-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
1/30
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN Tn. BT DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG ABIMANYU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BANGLI
TANGGAL 15 S/D 17 DESEMBER 2015
NAMA MAHASISWA
1. Gu!" Pu!u N#u$%& A$'% M%&(n)$% *1+,10-5
2. An% A#un# I!$" Su% D(" *1+,10-71
+. N#u$%& K3%n# T(#u& K%$!"% Y%% *1+,10--7
. N" K3%n# A'u T$"n&% D(" *1+,1102+
5. Gu!" A'u M"$% A4$"'%n!" *1+,11050
. I Pu!u W%&'u R"%n D"n%!% *1+,11075
7. D(6' P"!%3% *1+,110--
8. Gu!" A'u M"'3" S%"!$'%#un# *1+,1112+
-. I W%'%n W")"%%n *1+,1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS
TAHUN 2015
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
2/30
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Ru%n# R%%! 9A6"%n'u T%n##% D"$%%! 92+ N3:(6($ 2015
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. BT (L) Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2015
Umur : 34 Taun !" #$. : 023%&%
'lama : arangasem
Pekerjaan : Ti*ak Bekerja
In+$rman : lien Langsung
II. ALASAN MASUK
lien *aang ke !,- Bangli *engan keluan mengauk *an sering berbiara sen*iri
III. ;AKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
lien *aang *ianar $le keluargan/a ke !,- Bangli *engan keluan sering berbiara
sen*iri asie *aang ana menggunakan baju. ,aa *iaanarai klien mengaakan
sering berbiara sen*iri semenjak aun 2011. lien berbiara sen*iri enang aar *an
uang riliunan /ang *i*aa *ari bekerja sebagai resi*en. lien mengaakan i*ak
bekerja *an i*ak memun/ai aar /ang men/ebabkan klien sering berbiara sen*iri
berbiara sen*iri. lien mengaakan erna *iraa *i!,- Bangli seban/ak kali. lien
juga sering melemarlemar iring *an gelas karena i*ak bisa i*ur seela melemar
iring *an gelas baru klien bisa i*ur.
IV. ;AKTOR PREDISPOSISI
A. RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. lien mengaakan su*a erna *iraa *i !,- Bangli a*a aun 2011
2. Peng$baan sebelumn/a : kurang berasil
'lasan : lien mengaakan men$lak unuk minum $ba *iruma
3. lien mengaakan i*ak erna mengalami gangguan +isik sebelumn/a
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
3/30
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien mengaakan eangga *an lingkungan sekiar ruman/a men$lak
kea*irann/a
1. Pengalaman masa lalu lain /ang i*ak men/enangkan (bi$ sik$ s$si$ kulural
siriual):
lien mengaakan erna *iinggalkan $le aarn/a
"asala eeraaan : ........................................................................................
esan eriba*ian klien: er$6er inr$6er lain
lain : ..............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. '*aka angg$a keluarga /ang mengalami gangguan jia7
/a i*ak
lien mengaakan angg$a keluargan/a i*ak a*a /ang mengalami gangguan jia
V. STATUS MENTAL
1. P(n%4"%n
i*ak rai enggunaan akaian 8ara berakaian
i*ak sesuai i*ak seeri biasan/a
-elaskan : saa engkajian klien erlia i*ak rai. lien menggunakan baju /ang
leek *an elanan/a r$bek kuku klien erlia anjang
"asala eeraaan : De+isi eeraaan Diri
2. K(%)%$%n
a.Kwantitatif/ penurunan kesaaran!
$m$s menis aais9 se*asi s$mn$lensia
s$$r subk$ma k$ma
".Kwa#itatif
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
4/30
i*ak beruba beruba
meninggi gangguan i*ur: sebukan....................................
in$sa *is$siasi: sebukan..............................................
+. D"3$"(n!%"
aku ema $rang
-elaskan..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
"asala eeraaan : ........................................................................................
. A!":"!% M3!3$"/ P"33!3$
Ke#a$"atan%
i$kinesia i$aki6ias sub su$r kaa$nik
kaalesi +leibilias serea
Penin&katan%
ierkinesia ieraki6ias ga*u gelisa kaa$nik
TI grimase
rem$r gaga
sere$ii mannarism
kaalesi ak$raia
$mman* au$maism a$maisma
nagai6isme reaksi k$n6ersi
6erbigerasi berjalan kaku9 rigi
k$mulsi+ lain2 sebukan
5. A
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
5/30
-elaskan : klien mengaakan ingin ulang
. P($(4"
alusinasi ilusi *eers$nalisasi
*erealisasi
"aam ;alusinasi
en*engaran engliaan erabaan
engeaan engi*u9 embauan lainlain
,ebukan................................................................................................................
-elaskan : klien erlia berbiara sen*iri klien men*engar bisikan suarasuara
Isi : klien men*engar suarasuara /ang men/urun/a unuk menuri m$bil
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
6/30
aam: sebukan jenisn/a
agama s$maik i$k$n*rik kebesaran
uriga niilisik sisi ikir
siar ikir k$nr$l ikir kejaran
*$sa
-elaskan : saa *ikaji klien mamu men*engar *an menjelaskan suarasuara /ang
*i*engar seeri suara sese$rang /ang mengaakan unuk menuri semua m$bil
*iarkiran.
b. 'entuk Pikir
realisik n$nrealisik
auisik *ereisik
-elaskan : klien berikir i*ak sesuai *engan ken/aaan9n$n realisik
8. M(3$"
gangguan *a/a inga jangka anjang gangguan *a/a inga jangka en*ek
gangguan *a/a inga saa ini amnesia sebukan.........................
aramnesia sebukan jenisn/a..........................................................................
iermnesia sebukan .....................................................................................
-elaskan : klien mamu menginga *engan baik engalaman /ang erna
*ialamin/a
-. T"n#%! K3n(n!$%" )%n B($&"!un#
mu*a berali i*ak mamu berk$nsenrasi i*ak mamu beriung
se*erana
-elaskan : klien mamu mengiung *ari 110 *an mamu mengiung mun*ur *ari
101.
10. K(%4u%n P(n"%"%n
gangguan ringan gangguan bermakna
-elaskan : saa engkajian klien mamu mengambil keuusan *engan baik ana
banuan $rang lain. ,aa *ian/a makan *ulu aau ui angan klien menjaab ui
angan erlebi *aulu.
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
7/30
11. D%'% T"" D"$"/ In"#&!
mengingkari en/aki /ang *i*eria men/alakan alal *iluar *irin/a
-elaskan : klien men/a*ari *irin/a men*eria gangguan jia
12. In!($%" (%% W%%n=%$%
bermusuan i*ak k$$erai+ mu*a ersinggung
k$nak maa kurang *e+ensi+ uriga
-elaskan..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
"asala eeraaan : ........................................................................................
VI. ;ISIK
1. ea*aan umum
ea*aan umum klien $m$s menis
2. Tan*a 6ial:
TD: 11090mm;g #:&09meni ,: 3%$8 P: 209mn
3. Uur:
TB:10m BB:%2kg urun naik
4. eluan +isik: i*ak /a -elaskan
lien i*ak mengelu *engan kea*aan +isikn/a
5. Pemeriksaan +isik:,eela *ilakukan emeriksaan +isik seara ea* $ $e *ikeaui kea*aan +isik klien
*alam kaag$ri n$rmal *an sea
a. eala : n$rmal eali
b. "aa : anemis 9 ikerik 9
. T;T : n$rmal
*. 'b*$men : *isensi ()
e. >ksremias : akral anga
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
8/30
?*ema
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL *(6(u )%n (u)%& %"!
(. K)nsep *iri
a. 8ira ubu
lien mengaakan men/ukai semua aau seluru bagian ubun/a *an klien
merasa bangga *engan *irin/a sen*iri
b. I*enias
,aa engkajian klien *aa men/ebukan i*enias *irin/a seeri nama umur
alama *an jenis kelamin
. Peran
lien mengaakan anak ke 4 *ari 5 bersau*ara. lien mengaakan i*ak bekerja
*an an/a *iam *iruma
*. I*eal *iri
lien mengaakan baa *ulu beriaia sebagai eraki m$bil
e. ;arga *iri
lien mengaakan biasa saja saa iaian/a i*ak eruju*
Gen)&ra$
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
9/30
+. ,u"un&an S)sia#
a. ;ubungan er*eka
lien mengaakan i*ak a*a /ang berari *alam i*un/a
b. Peran sera *alam kel$m$k9 mas/araka
klien mengaakan erna mengikui kegiaan mas/araka *ibanjar seeri g$$ng
r$/$ng
;ambaan *alam berubungan *engan $rang lain
lien mengaakan i*ak a*a ambaan *alam berbungan *engan $rang lain
-. Spiritua# an ku#tura#
a. #ilai *an ke/akinan
lien mengaakan beragama in*u
b. $n+lik nilai9 ke/akinan9 bu*a/a
lien mengaakan semba/ang an/a a*a ariari erenu
VIII. AKTIVITAS SEHARI>HARI *ADL
1. M%%n
Banuan minimal ,ebagian Banuan $al
-elaskan : klien mamu makan *an minum seara man*iri
2. BAB/BAK
Banuan minimal ,ebagian Banuan $al
-elaskan : klien mamu B'B *an B' seara man*iri
+. M%n)"
Banuan minimal ,ebagian Banuan $al
. B($4%%"%n/6($&"%
Banuan minimal ,ebagian Banuan $al
5. I!"$%&%! )%n !")u$
Ti*ur siang lama :............................................ s9*....................................
Ti*ur malam lama:.......................................... s9* ...................................
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
10/30
'ki6ias sebelum9sesu*a i*ur : .........................s9*.............................
. P(n##"n%%n 36%!
Banuan minimal ,ebagian Banuan $al
-elaskan : klien mengaakan *aa minum $ba sen*iri
7. P(("&%$%%n ((&%!%n
Peraaan Lanjuan @a Ti*ak
,isem en*ukung @a Ti*ak
-elaskan : klien amak memeliara keseaann/a *engan mau minum $ba /ang
*iberikan eraa
2. A!":"!% )" )%% $u%&
"emersiakan makanan @a Ti*ak
"enjaga keraian ruma @a Ti*ak
"enui akaian @a Ti*ak
Pengauran keuangan @a Ti*ak
-elaskan : klien mengaakan i*ak melakukan kegiaan aaaa *iruma
+. A!":"!% )" u%$ $u%&
Belanja @a Ti*ak
Trans$rasi @a Ti*ak
Lainlain @a Ti*ak
-elaskan : klien mengaakan jarang keluar ruma. lien jarang mengikui
kegiaan *iluar ruma
I?. MEKANISME KOPING
Aatif a#aaptif
Biara *engan $rang lain "inum 'lk$$l
"amu men/elesaikan masala !eaksi lamba 9 berlebi
Teknik rel$kasi Bekerja berlebian
'ki6ias k$nsruki+ "engin*ar
?la raga "ene*erai *iri
Lainn/a ...................... Lainn/a ......................
"asala keeraaan :
lien mengaakan jika a*a masala klien lebi senang men/en*iri
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
"asala *engan *ukungan kel$m$k uraikan
lien mengaakan i*ak memun/ai masala *engan kel$m$k erenu
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
11/30
"asala berubungan *engan lingkungan uraikan
lien mengaakan i*ak memiliki masala *engan lingkungan sekiar
"asala *engan en*i*ikan uraikan
lien mengaakan i*ak erna sek$la
"asala *engan ekerjaan uraikan
lien mengaakan i*ak bekerja
"asala *engan erumaan uraikan
lien mengaakan kea*aan ruman/a baikbaik saja
"asala *engan ek$n$mi uraikan
lien mengaakan i*ak a*a masala *engan ek$n$min/a
"asala *engan ela/anan keseaan uraikan
lien mengaakan i*ak a*a masala *engan eugas keseaan *an eraa
*iruma saki
"asala lainn/a uraikan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
"asala keeraaan :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
?. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Pen/aki jia ,isem en*ukung
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
12/30
"asala keeraaan :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
?I. ASPEK MEDIK
Diagn$sa me*ik : ,kiA$+ernia ;abe+renik
Terai me*ik : Diaseam inj 1 am
L$*$men inj 1 am
,el$Ai 5mg 21
?II. DA;TAR MASALAH KEPERAWATAN
1. $ing In*i6i*u Ti*ak >+eki+
2. ;alusinasi Pen*engaran
3. De+isi Peraaan Diri
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
13/30
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
REN,ANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
1. Tuliskan nama klien n$m$r rekam me*ik nama ruangan ema klien *iraa
2. Tuliskan anggal *an jam n$m$r uru *iagn$sa keeraaan a*a k$l$m *iagn$sa
3. Pa*a k$l$m *iagn$sa uliskan rumusan *iagn$sa *engan rumusan P.>., (r$blem ei$l$gi *an sim$ms
*alam benuk sub/eki+ *an $bjeki+) aau P> (r$blem *an ei$l$gi)
4. -ika *iemukan masala baru *iluar *aa *asar /ang a*a *i lembar engkajian maka ulis :
a. Daa sub/eki+ *an *aa $b/eki+ (D, *an D?)
b. Diagn$sa keeraaan *iulis langsung *ibaa D, *an D?
5. $l$m erenanaan *iisi *engan:
a. Tujuan umum : berujuan men/elesaikan ermasalaan *ari *iagn$sa keeraaan
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
14/30
b. Tujuan kusus : berujuan men/elesaikan ei$l$gi *an *iagn$sa keeraaan ujuan kusus *aa
ber/a ujuan engeauan sik$m$$r a+eki+ /ang *ierlukan *ari klien selain iu ujuan kusus
*aa *ikaikan *engan kebuuan klien era*a sisem en*ukung *an erai me*ik serakan
krieria e6aluasi
. !enana in*akan eraaan menggambarkan serangkaian in*akan unuk menaai seia ujuan
kusus /ang *isesuaikan *engan san*ar asuan keeraaan keseaan jia
%. $l$m rasi$nal ulis alasan *an lan*asan e$ri unuk ia in*akan /ang *irenanakan
. Tan*a angan *an nama jelas *ari eraa a*a akir enulisan *iagn$sa *an renana in*akan
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ;ORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
,eia melakukan engkajian ulis ema klien *iraa *an anggal *iraa
I. IDENTITAS
1. Peraa /ang meraa klien melakukan erkenalan *an k$nrak *engan klien enang : nama eraa
nama klien anggilan eraa anggilan klien ujuan aku ema eremuan $ik /ang akan
*ibiarakan.
2. Usia *an #$. !" Lia !"
3. 'lama
4. Pekerjaan
5. "aasisa menuliskan sumber *aa 9 in+$rman
II. ALASAN MASUK
Tan/akan kea*a klien9keluarga :
1. 'a /ang men/ebabkan klien9keluarga *aang ke !uma ,aki saa ini7
2. Bagaimaa gambaran gejala ersebu 7
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
15/30
III. ;AKTOR PREDISPOSISI
1. Tan/akan ria/a imbuln/a gejala gangguan jia saa ini
2. Tan/akan en/ebab munuln/a gejala ersebu.
3. 'a saja /ang su*a *ilakukan $le keluarga mengaasi masala ini 7
4. Bagaimana asiln/a 7
I. 0AKTOR PRE*ISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tan/akan kea*a klien 9 keluarga aaka klien erna mengalami gangguan jia *i masa lalu bila
/a beri an*a 3 a*a k$ak /a *an bila i*ak beri an*a 3 a*a k$ak i*ak
2. 'abila a*a $in 1 /a maka an/akan bagaimana asil eng$baan sebelumn/a. 'abila *ia *aa
bera*aasi *i mas/araka ana a*a gejalagejala gangguan jia maka beri an*a 3 a*a k$ak
berasil. 'abila *ia *aa bera*aasi ai masi a*a gejalagejala sisa maka beri an*a 3 a*a k$ak
kurang berasil. 'abila i*ak a*a kemajuan aau gejalagejala beramba aau menea maka beri
an*a 3 a*a k$ak i*ak berasil.
3. Tan/akan aaka klien erna mengalami gangguan +isik 9 en/aki ermasuk gangguan
erumbuan *an erkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tan/akan a*a klien aaka klien erna melakukan *an aau mengalami *an aau men/aksikan
engania/aan +isik seksual en$lakan *ari lingkungan kekerasan *alam keluarga *an in*akan
kriminal. Beri an*a 3 sesuai *engan enjelasan klien 9 keluarga aaka klien sebagai elaku *an
aau k$rban *an aau saksi maka beri an*a 4 a*a k$ak erama. Isi usia saa keja*ian a*a k$ak
ke *ua. -ika klien erna mengalami elaku *an jelas enang keja*ian /ang *ialami klien
2. Tan/akan engalaman masa lalu lain /ang i*ak men/enangkan baik bi$ sik$ s$si$ kulural
siriual seeri (kegagalan keilangan 9 erisaan 9 kemaian rauma selama umbu kembang)
/ang erna *ialami klien a*a masa lalu
3. Bagaimana kesan keriba*ian klien 7
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tan/akan kea*a klien 9 keluarga aaka a*a angg$a keluarga lainn/a /ang mengalami gangguan
jia jika a*a beri an*a 3 a*a k$ak /a *an jika i*ak beri an*a 3 a*a k$ak i*ak. 'abila a*a
angg$a keluarga lain /ang mengalami gangguan jia maka an/akan bagaimana ubungan klien
*engan angg$a keluarga er*eka. Tan/akan aa gejala /ang *ialami sera ria/a eng$baan *an
eraaan /ang erna *iberikan a*a angg$a keluarga ersebu. "asala keeraaan *iulis sesuai
*engan *aa
V. STATUS MENTAL
Beri an*a 3 a*a k$ak sesuai *engan kea*aan klien b$le lebi *ari sau :
1. P(n%4"%nDaa ini *i*aakan melalui asil $bser6asi eraa 9 keluarga
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
16/30
a. Penamilan i*ak rai jika *ari ujung rambu samai ujung kaki a*a /ang i*ak rai.
"isaln/a : rambu aakaakan kaning baju i*ak ea resleing i*ak *ikuni baju erbalik
baju i*ak *iganigani.
b. Penggunaan akaian i*ak sesuai. "isaln/a : akaian *alam *iakai *i luar baju
. 8ara berakaian i*ak seeri biasan/a jika enggunaan akaian i*ak ea (aku ema
i*enias siuasi9k$n*isi)
*. -elaskan alal /ang *iamilkan klien *an k$n*isi lain /ang i*ak eranum
e. "asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
2. K(%)%$%n
aniai+9enurunan kesa*aran
8$m$s menis : sa*arkan *iri
'ais : in*i6i*u mulai menganuk au ak au era*a rangsang /ang masuk
*ierlukan rangsang /ang kua unuk menarik eraian
,$mn$lensia : jelas su*a menganuk *ierlukan rangsang
/ang kua lagi unuk menarik eraian
,$$r : ingaan $rienasi *an erimbangan su*a ilang
,ubk$ma *an k$ma: i*ak a*a res$n era*a rangsang /ang keras
aliai+
a. Ti*ak beruba : "amu menga*akan ubungan *an embaasan *engan lingkungann/a
*an *irin/a (sesuai *engan ken/aaan)
b. Beruba : Ti*ak mamu menga*akan ubungan *an embaasan *engan
lingkungann/a *an *irin/a a*a ara+ i*ak sesuai *engan ken/aaan
. angguan i*ur : Daa berua ins$mnia s$mnambulisme nigmare nark$lesi
*. "eninggi : ea*aan *engan res$n /ang meninggi era*a rangsang seeri
suara erasa lebi keras arna erlia lebi enang *ll
e. ;in$sa : esa*aran /ang sengaja *iuba menurun 9 men/emi
+. Dis$siasi : Tingka laku 9 keja*ian /ang memisakan *irin/a sera sik$l$gik
*engan kesa*arann/a $n$ : rans +ugue *ll
+. O$"(n!%" %!u@ !(4%! )%n 3$%n# (%
-elaskan *aa $bjeki+ *an subjeki+ erkai alal *iaas
"asala keeraaan sesuai *engan *aa
. A!":"!% M3!3$"
Daa ini *i*aakan melalui asil $bser6asi eraa 9 keluarga
K(%6%!%n
a. ;i$kinesa i$aki+ias : gerakan aau aki6ias /ang berkurang
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
17/30
b. ,ub su$r kaa$nik : reaksi era*a lingkungan sanga
berkurang gerakan *an aki6ias menja*i lamba
. aalesi : memeraankan seara kaku $sisi ba*an erenu juga bila
en*ak *iuba $rang lain
*. k$raksia : "eniru gerakan $rang lain a*a saa *ilian/a.
i. Cerbegerasi : Berkalikali menguakan sebua kaa /ang i*ak eranum
-elaskan aki6ias /ang *iamilkan klien *an k$n*isi lain /ang i*ak eranum
"asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
5. A(3"
Daa ini *i*aakan melalui asil $bser6asi eraa 9 keluarga
a. '*ekua : '+ek em$si /ang sesuai *engan simulus /ang a*a
b. Ina*ekua : em$si /ang i*ak sesuai aau berenangan *engan simulus /ang a*a
. Daar9*angkal : Ti*ak a*a erubaan r$man muka a*a saa a*a simulus /ang men/enangkan
aau men/e*ikan
*. Tumul : ;an/a bereaksi bila a*a simulus em$si /ang kua
e. Labil : em$si /ang ea berubauba
+. 'ne*$nia : ei*ak mamuan merasakan kesenangan
g. eseian : "erasa *irin/a *iinggalkan
. >+$ria : !asa gembira /ang berlebian
i. 'mbi6alensi : '+ek em$si /ang berlaanan imbul bersamasama era*a sese$rang $b/ek
aau sesuau al.
j. 'ais : Berkurangn/a a+ek em$si era*a sesuau aau semua al *iserai rasa
erenil *an i*ak e*uli
k. "ara : ,u*a jelas
l. Deresi+9se*i : ,eeri erasaan susa ak berguna gagal uus asa *sb
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
18/30
m. 8emas : Perasaan kaair /ang i*ak jelas $b/ekn/a sebukan ingkan/a
-elaskan alal /ang i*ak eranum
"asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
. P($(4"
a. 'aka a*a alusinasi 7 kalau a*a ermasuk jenis aa 7
b. 'aka a*a ilusi 7 kalau a*a *eskrisikan
-enisjenis alusinasi su*a jelas
-elaskan isi alusinasi +rekuensi gejala /ang amak a*a saa klien beralusinasi
"asala keeraaan sesuai *engan *aa
. 'aka a*a *eers$nalisasi : erasaan ane enang *irin/a aau erasaan baa riba*in/a
i*ak seeri biasan/a i*ak menuru ken/aaan.
*. Derealisasi : erasaan ane enang lingkungann/a *an i*ak menuru ken/aaan
-elaskan alal /ang i*ak eranum
"asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
7. P$3( 4""$
Daa *ier$le *ari $bser6asi a*a saa aanara
1.( Arus pikir
a. $eren : kalima 9 embiaraan *aa *iaami *engan baik
b. Ink$eren : kalima i*ak erbenuk embiaraan suli *iaami
. ,irkumsansial : embiaraan /ang berbelibeli ai samai a*a ujuan
embiaraan
*. Tangensial : embiaraan /ang berbelibeli ai i*ak samai a*a
ujuan
e. 's$siasi l$nggar : embiaraan ak a*a ubungan anara sau kalima
*engan kalima lainn/a *an klien i*ak men/a*arin/a
+.
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
19/30
k. Irele6ansi : uaan /ang i*ak a*a ubungann/a *engan eran/aan
aau *engan al /ang se*ang *ibiarakan
l. 'ss$siasi bun/i : menguakan erkaaan /ang memun/ai ersamaan
bun/i
m. "ain kaakaa : membua sajak seara i*ak ajar
n. '+asi : bisa sens$rik (i*ak mengeri embiaraan $rang lain)
m$$rik (i*ak bisa aau sukar berbiara)
-elaskan aa /ang *ikaakan $le klien a*a saa aanara
"asala keeraaan sesuai *engan *aa
1.+ Isi pikir
Daa *i*aakan melalui aanara
a. ?bsesi : ikiran /ang selalu munul meski klien berusaa mengilangkann/a
b. P$bia : keakuan /ang aal$gis 9 i*ak l$gis era*a $b/ek 9siuasi erenu
. >ksasi : kegembiraan /ang luar biasa
*.
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
20/30
ejaran : @akin baa a*a $rang 9 kel$m$k /ang mengganggu *imaamaai aau
kejelekan se*ang *ibiarakan $rang ban/ak
D$sa : e/akinan baa ia ela berbua *$sa aau kesalaan /ang besar /ang i*ak
bisa *iamuni
=aam biAar
,isi ikir : lien /akin a*a i*e ikiran $rang lain /ang *isiskan *i *alam ikiran
/ang *isamaikanseara berulang *an i*ak sesuai *engan ken/aaan
,iar ikir : lien /akin baa $rang lain mengeaui aa /ang *ia ikirkan
alauun *ia i*ak men/aakan kea*a $rang ersebu /ang *in/aakan
seara berulang *an i*ak sesuai *engan ken/aaan
$nr$l ikir : lien /akin ikirann/a *ik$nr$l $le kekuaan *ari luar
-elaskan aa /ang *ikaakan $le klien a*a saa aanara
"asala keeraaan sesuai *engan *aa
1.- 'entuk pikir
a. !ealisik : ara berikir sesuai ken/aaan 9 realia
/ang a*a
b. #$nrealisik : ara berikir /ang i*ak sesuai *engan
ken/aaan
. 'uisik : ara berikir ber*asarkan
lamunan9+anasi9alusinasi9aamn/a sen*iri
*. Dereisik : ara berikir *imana r$ses menaln/a
i*ak a*a sangku aun/a *engan
ken/aaan l$gika aau engalaman.
8. M(3$"
Daa *ier$le melalui aanara
a. angguan *a/a inga jangka anjang : Ti*ak *aa menginga keja*ian /ang erja*i lebi *ari
sau bulan
b. angguan *a/a inga jangka en*ek :Ti*ak *aa menginga keja*ian /ang erja*i *alam
minggu erakir
. angguan *a/a inga saa ini : Ti*ak *aa menginga keja*ian /ang baru saja erja*i
*. 'mnesia : ,ebukan maamn/a 'mnesia rer$gra*e 9 aner$gra*e
e. Paramnesia :Ingaan /ang keliru karena *is$rsi emanggilan kembali $n$ :
De ja6u : ,eeri su*a erna melia sesuau eai
sebenarn/a belum
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
21/30
-amais 6u : ,eeri belum erna melia sesuau eai
sebenarn/a su*a
$n+abulasi : ,eara i*ak sa*ar mengisi lubanglubang alam
ingaann/a *engan eria /ang i*ak sesuai *engan ken/aaan
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
22/30
"en/alakan $rang lain 9 lingkunagn /ang men/ebabkan k$n*isi saa ini
-elaskan sesuai *engan *aa erkai
"asala keeraaan sesuai *engan *aa
12. In!($%" (%% %%n=%$%
Daa ini *i*aakankan melalui asil aanara *an $bser6asi eraa 9 keluarga
a. Bermusuan i*ak k$$erai+ mu*a ersinggung su*a jelas
b. $nak maa kurang : i*ak mau menaa laan biara
. De+ensi+ : selalu berusaa memeraankan en*aa *an kebenaran *irin/a
*. 8uriga : menunjukkan sika9erasaan i*ak era/a a*a $rang lain
-elaskan sesuai *engan *aa erkai
"asala keeraaan sesuai *engan *aa
VI. ;ISIK
Pengkajian +isik *i+$kuskan a*a sisem +ungsi $rgan :
1. Ukur *an $bser6asi an*aan*a 6ial : ekanan *ara na*i suu ernaasan klien
2. Ukur inggi ba*an *an bera ba*an klien
3. Tan/akan aaka bera ba*an naik aau urun *an beri an*a 3 sesuai asil
4. Tan/akan kea*a klien 9 keluarga aaka a*a keluan +isik /ang *irasakan $le klien bila a*a beri
an*a 3 *i k$ak /a *an bila i*ak beri an*a 3 a*a k$ak i*ak
5. aji9lakukan emeriksaan +isik lebi lanju sisem *an +ungsi $rgan *an jelaskan sesuai *engan
keluan /ang a*a
%. "asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa /ang a*a
VII. PSIKOSOSIAL
1. K3n(4 )"$"
a. Citra tu"u2:
Tan/akan ersesi klien era*a ubun/a bagian ubu /ang *isukai *an i*ak *isukai
b. Ientitas iri an/akan enang :
,aus *an $sisi klien sebelum *iraa
euasan klien era*a saus *an $sisin/a (sek$la ema kerja kel$m$k)
euasan klien sebagai lakilaki 9 eremuan
. Peran: Tan/akan
Tugas 9 eran /ang *iemban *alam keluarga 9 kel$m$k 9 mas/araka
emamuan klien *alam melaksanakan ugas 9 eran ersebu
*. Iea# iri: Tan/akan
;araan era*a ubu $sisi saus ugas 9 eran
;araan klien era*a lingkungan (keluarga sek$la em$ kerja mas/araka)
;araan klien era*a en/akin/a
e. ,ar&a iri: Tan/akan
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
23/30
;ubungan klien *engan $rang lain sesuai *engan k$n*isi n$. 2a b *
Penilaian 9 engargaan $rang lain era*a *iri *an kei*uann/a
+. "asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
2. G(n3#$%
a. Buala gen$gram minimal iga generasi /ang *aa menggambarkan ubungan klien *an
keluarga contoh:
: Peremuan : isa
: Lakilaki : sillbir9 ab$rsi
: erai : k$n+lik
: meninggal : sanga *eka
: $rang inggal seruma : *eka
: erkainan : *isan9 berjarak
: klien : r$/eksi
: umur : u $++9 mengin*ar
b. -elaskan masala /ang erkai *engan k$munikasi engambilan keuusan *an $la asu
5
5
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
24/30
. "asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
+. Hu6un#%n 3"%
a. Tan/akan a*a klien siaa $rang er*eka *alam kei*uann/a ema menga*u ema biara
mina banuan aau s$k$ngan
b. Tan/akan a*a klien kel$m$k aa saja /ang *iikui *alam mas/araka
. Tan/akan a*a klien sejau mana ia erliba *alam kel$m$k *i mas/araka
*. "asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
. S4"$"!u%
a. #ilai *an ke/akinan : Tan/akan enang
Pan*angan *an ke/akinan era*a gangguan jia sesuai *engan n$rma bu*a/a *an agama
/ang *ianu
Pan*angan mas/araka seema enang gangguan jia
b. egiaan iba*a : Tan/akan
egiaan iba*a *i ruma seara in*i6i*u *an kel$m$k
Pen*aa klien9keluarga enang kegiaan iba*a
. "asala keeraaan *iulis sesuai *engan *aa
VIII. AKTI;ITAS SEHARI>HARI *ADL
1. M%%n
a. ?bser6asi *an an/akan enang : +rekuensi jumla 6ariasi maam (suka 9 i*ak suka 9 anang)
*an ara makan
b. ?bser6asi kemamuan klien *alam men/iakan *an membersikan ala makan
2. BAB/BAK
a. ?bser6asi kemamuan klien unuk B'B9B'
Pergi menggunakan *an membersikan =8
"embersikan *iri *an meraikan akaian
+. M%n)"
a. ?bser6asi *an an/akan enang +rekuensi ara man*i men/ika gigi ui rambu guning
kuku ukur (kumis jengg$ *an rambu)
b. ?bser6asi kebersian ubu *an bau ba*an
. B($4%%"%n
a. ?bser6asi kemamuan klien *alam mengambil memili *an mengenakan akaian *an alas kaki
b. ?bser6asi enamilan *an*anan klien
. Tan/akan *an $bser6asi +rekuensi gani akaian
*. #ilai kemamuan /ang arus *imiliki klien : mengambil memili *an mengenakan akaian
5. I!"$%&%! )%n T")u$
a. ?bser6asi *an an/akan enang :
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
25/30
Lama *an aku i*ur siang 9 malam
Persiaan sebelum i*ur seeri : men/ika gigi ui kaki *an ber*$a
'ki6ias sesu*a i*ur seeri : meraikan ema i*ur man*i 9 ui muka *an men/ika
gigi
. P(n##un%%n O6%!
a. ?bser6asi *an an/akan kea*a klien *an keluarga enang :
Penggunaan $ba : +rekuensi jenis *$sis aku *an ara emberian
!eaksi $ba
7. P(("&%$%%n K((&%!%n
a. Tan/akan kea*a klien *an keluarga enang :
'a bagaimana kaan *an kemana eraa lanju
,iaa saja sisem en*ukung /ang *imiliki (keluarga eman insiuisi *an lembaga
ela/anan keseaan) *an ara enggunaann/a8. A!":"!% )" D%% Ru%&
a. Tan/akan kemamuan klien *alam :
"erenanakan meng$la *an men/ajikan makanan
"eraikan ruma (kamar i*ur *aur men/au mengeel)
"enui akaian sen*iri
"engaur kebuuan bia/a seariari
-. A!":"!% )" u%$ Ru%&
a. Tan/akan kemamuan klien
Belanja unuk keerluan seariari
Dalam melakukan erjalanan man*iri *engan berjalan kaki menggunakan ken*araan
riba*i ken*araan umum
'ki6ias lain /ang *ilakukan *i luar ruma (ba/ar lisrik9ele$n9air kan$r $s *an bank)
-elaskan *aa erkai
"asala keeraaan *iulis sesuai *aa
I?. MEKANISME KOPING
Daa *i*aa melalui aanara a*a klien aau keluargan/a. Beri an*a 3 a*a k$ak k$ing /ang
*imiliki klien baik a*ai+ mauun mala*ai+.
?. MASALAH>MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Daa *i*aa melalui aanara a*a klien aau keluargan/a. Pa*a ia masala /ang *imiliki klien beri
uraian sesi+ik singka *an jelas.
?I. PENGETAHUAN
Daa *i*aakan melalui aanara a*a klien . Pa*a ia iem /ang *imiliki $le klien simulkan *alam
masala.
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
26/30
?II. ASPEK MEDIK
Tuliskan *iagn$sa me*ik klien /ang ela *irumuskan $le *$ker /ang meraa. Tuliskan $ba$baan
klien saaini baik $ba +isik sik$+armaka *an erai lain.
?III. DA;TAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masala *iserai *aa en*ukung /aiu sub/eki+ *an *aa $bjeki+
2. Bua $$n masala *ari *aa /ang ela *irumuskan
?IV. ANALISA DATA
Tulis *an kel$m$kkan *aa sub/eki+ *an $b/eki+ sera masala aa /ang imbul
?V. POHON MASALAH
?VI. DA;TAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
!umuskan *iagn$sis *engan rumusan P (ermasalaan) *an > (>i$l$gi) ber*asarkan $$n masala.
Urukan *iagn$sis sesuai *engan ri$rias.
Pa*a akir engkajian ulis ema *an anggal engkajian sera an*a angan *an nama jelas maasisa.
?VII. ANALISADATA
N3 DATA MASALAH
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
27/30
?VIII. POHONMASALAH
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
28/30
?I?. DIAGNOSA KEPERAWATAN
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....................................................
M%&%"%
(.................................................) (.............................................)
DA;TAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
*B($)%%$%n P$"3$"!%
!uang : ................................
#ama lien : ................................
#$. !" : ................................
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
29/30
NO
D
T%n##%
Mun=uDIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASITANDA TANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
#ama : .............................. !uangan : ............................. !" #$. : .....................................
NO
D
T%n##%
C J%
IMPLEMENTASI
KEPERAWATANEVALUASI
-
7/25/2019 4. Lampiran Format Laporan Kasus Keperawatan Jiwa
30/30