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Endocardite Infecciosa
Disciplina de DIP FCM - 2009
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Endocardite Infecciosa
Infeco da superfcie endotelial do corao
Classificao:
Aguda: mais comum em vlvula cardaca normalDestruio valvar grave e rpida
Focos metastticos comuns
S. aureus, pneumococo, estreptococo A, gonococo
Subaguda: mais comum em vlvula previamentelesada, as alteraes so produzidas lentamente
Focos metastticos raros
Estreptococos viridans, enterococos, S. bovis
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Endocardite Infecciosa
As endocardites infecciosas tambm podemser classificadas conforme:
Stio da infeco
Causa da infeco
Fator de risco predisponente
Cada uma permite inferir o prognstico e ateraputica, mas isoladamente so
insuficientes.
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Endocardite Infecciosa
Etiologia: 80-90% casos: estrepto ou estafilococos
Estreptococos: 40-70% casos (hemocultura positiva)
S. grupo viridans (S.mitis, S.sanguis, S. mutans,...)
S. bovis(grupo D)
Enterococos (E. faecalis, E. faecium, E.durans)
Rara/: Pneumococo, S. pyogenes, estreptococos
no hemolticos
Estafilococos: 30% casos - toxicmanos (v.tricspide),cirurgia cardaca, uso prolongado cateteres venosos
S. aureus(10-27%) e S. epidermidis(1-3%)
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Endocardite Infecciosa
Bacilos Gram (-): 1-5% casos, alta letalidade (40-80%)>risco: cirrticos, prtese valvar, UDEV
HACEK: 1-1,5% das endocardites (subagudas)
Haemophilus parainfluenzaee aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae Fungos: 1-2,5% casos endocardite, e.g. subaguda
>risco: UDEV, NPP, uso prolongado ABs, cateteresvenosos para QT, cirurgia cardiovascular
Candida sp e Aspergillus sp (Histo, Cripto, P.br )
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Endocardite Infecciosa(Mandell-2005)
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Organismos causadores EI
organismo Valv. nativa Prt. valvar UDEV
Comun Hospit 12m LD LE
estreptococo 32 8 1 9 31 5 15
enterococo 8 16 8 12 11 2 24
S. aureus 35 44(OxR) 22 12 18 77 23
estaf coag(-) 4 15 33 32 11 - -bacilos G(-) 3 5 13 3 6 5 13
Candida spp 1 6 8 12 1 12 4
Cultura (-) 5 5 5 6 8 3 3
Dados compilados a partir de mltiplos estudos
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Endocardite infecciosa
Epidemiologia Idade:54% dos 30 aos 60 anos, 20% casos em > 60 anos e
26% em < 30 anos (rara em crianas) .
Sexo: Predomnio masculino (1,7 : 1,0 em mdia) Comprometimento valvar:
Mitral 28-45% Artica 5-36%, Tricspide 0-6% e Pulmonar
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Patogenia daEndocardite
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Procedimentose Bacteremia
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Endocardite infecciosa - Patologia
Corao: Vegetaes (fibrina+plaquetas+bactrias) em folheto valvar
(superfcie atrial das v. trio-ventriculares e superfcieventricular das semilunares).
destruio da vlvula, perfurao do folheto e ruptura dacordoalha, do septo IV ou do msculo papilar. Aneurismasdo folheto valvar.
Miocardite, pericardite e IAM (muitas vezes sem clnica esem alterao no ECG).
Abscessos (anel valvar, miocrdio) so comuns na EI porS.aureus. Grandes vegetaes podem causar estenose valvular.
Fenmenos emblicos: so comuns (rins, bao, crebro,pulmes, vasos sanguneos)
Rins: infartos, glomerulite focal ou difusa (pp/ EI subaguda)
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Endocardite infecciosa - Patologia
SNC: embolia cerebral (1/3casos), infarto, arterites,hemorragia, abscessos
Aneurismas micticos: e.g.silenciosos, em bifurcaes, maiscomuns em vasos cerebrais, EI por S.viridans
Mecanismos:
a) Invaso bacteriana parede arterial com formao de abscesso ou ruptura
b) Ocluso emblica (sptica ou no) da vasa vasorum
c) Deposio imunocomplexos com leso parede arterial
Pele: petquias (20-40%casos) por vasculite ou embolizao,ndulos de Osler (10-25%casos 0 - vasculite drmica pordeposio de imunocomplexos e leses de Janeway (mbolosspticos)
Olhos: manchas de Roth (
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Endocardite Infecciosa
A- Hemorragias sub-ungueaisB- Petquias conjuntivaisC- Ndulos de OslerD- Leses de Janeway
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Endocardite infecciosa
Petquias emconjuntiva
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Endocardite infecciosa
Leses deJaneway
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Endocardite infecciosa
Manchasde Roth
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E.I. Vegetao em V. Mitral
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Endocardite Infecciosa
Manifestaes Clnicas:PI: e.g. de 2 semanas (diagnstico: mdia 5 semanas) Apresentao clnica varivel:
Febre (95%casos), sudorese, calafrios
Sintomas constitucionais inespecficos
Manifestaes cardacas: sopros, ICC, dor torcica(IAM, pericardite ou embolia pulmonar), arritmias(miocardite), bradicardia ou sncope (BAV)
Manifestaes extracardacas:esplenomegalia,manifestaes musculo-esquelticas e perifricas
Complicaes: ICC, fenmenos emblicos maiores,
alteraes renais
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Endocardite Infecciosa
Diagnstico: Hemograma: anemia normo-normo (subagudas),
leucocitose (agudas), plaquetopenia (5-15%casos)
VHS aumentado, hipergamaglobulinemia, FR + (40-50% casos)
EAS: hematria e proteinria
Hemoculturas: 3 pares de locais #s, intervalos #,
positividade >95%
Ecocardiograma: detecta vegetaes a partir de 2mm,
permite avaliao das complicaes cardacas
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Critrios de Duke
Maiores:
Hemocultura positiva com microorganismo tpicoem 2 amostras separadas
Evidncia de comprometimento endocrdico(Ecocardiograma):
Vegetao ou
Abscesso ou
Deiscncia parcial de prtese valvar ou
Nova regurgitao valvular (aumento ou mudana em
sopro pr-existente no suficiente)
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Critrios de Duke Menores:
Predisposio (cardaca ou UDEV)
Febre 38C
Fenmenos vasculares
Embolo arterial >, infarto pulm. sptico, aneurismamictico, hemorragia intracraniana, hemorragiaconjuntival, leses de Janeway
Fenmenos imunolgicos Glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas
deRoth, Fator Reumatide +
Evidncia microbiolgica (diferente do crit.>)
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Ecocardiograma transesofgico vegetao v.mitral S.aureus
A=abscesso; A-F= abscesso+fstula; L=folhetos valvares; MR=
regurgitao orifcio central valva mitral
Eco bidimensional Doppler fluxo colorido
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Tratamento
Estreptococos viridans, S.bovis, Pneumococo,S.pyogenes e estreptococos grupo B, C ou G:
Penicilina G cristalina (12 a 18 milhes UI/dia) com
ou sem gentamicina (1mg/Kg 8/8hs) Para alrgicos: Ceftriaxona (2g/dia), Cefazolina (1-
2g 8/8hs) + gentamicina
Quando no for possvel uso de beta-lactmico:Vancomicina
Tempo tratamento: 4 semanas (2 semanas quandoassociado o aminoglicosdeo e no existirem
complicaes/fatores risco)
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Tratamento
Enterococos:
Penicilina G cristalina + gentamicina
Ampicilina (12g/dia) + gentamicina
Para alrgicos: Vancomicina + gentamicina
Todos por 4 a 6 semanas
Quando o isolado for resistente ao aminoglicosdeousar ampicilina ou penicilina em altas doses por 8 a12 semanas. Os enterococos so naturalmenteresistentes a cefalosporinas.
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Tratamento
Estafilococos: Oxacilina (2g 4/4hs) ou Cefalosporina de primeira
gerao + Gentamicina (1mg/Kg 8/8hs por 5 dias) 4 a 6 semanas
Para alrgicos ou cepas MRSA: Vancomicina 4 a
6 semanas Em prteses valvares: S. epidermidisou MRSA: Vancomicina (6 sem.) +
Rifampicina (300mg 8/8hs 6 sem.) + Gentamicina
(2 sem.) S. aureussensvel oxacilina: Oxacilina (6 sem) +
Rifampicina (6 sem) + Gentamicina (2 sem) Gram negativos: depende do isolado
Fungos: anfotricina B
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Prognstico
Fatores de mau prognstico: ICC, Idade avanada,leso Ao, prtese valvar, abscesso de anel valvar oude miocrdio.
Taxas de cura com uso de antimicrobianos: + 100%S. viridans, 90% enterococos e S.aureus, 65% Gram
negativos e 50% fungos.
Indicaes Cirrgicas
Absolutas: ICC por disfuno valvar, obstruovalvar, abscesso miocrdico e perianular, endocarditefngica e bacteremia persistente a despeito de
antibioticoterapia adequada.
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Preveno
Profilaxia antibitica est indicada nosprocedimentos que induzem bacteremia empacientes com: prteses valvares, episdiosprvios de EI, cardiopatia congnita,valvulopatia reumtica, disfuno valvar
adquirida, miocardiopatia hipertrfica eprolapso de mitral com insuficincia valvular