保医発0228第1号
平成30年2月28日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
( 公 印 省 略 )
厚生労働省保険局歯科医療管理官
( 公 印 省 略 )
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成30年3月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律
第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
(別紙)
1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22600BZX00195000 モデュリス SLK inline モデュリス SLK inline 4580345090264 すみれ医療株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅳ)
226AIBZX00037000 Biplanar 600s X線透視診断装置 Biplanar 600s X線透視診断装置 4582387899751 東洋メディック株式会社 診断用X線装置
227AFBZX00085000 超音波画像診断・眼軸長・角膜厚測定装置 UD-800
超音波画像診断・眼軸長・角膜厚測定装置 UD-800
4582273604285 株式会社トーメーコーポレーション 超音波検査装置(Ⅰ)
22900BZI00039000 ライフパック CR2 ライフパック CR2 0883873846490 フィジオコントロールジャパン株式会社 除細動器
0883873842577
0883873846469
0883873842454
22900BZX00075000 ボンサイ ボンサイ 日本ルフト株式会社 酸素供給調節器
22900BZX00367000 Halcyon 医療用リニアック Halcyon 株式会社バリアン メディカル システムズ 治療用粒子加速装置(Ⅱ)
22900BZX00367000 Halcyon 血液X線照射装置
22900BZX00425000 アコマ麻酔器PRO45 アコマ麻酔器PRO45 4580124859020 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)
4580124859037
229AABZX00075000 電子内視鏡 EC-L600ZP7/L 電子内視鏡 EC-L600ZP7/L 4547410337945 富士フイルム株式会社 内視鏡
229ABBZX00096000 テルフュージョン輸液ポンプLF型3 テルフュージョン輸液ポンプLF型3 4987892063312 テルモ株式会社 精密持続点滴装置
4987892063336
229ABBZX00096000 テルフュージョン輸液ポンプLF型3 4987892063312 注入ポンプ(Ⅲ)
4987892063336
229ABBZX00096000 テルフュージョン輸液ポンプLF型3 4987892063312 麻酔用精密持続注入器
4987892063336
229ADBZX00133000 Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナー L7 07540205000212 Arthrex Japan合同会社 超音波検査装置(Ⅱ)
Synergy MSK 超音波スキャナー L7 Demo 07540205000311
Basic MSK 超音波スキャナー L7 Basic 07540205000021
Synergy MSK 超音波スキャナー L7 本体 07540205000120
229AHBZX00042000 MMI 蘇生バッグ Rescu-6 MMI 蘇生バッグ Rescu-6,成人用 4946306113241 村中医療器株式会社 人工呼吸器
229AKBZX00092000 サーフィンPOプラス サーフィンPOプラス 4540752007613 株式会社小池メディカル パルスオキシメータ
229ALBZX00007000 トップ輸液ポンプ TOP-2310 トップ輸液ポンプ TOP-2310-PU 4996404124823 株式会社トップ 注入ポンプ(Ⅲ)
トップ輸液ポンプ TOP-2310-PI 4996404124830
トップ輸液ポンプ TOP-2310-GR 4996404124847
229ALBZX00007000 トップ輸液ポンプ TOP-2310-PU 4996404124823 精密持続点滴装置
1
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229ALBZX00007000 トップ輸液ポンプ TOP-2310 トップ輸液ポンプ TOP-2310-PI 4996404124830 株式会社トップ 精密持続点滴装置
トップ輸液ポンプ TOP-2310-GR 4996404124847
23000BZI00004000 眼科用レーザ光凝固装置 Easyret マルチスポットレーザシステム
Easyret Laser System 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置
23000BZX00021000 テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI 4987892063459 テルモ株式会社 精密持続点滴装置
4987892063435
4987892098697
23000BZX00021000 テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI 4987892063459 注入ポンプ(Ⅲ)
4987892063435
4987892098697
23000BZX00021000 テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI 4987892063459 麻酔用精密持続注入器
4987892063435
4987892098697
230AABZX00005000 電子内視鏡 EC-760P-V/M 電子内視鏡 EC-760P-V/M 4547410368093 富士フイルム株式会社 内視鏡
230ABBZX00002000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF-Y0071-I 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF-Y0071-I 4953170919404 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
230ABBZX00005000 腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF-P7
腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF-P7
4953170403804 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
230ABBZX00007000 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-V3 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-V3 4953170402968 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
230ADBZI00008000 呼吸機能測定装置 MiniBox+ 呼吸機能測定装置 MiniBox+ 7290016675009 合同会社コンピエーレ 電子スパイロメータ
230ADBZX00001000 携帯用睡眠時無呼吸検査装置 SAS-2200 携帯用睡眠時無呼吸検査装置 SAS-2200 4931921002476 日本光電工業株式会社 終夜睡眠診断装置(Ⅰ)
230ADBZX00001000 携帯用睡眠時無呼吸検査装置 SAS-2200 4931921002476 パルスオキシメータ
230ADBZX00006000 RXi Mini システム RXi Mini システム 4589766670338 アシスト・ジャパン株式会社 電子観血血圧計
230ADBZX00009000 デジタルテレメータ受信機 LW-8000システム デジタルテレメータ受信機 LW-8000システム 型式:LWB-8000
4538612228995 フクダ電子株式会社 モニタ
230AIBZX00005000 HVMC デルタ HVMC デルタ 株式会社日本メディックス 低周波治療器
2
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
220AABZI00031000 コブレーター2 ワンド ICW リフレックスウルトラ PTR 4580387588798 スミス・アンド・ネフュー株式会社 高周波電流電気手術器
リフレックスウルトラ 45 4580387588804
リフレックスウルトラ 55 4580387588811
エバック 70 エクストラ HP 4580387588828
プロサイス EZ-VIEW 4580387588835
220ACBZI00007000 パルスオキシメータ ハンディー MMI パルスオキシメータ ハンディー 4946306112534 村中医療器株式会社 パルスオキシメータ
225ADBZX00176000 Synergy アースロスコープ 4K アースロスコープ 4mm 30° x 152.5mm 0888867291690 Arthrex Japan合同会社 内視鏡
4K アースロスコープ 4mm 70° x 156mm 0888867161085
C マウント アースロスコープ 2.4mm 30° x 72mm
0888867101470
C マウント アースロスコープ 2.4mm 70° x 75mm
0888867101487
4K C マウント アースロスコープ 4mm 30° x 152.5mm
0888867291751
4K C マウント アースロスコープ 4mm 70° x 156mm
0888867161207
225AFBZX00150000 プレビット プレビット 4526833001756 ファイバーテック株式会社 内視鏡
228ABBZX00115000 デジタルラジオグラフィー SKR 3000 デジタルラジオグラフィー SKR 3000 4560141945760 コニカミノルタ株式会社 デジタル撮影装置
4560141945777
4560141945838
4560141945845
3
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22500BZX00055A01 TERWELL PEEK ケージ 別表1のとおり 昭和医科工業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
22500BZX00055A02 SA PEEK ケージ 別表2のとおり 昭和医科工業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
22500BZX00341000 セラリボーンーH セラリボーンーH B01-S 4964336930607 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 ¥30,100
22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表3のとおり 株式会社ホムズ技研 062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきプレート ¥95,400
22500BZX00388000 TL2Sスライディングロックスクリュー 4560434093208 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用
¥103,000
4560434093215
4560434093222
4560434093239
4560434093246
4560434093253
4560434093260
4560434093277
4560434093284
4560434093291
4560434093307
4560434093314
22500BZX00388000 別表4のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライディングラグスクリュー
¥60,500
22800BZX00099000 Aquala VE ライナー アクアラVESQSTD 28-42 4547898349508 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナーイ 特殊型
¥71,700
アクアラVESQEL 28-42 4547898349591
アクアラVESQSTD 32-46 4547898349683
アクアラVESQEL 32-46 4547898349751
アクアラVESQSTD 36-50 4547898349829
アクアラVESQEL 36-50 4547898349874
22800BZX00099000 別表5のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナーイ 特殊型
¥71,700
22900BZI00034000 ALEUTIAN ランバーケージシステム TLIF 別表6のとおり ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
22900BZI00035000 ALEUTIAN ランバーケージシステム PLIF 別表7のとおり ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
22900BZI00036000 ALEUTIAN ランバーケージシステム ALIF 別表8のとおり ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
22900BZI00036000 腰椎ケージ ALIF コンベックス 888857134112 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他 ¥326,000
腰椎ケージ ALIF ロードティック 888857134143
888857134129
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
22900BZI00036000 ALEUTIAN ランバーケージシステム ALIF 腰椎ケージ ALIF ロードティック 888857134136 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他 ¥326,000
888857134228
888857134204
888857134211
22900BZX00192000 OTB 大腿骨用骨端プレート OTB 大腿骨用骨端プレート 4560245677444 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
4560245677451
4560245677468
4560245677475
23000BZX00002000 OPAL (滅菌) 別表9のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
23000BZX00003000 C MAP 食道温度プローブ・モニター 食道温度プローブ 4562316550106 センチュリーメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き
¥90,200
4562316550113
4562316550205
4562316550212
23000BZX00006000 BC Tenodesis スクリュー 別表10のとおり Arthrex Japan合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー
¥53,000
23000BZX00007000 DYNACORE システム DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L80
4946329332872 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥35,900
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L100
4946329332889
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L120
4946329332896
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L80
4946329332902
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L100
4946329332919
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L120
4946329332926
23000BZX00007000 DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC-1
4946329332797 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥68,900
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC-2
4946329332803
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC-3
4946329332810
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC-4
4946329332827
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC-1
4946329332834
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC-2
4946329332841
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC-4
4946329332858
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC-4
4946329332865
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L80
4946329332872
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L100
4946329332889
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L120
4946329332896
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
23000BZX00007000 DYNACORE システム DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L80
4946329332902 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥68,900
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L100
4946329332919
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L120
4946329332926
23000BZX00009000 BIOSURE RG スクリュー 別表11のとおり スミス・アンド・ネフュー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー
¥53,000
23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステム 別表13のとおり United Biomech Japan株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥35,900
23000BZX00010000 別表14のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000
23000BZX00010000 トランスバースコネクター 4589806987716 064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 ¥65,500
23000BZX00011000 BC Knotless SutureTak アンカー BioComposite Knotless SutureTak アンカー 0888867097186 Arthrex Japan合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー
¥53,000
23000BZX00014000 オシロ シロリムス溶出型コロナリーステントシステム
別表15のとおり バイオトロニックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③再狭窄抑制型
¥226,000
23000BZX00016000 PROCOTYL® PRIME BIOFOAM® カップ 別表16のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ)
¥184,000
23000BZX00016000 別表17のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナーア 標準型
¥49,500
23000BZX00016000 キャンセラススクリュー 4582454734992 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300
4582454735005
4582454735012
4582454735029
4582454735036
4582454735043
4582454735050
4582454735067
4582454735074
4582454735081
4582454735098
4582454735104
4582454735111
4582454735128
23000BZX00020000 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR35 別表18のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイルオ 特殊型
¥144,000
23000BZX00029000 COALITION ACDF システム 別表19のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ① 標準型 ¥38,400
23000BZX00029000 別表20のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥63,400
23000BZX00029000 別表21のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000
23000BZX00029000 別表22のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
23000BZX00032000 m-cage TiP システム m-cage TiP 4580102111416 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
23000BZX00032000 m-cage TiP システム m-cage TiP 4580102111423 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
4580102111430
4580102111447
4580102111454
4580102111461
4580102111478
23000BZX00033000 AVALON ダブルルーメンカテーテル AVALON ダブルルーメンカテーテル 4037691830674 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入用カニューレ イ 先端強化型
¥43,200
4037691830681
4037691830704
4037691831022
4037691830933
4037691830711
23000BZX00033000 AVALON ダブルルーメンカテーテル 4037691830698 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 ④ 経皮的挿入用カニューレ
¥42,300
230AABZX00008000 Shiley小児用気管チューブ Shiley小児用気管チューブ 0884521620233 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥605
0884521620240
0884521620257
0884521619916
0884521619923
0884521619930
0884521619947
0884521619954
0884521619961
0884521619978
0884521619985
22900BZX00287000 Avalus大動脈弁 Avalus大動脈弁 19mm 0763000022242 日本メドトロニック株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ) ¥953,000
Avalus大動脈弁 21mm 0763000022143
Avalus大動脈弁 23mm 0763000022150
Avalus大動脈弁 25mm 0763000022167
Avalus大動脈弁 27mm 0763000022174
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル EMK1-50-T-660-2P-SH0 4543043123672 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585311734 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー 1㎝当たり\17
4946585311741
4946585311758
4946585311765
4946585311772
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントENカテーテル MK1-50-TEX-850-2P-SH0 4543043123665 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
20300BZZ00624000 ヘモフィールCH ヘモフィールCH-0.6W 4960685140148 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(4) 持続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型
¥26,500
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー MDK32-AG18-1.4T 4547319624535 フォルテ グロウ メディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,020
20900BZZ00232000 フィクソーブMX フィクソーブMX 4907077806565 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用
¥33,700
4907077806572
4907077806589
4907077806596
4907077806602
20900BZZ00715000 マイクロカテーテル マイクロカテーテル Gシリーズ 4542187210316 クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
4542187210323
4542187210330
4542187210347
4542187210354
4542187211009
4542187210361
4542187210378
4542187210385
20900BZZ00715000 マイクロカテーテル Gシリーズ 4542187210293 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー② 造影能強化型
¥31,400
4542187210309
4542187210996
21300BZZ00438000 HB-IVRガイドワイヤー VASSALLO VGW1423FL0 4562102681007 フィルメック株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000
VASSALLO VGW1430FL0 4562102681014
VASSALLO VGW1419SP0 4562102681021
VASSALLO VGW1430SP0 4562102681038
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
21300BZZ00438000 HB-IVRガイドワイヤー VASSALLO VGW1419G40 4562102681045 フィルメック株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000
VASSALLO VGW1419G14 4562102681052
21400BZY00504000 ステロイドエリューティングリード ACC SUP KIT LD CAP 6623 0802526088391 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (3) アクセサリー ¥4,610
0802526511769
21400BZZ00291000 チェストウェイ プレート 4562142610609 ソルブ株式会社 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ②特殊 イ スクリュー非使用型
¥173,000
4562142610647
4562142610685
21500BZY00192000 PBNダイレーター 610938025 0886333004843 スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(2) ダイレーター ② シースなし
¥2,100
21500BZY00192000 610938025 0886333004843 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ② シースなし
¥2,100
21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット 別表23のとおり 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
21500BZZ00562000 別表24のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
21600BZY00621000 MYKRES スパイナルシステム ポリアクシャルスクリュー 4562316425411 センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000
4562316425428
21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150388682 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 エストリーム1.7S EST130S3-MA 4560249951779 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
21800BZY10033000 MOSS MIAMI Expedium システム ロッドコネクター/エンド-エンド 4545652181531 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター ¥44,000
21800BZY10033000 ロッドコネクター/サイド-サイド 4545652181517 064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 ¥65,500
4545652181524
21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブ MX40 4550052851076 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート ¥53,900
4907077851077
21900BZX00953000 SMAC プラス Z-SMAC SGダブル フルセット 4987578132257 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イセルジンガー型
¥7,190
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578132332 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987578132349
22000BZZ00008000 Train トレイン VASSALLO DB 4547327123778 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 イ 特殊型
¥67,500
4547327123785
4547327123792
4547327123808
4547327123815
4547327123822
220ADBZX00115000 GB胃瘻バルーンカテーテル 別表25のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 ¥7,430
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STD タイプ 4987458405648 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア軟質型
¥5,050
4987458405655
22200BZX00814000 アパセラム-FX アパセラム-FX 4582428450347 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 ¥30,100
4582428450361
222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ST フィルター STFG-20BPG-04 4987458536830 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
ST フィルター STFGP-20ZRCG-01 4987458536847
222AABZX00173000 ST フィルター STFG-20BPG-04 4987458536830 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
ST フィルター STFGP-20ZRCG-01 4987458536847
22300BZX00100000 EPシリーズ 6DE05SD5/5-2LC 4543043123658 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
22400BZX00239000 タイトロープ FiberTag 2号 1本入 Swaged ST ニードル付 0888867277205 Arthrex Japan合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし ¥56,600
224ABBZX00145000 クーデックダブルルーメン気管支チューブ クーデックダブルルーメン気管支チューブ 4560109033911 大研医器株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし
¥587
4560109033928
22500BZX00341000 セラリボーン-H セラリボーン-H G01-C 4964336930591 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり\13,300
22500BZX00412000 トゥリアス フェモラルネイルシステム トゥリアスフェモラルネイル 4546912021024 株式会社エム・イー・システム 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000
4546912021031
4546912021048
4546912021055
4546912021062
4546912021079
4546912021086
4546912021093
4546912021109
4546912021116
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350973450 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987350973474
4987350973498
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ 4987350973450 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987350973474
4987350973498
22600BZX00031000 カネカ PTCA カテーーテル CO-R7 別表26のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型
¥59,200
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
22600BZX00351000 スーパーポアEX XG-06-1-0.5G-2 4582428450354 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり\13,300
22700BZX00235000 ST 03プレートシステム 31108-ST 4544607461872 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型
¥12,700
22700BZX00235000 30008B-ST 4544607461889 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型
¥15,500
30608-ST 4544607461896
30011B-ST 4544607461902
30611-ST 4544607461919
30013B-ST 4544607461926
30613-ST 4544607461933
30016B-ST 4544607461940
30016BL-ST 4544607461957
22700BZX00335000 インジェヴィティ AFx INGEVITY AFx 7740 0802526495212 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型
¥114,000
INGEVITY AFx 7741 0802526495229
INGEVITY AFx 7742 0802526495236
22700BZX00336000 インジェヴィティ INGEVITY 7731 0802526495175 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型
¥114,000
INGEVITY 7732 0802526495182
INGEVITY 7735 0802526495199
INGEVITY 7736 0802526495205
22700BZX00387000 AFX ステントグラフトシステム 別表27のとおり 日本ライフライン株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分)
¥294,000
22900BZX00100000 BSC OI アブレーションカテーテル Blazer OI 8714729862222 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アブレーション用 ② イリゲーション型
¥168,000
8714729862239
8714729862246
8714729862253
Intella Tip MiFi OI 8714729848684
8714729848691
8714729848707
22900BZX00420000 RISE Ti ランバー ケージ システム RISE Ti ケージ 0889095721058 グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
0889095717716
22900BZX00426000 マイクロカテーテル2 マイクロカテーテル2 4582159740014 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
4582159740021
4582159740038
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
22900BZX00426000 マイクロカテーテル2 マイクロカテーテル2 4582159740045 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
4582159740052
4582159740069
4582159740076
4582159740083
4582159740090
12
2.歯科製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229AIBZX00037000 カボOP 3D カボOP 3D-14×9 4560196125735 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科CT撮影装置
229AIBZX00037000 カボOP 3D-14×9 4560196125735 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
229AIBZX00037000 カボOP 3D-14×9 4560196125735 パノラマ断層撮影装置
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22900BZX00276000 ストローマンインプラント(Roxolid SLA)BL Roxolid SLA インプラント BL 4589499131113 ストローマン・ジャパン株式会社 024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
4589499131120
4589499131137
4589499131144
4589499131151
4589499131168
4589499131175
4589499131182
4589499131199
4589499131205
4589499131212
4589499131229
22900BZX00277000 ストローマンインプラント(Roxolid SLA)BLT Roxolid SLA インプラント BLT 4589499131236 ストローマン・ジャパン株式会社 024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
4589499131243
4589499131250
4589499131267
4589499131274
4589499131281
4589499131298
4589499131304
4589499131311
4589499131328
4589499131335
4589499131342
4589499131359
4589499131366
4589499131373
22900BZX00278000 ストローマンインプラント(Roxolid SLA)TL 別表28のとおり ストローマン・ジャパン株式会社 024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
229AGBZX00074000 GAC NiTi ワイヤー 別表29のとおり デンツプライシロナ株式会社 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\523
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年03月01日
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)220ADBZX00024000 メタルブラケット メッシュ Tスロット ブラケット 4560222130955 トミー株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294
4560222130962
メッシュ ニューSTDブラケット 4560222157754
4560222157761
220ADBZX00075000 センタロイシリーズ L&Hチタン(角) 4560222342792 トミー株式会社 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\523
4560222342808
4560222342815
4560222342822
221AGBZX00204000 インテグラ ファイバーポスト インテグラ ファイバーポスト リフィール #4 4548188194822 白水貿易株式会社 059 ファイバーポスト 支台築造用 1本\892
インテグラ ファイバーポスト リフィール #4.5 4548188194839
インテグラ ファイバーポスト リフィール #5 4548188194846
インテグラ ファイバーポスト リフィール #6 4548188194853
228AABZX00115000 セラスマート270 別表30のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
228AABZX00116000 セラスマート300 別表31のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)
¥24,200
228AKBZX00104000 ジーシー ジーセム ONE ジーセム ONE 1カートリッジ ユニバーサル (A2) 4548161279089 株式会社ジーシー 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 1g\453
229ACBZX00024000 アクリジェットSP アクリジェットSP ウルトラドライ #0 (40g×12) 4560230278304 デンケン・ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\18
アクリジェットSP ウルトラドライ #7 (40g×12) 4560230278328
アクリジェットSP ウルトラドライ #7α (40g×12)
4560230278342
アクリジェットSP ウルトラドライ #7 (40g×50) 4560230278366
アクリジェットSP ウルトラドライ #7α (40g×50)
4560230278380
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年03月01日
15
別表1 別表2
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
TERWELL PEEK ケージ 4560374683095 4560374683972 SA PEEK ケージ 4560374684375 4560374685259
4560374683101 4560374683989 4560374684382 4560374685266
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4560374683323 4560374684207 4560374684603 4560374685488
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4560374683385 4560374684269 4560374684665 4560374685549
4560374683392 4560374684276 4560374684672 4560374685556
4560374683408 4560374684283 4560374684689 4560374685563
4560374683415 4560374684290 4560374684696 4560374685570
4560374683422 4560374684306 4560374684702 4560374685587
4560374683439 4560374684313 4560374684719 4560374685594
4560374683446 4560374684320 4560374684726 4560374685600
4560374683453 4560374684337 4560374684733 4560374685617
4560374683460 4560374684344 4560374684740 4560374685624
4560374683477 4560374684351 4560374684757 4560374685631
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4560374683491 4560374684771
4560374683507 4560374684788
4560374683514 4560374684795
4560374683521 4560374684801
4560374683538 4560374684818
4560374683545 4560374684825
4560374683552 4560374684832
4560374683569 4560374684849
4560374683576 4560374684856
4560374683583 4560374684863
4560374683590 4560374684870
4560374683606 4560374684887
4560374683613 4560374684894
4560374683620 4560374684900
4560374683637 4560374684917
4560374683644 4560374684924
4560374683651 4560374684931
4560374683668 4560374684948
4560374683675 4560374684955
4560374683682 4560374684962
4560374683699 4560374684979
4560374683705 4560374684986
4560374683712 4560374684993
4560374683729 4560374685006
4560374683736 4560374685013
4560374683743 4560374685020
4560374683750 4560374685037
4560374683767 4560374685044
4560374683774 4560374685051
4560374683781 4560374685068
4560374683798 4560374685075
4560374683804 4560374685082
4560374683811 4560374685099
4560374683828 4560374685105
4560374683835 4560374685112
4560374683842 4560374685129
4560374683859 4560374685136
4560374683866 4560374685143
4560374683873 4560374685150
4560374683880 4560374685167
4560374683897 4560374685174
4560374683903 4560374685181
4560374683910 4560374685198
4560374683927 4560374685204
4560374683934 4560374685211
4560374683941 4560374685228
4560374683958 4560374685235
4560374683965 4560374685242
16
別表3
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードTL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm 4560434093321 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434094205 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434095080
4560434093338 4560434094212 4560434095097
4560434093345 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm 4560434094229 4560434095103
4560434093352 4560434094236 4560434095110
4560434093369 4560434094243 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm 4560434095127
4560434093376 4560434094250 4560434095134
4560434093383 4560434094267 4560434095141
4560434093390 4560434094274 4560434095158
4560434093406 4560434094281 4560434095165
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434093413 4560434094298 4560434095172
4560434093420 4560434094304 4560434095189
4560434093437 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434094311 4560434095196
4560434093444 4560434094328 4560434095202
4560434093451 4560434094335 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm 4560434095219
4560434093468 4560434094342 4560434095226
4560434093475 4560434094359 4560434095233
4560434093482 4560434094366 4560434095240
4560434093499 4560434094373 4560434095257
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm 4560434093505 4560434094380 4560434095264
4560434093512 4560434094397 4560434095271
4560434093529 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm 4560434094403 4560434095288
4560434093536 4560434094410 4560434095295
4560434093543 4560434094427 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm 4560434095301
4560434093550 4560434094434 4560434095318
4560434093567 4560434094441 4560434095325
4560434093574 4560434094458 4560434095332
4560434093581 4560434094465 4560434095349
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434093598 4560434094472 4560434095356
4560434093604 4560434094489 4560434095363
4560434093611 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm 4560434094496 4560434095370
4560434093628 4560434094502 4560434095387
4560434093635 4560434094519 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm 4560434095394
4560434093642 4560434094526 4560434095400
4560434093659 4560434094533 4560434095417
4560434093666 4560434094540 4560434095424
4560434093673 4560434094557 4560434095431
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm 4560434093680 4560434094564 4560434095448
4560434093697 4560434094571 4560434095455
4560434093703 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm 4560434094588 4560434095462
4560434093710 4560434094595 4560434095479
4560434093727 4560434094601
4560434093734 4560434094618
4560434093741 4560434094625
4560434093758 4560434094632
4560434093765 4560434094649
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm 4560434093772 4560434094656
4560434093789 4560434094663
4560434093796 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm 4560434094670
4560434093802 4560434094687
4560434093819 4560434094694
4560434093826 4560434094700
4560434093833 4560434094717
4560434093840 4560434094724
4560434093857 4560434094731
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm 4560434093864 4560434094748
4560434093871 4560434094755
4560434093888 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm 4560434094762
4560434093895 4560434094779
4560434093901 4560434094786
4560434093918 4560434094793
4560434093925 4560434094809
4560434093932 4560434094816
4560434093949 4560434094823
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm 4560434093956 4560434094830
4560434093963 4560434094847
4560434093970 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434094854
4560434093987 4560434094861
4560434093994 4560434094878
4560434094007 4560434094885
4560434094014 4560434094892
4560434094021 4560434094908
4560434094038 4560434094915
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm 4560434094045 4560434094922
4560434094052 4560434094939
4560434094069 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm 4560434094946
4560434094076 4560434094953
4560434094083 4560434094960
4560434094090 4560434094977
4560434094106 4560434094984
4560434094113 4560434094991
4560434094120 4560434095004
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434094137 4560434095011
4560434094144 4560434095028
4560434094151 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434095035
4560434094168 4560434095042
4560434094175 4560434095059
4560434094182 4560434095066
4560434094199 4560434095073
17
別表4
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードTL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm 4560434093321 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434094205 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434095080
4560434093338 4560434094212 4560434095097
4560434093345 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm 4560434094229 4560434095103
4560434093352 4560434094236 4560434095110
4560434093369 4560434094243 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm 4560434095127
4560434093376 4560434094250 4560434095134
4560434093383 4560434094267 4560434095141
4560434093390 4560434094274 4560434095158
4560434093406 4560434094281 4560434095165
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434093413 4560434094298 4560434095172
4560434093420 4560434094304 4560434095189
4560434093437 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434094311 4560434095196
4560434093444 4560434094328 4560434095202
4560434093451 4560434094335 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm 4560434095219
4560434093468 4560434094342 4560434095226
4560434093475 4560434094359 4560434095233
4560434093482 4560434094366 4560434095240
4560434093499 4560434094373 4560434095257
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm 4560434093505 4560434094380 4560434095264
4560434093512 4560434094397 4560434095271
4560434093529 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm 4560434094403 4560434095288
4560434093536 4560434094410 4560434095295
4560434093543 4560434094427 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm 4560434095301
4560434093550 4560434094434 4560434095318
4560434093567 4560434094441 4560434095325
4560434093574 4560434094458 4560434095332
4560434093581 4560434094465 4560434095349
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434093598 4560434094472 4560434095356
4560434093604 4560434094489 4560434095363
4560434093611 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm 4560434094496 4560434095370
4560434093628 4560434094502 4560434095387
4560434093635 4560434094519 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm 4560434095394
4560434093642 4560434094526 4560434095400
4560434093659 4560434094533 4560434095417
4560434093666 4560434094540 4560434095424
4560434093673 4560434094557 4560434095431
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm 4560434093680 4560434094564 4560434095448
4560434093697 4560434094571 4560434095455
4560434093703 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm 4560434094588 4560434095462
4560434093710 4560434094595 4560434095479
4560434093727 4560434094601
4560434093734 4560434094618
4560434093741 4560434094625
4560434093758 4560434094632
4560434093765 4560434094649
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm 4560434093772 4560434094656
4560434093789 4560434094663
4560434093796 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm 4560434094670
4560434093802 4560434094687
4560434093819 4560434094694
4560434093826 4560434094700
4560434093833 4560434094717
4560434093840 4560434094724
4560434093857 4560434094731
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm 4560434093864 4560434094748
4560434093871 4560434094755
4560434093888 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm 4560434094762
4560434093895 4560434094779
4560434093901 4560434094786
4560434093918 4560434094793
4560434093925 4560434094809
4560434093932 4560434094816
4560434093949 4560434094823
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm 4560434093956 4560434094830
4560434093963 4560434094847
4560434093970 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434094854
4560434093987 4560434094861
4560434093994 4560434094878
4560434094007 4560434094885
4560434094014 4560434094892
4560434094021 4560434094908
4560434094038 4560434094915
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm 4560434094045 4560434094922
4560434094052 4560434094939
4560434094069 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm 4560434094946
4560434094076 4560434094953
4560434094083 4560434094960
4560434094090 4560434094977
4560434094106 4560434094984
4560434094113 4560434094991
4560434094120 4560434095004
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm 4560434094137 4560434095011
4560434094144 4560434095028
4560434094151 TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm 4560434095035
4560434094168 4560434095042
4560434094175 4560434095059
4560434094182 4560434095066
4560434094199 4560434095073
18
別表5 別表6 別表7ー①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
アクアラVESQSTD 28-44 4547898349515 腰椎ケージ TLIF 0888857072438 腰椎ケージ PLIF パラレル 0888857121440
アクアラVESQSTD 28-46 4547898349522 0888857072636 0888857121938
アクアラVESQSTD 28-48 4547898349539 0888857072872 0888857122423
アクアラVESQSTD 28-50 4547898349546 0888857073114 0888857122911
アクアラVESQSTD 28-52/54 4547898349553 0888857073350 0888857123406
アクアラVESQSTD 28-56/58 4547898349560 0888857073596 0888857123895
アクアラVESQSTD 28-60/64 4547898349577 0888857073831 0888857124380
アクアラVESQSTD 28-66/70 4547898349584 0888857074074 0888857125325
アクアラVESQEL 28-44 4547898349607 0888857074319 0888857126261
アクアラVESQEL 28-46 4547898349614 0888857074555 腰椎ケージ PLIF パラレル ブレット型 0888857121006
アクアラVESQEL 28-48 4547898349621 0888857074791 0888857121457
アクアラVESQEL 28-50 4547898349638 0888857075033 0888857121945
アクアラVESQEL 28-52/54 4547898349645 0888857072513 0888857122430
アクアラVESQEL 28-56/58 4547898349652 0888857072711 0888857122928
アクアラVESQEL 28-60/64 4547898349669 0888857072957 0888857123413
アクアラVESQEL 28-66/70 4547898349676 0888857073190 0888857123901
アクアラVESQSTD 32-48 4547898349690 0888857073435 0888857124397
アクアラVESQSTD 32-50 4547898349706 0888857073671 0888857125332
アクアラVESQSTD 32-52/54 4547898349713 0888857073916 0888857126278
アクアラVESQSTD 32-56/58 4547898349720 0888857074159 0888857121105
アクアラVESQSTD 32-60/64 4547898349737 0888857074395 0888857121570
アクアラVESQSTD 32-66/70 4547898349744 0888857074630 0888857122065
アクアラVESQEL 32-48 4547898349768 0888857074876 0888857122553
アクアラVESQEL 32-50 4547898349775 0888857075118 0888857123048
アクアラVESQEL 32-52/54 4547898349782 0888857072544 0888857123536
アクアラVESQEL 32-56/58 4547898349799 0888857072759 0888857124021
アクアラVESQEL 32-60/64 4547898349805 0888857072995 0888857124519
アクアラVESQEL 32-66/70 4547898349812 0888857073237 0888857125455
アクアラVESQSTD 36-52/54 4547898349836 0888857073473 0888857126391
アクアラVESQSTD 36-56/58 4547898349843 0888857073718 腰椎ケージ PLIF コンベックス 0888857120962
アクアラVESQSTD 36-60/64 4547898349850 0888857073954 0888857121389
アクアラVESQSTD 36-66/70 4547898349867 0888857074197 0888857121860
アクアラVESQEL 36-52/54 4547898349881 0888857074432 0888857122355
アクアラVESQEL 36-56/58 4547898349898 0888857074678 0888857122843
アクアラVESQEL 36-60/64 4547898349904 0888857074913 0888857123338
アクアラVESQEL 36-66/70 4547898349911 0888857075156 0888857123826
アクアラVESQSTD 40-56/58 4547898349928 0888857072605 0888857124311
アクアラVESQSTD 40-60/64 4547898349935 0888857072834 0888857124809
アクアラVESQSTD 40-66/70 4547898349942 0888857073077 0888857125257
0888857073312 0888857125745
0888857073558 0888857126193
0888857073794 0888857121174
0888857074036 0888857121648
0888857074272 0888857122133
0888857074517 0888857122621
0888857074753 0888857123116
0888857074999 0888857123604
0888857075231 0888857124090
腰椎ケージ TLIF ブレット型 0888857103552 0888857124588
0888857103576 0888857125035
0888857103590 0888857125523
0888857103613 0888857125974
0888857103637 0888857126469
0888857103651 0888857121273
0888857103675 0888857121754
0888857103699 0888857122249
0888857103712 0888857122737
0888857103736 0888857123222
0888857103743 0888857123710
0888857103767 0888857124205
0888857124694
0888857125141
0888857125639
0888857126087
0888857126575
0888857120979
0888857121402
0888857121884
0888857122379
0888857122867
0888857123352
0888857123840
0888857124335
0888857124823
0888857125271
0888857125769
0888857126216
0888857121181
0888857121662
0888857122157
0888857122645
0888857123130
0888857123628
0888857124113
0888857124601
0888857125059
0888857125547
0888857125998
19
別表7ー②
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
腰椎ケージ PLIF コンベックス 0888857126483 腰椎ケージ PLIF ロードティック 0888857122683 腰椎ケージ PLIF ロードティック アナトミカルナロー 0888857106508
0888857121280 0888857123178 0888857106560
0888857121761 0888857123666 0888857106621
0888857122256 0888857124151 0888857106683
0888857122744 0888857124649 0888857106744
0888857123239 0888857125097 0888857106805
0888857123727 0888857125585 0888857106867
0888857124212 0888857126032 0888857106928
0888857124700 0888857126520 0888857106980
0888857125158 0888857121334 0888857107048
0888857125646 0888857121815 0888857107109
0888857126094 0888857122300 0888857107161
0888857126582 0888857122799 0888857107222
0888857121297 0888857123284 0888857106423
0888857121778 0888857123772 0888857106485
0888857122263 0888857124267 0888857106546
0888857122751 0888857124755 0888857106607
0888857123246 0888857125202 0888857106669
0888857123734 0888857125691 0888857106720
0888857124229 0888857126148 0888857106782
0888857124717 0888857126636 0888857106843
0888857125165 0888857121310 0888857106904
0888857125653 0888857121792 0888857106966
0888857126100 0888857122287 0888857107024
0888857126599 0888857122775 0888857107086
腰椎ケージ PLIF ロードティック 0888857121099 0888857123260 0888857107147
0888857121549 0888857123758 0888857107208
0888857122034 0888857124243 0888857106430
0888857122522 0888857124731 0888857106492
0888857123017 0888857125189 0888857106553
0888857123505 0888857125677 0888857106614
0888857123994 0888857126124 0888857106676
0888857124489 0888857126612 0888857106737
0888857124953 0888857121327 0888857106799
0888857125424 0888857121808 0888857106850
0888857125899 0888857122294 0888857106911
0888857126360 0888857122782 0888857106973
0888857121075 0888857123277 0888857107031
0888857121525 0888857123765 0888857107093
0888857122010 0888857124250 0888857107154
0888857122508 0888857124748 0888857107215
0888857122997 0888857125196 腰椎ケージ PLIF ロードティック アナトミカルナロー オブリーク型 0888857109196
0888857123482 0888857125684 0888857109288
0888857123970 0888857126131 0888857109370
0888857124465 0888857126629 0888857109462
0888857124939 腰椎ケージ PLIF ロードティック アナトミカルナロー 0888857106416 0888857109554
0888857125400 0888857106478 0888857109646
0888857125875 0888857106539 0888857109738
0888857126346 0888857106591 0888857109820
0888857121082 0888857106652 0888857109912
0888857121532 0888857106713 0888857110000
0888857122027 0888857106775 0888857110093
0888857122515 0888857106836 0888857110185
0888857123000 0888857106898 0888857110277
0888857123499 0888857106959 0888857110369
0888857123987 0888857107017 0888857109189
0888857124472 0888857107079 0888857109271
0888857124946 0888857107130 0888857109363
0888857125417 0888857107192 0888857109455
0888857125882 0888857106393 0888857109547
0888857126353 0888857106454 0888857109639
0888857121235 0888857106515 0888857109721
0888857121716 0888857106577 0888857109813
0888857122201 0888857106638 0888857109905
0888857122690 0888857106690 0888857109998
0888857123185 0888857106751 0888857110086
0888857123673 0888857106812 0888857110178
0888857124168 0888857106874 0888857110260
0888857124656 0888857106935 0888857110352
0888857125103 0888857106997 0888857109202
0888857125592 0888857107055 0888857109295
0888857126049 0888857107116 0888857109387
0888857126537 0888857107178 0888857109479
0888857121211 0888857106409 0888857109561
0888857121693 0888857106461 0888857109653
0888857122188 0888857106522 0888857109745
0888857122676 0888857106584 0888857109837
0888857123161 0888857106645 0888857109929
0888857123659 0888857106706 0888857110017
0888857124144 0888857106768 0888857110109
0888857124632 0888857106829 0888857110192
0888857125080 0888857106881 0888857110284
0888857125578 0888857106942 0888857110376
0888857126025 0888857107000 0888857109226
0888857126513 0888857107062 0888857109318
0888857121228 0888857107123 0888857109400
0888857121709 0888857107185 0888857109493
0888857122195 0888857106447 0888857109585
20
別表7ー③ 別表8 別表10
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード腰椎ケージ PLIF ロードティック アナトミカルナロー オブリーク型 0888857109677 腰椎ケージ ALIF コンベックス 0888857130961 BC テノデシススクリュー 3 × 8 (ハンドル付) 0888867018600
0888857109769 0888857131180 BC テノデシススクリュー 4 × 10 0888867018709
0888857109851 0888857131364 BC テノデシススクリュー 4 × 10 (ハンドル付) BOX5 0888867237230
0888857109943 0888857131647 BC テノデシススクリュー 4 × 10 (ハンドル付) 0888867240575
0888857110031 0888857131876 BC テノデシススクリュー 4.75 × 15 0888867018778
0888857110123 0888857132170 BC テノデシススクリュー 4.75 × 15 (ハンドル付) BOX5 0888867233959
0888857110215 0888857132415 BC テノデシススクリュー 4.75 × 15 (ハンドル付) 0888867233973
0888857110307 0888857132729 BC テノデシススクリュー 5.5 × 15 0888867018853
0888857110390 0888857132972 BC テノデシススクリュー 5.5 × 15 (ハンドル付) BOX5 0888867095175
0888857109219 0888857133542 BC テノデシススクリュー 5.5 × 15 (ハンドル付) 0888867251984
0888857109301 腰椎ケージ ALIF ロードティック 0888857130985 BC テノデシススクリュー 6.25 × 15 0888867018907
0888857109394 0888857131395 BC テノデシススクリュー 6.25 × 15 (ハンドル付) BOX5 0888867233980
0888857109486 0888857131906 BC テノデシススクリュー 6.25 × 15 (ハンドル付) 0888867233997
0888857109578 0888857132446 BC テノデシススクリュー 7 × 10 0888867020719
0888857109660 0888857133009 BC テノデシススクリュー 7 × 23 0888867018945
0888857109752 0888857133573 BC テノデシススクリュー 8 × 12 0888867020924
0888857109844 0888857130978 BC テノデシススクリュー 8 × 23 0888867019034
0888857109936 0888857131371 BC テノデシススクリュー 9 × 23 0888867019843
0888857110024 0888857131883 インプラントシステム LAT ANKLE RECON 0888867020771
0888857110116 0888857132422 インプラントシステム CMC LGMNT RECON 0888867096066
0888857110208 0888857132989
0888857110291 0888857133559
0888857110383 0888857131388
0888857109233 0888857131890 別表11
0888857109325 0888857132439 製品名 製品コード
0888857109417 0888857132996 BIOSURE RG スクリュー 4580387588859
0888857109509 0888857133566 4580387588866
0888857109592 0888857131043 4580387588873
0888857109684 0888857131463 4580387588880
0888857109776 0888857131982 4580387588897
0888857109868 0888857132521 4580387588903
0888857109950 0888857133085 4580387588910
0888857110048 0888857133658 4580387588927
0888857110130 0888857131036 4580387588934
0888857110222 0888857131449 4580387588941
0888857110314 0888857131968 4580387588958
0888857110406 0888857132507 4580387588965
0888857109257 0888857133061 4580387588972
0888857109349 0888857133634 4580387588989
0888857109431 0888857131456 4580387588996
0888857109523 0888857131975 4580387589009
0888857109615 0888857132514 4580387589016
0888857109707 0888857133078 4580387589023
0888857109790 0888857133641 4580387589030
0888857109882 4580387589047
0888857109974 4580387589054
0888857110062 4580387589061
0888857110154 別表9 4580387589078
0888857110246 製品名 製品コード 4580387589085
0888857110338 24 mmタイプ-Revolve 7611819317994 4580387589092
0888857110420 7611819318205 4580387589108
0888857109240 7611819318212
0888857109332 7611819318229
0888857109424 7611819318236
0888857109516 28 mmタイプ 7611819318243
0888857109608 7611819318250
0888857109691 7611819318267
0888857109783 7611819318274
0888857109875 7611819318281
0888857109967 7611819318298
0888857110055 7611819318304
0888857110147 7611819318311
0888857110239 7611819318328
0888857110321 28 mmタイプ-Revolve 7611819318342
0888857110413 7611819318359
0888857109264 7611819318366
0888857109356 7611819318373
0888857109448 32 mmタイプ 7611819318380
0888857109530 7611819318397
0888857109622 7611819318403
0888857109714 7611819318410
0888857109806 7611819318427
0888857109899 7611819318434
0888857109981 7611819318441
0888857110079 7611819318458
0888857110161 7611819318465
0888857110253 32 mmタイプ-Revolve 7611819318472
0888857110345 7611819318489
0888857110437 7611819318496
腰椎ケージ PLIF ロードティック ブレット型 0888857121921 7611819318502
0888857122416 7611819318519
0888857122904
0888857123390
0888857123888
0888857124373
0888857125318
0888857126254
21
別表13 別表14ー①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード
ロッド 4589806987365 ポリアクシャルスクリュー 4589806979100 4589806979988 4589806980878 4589806981752 4589806982636
4589806987372 4589806979117 4589806979995 4589806980885 4589806981769 4589806982643
4589806987389 4589806979124 4589806980014 4589806980892 4589806981776 4589806982650
4589806987396 4589806979131 4589806980021 4589806980908 4589806981783 4589806982667
4589806987402 4589806979148 4589806980038 4589806980915 4589806981790 4589806982674
4589806987419 4589806979155 4589806980045 4589806980922 4589806981806 4589806982681
4589806987426 4589806979162 4589806980052 4589806980939 4589806981813 4589806982698
4589806987433 4589806979179 4589806980069 4589806980946 4589806981820 4589806982704
4589806987440 4589806979186 4589806980076 4589806980953 4589806981837 4589806982711
4589806987457 4589806979193 4589806980083 4589806980960 4589806981844 4589806982728
4589806987464 4589806979209 4589806980090 4589806980977 4589806981851 4589806982735
4589806987471 4589806979216 4589806980106 4589806980984 4589806981868 4589806982742
4589806987488 4589806979223 4589806980113 4589806980991 4589806981875 4589806982759
4589806987495 4589806979230 4589806980120 4589806981004 4589806981882 4589806982766
4589806987501 4589806979247 4589806980137 4589806981011 4589806981899 4589806982773
4589806987518 4589806979254 4589806980144 4589806981028 4589806981905 4589806982780
4589806987525 4589806979261 4589806980151 4589806981035 4589806981912 4589806982797
4589806987532 4589806979278 4589806980168 4589806981042 4589806981929 4589806982803
4589806987549 4589806979285 4589806980175 4589806981059 4589806981936 4589806982810
4589806987556 4589806979292 4589806980182 4589806981066 4589806981943 4589806982827
4589806987563 4589806979308 4589806980199 4589806981073 4589806981950 4589806982834
4589806987570 4589806979315 4589806980205 4589806981080 4589806981967 4589806982841
4589806987587 4589806979322 4589806980212 4589806981097 4589806981974 4589806982858
4589806987594 4589806979339 4589806980229 4589806981103 4589806981981 4589806982865
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22
別表14ー② 別表15
製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード
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4589806983831 4589806984715 4589806985590 4589806986474 4589806987358 Orsiro 2.75/26 7640130411722
4589806983848 4589806984722 4589806985606 4589806986481 Orsiro 3.0/26 7640130411739
4589806983855 4589806984739 4589806985613 4589806986498 Orsiro 3.5/26 7640130411746
4589806983862 4589806984746 4589806985620 4589806986504 Orsiro 4.0/26 7640130411753
4589806983879 4589806984753 4589806985637 4589806986511 Orsiro 2.25/30 7640130411760
4589806983886 4589806984760 4589806985644 4589806986528 Orsiro 2.5/30 7640130411777
4589806983893 4589806984777 4589806985651 4589806986535 Orsiro 2.75/30 7640130411784
4589806983909 4589806984784 4589806985668 4589806986542 Orsiro 3.0/30 7640130411791
4589806983916 4589806984791 4589806985675 4589806986559 Orsiro 3.5/30 7640130411807
4589806983923 4589806984807 4589806985682 4589806986566 Orsiro 4.0/30 7640130411814
4589806983930 4589806984814 4589806985699 4589806986573
4589806983947 4589806984821 4589806985705 4589806986580
4589806983954 4589806984838 4589806985712 4589806986597
4589806983961 4589806984845 4589806985729 4589806986603 別表16
4589806983978 4589806984852 4589806985736 4589806986610 製品名 製品コード
4589806983985 4589806984869 4589806985743 4589806986627 PROCOTYL®PRIME BF カップ 4582454735791
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4589806984005 4589806984883 4589806985767 4589806986641 4582454735814
4589806984012 4589806984890 4589806985774 4589806986658 4582454735821
4589806984029 4589806984906 4589806985781 4589806986665 4582454735838
4589806984036 4589806984913 4589806985798 4589806986672 4582454735845
4589806984043 4589806984920 4589806985804 4589806986689 4582454735852
4589806984050 4589806984937 4589806985811 4589806986696 4582454735869
4589806984067 4589806984944 4589806985828 4589806986702 4582454735876
4589806984074 4589806984951 4589806985835 4589806986719 4582454735883
4589806984081 4589806984968 4589806985842 4589806986726 4582454735890
4589806984098 4589806984975 4589806985859 4589806986733 4582454735906
4589806984104 4589806984982 4589806985866 4589806986740 4582454735913
4589806984111 4589806984999 4589806985873 4589806986757 4582454735920
4589806984128 4589806985002 4589806985880 4589806986764 4582454735937
4589806984135 4589806985019 4589806985897 4589806986771 4582454735944
4589806984142 4589806985026 4589806985903 4589806986788 4582454735951
4589806984159 4589806985033 4589806985910 4589806986795 4582454735968
4589806984166 4589806985040 4589806985927 4589806986801 4582454735975
4589806984173 4589806985057 4589806985934 4589806986818 4582454735982
4589806984180 4589806985064 4589806985941 4589806986825 4582454735999
4589806984197 4589806985071 4589806985958 4589806986832 4582454736002
4589806984203 4589806985088 4589806985965 4589806986849 4582454736019
4589806984210 4589806985095 4589806985972 4589806986856 4582454736026
4589806984227 4589806985101 4589806985989 4589806986863 4582454736033
4589806984234 4589806985118 4589806985996 4589806986870 4582454736040
4589806984241 4589806985125 4589806986009 4589806986887 4582454736057
4589806984258 4589806985132 4589806986016 4589806986894 4582454736064
4589806984265 4589806985149 4589806986023 4589806986900
4589806984272 4589806985156 4589806986030 4589806986917
4589806984289 4589806985163 4589806986047 4589806986924
4589806984296 4589806985170 4589806986054 4589806986931
4589806984302 4589806985187 4589806986061 4589806986948
4589806984319 4589806985194 4589806986078 4589806986955
4589806984326 4589806985200 4589806986085 4589806986962
4589806984333 4589806985217 4589806986092 4589806986979
4589806984340 4589806985224 4589806986108 4589806986986
4589806984357 4589806985231 4589806986115 4589806986993
4589806984364 4589806985248 4589806986122 4589806987006
4589806984371 4589806985255 4589806986139 4589806987013
4589806984388 4589806985262 4589806986146 4589806987020
23
別表17 別表18 別表19ー①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
PROCOTYL®PRIME A-CLASS ライナー 4582454735135 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR35 4987892097416 COALITION ケージ 0849044093193
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4582454735159 4987892097454 0849044027129
4582454735166 4987892097478 0849044027136
4582454735173 4987892097492 0849044027143
4582454735180 4987892097515 0849044027150
4582454735197 4987892097539 0849044027167
4582454735203 4987892097553 0849044027174
4582454735210 4987892097577 0849044093209
4582454735227 4987892097591 0849044027327
4582454735234 4987892097614 0849044027334
4582454735241 4987892097638 0849044027341
4582454735258 4987892097652 0849044027358
4582454735265 4987892097676 0849044027365
4582454735272 4987892097690 0849044027372
4582454735289 4987892097713 0849044027389
4582454735296 4987892097737 0889095214529
4582454735302 4987892097751 0889095214536
4582454735319 4987892097775 0889095214543
4582454735326 4987892097799 0889095214550
4582454735333 4987892097812 0889095214567
4582454735340 0889095214574
4582454735357 0889095214581
4582454735364 0889095214390
4582454735371 0849044027181
4582454735388 0849044027198
4582454735395 0849044027204
4582454735401 0849044027211
4582454735418 0849044027228
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4582454735449 0889095214499
4582454735456 0849044027396
4582454735463 0849044027402
4582454735470 0849044027419
4582454735487 0849044027426
4582454735494 0849044027433
4582454735500 0849044027440
4582454735517 0849044027457
4582454735524 0889095214406
4582454735531 0849044027259
4582454735548 0849044027266
4582454735555 0849044027273
4582454735562 0849044027280
4582454735579 0849044027297
4582454735586 0849044027303
4582454735593 0849044027310
4582454735609 0889095214505
4582454735616 0849044027464
4582454735623 0849044027471
4582454735630 0849044027488
4582454735647 0849044027495
4582454735654 0849044027501
4582454735661 0849044027518
4582454735678 0849044027525
4582454735685 0849044093216
4582454735692 0849044027600
4582454735708 0849044027617
4582454735715 0849044027624
4582454735722 0849044027631
4582454735739 0849044027648
4582454735746 0849044027655
4582454735753 0849044027662
4582454735760 0849044093223
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4582454735784 0849044027686
0849044027693
0849044027709
0849044027716
0849044027723
0849044027730
0889095214598
0889095214604
0889095214611
0889095214628
0889095214635
0889095214642
0889095214659
0849044093230
0849044027747
0849044027754
0849044027761
0849044027778
0849044027785
0849044027792
0849044027808
0849044093247
0849044027815
24
別表19ー② 別表20 別表22
製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
0849044027822 COALITION スクリュー 0849044007664 COALITION ケージ 0849044093193 0849044027822
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0849044027846 0849044007688 0849044027129 0849044027846
0849044027853 0849044007695 0849044027136 0849044027853
0849044027860 0849044007701 0849044027143 0849044027860
0849044027877 0849044007466 0849044027150 0849044027877
0889095214666 0849044007473 0849044027167 0889095214666
0889095214673 0849044007480 0849044027174 0889095214673
0889095214680 0849044007497 0849044093209 0889095214680
0889095214697 0849044007503 0849044027327 0889095214697
0889095214703 0849044007763 0849044027334 0889095214703
0889095214710 0849044007770 0849044027341 0889095214710
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0889095214420 0849044007800 0849044027372 0889095214420
0889095214437 0849044007565 0849044027389 0889095214437
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0889095214451 0849044007589 0889095214536 0889095214451
0889095214468 0849044007596 0889095214543 0889095214468
0889095214475 0849044007602 0889095214550 0889095214475
0889095214482 0889095214567 0889095214482
0889095214512 0889095214574 0889095214512
0849044027532 0889095214581 0849044027532
0849044027549 別表21 0889095214390 0849044027549
0849044027556 製品名 製品コード 0849044027181 0849044027556
0849044027563 COALITION スクリュー 0849044007619 0849044027198 0849044027563
0849044027570 0849044007626 0849044027204 0849044027570
0849044027587 0849044007633 0849044027211 0849044027587
0849044027594 0849044007640 0849044027228 0849044027594
0889095214734 0849044007657 0849044027235 0889095214734
0889095214741 0849044007411 0849044027242 0889095214741
0889095214758 0849044007428 0889095214499 0889095214758
0889095214765 0849044007435 0849044027396 0889095214765
0889095214772 0849044007442 0849044027402 0889095214772
0889095214789 0849044007459 0849044027419 0889095214789
0889095214796 0849044007718 0849044027426 0889095214796
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0849044007732 0849044027440
0849044007749 0849044027457
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0849044007534 0849044027273
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0849044007558 0849044027297
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0849044027808
0849044093247
0849044027815
25
別表23 別表26 別表28
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-H-SP 4996404532802 カネカPTCAカテーテルCO-R7 4540778149793 Roxolid SLA インプラント TL 4589499131632
セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-H-SP 4996404532819 4540778149823 4589499131649
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-H-SP 4996404532833 4540778149847 4589499131656
セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-H-SP 4996404532857 4540778149861 4589499131663
セフィオフローSISA-52-RFR-A-H-NP 4996404532864 4540778149885 4589499131670
セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR 4996404226039 4540778149908 4589499131489
セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR 4996404227036 4540778149922 4589499131496
セフィオフロー輸液セット SISA-02-RF2R 4996404226046 4540778149939 4589499131502
セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R 4996404227043 4540778146075 4589499131519
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR 4996404226138 4540778146082 4589499131526
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR 4996404227135 4540778150072 4589499131533
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R 4996404226145 4540778150096 4589499131380
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R 4996404227142 4540778150102 4589499131397
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-10 4996404226176 4540778150119 4589499131403
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-10 4996404227173 4540778150126 4589499131410
セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL 4996404226237 4540778150133 4589499131427
セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL 4996404227234 4540778150157 4589499131762
セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-10 4996404226251 4540778150171 4589499131779
セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-10 4996404227258 4540778146150 4589499131786
セフィオフロー輸液セット クリア SISA-52-RFR-H 4996404229931 4540778146167 4589499131793
セフィオフロー輸液セット クリア SISP-52-RFR-H 4996404229948 4540778150195 4589499131687
4540778146174 4589499131694
4540778146228 4589499131700
4540778146242 4589499131717
別表24 4540778146259 4589499131540
製品名 製品コード 4540778150324 4589499131557
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-H-SP 4996404532802 4540778146266 4589499131564
セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-H-SP 4996404532819 4540778150355 4589499131571
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-H-SP 4996404532833 4540778150379 4589499131588
セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-H-SP 4996404532857 4540778150393 4589499131434
セフィオフローSISA-52-RFR-A-H-NP 4996404532864 4540778150416 4589499131441
セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR 4996404226039 4589499131458
セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR 4996404227036 4589499131465
セフィオフロー輸液セット SISA-02-RF2R 4996404226046 4589499131472
セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R 4996404227043 別表27 4589499131809
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR 4996404226138 製品名 製品コード 4589499131816
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR 4996404227135 AFXインフラリナルカフエクステンションシステム 818009010308 4589499131823
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R 4996404226145 818009010407 4589499131830
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R 4996404227142 818009011268 4589499131724
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-10 4996404226176 818009011367 4589499131731
セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-10 4996404227173 AFXスプラリナルカフエクステンションシステム 818009010377 4589499131748
セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL 4996404226237 818009010414 4589499131755
セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL 4996404227234 818009011275 4589499131595
セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-10 4996404226251 818009011282 4589499131601
セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-10 4996404227258 AFX VELAインフラリナルカフエクステンションシステム 818009013477 4589499131618
セフィオフロー輸液セット クリア SISA-52-RFR-H 4996404229931 818009013484 4589499131625
セフィオフロー輸液セット クリア SISP-52-RFR-H 4996404229948 AFX VELAインフラリナルカフエクステンションシステム 818009013491 4589499131847
818009013507 4589499131854
818009013514 4589499131861
818009013521
別表25 818009013538
製品名 製品コード 818009013545
GB胃瘻バルーンボタン (ラージボア) 4544050108928 818009013552
4544050108935 818009013699
4544050108942 818009013705
4544050108959 818009013712
4544050108966 818009013729
4544050108973 AFX VELAスプラリナルカフエクステンションシステム 818009013569
4544050108980 818009013576
4544050108997 818009013583
4544050109000 818009013590
4544050109017 818009013606
4544050109024 818009013613
4544050109031 818009013620
4544050109048 818009013637
4544050109055 818009013644
4544050109062 818009013651
4544050109079 818009013668
4544050109086 818009013675
4544050109093 818009013682
4544050109109
4544050109116
4544050109123
4544050109130
4544050109147
4544050109154
4544050109161
4544050109178
4544050109185
4544050109192
4544050109208
4544050109215
4544050109222
26
別表29 別表30
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード
GAC NiTi ワイヤー 4987741334518 4987741335393 セラスマート270 12 UNIVERSAL A1 LT 1個入 4548161279492
4987741334525 4987741335409 セラスマート270 12 UNIVERSAL A2 LT 1個入 4548161279508
4987741334532 4987741335416 セラスマート270 12 UNIVERSAL A3 LT 1個入 4548161279515
4987741334549 4987741335423 セラスマート270 12 UNIVERSAL A3.5 LT 1個入 4548161279522
4987741334556 4987741335430 セラスマート270 12 UNIVERSAL A4 LT 1個入 4548161279539
4987741334563 4987741335447 セラスマート270 14 UNIVERSAL A1 LT 1個入 4548161279546
4987741334570 4987741335454 セラスマート270 14 UNIVERSAL A2 LT 1個入 4548161279553
4987741334587 4987741335461 セラスマート270 14 UNIVERSAL A3 LT 1個入 4548161279560
4987741334594 4987741335478 セラスマート270 14 UNIVERSAL A3.5 LT 1個入 4548161279577
4987741334600 4987741335485 セラスマート270 14 UNIVERSAL A4 LT 1個入 4548161279584
4987741334617 4987741335492 セラスマート270 14L UNIVERSAL A1 LT 1個入 4548161279591
4987741334624 4987741335508 セラスマート270 14L UNIVERSAL A2 LT 1個入 4548161279607
4987741334631 4987741335515 セラスマート270 14L UNIVERSAL A3 LT 1個入 4548161279614
4987741334648 4987741335522 セラスマート270 14L UNIVERSAL A3.5 LT 1個入 4548161279621
4987741334655 4987741335539 セラスマート270 14L UNIVERSAL A4 LT 1個入 4548161279638
4987741334662 4987741335546 セラスマート270 14L CEREC A1 LT 30個入 4548161279645
4987741334679 4987741335553 セラスマート270 14L CEREC A2 LT 30個入 4548161279652
4987741334686 4987741335560 セラスマート270 14L CEREC A3 LT 30個入 4548161279669
4987741334693 4987741335577 セラスマート270 14L CEREC A3.5 LT 30個入 4548161279676
4987741334709 4987741335584 セラスマート270 14L CEREC A4 LT 30個入 4548161279683
4987741334716 4987741335591 セラスマート270 12 PlanMill A1 LT 1個入 4548161279690
4987741334723 4987741335607 セラスマート270 12 PlanMill A2 LT 1個入 4548161279706
4987741334730 4987741335614 セラスマート270 12 PlanMill A3 LT 1個入 4548161279713
4987741334747 4987741335621 セラスマート270 12 PlanMill A3.5 LT 1個入 4548161279720
4987741334754 4987741335638 セラスマート270 12 PlanMill A4 LT 1個入 4548161279737
4987741334761 4987741335645 セラスマート270 14 PlanMill A1 LT 1個入 4548161279744
4987741334778 4987741335652 セラスマート270 14 PlanMill A2 LT 1個入 4548161279751
4987741334785 4987741335669 セラスマート270 14 PlanMill A3 LT 1個入 4548161279768
4987741334792 4987741335676 セラスマート270 14 PlanMill A3.5 LT 1個入 4548161279775
4987741334808 4987741335683 セラスマート270 14 PlanMill A4 LT 1個入 4548161279782
4987741334815 4987741335690 セラスマート270 14L PlanMill A1 LT 1個入 4548161279799
4987741334822 4987741335706 セラスマート270 14L PlanMill A2 LT 1個入 4548161279805
4987741334839 4987741335713 セラスマート270 14L PlanMill A3 LT 1個入 4548161279812
4987741334846 4987741335720 セラスマート270 14L PlanMill A3.5 LT 1個入 4548161279829
4987741334853 4987741335737 セラスマート270 14L PlanMill A4 LT 1個入 4548161279836
4987741334860 4987741335744 セラスマート270 12 PlanMill A1 LT 5個入 4548161279843
4987741334877 セラスマート270 12 PlanMill A2 LT 5個入 4548161279850
4987741334884 セラスマート270 12 PlanMill A3 LT 5個入 4548161279867
4987741334891 セラスマート270 12 PlanMill A3.5 LT 5個入 4548161279874
4987741334907 セラスマート270 12 PlanMill A4 LT 5個入 4548161279881
4987741334914 セラスマート270 14 PlanMill A1 LT 5個入 4548161279898
4987741334921 セラスマート270 14 PlanMill A2 LT 5個入 4548161279904
4987741334938 セラスマート270 14 PlanMill A3 LT 5個入 4548161279911
4987741334945 セラスマート270 14 PlanMill A3.5 LT 5個入 4548161279928
4987741334952 セラスマート270 14 PlanMill A4 LT 5個入 4548161279935
4987741334969 セラスマート270 14L PlanMill A1 LT 5個入 4548161279942
4987741334976 セラスマート270 14L PlanMill A2 LT 5個入 4548161279959
4987741334983 セラスマート270 14L PlanMill A3 LT 5個入 4548161279966
4987741334990 セラスマート270 14L PlanMill A3.5 LT 5個入 4548161279973
4987741335003 セラスマート270 14L PlanMill A4 LT 5個入 4548161279980
4987741335010
4987741335027
4987741335034
4987741335041
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4987741335201
4987741335218
4987741335225
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4987741335249
4987741335256
4987741335263
4987741335270
4987741335287
4987741335294
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4987741335362
4987741335379
4987741335386
27
別表31
製品名 製品コード
セラスマート300 12 Aadva A1 LT 1個入 4548161276927
セラスマート300 12 Aadva A4 LT 1個入 4548161276934
セラスマート300 14 Aadva A1 LT 1個入 4548161276941
セラスマート300 14 Aadva A4 LT 1個入 4548161276958
セラスマート300 16 Aadva A1 LT 1個入 4548161276965
セラスマート300 16 Aadva A4 LT 1個入 4548161276972
セラスマート300 12 Aadva A1 LT 5個入 4548161276989
セラスマート300 12 Aadva A4 LT 5個入 4548161276996
セラスマート300 14 Aadva A1 LT 5個入 4548161277009
セラスマート300 14 Aadva A4 LT 5個入 4548161277016
セラスマート300 16 Aadva A1 LT 5個入 4548161277023
セラスマート300 16 Aadva A4 LT 5個入 4548161277030
セラスマート300 12 Aadva A1 LT 30個入 4548161277047
セラスマート300 12 Aadva A4 LT 30個入 4548161277054
セラスマート300 14 Aadva A1 LT 30個入 4548161277061
セラスマート300 14 Aadva A4 LT 30個入 4548161277078
セラスマート300 16 Aadva A1 LT 30個入 4548161277085
セラスマート300 16 Aadva A4 LT 30個入 4548161277092
セラスマート300 12 UNIVERSAL A1 LT 1個入 4548161277382
セラスマート300 12 UNIVERSAL A2 LT 1個入 4548161277399
セラスマート300 12 UNIVERSAL A3 LT 1個入 4548161277405
セラスマート300 12 UNIVERSAL A3.5 LT 1個入 4548161277412
セラスマート300 12 UNIVERSAL A4 LT 1個入 4548161277429
セラスマート300 14 UNIVERSAL A1 LT 1個入 4548161277436
セラスマート300 14 UNIVERSAL A2 LT 1個入 4548161277443
セラスマート300 14 UNIVERSAL A3 LT 1個入 4548161277450
セラスマート300 14 UNIVERSAL A3.5 LT 1個入 4548161277467
セラスマート300 14 UNIVERSAL A4 LT 1個入 4548161277474
セラスマート300 16 UNIVERSAL A1 LT 1個入 4548161277481
セラスマート300 16 UNIVERSAL A2 LT 1個入 4548161277498
セラスマート300 16 UNIVERSAL A3 LT 1個入 4548161277504
セラスマート300 16 UNIVERSAL A3.5 LT 1個入 4548161277511
セラスマート300 16 UNIVERSAL A4 LT 1個入 4548161277528
セラスマート300 12 UNIVERSAL A1 LT 5個入 4548161277108
セラスマート300 12 UNIVERSAL A4 LT 5個入 4548161277115
セラスマート300 14 UNIVERSAL A1 LT 5個入 4548161277122
セラスマート300 14 UNIVERSAL A4 LT 5個入 4548161277139
セラスマート300 16 UNIVERSAL A1 LT 5個入 4548161277146
セラスマート300 16 UNIVERSAL A4 LT 5個入 4548161277153
セラスマート300 12 CEREC A1 LT 5個入 4548161277160
セラスマート300 12 CEREC A4 LT 5個入 4548161277177
セラスマート300 14 CEREC A1 LT 5個入 4548161277184
セラスマート300 14 CEREC A4 LT 5個入 4548161277191
セラスマート300 16 CEREC A1 LT 5個入 4548161277207
セラスマート300 16 CEREC A4 LT 5個入 4548161277214
セラスマート300 12 CEREC A1 LT 30個入 4548161277221
セラスマート300 12 CEREC A4 LT 30個入 4548161277238
セラスマート300 14 CEREC A1 LT 30個入 4548161277245
セラスマート300 14 CEREC A4 LT 30個入 4548161277252
セラスマート300 16 CEREC A1 LT 30個入 4548161277535
セラスマート300 16 CEREC A2 LT 30個入 4548161277542
セラスマート300 16 CEREC A3 LT 30個入 4548161277559
セラスマート300 16 CEREC A3.5 LT 30個入 4548161277566
セラスマート300 16 CEREC A4 LT 30個入 4548161277573
セラスマート300 12 PlanMill A1 LT 1個入 4548161277269
セラスマート300 12 PlanMill A4 LT 1個入 4548161277276
セラスマート300 14 PlanMill A1 LT 1個入 4548161277283
セラスマート300 14 PlanMill A4 LT 1個入 4548161277290
セラスマート300 16 PlanMill A1 LT 1個入 4548161277306
セラスマート300 16 PlanMill A4 LT 5個入 4548161277313
セラスマート300 12 PlanMill A1 LT 5個入 4548161277320
セラスマート300 12 PlanMill A4 LT 5個入 4548161277337
セラスマート300 14 PlanMill A1 LT 5個入 4548161277344
セラスマート300 14 PlanMill A4 LT 5個入 4548161277351
セラスマート300 16 PlanMill A1 LT 5個入 4548161277368
セラスマート300 16 PlanMill A4 LT 5個入 4548161277375
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