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Preservação de órgão em câncer de bexiga:A favor de Radio/QT
Carlos Vita Abreu
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TCC de Bexiga músculo-invasor
Cistectomia e Reconstrução
Preservação Vesical
ObjetivosSobrevidaPrevenção de falhas pélvicas e à distânciaReservatório urinário funcional e qualidade de vida
Preservação Vesical
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Preservação Vesical
Tratamento Controle Local
RTU exclusiva 20%
RT exclusiva 40%
QT exclusiva 19%
Resultados de tratamento exclusivo
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Contextos diferentes da Radioterapia (+/- QT) na d. músculo invasiva
• Cistectomia é o tto padrão & Paciente “foge” do cirurgião– EUA, Brasil (muito raro)
– Pcte tem boa performance e boa função vesical; T2>T3-4
– Protocolo “tri-modal” de preservação (ex: MGH), estudos fase II
• Cistectomia é o tto padrão & Cirurgião “foge” do paciente– ICESP
– Pcte tem performance e função vesical ruins, a maioria sintomático,
T3-4>T2, ausência de estudos prospectivos
– RTU completa é impossível; QT nem sempre é possível
• Cistectomia não é o tto padrão– UK
– Pcte de boa performance; T2>T3-4
– Protocolo “bi-modal”, recente estudo fase III
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Tto trimodalMGH experience
Máxima RTU
RTQT
Cistoscopia para acessar resposta
Resposta incompleta
Cistectomia ±QT adjuvante
Resposta completa
RTQT
Seguimento de longo termo com cistoscopia
Recorrência> Tumor T1
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• 348 pctes, 1986-2001, 8 protocolos do MGH ou
RTOG
• cT2-4aN0M0
• 54% T2; 65% RTU completa; 16% hidronefrose
• 72% RC à indução
Efstathiou European Urology 2012
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Tto trimodalMGH experience
Intact bladder DSS (5ª)= 60%
Efstathiou European Urology 2012
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Tto trimodalMGH experience
R1-2 vs R0
2x Ciste
Efstathiou European Urology 2012
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• 30% evoluiu com Recidivas ou Tu de novo superficiais
• 13% evoluiu com Rec invasivas
• Total de cistectomias: 29%– 17% de Ciste imediatas (“non CR”)
– 12% de Ciste de salvamento
MGH experienceSeguimento e Recorrências na Bexiga Preservada
Zietman Urology 2001
Efstathiou European Urology 2012
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MGH experienceAvaliação urodinâmica e QoL
• 78% tem bexiga com parâmetros de fluxo e capacidade
normais
• 85% sem urgência ocasional ou persistente
• 25% com alteração intestinal ocasional ou moderada
• 50% com função erétil normal
Zietman J Urology 2003
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• 90% PS 0-1• Idade média 71ª (64-76)• 82% T2• 55% Cistoscopia pré RT =R0
(RTU ou QT neo)• 1/3 QT neo• 2 esquemas de RT
(55Gy/20fxs ou 64Gy/32fxs)
360 pctes cT2-T4aN0; PS 0-2
RTRT5FUMitomycin C
2ª random.(1/3): “RT fields”
No random.
Ciste salv.
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Salvage cistectomy (2ª)•QT-RT: 11.4%•RT: 16.8%
Resultados
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Análise de subgrupos
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Toxicidade
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Conclusões• Cistectomia é o tto padrão para a doença músculo invasiva!
– Pq é historico? SIM
– Pq o CL ~100%? SIM
– Pq cura mais? Não sabemos
– Pq a qualidade dos reservatórios é tao boa qto de uma bexiga? Não
• Quimio-Radioterapia conc. é uma opção alternativa muito
boa.
– Pq o CL é bom (60-70%)? SIM (especialmente se T2)
– Pq não compromete a SV dos pacientes? Não sabemos
– Existe o risco de ciste de salvamento? SIM (10-30%)
– Pq a qualidade da bexiga preservada é muito boa? SIM
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Ciste vs PreservaçãoSobrevida
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A favor da preservação com QT-RT na doença músculo invasiva:
• Em pacientes de alto risco cirúrgico e idosos– Como? “Esquema inglês”
– Quando? Imediatamente após o diagnóstico
• Em pctes “jovens” e saudáveis selecionados– Quem? T2, unifocal, sem hidronefrose, função vesical ok,
aderente, entendimento da eventual necessidade de cistec.• Análise molecular pré tto: MRE11 expression
» Choudhury Cancer Res 2010
– Onde? Ambiente multidiciplinar
– Como? “Esquema do MGH/RTOG” com RTU máxima
Ciste de salvamento ao menor sinal de insucesso
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• Obrigado !