Prostatakarzinom lokal
30.11.2011 Dr. med. J. Heß
Risiko für Prostatakarzinom: 40% Risiko für klinisch relevantem PCA: 10% Risiko für PCA-spezifischen Tod.: 3%
Prostata, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)
Andriole et al. NEJM 2009
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Fazit: Reduktion des Risiko am PCA zu versterben um 20%, wenn sich ein PCA entwickelt
Problem: Überdiagnose / Übertherapie
Number needed to screen: 1410
Number needed to treat: 48
Schröder et al. NEJM 2009
Verteilung des PSA-Wertes n = 2421
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
PSA (ng/ml)
Anz
ahl M
änne
r (%
)
PSA (ng/ml)
98% 1% < 1%
Luboldt et al. 2001; Börgermann 2008
≥ 45 Jahre
< 45 Jahre
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Anz
ahl M
änne
r (%
)
60% 20% 20%
n = 11656
PSA (ng/ml)
Überlebensrate
Heilbarkeit vs. Häufigkeit
0 5 10 15 PSA [ng/ml]
100%
75 %
50 %
25 %
0 %
Prostatabiopsie
66%
11%
23%Unauffällig (n=728)
Prostatitis (n=125)
Prostatakarzinom (n=262)
Luboldt et al. 2001
The n
ew
en
gl
an
d jo
ur
na
l of m
ed
icin
e
n en
gl j m
ed 364;18
nejm
.org
m
ay 5, 20111712
Prob
abili
ty
0.6
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
A Death from Any Cause, Total Cohort
P=0.007 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
347348
339334
311306
271251
214192
10996
Prob
abili
ty
0.6
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
B Death from Prostate Cancer, Total Cohort
P=0.01 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
347348
339334
311306
271251
214192
10996
Prob
abili
ty
0.6
0.40.5
0.30.20.10.10.1
0.10.10.1
0.10.10.1
0.00 3 6 9 12 15
Years
C Metastases, Total Cohort
P<0.001 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
347348
323322
291281
252229
194173
9978
Prob
abili
ty
0.7
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
D Death from Any Cause, Men ≥65 Yr of Age
P=0.89 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
190182
185177
166162
135133
99101
4242
Prob
abili
ty
0.7
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
E Death from Prostate Cancer, Men ≥65 Yr of Age
P=0.41 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
190182
185177
166162
135133
99101
4242
Prob
abili
ty
0.70.6 0.6 0.6
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
F Metastases, Men ≥65 Yr of Age
P=0.14 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
190182
176171
151149
125122
9193
3837
Prob
abili
ty
0.6
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
G Death from Any Cause, Men <65 Yr of Age
P<0.001 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
157166
154157
145144
136118
11591
6754
Prob
abili
ty
0.6
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
H Death from Prostate Cancer, Men <65 Yr of Age
P=0.008 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
157166
154157
145144
136118
11591
6754
Prob
abili
ty
0.6
0.40.5
0.30.2
0.00 3 6 9 12 15
Years
I Metastases, Men <65 Yr of Age
P<0.001 by Gray’s test
No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting
157166
147151
140132
127107
10380
6141
Radicalprostatectomy
Radical prostatectomy
Radical prostatectomy
Radicalprostatectomy
Radicalprostatectomy
Radicalprostatectomy
Radicalprostatectomy
Radicalprostatectomy
Watchfulwaiting
Watchfulwaiting
Watchful waiting
Watchfulwaiting
Watchfulwaiting
Watchfulwaiting
WatchfulwaitingWatchful
waitingWatchfulwaiting
Radical prostatectomy
The New
England Journal of Medicine
Dow
nloaded from nejm
.org at UN
IVER
SITAETSK
LINIK
UM
on Novem
ber 29, 2011. For personal use only. No other uses w
ithout permission.
Copyright ©
2011 Massachusetts M
edical Society. All rights reserved.
Bill-Axelson, Holmberg et al. 2008
Fernmetastasierung
ca. 26%
watchful waiting
radikale Prostatektomie
Früherkennung beim Prostatakarzinom
1.000.000 Patienten zur Früherkennung PSA-Test
200.000 Patienten mit PSA > 4ng/ml Biopsie
50.000 Prostatakarzinome rad. Prostatektomie
12.500 Patienten profitieren von kurativer Therapie
PSA-Anstiegsgeschwindigkeit
Jahr 0 Jahr 2 Jahr 4 Jahr 6 Jahr 8 Jahr 100
1
2
3
4
5
6
7 PCa Gruppegutartige Gruppe
tPSA [ng/ml]
Prostatakarzinom Gruppe (n = 353) PSA-Anstieg > 0,65ng/ml/Jahr gutartige Gruppe (n = 2462) PSA-Anstieg < 0,1ng/ml/Jahr
Berger et al. 2005
PSA-Entwicklung innerhalb von 10 Jahre vor Diagnose
95% aller Patienten ohne Prostatakarzinom haben einen PSA-Anstieg < 0,75ng/ml/Jahr
Carter et al.1992
Früherkennung 2011
Erstuntersuchung Beginn 40 Jahre Ende Lebenserwartung < 10 Jahre
Intervall
PSA > 2 ng/ml: 1 Jahr PSA < 2 ng/ml: 2 Jahre
Erhöhte PSA-Werte zunächst kontrollieren Biopsieindikation
kontrollierter PSA ≥ 4 ng/ml (bei erstmaliger Früherkennung) karzinomverdächtiger Tastbefund auffälliger PSA-Anstieg (≥ 0,5 ng/ml/ a)
Bildgebung ist für Früherkennung nicht geeignet!
Diagnostik
T N M G
G-Stadium / Gleason-Score
aus Rübben Uroonkologie 5. Auflage 2009 S. 502
n = 3252
N-Stadium
MRT CT
PET - CT
Lymphadenektomie
bei Niedrig-Risiko Verzicht möglich (C) mind. 10 LK (B) keine Daten, dass ausgedehnte LA ohne adjuvante Therapie
das OS verlängert (N+ oder N-) Hinweise, dass das PFS verlängert wird
M-Stadium
Knochenszintigraphie
bei gesichertem PCA UND
- PSA >10ng/ml (A) ODER
- Gleason ≥8 ng/ml (A) ODER cT3/4 (A) ODER
- Knochenschmerzen (A)
Therapieoptionen
KEINE Therapie: „Abwarten und Beobachten“
LOKALE Therapie: Operation
Bestrahlung
SYSTEM Therapie: Hormonbehandlung
Chemotherapie
„Wait and See“
Parker 2004
Active Surveillance Watchful Waiting
Therapieziel Individualisierung Vermeidung
Patienten Fit für kurative Therapie > 70 J. / Lebenserwartung < 15 J.
Monitoring PSA Kontrolle/ Stanzbiopsie
PSA unwichtig
Therapieindikation PSADT/
histologischer Progress Symptomatischer Progress
Therapie Ansatz Kurativ Palliativ
Operation
Radikale Prostatektomie
Komplikationen
Inkontinenz 5 % (3-22%) Erektile Dysfunktion 50% (7-80%)
Radikale Prostatektomie
Primäre Therapieoption für alle Risikogruppen Signifikante Senkung der Häufigkeit einer Progression
und PCA-spezifische Mortalität bei: - T1-2 N0 M0 UND - PSA < 50 ng/ml UND - Lebenserwartung > 10 Jahre
Kein Einsatz von HIFU (A) oder Kryotherapie (A)
Perkutane Strahlentherapie
Primäre Therapieoption für alle Risikogruppen
Niedriges Risiko: 70-72 Gy (A)
Mittleres Risiko: Dosiserhöhung u/o zusätzliche hormonablative Therapie (B)
Hohes Risiko: zusätzliche (neo-)adjuvante
hormonablative Therapie für mind. 2-3 Jahre
Brachytherapie LDR-Brachytherapie:
primäre Therapieoption bei Niedrig-Risiko-PCA kein Konsens für mittleres Risiko
kein Einsatz bei hohem Risiko (A) (ggf. innerhalb von Studien)
HDR-Brachytherapie:
Kein Einsatz bei Niedrig-Risiko-PCA (nur studiengestützt)
primäre Therapieoption bei mittlerem und hohem Risiko - HDR-BRT plus RT als primäre Therapieoption (A) - zusätzliche Hormontherapie nicht geklärt (C)
Matched-pair Analyse
William Beaumont Hospital, Royal Oak, J Clin Oncol 2003
Patienten mit T2b-T3, Gleason ≥ 7, PSA ≥ 10 ng/ml
HDR Brachytherapie