Download - 4. Teorias de Rango Medio
1
Teorías de rango medio ¿Por qué para el cuidado? Importancia y Utilidad para la Práctica de
Enfermería
Bibliografía: Copiado para fines educativos
María Mercedes Duran de Villalobos (s/f) Profesora titular y emérita Universidad Nacional de Colombia
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA
MÓDULO XIV
PROCESO DE ENFERMERÍA
Objeto de Estudio Nº 1
Evolución e impacto de las teorías en el proceso de
enfermería
Lectura Nº 4
DECAD
Departamento de Educación Abierta
2
Teorías de Rango Medio: ¿Por qué para el cuidado?
Importancia y Utilidad para la Práctica de Enfermería
María Mercedes Duran de Villalobos (s/f)
Profesora titular y emérita Universidad Nacional de Colombia
El Núcleo de la Discip lina de la Enfermería
Una disciplina se define como una rama del conocimiento o de la enseñanza
y, como tal, se espera que produzca un patrón o conducta específica en quienes
la practican. De acuerdo con Margaret Newman y colaboradoras , "una disciplina
se distingue por un dominio de indagación que representa creencias compartidas
entre sus miembros, acerca de su razón de ser" (1991).
La disciplina de enfermería está compuesta por varios componentes: (1)
perspectiva, (2) dominio, (3) definiciones y conceptos existentes y aceptados por
enfermería y (4) patrones de conocimiento de la disciplina (Meléis, 1997).
La perspectiva está definida por 4 características: la naturaleza de enfer-
mería como una ciencia humanística, los aspectos de la práctica de enfermería,
las relaciones de cuidado que se desarrollan entre los clientes y las enferme-
ras/os y la perspectiva de salud y bienestar (Meléis, 1997).
El dominio de enfermería no sólo engloba los resultados de investigación,
sino también el conocimiento de enfermería para la práctica; conocimiento que
está sustentado en la filosofía e historia de enfermería, la práctica pasada, el
sentido común, resultados de investigación, teorías y una genealogía de ideas,
congruentes con metodologías, procesos de enfermería y otros procedimientos
que son esenciales para el desarrollo del conocimiento (Newman, 1983). Pero en
resumen se puede decir que el dominio de enfermería lo integran: los conceptos
3
y problemas más importantes del campo de interés; los procesos de valoración,
diagnóstico e intervención; instrumentos para la valoración, diagnósticos e
intervenciones; diseños y metodologías de investigación congruentes con el
conocimiento de enfermería (Meléis, 1997).
Meléis (1997) sugiere que las definiciones y conceptos aceptados por en-
fermería se relacionan con el manejo de los fenómenos del dominio que, a su
vez, se sustentan en teorías de enfermería cuyas fuentes fundamentales son: la
práctica de enfermería en su extensión total, el paradigma biomédico, la expe-
riencia de las enfermeras/os, los roles, las ciencias básicas, la práctica ideal de
enfermería, el proceso de enfermería y los diagnósticos e intervenciones de
enfermería.
Por último, la misma autora (1997) propone como patrones de conoci-
miento (formas de conocer) o sintaxis de la disciplina los siguientes aspectos:
patrones de comprensión; perspectivas del conocimiento (empíricas, de orien-
tación de género y feministas y teórico críticas); patrones de teorización (teorías
clínicas, teorías conceptuales y teorías empíricas); y formas de conocer propias y
modelos metateóricos.
Pero además de lo expuesto, anteriormente, una disciplina se define por su
relevancia social y la orientación de sus valores (Donalson y Crowly, 1978). Su
núcleo básico se deriva de un sistema de valores y creencias acerca del com-
promiso social, la naturaleza de sus servicios y el área de responsabilidad del
desarrollo de su conocimiento. Estos requisitos necesitan una expresión nuclear
clara y definida. Y como se puede observar, parte fundamental del crecimiento de
la disciplina radica en el crecimiento de las teorías que dan sustento al
conocimiento de enfermería, pero más que todo, que permitan generar una
práctica fundamentada y autónoma. Es decir, en una práctica que exprese el tipo
de conocimiento que maneja la enfermería.
4
¿Qué es teoría y Qué Papel Juega la Teoría en la
Práct ica de Enfermería?
Las teorías científicas son un intento organizado de articular la realidad.
Una teoría es una articulación organizada, coherente y sistemática de una serie
de declaraciones relacionadas con preguntas o cuestionamientos, de significado
importante para enfermería, que se expresan como un todo significativo. Es una
representación de aspectos de la realidad que se descubren o inventan para
describir, explicar, predecir o prescribir respuestas, eventos, situaciones,
condiciones o relaciones. Las teorías tienen conceptos que están relacionados con
los fenómenos de la disciplina. Estos conceptos relacionados unos con otros
forman definiciones teóricas.
La teoría de enfermería se define como la comunicación de una concep-
tualización de algún aspecto de la realidad de enfermería con el propósito de
describir un fenómeno, explicar las relaciones entre fenómenos, predecir las
consecuencias o prescribir el cuidado de enfermería. Las teorías de enfermería
son los depósitos en los cuales reposan los resultados de la indagación relacio-
nada con conceptos de enfermería tales como: salud, promoción de salud,
comodidad, sanar, recuperación, movilidad, descanso, cuidado, fatiga, ayudar a
ser capaz de cuidado familiar... También son depósitos de las respuestas gene-
radas para la comprensión de los fenómenos significativos de enfermería tales
como niveles cognitivos después de un accidente cerebro vascular, procesos de
recuperación, rechazo a un régimen de rehabilitación para pacientes postinfarto
de miocardio, admisiones recurrentes al hospital...
De acuerdo con Chinn yjacobs (1987), de Villalobos (1998) y Chinn y
Kramer (1999) se pueden identificar varios tipos de definiciones de teorías:
1. La primera tiene que ver con la estructura de la teoría y se puede identificar
con la definición de Rose McKay (1969) y dice que: "la teoría es una serie
de hipótesis relacionadas lógicamente". Esta definición incorpora la
5
investigación como paso significativo para el desarrollo teórico y elimina las
conceptualizaciones que se basan, con exclusividad, en procesos mentales.
Por lo tanto, quien utilice esta definición no permitirá espacio, por ejemplo,
para considerar a los modelos conceptuales de enfermería, como teorías.
2. El segundo tipo de definición tiene relación con las metas de la teoría.
DicKoff y James (1968) sugieren que "la teoría es un sistema conceptual o
marco de referencia que se ha inventado con algún propósito". Los autores,
no sólo hacen énfasis en los resultados y consecuencias, sino que eliminan
las diferencias entre un marco conceptual y una teoría. Es más, la teoría se
define como un marco conceptual. Esta definición brinda la oportunidad, por
su posible potencial, para la invención de realidades mentales de
enfermería y no está restringida al descubrimiento de la realidad, sino que
permite, a la vez, la construcción de la realidad.
3. El tercer tipo de definición hace alusión a la naturaleza tentativa de la teoría.
Este tipo lo describe Barnum (1990) como "una definición que da a
entender o caracteriza un fenómeno". La autora hace énfasis en que los
recursos de teorías para enfermería no son "los que son", sino lo "que
deben ser" y que las conceptualizaciones actuales son, en verdad, teorías
de enfermería porque, alega ésta, que las discusiones y distinciones entre
teoría, conceptos, marcos de referencia y otros términos, conduce más a
mirar las etiquetas y no a la sustancia de una tesis dada. Esta definición es
significativa en una serie de aspectos, porque reconoce que la teoría está
siempre en un proceso de desarrollo y que las conceptualizaciones, que se.
dan en un momento específico, tienden a ser teóricas y son compatibles con
la investigación, ya que tanto la con-ceptualización como la indagación
pueden convivir en la misma arena del desarrollo epistemológico.
4. La cuarta propuesta de definición es la aportada por Ellis (1968) que
sugiere que "la teoría es un grupo de principios pragmáticos, hipotéticos,
conceptuales que forman un marco de referencia general para un campo
específico de indagación". Esta definición recuerda que la teoría se
6
desarrolla con el propósito primario de guiar la investigación. Y además,
presupone que la práctica guía el desarrollo teórico, que la teoría guía la
investigación y que esta última guía el desarrollo teórico.
5. Chinn y Jacobs (1987), proponen una quinta forma de interpretar el con-
cepto "teoría" y hacen una síntesis de las cuatro propuestas anteriores así:
"la teoría es un grupo de conceptos, definiciones y proposiciones que
proyectan una visión sistemática de un fenómeno, designándoles relaciones
específicas (a los conceptos, definiciones...) con el propósito de describir,
explicar, predecir o controlar fenómenos de enfermería". De acuerdo con
esta definición, cuando los conceptos están definidos y relacionados
formando un todo coherente, con algún propósito, se tiene una teoría. Esta
definición deja abierta la puerta para la utilización de la teoría en la práctica
y la investigación, no la restringe a la verificación de proposiciones de
investigación y ejemplifica los múltiples usos de la teoría. 6. Finalmente,
está la definición propuesta por Fawcett en 1989, la cual se enfoca a los
fenómenos de enfermería. "Las teorías están conformadas de conceptos y
proposiciones y están destinadas a explicar los fenómenos con mucha más
minuciosidad que los modelos conceptuales y explican los fenómenos del
metaparadigma: persona, entorno, salud y cuidado, explicando las
relaciones derivadas de éstas cuatro variables". Este tipo de descripción,
agrega una nueva dimensión a la definición de teoría de enfermería: lo
específico de los conceptos delimitantes de la enfermería.
Meléis (1997) concluye, al referirse al concepto de teoría de enfermería y la
utilización de la misma por las enfermeras, que al comparar las teorías de en-
fermería con teorías de otras disciplinas de las ciencias del comportamiento y de
las ciencias sociales, aquéllas se pueden encontrar tan específicas o tan
inespecíficas como las segundas e, igualmente, tan abstractas o tan concretas. Y
su preocupación radica en ¿por qué continuamos degradando la teoría de
enfermería y relegando los planteamientos teóricos de enfermería a meros
7
elementos conceptuales no sólidos? y ¿por qué sí utilizamos conceptualizaciones
débiles y no verificables de otras disciplinas y a esas sí las llamamos teorías?
Agrega que, en apariencia esta disposición está cambiando y en la actualidad, la
renuencia de las enfermeras a dado paso al progreso y utilización de teorías que
facilitan la comprensión de los fenómenos trabajados por enfermería y dan
autonomía y seguridad a la práctica.
¿Teoría Propia o Teor ía Prestada?
En 1968, Dorothy Johnson escribió que es sumamente peligroso hacer dife-
rencias profundas sobre la teoría propia de enfermería y las teorías prestadas,
porque no hay nada más arbitrario y artificial que las divisiones entre disciplinas
y porque estas divisiones no son constantes, como lo confirma el desarrollo
científico actual. Además, porque el conocimiento no pertenece de forma innata a
ningún campo de la ciencia. Mirando las cosas desde este punto de vista, lo
propio o lo prestado no mantienen un permanencia real y, por lo tanto, hacer
este tipo de discusión carece de sentido.
Es importante hacer estas aclaraciones por los riesgos que se corren al
permanecer aferrados a ciertas tradiciones que han sido comunes a enfermería y
que se relacionan con su desarrollo epistemológico. Pero también se debe tener
en cuenta que, a pesar de lo mencionado en el párrafo anterior, en el mundo de
las disciplinas y las profesiones sí se espera y anticipa lo que cada una de ellas
puede generar y a que se debe dedicar. Por lo tanto, esto nos permite ubicar y
concentrarnos en los problemas específicos de cada área de conocimiento.
Además, porque esta diferenciación sustenta el hecho de que enfermería puede
ganar conocimiento propio y no sólo desarrollar su conocimiento a partir de otras
disciplinas y, en especial, del conocimiento biomédico.
La diferencia, entonces, radica en que la teoría propia es aquella que
apunta al conocimiento de los fenómenos específicos de enfermería y su práctica
y la teoría prestada es la que se desarrolla en el ámbito de otras disciplinas, pero
8
que en un momento dado, ha sido utilizada para solucionar los problemas de la
práctica de enfermería. Otra forma de mirar el fenómeno es cuando se utiliza la
teoría de otras disciplinas, pero ésta evoluciona, se transforma y aplica de
manera específica para solucionar los problemas de enfermería, lo que la
convierte en propia.
Para clarificar estos tres conceptos se pueden utilizar ejemplos en su orden:
para el caso primero las teorías de autocuidado, o la de transiciones, para el
segundo cuando se utiliza teoría de psicología, o de administración, o educación o
cualquier otra disciplina, para marcos de referencia de investigación y
administración, y para el tercero la teoría general de sistemas aplicada el modelo
de sistemas de salud de Betty Neuman.
En términos generales se puede afirmar que las polarizaciones y posiciones
intransigentes no han ayudado a la comprensión del desarrollo teórico de
enfermería y que en la actualidad los debates sobre las formas se han desplazado
a los de las sustancias del conocimiento. Sin embargo, es necesario no olvidar
que si continuamos tratando de entender los fenómenos de la enfermería desde
la perspectiva de otras disciplinas (antropología, psicología, sociología...) o si
continuamos con el estudio de la enfermedad con la idea de dilucidar etiologías y
propiedades, disfunciones o funciones biológicas estaremos sirviendo a la causa
de la ciencia, pero no a la causa de la enfermería.
Es así como debemos pensar que la perspectiva de enfermería guía la
reconceptualización de la teoría existente y que para el desarrollo del
conocimiento de enfermería es, perfectamente, irrelevante solucionar la discusión
semántica, ya que de cualquier manera, el desarrollo teórico continuará.
CUADRO COMPARATIVO DEL ELEMENTO DISCIPLINAR Y LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA
DISCIPLINA
Metaparadigma
PRÁCTICA DE ENFERMERÍA
-Receptor del cuidado (sujeto, persona…) -Ambiente o entorno -Salud -Cuidado o proceso de enfermería
9
El Papel de los Modelos Conceptuales y su
Relación con la Teoría
De acuerdo con Fawcett (1995) y lo expresado en su conceptualización de
teoría (1989) el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir,
que la práctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas
básicas que le imprimen características específicas a esa práctica. Y la
enfermera/o que se identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la
suya propia se comportan de acuerdo con esos supuestos o guías
Tomado literalmente de Fawcett, J. (1995).
El Papel de los Modelos Conceptuales y su Relación con la Teoría
De acuerdo con Fawcett (1995) y lo expresado en su conceptualización de
teoría (1989) el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir,
que la práctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas que
le imprimen características específicas a esa práctica. Y la enfermera/o que se
identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la suya propia se
comportan de acuerdo con esos supuestos o guías paradigmáticas (sistemas,
adaptación, desarrollo, interacción simbólica etc.). Por ejemplo, si un o una
profesional acepta las propuestas de adaptación de Roy, su práctica, que está
respaldada por el conocimiento pertinente, tendrá como meta buscar la
adaptación del ser adaptativo (paciente o cliente), según las condiciones
propuestas por Roy. Pero si su preferencia es por el modelo de Orem, su meta
buscará generar la capacidad de auto-cuidado. Si por el contrario, prefiere a
FILOSOFÍAS (visiones de enfermería)
MODELOS CONCEPTUALES
TEORÍAS
INDICADORES EMPÍRICOS
-Filosofías de facultades o departamentos de enfermería -Códigos de ética -Derechos de los pacientes
PERSPECTIVA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
SE APLICAN EN: -especialidades clínicas -formas de prestación de cuidado -investigación -otros
SE TRADUCEN EN: - estándares para la práctica - formatos de valoración - taxonomías diagnósticas - protocolos de investigación - criterios de evaluación
10
Neuman, su meta profesional buscará reforzar las líneas de defensa para que los
estresores no logren penetrar la línea de la estructura básica del sistema. O sea,
que el trabajo se orientará a la prevención de estresores que interfieren con la
integridad de esas líneas de defensa. Como se puede observar, el modelo genera
una intencionalidad a las acciones, dentro de una serie de presupuestos que dan
soporte a esa intencionalidad.
Por su parte, la teoría y sobre todo la teoría de rango medio o de mediano
alcance, instrumentaliza la acción de la práctica y hace que las intervenciones de
enfermería se generen de acuerdo con una comprensión mucho más operativa del
fenómeno en ocurrencia y no como una forma espontánea y coyuntural que
responda aleatoriamenté a las necesidades del sujeto receptor del cuidado de
enfermería.
Ahora bien, para comprender mejor esta relación es necesario entender los
diferentes tipos de teoría y determinar cuál es la teoría que sirve a enfermería
para promover una práctica segura y autónoma.
Tipos de Teoría
Las teorías se clasifican de acuerdo con sus características de aplicación en
grandes teorías o macroteorías, teorías de mediano rango o rango medio y
microteorías.
Las macroteorías son aquellas que cubren áreas amplias de preocupación
dentro de una disciplina. Son construcciones sistemáticas sobre la naturaleza de
enfermería, la misión de enfermería y las metas del cuidado de enfermería.
Estas teorías, cuando se asocian con una disciplina profesional como en-
fermería mantienen un papel formativo y de socialización dentro de la comunidad
profesional, sin embargo, su papel dentro de la evolución y desarrollo del
conocimiento disminuye una vez que una masa crítica de realización científica se
produce a partir e independientemente de estas teorías o de modelos
conceptuales y se abren paso las teorías de rango medio (Lenz y otros, 1995).
11
Las teorías de rango medio son mucho más limitadas en amplitud, son me-
nos abstractas, describen fenómenos o conceptos específicos y reflejan, de mejor
manera, los componentes de la práctica. Los conceptos o fenómenos tienden a
cruzar diferentes campos de enfermería y reflejan una gran variedad de situacio-
nes de cuidado de enfermería. Son ejemplos: incontinencia, incertidumbre,
soporte social, calidad de vida y la salud como forma de empoderamiento.
Merton (1968), define a las ideas de la teoría de rango medio como,
relativamente, simples en el sentido de que estas ideas proponen aspectos
"funcionantes" de la disciplina. Las ideas son simples, pero generales y son
mucho más que generalizaciones empíricas. Son abstractas y permiten
extenderse más allá de una sola situación, lugar o tiempo. Asimismo, son lo
suficientemente cercanas a los datos empíricos que permiten generar y probar
cuestionamientos distintivos de estudio y específicos para la práctica (Lenz,
1995).
Durante los años 80, Afaf Meléis (1987) propuso e hizo claridad sobre la
necesidad que tenía la enfermería de desarrollar teorías sustantivas que
generaran fundamentos para la práctica de enfermería en relación con conceptos
específicos del quehacer. De acuerdo con las observaciones derivadas de la
práctica de enfermería, la autora planteó la importancia de las teorías de amplio
rango para generar parámetros generales de la práctica y al mismo tiempo ex-
presó que se requerían otro tipo de teorías que generar guías más específicas
para esa misma práctica y que deberían ser generadas en la forma de teoría em-
pírica, o sea la teoría que da respuesta a las relaciones de los conceptos de la
práctica. Este tipo de teoría, a su vez, daría respuestas a los requerimientos de la
práctica, y se podría utilizar para la investigación.
El florecimiento de la literatura empírica de enfermería evidencia el proceso
de legitimación de la disciplina y lo que se verá en el futuro es un proceso
acelerado de atención a la investigación detallada y delimitada de los fenómenos
específicos del núcleo disciplinar. Desde la década de los años 90 se ha visto el
incremento de la teoría de rango medio, como se verá a continuación.
12
Generar teorías de rango medio requiere, como paso inicial, el desarrollo
preciso de descriptores para hacerlas mensurables u objetivamente, codificables.
Luego se requiere determinar las regularidades de estos descriptores y por
supuesto de manera tan precisa, que sean capaces de guiar la práctica de
enfermería.
A continuación se presenta el cuadro tomado de Liehr y Smith (1999) que
presenta las teorías de rango medio de enfermería caracterizadas por su nivel de
abstracción. Para lograr esta recopilación, las autoras realizaron un estudio de
estado del arte entre 1988 y 1998, por lo tanto, es seguro que otras teorías que
fueron publicadas, con anterioridad, no aparezcan relacionadas. Lo mismo que
aquéllas que aparecieron en años posteriores, como es el caso de la teoría de
transiciones de Meléis y colaboradores (2000).
Algunas Teorías de Rango Medio
Para entender el papel y la necesidad del trabajo con teorías de rango
medio, se hará una explicación de dos de ellas y los lectores podrán, a partir de
esta descripción, sacar conclusiones pertinentes y visualizar su utilidad para la
práctica.
Teoría de Síntomas Desagradables
(Lenz, Pugh, L.; Milligan, R.; Gíft, A.; Suppe, F. 1995 y
1997)
La teoría de síntomas desagradables ha sido clasificada por Liehr y Smith
(1999) como de rango medio-medio. Fue propuesta como medio para integrar la
información existente acerca de una variedad de síntomas y desarrollada por
académicas de enfermería comprometidas en la práctica clínica. Fue introducida
en 1995 y una nueva publicación en 1997 planteó refinamientos de la primera
propuesta.
13
El supuesto primario de la teoría es que hay suficientes similitudes entre los
síntomas que maneja la teoría, para asegurar que la teoría no sólo se aplica en
una situación determinada, sino que a la vez, puede explicar aspectos de la
práctica y da soporte a la investigación relacionada con los hechos que tienen que
ver con la teoría. El desarrollo se basó en estudios de investigación previos sobre
los conceptos de disnea y fatiga.
Alto medio Medio Bajo medio
Cuidado (1)
Facilitación del
crecimiento y
desarrollo (2)
Percepción
interpersonal (3)
Autotrscendencia (4)
Resilencia (fortaleza
ante la adversidad)
(5)
Adaptación
psicológica (6)
Incertidumbre ante la
enfermedad (7)
Síntomas
desagradables (8)
Tristeza crónica (9)
Terminación tranquila
de la vida (10)
Negociación entre
socios (11)
Rompimiento cultural
(12)
Expresión de simpatía
de la enfermera ante
el sufrimiento del
paciente (13)
Secretos peligros y
hacerse cargo de
forma renuente (14)
Afiliación de otro
individuo como
mediador ante el
estrés (15)
Ira en la mujer (16)
Cuidado de la
enfermera obstétrica
(17)
Manejo del dolor
agudo (18)
Balance entre la
analgesia y los
efectos secundarios
(19)
Falta de hogar-
incapacidad (20)
Intervención musical
individual para la
inquietud (21)
14
Intervención
cronoterapéutica para
el dolor psquirúrigico
(22)
Tomado literalmente de Liehr y Smith, 1999
La teoría de síntomas desagradables tiene tres componentes mayores: (1)
los síntomas que el individuo vivencia o experimenta, (2) los factores que influ-
yen en el aumento, o que afectan la naturaleza de la experiencia o vivencia del
síntoma y (3) las consecuencias de la experiencia o vivencia del síntoma.
El síntoma son los indicadores que permiten observar el cambio del
funcionamiento normal. Son las formas como vivencia el paciente el cambio del
funcionamiento normal. Son las luces rojas o amenazas al estado de salud. Los
síntomas desagradables pueden ocurrir solos o en aislamiento, pero la mayoría
15
D de las veces, se vivencian simultáneamente de forma múltiple. La disnea
se acompaña por fatiga y la nausea a menudo ocurre con dolor. Pueden ocurrir a
causa de un evento simple como la cirugía o pueden ser consecuencia de otros
eventos, la fatiga extrema puede concluir en nausea. La repetición de síntomas
múltiples, es probable que resulte en una experiencia multiplicativa. Es decir dos
o más síntomas que ocurren al mismo tiempo pueden catalizar a cualquiera de los
otros. El dolor parece mucho peor cuando se está mareado o fatigado. Es más
pueden percibirse de forma desproporcionada y más severa. Los síntomas son:
dolor, disnea, fatiga, nausea (Lenz y otros, 1997).
Cada síntoma se conceprualiza como una experiencia multidimensional,
pero puede conceptualizarse o medirse por separado o en combinación con los
otros síntomas y aunque difieren uno de otro, varias de las dimensiones de éstos
son comunes y son: intensidad, duración-frecuencia, angustia y calidad.
Los factores influyentes en la intensidad, frecuencia — duración, nivel de
angustia y calidad se identificaron en tres categorías: factores fisiológicos, psi-
cológicos y situacionales. Cada factor se relaciona con los síntomas y a su vez, los
factores se relacionan entre ellos.
La consecuencia de la teoría de los síntomas desagradables es el resultado
o efecto final de la vivencia o experiencia del síntoma. La experiencia se
conceptualiza con la realización de actividades cognitivas y funcionales (Lenz y
otros, 1997).
La utilización de la teoría en la práctica es amplia porque va más allá de los
conceptos específicos del síntoma y de las teorías para estimular el pensamiento
sobre los factores comunes que pueden estimular más de un síntoma, las formas
como interactúan y afectan los síntomas en las realizaciones, y además, cuales
intervenciones mitigarían los síntomas múltiples.
16
Ha sido útil en ambientes hospitalarios múltiples, tales como intervenciones
con pacientes cardíacos, con EPOC, trabajo de parto y posparto. Aparte de la
utilidad demostrada en ambientes intra-hospitalarios. La teoría también se ha
podido trabajar en combinación con otras propuestas teóricas como la de Pugh y
Milligan al trabajar el concepto de fatiga en diferentes fases del parto, lo cual
llevó como consecuencia a desarrollar un marco para comprender como se puede
prevenir o reducir el impacto de la fatiga en mujeres embarazadas (Lenz y otros,
1997).
Como lo sugieren los autores, el desarrollo de la teoría está en fases
iniciales y se debe perfeccionar con el tiempo. Pero ya se encuentra suficiente
literatura que facilite el desarrollo de descriptores mensurables y confiables, lo
cual conduce a clarificar la posibilidad de manejo de intervenciones controladas
que permitan, a su vez, la comprensión de relaciones entre descriptores.
Teoría de Incertidumbre ante la Enfermedad (Mishel,
M.H. 1988 y 1990)
El resumen de Chinn y Kramer (1999) es muy adecuado para describir la
teoría.
Esta teoría trata de explicar el significado de vivir procesos de incerti-
dumbre continuos. Plantea que en el proceso de valorar los eventos de la
enfermedad que generan incertidumbre se visualizan dos aspectos: la inferencia y
la ilusión. La inferencia es la construcción de significado a través de referencias
en ejemplificación de situaciones pasadas y la ilusión se refiere a la construcción
de un sistema de creencias, en general positivo.
Así mismo, se identifican dos subconceptos como resultados derivados del
proceso de valorar los eventos: peligro y oportunidad. Para valorar el resultado
peligro se mencionan dos estrategias de enfrentamiento: movilización y control
del afecto. La estrategia de enfrentamiento que se utiliza para el resultado de
oportunidad es la estrategia de amortiguación.
17
La adaptación, en la versión original del modelo (1988), se identifica como
el resultado de todas las estrategias de enfrentamiento. La adaptación es un valor
positivo y connota la estabilidad y el retorno al equilibrio. En la teoría revisada
(1990), el concepto de autoorganización continua se utiliza para aumentar los
niveles de complejidad y remplaza a la adaptación como el resultado de
valoración de la incertidumbre.
La estructura de la teoría es un marco lineal orientado en el tiempo, el cual
comienza con la situación de incertidumbre causada por la enfermedad. La in-
certidumbre reflejada en la inferencia o ilusión recibe influencia del paciente, de
los recursos sociales del paciente y de los proveedores de salud. La inferencia o
comparación de la situación presente con situaciones pasadas, puede resultar en
la valoración de la incertidumbre, bien como peligro, o como oportunidad. La
ilusión o construcción de un sistema de creencias positivo, por lo general, resulta
en la apreciación de la incertidumbre como una oportunidad.
Así se valore la situación como peligro u oportunidad, el enfrentamiento siempre
es precedido de la incertidumbre. Si se valora como peligro, las estrategias de
enfrentamiento van dirigidas a disminuir la incertidumbre. Si se valora como
oportunidad, el enfrentamiento mantiene la incertidumbre. Para disminuir la
incertidumbre se estructuran dos estrategias: movilización y control del afecto.
La teoría está construida para contextos de situaciones de incertidumbre en
cronicidad permanente. La enfermedad crónica promueve altos niveles de
incertidumbre ya que genera un nuevo sentido de orden en la vida del individuo.
Incertidumbre Inferencia Ilusión
Peligro
Oportunidad
Estrategias de movilización de enfrentamiento. Estrategias de control del afecto.
Estrategias de enfrentamiento de amortiguación.
Autoorganización
18
Versión de la primera versión de “resultados” de la incertidumbre ante la enfermedad.
Tomado literalmente de Mishel, 1990.
La teoría está estructurada de forma tal que la incertidumbre como
oportunidad sea el punto de vista prioritario y que los recursos de soporte sean
las fuerzas ambientales y el personal de salud (enfermería). Se identifican cuatro
factores de bloqueo para la evaluación de la incertidumbre. Los bloqueos ocurren
cuando: (1) los recursos de soporte del paciente no promueven una visión
probabilística de la vida, (2) el paciente está encargado de cuidar a otros, (3) el
paciente está aislado de contextos sociales e interactivos y (4) el enfoque de los
cuidadores se conduce hacia la búsqueda de resultados relacionados con la en-
fermedad. El bloqueo a la integración continua de la incertidumbre, y su
desarrollo hacia nuevos niveles de autoorganización, puede resultar en síndrome
de estrés postraumático.
La propuesta reconceptualizada de esta teoría se basa en los soportes teó-
ricos de la teoría de caos que se caracteriza por alejarse de los sistemas de
equilibrio. Los planteamientos de Mishel (1990), son el resultado de 10 años de
investigación empírica y desarrollo teórico en contextos de salud y enfermedad.
La autora sugiere, naturalmente, utilización y expansión de la teoría en la
práctica, para su valoración en situaciones semejantes y aunque no menciona
formas investigativas específicas para prueba, si hace énfasis en la necesidad de
ésta.
Vivencia (experiencia) de Transiciones
(Meléis, A.; Sawyer, L.; lm, E.; Messias, D.A.; Schumacher, A.
2000)
19
La teoría de vivencias o experiencia de transiciones, es tal vez, una de las
propuestas más recientes sobre teorías de rango medio de enfermería. Meléis y
otros (2000) proponen que los procesos de salud y de enfermedad crean
procesos de transición y que los clientes o sujetos en transiciones tienden a ser
mucho más vulnerables a riesgos que, a su vez, afectan su salud. Descubrir
estos riesgos puede fortalecer y hacer más fácil la comprensión del proceso de
transición.
La idea general propuesta por la teoría es que los cambios en los estados de
salud proveen oportunidades para fortalecer el bienestar y exponen asimismo a
las personas a un aumento de riesgo de enfermedad, al tiempo que
desencadenan procesos de transición. La vulnerabilidad se relaciona con la ex-
periencia de la transición, las interacciones y con las condiciones ambientales
que, igualmente, exponen a las personas a daños potenciales, a recuperaciones
problemáticas o prolongadas o enfrentamientos demorados o no saludables. La
vida diana, los ambientes y las interacciones de los clientes toman forma a partir
de la naturaleza, condiciones, significados y procesos de las vivencias o
experiencias de las transiciones. En este contexto las transiciones son, a la vez,
un resultado de y un resultado en cambios de vida, salud, relaciones y ambientes.
Las enfermeras son las cuidadoras primarias de las personas y sus familias
que sufren transiciones. Es más, las enfermeras son las profesionales que pre-
paran a los clientes para enfrentar las transiciones y quienes, asimismo, facilitan
el proceso para que el cliente y su familia enfrenten las experiencias del nuevo
estado de salud y generen las habilidades pertinentes para continuar sus proce-
sos de desarrollo.
Las autoras señalan, como ejemplos de transiciones que pueden poner en
riesgo a los clientes, o hacerlos más vulnerables los siguientes: experiencias rela-
cionadas con la enfermedad tales como exámenes diagnósticos, procedimientos
quirúrgicos, de rehabilitación y recuperación, desarrollo de transiciones en el
transcurso de la vida, tales como la preñez, nacimiento, paternidad y maternidad,
20
adolescencia, menopausia, envejecimiento, muerte y transiciones culturales tales
como migración, jubilación, cuidado de la familia.
La estructura de la teoría parte del concepto de que los seres humanos son
activos y dan significados a las situaciones de salud y enfermedad. Las per-
cepciones y significados tienen influencia de las condiciones en las cuales ocurren
las transiciones. Por lo tanto, entender la experiencia de los clientes durante la
transición es necesario para poder descubrir las condiciones personales y
ambientales que facilitan o impiden el progreso hacia el logro de una transición
saludable. Las condiciones personales, comunitarias y sociales pueden facilitar o
dificultar el proceso saludable de la transición y de los resultados de ésta.
En 1994, Meléis y Transgenstein anotaron que la enfermería tiene que ver
con los procesos y las vivencias o experiencias de las personas que atraviesan por
transiciones, en las cuales la salud y la percepción del bienestar son los
resultados. Relacionando estos elementos, una transición saludable se ca-
racteriza, entonces, por procesos e indicadores de resultados que mueven a los
clientes o bien hacia estados saludables o a vulnerabilidad y riesgo y este análisis
facilita una valoración temprana y una intervención de enfermería que esté
dirigida a resultados saludables.
Las transiciones como las presentan las autoras, no son unidimensionales,
más bien cada una se caracteriza por su particular manera de comportarse,
complejidad particular y multidimensionalidad.
Como aspecto final de este resumen, se puede anotar que las teorías de
rango medio son propuestas articuladas que requieren refinamiento que debe
lograrse a través de la investigación y la práctica. Su gran ventaja radica en que
trabajan aspectos vividos del ejercicio profesional y de las características singu-
lares de la práctica de enfermería, dentro de un contexto mucho más objetivo,
pero que de ninguna forma proponen estereotipos o prácticas inmodificables. De
igual manera, estos planteamientos teóricos no señalan específicamente las
intervenciones de cuidado que las enfermeras deben generar al utilizarlas como
21
marcos de su quehacer. Por lo tanto, es al utilizarlas sistemáticamente, en la
práctica, que se podrá proponer intervenciones de cuidado, de acuerdo con la
creatividad de las enfermeras y de su propia característica para enfocar y explicar
un fenómeno determinado.
NATURALEZA
TIPOS: Desarrollo Situacionales Salud-enferm. Organizacionales
PATRONES: Individuales Múltiples Secuenciales Relacionados No relacionad.
PROPIEDAD. Alerta Conección Cambio y diferencia Tiempo de transición Amplitud Puntos críticos Eventos
CONDICIONES DE LAS TRANSICIONES: facilitadores e inhibidores PERSONALES:
Significados Actitudes y creencias culturales Estatus socioeconom Preparación y conocimiento
COMUNIDAD SOCIEDAD
PATRONES DE RESPUESTA
INDICADORES DE PROCESO: Conec, de sentimient. Interacción Situación y lugar Enfrentam, y confianza
INDICADORES DE RESULTADO Habilidades Identidades integradoras
TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA
22
Teoría de transiciones. Una teoría de rango medio.
Referencias Bibliográf icas
Barnum, BJ. (1944) Nursing theory: analysis, application and
evaluation. 4a. ed. J.B. Lippin-cott. Philadelphia.
Chinn, P. y Kramer, M. (1999) Theory and nursing. 5a. ed. St. Louis:
Mosby. Chinn, P. yjacobs, M. Theory and nursing. 2a. ed. St. Louis: The C.V.
Mosby Company. Dickoff, J. y James, P. (1968) "Theory o theories: A position
paper". Nursing Research. 17, 3,197-203.
Donalson, S. y Crowly, DM. (1978) "The discipline of nursing". Nursing
Outlook. 26, 2, 113-120.
Ellis, R. (1968) "Characteristics of significant theories". Nursing Outlook.
26,113-120. Fawcett, J. (1989) Analysis and Evaluation ojConceptualModels
ofNursing. 2a. ed.. F. A. Da-vis Co., Philadelphia.
Fawcett, J. (1995) Analysis and Evaluation ojConceptualModels
ojNursing. 4a. ed. F. A. Da-vis Co., Philadelphia.
Johnson, D. (1968) "Theory of nursing: Borrowed and unique ". Nursing
Research. 17, 3, 206 - 209.
Lenz, E., Pugh, L.; Milligan, R.; Gift, A.; Suppe, F. (1995) "Collaborative
development of middle — range nursing theories: Toward a theory of unpleasant
symptoms".
Advances in Nursing Science. 17, 2, 1 - 13. Lenz, E., Pugh, L.; Milligan, R.;
Gift, A.; Suppe, F. (1997) "The middle - range theory of unpleasant symptoms:
an update". Advances in Nursing Science. 19, 3, 14-27. Liehr, P. y Smith, MJ.
(1999) "Middle - range theory: Spinning research and practice to créate
knowledge for the new millennium". Advances in Nursing Science. 21, 4,
23
Grupo de Cuidado, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de
Colombia, Sede Bogotá, El Arte y Ciencia del Cuidado, 2002, Unibiblos,
Bogotá, Colombia