COOPERARE PER LA SALUTE: SFIDE, IDEE E STRUMENTI DELLA COOPERAZIONE SOCIOSANITARIA INTERNAZIONALE
IL RAFFORZAMENTO DEI SISTEMI SANITARI ATTRAVERSO LA SALUTE MATERNO INFANTILE
Gorizia – 22 novembre 2011
Dr Carmelo Fanelli McA - CUAMM
Salute materna neonatale ed infantile
• I sistemi sanitari
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento
Spesa sanitaria pubblica
Dati World Health Report 2005
Medici
Health Systems
Governance e Leadership
Health financing
Health workforce
Health service delivery
Drugs, vaccines, technologies
Health Information system
I PILASTRI DEI SISTEMI SANITARI
IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE
OSPEDALE
DISTRETTUALE
DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO
POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE
DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO
I PILASTRI DEL SISTEMA SANITARIO
Il rafforzamento del sistema sanitario a livello distrettuale è un processo continuo finalizzato a sostenere e irrobustire i pilastri del sistema sanitario stesso e gestire la loro interazione in modo da raggiungere risultati più sostenibili e più equi attraverso l’erogazione dei servizi sanitari.
I PILASTRI DEL SISTEMA SANITARIO
Il raggiungimento di questi traguardi è fortemente influenzato dalle capacità gestionali dei team sanitari distrettuali nel concentrare le risorse limitate sui problemi prioritari.
L’ANALISI SWOT
Lanalisi SWOT è uno strumento di pianificazione strategica che permette di valutare i punti di forza (Strenghts), di debolezza (Weaknesses), le opportunità (Opportunities) e le minacce (Threats) di un sistema (es. sistema sanitario) o di un progetto
MODULE STRENGHTS WEACKNESS OPPORTUNITIES THREATS
Governance and Leadership
Health Service Deliveries
Human Resourses
Health Financing
Medical products, Vaccines techologies
Health Information System
Donors Mapping
SWOT ANALYSIS
Punti di Forza Debolezze Opportunità Minacce
Projecto
...Da gravidez à infância uma resposta integrada nos distritos de ...
Continuità
Approccio integrato
dell’intervento tra
comunità-unità
sanitarie – sistema
sanitario
Indicatori in
miglioramento
- Durata breve
- Scarso collegamento con
l’attività ospedaliera
- Logistica debole
Scarsa possibilità di
intervento sulla logistica del
Distretto
- Debole intervento per
l’equipaggiamento e le
riabilitazioni strutturali
- Alcuni problemi di base
settore materno-infantile non
sono affrontati
- Scarsa attenzione alla
qualità degli interventi degli
attivisti comunitari di salute
Buone relazioni con i
partners
Conoscenza
dell’ambiente e dei
problemi di salute nel
Distretto
Essere già conosciuti
dalle comunità e dal
personale delle unità
sanitarie, dalla DDS,
DPS
Visione verticale dei problemi
Sottovalutazione delle cause
strutturali
Mancanza di collegamento tra
le attività nella comunità e
l’Ospedale
Scarsa attenzione alla qualità
degli interventi degli attivisti
comunitari di salute
Donatore
(UNICEF)
Donatore con
autorevolezza
Durata breve
Finanziamento trimestrale
Area strategica per il
CUAMM
Intervento rigidamente
settoriale/verticale
Contraparte Riconoscimento e
sostegno formale al
progetto
Coinvolgimento
diretto in attività
Scarso coinvolgimento del
CUAMM nei piani e nella
logistica
Scarse risorse economiche
Relazioni migliorate
con DDSs e DPS
Incontri periodici
Richiesta informale di
intervento clinico
Scarso accesso ai dati
Esclusao da os planos
estrategicos o das
actividades de saude na Prov
Risorse
Umane
Personale locale
motivato e formato
Rapida rotazione del
personale CUAMM
Medico locale
Personale locale
motivato e formato
Transferimento ad altra ONG
SWOT
RUOLO DEL MEDICO NEL DISTRETTO
• Pianificazione e gestione (sanità pubblica, statistica,
epidemiologia,…) • Rapporti con le autorità • Gestione spese sanitarie • Supervisione e supporto delle
èquipes periferiche • Formazione e aggiornamento del
personale • Diagnosi e trattamento delle
malattie più comuni
Salute materna neonatale ed infantile
• I sistemi sanitari
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento
pneumonia ; 14%
n.c. disease 4%; 4%
other infection ; 9%
meningitis ; 2%
pertussis ; 2%
aids ; 2%malaria ; 8%
injuries ; 3%
measles ; 1%diarrhea ; 14%
pneumonia neon ; 4%
preterm ; 12%
asphxiya ; 9%
sepsi ; 6%
other n. ; 5%
congenital ; 3%
tetanus ; 1% diarrhea n.; 1%
Neonatal 41%
Ogni anno 8.800.000 muoiono prima dei 5 anni 40% delle morti avviene nelle prime 4 settimane di vita La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalità infantile
Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008
Distribuzione mondiale delle morti dei bambini al di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)
ANGOLA ETIOPIA
GHANA
SUD AFRICA
4 milioni di neonati muoiono ogni anno
Quando? - 38% delle morti < 5 anni avviene nel primo mese di vita
- Circa la metà delle morti avviene entro le 24 ore dalla nascita
- 3/4 delle morti avviene nella prima settimana di vita
Dove? - 99% delle morti si verifica nei paesi poveri
- 2/3 si verifica in dieci Paesi (Nigeria, Etiopia, Rep. Dem. Congo, Tanzania)
- Metà si verifica dopo il parto in casa
Perché? - Infezioni (36%) , Prematurità (28%), asfissia (23%)
- 60-80% LBW
- Complicazioni materne (spt. durante il parto)
Contrasto tra problemi e programmi …
• Il problema interessa la prima settimana di vita
• Il problema coinvolge la madre ed il neonato
• Il problema è nella casa e nella comunità
• Il problema è ricevere forniture e medicine al livello dove è necessario: casa e comunità
• I programmi non sono indirizzati alla sopravvivenza nella prima settimana di vita
• I programmi sono indirizzati alla madre o al neonato
• I programmi sono focalizzati sulle strutture sanitarie
• I programmi considerano il Centro Sanitario come il punto finale della catena delle forniture
GLI INDICATORI DI COPERTURA
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare
cambiamenti nello stato di salute o della situazione
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
Quale soluzione ? Andare “oltre il dispensario” !!
• Indurre un cambiamento di abitudini partendo da cosa la comunità conosce, cosa può fare e quali cambiamenti possono essere più facilmente accettabili. Es:
Allattamento materno esclusivo Lavarsi le mani Kangaroo • Programmi di formazione per operatori sanitari
di villaggio (CHWs, TBAs,…), supporto all’allattamento, distribuzione farmaci essenziali
Salute materna neonatale ed infantile
• Il sistema sanitario
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento
GLI INDICATORI
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare cambiamenti nello stato di salute o della situazione sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.
La correlazione tra indicatore di copertura e mortalità infantile < 5 anni è molto forte
GLI INDICATORI DI COPERTURA
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare
cambiamenti nello stato di salute o della situazione
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
Aumenti nella copertura indicano che le politiche e le strategie stanno raggiungendo le madri ed i bambini.
Ma non sempre indicano che raggiungono le fasce più povere e vulnerabili !!
COPERTURA
Mancato aumento della copertura, con risorse adeguate e piani appropriati, richiedono un interesse urgente
GLI INDICATORI
DI PROCESSO EFFICIENZA
Es. alto tasso di copertura vaccinale
DI RISULTATO EFFICACIA
Es. diminuizione del tasso di incidenza delle malattie
per cui si è vaccinato
Indicatore : Copertura immunizzazione DPT3/HiB3
Definizione indicatore : Percentuale dei bambini (12-23 mesi che hanno ricevuto 3 dosi di vaccino DTP/HiB3
Formula
N°. bambini (12 – 23 mesi) che ricevono
3 dosi di vaccino DTP/HiB3
Totale dei bambini (12 – 23 mesi) rilevati
Countdown 2015 – Indicatori DEFINIZIONI
Indicatore : Copertura zanzariere trattate con insetticida
Definizione indicatore : Percentuale dei bambini (0 - 59 mesi) che dormono sotto una zanzariera trattata
Formula
N°. bambini (0 – 59 mesi) che dormono durante la notte
sotto una zanzariera trattata prima dell’indagine
N°. Totale dei bambini (0 - 59 mesi) rilevati
Countdown 2015 – Indicatori DEFINIZIONI
Neonati con basso peso alla nascita
Allattamento materno esclusivo (fino ai 6 mesi)
Allattamento materno + cibo complementare (6 – 9 mesi)
Supplementazione di vit. A
Prevalenza del basso peso (stunting and wasting)
Countdown 2015 – Indicatori NUTRIZIONE
Countdown 2015 – Indicatori SALUTE INFANTILE
Immunizzazione contro il morbillo Immunizzazione DTP3 Immunizzazione HiB3 Reidratazione orale ed alimentazione proseguita Zanzariere trattate Trattamento antimalarico Prevenzione trasmissione HIV madre – bambino Gestione delle polmoniti Trattamento antibiotico delle polmoniti
Countdown 2015 – Indicatori SALUTE MATERNA E NEONATALE
Prevalenza contraccezione Visite ante – natal (almeno 1) Visite ante – natal (4 o più) Protezione neonatale antitetanica Trattamento intermittente preventivo antimalarico Parto assistito da personale esperto Parti cesarei (tasso) Inizio precoce dell’ allattamento al seno Cure post-natali per la madre Cure post-natali per il neonato in casa
ANGOLA
GHANA RWANDA
ETIOPIA
RWANDA
ANGOLA ETIOPIA
SOMALIA
77
28
32
3840
43
43
48
49
5362
69
788081
8185
0 20 40 60 80 100
IPT for malaria
children sleeping under ITNs
Excl. Breast-feeding
antibiotic for pneumonia
diarrhoea treatment
malaria treatment
early initiation of breast-feeding
improved sanitation facilities
Careseeking for pneumonia
4+ antenatal care visits
Skulled attendant at delivery
Complementary feeding (6-9 months)
Improved drinking water
Vit.A suppl. (2 doses)
Measles Immunitation
DPT3 Immunitation
Neonatal tetanus protection
HiB3 Immunitation
43
LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI
LIVELLO MEDIO DI COPERTURE NAZIONALI
Countdown 2015 – Indicatori SALUTE INFANTILE
Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008
Salute materna neonatale ed infantile
• I sistemi sanitari
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• I pacchetti di intervento
Dove sono le bambine ?
Adolescenza Gravidanza Pre - gravidanza
Post-natal (madre) Salute materna
Post natal (neonato) Infanzia Nascita
Gravidanze in adolescenti
Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
• MNCH – Maternal Neonatal and Child Health
Continuum of Care
• (IMPAC) - Integrated Management of
Pregnancy and Childbirth
• (IMCI - IMNCI) - Integrated Management of
Childhood Illness
(AIDA) - AtenÇão Integrada as
DoenÇas da Infância
Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
Interventi efficaci Approccio integrato degli interventi Pacchetti di interventi
Coinvolgimento della comunità Formazione di VHW /ACS
Rinforzo del sistema sanitario Formazione del personale sanitario Raccolta dati
Maternal Neonatal and Child Health Continuum of Care
La Continuum of Care è un approccio che permette di affrontare in modo integrato ed efficace i problemi legati alla salute materno-neonatale ed infantile.
Tale approccio si esprime in due dimensioni:
Temporale. Gli interventi sanitari devono essere garantiti durante tutte le fasi della vita: adolescenza, gravidanza, parto, periodo neonatale, infanzia
Livello di cura. Gli interventi sanitari devono essere garantiti a livello familiare e comunitario, a livello distrettuale dalle unità sanitarie periferiche ai centri di riferimento
Quali sono gli interventi di provata efficacia per ridurre la mortalità neonatale - infantile ?
Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento
Intervento preventivo n. morti prevenute percentuale di tutte (in migliaia) le morti
Allattamento al seno 1301 13%
Zanzariere medicate 691 7%
Alimentazione complementare 587 6%
Svezzamento 587 6%
Zinco 459 5%
Vaccino H. Influenzae 403 4%
Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Vit. A 225 2%
IPT in pregnancy 22 < 1%
Jones et al. Lancet 2003;362:65-71
allattamento biberon/seno: 17/1 allattamento misto/seno: 4-10/1
"Con così tanto in gioco, dobbiamo fare di più per raggiungere le donne con un semplice, potente messaggio: l'allattamento al seno può salvare la vita del tuo bambino." "Nessun altro intervento di prevenzione è più efficace per ridurre il numero di bambini che muoiono prima di raggiungere il loro quinto compleanno". Anthony Lake, Direttore generale dell'UNICEF
Rischio relativo di morte per diarrea entro i primi 6 mesi di vita
In Africa solo il 36% delle madri allatta esclusivemente al seno !
8
7
5
11
13
48
2
31
10
21
5
18
20
13
11
17
3
25
14
0
28
18
34
30
27
23
25
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
si
parziale
no
non dati
International Code of marketing of Breast Milk Substitudes
ILO Convention 183 on Maternity Protection
Notification of Maternal deaths
Midwives authorized to administer a core set of life-saving interventions
IMCI guidelines adopted to cover newborns
Low osmolarity ORS and zinc supplement
Community management of pneumonia with antibiotics
Stato sull’adozione delle politiche MNCH nei 68 Paesi Countdown to 2015
Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento
Intervento preventivo n. morti prevenute percentuale di tutte (in migliaia) le morti
Allattamento al seno 1301 13%
Zanzariere medicate 691 7%
Alimentazione complementare 587 6%
Svezzamento 587 6%
Zinco 459 5%
Vaccino H. Influenzae 403 4%
Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Vit. A 225 2%
IPT in pregnancy 22 < 1%
Jones et al. Lancet 2003;362:65-71
Interventi terapeutici e risultati attesi per ogni intervento
Intervento terapeutico n. morti percentuale
(in migliaia) su tutte le morti
Reidratazione orale 1477 15%
Antibiotici x sepsi 583 6%
Antibiotici x polmonite 577 6%
Antimalarici 467 5%
Zinco 394 4%
Rianimazione neonatale 467 5%
Antibiotici x dissenteria 310 3%
Vit. A 8 < 1%
Jones et al. Lancet 2003;362:65-71
Salute materna neonatale ed infantile
• Il sistema sanitario
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento
Il pacchetto di interventi sanitari
Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso costo capace di ottenere un impatto positivo e verificabile sullo stato di salute di una popolazione
Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito: villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale, Ospedale di riferimento
Conforme alla prestazione fornita: minimo (cure di base), allargato, specializzato
Pacchetti di intervento per il neonato
Famiglia /comunità Sussidi di base e strumenti necessari
- Allattamento materno - Protezione termica del neonato (Kangaroo) - Prevenzione delle infezioni: Igiene, acqua, latrine - Uso di zanzariere medicate - Riconoscimento dei segni di emergenza - Registrazione - Peso Posto di salute - Visite post-natali - Peso - Aderenza al trattamento ARV per
PMTCT - Kits per TBA
- Counselling, educazione sanitaria,
promozione (attività IEC) - Bilancia - Termometro - Carte di curva di crescita e
immunizzazione - Zanzariere trattate
Pacchetti di intervento per il neonato
Centro di Salute di primo livello Sussidi di base e strumenti necessari
- Come per la comunità più - Supporto all’allattamento materno
esclusivo - Profilassi oftalmica - Immunizzazione - Eventuale trattamento sifilide cong. - Valutazione dello stato di salute del
neonato e della madre - Trattamento di infezioni locali (pelle,
ombelico, occhi, cavo orale) - Identificazione, trattamento iniziale e
riferimento urgente del neonato con segni di malattia grave o malformazione
- Cura del pretermine/LBW senza problemi respiratori: allattamento materno, Kangaroo Mother care
- Profilassi ARV e ART
- Come per la comunità più - Disponibilità test (sifilide, HIV) - Vaccini - ORS, zinco - Antibiotici orali e parenterali e per
infezioni locali - Utensili per spremitura latte
materno e tazzine per latte - Materiale per registrazione - Farmaci antiretrovirali e
Cotrimossazolo
Pacchetti di intervento per il bambino
Centro di Salute di primo livello Sussidi di base e strumenti necessari
- Come per la comunità più - Immunizzazione - Identificazione, trattamento iniziale e
riferimento urgente del bambino con segni di malattia grave
- Gestione integrata di diarrea, polmonite, febbre (malaria e morbillo), malnutrizione severa acuta non complicata (IMCI)
- Valutazione dello stato nutrizionale e consigli alimentari
- Supplementation di micronutrienti - HIV test, counselling e PMTCT - Profilassi con trimoxazolo e terapia ARV
per bambini HIV esposti o infettati - Diagnosi precoce in bambini HIV esposti
- Come per la comunità più - Disponibilità test (HIV, malaria) - Vaccini ed equipaggiamento - Farmaci: antimalarici antibiotici antiretrovirali cotrimoxazolo - Micronutrienti - Ready-to use- Therapeutic Foods
(?) - ORS, zinco
Partecipazione della comunità: ruolo dei VHWs (ACS)
Sostenere la creazione di Comitati di Salute Collegamento tra comunità, centro sanitario e
le autorità sanitarie
Attività IEC
Preparare i trasferimenti in caso di necessità (parto sicuro, parto complicato)
Identificazione di neonati con problemi
Sostegno all’allattamento materno esclusivo
Identificazione dei malnutriti e degli abbandoni
Palestre comunitarie
Counseling ed accompagnamento alla donna gravida per il test HIV
Raccogliere dati anagrafici
Pacchetti di intervento per il bambino
Centro di riferimento Ospedale
Sussidi di base e strumenti necessari
- Come centro di 1° livello più
- Gestione del bambino con malattia grave (IMCI)
- Gestione del bambino con malnutrizione severa complicata
- Come centro di 1° livello più - Farmaci anticonvulsivi - Ossigeno - Infusioni i.v. - Tubi NG - F100, F75 - Set per trasfusione di sangue - Laboratorio – tests di base
LA SOSTENIBILITA’
CONCLUSIONI
Per progredire verso i MDG 4, MDG 5 e MDG 6 non c’è bisogno di nuovi strumenti, nuovi farmaci, tecnologie avanzate, nuovi vaccini. Il problema è come rendere accessibile a tutti (equità), soprattutto ai più poveri questi strumenti La salute materno, neonatale ed infantile, deve rappresentare un punto prioritario nelle agende governative e nei piani sanitari nazionali Deve essere sostenuta con risorse finanziarie e risorse umane adeguate
Grazie per l’attenzione