Download - 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
1/37
Diabetes mell i tus
Kezelés
Dr. Sármán Beatrix
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
2/37
A diabetes mellitus kezelésének fő szempontjai:
1. Hatásos és tartós glikaemias kontroll
2. Kiváltó okot célzó kezelés (ha lehet)
3. Komplex kardiovaszkuláris rizikó csökkentés
EDUKÁCIÓ
•
Normális vércukor értékek: éhgyomri 4 -5,6 mmol/létkezés után 5 – 8 mmol/lAlacsony és magas vércukrok kerülése
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
3/37
„Diéta”
Egészséges étrend
Sokszor keveset
A diéta szénhidrát és kalória tartalmát a „beteg igényeiszerint” az orvos határozza meg
Edukáció: képzett dietetikusok segítségével
Nincs jó beállítás megfelelően beállított étrend és életmódnélkül
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
4/37
Optimális energiaelosztás a naponta felvetttápanyagokból
Tápanyag forrása mennyiség %-ban
Szénhidrátok 50-55 %Zsírok 30 %
Fehérjék 15-20 %
Vegyes táplálkozásnál nem alakul ki az energiát nem adó tápanyagok hiánya (vitaminok,ásványi anyagok, nyomelemek, víz) - természetesen akkor, ha nincs társbetegség.
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
5/37
A glykaemiás index definíciója: egy számérték, amely arrautal, hogy milyen gyorsan szívódik fel az adott élelmiszerben
lévő szénhidrát a szervezetben.
90-100%: burgonypüré, méz, minden üdítő 70-90%: zsemle, kifli, fehér kenyér
30%alatt: fruktóz, szorbit, lencse, bab, retek,
A glykaemiás index figyelembe vételénekelőnyei
• postprandiális vércukoremelkedés csökken • össz- és LDL-cholesterin szint csökken • kóros fibrinolítikus paraméterek javulnak
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
6/37
javul: inzulin érzékenyég, glycaemiás kontrolldyslipidaemia, vérnyomás, életminőség
csökken: 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának
kockázata IGT-ben a társbetegségek kialakulásának kockázata, aszövődmények súlyossága
De csak akkor, ha a fogyás tartós
Fogyás
A 2-es típusú cukorbetegek körülbelül 80%-aelhízott.
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
7/37
• rendszeres fizikai aktivitás (heti 2-3x 20-30 perc)
Mozgás csökkenti vércukorszintet, időszakos felbuzduláshypoglycaemiat okozhat!!
Mozgás hatása:
• inzulinérzékenység nő
• testsúly csökken • intermedier anyagcsere kívánatos • változása • lipidstatus javul
• cardiovascularis rizikó csökken
életmód
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
8/37
Gyógyszeres kezelés
A 2-es típusú diabetesben szenvedők orális antidiabetikuskezelését a jelenlegi ajánlások szerint a diagnóziskor el
kell kezdeni
A 2-es típusú cukorbetegség egy progresszív betegség,
ahol a gyógyszeres kezelés mono-, majd kombinációs
terápiában nem egy lehetőség, hanem szükségszerűség
az ideális anyagcsere kontroll eléréséhez
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
9/37
A cukorbetegség kezelésének céljai
HbA1c < 7 %
Éhgyomri plazma glukóz 4-6 mmol/l
Étkezés utáni glukóz < 8 mmol/l
(idősek: ne haladja meg a 10-et)Vérnyomás < 140/85
LDL 1,2 mmol/l
TG
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
10/37
Antidiabetikus szerek
Inzulin szekretagóg szerek
- szulfanylureák
- prandialis glukózregulátorok :
glinidek
GLP-1 rendszert befolyásoló
szerek
- GLP-1 agonisták ,
- DPP-4 enzim gátlók
Inzulin rezisztencia csökkentők
- Biguanidok (metformin)
Inzulin szenzitizerek
- Tiazolidindionok – PPAR-γ-
agonisták
Szénhidrát felszívódást
befolyásoló szerek
α-glukozidáz-gátlók
SGLT2 gátlók
nátrium-glükóz kotranszporter -2
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
11/37
MetforminElsőként/ azonnal választható 2-es típusú cukorbetegségben
HbA1c ↓1,5% Bármivel kombinálhatóak
• a hepatikus glukózprodukciót gátolja, csökkenti az éhomi vércukorszintet
•kis mértékben csökkenti a CH felszívódást (igen ritka esetben a B12vitaminét is)
Előny: jól tolerálható, nem okoz hypoglycaemiát és testsúlygyarapodást UKPDS: CV kockázat csökken
Hátrány: gastrointestinális mellékhatás, tejsav-acidosis (ritka 1eset/1millió gyógyszerszedő, hypoxia!),
KI: GFR
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
12/37
Szulfanylureak
felfedezésük a véletlen műve – bacteriostaticus hatású sulfonamid származékokkutatása közben fedezték fel hypoglykaemizáló hatásukat
az inzulinszekréciót serkentik: A béta-sejt membrán specifikusATP-dependens K-csatornáihoz irreverzibilisen kötődnek
HbA1c - 1,5%, inzulinnal nem érdemes, de bármi egyébantidiabetikummal kombinálható
Előnyük : olcsó, vércukrot rövid idő alatt csökkentik
Hátrányuk: hypoglycaemia, testsúly növekedés (2kg),glycaemiás célérték megtartásában elmarad a TZD és metforminmögött.
University Group Diabetes program: CVD kockázat nő, de UKPDS és
ADVANCE vizsgálatok ezt nem igazolták ( pancr. spec)
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
13/37
szintetikus ligand, nukleáris receptorokhoz kötődik: peroxsisoma proliferátor aktivált receptor gamma
insulin sensitiser
HbA1c – 0,5-1,4%
Háránya: (drága?) folyadék retenció ( NYHA III-IV), súlynövekedés
ti los famil iaris adenomatosis colonpolyposis esetén (daganatkeltő)
Thiazolidindionok: PPAR- -agonisták
-glukozidáz-gátlók
kompetitive gátolja a vékonybélben lévő -glukozidáz enzimet,ezáltal gátolja/csökkenti az oligosacharidok bomlását,GLP-1 szintet emeli sejtekre trophikus hatású
postprandiális vércukrot mérsékli
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
14/37
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
15/37
15
Az inkretin hatás fokozását célzó terápiás stratégiák
•
GLP-1 agonisták (GLP-1 receptor aktivátorok; inkretin mimetikumok)
•
DPP-4 inhibitorok(inkretin fokozók )
Cél : Az endogén felszabadulású inkretin hormonok
lebontásának megakadályozása az aktív inkretinek plazmakoncentrációjának megemelése céljából
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
16/37
DPP-4 gátlók
CV hatásuk semleges (v. szívelégelenségben még vizsgálják
esetleges negatív hatásukat)
Még súlyos veseelégtelenségben is alkalmazhatóak
dózismódosítással (kiv. Linagliptin , nem kell módosítani)
Pancratitist ill. pancras npl-t okozó hatás nem igazolódott,
azonban alkalmazási előiratokban továbbra is fokozott óvatosság
ajánlott, ha az anamnézisban szerepel pancreatitis
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
17/37
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
18/37
Korábbi ajánlást továbbfejlesztve jelen ajánlás
különbséget tesz a vércukorháztartás tekintetében
befolyásolható (beteg hozzáállása, oktatásba - , kezelésbe
- , beteg támogatásába befektetett energia) és nem
befolyásolható tényezőkről (hypoglycamia kockázat,
betegség időtartama, várható élettartam, kísérőbetegségek,
kardiovasculáris szövődmények)
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
19/37
Ajánlott HbA1c továbbra is 7% (53mmol/mmol) azzal , hogy akinél ez reális!!
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
20/37
Előző ajánláshoz képest fő különbség: SGLT2 gátlók megjelenése
HbA1c-t kb 0.5-1% al csökkentik
Hatásmechanizmus: kb 90% csökkentik a glukóz visszaszívódást a proximális tubulusokban (akár 80g/nap ürítés).
Hatása független az inzulintól (ebből a szempontból is új), ezért a betegség bármely stádiumában alkalmazható (kivéve haveseérintettség van)
Csökkenti a systoles és diastoles vérnyomást is / diuretikus hatású
Csökkenti a szérum hugysav szintet és az albuminuriát.
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
21/37
Mellékhatás:
•
Genitális gombás fertőzések (nők: 11%, ffi: 4%), uroinfectiok isgyakoriak, bár ez a különbség nem szignifikáns
• Vízhajtó hatású!
• Vizelet kalcium ürítést fokozhatja
• 45 GFR alatt nem hat
• Canaglifozin: combcsont törés kockázata nőtt
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
22/37
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
23/37
Injectios kezelés
Kezdet metformin mellé adott bázis inzulin
Prandiális inzulin („rapid acting insulin analog”)
Bizonyos betegcsoportban premix inzulin
GLP-1 receptor agonisátk bázis inzulin mellé adva egyenlő vagy bizonyos esetekben nagyobb hatékonyságuak , mint a prandiális inzulinok, de kedvező „mellékhatással”: csökkentő testsúly,nincs hypoglycaemia veszély, ha prandiális inzulin adás
összetettsége v. veszélye miatt nem kivitelezhető, GLP-1 adásaitt is szóba jön
Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis- bólus
kezelés
Bá i i liinjectiók
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
24/37
kezdet: 10 IU/nap vagy 0,1-0,2 IU/kg/nap
titrálás: emelni 10-15% v. 2-4IU heti egy v. két alkalommal acél éhomi érték eléréséig
hypoglycaemia: ok meghatározása
dózis csökkentés – 4IU v. 10-20%
Ha jó éhomi vércukormellett továbbra is magas
vércukor értékek (vagy0,5IU/kg/napdózis) prandiális inzulin
bevezetése szükséges(GLP-1 analóg esetleges
alternatíva)
kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin
10%-a Ha HbA1c 8% alatt van a bázis ugyanennyivel való csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v.két alkalommal a cél SMBG értékighypoglycaemia: ok meghatározása
aktuális dózis csökkentés – 2- 4IU v. 10-20%
kezdet: aktuális bázis 2/3 reggel 1/3 este v.½ reggel és ½ este titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egyv. két alkalommal a cél értékek eléréséighypoglycaemia: ok meghatározása
aktuális dóziscsökkentés – 2- 4IU v. 10-20%
(SMBG: self
monitorin blood
glucose)
Ha vércukor nemrendezhető
bázis- bólus bevezetése ajánlott
kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin 10%-aHa HbA1c 8% alatt van a bázis ugyan ennyivel való
csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a célértékig) hypoglycaemia: ok meghatározása
aktuális dózis csökkentés – 2- 4IU v. 10-20%
Bázis inzulin metfromin mellé és +/- más „nem inzulin” készítmény
Napi 1x prandiális inzulin hozzáadása legnagyobb CH tartalmú étkezés előtt
Váltani napi 2x premix inzulinra
injectiók száma
1
2
3+
rugalmasság rugalmasabb Kevésbé rugalmas
összetettség
további 2 v. ≥ gyorshatású inzulin bevezetéseétkezések előtt
Ha vércukor nemrendezhető
bázis- bólus bevezetése ajánlott
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
25/37
Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis - bólus kezelés
Néhány szelektív beteg csoportban SGLT2 (v. TZD ) hozzáadásainzulin terápiához, csökkentheti az inzulin igényt, különösen akiemelten magas inzulin igényű betegekben (utóbbiakbankoncentráltabb inzulinok bevezetése segíthet az adagolásban /kevesebb szúrás DE hypo- veszély!!)
Először fogalmazódik meg, hogy extrém obes betegekben,terápiás kudarc esetén GI szűkítő / felszívódást csökkentő műtét
jön szóba
Terápiás hatástalanság esetén – különösen sovány betegben – LADA-
ra : autoimmun diabetes of adulthood – gondolni kell (antiGAD65)
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
26/37
Műtét Bariatric-metabolic surgery
• Restrictive „korlátozó” módszerek – Vertical banded gastroplasty ( VBGP )
/részleges gastrectomia
– Adjustable gastric banding (ASGB)-gyomorgyűrű
• Malabsorpciós módszerek (megkerülő)
– Biliopancreatic diversion ( BPD ) – Duodenal switch modification of BPD
• Kominált
– Roux-en-Y gastric bypass ( GBP )
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
27/37
Diabetes várható javulása
48% 84% >95%
lassú azonnali azonnali
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
28/37
Napjainkban az obesitás kezelésének leghatékonyabbmódszere (ha nem működik a diéta ((márpedig az esetektöbbségében nem működik)) sebészi
A diabetes és obesitas alakulása az elérő műtéti technikákfüggvényében eltérő, leghatékonyabbak a malabsorptív
technikák, leg kevésbé eredményesek a szimplán restriktívmódszerek.
A műtét utáni gyors szénhidrát javulás szintén az előbbi
ill. kombinált technikák mellett figyelhető meg, amelyalátámasztja a GI peptidek szerepét
KÖLTSÉG HATÉKONYSÁG
Ö
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
29/37
Összefoglalás:
• Sokkal inkább személyre szabott kezelés
• Terápia célja:Vércukor csökkentés Mellékhatás profil figyelembe vétele: hypoglycaemia,szívelégtelenség, dementia, kardiovaszkulárismegbetegedés, vesebetegség
• Várható kedvező egyéb gyógyszerhatás
• Gyakorlati vonatkozások: ár, dozírozás módja / gyakorisága,vércukormérés szükségessége,
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
30/37
Inzulin kezelés
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
31/37
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
32/37
Bázis / Bólus
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
33/37
Inzulin pumpa
Sármán Beatrix dr.
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
34/37
Az inzulinpumpák működése azonos elv szerint zajlik: azinzulint a bőr alá
CSAK ANALÓG ULTRARÖVID HATÁSÚ INZULIN!!!!!
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
35/37
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
36/37
-
8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman
37/37