22 mei 2007 Jaarbeurs Utrecht
State of the art: hemato-oncologie en stamceltransplantatie
Janine Glazemaker MANPNurse Practitioner
Afdeling oncologie/hematologieAlysis Zorggroep Ziekenhuis Rijnstate
Relevante sessies ONS
• Current issues in blood and marrow
stem cell transplantation
• Current trends in neutropenic
fevers and sepsis
• Care of the immunocompromised
patient with hematologic disorders
Opzet
• ‘State of the art’ in 30 min?• In vogelvlucht • Basaal en advanced• Nadruk op stamceltransplantaties • Neutropenie en infecties• ‘News flash’
Hematopoëse
Stamceltransplantatie (SCT)
• SCT: geven van hoge dosis chemotherapie en veelal radiotherapie om maligne cellen te vernietigen, gevolgd door een stamcel reïnfusie om de beenmergfunctie te herstellen
• Bron stamcellen: – beenmerg– perifere bloed– navelstreng
Autoloog - Allogeen
• Autoloog: stamcellen van patiënt zelf. – geen behandeling op zich, maar middel om hoge
dosis chemo/RT te kunnen geven (‘rescue’)
• Allogeen: stamcellen van donor– verwante donor– onverwante donor (VUD: volunteer unrelated
donor)– graft versus tumor en graft versus host
Verschillen autoloog - allogeen
autoloog allogeen
complicaties relapse graft versus host
beperkingen contaminatie maligne cellen
beschikbaarheid donor
leeftijdsgrens 70 50 - 60
graft versus ‘tumor’
Non myeloablatieve SCT
• Reduced intensity SCT (RIST) of ‘mini transplantatie’• Minder zware voorbehandeling (conditionering)• Minder toxiciteit van myelosupressie• Sneller hematologisch herstel• Minder mortaliteit dan allogene SCT →
optie voor oudere patiënt • GVT → Donor Lymfocyten Infusie (DLI) • Nadeel grote kans GVHD• Donor ‘levenslang’1)
1) De Vries, Oncologica nr 2; 2007
Stamcellen uit perifere bloed
Voordelen:• Makkelijk te verkrijgen, poliklinisch, geen anesthesie • Sneller hematologisch herstel:
– kortere opnameduur – verminderd aantal infecties– minder bloed en trombocyten transfusies
• Ook mogelijk na bestraling bekken• Verminderd risico contaminatie maligne cellen
– onderzoek cellen uit laten groeien lab: stamcellen uit beenmerg vaker vals negatief dan perifere stamcellen
Mobilisatie stamcellen
• Mobilisatie: stimuleren van stamcellen in het beenmerg om zich te vermeerderen en te verplaatsen naar perifere bloed
• Middels: chemo en/of groeifactoren• Huidig beleid aantal dagen filgrastim (Neupogen®)• Onderzoek naar eenmalige dosis PEG filgrastim
(Neulasta®) voor mobilisatie1) – 1 injectie → patiënt vriendelijk – timing lastiger– deze indicatie niet geregistreerd– mobiliseren beide dezelfde cellen? (ASH 2006)
1) Hosing et al. BJH 2006
Aferese: het afnemen van stamcellen
Mobiliseren met AMD3100
• Antagonist van chemokine receptor CXCR4• Snelle mobilisatie van CD34+ cellen, piek na 6-9 uur• Mogelijk snellere ‘homing’ • Trial: GCSF + AMD3100 beter dan een van beide1) • GCSF ‘increase ‘ → stijging/toename stamcellen• AMD3100 ‘release’ → loslaten uit beenmerg • Compassionate use protocol poor mobilizers:
– patiënten met NHL, MM, HD eerdere mobilisatie gefaald
– 2/3 van deze patiënten wel succesvolle mobilisatie met GCSF en AMD3100
1) Flomenberg et al. Blood 2005
AMD3100
• In trials veelal 4-5 dagen GCSF + op dag 5 eenmalige subcutane injectie AMD3100
• Bijwerkingen mild en na een dag meestal verdwenen:– buikpijn, misselijk– hoofdpijn– paraesthesiën – ertyheem injectieplaats
Trends SCT
• Zoeken naar balans GVT en GVHD• Leeftijdsgrens omhoog• Verfijning HLA-typering → meer kans
vinden passende donor • Monoklonale antilichamen• ALL; ‘kinderschema’• AML: vooruitgang bij behandeling jonge patiënt,
weinig verbetering behandeling oudere patiënt
Trends SCT
• Veranderende indicaties SCT – Prognose en behandelopties steeds meer
individueel bepaald a.d.h.v. risicofactoren o.a. leeftijd, immunofenotypering en vooral cytogenetica
– Cytogenetica; veel afwijkingen nog onbekend– SCT niet altijd beter– Voorbeelden
Patiënten educatie SCT
• Belangrijke taak verpleegkundige • Patiënten ‘shoppen’ meer• Grote rol voor mantelzorger• Voorafgaand aan opname
– ‘basic care class’– ‘transplant class’– ‘catheter class’
Nurse Navigator
• Nieuwe verpleegkundige rol• Lang en onzeker traject ‘achtbaan’• Navigeert patiënten door proces van
diagnose, behandeling en follow-up. • Voorbereiden op behandeling middels
educatie en psychosociale support • Voorkomt hiaten • Interactie met andere professionals • Financiële en verzekeringskwesties • EBP; verbeteren zorgproces
Financiën
• SCT: wachten op groen licht van de verzekering• Dollars: (niet goed te vergelijken EU/NL)
– autoloog 100.000– allogeen 200.000– donor search: 10.000-25.000
• Multidisciplinair: financial counselor• Niet vergoed:
– verblijf (grote afstanden)– transport – recepten post transplantatie
Cooperative care unit
• Eerder klinisch → poliklinisch. • Gulden middenweg; cooperative care unit • Mantelzorger essentieel• Aparte verdieping in ziekenhuis met hotel faciliteiten • ‘Inpatient’; arts, vpk en apparatuur beschikbaar• Samenwerking patiënt, partner en professionals • Verpleegkundige dagelijks ‘assessment’ en educatie • Voordelen:
– goedkoper dan ‘outpatient care’– grote patiënten tevredenheid– participatie geeft betere resultaten
Voorbeeld cooperative care unit
• The Lied Transplant Center – patient en family suits• Faciliteiten :
– internet, fax, games etc. – education area– exercise room – laundry facilities– the healing gardens
Verantwoordelijkheid ‘caregiver’
• ADL, medicatie• deelname educatie• gegevens verzamelen• verzorgen CVL • houden aan behandelplan• mondverzorging• transport • observeren en melden
bijwerkingen• contact opnemen met
‘transplant team’ bij nieuwe symptomen of ‘emergencies’
• optioneel:– toedienen iv medicatie– bloedafname CVL
Febriele neutropenierisico factoren
Patiënt• leeftijd • vrouwelijk geslacht• performance status• voedingstoestand • immuungecompromitteerd;
bv prednison, ATG, cyclosporine, ziekte zelf
• weefselbeschadiging • co-morbiditeit
Ziekte gerelateerd:• gevorderde ziekte• verhoogd LD bij
presentatie
Febriele neutropenierisico factoren
Behandeling:• soort chemo• dosis intensiteit • bestaande neutropenie• uitgebreid voorbehandeld
chemo• eerdere ernstige neutropenie • RT beenmerg
Algemeen:
• behandeling agressiever, dose dense, meer mucositis
• aantal biologicals ook
myelosupressie!
Infectie preventie
• Handhygiëne!!!• USA: posters hal ziekenhuis
met verzoek aan naasten en
professionals goede handhygiëne• Intensief monitoren • Verzorging CVL• Leefregels patiënt; trend minder streng • Groeifactoren
– let op soms ook voor mobilisatie of ‘priming’
Antibiotica
• Voor AB tijdperk 75% van de chemo gerelateerde mortaliteit door infecties
• AB beleid USA minder agressief dan ik vermoedde• discussie over AB profylaxe; verschilt per ziekenhuis
en dokter• MRSA zien zij veel, is probleem
– NL genoemd ‘worlds best practice’• Laatste jaren weinig nieuwe AB; meer onderzoek
naar virulentie van bacteriën• Richtlijnen www.idsociety.org en www.NCCN.org
Voorbeeld richtlijn
Infectious Diseases Society of America IDSA: www.idsociety.org
Schimmels……
• Met name bij langdurige neutropenie • Toename schimmels en resistentie tegen ‘azoles’• Neutropene patiënt x-thorax 50% vals negatief → CT• posaconazole profylaxe
– trial chemo AML/MDS1): posaconazole significant minder schimmelinfecties in vergelijking met fluconazole en itraconazole
– alleen per os (drankje) ‘taste terrible’, duur– nog niet in huidige richtlijnen,
is wel de verwachting
1) Cornely et al. NEJM 2007
‘News Flash’
deferasirox (Exjade®) nieuwe orale ijzerchelator1)
– deferoxamine (desferal®); subcutaan pompje therapie ontrouw
– deferipron (Ferriprox®) tablet; beperkte indicatie, bijwerking agranulocytose
– deferasirox (Exjade®) 1 dd, oplossen in water of sap, 30 minuten voor de maaltijd.
Bijwerkingen: • stijging serumcreatinine → monitoren!
• gastrointestinaal, huiduitslag, hoofdpijn
• verminderd gehoor, lenstroebeling → controle KNO- en oogarts
1) CFH rapport 2006 www.cvz.nl
‘News Flash’
• versneld toedienen Rituximab (MabThera®)• palifermin (Kepivance®) preventie orale mucositis• zoledronine zuur (Zometa®) bisfosfonaat
– cave osteonecrose van de kaak: vermijd tandheelkundige ingrepen, anders tijdig stoppen
• infliximab (Remicade®) voor chronische GVHD• dasatinib (Sprycel®)) tweede lijn na imatinib
(Glivec®) bij CML• lenalidomide (Revlimid®) bij MDS (5q-) en MM• pijplijn: neralabine (Atriance®) bij refractaire T-ALL
Bedankt voor uw aandacht!
Celine dion