connaissance médicale (moi(é du contenu d’une revue de ques(on devenue obsolète) est de 5,5 ans (ar(cle ci-‐contre) alors que les cycles de Qualité demandent 10 ans pour être totalement développés…
23
Mortalité à long terme
La vision intégrée Maladie chronique Echelle de la maladie
Aqer events Short term Mortality 30 or 60 days aqer discharge
Good & bad care recoveries More or less
effec:ve rehabilita:on
vision centrée épisode Unité du temps complet de prise en charge du
trajet du pa:ent
Horizon temporel de la pathologie
Admission Sor(e
Consequence de l’EIG Consequence de l’EIG
Days
EIG
vision en silo
Causalité évidente Unité de service,
de temps et de lieu
Élargir l’horizon temporel pour prendre en compte la con/nuité dans le soin
Soins primaires Soin primaire
Pathologie
Autres services SSR
24
Int'l Forum 25
Acquérir une culture de l’évalua(on et de la mesure réaliste
Penser évalua/on systémique des mesures adoptées
Penser triangle (mesure centrale et deux mesures d’effets collatéraux)
Example :
– La transfusion sanguine • 10 fois plus sûre après le scandale du sang
contaminé • 5 fois plus de décès collatéraux (par
hémorragies non compensées10 ans plus tard)
Décès arrêt cardiaque
métabolique
embolie pulmonaire
ciment
choc cardiogénique
anémie hypoxie rythme
infarctus
obstruc/f centrale
voies aériennes
poumons
obstruc/f accès impossible
VAS bronche trachée
médicament.
infec/on inhala/on
cardiaque neurologique
hypovolémie vraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémie rela/ve
AG ALR
vasculaire respiratoire
rythme
25
Le risque du télescopage des cycles
Nombre moyen d’innovations significatives par décennie en chirurgie (bilan préop, technique, post op)/ Vs aviation (prévol, vol, post vol) Introduction de techniques changeant la stratégie de travail
60 70 80 90 00 10 Années
5
4
3
2
1
0.5
CHIRURGIE
AVIATION
Avions automa:sés
Techniques interven:onnelles
Prophylaxies
Radiographies
Jets
Ind. medicam
Prothèses
Guidages automa:sés
Anesthésie
CYCLES DE QUALITE PARTIELS
Le cycle moyen de la Qualité déployée au niveau interna/onal en avia/on
2 ans pour voir le problème
2 ans pour voir émerger des solu(ons locales
1 an pour décider d’une solu(on interna(onale
5 ans pour la disséminer Forma:ons des professionnels, réglage du retour d’expérience
10 ans minimum
Est-‐ce différent en médecine??
Un bon exemple des difficultés…
26
27
Nous produisons trop de règles inefficaces
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
Evidence médicale impact réel sur le patient
Tolérance de la hiérarchie au non respect de la règle
Temps additionnel lié au respect de la règle
Ressource additionnelle lié au respect de la règle
Solution alternative plus rapide connue de tous
Conflits avec d’autres règles ou activités dans l’application
Pas de mesure prévue de l’efficacité ou mesure contestée
AUCUN DEFAUT VOTRE REGLE SERA EFFICACE
UN INCONVENIENT ISOLE
DEUX INCONVENIENTS
PENSER A CORRIGER LES POINTS DE FAIBLESSE
TROIS INCONVENIENTS
QUATRE INCONVENIENTS
VOTRE REGLE PEUT ETRE EFFICACE A CONDITION DE LA REFORMULER POUR QU’ELLE DEVIENNE APPLICABLE
CINQ INCONVENIENTS VOTRE REGLE CREE PLUS DE RISQUES POTENTIELS QU’ELLE N’EN
PROTEGE PLUS DE CINQ INCONVENIENTS
Amalber:, 2010, in press
27
Sur quoi veut on agir? Liens Sécurité du patient / Qualité au travail
28
Continuité des soins 24/24 Disponibilité aux problèmes
Les incontournables Demande de soins Sans préjudice secondaire
Moyens Compétences Effec(fs Culture posi(ve, climat Organisa(on Leadership Fa(gue
Ges/on sous pression
Moyens Protocoles Compétences Culture posi(ve, traitement erreurs Team building
Erreurs Insa(sfac(ons Crises Absentéisme
Les cultures d’organisation (R. Westrum)
Pathologique!
Informa(on Cachée
Messagers ‘tués’
Fuite des responsabilités
Toute généralisa(on est bannie
Les erreurs sont couvertes
Les nouvelles idées sont ‘tuées’
Bureaucratique!
Responsabilité compar(mentée
Informa(on Ignorée
Messagers ‘tolérés’
Généralisa(on retardée au maximum
Les erreurs sont imputés à des personnes (sanc(ons)
Les nouvelles idées sont débaYues dans un agenda au long terme
(groupe de travail…)�
Generative!
Responsabilité partagée
Informa(on Recherchée
Messagers ‘encouragés’
Généralisa(on Précoce
Les erreurs donnent lieu à une enquête au-‐delà des personnes
Les nouvelles idées sont immédiatement débaYues
29 29
DEFENSES EN PROFONDEUR dont certaines sont érodées par rou(ne, manque de moyens, etc…
EVENEM
ENT
INDESIRA
BLE
Auto détec(on et récupéra(on
Arrêt de progression par une barrière efficace
Une profonde évolution des idées
ERREURS PATENTES Erreurs & viola(ons des acteurs médicaux
ERREURS LATENTES Pression à l’erreur par défaut d’organisa(on, de communica(on ou de concep(on sûre des matériaux et interfaces
Pression à la produc(on Plateau technique incomplet
Mauvaise organisa(on des interfaces
Fa(gue… Personnel manquant Distrac(ons
Exemples
Le modèle du fromage Suisse
31
Reason, J. 2003, L’erreur humaine, PUF
31
La prise de risque individuelle
• Les personnes prennent des risques parce qu’ils sont biaisés par des heuris/ques de jugement
• 715 avalanches survenues entre 1972 et 2002 aux USA analysées avec le comportement de prise de risque des vic/mes avant l’avalanche (Ian Mc Cammon, avalanche news, 68, 2004)
32
Descrip(on générale des terrains où sont survenues les avalanches
Facteurs de risque Fréquence de représentation dans les
715 avalanches mortelles
Couloir à avalanche connu 82%
Amas neigeux récent avec /Sans vent 66%
Terrain piégeur, rochers, très fortes pentes 58%
Zone connue pour des accidents déjà répertiorés 55%
Avalanche récente à cet endroit 35%
Conditions particulières d’instabilité du manteau neigeux, réchauffement
20%
Simples signes d’instabilité, craquements sous les skis, craquements visibles
17%
La plupart des avalanches surviennent dans ces conditions hautement prévisibles Plus de 75% des accidents surviennent dans des conditions où existent au moins 3 facteurs parmi ceux cités ci-dessous
33
Description de l’expertise des personnes accidentées
Expertise Description Fréquence Age moyen
Novices Aucune connaissance des avalanches 34% 24,3
Habitués Connaissance générales, sans entraînement formel aux précautions particulières
24% 30,1
Experts amateurs
Entraînés au problème des avalanches, ont vu le problème et pris des précautions
28% 30,9
Experts pro Très entraînés Ont testé le risque
15% 33,5
Plus de 50% des groupes accidentés contenait au moins un expert du domaine et 2/3 des groupes connaissaient le risque et savaient l’identifier
34
La no(on de groupe rassure et fait prendre plus de risques
Les groupes de 3 à 5 prennent moins de risque d’exposition que les groupes de 6 à 10
Taille du groupe
Facteurs de risques présents dans la situation
35
Quelles leçons?
• Les stratégies de prise de risque sont aQrac/ves parce qu’elles sont rapides, fondées sur l’expérience, et la plupart du temps effec/ves
– Valorisa/on des individus, valorisa/on par le regard des autres – Les accidents ne sont que les excep/onnels échecs d’une logique habituellement gagnante
(renforcement posi/f sur l’appren/ssage)
• La forma/on par des stages spécialisés à la compétence sur le domaine technique ne réduit pas le risque l’exposi/on à l’accident
– Eléva/on de la confiance en soi
• Ne former que sur la compétence n’a donc pas les effets escomptés… – Nécessité d’une autre pédagogie, – Soit plus centrée sur la réflexivité, par la mise en simula/on et la confronta/on aux biais de
la prise de décision , plutôt qu’une forma/on centrée sur l’analyse objec/ve et procédurale du problème
– La contrainte légale peut être une solu/on (pénalité aux experts ayant pris des décisions risquées en univers incertain, et ce malgré leur succès))
36
Pas de systèmes
après ce point
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Aviation Civile
Industrie Nucléaire
Rail (France)
Vols charters
Alpinisme himalayen
Sécurité routière
Industrie chimique
Risque de catastrophe
Risque médical (moyenne)
Radiothérapie Transfusion sanguine Anesthésie ASA 1 Biologie
Accroître les marges, imposer des limites Pas de limita(on de performance
Activités ULM Agricole
Jouer collec:f Excessive autonomie des acteurs
Accepter de devenir acteur équivalent Aytude d’ar(san
Sur protec(on égocentrée des différentes couches humaines du système, notamment couche managériale
Accepter le risque résiduel
Perte de visibilité du risque, inves(ssements paradoxaux, Conduite poli(que
Accepter de ques:onner les succès passé et changer de stratégies
Très peu sûr Extrêmement sûr
Pêche artisanale
Amalber:, R. Auroy, Y. Berwick, D., Barach, P. (2005) Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 2005;142, 9: 756-‐764
Urgences Chirurgie
37
Resilience Robustesse
Gérer l’excep(onnel
Penser le pire
Survivre aux problèmes
Temps
Degré de variabilité de la performance
Evénement excep:onnel
39 39
Bien comprendre la résilience Resilience St= Sr+Se
St (Sécurité totale) = Sr (sécurité réglée)+ Se( sécurité gérée)�
Sécurité observée
Évitement défaillance prévue Sécurité norma(ve
Basée sur: Technologies Règlementa(on Management
Ges(on de la défaillance imprévue Sécurité adapta(ve
Basée sur: Exper(se humaine Organisa(ons flexibles et apprenantes
RESILIENCE NORMES / QUALITE
40 40
Les paradoxes de la résilience
Ar(sans St= Sr + Se
Systèmes ultra sûrs St= Sr + Se
La sécurisa(on des systèmes se fait en détriment de la composant résilience
SECURISATION
La ques(on actuelle est de savoir si l’on peut concevoir un système du type:
St= Sr + Se 41 41
Je ‘désexpose’ et protège mes opérateurs du risque…grâce à mon organisa(on du mé(er et de l’exploita(on…et je leur apprend à suivre les consignes et à rester dans l’enveloppe sûre.
Deux grandes stratégies de ges(on des risques
J’expose mes opérateurs au risque…et je leur apprend à le gérer. Je compte sur de grands professionnels experts prenant des ini(a(ves
42
Pas de systèmes
après ce point
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Aviation Civile
Industrie Nucléaire
Rail (France)
Vols charters Alpinisme himalayen
Sécurité routière
Industrie chimique
Risque de catastrophe
Risque médical
Transfusion sanguine
Activités ULM Agricole
Très peu sûr Extrêmement sûr
Pêche artisanale
10-1 10-7
42
Anesthésie ASA 1-2 Urgences Chirurgie
Chimie Pyrotechnique
Radiothérapie
Off shore
Finance internationale Voilures tournantes
Chimie fine
Pétrochimie
42
Les na/ons ont déjà fait le choix de faire bouger le système de santé et de parier sur la coordina/on et la cohérence des trajets de pa/ents plutôt que sur une collec/on de
surexperts autonomes, mais l’enseignement n’a pas encore (totalement) répercuté ce choix
Ultra sûr Modérément sûrs
ULTRA ADAPTATIF SYSTEMES COMPETITIFS
NON ADAPTATIF PEU D’APPRENTISSAGE
RESILIENCE Parier sur les Compétences individuelles
HRO PArier sur les procédures et le groupe professionnel
ULTRA SAFE SYSTEMS
Parier sur la supervision
incompa(ble Avec les exigences
du marché
Incompa(ble avec l’accepta(on sociale
Progrès techniques Evolu:on lente du système quel que soit le modèle choisi
43
Une série de ruptures techniques majeures
• Chirurgie minimale invasive et percutanée
• Imagerie médicale
• Médecine personnalisée et génomique
• Chimiothérapies orales • Médecine du vieillissement /implantologie de rou/ne
• Une montée explosive des nouvelles technologies de l’informa/on et de la communica/on dans le quo/dien médical
– Individuel (usage des Téléphone, SMS, email) – Collec/f (usage de la télémédecine, arrivée massive de la simula/on)
– Assistance intelligente à la prescrip/on – Et …. Traçabilité augmentée
46
Un impact sociologique majeur sur les organisations
• A l’hôpital
– Muta/on de l’ambulatoire
– Modifica/on sociologique profonde des professions du bloc
– Transforma/on des Etablissements de santé
• En soins primaires
– Féminisa/on massive • Rapport à l’argent et au travail différent • Installa/on différente (fuite rurale) • Accélère une restructura/on rapide de l’offre (cabinets de groupe,
maisons médicales) et de la permanence des soins
– Accéléra/on des déserts médicaux • Augmenta/on rapides des consulta/ons téléphoniques (SAMU et
médecins)
– Accéléra/on de la déléga/on • Des médecins vers professionnels de santé
47
Chir. ambu
Chir. Tradit.
Centres indépendants
Chir. cabinet
Légende : USA
SOURCE : ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Gilles Bontemps, Directeur, 2010
Une crise financière durable
• La demande s’accroît – Vieillissement
– Droit à une médecine performante
• Les ressources plafonnent – Croissance économique en crise
– Limites d’inves/ssement du PIB et lien très rela/f à la qualité
– Choix nécessaires
• Les solu/ons disponibles d’économie sont finalement limitées – Réguler l’offre (ARS, GCS/ fusions et mariages, autorisa/ons)
– Réduire le coût à charge du client, dé-‐rembourser et transférer (mutuelle)
– Réguler le coût de la pra/que (conven/onnement, ententes préalables, GHM)
SOURCE Eco-‐Santé OCDE 2010
48
Une transparence double
• Vis-‐à-‐vis du pa/ent – Informa/on personnelle
– Orienta/on publique (Pla/ne.fr, indicateurs publics)
• Vis-‐à-‐vis des tutelles – Signalement des EIG
– Suivi personnalisée de l’ac/vité, profilage individuel • Croisement des bases factura/ons médecins et pa/ents
SOURCE Eco-‐Santé OCDE 2010
49
Trois défis majeurs pour la HAS • Fixer le contenu d’une certification-accréditation conjointe couvrant le nouveau
paysage d’offre médicale – Adopter une approche systémique – Penser en même temps (i) le contenu adapté à chaque mode d’exercice, (ii) les modalités
de suivi et d’évaluation, (iii) la formation et DPC, (iv) les articulations inter agences et tutelles (CNAM) des dispositifs Q & S, (v) la transparence et l’accompagnement du changement, & (vi) les moyens humains de back office de gestion (HAS)… sans oublier la nécessaire adaptation/restructuration interne HAS qui en résultera
• En restant dans le tempo d’une évolution extrêmement rapide du système médical que nous ne contrôlons pas
– Échéance très courte – Rétro planning très serré
• En pensant le dimensionnement pour résister au changement de braquet – 1800 établissements certifiés en 2010 – ….2500 (de toutes sortes) en 2020 – 7000 médecins accrédités, 3000 à 4000 équipes en 2020
51
Constats sur la cer(fica(on des établissements
Un savoir-‐faire acquis dans le développement d’un disposi(f de ges(on de la qualité et de la sécurité – Ges(on des experts-‐visiteurs et réalisa(on
de visites – La mobilisa(on de l’ensemble des
établissements en France
Des résultats complexes – Peu lisibles pour les pa(ents – Ayant peu d’impacts en termes de
régula(on
52
Un approche de la qualité et de la sécurité structurelle – Basé sur un modèle tradi(onnel de
l’hospitalisa(on – Accent mis sur les processus de
gouvernance de la qualité et ges(on des risques • Vigilances, signalement,..
– Accent sur de grands domaines de risques • Médicaments, infec(ons, bloc opératoires,
transfusion, …
– Un disposi(f consommateur de ressources internes à l’hôpital sans impact propor(onnel sur la prise en charge des pa(ents
Un enjeu d’an(cipa(on et d’adapta(on pour la HAS
Adapter les disposi/fs HAS à ce nouvel univers de la santé
Nouveaux regards : – Face à la flexibilité structurelle des
organisa(ons…rechercher une approche systémique plus efficiente……centrée sur la coordina/on des professionnels en équipes de soins en secteurs d’ac(vité, pôle de santé, maison de santé, parcours intégrés, parcours libéraux, réseaux..
Nouveaux tempo : – Evolu(on extrêmement rapide du
système, peu de visibilité, pas de contrôle
Nouvelles dimensions :
Nouvelles exigences : – Plus de cohérence et de lisibilité des disposi(fs
pour les professionnels et les pa(ents – Faire mieux avec un périmètre de ressources
égal : revisiter la visite de cer(fica(on – Valoriser les meilleurs : équipes
pluriprofessionnelles « entraînées », programmes champions,…
53
Disposi/fs 2010 2020
Cer/fica/on Etablissement de santé
2850 ES 2400 ES
Nouvelles organisa/ons
1000 à 2000
Accrédita/on Médecins + équipes
10000 Med
20000 Med+ 3 à 4000 Equipes
Un enjeu d’an(cipa(on et d’adapta(on pour la HAS
Contribuer plus fortement à la régula(on – Fournir une informa(on plus incursive et discriminante
• Une cer(fica(on évaluant mieux le risque et les vulnérabilités des établissements
• Définir les points de convergence et de synergie de l’accrédita(on, de la cer(fica(on, du DPC, mais également des contrats de coopéra(on, nouveaux modes d’exercice, …
– Dans une stratégie régionalisée • Cartographie régionale des établissements • Partenariat HAS-‐ARS, entre exper(se et contrôle
– Accompagnement plus exigeant • Visite « à la carte » • No(on de « comptes qualité » pour les établissements
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Une valorisa(on de la qualité et sécurité centrée sur l’équipe de soins
• A terme : Promouvoir la qualité et la sécurité en équipe – Développer un programme « d’accrédita(on en équipe » par prototypage
de programmes d’équipes avec des établissements tests
– Insérer la reconnaissance « d’équipe accréditée » dans le disposi(f de cer(fica(on
– Promouvoir un management de la qualité et des risques décentralisé dans le disposi(f de cer(fica(on
• Mais dès à présent : Reconnaître les équipes remarquables existantes – No(on « d’équipes entraînées » ou de « programmes champions »
– Comment les valoriser : cer(ficat, accrédita(on ?
• Objec(f : fournir au public une informa(on discriminante leur permeYant de réaliser un choix (sur la qualité au regard de la proximité)
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Un impact considérable sur les prochaines cer(fica(ons
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Un établissement de santé
Une démarche Qualité et Sécurité
Interne à l’ES
Un processus dans un secteur d’activité
Equipe de Bloc, maternité
Un acte de soins Un professionnel
Sécurisa/on d’un acte C/L, voie centrale, CEC
Un trajet clinique sécurisé avant, dans et
après l’hôpital
Une trajectoire de prise en charge d’une
pathologie
ACCREDITATION/CERTIFICATION D’EQUIPES
ACCREDITATION /CERTIFICATION DE PARCOURS INTEGRES
Sur quoi veut-on agir ? Un exemple sur le processus ambulatoire : 8 modules cibles Qualité Sécurité pour une accréditation-certification d’équipe (avec
chacun leurs propres objectifs, protocoles Qualité et Sécurité, indicateurs, et formation des équipes concernées)
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Gérer l’entrée Gérer la sortie et les suites
Gérer l’intervention
Un acte de soins Ex Check-list
Vision Micro : l’acte
Vision Meso : L’unité BLOC (pour l’ambulatoire) Vision Macro : Le parcours, l’organisation générale
Module 3: Synchroniser et anticiper avant entrée
en ambulatoire Cs Chir, Cs ARE, pré
admission
Module 5: Travail sur la programmation
opératoire rôle du conseil de bol,
règles et chartes internes
Module 4: Eduquer le patient : Mini éducation thérapeutique
Informer le patient et son entourage de sa responsabilité
accrue dans l’ambulatoire : consignes, préparation, sorties
Module 6: Gestion des risques sur-incidents en cours Retards, déprogrammation,
complications, crises… Quelles solutions dégradées
Lecture et analyse des incidents
Module 7 : Mise à la rue: Qui valide ? Comment ?
Qui écrit les éléments du post op? Remise des documents
administratifs Quelles solutions dégradées?
Module 8: suites opératoires: interfaces avec le secteur des soins primaires; Quels suivi des risques,
Quelles analyses, quels indicateurs, comment gérer les complications
6 Modules Spécialisés
Module 2 Bases de gestion des risques de l’ambulatoire
(module de base général pour tous les acteurs, renforcé par des rappels dans chaque module
particulier
2 Modules communs
Module 1 Medical Team Training
(module de base général pour tous les acteurs, renforcé par des rappels dans
chaque module particulier