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4.1 主要慢病管理率
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4 类主要慢病高血压糖尿病恶性肿瘤心脑血管病
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评分标准
指标≧ 70% : 满分
指标 <70%: 得分为(实际率 /0.7 ) × 总分
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慢病的系统性管理
群体监测群体行为干预
个体有登记建档个体的随访
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高血压患者健康管理
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(一)高血压筛查首诊测压:辖区内≥ 35 岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压,并做好记录。
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(二)高血压患者社区健康管理
1. 建立健康档案
2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理,每年至少
面对面的随访 4 次,监测血压变化,如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数,随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。
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高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行 1 次较全面
健康检查,可与随访相结合,预约患者至乡镇卫生院体检,行动不便患者可预约上门体检。
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2 型糖尿病患者健康管理
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二、服务内容(一) 2 型糖尿病筛查
首诊测糖:辖区≥ 45 岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查,并做好记录。
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高危人群:指导 2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1次餐后 2 小时血糖,并进行生活方式指导和行为干预。
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(二)糖尿病患者社区健康管理
1. 建立健康档案
2. 随访干预 将 2 型糖尿病患者纳入规范管理,
每年至少面访 4 次,监测血糖和血压变化,如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数,随访时填写《 2 型糖尿病患者随访服务记录表》。
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2 型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下, 2 型糖尿病
患者每年至少应进行 1 次较全面的健康检查,可与随访相结合,预约患者至乡镇卫生院体检。
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1. 对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息;
2. 对首次随访患者进行建档;3. 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访;4. 给予康复和规范治疗的指导;5. 督促患者按时接受医学监护;给予晚期患者
适当医疗照顾;6. 上网录入随访结果。
恶性肿瘤管理的工作内容
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首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案,同时开展健康教育和心理疏导,为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导,可以与患者建立信任,为后续随访打下良好基础,因此,初访必须上门随访。
首次随访
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根据上次随访的病人情况确定随访。1. 卡氏评分 80 分及以上者,至少 12 个月
随访一次;2. 50~70 分以上者,至少 6 个月随访一次;3. 40 分及以下者至少 3 个月随访一次;4. 对无法联系的“户口空挂”病例每年要
进行 2 次户口核对。
复访时间间隔
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心脑血管病的社区管理
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随访和管理内容
● 对患者进行健康教育 1-3 次 / 季度
● 对患者进行血压监测 1-3 次 / 季度
● 对患者进行血糖监测 1-3 次 / 季度
● 对患者进行血脂监测 1-3 次 / 季度
体检
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病人教育• 一. • 社区医生应让患者掌握以下知识:
1 .什么是冠心病 / 脑卒中?2 .冠心病 / 脑卒中的危险因素有哪些?3 .冠心病 / 脑卒中的主要症状4 .冠心病 / 脑卒中的危害:
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非药物治疗 / 干预
• 纠正不良饮食习惯 • 纠正血脂紊乱 • 戒烟 • 减轻体重 • 控制高血压、糖尿病的发病 • 康复治疗
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