Download - 3.-Hernia Del Nucleo Pulposo Unjfsc
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HERNIA NUCLEO HERNIA NUCLEO PULPOSOPULPOSO
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO
NEUROCIRUJANO
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VERTEBRAS VERTEBRAS
LUMBARESLUMBARES
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PEDICULOSPEDICULOS
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LAMINASLAMINAS
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FORAMINAFORAMINA
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APOFISIS TRANSVERSASAPOFISIS TRANSVERSAS
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APOFISIS ESPINOSASAPOFISIS ESPINOSAS
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APOFISIS ARTICULARES APOFISIS ARTICULARES SUPERIORESSUPERIORES
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APOFISIS ARTICULARES APOFISIS ARTICULARES INFERIORESINFERIORES
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APOFISISAPOFISIS
ARTICULARARTICULAR
SUPERIORSUPERIOR
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APOFISISAPOFISIS
ARTICULARARTICULAR
INFERIORINFERIOR
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CUADRADOCUADRADO
LUMBARLUMBAR
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PSOAS PSOAS
MAYORMAYOR
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PSOAS PSOAS
MENORMENOR
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MUSCULMUSCULO O
MULTIFIDMULTIFIDOO
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ERECTORERECTOR
DE LA DE LA
COLUMNACOLUMNA
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MUSCULO MUSCULO
ILIOCOSTAILIOCOSTALL
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MUSCULO MUSCULO
LONGISIMOLONGISIMO
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MUSCULOMUSCULO
ESPINALESPINAL
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MUSCULO MUSCULO
OBLICUOOBLICUO
EXTERNOEXTERNO
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MUSUCLO MUSUCLO
OBLICUO OBLICUO
INTERNOINTERNO
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MUSCULO MUSCULO
TRANSVERSTRANSVERSO O
ABDOMINALABDOMINAL
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MUSCULO MUSCULO
RECTO RECTO
ABDOMINALABDOMINAL
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MUSCULMUSCULOO
PIRAMIDPIRAMIDALAL
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LIGAMENTO LIGAMENTO
LONGITUDINLONGITUDINAL AL
ANTERIORANTERIOR
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LIGAMENTO LIGAMENTO
LONGITUDINLONGITUDINAL AL
POSTERIORPOSTERIOR
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LIGAMENTOLIGAMENTOS S
AMARILLOSAMARILLOS
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LIG. LIG. INTERESPINOSINTERESPINOS
OSOS
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LIG. SUPRAESPINOSOLIG. SUPRAESPINOSO
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RAICES LUMBARESRAICES LUMBARES
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ANATOMÍA Y BIOMECÁNICAANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
DISCO INTERVERTEBRAL:– Conformado por el
Anillo fibroso– Núcleo pulposo– Platillos articulares
Cumple acción de soporte, absorción de golpes y es sometido a importantes fuerzas de deformación.
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ANATOMÍA DEL DISCO ANATOMÍA DEL DISCO INTERVERTEBRALINTERVERTEBRAL
PLACA CARTILAGINOSA
ANILLO FIBROSONÚCLEO
PULPOSO
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ANILLO FIBROSOANILLO FIBROSO
10 –12 LAMINAS CONCENTRICAS DE TEGIDO COLAGENO ENTREMESCLADAS ESTRECHAMENTE Y FUERTEMENTE ADHERENTE A LOS PLATILLOS VEREBRALES
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NUCLEO PULPOSOSNUCLEO PULPOSOS
ENGASTADO EN EL ANILLO FIBROSO
80% DE AGUA INCOMPRENSIBLE
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NUCLEO PULPOSONUCLEO PULPOSO
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ANILLO ANILLO
FIBROSOFIBROSO
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• Estructura compuesta por tejido fibrocartilaginoso.
• Contribuye a la movilidad y estabilidad de la columna vertebral, así como a la distribución del peso a lo largo de la misma.
• El disco intervertebral es más alto en la región lumbar, y la diferencia de altura en su parte posterior o anterior origina las curvaturas fisiológicas de la columna.
• Con la edad, el disco pierde hidratación y disminuye su altura.
El disco intervertebral
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El disco intervertebral
Cuerpos vertebrales
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El disco intervertebral actúan como amortiguadores y distribuyen las cargas. El núcleo soporta el 75% de la presión ejercida y el anillo fibroso el 25%. La presión sobre el disco es máxima entre la última vértebra lumbar y la primera sacra ( L5-S1) y es en este nivel donde las hernias discales son más frecuentes.
El disco intervertebral
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El disco es una estructura avascular, los nutrientes difunden desde los lechos capilares presentes a su alrededor.
Esta escasez de flujo al núcleo y al anillo interno puede contribuir a la degeneración del disco que se presenta en la edad adulta
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Se dividirse en dos componentes: 1) Anillo fibroso. Sus capas se
disponen concéntricamente y permiten el movimiento en cualquier dirección, aunque limita el grado del
mismo.
2) Núcleo pulposo. Ocupa una posición excéntrica, generalmente más cercana a la parte posterior del disco. Está compuesto por células fusiformes y condrocitos con lagunas, suspendidos en
una matriz cartilaginosa.
El disco intervertebral
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Se llama hernia de disco a la protrusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso.
HERNIA DE NUCLEO PULPOSO
En el 95% de los casos se produce en el 4º o 5º disco y el 5% restante en el 3º.
Los pacientes suelen requerir atención médica cuando el núcleo pulposo protruye dentro del canal espinal o el agujero neural y comprime la raíz nerviosa.
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• Son más frecuentes a nivel cervical y lumbar, por ser estos los segmentos con mayor movilidad de la columna.
• Puede producirse por traumatismo, pero lo más frecuente es que sea degenerativa.
HERNIA DE NUCLEO PULPOSO
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LESIONES DEL DISCO
INTERVERTEBRAL
Nódulo de Schmorl Schmorl Desplazamiento anterior Desplazamiento
posterior
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Hernia discal. Si la envuelta llega a romperse y parte
del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica
una hernia discal.
Vista lateral de la hernia
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Fisura Protusión
Hernia discalSi la presión que ejerce contra la pared posterior del anillo fibroso es suficiente, entonces se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusión discal) o se parte (hernia discal).
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Las cuatro etapas de una hernia de disco incluyen:
1. Los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos, pero no son causa de hernia.
2. La forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento.
3. El núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared del anillo fibroso, pero permanece dentro del disco.
4. El núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular
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El ligamento longitudinal posterior es más fuerte en la línea media, así la mayoría del hernias del disco lumbar ocurre ligeramente a un lado de esta.
La hernia discal es una anomalía o lesión producida por la degeneración del disco intervertebral.
Ruptura del anillo, facilita la salida hacia el exterior del núcleo produciendo la hernia discal.
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A - Contenida.B - Extruida.C - Secuestro.
Clasificación de las hernias Discales
A - Central. B - Lateral. C - Foraminal. D - Extraforaminal.
Orientación PlanimétricaEstructura del anillo fibroso
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FRECUENCIA DE FRECUENCIA DE LOCALIZACION DE LAS HNPLOCALIZACION DE LAS HNP
LATERAL 49%MEDIAL 8%LATERAL FORAMINAL 10%INTRAOSEA 14%EXTRAFORAMINAL ANTERIOR 29%
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FRECUENCIA DE NIVELES FRECUENCIA DE NIVELES AFECTADOS DE LAS HNPAFECTADOS DE LAS HNP
L4 - L5 60% L5 - S1 30%L3 - L4 8% L2 - L3 1%
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90 % de las radiculopatías causadas por hernia de disco afectan a las raíces nerviosas L5 o S1.
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90 % de las radiculopatías causadas por hernia de disco afectan a las raíces nerviosas L5 o S1.
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Fisiopatología
a. Flexión de la columna vertebral hacia delante: el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
b. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
c. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza.
El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
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(1) Algunas relacionadas con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco.
(2) A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad.
(3) Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta, puede ejercer una tensión adicional sobre la columna cervical.
Factores que aumentan el riesgo de hernia de disco:
Una hernia de disco puede desarrollarse súbita o gradualmente, en cuestión de semanas o meses.
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La obesidad y la mala postura favorecen la hiperlordosis
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- Por movimientos de rotación continuados en el tiempo
- Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.
ETIOLOGIA
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Envejecimiento
Glucoproteínas del núcleo del disco
Deshidratación
Interno del tejido fibroso
Sensibilidad a los traumatismos
Presión ejercida sobre el núcleo x las cargas
Desgaste en el anillo fibroso
Hernia del Núcleo
La distribución de carga en lacolumna vertebral
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Son agudos por trauma o lesión. Dolor en la espalda normalmente es un componente menor (sólo 1%
de pacientes con dolor de espalda tiene ciática). Déficit motor en la porción distal del miembro inferior más
afectado, particularmente con limitación para la dorsiflexión del pie. Dolor agravado por movimientos en región inervada por el nervio
ciático (ciática). Alivio con la flexión de la rodilla.
La ciática tiene tal una sensibilidad alta por la hernia del disco lumbar
Síntomas:Síntomas:
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Dolor irradiado, parestesias , debilidad motora (compresión de raíz del nervios).
Evita hacer movimientos excesivos, pero puede exacerbarse el permanecer en posiciones prolongadas.
Hay exacerbación al estornudar o toser, este efecto es positivo en 87% de los casos.
Si es crónico hay exacerbaciones, sin dolor en los miembros inferiores inicialmente.
La ciática tiene tal una sensibilidad alta por la hernia del disco lumbar
Síntomas:
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Signos: Contractura de los músculos paraespinales. Compromiso del Reflejo Aquileo (S1). Incapacidad para caminar de puntas y elevarse varias veces
sobre las puntas de los pies (S1). Incapacidad caminar sobre los talones (L5). Lassègue positiva (L4 o L5). Test de Cram positivo. Dolor cruzado.
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Síndromes de Raíces LumbaresSíndromes de Raíces Lumbares
Nivel de Disco Lumbar
L3-L4 L4-L5 L5-S1
Raíz Comprimida L4 L5 S1
Debilidad motora Cuadriceps femoral Tibial anterior flexión del tobillo
Implicación del Reflejo
movimiento brusco rodilla
no significativa Abolición del R. Aquileo
Pérdida Sensorial tobillo medio Dorso y primer dedo del pie
lado del pie y talón
Distribución del Dolor
parte anterior del muslo
parte posterior del muslo
parte posterior del muslo, lateral pantorrilla.
% en frecuencia 3 – 10 % 40 – 45 % 45 – 50 %
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IRRADIACION DEL DOLORIRRADIACION DEL DOLOR
L3: CRUROCIATICA.L4: DOLOR MAYOR EN CRESTA
TIBIAL.L5: MAYOR DOLOR EN EL PRIMER
ORTEJO.S1: MAYOR DOLOR EN 5 DEDO
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EXAMEN DEL DORSOEXAMEN DEL DORSO
CONTRACTURA.ESCOLIOSIS ANTALGICA.
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EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
FUERZA MUSCULAR: MARCHA DE TACOS : L5MARCHA DE PUNTAS : S1FUERZA DEL CUADRICEPS: L3-L4.
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REFLEJOSREFLEJOS
ROTULIANO: L3-PARCIALMENTE L4.
AQUILIANO: S1.
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LASEGUELASEGUE
POSITIVO: CUANDO EL DOLOR DESCIENDE HACIA OPLA PIERNA.
LASEGUE CRUZADO: DOLOR AL LEVANTAR LA PIERNA NO DOLOROSA Y SE INDUCE DOLOR EN LA OTRA PIERNA : HERNIA DISCAL EXTRUIDA.
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CLÍNICA
Los síntomas más comunes son:
• El más importante es el dolor, se produce no sólo por la compresión de estructuras sensibles sino también por la acción de sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo.
• El dolor se agrava con la tos, los estornudos y el aumento de presión abdominal.
• Impotencia funcional en los movimientos vertebrales y en extremidades.
• Las disfunciones esfinterianas acontecen en un 1 a 18 % de los casos (retenciones o incontinencias)
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• Además de dolor, pueden aparecer pérdida de fuerza de la extremidad y sensaciones de hormigueo y quemazón que afectan a los territorios inervados por las raíces nerviosas comprometidas. Por lo general, surgen también contractura muscular a nivel de cuello en las hernias cervicales o a nivel de región lumbar en las hernias lumbares.
• Si la hernia es pequeña, no se comprime ninguna raíz nerviosa, es posible que nunca duela y pase desapercibida
CLÍNICA
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Exploración física
-Debe hacerse inspección, palpación y percusión de la columna así como un cuidadoso análisis de la flexión, extensión, lateroflexión
-Examen paciente desnudo y de pie. Busca desviación lateral del tronco.
-Escoliosis derecha o izquierda (presente en el 60%).
- Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral, presente en más del 60%.
Examen del enfermo de pie
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(1) Alteración del eje, marcada escoliosis lumbar por compresión radicular (H.N.P Lumbar), escoliosis de convexidad del lado del dolor, nótese la asimetría de altura de los hombros y de las crestas ilíacas; gran contractura paravertebral(signo de Ramond). (2) El mismo paciente por la cara anterior obsérvese la marcada escoliosis, la caída del hombro y la asimetría de las crestas ilíacas. (3) Limitación de la flexión de la cintura por dolor nótese que flexiona la rodilla.
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-Evaluar rigidez lumbar , signo de Schober, marcar dos puntos a una distancia conocida (15 cm)y observar si al flexionar el tronco hay aumento o no de ésta distancia.
-La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del "timbre de Delitala").
Exploración física
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Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).En esta posición, se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el dolor irradiado, lo que es indicador de una compresión radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada, ocluyendo boca y nariz.
Examen con el paciente sentado
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- Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).
- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1).
- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).
- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.
- Se explorará el reflejo rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano para la raíz L5 y S1.
Alteraciones motoras
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- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3).
- Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).
- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo mayor (raíz L5).
- La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1).
- Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y cara posterior del muslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2.
Alteraciones sensitivas
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Alteraciones esfinterianas
- Se explora la presencia de globo vesical.
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Muestras de tensión de la raíz Muestras de tensión de la raíz del nerviodel nervio
Maniobra de Lasegue Elevación de la pierna
extendida. Diferencia la ciática del
dolor ciática del dolor provocado por enfermedad en la cadera.
Dolor: a < 60º
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Maniobras dolorosas radiculares
Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º.
Maniobras de Lasegue: Es positiva cuando al levantar el M.I. el dolor desciende hacia la pierna.
Está en relación a compromiso de L5 y S1 y el dolor es por elongación del N. ciático.
-Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en el otro M.I.
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Lasegue Cruzado Al levantar el MI no
doloroso, se induce dolor ciatico en el otro MI
Muestras de tensión Muestras de tensión de la raíz del nerviode la raíz del nervio
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Tratamiento Tratamiento
•El tratamiento de la hernia discal es fundamentalmente conservador. •El 80% de los casos se resuelven sin recurrir a la cirugía. •Un tratamiento a base de analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y rehabilitación suele ser suficiente para que en unas semanas el cuadro clínico remita. •El núcleo herniado se va desecando por pérdida del agua y se va haciendo más pequeño, con lo que deja de comprimir las estructuras vecinas.
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En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell, con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4.
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Las manifestaciones clínicas más comunes de la
hernia discal lumbar Raíz L4
Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias.
Reflejo alterado: rotuliano.
Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.
Raíz L5
Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias.
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable).
Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano.
Motor. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo.
Raíz S1
Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias.
Reflejo alterado: aquiliano.
Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5º dedo.
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HERNIA LUMBARHERNIA LUMBAREXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIASMIELOGRAFIASELECTROMIOGRAFIATOMOGRAFIAS COMPUTADASMIELOTOMOGRAFIARESONANCIA MAGNETICA
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Es el primer paso en el proceso diagnóstico imagenológico del dolor lumbar.
Sin embargo arroja hallazgos poco concluyentes. Se obtiene información sobre alineamiento de la columna, esclerosis y trofismo del hueso, neoformación ósea con formación de osteofitos (signos indirectos de inestabilidad segmentaria), estenosis de los agujeros de conjugación (que solo se aprecian en las placas oblicuas), presencia de metástasis y fracturas patológicas.
Estudio radiológico
Radiografía simple:
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En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica.
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•En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia.
•Las radiografías simples no son útiles para visualizar una HD pero se necesitan para descartar otras lesiones asociadas.
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• Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico.
• Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble.• La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona
lumbar del espacio intradural y las raíces, contrastándolas.• Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresión de las
raíces las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las raíces, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de él
MIELOGRAFÍA
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.)(T.C.)
Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la dirección de migración, su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida.Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatomía intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.
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Ante una sintomatología sospechosa la prueba más apropiada es la resonancia magnética nuclear, que permite visualizar la protusión o hernia y, además, da una idea del grado de compromiso de las raíces nerviosas.
Actualmente la RM es el examen mas completo para el estudio de la columna vertebral.
RESSONANCIA MAGNÉTICA (R.M)
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Electromiografía
• Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. También ayuda en el diagnóstico diferencial con polineuropatía, miopatías, enfermedad de la placa motora, etc.
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RADIOGRAFIA SIMPLERADIOGRAFIA SIMPLE
PINZAMIENTO
SIGNO DISCO VACIO
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MIELOTOMOGRAFIAMIELOTOMOGRAFIA
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ESTADIOSESTADIOS
ESTADIO 1:_LUMBALGIAS PURAS NO EXISTE CIATICA.
ESTADIO 2:-LUMBALGIA MAS ALGO DE CIATALGIA.
ESTADIO 3.- LUBOCIATALGIA CON SIGNOS NEUROLOGICOS EVIDENTES
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ESTADIO 1ESTADIO 1LUMBALGIA PURALUMBALGIA PURA
LA PUESTA EN TENSION DE LA PARTE POSTERIOR DEL NAILLO FIBROSO.
ESTA MUY INERVADO
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ESTADIO 2ESTADIO 2
EXISTE UNA PROTUSION DISCALEN TANTO NO LLEGA A
COMPRIMIR RAIZ .LA CIATALGIA EN RELACION DE SU
COMPRESION RADICULAR.
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ESTADIO 3ESTADIO 3
EXISTE SIGNOS NEUROLOGICOS EVIDENTES
LA CIATALGIA SUPERA LA LUBALGIA.
EL LIGAMENTO Y EL ANILLO NO ESTAN EN TENSION POR LO TANTO SE SUPERA LA LUMBALGIA.
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TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
ESTADIO 1 Y ALGUNOS ESTADIOS 2
REPOSO ESTRICTO EN CAMA DURA POR 05 DIAS
AINES Y RELAJANTES MUSCULARES.
BLOQUEO PERIDURAL.
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Tratamiento:
MedicoQuirúrgico
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TTO. Medico: La gran mayoría (90%) de pacientes con HDL mejorará sin
la intervención quirúrgica en un promedio de 6 semanas. Reposo absoluto Analgésicos (AINEs) diclofenaco 50mg C/8h Relajantes musculares. BZD Terapia física local Exito en el 90% de los casos. No mejoran en 6 - 12 semanas tto. Quirurgico.
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TTO. Quirurgico: En menor porcentaje (10%). Por fracaso de tratamiento medico. Déficit neurológico progresivo como manifestaciones
recurrentes de dolor, parestesias o déficit funcional incompatible con la calidad de vida.
Síndrome de cola equina.
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Síndrome de la cola equina: La prevalencia es de sólo es de 1 - 2% de HLD que va a la
cirugía. Ciática unilateral o bilateral. Debilidad motora y/o sensitivo en miembros inferiores
significante: normalmente involucra más de una sola raíz del nervio.
Puede haber perturbación de los esfínteres con: retención urinario, incontinencia urinario y/o fecal.
Anestesia de la silla de montar: el déficit del sensorio más común. Con una distribución a la región del ano, órganos genitales, el perineo, parte superior de los muslos.
la ciática es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral o completamente ausente.
Ausencia bilateral de reflejo del Aquilles.
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CUANDO NO HAY CUANDO NO HAY MEJORIAMEJORIA
NO CEDE AL REPOSO Y AL TRATAMIENTO MEDICO EN 07 DIAS
O CIATALGIAS QUE NO CEDEN DUARNTE 03 SEMANAS
PROBABILIDAD DE CIRUGIA.
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ESTADIOS 3ESTADIOS 3
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
DISCECTOMIA MACROSCOPICA
MICRODISCECTOMIA
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Resonancia magnética de un paciente con degeneración discal lumbar. Obsérvese el disco entre la 2da y 3ra vértebras lumbares protruído hacia el canal raquídeo
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Resonancia Magnética - Hernia discal en L4-L5 (vista lateral- izquierda).
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RMN de una Hernia discal lumbar L5-S1
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RMN de una Hernia discal lumbar L4 – L5
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TTO. Medico: La gran mayoría (90%) de pacientes con HDL mejorará sin
la intervención quirúrgica en un promedio de 6 semanas. Reposo absoluto Analgésicos (AINEs) diclofenaco 50mg C/8h Relajantes musculares. BZD Terapia física local Exito en el 90% de los casos. No mejoran en 6 - 12 semanas tto. Quirurgico.
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Cirugía Cirugía •Sólo un 5% de las hernias discales requieren tratamiento quirúrgico.
•Si el dolor es muy intenso a nivel de columna o irradiado a otras zonas.
•Cuando hay afectación motora (pérdida de fuerza e incluso parálisis de mayor o menor grado),
•Si los síntomas se mantienen durante un mes sin mejorar con el tratamiento o si empeoran.
•Se aconseja la operación, urgente, cuando hay pérdida de control de esfínteres o si se produce una merma de sensibilidad de la zona del periné, la llamada anestesia en silla de montar, síntomas que indican un serio compromiso de la médula espinal.
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Esto consiste básicamente en sacar el disco herniado, ya sea mediante una incisión por el centro de la columna en la zona lumbar (operación tradicional) o por una pequeña herida de dos o tres milímetros en una zona lateral a la columna, con una elemento dirigido desde el exterior hasta el centro del disco (Nucleotomia Lumbar Percutanea Automatizada)
Cirugía Cirugía
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Vías a través de canal lumbar
Laminectomía-Discectomía estándar
-Microdiscectomía
- Microdiscectomía Endoscópica.
Procedimientos intradiscales
Discectomía percutánea Discectomía endoscópica Discectomía con láser Quimionucleolisis
Técnicas quirúrgicas
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La intervención quirúrgica consiste en practicar una pequeña abertura en la zona posterior de la vértebra (laminectomía) para poder acceder a la hernia discal, y realizar entonces una extirpación de todo el material discal (discectomía), liberando así la compresión de las estructuras neurológicas.
Laminectomía más discectomía
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Microdiscectomía
Es una discectomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de recuperación muy breve . Los estudios científicos realizados demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. La microdiscectomía es el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de recuperación y reduciendo los costes.
La microdiscectomía endoscópica es menos La microdiscectomía endoscópica es menos invasiva menos traumática produciendo invasiva menos traumática produciendo menor liberación de citoquinas sistémicas y menor liberación de citoquinas sistémicas y por tanto el estrés postoperatorio será menor. por tanto el estrés postoperatorio será menor.
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Nucleotomía
•Es un tratamiento conservador pero efectivo
•Es muchisimo menos invasivo que los tratamientos quirúrgicos convencionales
•Reduce el trauma quirúrgico
•Prácticamente sin riesgos de complicaciones intraoperatorias/postoperatorias
•No sacrifica material óseo
•No afecta el canal medular por lo que evita graves complicaciones
•Se realiza en régimen ambulatorio con técnica esterial (quirófano)
•Proporciona un alivio inmediato de la sintomatología, luego de una internación de tan solo seis a ocho horas
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La Nucleotomía se realiza bajo anestesia local con el paciente despierto. Todo el procedimiento dura media hora. Una pequeña Band Aid es colocada sobre la incisión de apenas dos milímetros sin puntos de sutura y al no haber ninguna estructura de soporte de disco afectada el paciente es dado de alta dos o tres horas después del procedimiento.
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Nucleotomia Lumbar Percutanea Automatizada
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Radiografías en posición anteroposterior y lateral, tomadas durante un procedimiento donde se aprecia el Nucleotomo en el espacio L4-L5
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Es una técnica para operar
las HD. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.
Laminotomía
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Discectomía
Es una técnica para operar las HD.Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios científicos realizados demuestran que la discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discecomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía.
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Los Riesgos de la Laminectomia Lumbar
La mortalidad es aproximadamente de 6 en 10 000, las cuales principalmente debido a la septicemia.
Las complicaciones comunes son: Infección: superficial (0.9 – 5%), profunda < 1%. Aumento del déficit motor (1 – 8 %)-
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La lesión directa a las estructuras neurales. La lesión a las estructuras anteriores a los
cuerpos vertebrales.Infecciones raras: meningitis.Abscesos epidurales.Síndrome de la cola equina.Tromboflebitis.
Las complicaciones menos comunes Las complicaciones menos comunes son:son:
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Resultados:Resultados:
2/3 con ciatalgia aguda se recuperan en 4 semanas.
La principal ventaja es acelerar el tiempo de recuperación.
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PREVENCION DE LA HNPPREVENCION DE LA HNP
Postura adecuada al estar de pie, caminando o sentado.
Tener un buen soporte muscular vertebral y abdominal.
Evitar el sobrepeso y el sedentarismo.No levantar pesos en forma indebida.
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HERNIA NUCLEO HERNIA NUCLEO PULPOSO CERVICALPULPOSO CERVICAL
S. DE COMPRENSION MEDULAR VENTRAL.
S. COMPRESION MEDULAR HEMIVENTRAL
S. DE COMPRENSION RADICULAR
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SINDROME DE SINDROME DE COMPRENSION MEDIANA COMPRENSION MEDIANA VENTRAL DE LA MEDULA VENTRAL DE LA MEDULA
CERVICALCERVICALCUELLO: DOLOR INSCONSTANTELIMITACIONES DE MOVIMIENTOS
EXTREMOSLERMITHE RARO
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MIEMBROS INFERIORESMIEMBROS INFERIORES
MARCHA PARETO ESPASTICA.Espasticidad.Hiperreflexia.Clonus.BabinskyAusencia de cremasteriaosAusencia de cutaneo abdominales.
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SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
HIPOESTESIA TERMOALGESICA.PROFUNDA CONSEVADA.PARESTESIAS.
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MIEMBROS SUPEIORESMIEMBROS SUPEIORES
SINTOMAS ESCASOSATROFIASFASCICULACIONESHIPORREFLEXIASHIPOTONIAS
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SINDROME DE SINDROME DE COMPRENSION COMPRENSION
HEMIVENTRAL MEDULARHEMIVENTRAL MEDULAR NUCA: DOLOR INCONSTANTE. BRONW-SEQUARD INCOMPLETO. MONOPARESIA PIRAMIDAL. HIPERTONIA. BABINSKY. AUSENCIA CREMASTERIANO
HOMOLATERAL.
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SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
HIPOALGESIA TACTIL Y TERMICA CONTRALATERAL.
PROFUNDA CONSERVADA.
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MIEMBROS SUPERIORESMIEMBROS SUPERIORES
DEBILIDADATROFIAFASCICULACIONESHIPORREFLEXIAHIPOTONIA
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SINDROME DE SINDROME DE COMPRENSION COMPRENSION
RADICULAR CERVICALRADICULAR CERVICAL
C6-C7 : 95 %
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DOLOR DOLOR CERVICOBRAQUIALCERVICOBRAQUIAL
SEGÚN DERMATOMERAPOSTURA FORZADA DE CABEZA.DESAPARICION DE LA LORDOSIS
CERVICAL.DOLOR A LA PRESION
AXIAL.SENSIBILIDAD A LA PUÑO PERCUSION O PRESION DE ESPINOSAS.
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SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
C5: CUELLO HOMBRO.C6: BORDE SUPERIOR DEL
MIEMBRO Y PULGAR.C7: PARTE MEDIA DEL DORSO CON
INDICE Y MEDIO.C8: PARTE INFERIOR DE MIMEBRO
CON ANULAR Y MEÑIQUE.
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MOTILIDADMOTILIDAD
C5: DEBILIDAD DELTOIDES. HIPORREFLEXIA BICIPITAL.
C6:DEBILIDAD BICEPS: HIPORREFLEXIA BIC´PITAL.
C7:ATROFIA TRICEPS: HIPORREFLEXIA TRICIPITAL.
C8: ATROFIA Y FASICULACIONES DE MUSCULOS INTRINSICOS DE LA MANO.
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Hernias discales cervicales
En la columna vertebral una hernia del disco intervertebral suele formarse cando hay una debilidad en el anillo fibroso que rodea el disco; mientras que en la columna lumbar hay solamente raices nerviosas a nivel de la columna cervical existe la médula espinal cervical y esta puede ser igualmente comprimida por la hernia discal.
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•dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral •dolor profundo cerca o sobre omóplatos del lado afectado •dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la mano, los dedos o el tórax •empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír •incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado •espasmo de los músculos cervicales •debilidad de los músculos del brazo
SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL
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Manifestación
Nivel de Herniamiento Discal
C4-L5 C5-C6 C6-7 C7-T1
Raíz
Comprimida C5 C6 C7 C8
Debilidad deltoides biceps
triceps, extensión de
la muñeca
inherente a la mano, flexión de la
muñeca Pérdida de
sensibilidad hombro
lateral
lateral brazo y antebrazo, pulgar y lateral del dedo
indice dedo medio
dedos anular y
meñique Implicación de los
reflejos
deltoide, pectorales
biceps triceps flexión de los
dedos
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Signos irritativos: Dolor irradiado
Puntos dolorosos (Mc Culloch)
Signos de déficit: Motor
Sensitivo
Reflejos osteotendinosos
Signos semiológicos: Actitud antálgica
Contractura muscular
Alteración de la movilidad
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El ligamento longitudinal posterior es más fuerte en la línea media, así la mayoría del hernias del disco lumbar ocurre ligeramente a un lado de esta.
La hernia discal es una anomalía o lesión producida por la degeneración del disco intervertebral.
Formado por: núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso. Ruptura del anillo, facilita la salida hacia el exterior del núcleo
produciendo la hernia discal.
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Causa: Invalidez para el trabajo. Mayoría de patologias a nivel lumbar. Se dan en esta zona por mayor apoyo del peso corporal,
mayor movilidad y por los ligamentos longitudinales posteriores.
Mas frecuente en varones. En personas mayores (excepto trauma).
90 % L4 – L5 y L5 – S1 (10% L3 – L4).
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A - Contenida.B - Extruida.C - Secuestro.
Clasificación de las hernias Discales
A - Central. B - Lateral. C - Foraminal. D - Extraforaminal.
Orientación PlanimétricaEstructura del anillo fibroso
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90 % de las radiculopatías causadas por hernia de disco afectan a las raíces nerviosas L5 o S1.
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Envejecimiento
Glucoproteínas del núcleo del disco
Deshidratación
Interno del tejido fibroso
Sensibilidad a los traumatismos
Presión ejercida sobre el núcleo x las cargas
Desgaste en el anillo fibroso
Hernia del Núcleo
La distribución de carga en lacolumna vertebral
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Síntomas: Son agudos por trauma o lesión. Dolor en la espalda normalmente es un componente menor (sólo 1% de pacientes
con dolor de espalda tiene ciática). Déficit motor en la porción distal del miembro inferior más afectado,
particularmente con limitación para la dorsiflexión del pie. Dolor agravado por movimientos en región inervada por el nervio ciático (ciática).
Alivio con la flexión de la rodilla. Dolor irradiado, parestesias , debilidad motora (compresión de raíz del nervios). Evita hacer movimientos excesivos, pero puede exacerbarse el permanecer en
posiciones prolongadas. Hay exacerbación al estornudar o toser, este efecto es positivo en 87% de los casos. Si es crónico hay exacerbaciones, sin dolor en los miembros inferiores inicialmente.
La ciática tiene tal una sensibilidad alta por la hernia del disco lumbar
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Signos: Contractura de los músculos paraespinales. Compromiso del Reflejo Aquileo (S1). Incapacidad para caminar de puntas y elevarse varias veces
sobre las puntas de los pies (S1). Incapacidad caminar sobre los talones (L5). Lassègue positiva (L4 o L5). Test de Cram positivo. Dolor cruzado.
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Síndromes de Raíces LumbaresSíndromes de Raíces Lumbares
Nivel de Disco Lumbar
L3-L4 L4-L5 L5-S1
Raíz Comprimida L4 L5 S1
Debilidad motora Cuadriceps femoral Tibial anterior flexión del tobillo
Implicación del Reflejo
movimiento brusco rodilla
no significativa Abolición del R. Aquileo
Pérdida Sensorial tobillo medio Dorso y primer dedo del pie
lado del pie y talón
Distribución del Dolor
parte anterior del muslo
parte posterior del muslo
parte posterior del muslo, lateral pantorrilla.
% en frecuencia 3 – 10 % 40 – 45 % 45 – 50 %
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Diagnostico clínico mas pruebas Diagnostico clínico mas pruebas auxiliaresauxiliares
TAC RMN.Electromiografía
RMN de una Hernia discal lumbar L5-S1
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RMN de una Hernia discal lumbar L5-S1
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RMN de una Hernia discal lumbar L4 – L5
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Tratamiento:
MedicoQuirúrgico
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TTO. Medico: La gran mayoría (90%) de pacientes con HDL mejorará sin
la intervención quirúrgica en un promedio de 6 semanas. Reposo absoluto Analgésicos (AINEs) diclofenaco 50mg C/8h Relajantes musculares. BZD Terapia física local Exito en el 90% de los casos. No mejoran en 6 - 12 semanas tto. Quirurgico.
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TTO. Quirurgico: En menor porcentaje (10%). Por fracaso de tratamiento medico. Déficit neurológico progresivo como manifestaciones
recurrentes de dolor, parestesias o déficit funcional incompatible con la calidad de vida.
Síndrome de cola equina.
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Síndrome de la cola equina: La prevalencia es de sólo es de 1 - 2% de HLD que va a la
cirugía. Ciática unilateral o bilateral. Debilidad motora y/o sensitivo en miembros inferiores
significante: normalmente involucra más de una sola raíz del nervio.
Puede haber perturbación de los esfínteres con: retención urinario, incontinencia urinario y/o fecal.
Anestesia de la silla de montar: el déficit del sensorio más común. Con una distribución a la región del ano, órganos genitales, el perineo, parte superior de los muslos.
la ciática es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral o completamente ausente.
Ausencia bilateral de reflejo del Aquilles.
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Cirugía (Cirugía (Laminectomía-Discectomía Lumbar)Laminectomía-Discectomía Lumbar)
Consiste básicamente en la descompresión o liberación de la raíz correspondiente.
Se practica una pequeña abertura en la zona posterior de la vértebra (laminectomía) para poder acceder a la hernia discal.
Se realiza una extirpación del material discal (discectomía).
Cirugía servirá para resolver la compresión neurológica que produce, pero no devolverá el disco a su situación previa.
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Opciones de TTO. Quirúrgico:
Microdiscoidectomía. A través del canal lumbar Nucleotomía percutánea. Disectomía endoscopica percutánea. Descompresión del disco con láser. Quimionucleólisis.
Procedimientos Intradiscales
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Nucleotomía percutánea.
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Tratamiento Adjunto de la Laminectomia Lumbar.
Esteroides epidurales (metilprednisolona mas bupivacaina).
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Los Riesgos de la Laminectomia LumbarLa mortalidad es aproximadamente de 6 en 10
000, las cuales principalmente debido a la septicemia.
Las complicaciones comunes son: Infección: superficial (0.9 – 5%), profunda < 1%. Aumento del déficit motor (1 – 8 %)-
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Las complicaciones menos comunes son:La lesión directa a las estructuras neurales. La lesión a las estructuras anteriores a los
cuerpos vertebrales.Infecciones raras: meningitis.Abscesos epidurales.Síndrome de la cola equina.Tromboflebitis.
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Resultados:2/3 con ciatalgia aguda se recuperan en 4
semanas.La principal ventaja es acelerar el tiempo de
recuperación.
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INFLUENCIA DE LA DIABETES MELLITUS EN INFLUENCIA DE LA DIABETES MELLITUS EN LA HERNIACION DEL DISCO LA HERNIACION DEL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBARINTERVERTEBRAL LUMBAR
Nick Sakellaridis, MD*Neurosurgical Department, KAT National Hospital, Athens 14561, Greece
Received 5 January 2005; accepted 16 January 2006
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Resumen:
Se comprobó que el fumar tenia influencia en la hernia de disco lumbar debido a la microangiopatia. El objetivo es averiguar si los pacientes operados de HDL tiene una incidencia aumentada en la DM.
Fueron elegidos 102 pacientes antes operados de HDL y 98 pacientes con cirugía electiva.
Fue usado para la historia de DM la glucosa en ayunas y la Hem. Glic.
Estadísticamente hay un aumento en la incidencia de pac. con DM en los pac. operados HDL comparados con pac. operados por otras razones.
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Introducción:
Averiguar si los pac. operados por HDL tiene un aumento en la incidencia de DM.
Se examino si la incidencia aumentaría por la neuropatia diabetica operada como HDL.
Microangiopatia
Fumar
HDL
DM
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Materiales y Métodos:
Es un estudio prospectivo, donde se estudio 102 pacientes operados de HDL, donde se excluyeron las reoperaciones y no respondían a tratamiento conservador.
El diagnostico se hizo por RM, TAC y mielografia. Comparados con 98 pac. que eran admitidos (hidrocefalia,
compresión nerviosa periférica, etc.), no tomaron cortisona. Los pacientes definidos como DBT fueron aquellos con
nivel de glucosa en ayunas mayor a 140mg/dl o el standart para la Hem. Glic.
Se compararon los resultados de ambos grupos, utilizando la prueba del x2 para el análisis estadístico.
Se considero el resultado bueno al haber mejoría en la sintomatología y la estabilidad clínica.
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Resultados:Estadísticamente hay un aumento de en la
incidencia de pacientes diabéticos operados por HDL comparado con aquellos operados por otras razones.
55 de 69 pac. no diabeticos y 25 de 33 diabeticos tenian buenos resultados a tres meses.
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Discusión:
Se encontró anteriormente que HDL tiene predisposición genética, además de la edad, el fumar, osteoartritis y la aterosclerosis.
La incidencia de los fumadores es aproximadamente cuatro veces mayor que la población normal.
El objetivo era averiguar si los pacientes operados con HDL tiene un aumento en la incidencia de DM esperando un 8%.
Al comparar los resultados se propuso que la DM es un factor predisponente para el desarrollo de la HDL al encontrar una incidencia de 32%.