LOS QUISTES DE LA IRA RAZONAMIENTO CLÍNICO SOBRE
PATOLOGÍA OVÁRICA
Javier López Coscojuela C.S San José NorteAlberto Jacinto Martin C.S La Almozara
CASO CLÍNICO Mujer de 24 años. Dolor abdominal episódico, dos
semanas de evolución.› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.› Náuseas.
ITU, cistitis hace una semana. Ibuprofeno, sin mejoría.
Anamnesis
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Harías alguna pregunta más, de entre las siguientes?› ¿Cambia el dolor de la postura?› ¿Tiene posibilidades de estar
embarazada?› ¿Cuál es la fecha de la última regla?› Las tres anteriores.
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Harías alguna pregunta más, de entre las siguientes?› ¿Cambia el dolor de la postura?› ¿Tiene posibilidades de estar
embarazada?› ¿Cuál es la fecha de la última regla?› Las tres anteriores.
CASO CLÍNICO Mujer de 24 años. Dolor abdominal episódico, dos
semanas de evolución.› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.› Náuseas.
ITU, cistitis hace una semana. Ibuprofeno, sin mejoría. FUR, tres semanas antes de la
entrevista.
Anamnesis
CASO CLÍNICO COC, eupneica, NH, NP, NC. ACP: Normoventila, 90 lpm. Abdomen:
› Hipogastralgia leve, dolor moderado en vacío derecho, puñopercusión izquierda positiva. No otros focos dolorosos. No peritonismo. No masas ni megalias. Peristaltismo presente.
Pulsos femorales presentes y simétricos.
Exploración física
!
CASO CLÍNICO Analítica de orina: No patológica. Analítica de sangre:
› Hemograma: Anodino.› Bioquímica: Anodina. › Hemostasia: Anodina.
Radiografía abdominal: Luminograma intestinal inespecífico.
¿ECO?
Exploraciones complementarias
?
CASO CLÍNICOSeguimiento
Los síntomas de la paciente han mejorado. ¿Realizarías una prueba de imagen urgente?› Sí, una radiografía abdominal.› Sí, una ecografía urológica.› Sí, una ecografía transvaginal.› No.
CASO CLÍNICOSeguimiento
La paciente rechaza realizarse más pruebas. ¿Cuál es tu actitud con respecto al alta?› Alta voluntaria. Obviamente.› Alta con control por su MAP, con
tratamiento.› Alta, MAP, Tratamiento, control por
parte de Ginecología.› Negarse a darle el alta. A esta señora
le pasa algo.
CASO CLÍNICO La paciente recibe tratamiento
sintomático y es dada de alta para control por su médico de AP.
Se indica ECO abdominal ambulatoria. Retorna dos días más tarde:
inflamación incipiente del ovario derecho y nueva exploración en HMI: masa en ovario derecho, confirmada por ECO-TV como TORSIÓN OVÁRICA.
Seguimiento
TORSIÓN OVÁRICA Patología quirúrgica
ginecológica. 2-3% de todas las urg.
ginecológicas. Diagnóstico precoz, evitar
el retraso. Mujer en edad
reproductiva, más durante la gestación o en inducción de la ovulación.
¡Síntomas inespecíficos!
Introducción
TORSIÓN OVÁRICA Obstrucción de vasos por rotación. Se relaciona con:
› Quistes ováricos (¡asintomáticos!)› Gestantes, ligadura de trompa› Ovario de tamaño incrementado
Pacientes de riesgo especial:› Premenárquicas› Postmenopáusicas
Fisiopatología y factores de riesgo
TORSIÓN OVÁRICA Sin tratamiento:
› Hidrosálpinx o necrosis› Pérdida de función ovárica / tubárica
Clínica temprana: › Dolor en hipogastrio o fosas ilíacas
Puede ser inconstante e insidioso.› Náuseas con o sin vómitos› Distensión o masa› Fiebre (¿leucocitosis?)› Sangrado anormal (metrorragia, hipermenorrea)
Evolución y clínica
TORSIÓN OVÁRICA Pruebas de laboratorio
› Hematocrito› Hemograma› Bioquímica básica› Prueba de embarazo› Gonadotropina coriónica› ¿Marcadores tumorales?
Pruebas de imagen› RMN
› Poco útil› TAC
› Diagnóstico diferencial
› Ecografía pélvica› Ovario redondeado y
agrandado.› Masa ovárica. › Estroma heterogéneo.› Ovario en posición atípica› Flujo Doppler reducido o
ausente› Signo del “remolino”
Pruebas complementarias
TORSIÓN OVÁRICAManejo
¡Quirúrgico!› Comprobar viabilidad› Preservar si es posible
Detorsión› Extirpar si no es viable
Benigno: Unilateral Maligno: Valorar histerectomía
Mujer joven: salpingo-ooforectomía. Mujer menopáusica: ¿exéresis
CASO CLÍNICO Anciana de 87 años. Demencia senil,
déficit cognitivo grave. Dependencia completa.
Acude por malestar general y agitación.
Posible estreñimiento (heces caprinas), dolor abdominal inespecífico.
No se refieren otros síntomas.
Anamnesis
CASO CLÍNICO Consciente, no responde a entrevista,
sólo a estímulos dolorosos. Pálida, NH, NP. Eupneica en reposo. Afebril.
ACP: Hipoventilación universal, latido rítmico a 70 lpm.
Abdomen anodino. No masas, no focos dolorosos, no peritonismo, peristaltismo sin ruidos patológicos. Puñopercusión negativa.
Exploración clínica
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Requiere esta paciente pruebas urgentes?› Sí; el completo (radiografía de
abdomen, analíticas de sangre y orina…).
› Sí; descartar patología urológica, analítica de orina.
› Sí; descartar anemia por sangrado oculto, hemograma.
› No.
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Requiere esta paciente pruebas urgentes?› Sí; el completo (radiografía de
abdomen, analíticas de sangre y orina…).
› Sí; descartar patología urológica, analítica de orina.
› Sí; descartar anemia por sangrado oculto, hemograma.
› No.
CASO CLÍNICO Analítica de orina: leucocituria,
hematuria (+), nitritos negativos. Analítica de sangre:
› Hemograma anodino.› Bioquímica con glucemia 180, PCR 1.› Hemostasia: No patológica.
Radiografía abdominal: Luminograma intestinal inespecífico.
Exploraciones complementarias
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Qué prueba específica debería solicitarse en Urgencias?› TAC abdominal. › ECO abdominal.› CA-125› Prueba de embarazo.
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Qué prueba específica debería solicitarse en Urgencias?› TAC abdominal. › ECO abdominal.› CA-125› Prueba de embarazo.
CASO CLÍNICO Dada la sospecha de que la paciente
podría estar pasando un cuadro de infección urinaria, se pauta antibioterapia sin ECO abdominal.
Tres meses después, dolor en fosa ilíaca izquierda, pérdida de tres kilos en el último mes, diarreas abundantes, pérdida del estado de conciencia basal, episodios de vómitos y METRORRAGIA.
Seguimiento
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Qué prueba específica debería solicitarse ahora en Urgencias?› ECO abdominal.› ECO transvaginal.› Estudio de anemia con vistas a
transfusión.› CA-125.
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Qué prueba específica debería solicitarse ahora en Urgencias?› ECO abdominal.› ECO transvaginal.› Estudio de anemia con vistas a
transfusión.› CA-125.
CÁNCER DE OVARIO Curable en un 90% de los casos…
› … si se coge a tiempo. Produce síntomas…
› … que son inespecíficos. Es detectable…
› … pero no tiene screening. Existe tratamiento…
› … mediante cirugía, citorreducción con lavados, quimioterapia, radioterapia…
Introducción
DetecciónCÁNCER DE OVARIO
Clínica:› Distensión abdominal› Perímetro abdominal› Dolor / molestias
hipogástricas y pélvicas› Importante en >50 años› Astenia, pérdida de peso…
Pruebas de imagen› ECO abdominal; muchas
veces, el cáncer de ovario es un diagnóstico incidental
› Asociar estudio Doppler color.
› Analítica› ¡CA-125! Sensible para
varias estirpes (epitelial). Indicado en mujeres postmenopásicas.
› Inhibina, AFP, β-HCG; sensibles para estirpes no epiteliales (germinal y estromal), típicos de mujeres jóvenes.
En estadíos iniciales (IA y IC), si la mujer es joven y es unilateral, anexectomía unilateral. › ¡Hay riesgo importante de recidiva!
Si se erradica, controles 3-4 años por Oncología. Analíticas con CA-125, ECO TV, control de hábitos y cribado de cáncer de colon y mama…
Riesgo de metástasis peritoneal.
Manejo conservador y pronósticoCÁNCER DE OVARIO
CASO CLÍNICO Acude a Urgencias una
mujer de 25 años de edad porque desde hace varias horas presenta de forma brusca dolor a nivel de hipogastrio y fosa ilíaca derecha
Refiere amenorrea de 7 semanas +5 días.
CASO CLÍNICO Multípara de un parto
cesárea hace 18 meses No antecedentes de
infertilidad ni otros antecedentes patológicos de interés
Actualmente portadora de DIU
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
CASO CLÍNICO Consciente y orientada, Palidez cutánea,
Normohidratada, Regular estado general Taquipneica
Auscultación cardiaca: RsCsRs en torno a 120 lpm, no soplos ni extratonos
Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos sobreañadidos
Abdomen: Blando y depresible, intenso dolor
a la palpación siendo de mayor intensidad en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, signos de peritonismo, Blumberg positivo, Murphy negativo, no masas ni visceromegalias, no soplos, ritmos intestinales presentes, puñopercusión bilateral negativa. No edemas en extremidades inferiores, no signos de Trombosis venosa profunda
CASO CLÍNICOSeguimiento
Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Aborto espontáneo incompleto.› Cólico renal derecho complicado.› Embarazo ectópico.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Aborto espontáneo incompleto.› Cólico renal derecho complicado.› Embarazo ectópico.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Según vuestra orientación diagnóstica, ¿qué pruebas complementarias solicitaríais?› TAC abdominal.› Asociar test de embarazo a la analítica
de orina. › Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.› B y C son correctas.
CASO CLÍNICO Test de embarazo resulta Positivo!!!!!
CASO CLÍNICOSeguimiento
Según vuestra orientación diagnóstica, ¿qué pruebas complementarias solicitaríais?› TAC abdominal.› Asociar test de embarazo a la analítica
de orina. › Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.› B y C son correctas.
CASO CLÍNICO Analítica sanguínea:
› Hemograma: Hemoglobina 6,83 g/dl; Hematocrito 22,3%; VCM 90 fl, Plaquetas 134.000, Leucocitos 6700
› Bioquímica: Sin alteraciones› Coagulación: Sin hallazgos significativos
Analítica de orina:› Normal
CASO CLÍNICO Ante nuestra sospecha
diagnostica llamamos al laboratorio para añadir…› β-HCG con títulos de 1.937
mU/ml…
Hemos solicitado pruebas cruzadas para transfundir de urgencia a nuestra paciente
CASO CLÍNICO Ecografía transvaginal:
› Se observa la presencia en la trompa derecha de saco gestacional tubárico rodeado de una formación ecorrefringente, por presencia de hemoperitoneo y coágulos organizados en Douglas, indicativo de gestación ectópica tubárica accidentada.
› En el útero se visualizó una imagen sonolucente localizada en la parte central del endometrio rodeada de un anillo ecogénico, debido a la presencia de líquido en el endometrio decidualizado
CASO CLÍNICOSeguimiento
Con los resultados de las pruebas complementarias, ¿cuál sería vuestro siguiente paso?› Solicitar pruebas cruzadas para
transfundir a la paciente.› Hablar… ¿con el adjunto?› Interconsulta a Ginecología para
realizar ECO transvaginal.› Todo lo anterior… y que Dios nos
asista.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Con los resultados de las pruebas complementarias, ¿cuál sería vuestro siguiente paso?› Solicitar pruebas cruzadas para
transfundir a la paciente.› Hablar… ¿con el adjunto?› Interconsulta a Ginecología para
realizar ECO transvaginal.› Todo lo anterior… y que Dios nos
asista.
CASO CLÍNICO Dada la situación clínica de la paciente. ésta es intervenida
quirúrgicamente dos horas después mediante laparotomía. Se encuentra un hemoperitoneo de aproximadamente
1.250 cc, la trompa uterina derecha esta dilatada y rota a nivel del istmo sangrando en escasa cantidad
Se realiza salpingectomía derecha conservando el ovario ipsilateral y se envía a estudio la biopsia realizada (el estudio histopatológico del material intratubárico demostró que efectivamente se trataba de un embarazo ectópico tubárico).
La evolución postoperatoria de la paciente es satisfactoria, siendo dada de alta a los 3 días previa extracción del DIU.
INTRODUCCIÓN Implantación del ovulo fecundado fuera de la
cavidad uterina. Causa más frecuente morbilidad y mortalidad
materna primer trimestre gestación (9% muertes) Localización:
› 98% en trompas de Falopio (80% en la región ampular)› Cornual (3%)› Abdominal (1,3%)› Ovárico (0,5%)› Cervical (0,1%)› Intraligamentario (0,1%)
INTRODUCCIÓN Factores de riesgo:
› Antecedente embarazo ectópico o abortos previos
› Utilización de DIU › Uso de anticonceptivos orales (gestágenos)› Historia de infertilidad previa› Técnicas de reproducción asistida› Intervenciones quirúrgicas de las trompas
uterinas y a nivel abdominal › Endometriosis› Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)› Tabaquismo
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Amenorrea:› Generalmente >4 semana
Sangrado vaginal:› Continuo o intermitente› Pequeño marronáceo hasta verdadera
hemorragia (signos de shock hemodinámico) Hipersensibilidad región abdomino-pélvica
persistente Masa anexial palpable Asintomáticas !!!
DIAGNÓSTICO Exploración física Analítica orina (test embarazo) Analítica sanguínea (Hb, Hto, Cr, β-HCG…) Ecografía transvaginal:
› Ausencia saco gestacional intraútero› Presencia de liquido libre
Otras pruebas: culdocentesis, legrado uterino y laparoscopia
Diagnostico diferencial:› Aborto espontaneo incompleto› Enfermedad trofoblástica gestacional› Cuerpo lúteo hemorrágico y quiste de ovario accidentado› Enfermedad inflamatoria pélvica› Apendicitis, diverticulitis, infección del tracto urinario, cólico renal…
TRATAMIENTO Sospecha no confirmada, paciente
asintomática y estable:› Alta, explicar signos rotura y reevaluación en 48
horas (repetir β-HCG y ecografía) Sospecha confirmada y paciente estable:
› Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal› Tratamiento medico: Metrotrexate
Sospecha confirmada y paciente inestable: › Siempre tratamiento quirúrgico (laparoscopia o
laparotomía urgente): Salpinguectomía
CASO CLÍNICO Paciente de 27 años que acude al
servicio de Urgencias porque desde hace varios días presenta intenso dolor abdominal localizado a nivel de fosa iliaca derecha, no irradiado, que no ha cedido pese a la toma de analgesia
No refiere sensación nauseosa ni vómitos, ultima deposición de aspecto y consistencia normales, no síntomas miccionales, no sensación distérmica en domicilio.
CASO CLÍNICO Paciente asmática en
tratamiento con Symbicort Turbuhaler 1 inhalación cada 12 horas. No antecedentes de intervenciones quirúrgicas
No antecedentes de reacciones adversas a fármacos.
CASO CLÍNICO Consciente y orientada, Normohidratada y
Normocoloreada, Buen estado general, Eupneica en reposo
Auscultación Cardiaca: RsCsRs en torno a 85 lpm, no soplos ni extratonos
Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos sobreañadidos
Abdomen: Ligeramente distendido, timpánico,
blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa Iliaca derecha, Blumberg positivo, Murphy negativo, Rosving negativo, Psoas negativo, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, no soplos , ritmos intestinales presentes, puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas en extremidades inferiores, no signos de Trombosis Venosa Profunda.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Cólico biliar no complicado.› Enfermedad inflamatoria pélvica.› Torsión ovárica.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Cólico biliar no complicado.› Enfermedad inflamatoria pélvica.› Torsión ovárica.
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías para esta paciente?› Combo típico de Urgencias.› Ecografía abdominal.› TAC abdominal.› Ninguna más, me parece un dolor
abdominal inespecífico.
CASO CLÍNICOSeguimiento
¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías para esta paciente?› Combo típico de Urgencias.› Ecografía abdominal.› TAC abdominal.› Ninguna más, me parece un dolor
abdominal inespecífico.
CASO CLÍNICO
Analítica sanguínea › Hemograma: Leucocitosis 11800 con desviación izquierda, sin otros
hallazgos de interés.› Bioquímica: Sin alteraciones significativas› Coagulación: Sin hallazgos patológicos
Analítica sanguínea:› Hallazgos compatibles con la normalidad› Test de embarazo: Negativo
Ecografía abdominal: › Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis. Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales. Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus sistemas colectores. Páncreas y bazo normal. No se identifica apéndice vermiforme si bien no se observan cambios inflamatorios locorregionales ni otros signos indirectos que sugieran proceso apendicular agudo.En ovario derecho se observa lesión de morfología redondeada, Contornos bien definidos y contenido hiperecogénico. Se acompaña de pequeña cantidad de líquido en su vecindad así como interasas. Conclusión: lesión hiperecogénica y bien circunscrita que parece depender de ovario derecho y sugiere como primera posibilidad quiste hemorrágico.Ovario izquierdo con algunos quistes foliculares en su periferia de tamaño normal.
CASO CLÍNICO Ecografía vaginal:
› Anejo derecho con imagen de quiste simple de contenido heterogéneo compatible con quiste hemorrágico de 34×38 mm.
› Anejo izquierdo de aspecto normal.
› Escasa cantidad de líquido libre en Douglas.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Si fuéseis los responsables finales de la paciente, ¿qué manejo terapéutico le plantearíais? › Alta domiciliaria con control de su
evolución por su MAP. › A quirófano. De cabeza, vamos.› Alta, control por MAP y en Ginecología
en 8-12 semanas.› Ingreso, por supuesto, en Medicina
Interna.
CASO CLÍNICOSeguimiento
Si fuéseis los responsables finales de la paciente, ¿qué manejo terapéutico le plantearíais? › Alta domiciliaria con control de su
evolución por su MAP. › A quirófano. De cabeza, vamos.› Alta, control por MAP y en
Ginecología en 8-12 semanas.› Ingreso, por supuesto, en Medicina
Interna.
CASO CLÍNICO Estando hemodinámicamente estable, la
paciente fue dada de alta a su domicilio:› Tratamiento:
Anticonceptivos orales: Yasmin 1 comprimido cada 24 horas durante tres meses
Antiinflamatorio:1 comprimido de Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si dolor
› Se explican signos de alarma por los que volver› Control sintomático por su MAP› Se deriva a Ginecología de área para nueva
reevaluación en 8-12 semanas.
INTRODUCCIÓN Transformaciones quísticas benignas de las glándulas
ováricas cíclicas: crecimiento anatómico exagerado y anormal y aumento de su actividad secretora
Principales causas de masas durante la edad reproductiva (20-45 años)
Clasificación:› Quistes foliculares› Quistes del cuerpo lúteo (luteínicos de la granulosa)› Quistes de la teca luteínica› Quistes hemorrágicos
Causas:› Trastornos hormonales› Complicación proceso inflamatorio crónico› Tabaquismo› Tamoxifeno
PRESENTACIÓN CLÍNICA Asintomáticos Sintomatología:
› Dolor a nivel pélvico Intermitente: Torsión Continuo: Torsión + Isquemia
› Distensión a nivel abdominal› Sangrado:
Sin relevancia clínicaCompromiso hemodinámico!!!
› Precocidad sexual, trastornos menstruales, hiperplasia del endometrio…
DIAGNÓSTICO Exploración física Analítica sanguínea Analítica de orina (con test de embarazo) Ecografía vaginal:
› Unilaterales› Paredes delgadas y lisas› Uniloculares y móviles
Quiste hemorrágico: disminuyen de tamaño y se hacen anecogénicos un tiempo antes de su resolución
Otras Pruebas: Eco-Doppler, TAC Abdomino-pelvico, resonancia magnética…
TRATAMIENTO Paciente asintomática
› Manejo conservador: observación 8-12 semanas
› Anticonceptivos orales y analgésicos
Paciente sintomática:› Técnica quirúrgica: Laparoscopia vs Laparotomía
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA A. Castán Senar, G. Riazuelo Fantova, I. M. Escartin Martinez, C. Ospina Moreno, I. Montejo Gañán, J. J. Castillo Escudero.
Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico. SERAM 2014. [EN INTERNET] DOI: 10.1594/seram2014/S-1306
Elena Sosa C., Leticia Melgar V., Yaiza Suárez H., Juan Mario Troyano L., José Carlos Alberto B., Javier de la Torre F. Tumor de Brenner maligno: caso clínico. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol.77 no.3. Santiago (2012).
J. López-Olmosa, J. Sanjuán. Adenocarcinoma de ovario de células claras asociado a adenocarcinoma de endometrio. Clin Invest Ginecol Obstet 2000;27:276-81.
Gallo JL. Manejo del Quiste Simple de Ovario en la Mujer Postmenopáusica. Toko-Gin Pract. 2009; 68(1): 1-5. Marc R. Laufer, Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Ovarian and Fallopian tube torsion. [EN UPTODATE]
2017. Michael G. Mto, Howard T. Sharp, Barbara Goff, Sandy J. Falk. Approach to the patient with an adnexal mass. [EN
UPTODATE] 2017. Barbara Goff, Robert L. Barbieri, Sandy J. Falk. Early detection of epithelial ovarian cancer: Role of symptom
recognition. [EN UPTODATE] 2017. David M. Gershenson, Barbara Goff, Alberto S. Pappo, Rochelle L. Garcia, Sandy J. Falk. Ovarian germ cell tumors:
Pathology, Clinical manifestations, and Diagnosis. [EN UPTODATE] 2017. Karen J. Carlson, Barbara Goff, Joann G. Elmore, Judith A. Melin. Screening for ovarian cancer. [EN UPTODATE] 2017. Liu JH, Zanotti KM. Management of the Adnexal Mass. Obstet Gynecol 2011; 117: 1413-1428. Domingo Marzal Martín, José Luis López-Sendón Hentschel, Inmaculada Roldán Rabadán et al. Proceso asistencial
simplificado del síndrome coronario agudo. Sociedad Española de Cardiología (2015). Zapardiel Gutiérrez I., De la Fuente Valero J., Bajo Arenas J.M. Guía Práctica de Urgencias en Obstetricia y
Ginecología. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2008. R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32,
Suplemento 1. Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. [EN
UPTODATE] 2017. Togas Tulandi, Robert L. Barbieri, Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Ectopic Pregnancy: Clinical
manifestations and diagnosis. [EN UPTODATE] 2017. Togas Tulandi, Robert L. Barbieri, Sandy J. Falk. Ectopic pregnancy: expectant management. [EN UPTODATE] 2017. Michael G. Muto, Howard T. Sharp, Barbara Goff, Sandy J. Falk. Management of an adnexal mass. [EN UPTODATE]
2017.
¡MUCHAS GRACIAS!