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Tratamiento de la Hipertensión Arterial
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Definición de Hipertensión Arterial
Según la OMS:
Aumento de la presión sanguínea por encima
de un determinado valor, lo cual puede
causar daño vascular y en órganos.
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Medida de Presión Arterial El Dx queda establecido cuando en 2 o más mediciones tomadas por consulta médica y mediante control ambulatorio de presión arterial se corrobora: PRESIÓN SISTÓLICA superior a 140 mm Hg o una PRESIÓN DIASTÓLICA superior a 90 mm Hg.
Al menos por 10 registros en un período no mayor de 2 semanas.
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Guías de manejo hasta el 2011 Joint National Committee (JNC-7)- 2004
• Prehipertensión
• Iniciar con diuréticos
National Institute for Clinical Excellence (NICE) – 2006
• ABCD
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) – 2007
• Preferencia a diuréticos y B-bloqueadores.
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Guías vigentes para el manejo de HTA
NICE (Reino Unido) – Ago, 2011.
ESC/ESH – Jul, 2013 (Guía base en el Perú)
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) – Nov, 2013
Investigadores de la JNC-8 – Dic, 2013
International Society of Hypertension/American Society of Hypertension (ISH/ASH) – Enero, 2014.
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Clasificación de la Hipertensión Arterial
Usando la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología:
Presión Arterial (mm Hg) Categorías
PAS PAD ESC ESH
<120 <80 Óptima
120-129 80-84 Normal
130-139 85-89 Normal-Alta
140-159 90-99 HTA estadío 1
160-179 100-109 HTA estadío 2
≥ 180 ≥ 110 HTA estadío 3
≥ 140 < 90 HTA sistólica aislada
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Programa de Atención Primaria de Salud
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RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES A EVALUAR PARA DETERMINACIÓN DE RIESGO
CARDIOVASCULAR TOTAL
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FACTORES
A EVALUAR
Factores
de riesgo
Daño Subclínico a Órgano
Síndrome
Metabólico
Enfermedad
Cardiovascular
O Renal establecida
Diabetes
Mellitus
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FACTORES DE RIESGO
PAS Y PAD (↑). Presión de pulso en ancianos ( PAS – PAD > 50 ó 55 mmHg)
Dislipidemias: Colesterol Total > 190 mg/dl; LDLc >115 mg/dl; HDLc Hombres< 40 mg/dl y mujeres
< 46 mg/dl; Triglicéridos > 150 mg/dl.
Obesidad abdominal : Circunferencia abdominal
>90 cm en hombres
> 80 cm en mujeres)
-Edad
V: > 55
M: > 65
-Tabaquismo
-Glucosa en ayunas > 102- 125
-Test de Tolerancia a la glucosa anormal
Enfermedad CV Prematura Familiar
V: < 55
M: < 65
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DAÑO SUBCLINICO A ÓRGANO
Disminución de la TFG
Niveles elevados de Creatinina:
-V: 1.3-1.5 mg/dl
-M: 1.2-1.4 mg/dl
Micro albuminuria (tira reactiva
positiva)
HVI
-EKG: Sokolov Lyon (R en V5-V6 + S en V1-V2)> 38mm
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DIABETES MELLITUS
Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl en
medidas repetidas
Glucosa postprandial ≥
198 mg/dl
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA
Enf. Cerebrovascular isquémica, isquémica transitoria o hemorrágica
Enfermedad cardíaca: infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica y falla cardíaca
Enfermedad renal: nefropatía, IR, proteinuria (Tasa Proteína total/ Creatinina >300 mg/dl en varones y 200 mg/dl en mujeres).
Enfermedad arterial periférica. Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledemas.
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SINDROME METABOLICO
Obesidad
abdominal
PA ≥ 130/85 mmHg
TG elevados
Colesterol- HDL bajo
Alteración glucemia en ayunas
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Tratamiento
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APROXIMACIÓN TERAPEÚTICA
• Decisión de inicio de tratamiento:
La decisión del inicio de la terapia hipertensiva se basa en 2 criterios:
CIFRAS DE LA PA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA
GRADO DE RIESGO C.V. TOTAL
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DECISIÓN DE INICIO DE TRATAMIENTO
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Tratamiento farmacológico
Monoterapia Terapia combinada
- Dosis mas elevadas para alcanzar la meta pueden producir efectos adversos mayores
- Mas de 2/3 de los pacientes no pueden ser controlados con un solo fármaco
- Dosis mas bajas de dos o mas sustancias con mecanismos de acción complementarios se asocian con menos efectos adversos
- En la mayoría de los pacientes se logra normalización de la presión arterial
La mayoría de las terapias combinadas incluyen dosis bajas de diuréticos que potencian la acción de otras sustancias como IECAs, antagonistas del receptor de la Angiotensina-II, bloqueantes o bloqueadores de los canales de Ca++
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Diuréticos tiazídicos
• Incremento de la excreción urinaria de Na+, reducción
del volumen plasmático y Gasto
cardiaco.
• Efecto persiste luego de 6-8 semanas de
tratamiento por reducción de
resistencia vascular periférica
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Betabloqueantes
Bloqueo de receptor b-adrenérgico
del SNC Reducción de
carga simpática
Disminución de gasto cardiaco + Disminución de secreción de renina
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Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA)
• Reducción de la resistencia periférica con efecto casi nulo sobre la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco o volúmenes
corporales.
- Insuficiencia cardiaca
- Disfunción del ventrículo izquierdo
- Infarto agudo de miocardio
Pacientes hipertensos
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Antagonistas del receptor de Angiotensina II (ARAII)
• Bloqueo de receptor Tipo1
• Reduccion de resistencia periférica.
• En general, de todos los efectos de la Angiotensina II
• Puede ser potenciada por uso concomitante con diuréticos.
• No altera FC o GC
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Bloqueadores de canales de calcio (BCC)
• (Dihidropiridinas). Efecto
vasodilatador periférico
• Efecto natriurético
• Pacientes con severa
elevación de la PA sistólica
de forma aislada
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Agonistas α
• α metildopa.
↓
• Accion sobre SNC
↓
• Reduccion de carga simpática
↓
• Caida de resistencias periféricas
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DOSIS
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FARMACO DOSIS (mg) Intervalo de Dosis (horas)
Diuréticos
Diuréticos Tiazidas Hidroclorotiazida
12.5 -50 24
Diuréticos de asa Furosemida
40-240 8-12
Diuréticos ahorradores de potasio Espironolactona
25-100 12-24
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FARMACO DOSIS (mg) Intervalo de Dosis (horas)
Beta bloqueadores
ATENOLOL PROPANOLOL
25-100 40-320
12 8-12
Beta bloqueadores de Canales de Calcio
Dihidropiridinicos AMLODIPINO NIFEDIPINO (acción prolongada) No Dihidropiridinicos DILTIAZEM VERAPAMILO
2.5-10
30
120-360 120-480
24 24
8-24 12-24
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FARMACO DOSIS (mg) Intervalo de Dosis (horas)
Inhibidores de enzima convertidora de ATII
CAPTOPRIL ENALAPRIL
25-150 5-40
8-12
Beta bloqueadores de receptor AT1
8-12 12-24
LOSARTAN VALSARTAN
25-100 80-320
12-24 12-24
Alfa Antagonistas de Acción central ALFA METILDOPA
250
8-12