Gestion des épidémies d’infections associées aux soins :les outils d’alerte et de gestion
FELIN 04/2011 - 1
Bruno GRANDBASTIENFaculté de Médecine « Henri Warembourg », Université Lille 2
Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d’Infectiologie (SGRIVI), CHRU de Lille
Centre Hospitalier Régionalet Universitaire de Lille
Plan général de cette session
• Les fondamentaux• Cas concret• Les outils d’alerte et de gestion
– les 10 étapes de l’investigation d’une épidémie
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– outils d’alerte– outils de la description d’une suspicion d’épidémie (courbe épidémique, tableau synoptique)
– outils d’analyse épidémiologique : principes– impact des épidémies
Les étapes d’une investigation
1. Préparer l’investigation2. Affirmer l’existence d’une épidémie3. Confirmer le diagnostic4. Définir et compter les cas5. Organiser les données en Temps, Lieu et
Personne
FELIN 04/2011 - 4
Personne6. Déterminer qui est à risque (contrôle immédiat)7. Formuler une hypothèse et la tester8. Mettre en place & évaluer contrôle et prévention9. Développer une étude plus approfondie10.Communiquer les résultats (rapport
d’investigation)
• Plusieurs étapes peuvent être abordées en même temps
Les étapes d’une investigation
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• L’ordre importe relativement peu
• L’essentiel est de ne rien oublier
Les voies de l’alerte
–Le secteur clinique • Attention aux premières hypothèses affirmées …• Pb de sensibilité
–Le laboratoire
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–Le laboratoire• système de routine :
– information de l’EOH pour TOUTES identification d’une BMR ou bactérie d’intérêt
– alerte épidémique (intégrée dans le SGL)– synthèses permettant de suspecter une épidémie
• expertise du biologiste
Etape 1) Préparer l’investigation
• Recueil d’informations préliminaires• Identification et information des partenaires• Rôles des membres de l’équipe• Autorisation(s), ordre de mission• Documentation minimale : bibliographie,
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• Documentation minimale : bibliographie, collègues, Internet, …
• Matériel – ordinateur (Epi Info) & téléphone portables– cahier, crayons (line listing, notes, …)– appareil photo, matériel de laboratoire
(prélèvements)selon les 1ères données discutées
Etape 2) Affirmer l’existence d’une épidémie
• Nombre de cas observés > attendus• Cas attendus ?
– Données de surveillance (incidence)– Enquêtes hôpitaux, labos, médecins, écoles,…
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– Enquêtes hôpitaux, labos, médecins, écoles,…
• Attention !– variations saisonnières (IN en été)– notification accrue (système de surveillance)– diagnostic plus fréquent (techniques,
expertise)– augmentation de la population
Etape 3) Confirmer le diagnostic
• Rencontrer les médecins–examiner quelques malades– revoir les dossiers médicaux
• Visiter les laboratoires
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• Visiter les laboratoires– revoir les procédures– confirmer les résultats
• Éliminer les erreurs !• Non nécessaire pour tous les cas
Etape 4) Définir les cas
• Buts– identifier le maximum de cas (Se)–ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas (Sp)
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cas (Sp)
• Importance de l’étape descriptive• Différents niveaux de certitude
–cas certains, probables, possibles
• Critères : Temps, Lieu, Personne
Exemple
• Problème : 6 décès en salle d’opération par embolie pulmonaire dans un centre de transplantation hépatique. Pas d’autopsie.
• Cas : tout patient ayant subi une transplantation hépatique entre le 01/04 et le 15/12/ dans l’hôpital A, et décédé d’embolie pulmonaire dans les 24 heures
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et décédé d’embolie pulmonaire dans les 24 heures qui ont suivi.– Certain : diagnostic confirmé par échographie trans-
oesophagienne, ou examen direct.
– Probable : diagnostic compatible avec l’hémodynamique du patient avant le décès (PAS<90 mmHg, PAP >50mmHg, PVC >20mmHg).
– Possible : diagnostic mentionné sur le certificat de décès.
Etape 5) Recenser et compter les cas
• Recherche systématique, sources multiples– entourage des cas– hôpitaux, médecins libéraux, …– dossiers médicaux, archives diverses
(laboratoire, …)
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• Informations recueillies– démographiques– signes cliniques et biologiques– date de début, durée, sévérité
• Expositions éventuelles (exploratoire)
•Qui a été atteint ?
•Où ont-ils été atteints ?
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•Quand ont-ils été atteints ?
Comment et pourquoi ?
Temps : courbe épidémique
• Distribution des cas selon la date (heure, semaine, …) de début des symptômes
• Importance et évolution–début, pic, durée, fin
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–début, pic, durée, fin• Cas aberrants +++• Formulation d’hypothèses
–durée d’incubation, agent responsable– type de source, de mode de transmission
Exemple 1
Selon la date d'infection
Suspicion d’épidémie de médiastinites
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S47 S48 S49 S50 S51 S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6nov-10
nb d
e ca
s
temps (en semaines)dec-10 janv-11 fev-11
Exemple 2
ISO en neurochirurgie (ED)
8
9
8
9
Nom
bre
de c
as
10
11
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0
1
2
3
4
5
6
7
Nom
bre
de c
as
Janv.0
Fév. Mars Avril Mai Juin
1
2
3
4
5
6
7
Nom
bre
de c
asJanv.
0Fév. Mars Avril Mai Juin
Interprétation d’une courbe épidémique : type (1)
Source communeponctuelle
Nombre de cas
Nombre de cas
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Temps
Source communepersistante
Temps
Interprétation d’une courbe épidémique : type (2)
Transmission depersonne à personne
Nombre de cas
Nombre de cas
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Temps
Source communeinitiale + transmission
de personne à personneTemps
Lieu : cartographie
• Lieux de résidence, de travail• Autres lieux d’exposition (activités)
• Cartes
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• Cartes• nuages de points, taux d'attaque• bâtiment, quartier, département, région,
pays…
• Identifier les zones & populations à risque
Cartographie d’une suspicion d’épidémie
CAS 6CAS 5 CAS 9
CAS 1
Ch 4108 2 lits Ch 4109 2 lits Ch 4110 2 lits Ch 4105 1 lit Ch 4106 1 lit Ch 4107 1 lit
Escaliers Ch 4101 1 lit
Ch 4102 1 lit
Ch 4132 2 Llits Salle de soins Petite salle à manger
CAS 3
Ch 4108 2 lits
AccueiCirculation
Ch 4131 2 lits Circulatiohn
Ch 4109 2 lits Ch 4110 2 lits Ch 4105 1 lit Ch 4106 1 lit Ch 4107 1 lit
Salle de soins
Infections/portages de Klebsiella pneumoniae βLSE
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circu
latio
n
Circ
ulat
ion
CAS 3
CAS 7
CAS 8
CAS 4
CAS 1
CAS 2
VL 1,25m²
Ch 4131 2 lits Circulatiohn
circu
latio
n
Ch 4130 2 lits Salle de bains
Douche
Circ
ulat
ion
EscaliersSalubrité /Utilité
Salubrité :
Ch 4113 1 lit Ch 4112 1 lit Ch 4111 1 lit
Utilité Ch 4115 1 lit
Ch 4129 2 lits Vestiaires sanitaires Ch 4116 1 lit
Ch 4128 2 lits MatérielCh 4117 2 lits
VestiairesCh 4118 2 lits
Gde Salle à Manger
Déchets
Ch 4127 2 lits Office Ch 4119 2 lits
Bureau Médical
Salon -Accueil familles
Hall 88,15 m² Cadre de santé:
Escaliers
Détente
Personnes
• Décrire en détails les cas• Identifier les éventuels facteurs d’exposition communs
tableaux synoptiques
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tableaux synoptiques
Etude du lien entre les cas ou entre les secteurs touchés
par des cas= tableau synoptique
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December January MarchFebruary April May June July August
1
2
3
4
Rectal swab
Blood
Broncho-pulmonary
Urine
Control measures 1Control measures 1 Control measures 2Control measures 2
- Sectorisation- « Cohorting »- Limitation d’activité
exemple= épidémie d’infections à K. pneumoniae KPC
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4
7
8
6
ICU4th floor
Medecine unit
3rd floor
5
First isolation of KP
Urine
Urine
Rectal swab-Blood-Abdominal
Rectal Swab
Rectal swab
No link link
N. N. KassisKassis--ICAAC 2005ICAAC 2005-- Hôpital Paul Brousse APHôpital Paul Brousse AP--HPHPdiapo : JC diapo : JC LucetLucet
Personnes
• Décrire en détails les cas• Identifier les éventuels facteurs d’exposition communs
• Obtenir les dénominateurs
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• Obtenir les dénominateurs–calculer des taux d’attaque (TA)– comparer ces taux par groupes
• Facteurs–démographiques, spécifiques
Etape 7) Déterminer qui est à risque
• Décrire en détails les cas• Identifier les facteurs d’exposition communs
• Obtenir les dénominateurs
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• Obtenir les dénominateurs–calculer des taux d’attaque (TA)– comparer ces taux par groupes
• Facteurs–démographiques, spécifiques
Qui est à risque ?
Etape 8) Formuler une (des) hypothèse(s) et la(es) tester
• A partir– des informations descriptives (T,L,P)– de la connaissance de la maladie– d'une étude exploratoire sur quelques cas
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– d'une étude exploratoire sur quelques cas
• Pour expliquer– l'agent causal– la source– le mode de transmission– le véhicule
• Groupe de comparaison–étude cas – témoins–étude de cohorte
Principes fondamentaux des enquêtes épidémiologiques à
la recherche de FdR
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–étude de cohorte
Les différentes méthodes pour compléter ce tableau de contingence :
enquête de cohorte (exposé–non exposé)
malade indemne
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exposé
non exposé
Les différentes méthodes pour compléter ce tableau de contingence :
enquête cas-témoins
malade indemne
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exposé
non exposé
Typologie des enquêtes en épidémiologie analytique : les enquêtes longitudinales (1)
l’enquête prospective = de cohorte
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?
Exposition au FdR
Maladie
?
t
Typologie des enquêtes en épidémiologie analytique : les enquêtes longitudinales (2)
l’enquête rétrospective = cas-témoins
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?
Exposition au FdR
Maladie
?
t
Exemple d’interprétation statistique :
Cas TemoinsCHIR_A | 1 2 | Total-----------+------------------+------
1 | 6 13 | 192 | 0 12 | 12
----------- +------------------ +------
complications infectieuses post-opératoires en fonction du chirurgien
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----------- +------------------ +------Total | 6 25 | 31
Chi-carré P-values----------- --------
Non corrigé (Pearson) : 4.70 0.03018110 <---Mantel-Haenszel : 4.55 0.03296938 <---Avec correction de Yates: 2.89 0.08893421
Test exact de Fisher : unilatéral p=0.0368501 <---bilatéral p=0.0585429
Une valeur attendue est < 5 ; le test exact de Fish er est recommandé.
• Groupe de comparaison–étude cas – témoins–étude de cohorte
Principes fondamentaux des enquêtes épidémiologiques à
la recherche de FdR
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–étude de cohorte
• Importance de la causalité– force de l’association– l’exposition précède la maladie–plausibilité biologique
Etape 8) Mesures de contrôle et de prévention
• Ne pas attendre la fin de l'investigation !• Mesures générales parfois,
puis plus spécifiques• Contrôle de
– source (chloration de l’eau)
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– source (chloration de l’eau)– transmission (mesures d’hygiène)– véhicule (retirer un produit)– diminuer la susceptibilité de l’hôte (vaccination)
• Évaluation � système de surveillance
Etapes 9) Études plus approfondies
• En parallèle, et orientées par l'enquête–épidémiologiques–environnementales–microbiologiques / expérimentales
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• Différents types & objectifs–augmenter les effectifs (puissance)–étude de cohorte après étude cas-témoins–étude dose-effet, facteurs associés
Etape 10) Communiquer les résultats
• Pour– proposer des recommandations– faire la synthèse de l’enquête– documenter l'événement (évaluation, légal)– outil pédagogique
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– outil pédagogique
• Différents publics / différents formats– rapport préliminaire / final– présentation à un congrès / article scientifique– communiqués
Epidémie de K pneumoniae KPC : interprétation du tableau synoptique
December January MarchFebruary April May June July August
1
2
3
4
Rectal swab
Blood
Broncho-pulmonary
Urine
Control measures 1Control measures 1 Control measures 2Control measures 2
- Sectorisation- « Cohorting »- Limitation d’activité
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4
7
8
6
ICU4th floor
Medecine unit
3rd floor
5
First isolation of KP
Urine
Urine
Rectal swab-Blood-Abdominal
Rectal Swab
Rectal swab
No link link
N. N. KassisKassis--ICAAC 2005ICAAC 2005-- Hôpital Paul Brousse APHôpital Paul Brousse AP--HPHPdiapo : JC diapo : JC LucetLucet
Epidémie de A baumannii VEB-1 : interprétation d’une courbe épidémique
(pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais)
11
7
6
8
10
12 Fermeture du service aux entrées+ mesures strictes « contact »
Réouverture du service
7Mesures strictes « contact »
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00
2
4
6
sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin
Première période
2
4
0
4
1
0
source : K. Blanckaert (ARLIN source : K. Blanckaert (ARLIN NPdCNPdC, ,
CC--CLIN ParisCLIN Paris--Nord)Nord)
Epidémies à ERV, AP-HP :interprétation d’une courbe épidémique
(nb d’épisodes / temps)La stratégie « search and isolate » est efficace
40
50
60
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0
10
20
30
08.0
4
09.0
4
10.0
4
11.0
4
12.0
4
01.0
5
02.0
5
03.0
5
04.0
5
05.0
5
06.0
5
07.0
5
08.0
5
09.0
5
10.0
5
11.0
5
12.0
5
01.0
6
02.0
6
03.0
6
04.0
6
05.0
6
06.0
6
07.0
6
08.0
6
09.0
6
10.0
6
11.0
6
12.0
6
01.0
7
02.0
7
03.0
7
04.0
7
05.0
7
06.0
7
07.0
7
08.0
7
09.0
7
Date
Nom
bre
Total (colonisation + infection) Infection
S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet