Download - 5. Durerea neurologie
![Page 1: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/1.jpg)
1
DUREREA
![Page 2: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/2.jpg)
2
DUREREA
• - durerea se clasifică în 2 mari categorii:
1. durerea nociceptivă - apare atunci când sunt stimulați receptorii durerii (terminații nervoase libere care preiau stimulul dureros) - se transmite: - pe căi rapide - durerea acută - - pe căi lente - durerea cronică - se poate suporta dar poate dura săptămâni, luni,ani - răspunde bine la tratamentul cu antialgice
2. durerea non-nociceptivă = durerea neuropatică - sunt leziuni ale sist. nervos - central sau periferic (nervi periferici, căi nervoase - medulare, tr. cerebral, SNC) - are caracter cronic - reacționează doar parțial la tratamentele uzuale
• - durerea acută şi cefaleea sunt simptome şi nu boli
- durerea cronică nu este un simptom ci o boală în sine
• - durerea are cauze multiple - trebuie identificate prin istoric şi examinare atentă
![Page 3: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/3.jpg)
3
DUREREA
aspecte generale
- durerea = percepţie extrem de complexă: reprezintă mai mult decât o
experienţă senzitivă care avertizează despre un pericol
- percepţia durerii este influenţată de mediu, de emoţii şi de căi biologice complexe şi încă incomplet elucidate, cu multiple mecanisme de control
- căile durerii au apărut în momente diferite ale evoluţiei biologice, pentru scopuri potenţial diferite
- cel mai primitiv sistem a folosit nociceptori polimodali activaţi de o varietate de stimuli mecanici, chimici şi termici de mare intensitate
- transmisia - se face prin fibre nervoase de diametru mic, nemielinizate = fibrele C: ele conduc lent, cu 0,5-2m/s
![Page 4: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/4.jpg)
4
DUREREA
• - dacă stimulul nociceptiv este menţinut, ele se activează contunuu, fără întrerupere
• - activarea fibrelor C - este apreciată ca o durere arzătore, neplăcută, prost localizată
• - fibrele C conduc la ggl. răd. post. şi se termină în stratul exterior al cornului dorsal de pe mai multe segmente medulare
• - eliberează glutamat şi subst. P ca - neurotransmiţători excitatori
• - la nivel periferic, fibrele nervoase eliberează de asemenea o varietate de peptide (subst. P, bradikinină, serotonină, prostaglandine), care induc un proces inflamator local
• acesta, la rândul lui este un trigger pentru activarea unor nociceptori de durere adiacenţi, amplificând intensitatea semnalului dureros şi extinzând aria tegumentară implicată
![Page 5: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/5.jpg)
5
DUREREA
• - la niv. cornului dorsal, interneuronii modulează propagarea centrală a semnalelor dureroase:
→ semnalul poate fi diminuat sau inhibat: - prin ineracţiunile cu neuronii endorfinici (opioizi endogeni) sau - prin semnale concomitente care provin din fibrele periferice A delta
→ semnalul poate fi amplificat: - printr-un mecanism parţial elucidat, denumit „sensibilizare centrală”
• - multe preparate antialgice (opioizi, antidepresive triciclice şi capsaicina) acţionează, în parte, la nivelul cornului dorsal
![Page 6: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/6.jpg)
6
DUREREA
- 2 căi majore asigură transmiterea semnalelor dureroase la nivel central
• prima cale, primitivă - utilizează direcția spino-mezencefalică - prin care fibrele de durere se proiectează de la cornul dorsal la formaţia reticulară mezencefalică şi regiunea periapeductală de substanţă cenuşie din trunchiul cerebral
- mai poate fi utilizată şi calea spino-reticulară (controlaterală şi homolaterală) de la cornul dorsal la formaţiunea reticulară medulară şi pontină
- unele fibre pot ajunge direct la talamus şi cortexul somatosenzitiv
- aceste căi interacţionează cu interneuroni, unde are loc o altă modulare a durerii
![Page 7: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/7.jpg)
7
DUREREA
- substanţa cenuşie periapeductală este bogată în interneuroni conţinând endorfină, care pot inhiba semnalele dureroase
- ariile cerebrale reprezintă de asemenea o ţintă pentru medicaţia durerii: morfina activează receptorii opioizi şi influenţează căile
descendente care controlează input-ul nociceptiv
• → căile centrale sunt responsabile de senzaţiile dureroase mai lente, difuze, de tip arzător
- disfuncţia acestor căi complexe va produce durerea cronică, dezagreabilă, atât de disruptivă pentru viaţa multor pacienţi
![Page 8: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/8.jpg)
8
DUREREA
• 2. căile mai recent apărute evolutiv
- conduc semnalele nociceptive dureroase generate de stimulii noxici mecanici, termici sau chimici - direct spre cortexul cerebral şi astfel, le conştientizează
- acest sistem conexional recent, mai rapid decât cel primitiv, produce o localizare mai precisă a sursei durerii:
- stimularea lui generează semnale dureroase resimţite acut, înţepătoare şi localizabile
![Page 9: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/9.jpg)
9
DUREREA
• - fibrele periferice sunt de diametru mic, parţial mielinizate = fibre A delta - conduc rapid, cu 5-30m/s
- axonii lor au rate de activare dinamică care descresc în timp, chiar dacă stimulul este menţinut (fenomen de acomodare)
- fibrele călătoresc la ggl răd dorsale, se termină în stratul extern al cornului dorsal din segmente medulare adiacente şi
- eliberează glutamatul - neurotransmiţător excitator
- din nou, un complex de interneuroni va modula transmisia semnalului dureros
![Page 10: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/10.jpg)
10
DUREREA
• - axonii n. de ordinul II se încrucişează pe linia mediană medulară şi formează tractul spinotalamic contralateral, pentru a se termina în talamus (nc. laterali ventrali posteriori şi centrali)
- axonii de ordinul III urcă apoi la cortexul somatosenzitiv şi cel de asociaţie
- ceea ce se întâmplă după ce semnalele dureroase au fost percepute şi conştientizate este insuficient cunoscut
- leziunile acestui sistem de circuite dă naştere durerii lancinante (bruşte, ascuţite şi intense), ex. nevralgia trigeminală
sau nevrita zosteriană
![Page 11: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/11.jpg)
11
DUREREA
• - activarea spontană a unui nerv senzitiv poate să apară şi ca urmare a degenerării distale a nervului: neuropatie „dying-back”
- procesul de activare ectopică poate să apară şi de la nervi
adiacenţi faţă de ţesutul lezat, la nivelul terminaţiei nervoase sau
în zona lor proximală
- leziunea proximală - poate fi prin demielinizare sau compresiune
locală, iar cea distală - secundară unei infecţii, etc.
• - dacă doar fibrele A delta se activează ectopic, rezultatul va consta în parestezii nedureroase (asemănătoare lezării n. ulnar la
nivelul cotului)
![Page 12: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/12.jpg)
12
DUREREA
- dacă fibrele C sau ambele tipuri de fibre se activează, pacientul va resimţi:
• disestezii - senzaţii neplăcute spontane
• allodinie - un discomfort asemănător frecării uşoare a tegumentelor
• - hiperalgezia - apare atunci când inputul nociceptiv este
amplificat periferic sau central, producând mai multă durere
decât este de aşteptat
![Page 13: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Durerea cefalică
• - pentru majoritatea durerilor cefalice, prima şi a doua ramură a
nervului trigemen sunt responsabile de transferul semnalelor
noxice la creier
• - doar unele porţiuni ale SNC sunt inervate de fibrele de durere:
vasele sanguine (artere, vene şi sinusuri venoase), meningele,
oasele craniului şi unii nervi cranieni (porţiunile centrale ale
n. V, VII, IX şi X)
- semnale dureroase pot transmite: scalpul, muşchii epicranieni,
mucoasa sinusală şi dinţii
![Page 14: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Durerea cefalică
• - parenchimul cerebral este însă insensibil la durere
• - durerea somatică - se localizează de obicei exact în zona
leziunii (ex. plăgi ale scalpului)
• - cefalalgia - e mai difuză şi se localizează doar la nivelul
unor regiuni largi encefalice
![Page 15: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Durerea cefalică
• - există peste 250 de cauze de cefalalgie
• - în general, o clasificare simplă împarte cefalalgiile în - primare şi - secundare
• - cefalalgiile primare (de tensiune, migrenă şi cluster) sunt condiţiile clinice în care - durerea reprezintă simptomul primar, nu leziunile structurale produse creierului
• - cefalalgiile secundare (tumori, infecţii, hematom subdural etc.) - pornesc de la leziuni structurale produse capului sau SNC, - au un efect de masă şi - produc o creştere a presiunii LCR (sdr. de hipertensiune intra-craniană-HIC)
• aceste cefalei sec. - se datoresc unor situaţii patologice severe - produc adesea şi alte semne şi sindroame neurologice
![Page 16: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/16.jpg)
16
DUREREA - SISTEMATIZARE
• - receptorii periferici la durere (terminaţii nervoase libere de la nivelul pielii sau altor organe) - sunt axonii distali ai neuronilor senzitivi
- sunt axoni nemielinizaţi sau doar puţin mielinizaţi, de diametru mic
• - stimulii capabili să activeze terminaţiile libere: la nivelul muşchiului - fenomenele ischemice la nivel visceral abdominal - distensia
• - unele substanţe eliberate în ţesutul lezat (bradikinine, prostaglandine, histamina) - pot stimula terminaţiile nervoase libere
![Page 17: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/17.jpg)
17
DUREREA - SISTEMATIZARE
a). Controlul input-ului senzitiv al durerii Teoria „controlului de poartă” (gate control)
- input-ul la durere - este modificat de un sistem de releu prezent la nivelul cornului posterior al măduvei spinării:
- apar conexiuni interneuronale complexe în cadrul „substanţei gelatinoase” (un strat celular de la nivelul cornului posterior, care se întinde pe toată lungimea măduvei, de ambele părţi)
![Page 18: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/18.jpg)
18
DUREREA - SISTEMATIZARE
→ un impuls aferent care ajunge la cornul posterior prin intermediul fibrelor groase, mielinizate:
are un efect inhibitor asupra regiunii substanţei gelatinoase
→ un impuls aferent care ajunge prin fibrele subţiri puțin mielinizate sau nemielinizate (care transmit durerea)
va avea un efect excitator în regiunea substanţei gelatinoase
![Page 19: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/19.jpg)
19
DUREREA - SISTEMATIZARE
• - interacţiunea generală a acestor efecte inhibitoare sau excitatoare determină activitatea neuronilor de ordinul II ai căii spinotalamice - fibrele groase, cu transmitere rapidă
- diminuarea activităţii fibrelor senzitive groase:
„deschide” poarta la durere
- stimularea fibrelor senzitive groase, teoretic, „închide” poarta
• - adiţional la aceste influenţe segmentale, centrii superiori controlează şi ei regiunea „porţii” şi fac parte dintr-o buclă de tip feed-back.
![Page 20: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/20.jpg)
20
DUREREA - SISTEMATIZARE
b). Percepţia durerii
- avertizarea la durere este adusă de - proiecţiile de la talamus la scoarţa cerebrală
- personalitatea individului - starea afectivă - gradul de neuroticism - vor influenţa intensitatea de percepţie a
durerii
- la realizarea aspectelor neplăcute şi tulburării emoţionale produse de durere contribuie:
proiecţiile difuze prin tractul Lissauer şi zona centrală reticulară a substanţei albe medulare spre formaţiunea reticulată din trunchiul cerebral şi spre sistemul limbic
![Page 21: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/21.jpg)
21
DUREREA - SISTEMATIZARE
c). Substanţele neurotransmiţătoare
- dovezile aduse de studiile animale şi umane au arătat că
un sistem endogen, localizat în interiorul sistemului nervos
central, poate induce un grad de analgezie
- stimularea electrică a unor zone (ex. substanţa cenuşie
periapeductală) poate să inhibe percepţia la durere
![Page 22: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/22.jpg)
22
DUREREA - SISTEMATIZARE
- zonele receptoare pentru opiaceii endogeni au fost găsite în
coarnele posterioare şi în talamus, ca şi în alte localizări
- substanţele endogene care se leagă de aceste zone sunt
denumite enkefaline sau endorfine
- substanţa P (un polipeptid care se găseşte predominant în jurul terminaţiilor nervoase libere şi în coarnele posterioare ale măduvei spinării), glutamatul şi peptidul legat de gena calcitoninei – constituie - neurotransmiţătorii primari ai durerii
![Page 23: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/23.jpg)
23
DUREREA - SISTEMATIZARE
d). Tratamentul medicamentos
- site-uri potenţiale de acţiune:
- blocarea receptorilor la periferie: aspirina, AINS
- blocarea transmisiei în nervi
- blocarea transmisiei durerii la nivel central: opiacee/narcotice
![Page 24: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/24.jpg)
24
DUREREA - SISTEMATIZARE
• - selectarea medicaţiei pentru tratamentul durerii depinde de severitatea acesteia, de cauză şi de durata presupusă a durerii:
- Durerea acută - durată de mai puţin de 2 săptămâni (ex. postoperatorie, posttraumatică, colică renală, etc.)
- Durerea cronică - cu origine benignă: ex. nevralgia postherpetică, durerea membrului- fantomă, durerea cronică lombară
- cu origine malignă
![Page 25: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/25.jpg)
25
DUREREA - SISTEMATIZARE
1. pentru durerea acută - analgezice uşoare (aspirină, paracetamol) - agenţi narcotici (morfină, heroină) - tranquilizantele (benzodiazepine) - pot fi şi ele utile
2. pentru durerea cronică cu origine benignă - narcoticele şi sedativele trebuie evitate
- la aceşti pacienţi depresia joacă, de obicei, un rol important şi nu trebuie subestimată valoarea antidepresivelor triciclice (amitriptilina, imipramina)
![Page 26: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/26.jpg)
26
DUREREA - SISTEMATIZARE
- anticonvulsivantele (gabapentin şi carbamazepina)
aduc beneficii la mulţi pacienţi, probabil datorită efectului lor de
stabilizatori de membrană
- tratamentul topic: capsaicina
blochează substanţa P şi inhibă transmisia durerii la nivelul
tegumentelor : se foloseşte în nevralgia postherpetică
3. durerea cronică prin malignitate terminală
- pacienţii reclamă narcotice puternice : morfina, heroina
- administrarea frecventă de doze mici duce la cel mai bun efect
![Page 27: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/27.jpg)
27
DUREREA - SISTEMATIZARE
e). Tehnicile periferice de tratament al durerii
- sunt utilizate în general în situaţiile considerate benigne şi
- înainte de a se recurge la tehnicile centrale
1. blocajul nervului - injectarea agentului terapeutic în nervul periferic sau la nivel radicular aboleşte durerea în dermatomul respectiv; - funcţiile motorii şi vegetative sunt pierdute, la rândul lor - anestezicele locale produc un efect temporar - agenţii neurolitici (fenol, alcool) produc efecte permanente - intraspinal - fenol sau soluţie salină - pentru dureri cronice, la pacienţi cu malignitate terminală
![Page 28: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/28.jpg)
28
DUREREA - SISTEMATIZARE
- epidural - anestezice locale - produc analgezie temporară
- perfuzia epidurală continuă - controlul durerii
postoperatorii şi al durerii intratabile la cazurile cu
malignitate terminală
- ganglionar sau al trunchiurilor simpatice
- pentru durerile cauzalgice
- paravertebral sau în nervul periferic
- anestezice locale pentru dureri temporare
(ex. fracturi de membru)
- agenţii neurolitici produc nevrite dureroase
![Page 29: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/29.jpg)
29
DUREREA - SISTEMATIZARE
2. rizotomia dorsală - secţiunea rădăcinii dorsale pe calea unei laminectomii - are o rată mare de nereuşită şi beneficii doar de scurtă durată - actualmente se practică foarte rar
3. injectarea intraforaminală - medrol cu xilină injectat la nivelul faţetelor articulare - în durerile lombare prin degenerare osteoatritică; pot fi repetate la nevoie - alternativ: leziune termică prin radiofrecvenţă percutană, aplicată pe rădăcina posterioară a nervului spinal, la ieşirea din foramenul intervertebral - denervează faţetele articulare cu dispariţia durerii, dar cu reapariţia ei la regenerarea nervului
![Page 30: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/30.jpg)
30
DUREREA - SISTEMATIZARE
4. acupunctura - inserţia şi rotaţia acelor în puncte cutanate specifice - produce un grad de analgezie în durerile acute
- rezultatele pe termen lung sunt descurajante: deşi apare o eliberare de endorfine, rolul efectului placebo rămâne neclar
5. stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS) - stimulare electrică prelungită a zonei afectate: dispariţia durerii de origine periferică; - această tehnică actionează atât prin stimularea fibrelor de mare calibru închizând „poarta” la nivelul zonei de intrare a rădăcinii dorsale, cât şi pe calea centrilor superiori.
![Page 31: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/31.jpg)
31
DUREREA - SISTEMATIZARE
f). Tehnici centrale de tratament al durerii
- folosite mai ales la pacienţii cu durere intratabilă prin malignitate
1. stimularea cortexului (motor) precentral - rezultate bune în durerea hiperpatică post stroke sau în durerea neuropatică din teritoriul trigeminal
2. stimularea cerebrală profundă (deep brain stimulation - DBS) - stimularea unor electrozi implantaţi care se inseră în substanţa cenuşie periventriculară sau în nucleii senzitivi de releu ai talamusului - poate produce eliberare la pacienţii cu durere neuropatică - dacă este eficientă se va implanta subcutanat un stimulator radiocontrolat
![Page 32: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/32.jpg)
32
DUREREA - SISTEMATIZARE
3. mezencefalotomia - leziune termică de radiofrecvenţă prin electrod implantat stereotactic cu inserţie în formaţia reticulară mezencefalică - poate ajuta în cazul pacienţilor cu malignitate cerebrală sau nucală
4. hipofizectomia - prin excizie trans-sfenoidală sau prin Ytrium radioactiv - elimină durerea depunerilor metastatice - mecanismul de eliberare rămâne incert; nu se datoreşte regresiei leziunii
5. leziuni ale zonelor de intrare a rădăcinilor dorsale - după expunere medulară, sunt produse multiple leziuni la nivelul zonelor de intrare a rădăcinilor dorsale, cu un electrod manual - poate ajuta la deaferentarea durerii (ex. avulsia de plex brahial) - deficitul motor crural homolateral rămâne o complicaţie potenţială
![Page 33: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/33.jpg)
33
DUREREA - SISTEMATIZARE
6. cordotomia anterolaterală percutană
- leziune termică percutană de radiofrecvenţă a tractului spinotalamic - înlocuieşte vechea tehnică de cordotomie deschisă
- produce dispariţia durerii în membrele controlaterale la 90% din
cazuri
- aplicabilă în stările maligne în care metodele simple de control al
durerii au dat greş
- riscurile sunt mici: deficit motor homolateral al membrelor şi
dificultăţi în respiraţie
![Page 34: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/34.jpg)
34
DUREREA - SISTEMATIZARE
7. mielotomia - expunerea măduvei spinării şi secţionarea fibrelor de durere la nivelul decusaţiei - produce dispariţia temporară a durerii - procedeu restricţionat pentru pacienţii cu malignitate terminală
8. stimularea medulară - stimularea cu electrozi inseraţi percutanat sau prin chirurgie deschisă în spaţiul epidural - poate aduce beneficii la pacienţii cu durere cronică, neresponsivi la tehnicile non-invazive - permite cordoanelor dorsale să rămână (cel puţin parţial) funcţionale - când leziunile sunt distale faţă de ganglionul spinal
![Page 35: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Sindroamele dureroase
• - durerea nu este - primar - un fenomen patologic:
ea serveşte ca funcţie de protecţie
• - situaţiile clinice care duc la pierderea percepţiei dureroase au ca
rezultat frecvente leziuni, arsuri şi mutilări subsecvente
(ex. siringomielia, neuropatia senzitivă ereditară,
insensibilitatea ereditară la durere)
• - condiţiile patologice produc durerea ca simptom:
- în cancer, traumatisme sau alte boli
![Page 36: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Sindroame dureroase
Sindroame dureroase caracteristice
a). Cauzalgia
- durere intensă, continuă, arzătoare
- produsă de o leziune nervoasă periferică incompletă - atingerea membrului agravează durerea, iar pacientul resimte orice interferenţă sau încercare de mobilizare a membrului
- pielea devine roşie, caldă şi transpirată
![Page 37: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Sindroame dureroase - Cauzalgia
- apare doar în cazul leziunii nervilor periferici care conţin un
număr mare de fibre vegetative simpatice
- corespunde, parţial, unui blocaj simpatic (farmacologic sau
chirurgical):
- la nivelul leziunii fibrele simpatice eferente se pot alipi de
fibrele somatice aferente, producând un scurt-circuit
somato-vegetativ.
![Page 38: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Sindroame dureroase
b) . Nevralgia postherpetică
- în urma activării unei infecţii latente cu virusul varicella-zoster,
care este dormant în rădăcinile dorsale sau ganglionul Gasser
→ durere constantă, cu paroxisme scurte, severe, de descărcări
algice în aria deservită de neuronii senzitivi afectaţi
- atingerile exacerbează durerea
- fibrele groase, mielinizate, sunt preferenţial afectate: deschid
„poarta” la durere
![Page 39: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Sindroame dureroase – Nevralgia post-herpetică
tratamentul este extrem de dificil:
- pot fi de folos anticomiţialele (carbamazepina, valproatul,
gabapentina-Neurontin, pregabalina-Lyrica) şi/sau
antidepresivele (amitriptilina, imipramina)
- spray cu etilclorid în zona afectată - produce eliberare temporară
a simptomatologiei
- capsaicina (AINS topic) poate avea efect bun
![Page 40: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Sindroame dureroase
c). Durerea talamică
- stimularea talamică - poate produce sau aboli durerea, în funcţie
de amplasarea electrodului
- un accident vascular care implică porţiunea inhibitorie a
talamusului poate avea ca rezultat apariţia durerii :
sindromul senzitiv talamic
![Page 41: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Sindroame dureroase – Durerea talamică
clinic:
- hemianestezia cu debut controlateral leziunii precede apariţia
durerii, care este arzătoare şi difuză, exacerbată de atingerea
hainelor
- tratamentul medicamentos dă puţine rezultate:
un procedeu stereotactic - poate avea beneficii, deşi amplifică
deficitul senzorial
- paradoxal, sindromul talamic poate apărea şi după un procedeu stereotactic talamic pentru o tulburare de mişcare
![Page 42: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Sindroame dureroase
d). Durerea membrului fantomă
- după amputaţia unui membru, 10% dintre pacienţi
- durere, ardentă, persistentă
- datorată formării unui neurinom la nivelul bontului:
pacientul „simte” durerea care provine dintr-un punct anume al
membrului lipsă
(input-ul dureros se proiectează la nivel central, pe căi preformate,
care reţin imaginea membrului absent)
- tratament: răspuns relativ bun la măsuri simple (antidepresive
triciclice)
![Page 43: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/43.jpg)
43
Sindroame dureroase
e). Durerea viscerală şi referită
- durerea viscerală profundă este mocnită şi sfredelitoare:
consecinţa distensiei sau tracţionării terminaţiilor nervoase libere
- durerea referită are o calitate surdă
- legată de o arie specifică de pe suprafaţa corpului
- adesea hipersensibilă la atingere
![Page 44: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/44.jpg)
44
Sindroame dureroase – Durerea viscerală şi referită
- baze fiziopatologice:
- aferenţele viscerale converg pe aceleaşi
celule din cornul posterior ca şi eferenţele somatice
- pacientul „proiectează” durerea de la viscere pe aria deservită
de fibrele somatice aferente corespondente
- cunoştinţele despre sursa durerii referite - importante pentru
diagnostic şi tratament
![Page 45: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Sindroame dureroase
f). Durerea în membre
- durerea poate proveni de la orice structură anatomică de la nivelul membrelor :
• Oase - durere difuză, surdă ± masă palpabilă
• Articulaţii - durere localizată la articulaţia afectată
- moliciune la palpare
- mişcările sunt restricţionate şi dureroase
- hipotonie a muşchilor înconjurători
• Muşchi - durere localizată la un muşchi specific
± hipotonie şi deficit motor
± masă palpabilă
![Page 46: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/46.jpg)
46
Sindroame dureroase – Durerea în membre
• Tendoane - durere localizată la nivelul tecii tendinoase care e
umflată (inflamată) şi sensibilă
• Vase sanguine - durere evidenţiată prin exerţie (claudicaţie)
- apare la repaus :
- durere de repaus într-un membru palid, fără puls
= ocluzie vasculară
- durere asociată cu parestezii şi paloare digitală
= boala Raynaud
![Page 47: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/47.jpg)
47
Sindroame dureroase – Durerea în membre
• Rădăcina nervoasă - durere exacerbată la tuse sau la mişcare
± deficit neurologic asociat
• Plex nervos sau nerv periferic
- durere arzătoare ± transpiraţie, cianoză şi edem al
extremităţii ± deficit neurologic asociat
- investigaţii la nivelul membrului dureros:
examinare radiografică, scanare CT, IRM,
studii de conducere nervoasă, EMG.
![Page 48: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/48.jpg)
48
Sindroame dureroase
g). Durerea musculară (mialgia)
- reprezintă o cauză frecventă de consult medical
- are cauze multiple, iar evaluarea clinică şi investigaţiile adecvate sunt
adesea dificile
- mecanismele fiziopatologice sunt limitate:
a. durerea mecanică - rezultă prin tensiune musculară excesivă sau
contracţie şi este „cramp-like” b. durerea inflamatorie - rezultă din disrupţia fibrelor musculare, exsudat inflamator şi umflarea fibrelor c. durerea ischemică - rezultă din modificări metabolice ca răspuns la exerciţiul muscular
- este profundă şi chinuitoare
![Page 49: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/49.jpg)
49
Sindroame dureroase – Durerea musculară
• - durerea musculară poate fi - fiziologică : consecinţa unui exerciţiu muscular extrem - patologică : consecinţa suferinţei musculare, a ţesuturilor moi sau a unei boli sistemice
• examinarea clinică - hipotonie/deficit motor - miopatii inflamatorii - miopatii metabolice - miopatii induse medicamentos - miopatia alcoolică - rash tegumentar - miopatii inflamatorii (dermatomiozite) - boli de colagen - contracturi sau spasme - tetanos, tetanie - spasticitate piramidală (stroke, tumori) - contractură extrapiramidală (parkinsonisme) - sindrom neuroleptic malign - hipertermia malignă - edemaţiere musculară - abcese musculare, tumori
![Page 50: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/50.jpg)
50
Sindroame dureroase – Durerea musculară
investigaţii
- creatinkinaza serică (enzimă musculară) - crescută în necroza musculară
- nivele ridicate în mioglobinurie
- imagistica (utilizată ocazional) - ultrasunete, RM sau CT în suspiciunea
de hematom muscular, abces sau tumoră
- radionuclidul (galiu sau techneţiu) - în suspiciunea de abces muscular
- examinarea EMG - va confirma prezenţa unei miopatii (rareori foarte
specifică)
![Page 51: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/51.jpg)
51
Sindroame dureroase – Durerea musculară
investigaţii
- biopsia musculară (prin ac sau deschisă) - esenţială în diagnosticul miopatiilor inflamatorii şi miopatiilor metabolice); utilă în diagnosticul colagenozelor
- testul lactat la ischemie - măsurarea modificărilor nivelului de lactat
seric după un exerciţiu muscular
- răspuns redus în miopatiile metabolice
(tulburări ale căilor glicolitice)
• - într-un număr semnificativ de mialgii nu va putea fi identificată cauza, în pofida unor investigaţii extensive
• - pe lângă bolile musculare bine definite, patologia musculară mai cuprinde:
![Page 52: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/52.jpg)
52
Sindroame dureroase – Durerea musculară
1. Fibromialgia - o condiţie clinică frecventă, de patologie incertă, în care apar dureri
musculare generalizate cu arii de hipotonie localizată, fără anomalii clinice sau de laborator
- simptomele psihiatrice coexistă adesea
2. Hiperpirexia malignă
- caracterizată printr-o bruscă creştere a temperaturii corporale în timpul desfăşurării unei anestezii generale (de obicei cu halotan sau succinilcolină)
- predispoziţie pentru hiperpirexie malignă au unele afecţiuni miopatice ereditare (ex. distrofia miotonică, central core disease)
![Page 53: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/53.jpg)
53
Sindroame dureroase – Durerea musculară
3. Abcesul muscular - produs de obicei de stafilococ
- datorat unui traumatism local sau prin transmisie hematogenă la persoanele debilitate
4. Polimialgia reumatică - dureri musculare proximale întâlnite la vârstnici, asociate adesea
cu o arterită cu celule gigante - VSH crescut - examinarea EMG este normală - biopsia musculară arată o pierdere a fibrelor de tip 2 (albe) - steroizii sunt eficienţi
![Page 54: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Sindroame dureroase – Durerea musculară
• 5. Tumorile vasculare
- rare, mixte neuropatologic şi cu grade variate de malignitate
6. Encefalomielita mialgică benignă (ME)
- caracterizată prin durere musculară indusă de exerciţiu
- afecţiune paradoxală, cu apariţie adesea după o boală virală,
- asociată cu fatigaţie, fără criterii clare de diagnostic
- coexistă cu simptome depresive
![Page 55: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/55.jpg)
55
![Page 56: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/56.jpg)
56
![Page 57: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/57.jpg)
57
![Page 58: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/58.jpg)
58
![Page 59: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/59.jpg)
59
![Page 60: 5. Durerea neurologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061415/5695d2191a28ab9b02991898/html5/thumbnails/60.jpg)
60