PURPURA PURPURA POSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONAL
Trombocitopenia aguda grave, entre los 5 a 10 días posteirores a la transfusión de
cualquier componente sanguíneo.
Es una complicación poco frecuente pero muy grave.
Puede ir acompañada de diátesis hemorrágica grave, y HIC en las primeras 24-28
horas.
Mecanismos patogénicos:
PURPURA POSTRANSFUSIONAL
1) El Ag. HPA-1a se encuentra en forma solulble en el plasma de todos los
componentes sanguíneos. Se puede adsorber sobre las plaquetas HPA-1a negativo del
paciente.
2) El Ag HPA-1a soluble puede unirse al Ac anti-HPA-1a correspondiente y formar
complejos inmunes que secundariamente se fijan a las plaquetas e inducen su
destrucción.
3) La transfusión desencadenaría una respuesta autoinmune (autoAc) a la vez que
aloinmune (respuesta anamnéstica) con incremento de Ac anti-HPA-1a.
Mujeres entre 60-70 años de edad con antecedentes de una o más gestaciones están
preinmunizadas.
Tratamiento:
PURPURA POSTRANSFUSIONALPURPURA POSTRANSFUSIONAL
Detección:
AloAc plaquetarios HPA-1a (>85%) en el suero de los pacientes.
AloAc plaquetarios menos comunes HPA-1b, HPA-3a, HPA-4a, HPA-5a, HPA-5b, HPA-15.
� Los esteroides y el recambio plasmático con respuestas muy heterogéneas antes de laincorporación de la Igs ev
� Igs ev (1-2grs/kg/día, 2-5 días).
� La transfusión de plaquetas resultan ineficaces en la mayoría de los casos, pero pueden sernecesarias frente a un sangrado.
� Las plaquetas HPA-1a negativo no son más eficaces que las HPA-1a positivo frente a sangrado.
�Incide más la dosis que el fenotipo en la eficacia de la transfusión .
� No hay evidencia que la transfusión de plaquetas sea responsable de aumentar la gravedad y/o
prolongar la trombocitopenia.
REFRACTARIEDAD PLAQUETARIAPLAQUETARIA
RefractariedadRefractariedad PlaquetariaPlaquetaria
Se dice que el paciente es refractario cuando las transfusiones
de plaquetas no producen el incremento esperado del recuento
plaquetario.
En general se define como fallo en el incremento esperadodespués de dos transfusiones sucesivas de plaquetas ABOcompatibles, de menos de 72 hs de almacenamiento
Aloinmunización no es sinónimo de Refractariedad. Solo un 17-29%de pacientes con Ac anti-HLA o anti-HPA reúnen una estrictadefinición de refractariedad.
Etiología de Etiología de RefractariedadRefractariedad PlaquetariaPlaquetaria
Factores dependientes del paciente
No Inmunes Inmunes
� Aloanticuerpos anti HLA
� Aloanticuerpos anti HPA
� Anticuerpos ABO
� Fiebre / Infección
� CID
� TMO
� Esplenomegalia
Factores dependientes del producto transfundido
� Anticuerpos ABO
� Ac inducidos por drogas
� CI circulantes
� Autoanticuerpos
� Esplenomegalia
� Fármacos
� Hemorragia activa
� Terapia con Anfotericina
� Enf VenoOclusiva
� Nro de PLQ transfundidas
� Edad de las PLQ (lesión x almacenamiento)
� ABO Incompatibilidad
ANTE LA SOSPECHA DE REFRACTARIEDADANTE LA SOSPECHA DE REFRACTARIEDAD…..…..
�� Valoración del paciente y de los posibles factores clínicos o de Valoración del paciente y de los posibles factores clínicos o de
consumo (no inmunes).consumo (no inmunes).
�� Investigar sobre el riesgo de Investigar sobre el riesgo de aloinmunizaciónaloinmunización�� Investigar sobre el riesgo de Investigar sobre el riesgo de aloinmunizaciónaloinmunización
�� Solicitar Estudio de Solicitar Estudio de RefractariedadRefractariedad PlaquetariaPlaquetaria
�� Investigación de causas inmunes Investigación de causas inmunes �� anticuerpos anti HLA I / HPAanticuerpos anti HLA I / HPA
Incremento del Recuento Corregido (IRC)
IPP/(µl) x1011 x Superficie Corporal (m2)
Diagnóstico de Diagnóstico de RefractariedadRefractariedad plaquetariaplaquetaria
Fórmulas para definir Fórmulas para definir RefractariedadRefractariedad plaquetariaplaquetaria(Calculado 1h post transfusión)(Calculado 1h post transfusión)
Incremento de Plaquetas post transfusión (IPP) = Rto de PLQ post/µl – Rto de PLQ pre/µl.
IPP/(µl) x10 x Superficie Corporal (m )
IRC= ------------------------------------------------------------------
N° de PLQ transfundidas x 1011
Recuperación de plaquetas postransfusional
IPP (u/l) x103 x VolemiaRPP (%)= ----------------------------------------------
N° de PLQ transfundidas x 1011
Criterios para definir Refractariedad. (1h post transfusión)
Incremento del Recuento Corregido (IRC) � < 7500/mm3
Recuperación de Plaquetas Postransfusional (RPP) � < 20%
Paciente con sospecha de Refractariedad Plaquetaria
Cálculo de IRC o RPP
1h 20 h
IRC < 7500 <4500
Diagnóstico de Diagnóstico de RefractariedadRefractariedad plaquetariaplaquetaria
IRC < 7500 <4500
RPP <20 – 30 % < 20%
Valorar factores clínicos (no inmunes) e inmunes
Los pacientes con refractariedad de origen no inmune suelen presentar una buena recuperación (IRC 1hs) y una menor sobrevida plaquetaria (IRC 18-24hs).
Los pacientes con refractariedad inmunológica presentan una disminución de la sobrevida y la recuperación plaquetaria.
Soporte Soporte TransfusionalTransfusional en la en la RefractariedadRefractariedadPlaquetariaPlaquetaria
�� Aumentar la dosisAumentar la dosis
�� Acortar los intervalos de administración (aumentar la frecuencia)Acortar los intervalos de administración (aumentar la frecuencia)
�� Administrar CP de menos de 72 hs de almacenamientoAdministrar CP de menos de 72 hs de almacenamiento
�� Administrar CP ABO compatiblesAdministrar CP ABO compatibles
�� De disponer de donantes compatibles, administrar CP con De disponer de donantes compatibles, administrar CP con crosscross
match match plaquetarioplaquetario negativonegativo
Estrategia TerapéuticaEstrategia Terapéutica
Factores clínicos (no inmunes)
� Corrección si es posible
Confirmados No Confirmados Factores inmunes
Detección de Acs anti HLA� Corrección si es posible
� Aumentar la frecuencia
� Aumentar la dosis
Detección de Acs anti HLA
Acs anti HLA + Acs anti HLA -
Búsqueda de donantes compatibles Investigar Ac anti HPA
De carecer de donantes compatibles � Plaquetas de Pool.
Estrategia terapéutica y Soporte Estrategia terapéutica y Soporte TransfusionalTransfusional
De persistir la De persistir la refractariedadrefractariedad……
�� Restringir las TRF de PLQ. No transfundir profilácticamenteRestringir las TRF de PLQ. No transfundir profilácticamente
Transfusión terapéutica con dosis superioresTransfusión terapéutica con dosis superiores�� Transfusión terapéutica con dosis superioresTransfusión terapéutica con dosis superiores
�� Aumentar la frecuencia de transfusiónAumentar la frecuencia de transfusión
�� Monitorizar el paciente estrictamenteMonitorizar el paciente estrictamente
�� Valorar continuamente la situación clínicaValorar continuamente la situación clínica
�� Repetir el estudio Repetir el estudio inmunohematológicoinmunohematológico periódicamente.periódicamente.
Estrategia terapéutica y Soporte Estrategia terapéutica y Soporte TransfusionalTransfusional
Recordar:Recordar:
�� Existe una aparición secuencial de anticuerposExiste una aparición secuencial de anticuerpos
Anti HLA Anti HLA �� Anti HPAAnti HPA
�� Pensar en la posibilidad de Pensar en la posibilidad de autoanticuerposautoanticuerpos panreactivospanreactivos�� Pensar en la posibilidad de Pensar en la posibilidad de autoanticuerposautoanticuerpos panreactivospanreactivos
�� Pensar en la posibilidad de anticuerpos inducidos por fármacosPensar en la posibilidad de anticuerpos inducidos por fármacos
�� Alternativas varias ante la no respuestaAlternativas varias ante la no respuesta
EsplenectomíaEsplenectomía
RPTRPT
InmunosupresoresInmunosupresores
RituximabRituximab
InmunoadsorciónInmunoadsorción con columnas de afinidadcon columnas de afinidad
La mejor manera de controlar la La mejor manera de controlar la aloinmunizaciónaloinmunizaciónplaquetariaplaquetaria es previniendo que esta ocurra:es previniendo que esta ocurra:
Como prevenir la aloinmunización contra plaquetas
�� Utilizando plaquetas Utilizando plaquetas leucorreducidasleucorreducidas..
�� Plaquetas irradiadas con luz UV.Plaquetas irradiadas con luz UV.
�� El uso de plaquetas de un solo donante ayuda en la El uso de plaquetas de un solo donante ayuda en la prevención de prevención de aloinmunizaciónaloinmunización..
Prueba cruzada negativa (Cross matching plaquetario)
Permite una rápida y efectiva selección de donantes compatibles. Ventajas: en pacientes
con HLA poco frecuentes es imposible tener un pool de donantes HLA idénticos, la prueba
de compatibilidad puede ser una opción en estos casos. Desventajas: La prueba de
compatibilidad se limita a la vida útil de las plaquetas (5 días), a su vez se debe actualizar
cada 72 hs debido a la posibilidad de un cambio en la reactividad de los aloanticuerpos
Búsqueda de Plaquetas HLA compatibles Búsqueda de Plaquetas HLA compatibles
cada 72 hs debido a la posibilidad de un cambio en la reactividad de los aloanticuerpos
plaquetarios.
Fenotipo HLA parecido o igual al receptor (HLA matching):
Existe una buena correlación entre el IRC post-transfusión y el HLA parecido entre
donante y receptor.
Carentes del Ag HLA o HPA contra el cual está dirigido el Ac (Antibody specifity prediction)
Conociendo la especificidad del AloAc anti HLA o HPA se puede transfundir plaquetas
carente del Ag correspondiente. Desventaja: es necesario un grupo muy amplio de
donantes fenotipados.
Laboratorio en la Laboratorio en la InmunohematologíaInmunohematología PlaquetariaPlaquetaria
� Prueba Linfocitotoxicidad (LCT)
� Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT)
� Inmunofluorescencia (LUMINEX)
Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA)
� Inmunofluorescencia (LUMINEX)
�� EnzimoinmunoensayoEnzimoinmunoensayo (ELISA)(ELISA)
� Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico con Ac monoclonal (MAIPA)
� Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT)
Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)
� Tipificación Serológica.
� Tipificación Molecular (PCR)
Laboratorio en la Laboratorio en la Inmunohematología PlaquetariaInmunohematología Plaquetaria
Prueba Linfocitotoxicidad (LCT): Detecta Ac que se unen y lisan los linfocitos del
donante en presencia de complemento. La lisis de los linfocitos se visualiza con un
colorante eosina. Solo se detectan Ac citotóxicos (Ac anti HLA y autoanticuerpos).
Ac anti HPA no fijan complemento y nos son identificados por LCT.
Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA)
Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT): Por microscopia de
fluorescencia detecta Ac anti HLA o Ac anti HPA. Es más sensible que LCT.
Inmunofluorescencia (LUMINEX): Detecta Ac anti HLA utilizando microesferas depoliestireno recubiertas con Ag HLA recombinantes o purificados marcadas confluorocromos. La reacción se pone de manifiesto con un Ac contra la Ig humanaconjugada con PE.
Es la técnica más sensible para detección de Ac anti HLA, discrima hasta 100 perlas enun solo tubo.
Permite detectar Ac anti HPA usando Ag purificados y la plataforma Luminex.
Enzimoinmunoensayo (ELISA): Detecta Ac Anti HLA específicosunidos a los Ag purificado o recombinantes inmovilizados a la placaque se detectan con un Ac anti Ig humana conjugado con unaenzima. La reacción es detectada con un sustrato específico queproduce un cambio de color.
Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico por Acmonoclonal (MAIPA): Detecta Ac anti HPA en forma sensible yespecífica. Desventaja es que requiere Ac monoclonales muy biencaracterizados y específicos para los diversos HPA.
TécnicaTécnica dede adherenciaadherencia enen fasefase sólidasólida.. ElEl kitkit contienecontiene microplacasmicroplacas recubiertasrecubiertas
dede AcsAcs monoclonalesmonoclonales antiplaquetariosantiplaquetarios específicosespecíficos
AC PLAQUETARIO AC PLAQUETARIO
GR humanos sensibilizados con IgG
Ac monoclonal de
Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT)
Detecta Ac anti HLA y Ac anti HPA.
Microplaca recubiertacon Ac PLQ específico
AC PLAQUETARIO (suero del paciente)AC PLAQUETARIO (suero del paciente)
PLQ de Donante
Ac monoclonal de ratón anti IgG
humana
•Monocapa de plaquetas de donante inmovilizada por centrifugación a la superficie de los pocillos recubiertos de Ac monoclonales de ratón plaqueta -específicos.
RESULTADOSRESULTADOS
Control
NegativoControl
Positivo
ReacciónReacciónReacción
Negativa
Reacción
Negativa
Reacción
Positiva
RESULTADOSRESULTADOSTratamiento con CloroquinaTratamiento con Cloroquina
ControlNegativo
ControlPositivo
ReacciónReacción
Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA.
ReacciónNegativaReacciónNegativa
La cloroquina borra los Acs anti HLA transformando la reacción positiva en negativa.
Tipificación Molecular
�
Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)
Tipificación Serológica
� Existen poco Acs Monoclonales para todos los Ag plaquetarios.
� Muchos de los Ac se encuentran contaminados con Acs HLA.
� PCR: Permite detectar el polimorfismo genético de los Ag HPA. Es más confiable y sensible ya que trabaja con ADN, no son necesarias las plaquetas.
Existen distintas técnicas:
� (SSP): Amplificación directa con primers complementarios a una secuenciaespecífica de cada alelo. La identificación del alelo se realiza por la presencia oausencia del producto amplificado.
� (SSO): Amplificación directa con primers complementarios a una secuenciaaltamente conservada de cada alelo. La identificación se realiza con sondasoligonucleótidos marcados (biotina) que reconocen secuencias polimórficas en losalelos.
Instrumento Luminex: El producto de PCR marcado con biotina y las sondas
alelo específicas unidas a microesferas con distintos fluorocromos. La R-
ficoeritrina conjugada con estreptavidina se porduce la fluorescencia que se mide
en el Luminex.
Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanPediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan
Aspectos Generales �Sospecha clínica� Interconsulta Servicio de Medicina Transfusional� Investigación de Factores clínicos – Estudio de Refractariedadplaquetaria (ERP)� ERP � CPAF isogrupo de menos de 72 hs de almacenamiento � ERP � CPAF isogrupo de menos de 72 hs de almacenamiento a dosis habitual
�Laboratorio IH� Solicitud a Lab de HLA de realización de detección de Acs anti HLA x técnicas de fluorescencia (Luminex)� MASPAT (Ensayo en fase sólida para la detección de Acsplaquetarios) � Cross-Matching
� SoporteTRF
Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan
� Observamos una mayor prevalencia de aloinmunización plaquetaria en pacientes que ingresan al hospital derivados de distintos centros del país, con antecedentes de múltiples transfusiones previas al ingreso.
� Patología de base: Aplasia de MO / TMO
� Resulta dificultoso la detección de Acs anti HLA
� Ausencia de base de datos de donantes caracterizados por su perfil antigénico anti HLA
� En consecuencia � Técnica de MASPAT� Contribuye al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria� Búsqueda de concentrados plaquetarios compatibles
Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan
Caso clínicoPaciente BGA (A457831) de 10 años oriunda de Paraguay con diagnostico de Mielodisplasia politransfundida en su lugar de origen.Clínica: BEG, sin fiebre ni signos de infección, sin organomegaliasSospecha de refractariedad plaquetariaSospecha de refractariedad plaquetariaPeso: 42.5 kgLab:
fecha 10/5 12/5 14/5 15/5 16/5 18/5
Rec plaq 15000 6000 4000 5000 2000 34000
Ts CPAF 5U 5U 5U 5U 8U 8u
Estudio de Refractariedad
Rto Plaq preTRF: 5000/µLRto Plaq post TRF (1 H):13000/µLPeso: 42.5 kgSC: 1.31 m2
Componente CPAF isogrupo <72 hsRec. plaq: 131* 103/ml
Estudio de refractariedad plaquetaria
Rec. plaq: 131* 103/mlVolumen: 172 ml Rec. plaq. Total: 2,253* 10 11
Equivalente en unidades de CP: 4.5
� Incremento del Recuento Corregido
IRC= (PLQ post/µL– PLQ pre/µL) x1011 x Superficie Corporal (m2 )
------------------------------------------------------------------
No de PLQ transfundidas x 1011
IRC= (13000-5000/µL) x 1.31 m2 = 4651-----------------------------------------------------------
2.253*10 11
Paciente Refractario
Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan
RESULTADOSRESULTADOS
ControlNegativo
ControlControlPositivo
ReacciónNegativaReacciónNegativa
ReacciónPositiva
Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan
RESULTADOSRESULTADOS
Tratamiento con Tratamiento con CloroquinCloroquinaa
ControlNegativo
ControlControlPositivo
ReacciónNegativaReacciónNegativa La cloroquina borra
los Acs anti HLA transformando la reacción positiva en negativa.
Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA
ConclusionesConclusiones
� Rápida detección de Ac HLA / Ac HPA.
� Resultados fáciles de interpretar.
� Ayuda al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria.� Ayuda al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria.
� Permite realizar la prueba cruzada. (Cross matching plaquetario compatible)
� Permite la individualización de embarazadas con desarrollo de TANF.
Necesidades y propuestas de desarrollo pendientes Necesidades y propuestas de desarrollo pendientes
Desarrollar protocolo de estudio para prevenir, diagnosticar y
ayudar en el tratamiento de TANF.
Tipificar pacientes y donantes para los Ag HPA.
Identificar Ac plaquetarios específicos y conocer prevalencia de especificidades en nuestra población.