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RAZONAMIENTO CLÍNICO.
¿Qué me pongo en Nochevieja?
GLORIA CLAVERIA SANCHOSANDRA JIMÉNEZ ASENSIO
22 DE DICIEMBRE DE 2016.
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CASO CLÍNICOMujer de 79 años. Motivo de consulta: Focalidad neurológica sin especificar.
ANTECEDENTES PERSONALES:1. Factores de riesgo cardiovascular: HTA. DLP. No DM2. Enfermedades: Osteoporosis.3. Intervenciones quirúrgicas: NO4. No alergias medicamentosas conocidas5. Tratamiento actual:
• Prevencor 20 mg 0-0-1• Ansium (diazepam 5 mg+ sulpirida 50 mg)• Ibuprofeno 600 mg 1-1-1• Vasonase ( nicardipino) 30 mg 1-0-0 • Zarelis Retard (venlafaxina) 75 mg 1-0-1 • Omeprazol 20 mg 1-0-0• Adiro 100 0-1-0• Hibor 2500 UI cada 24• Ácido Ibandrónico 150 mg un comprimido cada 30 días
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CASO CLÍNICO
2.-ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 79 años acude a Urgencias remitida por sus familiares.Motivo de consulta:
• Habla incoherente+disartria• Relajación de esfínteres • No pérdida de fuerza en extremidades. • Últimos 12 meses
Cuadro depresivo relacionado con reacción de duelo ( tratamiento con Ansium y Venlafaxina, de reciente introducción).
Deterioro de estado general 3 caídas desde su propia altura. Fisura pelviana . Reposo relativo+Hibor 2500
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CASO CLÍNICO3.-EXPLORACIÓN GENERAL
• Tensión arterial: 169/ 100• Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto.• Temperatura: 37,9ºC• Saturación de oxígeno basal: 100%
• Consciente, obnubilada, bradipsiquia. Glasgow 15 Leve disartria. Obedece a órdenes sencillas. Contesta con monosílabos.
• Auscultación cardiaca: Rítmico a 80 latidos por minuto. No soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: En campos anteriores: murmullo vesicular conservado.
• Exploración abdominal: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
• EEII: Abundantes signos de insuficiencia venosa crónica. No edemas. No fóvea. No signos de TVP
• Exploración neurológica. PICR. Movilización de las 4 extremidades. Rigidez en extremidad superiores derecha (previa por neuropatía traumática) RCP izquierdo flexor , derecho indiferente. No signos meníngeos
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Y AHORA…. ¿QUÉ HACEMOS?
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CASO CLÍNICO4.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. ECG: Línea de base artefactada. Ritmo sinusal a 87 latidos por minuto. No alteraciones aguda de la repolarización
2. Equilibrio ácido base:• Ph: 7,43.• PCO2: 43.• Bicarbonato 26,1• Exceso de base: 3,7
3. Marcadores de Infección/Inflamación• PCR: 0,31.• Procalcitonina: 0,04
4. Bioquímica• Glucosa 110 mg/dl• Urea: 26mg/dl• Creatinina: 0,53 mg/dl• Calcio: 9,2 mg/dl• Cloro: 102 mEq/L• Sodio: 137 mEq/L• Potasio: 3,6 mEq/L• CK: 585
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CASO CLÍNICO4.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Hemograma:• 9000 leucocitos (N: 83,9%, L: 10,2%)• Hemoglobina 13 mg/dl• Hematocrito: 38,3• VCM: 88,20.• Plaquetas 195000
2. Hemostasia• Actividad de protrombina:90%.• Fibrinógeno Derivado. 5,4
3. Analítica de orina: Sin alteraciones.4. Hemocultivos5. Urocultivos6. Radiografía de tórax:
• No alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.• Aplastamiento en D9.
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CASO CLÍNICO
TAC craneal: Incipiente atrofia encefálica difusa de distribución inespecífica. En el contexto de la edad de la paciente. Áreas hipodensas periventriculares y en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales por isquemia crónica. Microinfartos subcorticales crónicos. Calcificaciones parietales vasculares. No se identifican lesiones focales ni complicaciones vasculares agudas. Unión cráneo vertebral normal. Diagnóstico: No se identifican signos de edema cerebral, ni lesiones focales.
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Y EL SIGUIENTE PASO ES….
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CASO CLÍNICOPUNCIÓN LUMBAR
1. Líquido claro.2. Se inicia tratamiento con ceftriaxona 2 gramos endovenoso.
Análisis de Líquido Cefalorraquídeo.o Hematíes: 25/mm3
o Células nucleadas: 0o Cloruro: 127 mEq/L.o Glucosa: 0,58 g/Lo Proteínas 0,32 g/L.
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CASO CLÍNICO
PASO A SALA DE OBSERVACIÓN.
• Durante la tarde fiebre de hasta 39,5º. Hormonas tiroideas. Descartar tirotoxicosis
• Ecografía abdominal:• LOE hepática de aspecto quístico complejo en LHI. • Ectasia pielocaliciar grado II izquierda
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INGRESO EN MEDICINA INTERNA
• EEG• ECODOPPLER DE TSA• ECOCARDIOGRAMA
• Afebril durante toda la estancia SIN tratamiento antibiótico.• Mejoría tras la retirada de venlafaxina, tramadol y lorazepam.
SIN HALLAZGOS
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CASO CLÍNICO¡ Qué intriga! ¿ Alguien puede dar algún posible diagnóstico?Tengo el alma en vilo.
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AGITACIÓNELEVACIÓN DE CK
HIPERTERMIA SIN FOCO
USO DE NEUROLÉPTICO
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
1. EPIDEMIOLOGÍA2. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA3. FACTORES DE RIESGO4. CLÍNICA5. DIAGNÓSTICO6. TRATAMIENTO.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO1. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia 0,2-3,23% de las personas que reciben neuroléptico• Dos veces más frecuentes entre los 20-50 años.• Mayor en hombres.
2. FISIOPATOLOGÍA• Alteración en la neurorregulación central de la dopamina.• Reacción anormal de un sistema musculo esqulético predispuesto.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
2. FISIOPATOLOGÍA
Administración de agentes
bloqueadores de receptores
dopaminérgicos centrales
HaloperidolVenlafaxinaOlanzapinaQuetiapina
Risperidona.
Retiro súbito de agentes
dopaminérgicos
LevodopaBromocriptinaCabergolidaApomorfinaEntacapone.Tolcapone
Sobredosis de medicamentos
CitalopramAnfetaminas.
Cocaína.Éxtasis.
EpinefrinaLitio.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
3. FACTORES DE RIESGO• Asociados con el uso de neurolépticos
o Altas dosiso Rápido incremento de la dosiso Uso simultáneo de varios neurolépticos.
• Factores metabólicoso Deshidratación: ¿precipitante o consecuencia?o Desnutricióno Alcoholismo
• Factores asociados a patologías psiquiátricas
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
CLÍNICA•TRIADA:•M. motoras•M. autonómicas•M. mentales
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
DIAGNÓSTICOPRUEBAS DIAGNOSTICAS INESPECÍFICAS: Diagnóstico clínico y de exclusión.
AS: Leucocitosis + CPK (x4) NEUROIMAGEN normal
LCR normal
EEG: enlentecimiento generalizado.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
DIAGNÓSTICOPosibles alteraciones de laboratorio en el SNM:
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
DIAGNÓSTICOCRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SNM SEGÚN EL DSM 5
A. Desarrollo de severa rigidez muscular y temperaturas elevadas (>38 ◦C en 2 mediciones) asociadas a sudoración profusa, con relación al uso de antagonistas de la dopamina durante las 72 h anteriores al cuadro
B. Generalmente se observan: Disfagia Temblor, mioclonía, distonía, trismo, sialorrea Incontinencia urinaria y palidez Cambios en el nivel de conciencia (de confusión a coma) Taquipnea (frec >50% por encima del valor basal) Taquicardia (velocidad >25% sobre el valor basal) TA (sistólica o diastólica ≥25% por encima del valor basal) Evidencia por laboratorio de rabdomiólisis (CPK x4)
C. Los síntomas de los criterios A y B no se deben a otras sustancias o a una condición neurológica o médica general (encefalitis virales, entre otras)
D. Los síntomas de los criterios A y B no corresponden a un trastorno mental (alteración del humor con
características catatónicas, entre otras) Fuente: basada en American Psychiatric Association.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LEVINSON
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Status epiléptico.
Infecciones del SNC, afecciones
inflamatorias o autoinmunitarias.
Catatonia maligna
Lesiones estructurales subcorticales.
Afectaciones sistémicas
(feocromocitoma, tirotoxicosis, tétanos,
golpe de calor).
Sdms similares por uso sustancias o medicamentos:
• Sdm serotoninérgico• Sdm de hipertermia parkinsoniana.
• Sdm de abstinencia a alcohol o sedantes.
• Hipertermia maligna (Anestesicos halogenados y relajantes
musculares despolarizantes)• Intoxicacion atropínica
(anticolinérgicos)
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
TRATAMIENTO
Tratamiento sintomático. Unidad de Cuidados Intensivos. Algoritmo de WOODBURY: terapia de soporte
individualizada.
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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNOTRATAMIENTO
1. SUSPENDER FÁRMACO NEUROLÉPTICO.
2. Soporte vital (ABCDE) y tto de complicaciones. Hidratación Hipertermia IRA. Fenóm. trombóticos
3. Sedación: BZD: Lorazepam 1-2 mg/6h vía oral, im o iv
4. Tto específico con FÁRMACOS DOPAMINÉRGICOS. Bromocriptina 2,5-5 mg/8h vo. Amantadina 100mg/8h vo.
5. Dantroleno 1-2,5 mg/kg/6h iv
6. Casos refractarios: Plasmaféresis Terapia Electroconvulsiva (TEC): 6-10 sesiones bilaterales.
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Estadio Woodbury
Clínica Tto soporte Tto 1ª linea
Tto 2ª linea
I. Parkinsonismo inducido por fcos
Rigidez, temblor Reducir o cambiar el APS
Anticolinérgico
II. Catatonia inducida por fcos
Rigidez, temblor,estupor
Suspender, reducir o cambiar el APS
Lorazepam
III. SNM leve o temprano
Rigidez, catatonia o confusión, Tª<38ºC, FC 100-120 lpm
Suspender APS, monitorizar progresión, FR
Lorazepam
IV. SNM moderado
Rigidez, catatonia o confusión, Tª38-40ºC, FC 100-120 lpm
Suspender APS, sueroterapia, enfriamiento, FR, cuidados intensivos
LorazepamBromocriptinaAmantadina
Considerar TEC
V. SNM grave Rigidez severa, catatonia o coma, Tª >40ºC, FC>120 lpm
Suspender APS, sueroterapia, enfriamiento, FR, cuidados intensivos
Dantroleno
Bromocriptina oAmantadina
Considerar TEC
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