TOTALFORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA TAHUN 2014PUSKESMAS :KECAMATAN :KABUPATEN / KOTA :PROPINSI :BULAN PELAPORAN :NOURAIANJUMLAHKET.1Pekerja sakit yang dilayani2Kasus penyakit umum pada pekerja3Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja4Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja5Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerjaKeterangan :- B19Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas dan dilaporkan gabungdengan pelaporan puskesmas- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulanTuban,MengetahuiYang Melaporkan,Kepala Puskesmas .Pengelola Program