3er Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud
Marco conceptual y analítico para la medición
y caracterización de la exclusión en salud
Dra. María Cecilia AcuñaGerente Programa OPS-ASDI en
Protección Social en saludHSS/HP/OPS-OMS, WDC
Nicaragua, 27 Agosto 2007
Para partir, una pregunta
• Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de medición en salud pública?
• En general, la creación de instrumentos de análisis y medición tiene tres propósitos:
- Conocer la realidad
- Entender la realidad
- Modificar la realidad
Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de
medición en salud pública?
Panorama social de la Región en la actualidad
- La Región creció desde 20004 mas que en los 25 años anteriores, pero esto no se ha traducido en mejorías en equidad en la distribución de recursos y oportunidades– Deuda social acumulada pone a la Región en una
situación de desventaja competitiva (salud, educación)
– Nuevo enfoque del tema de salud en la agenda política: acceso universal, protección social, incremento del gasto público, Fortalecimiento de la Salud Pública y de Atención Primaria en Salud después de dos décadas de políticas centradas en la contención de costos y la reducción del tamaño del sector publico
Que ha determinado este cambio de eje en la discusión en salud en la
Región?• En promedio, la Región ha mejorado sus indicadores de
salud. Sin embargo:
• Persisten niveles de mortalidad materna e infantil mucho mas altos que lo esperado dado el desarrollo de los sistemas de salud y la disponibilidad de tecnología en la Región
• Existe una fuerte presión por el cumplimiento de los ODM y la reducción de la pobreza
• Persisten grandes disparidades en los resultados de salud entre ricos y pobres, entre países y al interior de los países
• Se constata una situación de polarizacion epidemiológica
Incidencia de EnfermedadesAVISAs por 100 mil habitantes
29 29 27 39 26
112108
115 120 103108
98
45 35 39
101
12
8
0
50
100
150
200
250
300
Grupo I (transmisibles)Grupo II (no transmisibles)Grupo III (accidentes, violencia)
América Latina y el Caribe
Ingresoalto
Ingresomedio
Ingresobajo
América Latina y el CaribeOCDE,
ingreso alto
Promediomundial
OMS-2005OMS-2005
ALC: 22,000 muertes maternas
evitables al año Prácticas innecesarias y dañinas
Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia)
Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo
Falta de Acceso a servicios de salud
Deficiente calidad de atención
Provisión de servicios no calificada
Embarazos muy tempranos
Subregistro de muertes maternas
Sepsis14.9%
Hemorragias24.8%
CausasIndirectas
19.8%
Otras causasdirectas
7.9% Complicaciones del aborto
12.9%
Parto Obstruido 6.9%
Trastornos hipertensivos
12.9%
Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución
OPS/OMS- CD45/8, 2004
• Como respuesta a este cambio de contexto, ha surgido la necesidad de medir los fenómenos que explican el estancamiento o reversión de algunos indicadores de salud
Exclusión en salud
Falta de acceso de grupos o individuos a los mecanismos de satisfacción de las necesidades de salud (bienes, servicios, oportunidades) que otros grupos de la sociedad disfrutan
Definiciones previas
• Necesidad de salud
• Demanda por salud
• Acceso
Determinantes de salud y
necesidades de salud
Determinantes de salud
Situación de salud
Necesidad de salud
Exclusión socialPobreza
InequidadPatrones culturalesEstructura genética
Relación entre necesidad de salud, demanda por servicios y
exclusión en salud
Necesidad
de salud
Percibida
No percibida
Demanda por servicios
Exclusión/
Auto-exclusión
Determinantes de salud Situación de salud
Necesidad de salud
Percibida No percibida
Demanda expresada
No satisfecha
Demanda contenida Acceso
Carga genética + Determinantes sociales de salud
Necesidad de saludPercibida
No percibida
Expresada
No satisfecha
Contenida AccesoDemanda de salud
Satisfecha
Equitativo
Inequitativo
Condición de salud (susceptibilidad/comportamiento)
B
A
R
R
E
R
A
S
de
A
C
C
E
S
O
Necesidades de Salud
Excluidos No perciben necesidadContienen demandaDemanda no es satisfecha
Exclusión en salud: quiénes se quedan fuera?
Capacidad de respuesta del
sistema de protección de salud
Marco conceptual
Inequidad
Pobreza Exclusión social
Exclusión en salud
Relación entre exclusión social
y exclusión en salud
Exclusión en saludExclusión social
Desempleo
Informalidad
Pobreza
Discriminación
Asignación de recursos
Modelo de atención
Arquitectura sistema
Causas externas al sistema
Causas propias (internas) del sistema
Segmentación
Exclusión social en salud
Situación en la cual el individuo (niveles de exclusión)
• no accede a los mecanismos básicos de satisfacción de sus necesidades de salud
• no accede a los mecanismos de protección social contra los riesgos y consecuencias de enfermar
• no accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, independientemente de su capacidad de pago
Hipótesis de trabajo
• La estructura de los sistemas de protección de salud no es neutra respecto de la exclusión en salud (segmentación-fragmentación-regulación)
• Es posible caracterizar/medir la exclusión en salud (construcción/identificación de indicadores)
• Es posible analizar el impacto de las estrategias implementadas sobre la situación de exclusión en salud (información para redireccionar las políticas)
Protocolo de investigación: tres componentes a analizar
La estructura de los sistemas de protección de salud
Medición y caracterización de la exclusión
Las estrategias implementadas y su impacto sobre la exclusión
Característica Cómo se presenta
Consecuencia Desafío metodológico
Multicausal La exclusión en salud aparece relacionada con diversos determinantes de la situación de salud
Muchas de sus causas y posiblemente sus orígenes se encuentran fuera del sector salud
Resulta difícil de medir: desafío técnico de definir indicadores adecuadosResulta difícil establecer el peso relativo de cada determinante Resulta difícil establecer relaciones de causalidadLos indicadores de identificación del fenómeno pueden diferentes de los indicadores de la prevalencia del fenómeno
Heterogénea Se pueden observar diversos grados de exclusión en distintos grupos poblacionales
Pueden existir grupos poblacionales excluidos que quedan “escondidos” detrás de los promedios
Se debe considerar el enfoque sociodemográfico, territorial y cultural Es importante realizar mediciones a niveles subnacionales y locales, teniendo en cuenta los diversos aspectos de la exclusión en salud
Dinámica Afecta a la población de manera variable en el tiempo
Los cambios en la situación de exclusión no se reflejarán si la medición no se repite en el tiempo
Requiere de revisiones continuas de los sistemas estadísticos de clasificación de la población según su condición de acceso a los sistemas de saludRequiere de mediciones sucesivas en el tiempo
Características de la exclusión en salud
Metodología
• Estudios de país: método cuantitativo y cualitativo
• Fuentes de información: encuestas de hogar, otras encuestas, fuentes secundarias
Metodología: método cuantitativo
• Construcción de una batería de indicadores sobre la base de encuestas de hogar y fuentes secundarias (necesidad de elaborar encuestas para estudios subnacionales)
• Construcción de un índice compuesto
Método cuantitativo
• Desafíos componente cuantitativo:
a) Identificar el conjunto más adecuado de indicadores (con mayor valor explicativo-posibles de medir)
b) Tamaño del listado de indicadores debe ser adecuado
c)¿Cómo discriminar el peso específico de cada variable sobre la exclusión en salud? (Búsqueda de un índice compuesto)
Dimensión Tipo de exclusión Causa Concepto
Externa al sistema de salud
Barreras de acceso Económica Incapacidad de los hogares/ personas para financiar los gastos requeridos para la atención de salud.
Geográfica Dificultades para acceder de manera oportuna y sistemática a los servicios de salud por ubicación geográfica de los asentamientos humanos y/o falta de vías de transporte
Laboral Situación laboral impide el acceso a los servicios de salud (informalidad, subempleo, desempleo)
Género Visiones, conceptos, prácticas culturales que determinan a discriminación de género en el acceso y utilización de servicios de salud
Étnica Visiones, conceptos, prácticas y hábitos culturales que determinan discriminación étnica en la atención de salud
Déficit de infraestructura adecuada
Servicios básicos Falta de suministro de agua potable, saneamiento básico, electricidad
Internas o propias del sistema de salud
Déficit de infraestructura adecuada
Infraestructura de servicios de salud
Inexistencia, insuficiencia o distribución inadecuada de establecimientos de salud
Inadecuada asignación y/o gestión de los recursos (producción, entrega o disponibilidad inadecuada de los bienes/servicios de salud)
Recursos humanos Recursos físicos
Disponibilidad inadecuada de recursos humanos con relación a la población de referenciaDisponibilidad inadecuada de recursos físicos con relación a la población de referencia (camas, equipamiento, medicamentos)
Procesos Suministro de servicios esenciales
Prestación de servicios de alto impacto para la salud pública.
Calidad Calidad técnica de la atención, calidad en el trato en el punto de servicio, falta de información y reconocimiento de derechos en salud
Arquitectura Fragmentación Segmentación
Articulación de la red de servicios Existencia de subsistemas especializados
Método cuantitativo: índice compuesto
• Cálculo de un indicador continuo de exclusión basado en la familia de medidas de Foster, Greer, y Thorbecke (FGT) (1984)
• Método: Análisis factorial -conglomerados: estratificación de la población por riesgo de
exclusión-escala óptima: transformación de escalas categóricas en
numéricas- análisis de componentes principales: estimación de las
variables principales de exclusión
• Incorpora los siguientes elementos de análisis: La incidencia de la exclusión: ¿Cuánta población se halla excluida?
La intensidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de exclusión de la población reportada como excluida? ¿Cuál es la brecha frente a la situación óptima de no-exclusión?
La severidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de desigualdad entre los niveles de exclusión de la población?
Método cuantitativo
• El índice global refleja tanto la incidencia de la exclusión (magnitud de personas) como su intensidad y puede ser interpretado como el esfuerzo potencial requerido para eliminar la exclusión a través de
diversas intervenciones.
El índice de exclusión puede ser expresado como:
m I = j=1 (n j / n) I j
Donde I = índice de exclusión global
I j = índice de exclusión del grupo j
nj = número de individuos pertenecientes al subgrupo j
n = población total
m = total de segmentos poblacionales
Valores de índice
• Los valores del índice van de 0 a 1• 0 = no hay exclusión• 1= exclusión es total• Exclusión leve= menor de 0.15• Exclusión moderada= 0.25 – 0.5• Exclusión severa= mayor de 0.5
Metodología: Método cualitativo
• Entrevista a informantes clave• Grupos focales
Se aplica después del componente cuantitativo, para aclarar aspectos relacionados con las
causas de exclusión
Desafío: selección del conjunto de participantes
Lecciones aprendidas
• Es posible caracterizar la exclusión en salud.
• Existen gradientes de exclusión: importante ir más allá de los promedios
• Es importante hacer mediciones subnacionales
• Incorporación de nuevos indicadores de acuerdo a la necesidad del país
• Fenómeno dinámico: necesidad de monitoreo
Perspectivas
• Uso de la metodología para monitoreo y profundización del diagnóstico en niveles locales
• Uso del concepto de exclusión social en salud para direccionar y evaluar políticas sociales
• Uso del concepto y de la información acerca de la exclusión social en salud para construir ciudadanía en salud
• Posibilidad de ordenar los recursos de la cooperación internacional en torno al combate a la exclusión en salud
Estudios de caracterización de la exclusión en salud ya realizados y sus
usos en países de la Región
• Entre 2001 y 2005 se caracterizó la exclusión en salud a nivel nacional en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y Republica Dominicana
• A nivel subnacional la caracterización se ha realizado en México DF y en el Estado de Guanajuato (México) y en Honduras (Cinco Mancomunidades)
• Ejemplos de uso del instrumento en políticas públicas: – Paraguay utiliza la caracterización como instrumento de
monitoreo de las políticas de salud. En 2006 el INE realizo la tercera medición consecutiva
– Bolivia utilizo el estudio para poner salud como tema en el dialogo productivo nacional y en la Asamblea Constituyente
– Ecuador uso el estudio para iniciar el proceso de aseguramiento universal
Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004)
País Incidencia de exclusión
Debido a barreras de acceso
Debido a fallas del sistema
Principales causas de exclusión
Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena
Ecuador 51% 41% 59% Insuficiencia de infraestructura de salud
El Salvador
53% 54% 46% Tiempo de traslado al centro de salud
Honduras 56% 45% 55% Falta de infraestructura y de provisión de servicios de salud
Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento)
Perú 40% 54% 46% Pobreza/Vivir en el área rural