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PROTOCOLO MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA
INTEGRAL À SAÚDE DA MULHERCOLOMBENSE
Colombo-PR
2012
SECRETARIA MUNICIPAL DE SA DE
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EQUIPE GESTORA:
Prefeito Municipal
José Antônio Camargo
Secretária Municipal de Saúde
Ivonne Cecília Restrepo Solano Busato
Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Saúde
Leise Carla D. Ferreira
Coordenadora Municipal de Atenção BásicaValquíria Clecy Plucheg
Coordenadora de Saúde da Mulher
Josiane Lunardon Taverna
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EQUIPE TÉCNICA:
Daniel Ignacio da Silva
Daniela de Lima Keretch
Danielle de Mello Cherbiski
Gisley Nery Ferreira
Helena Takatsuji Johnson
Helvo Slomp Junior
José Sebastião da Silva Neto
Juliana Bertolin Gonçalves
Osvaldo Tchaikoviski Junior
Patrícia Ribeiro Bueno
Rosemeire Francisca de Abreu de Oliveira
Valquíria Clecy Plucheg
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AGRADECIMENTOS
Aos nossos pacientes usuários, por nos
compelirem positivamente no sentido demelhoria das ações e serviços, e a todos
os profissionais da rede municipal de
saúde de Colombo-PR, citados ou não
aqui, que contribuíram direta ou
indiretamente para a consecução deste
documento.
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SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO 72. DIRETRIZES DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DA MULHER 8
3. CONSULTA BÁSICA EM SAÚDE DA MULHER 103.1 ANAMNESE 103.2 EXAME FÍSICO 114. PRINCIPAIS AFECÇÕES EM SAÚDE DA MULHER 134.1 DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL 134.2 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL 134.3 CORRIMENTO VAGINAL 154.4 VAGINOSE CITOLÍTICA 194.5 VAGINITES ATRÓFICAS 20
4.6 CERVICITES 204.7 DOR PÉLVICA 214.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA 255. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO 265.1 INTRODUÇÃO ÀS DIRETRIZES 265.2 DIREITO REPRODUTIVO 275.3 A POPULAÇÃO ALVO 275.3.1 A POPULAÇ O DE RISCO 275.4 AÇÕES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR 285.4.1 O ACOLHIMENTO 305.5 A ASSISTÊNCIA À PRÉ-CONCEPÇÃO 315.5.1 O ATENDIMENTO À MULHER/CASAL 315.6 A ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO 335.6.1 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE MÉDICA 335.6.2 OS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS 345.7 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO
69
5.8 AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR 695.9 AÇÕES DO PLANEJAMENTO FAMILIAR 70
6. PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 716.1 INTRODUÇÃO 716.2 PREPARANDO A UNIDADE PARA O ACOLHIMENTO DA MULHER 726.3 CÂNCER DE COLO UTERINO – PROMOÇ O DE SAÚDE E PREVENÇ O 746.4 SITUAÇ ES ESPECIAIS 766.5 COLETA DO MATERIAL PARA O EXAME PREVENTIVO DO COLO DOÚTERO
80
6.6 NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOLÓGICOSCERVICAIS
82
6.7 TIPOS DA AMOSTRA 836.8 AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA 83
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6.9 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA 846.10 DIAGNÓSTICO DESCRITIVO 856.11 AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA 896.11.1 LAUDO CITOPATOLÓGICO 896.12 NOMENCLATURA BRASILEIRA 89
6.13 CONDUTAS PRECONIZADAS 936.13.1 RESULTADO NORMAL, ALTERAÇÕES BENIGNAS E QUEIXASGINECOLÓGICAS
93
6.14 SEGUIMENTO DE MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO PARACÂNCER DO COLO DO ÚTERO
105
6.15 - SISTEMA DE INFORMAÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO – SISCOLO
106
6.16 - ASSISTÊNCIA EM PATOLOGIA DO COLO UTERINO NA REDE 1086.17 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS NA PREVENÇÃO E CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DE ÚTERO
113
7. PREVENÇÃO E CONTROLE DE CÂNCER DE MAMA 1187.1 – INTRODUÇÃO 1187.2 - PREVENÇÃO 1187.3- AUTO-EXAME DE MAMA 1197.4 - EXAMES COMPLEMENTARES 1127.5 - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 1207.6 – FLUXO 1237.7 - TÉCNICA DE EXAME CLÍNICO DAS MAMAS 124
7.8 - ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOCÂNCER DE MAMA 126
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 129 ANEXO 1 - POPULAÇÃO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETÁRIA E PORIDADES DE RISCO
130
ANEXO 2 – PROGRAMAÇÃO DE SAÚDE EM SAÚDE DA MULHER 131 ANEXO 3 – CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE DA MULHER 134
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1. APRESENTAÇÃO
Este protocolo destina-se às equipes de atenção básica da Secretaria
Municipal de Saúde de Colombo e tem por objetivo padronizar os procedimentos
necessários para uma assistência adequada à mulher em todas as faixas etárias,
visando garantir o atendimento integral e os requisitos básicos para promoção de
atitudes e condutas favoráveis ao desenvolvimento da saúde feminina em um
contexto de humanização da atenção.
A atenção integral à mulher em todos os ciclos da sua vida,
infância/adolescência, na gravidez/pós-parto deve incluir ações de prevenção e
promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que
podem ocorrer neste período, como o câncer de colo do útero e câncer de mama,
não podendo ser olvidadas as violências que acometem as mulheres.
Deve-se considerar que um serviço resolutivo no atendimento à saúde
feminina, deverá ultrapassar os aspectos burocráticos e mudar a forma de
acolhimento a gestante e, para isso, é necessário que o profissional esteja
capacitado e sensibilizado e, principalmente, que a unidade reorganize seu processo
de trabalho e altere o fluxo de atendimento.O acompanhamento da Saúde da Mulher deve ser realizado com a
finalidade de atender às necessidades da mulher, obtendo assim, melhores efeitos
sobre a sua saúde. O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos
ou preconceitos, e que ofereça segurança e possibilite a esta mulher tranquilidade
para gestar e chegar ao parto com informações, cuidado e de forma saudável, o que
demonstra ser a atenção integral à saúde feminina a melhor estratégia para a
prevenção de mortes maternas, abortamentos, nati-mortalidades, óbitos neonatais eseqüelas de intercorrências ocorridas no ciclo grávido-puerperal assim como de
outras afecções que possam atingir o bem estar de nossa população colombense.
Ivon ne Cecília Rest repo So lano
Secretária Munic ipal de Saúde
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2. DIRETRIZES DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DA MULHER
O atendimento em Saúde da Mulher exige do profissional uma atenção
especial que ultrapassa os limites da especificidade passando por um olhar maisglobal, com ênfase na prevenção dos agravos e na promoção da saúde integral da
mulher, sendo muitas vezes necessário seu encaminhamento para outras
especialidades (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.5).
A consulta ginecológica muitas vezes é palco onde surgem dúvidas e
informações íntimas e importantes para a viabilização da atenção integral á saúde
da mulher. Nesse sentido a consulta ginecológica, além do conhecimento técnico e
científico, requer empatia, confiança e respeito, garantindo o atendimentohumanizado e acolhendo a mulher em todos os períodos de mudanças físicas e
emocionais do seu ciclo vital (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.5).
Figura 1 - Fluxograma de Atendimento à mulher na Unidade Básica de Saúde
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O cuidado à mulher no SUS inicia antes da sua chegada na UBS. Os
Agentes de Saúde (ACS) devem estar atentos e preparados para informá-las e
encaminhá-las as UBS sempre que surgirem questões relativas à sua saúde, de
maneira geral e em especial à saúde sexual e reprodutiva. Chegando à UBS a
usuária poderá ser recebida por membro da equipe de saúde ou da recepção. O
acolhimento deverá ser realizado pelos profissionais da equipe de saúde da UBS
que farão uma escuta qualificada para identificar a demanda da usuária, encaminhá-
la ao serviço ou ao setor específico, aumentando assim a resolubilidade e satisfação
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.6).
Os profissionais do acolhimento poderão encaminhar a usuária à
recepção para agendamento de consulta ou identificar sua chegada para
atendimento em consulta já agendada com médico de família ou ginecologista, nas
Unidades Básicas de Saúde sem Estratégia de Saúde da Família (UBS sem ESF)
ou com enfermeiro. Quando for identificado algum sinal de alerta, poderá ser
encaminhada a atendimento de urgência/emergência na própria UBS ou em unidade
hospitalar (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.6).
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3. CONSULTA BÁSICA EM SAÚDE DA MULHER
Na atenção integral à Saúde da Mulher, o profissional de saúde precisa
ter em mente diversos aspectos pontuais da saúde feminina, que muitas vezes
passam em branco por não terem sido referidos diretamente pela paciente, tornando
comprometida a eficiência do atendimento (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.7). Alguns
dados de anamnese que podem e devem ser observados:
3.1 ANAMNESE
Tabela 1. Dados de anamnese a serem observados na consulta
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.7).
Dados Pessoais História Familiar (1o e 2o
graus parentesco)
Antecedentes e Doença
AtualNomeIdadeCorNaturalidadeEstado CivilEscolaridadeProfissãoEndereçoCrença/ReligiãoOrientação sexual
Neoplasias ginecológicasou não (em especialneoplasia de mama)DiabetesDoençasCardiovascularesDoenças InfecciosasMalformações genéticasGemelaridade Anemia falciforme
HipertensãoOutras doençascardiovascularesDoenças tromboembólicasDiabetes Hipotiroidismo /HipertiroidismoNeoplasiasDoenças infecciosas(HIV, Sífilis, TB,Hanseníase, Chagas,
Malária, Dengue,Hepatites, etc)Cirurgias prévias Anemia falciforme
AntecedentesGinecológicos e
Obstétricos
Vida Sexual/Conjugal Hábitos e Costumes
MenarcaCiclos menstruaisInício Atividade SexualParidade (Gestações,Partos, Cesáreas(especificar motivo) e Abortos – se foi realizadocuretagem.Idade da primeira eúltima gestaçãoData da últimamenstruação (DUM) Amamentação Antecedentes de
alterações, doenças oucirurgias nas mamas.Métodos contraceptivos
Freqüência de relaçõessexuaisNumero de parceirosLibidoOrgasmoDispareuniaSinusiorragia
TabagismoEtilismoUso de drogasUso de medicamentoscontrolados ou nãoFunção intestinal AlimentaçãoPrática de ExercíciosFísicos
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utilizadosCauterizações e outrasintervenções sobre ocolo uterinoDificuldade para
engravidar – infertilidade.
O número de fatores importantes e determinantes para a saúde feminina
é definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser escutada e avaliada na
sua individualidade. A queixa ou causa da visita à US deve ser ouvida com atenção
aos detalhes. Em saúde da mulher deve-se questionar sempre o período do ciclo
menstrual em que ocorrem as queixas, ou ainda se elas não têm relação com o ciclo
e a data da última menstruação (DUM). Outro ponto importante é que toda mulherdeve ser questionada de forma direta sobre leucorréia, ardência ou prurido vaginal e
dispareunia. (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
3.2 EXAME FÍSICO
No que diz respeito ao Exame Clínico, devem ser observados os fatores
já relatados na anamnese e também aferição dos Sinais Vitais e exame físico
completo (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).Tabela 2 – Dados do exame físico (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
Exame Geral Exame das Mamas Exame GinecológicoPeso e Estatura (estadonutricional);Pressão arterial;Exame de mucosas, lesõesde pele e distribuiçãodos pelos;Palpação de linfonodos;
Breve auscultacardiopulmonar;Palpação abdominal;Exame de membrosinferiores(pesquisando edemas,úlceras e varizes)
Ectoscopia com inspeçãoestática e dinâmica;Palpação de linfonodossupra-claviculares,infraclaviculares eaxilares, bilateralmente,com a paciente sentada
na mesa de exames;Palpação das mamas,bilateralmente.
Ectoscopia dos genitaisexternos;Exame especular;Coleta de materialpara examecitopatologico;Teste de Shiller;
Toque vaginal
Importante salientar aqui como sendo o toque vaginal etapa indispensável
do exame físico de toda mulher que chegue para consulta ginecológica,independente da queixa. A avaliação da mobilidade, posição e volume uterinos são
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cruciais na determinação de grande parte dos diagnósticos e estabelecimento de
tratamentos. O toque ginecológico, em especial na presença de queixa física, pode e
deve ser feito mesmo durante a menstruação (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
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4. PRINCIPAIS AFECÇÕES EM SAÚDE DA MULHER
4.1 DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL
Dentre os distúrbios menstruais mais frequentes encontra-se o sangramento
uterino anormal, uma queixa comum nos consultórios de ginecologia, acometendo
mulheres de todas as faixas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa. O
sangramento uterino anormal é uma alteração do padrão menstrual normal, é um
sintoma e não um diagnóstico, por isso, o estabelecimento de sua causa específica
permitirá o tratamento adequado (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
PADRÕES NORMA IS DE SANGRAMENTO:
Quanto à quantidade: em média há perda sanguínea de 40ml (30-70ml) por ciclo.
Quanto à duração do fluxo: 2-8 dias.
Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21-35 dias.
Nas Unidades de Saúde da Família, as usuárias com variação do ciclo
menstrual (hipermenorréia, hipomenorréia, polimenorréia, oligomenorréia,
metrorragia ou menometrorragia) devem ser encaminhados ao médico ginecologista
de Referência: US da Mulher (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
4.2 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL A Síndrome da Tensão Pré-Menstrual consiste em um conjunto de sintomas
físicos, psíquicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo
menstrual e desaparecem com a vinda da menstruação (FLORIANÓPOLIS, 2006
p.9).
A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades e
configurações. É necessário caracterizar bem a recorrência dos sintomas em vários
ciclos diferentes e etapas da vida da mulher. Deve sempre ser questionado sobreidade e forma de início dos problemas, separar e esmiuçar um a um para melhor
entendimento e tratamento, que por muitas vezes é MULTIDISCIPLINAR
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
IMPORTANTE: Investigar e descartar transtornos de humor e de
comportamento. Fazer sempre o diagnóstico diferencial.
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Tratamento
O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com seus
sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de várias maneiras, desde uma
orientação comportamental (dieta, exercícios, etc.) e utilização de medicação
quando for indicado (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.10).
Nas Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família,
deverão encaminhar para ginecologista de referência (US Mulher com
Referência/Contra-referência), as usuárias que houver remissão dos sintomas.
Dieta: Orienta-se a diminuição no consumo de sal e açúcar. Evitar consumo de
álcool e cafeína e aumentar consumo de carboidratos e proteínas. O incremento da
ingesta hídrica é fundamental.
Exercícios Físicos: dar preferência aos aeróbicos
Fisioterapia
Apoio psicológico
Tratamento medicamentoso
• Complexos vitamínicos em altas doses (em especial vitaminas D, E e B6)
• Espironolactona – 200mg VO/d do ínicio dos sintomas até a menstruação
• Ácido Mefemânico – 250mg 4x/d (ingestão com alimentos) por no máximo 7 dias• Ansiolíticos – Alprazolam (quando indicado)
• Antidepressivos – Fluoxetina (Droga de escolha): 20mg por dia durante 10 dias
(iniciar 10 dias antes da menstruação) – ou ainda uso contínuo, em pacientes com
indicação.
• Bromoergocriptina / Cabergolina (em casos de mastalgia grave)
• Analgésicos, Antiinflamatórios
• Supressão da Ovulação e Menstruação (contraceptivos contínuos) (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
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Tabela 3 – Sinais e sintomas de tensão pré-menstrual (FLORIANÓPOLIS, 2006
p.9).
Sintomas Físicos Sintomas Psíquicos
Edema Aumento de pesoDores nas pernas e lombo-sacraDesconforto/Dor abdominalMastalgiaFogachosVertigensPalpitaçõesCefaléia Alterações do sono Aumento da sensibilidade para o frio AcneSede e apetite excessivos, em especialpara docesDistúrbios gastrointestinais(Náuseas, vômitos, constipação ou diarréia)
Labilidade emocionalDificuldade de concentraçãoIndecisãoEsquecimentos, nervosismo, fadigamentalDiminuição ou aumento da libidoTristeza, desânimo, depressão, chorofácilSensação de irracionalidade,isolamento socialIdéias suicidas, às vezes comtentativas de suicídio ou homicídio Aumento do consumo de bebidasalcoólicasEtc
4.3 CORRIMENTO VAGINAL
O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como “corrimento”
ou leucorréia, constitui uma das principais queixas ginecológica em mulheres adultas
e também em adolescentes. O sucesso na resolução desse problema exige que o
profissional realize um exame físico e uma abordagem clínica minuciosa, dando
ênfase às características das secreções vaginais e endocervicais bem como a
resposta inflamatória produzida (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.11).
Condições Predisponentes:
• Hábitos de higiene desfavoráveis
• Uso de assentos sanitários públicos sem os devidos cuidados, bancos de bicicletas
de academia, etc...
• Relações sexuais sem uso de preservativo
• Perspiração local aumentada
• Alérgenos (perfumes, geléias contraceptivas, tecidos, sabões, etc.)
• Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cândida)
• Problemas dermatológicos
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Figura 2 _ Fluxograma de atendimento em corrimento vaginal
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.12).
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Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais:
• Higiene local
• Banhos de assento – desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda, como
duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal, destroem a flora local e ainda podemlevar microorganismos.
• Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas
• Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o algodão
• Não ficar muito tempo com o biquíni molhado
• Não coçar para evitar ferimentos
• Importância do tratamento do parceiro simultaneamente, pois pode haver
reinfecção nas relações sexuais• As mães devem observar e orientar os cuidados de higiene local e a alimentação
para melhorar as condições de defesa das crianças
• Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene
pessoal e familiar.
• Usar preservativo em todas as relações sexuais
• Investigar e tratar doenças concomitantes (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.14).
4.4 VAGINOSE CITOLÍTICA
Os sintomas são semelhantes aos da candidíase vaginal, sendo por esta
muitas vezes, confundida. Os sintomas seriam causados por substâncias irritativas
oriundas do citoplasma de células intermediárias lisadas pela atividade de bactérias.
Os critérios diagnósticos da vaginose citolítica são:
• Ausência de Trichomonas, Gardnerella, Cândida, Mobiluncus, etc.
• Número aumentado de lactobacilos
• Número reduzido de leucócitos
• Destruição de alto número de células intermediárias com seus núcleos desnudos
(citólise)
• pH vaginal entre 3,5 e 4,5
• Corrimento branco homogêneo, com prurido e ardência, podendo causar não raras
vezes disúria e dispareunia. (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
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Tratamento
Depois de descartada a presença de candidíase e outras afecções, feito o
diagnóstico de vaginose citolítica, a intensão é alcalinizar o meio vaginal. Isso é
conseguido através do uso de óvulos de bicarbonato (feitos em algumas farmácias
de manipulação) ou ainda com “duchas vaginais” com bicarbonato de sódio durante
10 dias.
Em 1 litro de água destilada, a paciente deve dissolver 1 colher de sopa cheia de
bicarbonato de sódio. Com uma seringa descartável a solução deve ser aplicada via
vaginal, 1 vez por dia durante pelo menos 10 dias. O médico de família deve
encaminhar a paciente para ginecologista de referência (US Mulher com
Referência/Contra-referência) (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
4.5 VAGINITES ATRÓFICAS
Surge como decorrência da insuficiência estrogênica em mulheres no
climatério, no pós-parto ou ooforectomizadas. A mucosa torna-se atrófica, fina,
pouco resistente aos traumatismos e às bactérias coliformes, que geralmente
substituem a flora filiforme (lactobacilos) (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
Tratamento
Consiste na terapia com reposição hormonal local de estrogênio (Estrógenos
Conjugados creme vaginal – 1 vez por dia na primeira semana e, após, 2 vezes por
semana) e uso de lubrificantes vaginais nas relações sexuais (FLORIANÓPOLIS,
2006 p.15).
4.6 CERVICITESOs agentes etiológicos mais comuns das cervicites agudas são N.gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo I e II genital, Mycoplasma e Ureaplasma
urealiticum (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
Quadro clínico:
• Cérvix edemaciada, evertida (ectopia), friável (sangrante)
• Exsudato purulento abundante (branco ou amarelado)
• Dispareunia e/ou sangramento ao coito.
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• Na cervicite crônica – cistos ou óvulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne sobre
o colo uterino). (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
Tratamento:
Na cervicites agudas os antibióticos são os mais indicados. Sempre tratar o parceiro
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Tabela 4 – Tratamento das cervivites de acordo com o agente infeccioso
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p. 16)
CHLAMYDIA GONOCOCO
• Azitromicina 1g VO Dose Única; ou • Doxicicina 100mg VO de 12/12 horaspor 7 dias (contra-indicado em gestantesou nutrizes); ou• Eritromicina 500mg 6/6 horas por 7dias.
• Ofloxacina 400mg VO dose única(contra-indicado em gestantes, nutrizesou menores de 18 anos); ou• Ciprofloxacino 500mg VO dose única(contra-indicado em gestantes, nutrizesou menores de 18 anos); ou• Ceftr iaxona 250mg IM dose única; ou• Tianfenicol 2,5mg VO dose única.
Pacientes com cervicites crônicas devem ser encaminhadas para ginecologista
de referência (US Mulher com Referência/Contra-referência).
4.7 DOR PÉLVICA
A dor pélvica é uma queixa frequente em qualquer consultório ou centro de saúde.
Pode ter muitas formas, muitas causas, muitas abordagens e evoluções diferentes.
Pode ser aguda ou crônica, de origem ginecológica ou não, o que faz com que seja
necessária uma abordagem sempre multidisciplinar (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Do r pélv ic a ag uda
É a dor de início súbito e com curta duração, e piora progressiva.
Pode ser associada a náuseas, vômitos, febre e alterações hematológicas.
Causas principais:
• Gestação ectópica
• DIP ou abscesso tubo-ovariano
• Apendicite
• Diverticulite
• Litíase urinária
• Hérnias
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• Aneurisma
• Torção ou ruptura de cisto ovariano
• Obstrução ou isquemia intestinal
• Infecção trato urinário alto e/ou baixo
• Tromboflebite pélvica / mesentérica
• Etc (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Diagnóstico
Anamnese detalhada dirigida:
Características da dor (Tipo de dor, localização, intensidade, duração,
irradiação, fatores desencadeadores, de alívio e de agravo)
Dispareunia?
DUM?
Sexualmente ativa?
Paridade
Método contraceptivo
Presença de sangramento?
Leucorréia?
História de Infertilidade
Febre?
Náuseas/Vômitos/Distensão abdominal
Disúria / Polaciúria / Urgência
Uso de analgésicos (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Exame físico minucioso: Ausculta, percussão e palpação abdominal
criteriosa, avaliar aumento ou diminuição dos ruídos hidroaéreos,
rigidez/defesa abdominal, dor à descompressão, presença de massas ou
visceromegalias.
Exame especular : avaliar aspecto do colo uterino e presença ou não de
secreções endocervicais.
Toque vaginal : presença ou não de dor à mobilização, aumento da
temperatura local, palpação bimanual com verificação do volume e
consistência uterina e presença de alterações ou massas anexiais.
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Havendo a suspeita de Abdome Agudo, a paciente deve ser encaminhada
diretamente à emergência terciária, para realização da rotina hospitalar.
Descartadas emergências cirúrgicas e encontrada a causa provável da dor
pélvica aguda, pode ser feita analgesia e tratamento adequado. A principal causa
ginecológica de dor pélvica aguda é a DIP (Doença Inflamatória Pélvica), mas, na
maior parte das vezes, a DIP tem início mais insidioso, manifestando-se apenas
como dispareunia, podendo cronificar e até formar um abscesso tubo-ovariano. A
infecção é causada por microorganismos diversos, em especial Gonococo,
Chlamidea e outros anaeróbios. O diagnóstico é feito quando ao exame de toque
vaginal há uma dor importante à mobilização do colo uterino e palpação de fundo de
saco vaginal e anexos.
Tratamento:
Para DIP leve, sem peritonismo importante ou febre, antibioticoterapia conforme
quadro abaixo. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nível terciário.
Esquema 1 – Ceftriaxona 250mg IM em dose única + Doxiciclina 100mg
VO de 12/12 horas por 14 dias.
Esquema 2 – Cefoxitina 2g IM dose única + Probenecida 1g VO dose
única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 diasEsquema 3 – Ofloxacina 400mg VO de 12/12 horas por 14 dias +
Metronidazol 500mg VO de 12/12 horas por 14 dias
Esquema 4 – Ofloxacina 400mg VO de 12/12h por 14 dias + Doxiciclina
100mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO de 12/12h por
14 dias.
Orientações Iniciado o tratamento, a paciente deve retornar para controle em 3 dias ou
antes de houver piora do quadro.
Se a paciente for usuária de DIU, este deve ser retirado.
Algumas medidas como repouso e abstinência sexual devem ser
recomendadas.
A paciente deve ser medicada também com sintomáticos, analgésicos,
antitérmicos e antinflamatórios não hormonais.
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No caso de verificação de origem ginecológica da dor, se a causa não foi
esclarecida, a investigação prossegue com solicitação de exames
complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e
encaminhamento para ginecologista de referência (US Mulher com
Referência/Contra-referência)
Do r pélv ic a c rônica
É a dor pélvica que dura 6 meses ou mais. Pode ser de origem
ginecológica ou não. A avaliação clínica com anamnese, exame físico e ginecológico
deve ser minuciosa, conforme os capítulos anteriores, a fim de identificar origem
provável da dor. Sendo verificada origem ginecológica da dor, nas UBS com ESF a
paciente deve ser encaminhada para avaliação do médico ginecologista da US
Mulher (Referência/Contra-referência).
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4.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Define-se incontinência urinária como toda forma de perda urinária
involuntária. A causa da incontinência pode ser ginecológica ou não.
Figura 4 - Fluxograma de Atendimento à mulher com Incontinência Urinária
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.20)
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5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUÇÃO ÀS DIRETRIZES
A assistência aos direitos sexuais e reprodutivos de cada um está pautada no
acesso a orientações e meios para bem planejar a família, proporcionando aatenção necessária tanto perante a opção pela gestação como pelo espaçamento.
A Secretaria Municipal de Colombo, no que diz respeito aos Direitos sexuais e
reprodutivos, preconiza a educação continuada assim como a avaliação e o
monitoramento das variáveis que possam interferir na saúde reprodutiva dos
casais/mulheres residentes no município, com o intuito à pré-concepção e a
anticoncepção. Os profissionais de saúde desempenham papel fundamental no
processo de educação permanente e de assistência à saúde reprodutiva, para aconstrução de atitudes mais saudáveis por parte da população em geral (CURITIBA,
2005).
As ações efetivas sobre direitos sexuais e reprodutivos exercem grande
impacto na morbimortalidade materno-infantil. Permitem a diminuição do número de
gestações indesejadas, diminuição do número de abortos provocados e melhor
assistência às gestações em geral e às gestações na população de risco reprodutivo
(CURITIBA, 2005). A assistência à concepção inclui as orientações no campo da sexualidade e
do correto reconhecimento do período fértil, bem como das alternativas de
atendimentos existentes tanto na pré-concepção quanto na atenção ao pré-natal e
em outras fases (puerperal, ao recém-nascido, entre outros). O resultado dessa
política, associada à assistência ao pré-natal, parto, puerpério e recém-nascido,
culmina com a redução das complicações evitáveis durante este período, o parto e o
puerpério, em decorrência da assistência qualificada e priorizada a todas as etapas,
que englobam desde a pré-concepção até o puerpério e a criança (CURITIBA,
2005).
A assistência à anticoncepção inclui, além das orientações já mencionadas
para a concepção, informações quanto aos métodos anticoncepcionais, devendo
constar suas indicações, contra-indicações e implicações de uso, garantindo o
direito à livre escolha dos mesmos, bem como a assistência necessária ao seu uso.
A priorização da população definida como de risco reprodutivo no programa
de planejamento familiar representa, estrategicamente, um avanço na assistência à
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população feminina e infantil de maior risco para complicações no período
gestacional, puerperal e neonatal (CURITIBA, 2005).
A atenção em Direitos Sexuais e Reprodutivos, embora tendo características
e orientações próprias, não deve estar desvinculada de uma assistência integral à
saúde da mulher. Sendo assim, deve-se prestar uma atenção voltada também para
questões como a prevenção de câncer ginecológico, de doenças sexualmente
transmissíveis ou outros agravos que possam interferir na saúde e qualidade de vida
dos usuários atendidos (CURITIBA, 2007).
5.2 DIREITO REPRODUTIVO
A lei n° 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que regula o parágrafo 7° do
artigo 226 da Constituição Federal do Brasil, considera o Planejamento Familiar
como o direito de todo cidadão, englobando o conjunto de ações de regulação da
fecundidade que garanta os direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da
prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Cabe às instâncias geradoras do
Sistema Único de Saúde garantir atenção integral à saúde, no que diz respeito à
concepção e contracepção, através de ações preventivas e educativas, utilizando-se
métodos e técnicas prescritos após avaliação, acompanhamento clínico e
orientações prévias sobre os riscos, as vantagens, desvantagens e a eficácia decada procedimento. (CURITIBA, 2005)
5.3 A POPULAÇÃO ALVO
Mulheres/casais em idade fértil (15 a 49 anos), com vida sexual ativa,
residentes no município de Colombo, que compareçam a uma Unidade de Saúde
solicitando a Assistência aos Direitos Sexuais e Reprodutivos sejam encaminhados
para esta finalidade.
5.3.1 A POPULAÇÃ O DE RISCO
Deverão ser priorizadas mulheres/casais com risco reprodutivo severo,
conforme critérios a seguir:
Idade com mais de 35 anos ou menores de 16 anos de idade;
Baixa escolaridade materna: que não tenha completado a 4ª série do ensino
fundamental;
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Antecedentes obstétricos desfavoráveis: abortos, mortes fetais e neonatais,
baixo peso ao nascer (2.500 g, pré-eclâmpsia, malformações congênitas);
Doenças crônicas: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes mellitus, Doença
Renal, Cardiopatia, Infecção por HIV/AIDS, entre outras;
Tabagismo, alcoolismo, dependência química;
Obesidade e desnutrição. (CURITIBA, 2005)
5.4 AÇÕES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
As ações de planejamento familiar devem estar voltadas para a
população em idade fértil, assegurando continuidade no atendimento e avaliação.
A Equipe de saúde deve estar motivada, treinada e organizada para dar
assistência à saúde reprodutiva da população, com intervenções preventivas,
educativas terapêuticas, garantindo um serviço de qualidade . (CURITIBA, 2005)
Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade
responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado
proporcionar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito,
vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
Os elementos fundamentais na qualidade de atenção são: escolha livre de métodos,
informação completa para os usuários, competência técnica de quem dispensa os
métodos, boa relação usuário-serviço, acompanhamento adequado e a integração
do planejamento familiar ao atendimento em saúde reprodutiva (CURITIBA, 2005).
A ação educativa em planejamento familiar deve ser realizada em
pequenos grupos, usando metodologia participativa, tendo o objetivo de estabelecer
um processo contínuo de educação, que vise trabalhar a atenção integral,
focalizando outros aspectos da saúde reprodutiva, tais como a sexualidade,
conhecimento do corpo, questões de gênero, vulnerabilidade às doençassexualmente transmissíveis, violência, direitos sexuais e reprodutivos e também
sobre as diferentes opções anticoncepcionais, de maneira que o usuário seja capaz
de realizar uma escolha livre e informada.
Devem ser fornecidas as informações de maneira clara e completa sobre
mecanismo de ação dos anticoncepcionais, modo de uso, eficácia, efeitos colaterais
e efeitos não contraceptivos para que o usuário possa ter:
Capacidade - habilidade de a pessoa reproduzir-se, regular sua fecundidade edesfrutar de uma vida sexual.
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Segurança - significa que a regulação da fecundidade, a gravidez e o parto
não levem risco para a saúde, logo a relação sexual não pode ser de alto
risco.
Resultado - que no processo reprodutivo, a mulher/casal tenha um filho
saudável e desejado.
O principal objetivo destas orientações é possibilitar “o direito de decidir
quantos filhos quer ter e quando tê-los”. Quando uma pessoa toma uma decisão
baseada em informações úteis e acuradas, terá realizado uma escolha informada.
Figura 5 - Fluxograma do planejamento familiar e risco reprodutivo.
(CURITIBA, 2005)
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5.4.1 O ACOLHIMENTO
Por acolhimento entende-se uma atitude positiva do servidor em colocar-se no
lugar do usuário que procura o serviço de saúde, no qual se responsabiliza pela
satisfação de suas necessidades.
Toda a equipe da Unidade Básica de Saúde participa do acolhimento dos
usuários na Unidade:
A recepção ou primeiro atendimento é de fundamental importância para o
desenvolvimento das ações de saúde.
O profissional (ACS, auxiliar administrativo ou equipe de enfermagem), que
na maioria das vezes é quem dá o primeiro atendimento, deverá acolher o usuário
com educação e respeito, disponibilizando as informações corretas a respeito do
funcionamento do Programa e prestando o atendimento necessário, cada um dentro
do seu nível de atuação profissional, as ações de saúde devem estar voltadas para
a população priorizada, assegurando continuidade no atendimento e avaliação.
A equipe de saúde deve estar treinada e organizada para dar assistência à
mulher/casal no sentido de intervir oportunamente, tanto preventiva quanto
educativa e terapeuticamente, garantindo um serviço de qualidade. Para tanto a
equipe deverá: inscrever precocemente as mulheres/casais com risco reprodutivo;
avaliar os critérios para agendamento de consulta médica e/ou atendimento de
enfermagem.
O atendimento de enfermagem deverá ser priorizado a mulheres/casais com
risco reprodutivo, realizando a busca ativa aos faltosos.
A consulta médica deverá atender e encaminhar para referência para
ginecologista de referência (US Mulher com Referência/Contra-referência)
mulheres/casais com risco reprodutivo severo; mulheres com idade inferior a 16anos e superior a 35 anos; puérperas;
Mulheres/casais encaminhados pela equipe de enfermagem após avaliação
anterior; realizar agendamento; abrir ou dar seguimento ao prontuário do paciente;
realizar controle periódico e contínuo; referenciar os casos específicos; avaliar as
ações educativas e assistenciais; registrar as informações importantes no prontuário
de atenção continuada identificando o risco reprodutivo (CURITIBA, 2005)
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5.5 A ASSISTÊNCIA À PRÉ-CONCEPÇÃO
A assistência a pré-concepção tem como objetivo orientar e assistir as
mulheres/casais em idade fértil que desejam engravidar com o intuito de
proporcionar uma evolução saudável de uma futura gestação. Ao assistir os casaisa equipe de saúde deverá prevenir, detectar e tratar os fatores que possam interferir
na fertilidade e na concepção (CURITIBA, 2005)
5.5.1 O ATENDIMENTO À MULHER/CASAL
A equipe de saúde deverá, ao assistir os casais, prevenir, detectar e tratar
fatores que possam interferir na fertilidade e na concepção. Para tanto, toda mulher,
residente em Colombo, que deseja engravidar e procurar os serviços de saúde domunicípio deverá:
Ser orientada a anotar o primeiro dia dos seus ciclos menstruais
subsequentes. Esta atitude diminui significativamente o número de mulheres
que desconhece a data da última menstruação, comprometendo
posteriormente o cálculo da idade gestacional;
Passar por avaliação de enfermagem com aferição dos dados vitais e do
período pré-gravídico. Aquelas que apresentarem desnutrição, sobrepeso ouobesidade e/ou alterações dos dados vitais deverão ser encaminhadas à
consulta médica;
Realizar o exame preventivo de câncer de colo uterino, caso não o tenha feito
há mais de um ano;
Adequar sua situação vacinal (rubéola e tétano) após avaliação pela equipe
de saúde:
Rubéola: Vacinar todas as mulheres que não tenham sido vacinadasanteriormente; não possam comprovar imunidade anterior por doença
ou vacina através de documentos confirmatórios (carteira vacinal,
carteira de gestações anteriores, prontuário médico).
Tétano: As mulheres que não sabem informar o passado vacinal, fazer
três doses de TT ou DT com intervalos de 8 semanas; com vacinação
incompleta (tendo recebido uma ou duas doses de DPT, DT ou TT),
completando o número de dose para três, obedecendo ao intervalo de
8 semanas; vacinada com esquema completo, última dose há menos
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de 5 anos, neste caso não aplicar nenhuma dose; vacinada com
esquema completo, última dose há mais de 5 anos, aplicar uma dose
de reforço tão logo seja possível (CURITIBA, 2005).
Ser avaliada quanto à presença de patologias crônicas que necessitem de
uso prolongado ou mesmo esporádico de medicação que possa comprometer
a fertilidade e a concepção;
Quimioterápicos – provocam alterações das funções ovarianas e testiculares,
menopausa prematura e azoospermia;
Lítio – causa ablação da tireóide fetal;
Antagonistas dos folatos – aumentam os riscos de malformações do SNC (o
uso prolongado dos anticoncepcionais hormonais pode acarretar diminuição
da absorção do ácido fólico);
Prednisolona;
Warfarin etc.
(CURITIBA, 2005)
Fatores de risco reprodutivos
Idade materna e/ou paterna avançada.
Filhos afetados em gestações anteriores.
Antecedentes de familiares com doenças genéticas.
Características étnicas especiais. (CURITIBA, 2005)
Avaliações do risco reprodutivo
A mulher caracterizada como de risco reprodutivo deverá ter seu desejo de
engravidar respeitado pelos profissionais de saúde, porém é responsabilidade do
serviço orientar a mulher/casal sobre riscos presentes na gravidez, tanto para mãe
como para o bebê. A mulher - com risco reprodutivo - deve ser encaminhada para
avaliação e acompanhamento médico periódico, para prevenir e tratar possíveis
complicações. Na presença de doenças crônicas é fundamental o acompanhamento
para maior controle das mesmas (CURITIBA, 2005).
Prevenção da obesidade e desnutrição:
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Para as mulheres de baixo peso, na ausência de doenças associadas,
recomenda-se a ingestão de alimentos que forneçam energia, indicando, por
exemplo, a adição de lanches entre as principais refeições (pão, bolacha com
margarina, etc) e a adição de uma colher de sopa de óleo de soja, farinha de
mandioca, meio pãozinho e uma porção maior de arroz.
Recomenda-se ainda a prática de repouso por 20 a 30 minutos no período da
manhã e da tarde.
Para as mulheres com sobrepeso, preconiza-se a restrição dos alimentos
energéticos, orientando o não consumo de açúcares e doces e a redução ou
eliminação de massas, pão, bolachas, frituras. Recomenda-se ainda a prática de
caminhadas diárias (CURITIBA, 2005).
5.6 A ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO
A assistência à anticoncepção tem o objetivo de prestar atendimento às
mulheres/casais em idade fértil que desejam espaçar a gravidez, proporcionando
informações claras acerca dos métodos anticoncepcionais, bem como o acesso aos
métodos disponíveis pelo programa, após a escolha e indicação do mesmo
(CURITIBA, 2005).
5.6.1 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE MÉDICA
Os critérios de elegibilidade médica para uso de métodos anticoncepcionais foram
desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de
auxiliar os profissionais da saúde na orientação das (os) usuárias (os) de métodos
anticoncepcionais.
Consiste em uma lista de condições das (os) usuárias (os), que poderiam significar
limitações para o uso dos diferentes métodos. As (os) clientes devem ser informados(as) de que existem condições médicas que poderiam significar limitações para o
uso dos diferentes métodos.
A lista dos critérios de elegibilidade médica divide-se em quatro categorias:
OMS 1: O método pode ser usado sem restrições.
OMS 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser
consideradas na escolha do método. Se a mulher escolhe este método, umacompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.
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OMS 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde
julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis
e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de
última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz
necessário.
OMS 4: O método apresenta um risco inaceitável (CURITIBA, 2005).
5.6.2 OS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Na indicação do uso dos métodos anticoncepcionais, devem ser consideradas
as seguintes características:
Inocuidade, ou seja, ausência de efeitos secundários adversos.
Eficácia.
Aceitabilidade.
Disponibilidade, ou acesso gratuito.
Facilidade de uso.
Reversibilidade, ou recuperação total da fertilidade correspondente a
faixa etária da usuária.
Existem também fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários
que devem ser considerados à indicação do método contraceptivo:
Estado de saúde.
Escolha pessoal.
Característica da personalidade da mulher e/ou do homem.
Condições econômicas.
Fase da vida.
Estilo de vida.
Padrão de comportamento sexual.
Aspirações reprodutivas, entre outros (CURITIBA, 2005).
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Tabela 5. CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
DISPONÍVEIS NA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE COLOMBO
TEMPERATURA BASAL MÉTODOS DE ABSTINÊNCIA
Ogino Knauss (Calendário ou “Tabelinha”)
Billings (Mucocervical)
LAM (Amenorréia durante lactação)
Sintotérmico (abstinência)
MÉTODOS DE BARREIRA
Condom – Masculino e Feminino Métodos de Barreira (camisinha,
preservativo)
DIUT Cu 380
MÉTODOS HORMONAIS
Levonorgestrel 0,15 mg + estradiol 0,03mg comprimido (Ciclo 21)
Noretisterona 0,35 mg comprimido (Norestin)
Noregina (enantato de noredisterona) 50mg ml + Valerato de estradiol 5mg ml
Injetável mensalMedroxiprogesterona 150 mg ml Injetável trimestral
Levonorgestrel 1,50 mg comprimido (Emergência)
MÉTODOS DEFINITIVOS
Laqueadura
Vasectomia
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Figura 6 - Taxa de falha de anticoncepcionais (número de gestações para cada
100 mulheres que usam os métodos durante 01 ano) (CURITIBA, 2005:48)
Os métodos naturais de anticoncepção englobam todas as técnicas baseadas
na autoidentificação dos diferentes momentos do ciclo menstrual feminino e
consequente abstenção de relação sexual com contato genital no período fértil
(CURITIBA, 2005).
A. MÉTODO RÍTMICO
O método, também denominado Ogino-Knaus, calendário ou tabelinha,
consiste em a mulher (casal) ser orientada a registrar o primeiro dia de cada
menstruação durante, no mínimo, seis meses, a fim de se estabelecer seu padrão
menstrual e determinar, com segurança, o período de maior risco para concepção
(CURITIBA, 2005).
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TÉCNICA DE USO:
Verificar o número de dias de cada ciclo - período que engloba o primeiro dia
do ciclo (primeiro dia da menstruação) ao último dia (dia anterior ao primeiro
dia da próxima menstruação);
Anotar o ciclo mais curto e o ciclo mais longo;
Calcular a diferença entre o ciclo mais curto e o mais longo, para identificação
das mulheres cuja diferença é maior ou igual há 10 dias, para as quais o
método é considerado inadequado devido a grandes chances de falha
(CURITIBA, 2005).
CALCULAR O PERÍODO FÉRTIL MEDIANTE A SEGUINTE FÓRMULA:
Início = ciclo mais curto menos 18
Fim = ciclo mais longo menos 11
Abster-se de relações sexuais com contato genital no período fértil;
Orientar que os cálculos sejam refeitos periodicamente, a cada 6 meses,
determinando-se ajustes na identificação do período fértil. Para tanto, as
mulheres devem permanecer anotando as datas de início dos ciclos
(CURITIBA, 2005).
Figura 7 – Ciclo menstrual nos últimos meses (CURITIBA, 2005)
Número de dias entre os cic los
ciclo mais curto: 24 dias
ciclo mais longo: 30 dias
diferença entre os ciclos: 30 - 24 = 6 dias (padrão hormonal adequado para o
método)
início do período fértil: 24 - 18 = 6º dia
fim do período fértil: 30 - 11 = 19º dia
Orientar abstinência sexual com contato genital no período entre o 6º e o 19º
dia dos ciclos posteriores. Se o ciclo atual iniciou dia 3 de abril, do dia 8 até o
dia 21 de abril recomenda-se abstinência (CURITIBA, 2005).
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CONTRAINDICAÇÃO
Ciclos menstruais irregulares, com diferença superior ou igual a 10 dias entre
o ciclo mais curto e o mais longo;
Pós-menarca, pré-menopausa, pós-parto e pós-aborto imediato e primeiros
ciclos após o uso de anticonceptivos hormonais;
Amenorréia;
Lactação;
Alteração psíquica que impossibilite o uso adequado do método (CURITIBA,
2005).
PRECAUÇÃO: Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
Ensinar a paciente a fazer o cálculo de sua tabela, com base nos 6 a 12 ciclos
mais recentes;
Orientar a paciente e/ou casal a abster-se de relações sexuais com contato
genital no período fértil;
Alertar que a eficácia depende da participação do casal;
Cada mulher tem padrão menstrual próprio e o cálculo, portanto, deve ser
individualizado;
Algumas circunstâncias podem desencadear ovulações fora do período
esperado, tais como: doenças, viagens, estresse, depressão, mudança de
ritmo de trabalho etc. Nesse período, o casal deve ser orientado a tomar
maiores precauções (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar se houve adaptação ao método;
Esclarecer dúvidas;
Reforçar as orientações dadas na 1ª avaliação.
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
Primeiro retorno: 1 mês após avaliação inicial;
Semestral - para refazer os cálculos do período fértil e reforçar as orientações
(CURITIBA, 2005).
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B. MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORA L
Baseia-se na avaliação das variações da temperatura basal corporal nas
diferentes fases do ciclo menstrual, com o intuito de determinar o período fértil e
orientar abstinência sexual, sem contato genital, durante este período.
A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da
ovulação permanece em nível baixo. Após a ovulação (segunda fase do ciclo) se
eleva ligeiramente, em virtude da elevação dos níveis de progesterona, e se mantém
assim até a próxima menstruação (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
A mulher deve registrar a temperatura diariamente, a partir do 1º dia do ciclo,
num gráfico apropriado;
O termômetro deve ser colocado na cavidade oral, pela manhã, antes de
levantar-se e de qualquer atividade, por cinco minutos, preferencialmente
sempre à mesma hora e após um período de sono de pelo menos 5 horas;
Orientar para evitar relações, desde o primeiro dia da menstruação até que a
temperatura se eleve de 0,3 a 0,8 ºC por três dias consecutivos;
No dia da ovulação observa-se queda da temperatura, seguida de elevação
nos dias subsequentes (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
Amenorréia;
Irregularidade menstrual;
Alterações psíquicas;
Estresse;
Sono irregular;
Pré-menopausa (CURITIBA, 2005).
PRECAUÇÃO
Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
Orientar a técnica de uso do método;
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Solicitar que a paciente elabore o registro da temperatura basal durante um
ciclo, abstendo-se de relações sexuais sem proteção;
Caso apresente dificuldade para traçar o gráfico, solicitar que anote os dias
com as respectivas temperaturas e traga as anotações ao serviço para que,
com o apoio de um profissional de saúde, possa construir o gráfico;
Recomendar especial atenção a fatores que possam influir nos valores da
temperatura basal e registrar sua ocorrência no gráfico (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretação pela
paciente;
Se houver registro e interpretação adequados, orientar o casal sobre
abstenção de relações sexuais, durante a fase pré-ovulatória do ciclo até a
manhã do 4º dia depois da elevação da temperatura;
Caso a paciente retorne apenas com as anotações, fazer o gráfico com ela,
explicando o procedimento;
Reforçar as orientações iniciais (CURITIBA, 2005).
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
Primeiro retorno: 1 mês após avaliação inicial;
Retornos: Mensais nos primeiros 6 meses de uso do método,
Retornos anuais (CURITIBA, 2005).
C. MÉTODO DO MUCO CERVICAL
Também chamado método de Billings, baseia-se na auto-observação das
modificações cíclicas do muco cervical durante todo o ciclo menstrual, o que permite
à mulher/ao casal a identificação do período fértil. O muco cervical, produzido pelas
criptas cervicais, apresenta-se pegajoso e grumoso no início do ciclo, dando
sensação de secura na vulva. No período fértil torna-se transparente, abundante
fluído, elástico, escorregadio, como clara de ovo, dando sensação de umidade e
lubrificação. O dia do ápice é o último dia com sensação de umidade lubrificante e
pode ser reconhecido pela mudança posterior para secura ou muco pegajoso
(CURITIBA, 2005).
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TÉCNICA DE USO
Pesquisar diariamente a presença do muco, observando atentamente a
sensação ocasionada por ele;
Registrar as informações sobre a menstruação, os dias das relações sexuais
e as alterações do muco, utilizando os termos pegajoso, turvo, elástico, claro,
transparente ou escorregadio;
Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco, após o
período de secura vaginal que normalmente sucede a menstruação;
Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a
ovulação, passando a diminuir a partir dela, por ação da progesterona;
Permanecer em abstinência por no mínimo 3 dias a partir do pico (ápice),
podendo reiniciar a atividade sexual no 4º dia (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
Alterações psíquicas graves.
PRECAUÇÃO
Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAÇÃO INICIAL
Explicar e discutir com a paciente/o casal a técnica de uso;
Solicitar o registro das características e sensações na vulva durante o ciclo,
abstendo-se de relações sexuais no primeiro mês, evitando interferência do
fluído seminal na avaliação;
Recomendar a observação do muco (aparência e sensação) durante todo o
dia e fazer o registro à noite. Se no mesmo dia forem observados 2 tipos de
muco, adotar o tipo de muco indicativo de fertilidade.
Reforçar
Que o aspecto e a sensação do fluxo mucoso são mais importantes
que a quantidade;
Que o padrão de muco de cada mulher é individual;
Que nos ciclos menstruais curtos e períodos menstruais longos o muco
pode aparecer junto com o fim da menstruação;
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Combinar ambos os métodos.
Identificar o final do período fértil
Observar as modificações do muco (4ª noite após o ápice do muco);
Avaliar as variações da temperatura basal corporal (4 dias após a
manutenção da temperatura elevada);
Combinar ambos os métodos ou o que ocorrer por último, para identificar o
período fértil e abster-se de relações sexuais enquanto ele durar (CURITIBA,
2005).
CONTRAINDICAÇÃO
As mesmas dos demais métodos naturais.
PRECAUÇÃO
Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAÇÃO INICIAL
Explicar e discutir com a mulher/o casal a técnica de uso do método;
Fazer as recomendações referentes a cada um dos métodos naturais.
RETORNO
Avaliar a quantidade dos registros e a capacidade de interpretação deles;
Reforçar as recomendações para cada um dos métodos naturais.
Periodicidade dos retornos
Semanais durante o 1º mês;
Quinzenais até o 3º mês;
Mensais até o 6º mês;
Trimestrais até o 1º ano;
Semestrais após o 1º ano (CURITIBA, 2005).
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E. MÉTODOS DE BARREIRA
Os métodos de barreira são aqueles que evitam a gravidez por meio do
impedimento da ascensão dos espermatozóides ao útero. Esse impedimento pode
ser mecânico, químico ou misto.
Com a pandemia do HIV/AIDS a indicação do uso desses métodos pelas
equipes de saúde deve ser considerada em todos os casais/mulheres que procurem
assistência, quer como método anticoncepcional isolado ou como método associado
a outros já escolhidos, para a prevenção da DST/AIDS, uma vez que os outros
métodos anticonceptivos não têm ação preventiva para essas doenças (CURITIBA,
2005).
CONDOM MASCULINO
Também chamado preservativo masculino ou camisinha. Trata-se de um
envoltório de látex que recobre o pênis durante o ato sexual e retém o esperma por
ocasião da ejaculação. Oferece proteção contra Doenças Sexualmente
Transmissíveis. O preservativo masculino faz parte da Farmácia Municipal.
TÉCNICA DE USO
Usar o preservativo em todas as relações sexuais;
Colocar o preservativo antes de qualquer contato do pênis com os órgãos
genitais femininos;
Desenrolar o preservativo sobre o pênis ereto, deixando um espaço da
extremidade sem ar, para o sêmen;
Se houver necessidade de lubrificação, utilizar substâncias à base de água
para evitar a ruptura pela fricção; Proceder a retirada do pênis logo após a ejaculação, enquanto estiver ereto,
pressionando as bordas do condom contra o mesmo;
Usar uma única vez e descartar (CURITIBA, 2005).
CONTRA-INDICAÇÕES
Anomalias do pênis.
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EFEITOS COLATERAIS
Alergia ao látex;
Irritação vaginal devido à fricção (sem o uso de lubrificantes).
AVALIAÇÃO INICIAL
Avaliar o grau de participação masculina na prática do anticoncepcional;
Explicar e discutir a técnica de uso;
Insistir na importância do uso a cada relação;
Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato
com unhas longas; não esticar ou inflar;
Prescrever em quantidade suficiente para o primeiro mês de uso,
considerando a frequência de relações sexuais (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a regularidade do uso do método;
Discutir sobre a possível interferência do método na espontaneidade sexual;
Reforçar as recomendações iniciais.
Periodicidade dos retornos
Um mês após a avaliação inicial;
Anual após o primeiro retorno (CURITIBA, 2005).
CONDOM FEMININO
Também conhecido como camisinha feminina ou preservativo feminino.
Contraceptivo de barreira vaginal, de poliuretano. Recobre a cérvice uterina, paredes
vaginais e parte da vulva. É mais resistente e durável que o preservativo masculino
e oferece proteção mais efetiva contra as DST. Pode ser inserido fora do intercurso
sexual, ficando o seu uso sob o controle feminino (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
Posicionar recobrindo a cérvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devido à
maior área genital recoberta, oferece proteção efetiva contra a transmissão de
doenças sexualmente transmissíveis (CURITIBA, 2005).
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CONTRA-INDICAÇÕES
Anomalias vaginais.
EFEITOS COLATERAIS
Alergia.
DIAFRAGMA
É um pequeno dispositivo circular de borracha, com bordas firmes e flexíveis, que,
ao ser colocado na vagina, forma uma barreira física sobre o colo uterino, impedindo
a ascensão dos espermatozóides ao útero (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
Usar espermaticida nas bordas e no lado côncavo do diafragma;
Inserir o diafragma um pouco antes da relação sexual, porém não mais que
seis horas antes da relação sexual;
Verificar se o diafragma está colocado corretamente, sentindo o colo uterino
através da sua cúpula, com o dedo indicador;
Remover o diafragma seis a oito horas após o coito;
Após o uso, lavar com sabão neutro e água fria e enxugar em toalha de pano
ou papel. Depois de seco, espalhar amido de milho por toda a superfície e
guardar em recipiente próprio;
Verificar se não tem pequenos furos, olhando contra a luz ou colocando água
na sua concavidade e verificando se não há escape (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
Mulheres que nunca tiveram relação sexual;
Configuração anormal da vagina;
Cistocele ou retocele acentuada;
Retroversão uterina;
Prolapso uterino;
Presença de septos, cistos e fístulas vaginais;
Pós-parto até a 6ª semana;
Alergia ao látex ou ao espermaticida;
Alterações psíquicas graves;
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Cervicocolpites agudas;
O uso contínuo (acima de 24-36 horas) é contra-indicado, pois há risco de
infecção geniturinária e choque tóxico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
Irritação da vagina ou pênis;
Reação alérgica à borracha ou aos espermaticidas.
AVALIAÇÃO INICIAL
Ensinar a técnica de uso;
Determinar o tamanho e o tipo de diafragma a ser utilizado através do exame
ginecológico;
Testar, através do toque vaginal, o diafragma posicionado;
Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma no consultório e
verificar, pelo toque, se a colocação está correta;
Pedir que se locomova por 10 a 15 min, com o diafragma, e verificar se há
desconforto;
Colocar e remover o diafragma várias vezes, na primeira semana após a
consulta inicial, como aprendizagem, fazendo abstinência sexual neste
período;
Agendar retorno em uma semana, orientando para que venha com o
diafragma colocado (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Verificar se o diafragma está posicionado corretamente, pelo toque vaginal;
Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma, verificando a exatidão
da técnica;
Repetir a medida do diafragma:
após cada parto;
após abortamento;
variação de peso superior ou inferior a 5 kg;
após cirurgia vaginal ou perineal;
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a cada dois anos, rotineiramente (substituir o diafragma por outro
novo).
Periodicidade dos retornos
Primeiro retorno após uma semana da avaliação inicial;
Segundo retorno 30 dias após;
Seguimento posterior anual (CURITIBA, 2005).
F. MÉTODOS HORMONAIS
Inibem a ovulação, através do bloqueio da liberação de gonadotrofinas pela
hipófise, modificam o muco cervical tornando-o hostil à espermomigração, alteram o
endométrio, modificam a contratilidade das tubas - interferindo no transporte ovular -
e alteram a resposta ovariana às gonadotrofinas (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO ORAL (AHCO)
Conhecido como pílula. São esteróides isolados ou em associação, com a finalidade
de impedir a concepção.
CLASSIFICAM-SE EM:
minipílulas = progestogênio isolado
combinada = estrogênio + progestogênio
– monofásicas
– bifásicas
– trifásicas (CURITIBA, 2005).
AS VANTAGENS PRINCIPAIS SÃO:
praticidade;
não interferência no relacionamento sexual;
diminuição do fluxo menstrual;
melhora da dismenorréia e da tensão pré-menstrual;
regularidade do ciclo menstrual;
diminuição de doenças benignas das mamas;
regressão dos cistos funcionais ovarianos;
diminuição da incidência de endometriose e miomatose uterina;
diminuição da incidência de câncer de ovário e de endométrio;
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diminuição do risco de doença inflamatória pélvica;
diminuição do risco de gravidez ectópica e moléstia trofoblástica;
melhora de doenças como artrite reumatóide, anemia, acne, hirsutismo e
eczema seborréico (CURITIBA, 2005).
COMPONENTES DAS PÍLULAS COMBINADAS
Estrogênio: Etinilestradiol;
Progestogênios
Levonorgestrel;
Noretindrona;
Acetato de Ciproterona;
Desogestrel;
Gestodene (CURITIBA, 2005).
COMPONETES DAS MINI-PÍLULAS
Levonogestrel;
Norestisterona;
Desogestrel (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
Iniciar no 1º dia do ciclo menstrual;
Ingerir um comprimido por dia até o término da cartela, sempre no mesmo
horário;
ao final da cartela:
pílula combinada (21 dias de uso): fazer pausa de 7 dias e iniciar nova
cartela, independentemente do fluxo menstrual.
minipílula: (35 dias) não deve haver interrupção entre uma cartela e
outra, nem durante a menstruação (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
Neoplasia hormônio-dependente ou suspeita;
Câncer de mama declarado ou suspeito;
Tromboflebite ou doenças tromboembólicas (no presente ou passado);
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Doença coronariana, doença cerebrovascular;
Sangramento uterino anormal não diagnosticado;
Gravidez;
Hipertensão arterial grave;
Diabete insulino-dependente;
Fumante com mais de 35 anos;
Hepatopatias.
Doenças cardiovasculares: prótese valvar, hipertensão pulmonar primária ou
secundária, estenose mitral com fibrilação atrial ou aumento do átrio
esquerdo, cardiomiopatia, doença cardíaca vascular hipertensiva, Síndrome
de Marfan e coarctação de aorta complicada;
Lupus eritematoso sistêmico (CURITIBA, 2005).
SITUAÇÕES QUE NÃO CONTRAINDICAM O USO DO AHCO MAS EXIGEM
ACOMPANHAMENTO CRITERIOSO:
Fatores de risco para tromboembolismo - varizes, imobilização, sobrepeso ou
obesidade, anemia falciforme;
Fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica - tabagismo,
história familiar, dislipidemia, hipertensão arterial, diabete, obesidade;
Fatores de risco para doença hipertensiva - antecedentes de toxemia
gravídica, história familiar, idade avançada;
Doenças da vesícula biliar, icterícia gravídica anterior e anomalias da
excreção biliar;
Cefaléia tipo hemicrânia;
Insuficiência Renal e Cardíaca;
Otosclerose;
Hiperprolactinemia;
Esclerose em placas;
Epilepsia, psicose e neuroses graves (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
Cefaléia;
Ganho de peso;
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Náuseas;
Vômitos;
Cloasma;
Mastalgia;
Sangramento intermenstrual - principalmente com produtos de baixa dose;
Acidentes flebíticos ou tromboembólicos;
Hipertensão Arterial;
Hepatopatias (CURITIBA, 2005).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que comprovadamente diminuem a eficácia dos AHCO:
carbamazepina, barbitúricos, hidantoína, rifampicina e griseofulvin.
Medicamentos cuja ação é reduzida pelo AHCO: benzodiazepínicos,
anticonvulsivantes, metildopa, guanetidina (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
Investigar CONTRAINDICAÇÃO ao uso de pílulas (Anamnese, exame físico e
ginecológico);
Explicar a técnica de uso;
Esclarecer a ocorrência de pequenos sangramentos intermenstruais durante
os primeiros meses do uso de pílula combinada de baixa dose. No entanto, se
o sangramento persistir por mais de 10 dias, procurar o serviço de saúde;
Orientar para procurar atendimento, se tiver sangramento e/ou dor abdominal
de causa indeterminada;
Recomendar que informe o uso de pílula sempre que for à consulta médica;
Recomendar que em caso de esquecimento de uso procure a Unidade de
Saúde mais cedo possível para orientação (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Investigar interferência clínica e/ou condições para CONTRAINDICAÇÃO do
uso de pílula;
Avaliar possíveis reações adversas e orientar que, após período de
adaptação, elas devem desaparecer ou diminuir;
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Avaliar as condições de uso (regularidade, tolerância, aceitabilidade etc.);
Avaliar:
peso;
pressão arterial;
exame ginecológico e de mama;
colpocitológico anual.
Prescrever a quantidade de cartelas de pílulas necessárias até o próximo
retorno.
Periodicidade dos retornos:
Mensal após avaliação inicial;
Anual (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL VAGINAL
É semelhante ao anticoncepcional oral. Deve-se fazer a aplicação de um
comprimido vaginal ao dia (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETÁVEL
São anticoncepcionais para uso feminino, que contêm progestogênio isolado ou
associado ao estrogênio natural, para administração parenteral intramuscular, com
doses de longa duração (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MENSAL
Vantagens:
Alta eficácia;
Comodidade de aplicação por ser dose única mensal;
Não interfere com o ato sexual;
Menor repercussão metabólica que os AHCO, devido ao emprego dos
estrogênios naturais;
Preservação de sangramento semelhante ao do fluxo menstrual, ao fim do
efeito contraceptivo (CURITIBA, 2005).
COMPONENTES
Enantato de Noretisterona 50 mg e valerianato de Estradiol 5 mg;
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Acetato de medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg; (na
farmácia municipal – Mesigyna®) (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
Na primeira vez deve ser aplicado entre o 1º e 5º dias do ciclo menstrual;
Repetir a cada 30 dias;
Aplicação por via intramuscular, na região glútea ou no braço;
Recomenda-se não massagear ou usar compressa quente no local;
É obrigatório o uso de seringas de pequeno volume e de agulhas estéreis e
descartáveis, agitando-se bem e aspirando todo o conteúdo para
administração da dose adequada (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
Lactação;
Gravidez;
Câncer genital e mamário;
Hepatopatia;
Enxaqueca grave;
Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
Alterações menstruais;
Cefaléia;
Náuseas e vômitos;
Mastalgia;
Aumento de peso (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
Realizar anamnese, exame físico e investigação de todas as condições que
contra- indiquem o uso de hormônio;
Explicar possíveis ocorrências de irregularidade menstrual e outros
sintomas/sinais;
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CLASSIFICAÇÃO:
DIU não medicado ou inerte - não libera substâncias ativas. Não é aprovado
no Brasil.
DIU medicado ou ativo - além do polietileno, contém substâncias (metais ou
hormônios) que exercem ação bioquímica. Os mais utilizados são os de
cobre.
O cobre impregna as secreções do cérvix, cavidade uterina e tubas uterinas,
interferindo no transporte do espermatozóide pelo aparelho genital feminino e influi,
também, na vitalidade e no transporte do óvulo na trompa (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DO PROCEDIMENTO
Orientar detalhadamente a paciente sobre os procedimentos a serem
realizados;
Solicitar a paciente que assine o termo de consentimento livre e esclarecido
para a colocação do DIU.
Exame ginecológico normal.
Momento da inserção:
Preferencialmente durante ou logo após a menstruação (até o 5º dia do
ciclo).
Pós-parto - Logo após a dequitação da placenta ou pela histerotomia,
se o parto for cesariana, ou até 48 horas do parto. Fora desse período,
deve ser colocado na 1ª menstruação, se a mulher não estiver
amamentando, ou após 6 semanas do parto, se estiver amamentando
(CURITIBA, 2005).
Na amenorréia por lactação ou no uso de outro método contraceptivo, afastar
a possibilidade de gestação.
Os diferentes modelos exigem técnicas diferenciadas de inserção.
Etapas:
toque vaginal bimanual;
colocação do espéculo estéril;
assepsia da vagina e do colo uterino;
pinçamento do lábio anterior do colo, delicadamente;
realizar a histerometria (medida < 6 e > 9cm contraindica o uso);
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colocar o DIU no aplicador (conforme anexo III);
realizar a inserção de acordo com o modelo;
remover cuidadosamente a pinça.
Etapas para a remoção:
Explicar o procedimento;
Inserir o espéculo;
Realizar assepsia da vagina e do colo uterino;
Apreender os fios do DIU perto do colo uterino;
Puxar firme e delicadamente para retirar o DIU.
A reinserção de outro DIU pode ser feita no mesmo momento da
remoção do anterior (CURITIBA, 2005).
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO SEGUNDO A OMS:
Serão descritos abaixo fatores que, quando presentes, orientam a escolha ou não do
DIU como método anticonceptivo (CURITIBA, 2005).
Categoria 4 - Contraindicação absoluta
Neoplasias malignas do colo ou do endométrio, do ovário e coriocarcinoma;
Sangramento uterino;
Suspeita de gravidez;
Doença inflamatória pélvica - episódio atual ou nos últimos 3 meses, ou
antecedentes de dois ou mais episódios;
Malformação uterina;
Tuberculose pélvica;
Cervicite purulenta;
Infecção pós-parto e pós-aborto (CURITIBA, 2005).
Categoria 3 - Condições onde os riscos habitualmente superam os benefícios
Sangramento menstrual aumentado;
Pós-parto entre 3 e 28 dias;
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Risco aumentado de DST - parceiros múltiplos ou parceiro com parceiras
múltiplas;
Risco aumentado de contrair HIV;
AIDS;
Doença trofoblástica benigna (CURITIBA, 2005).
Categoria 2 - Condições em que os riscos são menores que os benefícios
Idade menor que 20 anos;
Nuliparidade;
Anemia ferropriva, anemia falciforme, talassemia;
Pós-parto e pós-aborto de 2º trimestre (inserção antes de completar 48
horas);
Mioma ou outros problemas anatômicos que não alteram a cavidade uterina;
História de DIP sem gravidez anterior;
Vaginite sem cervicite;
Endometriose;
Dismenorréia severa;
Doença cardíaca valvular complicada - fibrilação auricular, risco de
tromboembolismo (CURITIBA, 2005).
Categoria 1 - Uso sem restrições
Doenças da mama;
Cefaléia;
Epilepsia;
Idade superior a 35 anos;
Antecedentes de gravidez ectópica e DIP com gravidez posterior;
Antecedentes de cirurgia abdominal ou pélvica, incluindo cesariana;
Hipertensão arterial sistêmica, doenças tromboembólicas, doença
cardiovascular isquêmica, cardiopatia valvular, doenças hepáticas, obesidade
e hiperlipidemias;
Mais de quatro semanas pós-parto sem infecção;
Após aborto de primeiro trimestre sem infecção;
Condições que não aparecem em outras categorias.
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A presença de dois ou mais fatores concomitantes eleva a categoria da
paciente. Uma adolescente solteira de 15 anos, sem filhos, com história de
múltiplos parceiros no ano, por exemplo, apresenta dois fatores da categoria 2
(nuliparidade e idade inferior a 20 anos) e um fator da categoria 3 (risco
aumentado de contrair DST/HIV/AIDS - múltiplos parceiros). Pertence, portanto,
à categoria 4 (CURITIBA, 2005).
REAÇÕES ADVERSAS APÓS A INSERÇÃO
Dor - afastar perfuração uterina, se persistir deve ser retirado;
Reação vagal - manter a paciente em decúbito dorsal com a cabeça baixa até
melhorar;
Sangramento - fazer compressão. Se abundante, afastar perfuração uterina e
lesão de vasos;
Laceração de colo - fazer sutura;
Perfuração - retirar o DIU;
Bacteremia transitória - pode desencadear endocardite bacteriana
(CURITIBA, 2005).
INTERCORRÊNCIAS DURANTE O USO
Dismenorréia e dor pélvica;
Alergia aos componentes;
Sangramento menstrual exagerado ou prolongado;
Expulsão (mais frequente nos três primeiros meses);
Gravidez - intrauterina ou ectópica (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
DIU deve ser oferecido como uma opção entre outros anticoncepcionais;
Verificar se a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e
explicar a técnica de inserção;
Orientar sobre complicações/intercorrências e enfatizar para procurar
atendimento se houver sinais/sintomas;
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A paciente após ser orientada sobre prazo de validade, complicações e índice
de falha do DIU deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido
conforme modelo encontrado no anexo.
O médico que realiza a inserção deve estar treinado para o uso do método.
Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as
intercorrências ou referi-las;
Na Farmácia Municipal encontra-se disponível o T Cu 380 (CURITIBA, 2005).
SINAIS DE ALERTA
A paciente deve ser orientada a procurar o serviço de saúde imediatamente,
caso apresente:
Atraso menstrual e sintomatologia sugestiva de gestação;
Sangramento vaginal severo ou irregular e sintomatologia de gestação (há
risco de ser gravidez ectópica);
Perda dos fios ou percepção da ponta de plástico do DIU ao toque;
No relacionamento sexual, sem uso de preservativo, com múltiplos parceiros
por parte de um dos membros do casal;
Dor em baixo ventre, febre, comprometimento do estado geral e leucorréia
(CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a adaptação ao método;
Pesquisar intercorrências ou complicações;
Avaliar prazo de validade do DIU a partir da data de inserção, para
substituição: T Cu 380 A - 10 anos (na Farmácia Municipal) (CURITIBA,
2005).
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
Primeiro retorno uma semana após a inserção;
Segundo retorno após a 1ª menstruação depois da inserção;
Terceiro retorno após três meses;
E depois, a cada seis meses (CURITIBA, 2005).
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H. MÉTODOS DEFINITIVOS
Consiste na realização de procedimento cirúrgico voluntário, masculino ou
feminino, objetivando a esterilização permanente.
CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃ O DE ANTICONCEPÇÃ O CIRÚRGICA
A esterilização cirúrgica por meio da laqueadura tubária e da vasectomia será
indicada nos casos em que se caracterizar como a melhor opção, conforme critérios
definidos pela Secretaria Municipal de Colombo. A portaria 144 do Ministério da
Saúde, de 20 de novembro de 1997, permite a realização deste procedimento.
Somente será permitida a esterilização voluntária em homens e mulheres com
capacidade civil plena e maiores de 25