Cirurgia no câncer de
próstata de alto risco
Ubirajara FerreiraProf. Titular de
Urologia Oncológica
Câncer da Próstata
PINDoença
metastáticaHormônioinsensível
PR RT/Braqui
“acompanha/o vigiado”
PR? RT conformacional Terapia hormonal
Terapia hormonal
N1 M1 “Mx”T1,2N0M0 T3-4
Local/eavançado
Câncer localizado
Opções de trata/o
Quimioterapia
Câncer da Próstata
PINDoença
metastáticaHormônioinsensível
PR RT/Braqui
“acompanha/o vigiado”PR?
RT conformacional Terapia hormonal
Terapia hormonal
N1 M1 “Mx”T1,2N0M0 T3-4
Local/eavançado
Câncer localizado
Opções de trata/o
Quimioterapia
Não existe nenhum estudo prospectivo e randomizado
comparando: prostatectomia radical x radioterapia
conformacional x braquiterapia!!
Problema Maior
High-risk localized prostate cancer: role of radical prostatectomy.Grubb, Robert; Kibel, Adam
Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.
Sobrevida livre de recidiva bioquímica após PR usando
diferentes definições de doença de alto risco
D’ Amico
Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
c Tc T33
24% 24% pT2pT2
4% 4% pT4pT4
24% 24% N+N+
48% pT348% pT3
59% M+59% M+
Schulman, Debruyne Urol. 49 (supl. 3A) 65, 1997Schulman, Debruyne Urol. 49 (supl. 3A) 65, 1997
Autores n Acesso pT2 pT3
Swindle et al., 2005 1389 Retropúbico 7 % 23 %
UKD 2006 (Twelker et al., DGU 2006)
2029 Retropúbico 8.6 % 25.4 %
Türk et al., 2001 145 Laparoscópico 20 % 69 %
Stolzenburg et al., 2005 700 Laparoscópico 11 % 31 %
Rassweiler et al., 2006 5824 Laparoscópico 11 % 33 %
Margem + e estadio tumoral
Recidiva do PSA. Pacientes estratificados por extensão tumoral na PR c/ ≤26 pontos positivos X >26 pontos positivos.
Billis, Ferreira et al. Int. Urol Nephrol, Aug, 2010
M+EEP e M+
prognósticos semelhantes
!
*Ferreira e cols., Braz. J. Urol, supl.1: 182, 2001
ModelVariable(s)
includedHazard ratio 95% CI P level
1Bladder neck
invasion 1.60 1.02–2.53 0.042
2Extraprostatic
extension 1.95 1.29–2.95 0.002
3Seminal vesicle
invasion2.50 1.50–4.16 <0.001
4
Bladder neck invasion
1.37 0.85–2.22 0.196
Extraprostatic extension 1.71 1.09–2.67 0.020
5
Bladder neck invasion
1.38 0.86–2.22 0.185
Seminal vesicle
invasion2.12 1.22–3.71 0.008
Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
tumor confinado
Achado anátomo-patológico
tumor confinado
Achado anátomo-patológico
EEP e M-
tumor confinado
Achado anátomo-patológico
M+
EEP e M-
tumor confinado
Achado anátomo-patológico
M+EEP e M+
EEP e M-
Risco Relativo p/ Progressão após PR
Fator Prognóstico Independente
Estádio (toque) -
Gl. (biópsia ) -
PSA ( pré op. ) 1,55
Gl. ( peça ) 2,27
EEP ( focal ou não)
2,54
VS 2,59
M + 3,23
Scardino, AUA 2001
Simon MA et al. Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. J Urol (2006) 175:140
Swindle P et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol (2008) 179:S47-S51.
Margem +
42 a 64 % de recidiva bioquímica em 5 anos...
Porém...
Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
Sobrevida livre de recorrência - 5 a.
Orgão Confinada e M - 96
Extensão focal e M - 89
Extensão focal e M + 74
Extensão significativa e M - 74
Extensão significativa e M+ 58
Chuang, AY et al. The Significance of Positive Surgical Margin in Areas of Capsular Incision in Otherwise Organ Confined Disease at Radical Prostatectomy . J Urol (2007) 178(4):1306–1310.
%
M-
M+ até 2
M+ >2
p<0,01
Extensão das margens positivas é
importante ?
Billis, Ferreira et al Int Braz J Urol. 2012;38:175-84
Predictors Hazard ratio (95% CI) Wald pUnivariate analysis
Focal positive margins Diffuse positive margins Age Preoperative PSA RP Gleason score RP tumor extent Seminal vesicle invasion
1.39 (0.84-2.31)3.21 (2.05-5.03)
1.00 (0.97-1.03)1.06 (1.04-1.08)1.50 (1.16-1.94)1.01 (1.00-1.01)
2.50 (1.54-4.05)
1.6526.05 0.0528.70 9.41 8.9913.77
0.20<0.01 0.82<0.01<0.01<0.01<0.01
Multivariate analysis
Diffuse positive margins Preoperative PSA Seminal vesicle invasion
3.02 (1.83-5.01)1.00 (1.03-1.13)
1.41 (1.00-2.00)
18.5210.56 3.79
<0.01<0.01 0.05
Análise de risco de M + focal e difusa e vários aspectos AP em relação à recidiva de PSA pós PR
Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
Godoy et al., BJUI, 2010; 104: 1610
anterior
base
Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
Urology, Aug, 2010
Tumor localmente avançado
Doença curável?
RT ou PR ?
Trata/o multimodal ?
Linfadenectomia estendida ou não ?
Tumor localmente avançado
Doença curável?
RT ou PR ?
Trata/o multimodal ?
Linfadenectomia estendida ou não ?
Perguntas sem resposta com evidência científica aceitável!!
Câncer de Próstata Localmente Invasivo
PR pode ser indicada como tratamento isolado
Se realizada, a ressecção deve ser ampla
CoBEUCoBEU Foz do Iguaçu, outubro 2003 Foz do Iguaçu, outubro 2003
sobrevida
livre de meta
s/ rec. bioquímica
Loeb S, Schaeffer EM, Trock BJ, et al. What are the outcomes of radical prostatectomy for high-risk prostate cancer? Urology 2009
PR como monoterapia no T3
alto grau
baixo grau
Prostatectomia RadicalMetanálise – 2758 pacientes
Sobrevida câncer-específica (10 anos)
Baixo Risco 94%
Intermediário 80%
Alto Risco 77%
Gerber et al., JAMA. 276: 615, 1996
Tumor localmente avançado clínico
1983 – 2003 (538 pacientes)
Rtx 362 (67%)Cirurgia 176 (33%)
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
Cirurgia no cT3
176 pacientes
VVSS + 34
LN + 19
Orgão conf. 30
M + 27
Gl. ≥ 8 15
%
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
Cirurgia no cT3
Sobrevida Global
5 anos 96%
10 anos 85%
15 anos 76%
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
Table 1
High-risk localized prostate cancer: role of radical prostatectomy.Grubb, Robert, Kibel, Adam
Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.
Sobrevida câncer específica de 10 anos após PR em doença de alto risco
PR e HT neoadjuvante
Sobrevida Global
PR e HT adjuvanteDoença local/e avançada!!
Sobrevida livre de progressão em 10 anos
Recidiva bioquímicaem doença localmente avançada
acompanhamento mediano = 9,7anos
Rec. Bioq. (%)
Conduta expectante Prostatectomia Radioterapia
EPC
Iversen et al. BJUI, 2010; 105: 1074
Department of Urology, TU Dresden 2006
((n=2029, 1992 – 2005), 1992 – 2005)
ComplicaçãoRisco baixo e intermediário
(n=1176)
Alto risco
(n=853)Total
Lesão retal 0,7 % 0,9 % 0,8 %
Lesão ureteral 0,1 % 0,4 % 0,2 %
Linfocele 3,4 % 5,0 % 4,1 %
Trombose venosa 3,1 % 2,7 % 2,9 %
Embolia pulmonar 0,9 % 0,6 % 0,8 %
Re-op. 0,8 % 0,8 % 0,8 %
Transfusão 17,0 % 18,8 % 17,8 %
Mortali// - 30 dias 0,2 % 0 % 0,1 %
Complicações da PR
Gontero P. et al www.europeanurology.com
Continência após PR
Organconfined
cT3,cT4No, N+
p
Fully continent 78% 80 % ns
Mild incontinent 12% 4 % ns
Severe incontnent
10 % 16 % ns
A extensão da linfadenectomia parece não
afetar o prognóstico do câncer de próstata
Linfadenectomia
DiMarco , Zincke e cols. J Urol. 173: 1121, 2005.
Percentual de linfonodos acometidos no T3 varia de 6 a
39% ( m. 22% )
Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML, SlezakJM, Zincke H.J Urol 2002;167: 117–22Mian BM, Troncoso P, Okihara Ket al. J Urol 2002;167: 1675–80
Serni S, Masieri L, Minervini A, LapiniA, Nesi G, Carini M. Urology 2006;67: 373–8
Pelvic node dissection in prostate cancer: extended, limited, or not at all?.Hyndman, Matthew; Mullins, Jeffrey; Pavlovich, Christian
Current Opinion in Urology. 20(3):211-217, May 2010.
Racional para PR na doença de alto risco
Além da possibilidade de cura, existem três potenciais benefícios da cirurgia na doença de alto risco:
a. Proporciona excelente controle local do tumor primário
b. Define a extensão da doença, fato que orienta a subsequente terapia
c. Remove a fonte benigna de PSA, possibilitando que recidivas possam ser prontamente tratadas.