1
1
2
3
4
5
Richtlijn Oesofaguscarcinoom 6
7
(versie 13-09-2010) 8
9 10 11
12
2
13 14 15 16 17 18 19 20 Initiatief 21 Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen 22 23
Organisatie 24 Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) 25 26 Mandaterende verenigingen 27 - Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 28 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 29 - Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie 30
(NVMO) 31 - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 32 - Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen 33 - Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 34 - Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 35 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 36 - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 37 - NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting 38
Doorgang) 39 - Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) 40 41
Autoriserende verenigingen 42 - Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie 43
(NVMO) 44 - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 45 - Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen 46 - Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 47 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 48 - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 49 50
51
52 53
54
3
Inhoudsopgave 55
56 Algemeen (geactualiseerde tekst) 57
Epidemiologie (geactualiseerde tekst) 58
Incidentie 59
Risicofactoren 60
Diagnostiek (geactualiseerde tekst) 61
Vroegsymptomen en de rol van de huisarts 62
Beeldvormend onderzoek (geactualiseerde tekst) 63
Pre-operatieve diagnostiek 64
Herstadiering 65
Minimaal invasieve chirurgische stadiering 66
Diagnostische pathologie/cytologie 67
Behandeling (gereviseerde tekst) 68
Neoadjuvante chemotherapie 69
Neoadjuvante chemotherapie versus neoadjuvante chemoradiotherapie 70
Chirurgische behandeling (gereviseerde tekst) 71
Chirurgische versus niet-chirurgische behandelopties voor resectabele oesofaguscarcinomen 72
Transhoracale versus transhiatale benadering 73
Oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie 74
Minimaal invasieve oesofagusresectie 75
Chirurgische technieken (geactualiseerde tekst) 76
Niet chirurgische behandeling van grote tumoren (geactualiseerde tekst) 77
Behandeling van niet-resectabel (T4bNxM1), niet operabel of recidief oesofaguscarcinoom (gereviseerde 78
tekst) 79
Niet-chirurgische, in opzet curatieve behandelingsmogelijkheden (geactualiseerde tekst) 80
Specifieke perioperatieve maatregelen (geactualiseerde tekst) 81
Nacontrole en Nazorg (geactualiseerde tekst) 82
Postoperatieve zorg (geactualiseerde tekst) 83
Spreiding en concentratie, infrastructuur (gereviseerde tekst) 84
Psychosociale zorg (geactualiseerde tekst) 85
Palliatieve zorg (geactualiseerde tekst) 86
Implementatie en evaluatie 87
Bijlagen 88
89
4
ALGEMEEN 90 91 Aanleiding 92 In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd 93 in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 94 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 95 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is 96 vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. 97 Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de 98 trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste 99 mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië. 100 De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de 101 diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. 102 De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en 103 met medefinanciering en onder begeleiding van de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) de 104 richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom 105 gereviseerd. 106 107 Doelstelling 108 De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we 109 nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude 110 richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan. 111 112 De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze 113 knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - 114 zijn beantwoord. 115 De uitgangsvragen gingen over: 116 - diagnostiek en stadiering 117 - neo-adjuvante behandeling 118 - chirurgische behandeling 119 - behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom 120 - concentratie en spreiding en 121 - Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de 122 patiëntenvereniging.) 123 124 Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd. 125 126 Doelgroep 127 Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en 128 begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, 129 medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, 130 pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en 131 anesthesiologen. 132 Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in 133 samenwerking met het KWF. 134 135 Werkwijze werkgroep 136 De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en 137 daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria. 138 De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt. 139 140
5
Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een 141 knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De 142 meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, 143 gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en 144 uitgangsvragen. 145 146 De knelpunten: 147 148 1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring 149
van het oesofaguscarcinoom? 150 151 2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of 152
chemo-radiotherapie? 153 154 3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen? 155
156 4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke 157
situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 158 159 5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe 160
stricturen kunnen worden behandeld? 161 162 6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie? 163
164 7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd? 165
166 8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief 167
oesofaguscarcinoom? 168 169 9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom? 170 171 De uitgangsvragen: 172 Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de 173 voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie? 174 Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen? 175 Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie 176 (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 177 Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd? 178 Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren? 179 Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief 180 oesofaguscarcinoom? 181 Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom? 182 Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde 183 van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom. 184 185 Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve 186 naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen. 187
188
Extra opmerking 189
Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te 190
vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast. 191
6
192 Meer informatie over 193
Samenstelling werkgroep (zie bijlage) 194 Leden van de werkgroep (zie bijlage) 195 Onafhankelijkheid werkgroepleden (zie bijlage) 196 Betrokken verenigingen (zie bijlage) 197 Autoriserende verenigingen (zie bijlage) 198 Wetenschappelijke onderbouwing (zie bijlage) 199 Literatuursearches en evidence tabellen (zie bijlage) 200 Actualisatie (zie bijlage) 201 Houderschap richtlijn (zie bijlage) 202 Juridische betekenis (zie bijlage) 203 Verantwoording (zie bijlage) 204 Implementatie (zie bijlage) 205 206
Bijlage samenstelling werkgroep: 207 Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het 208 mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke 209 spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en 210 vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de 211 Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) 212 waren eveneens vertegenwoordigd. 213 214 Bijlage Leden van de werkgroep 215 Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter) 216 Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam 217 Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht 218 Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen 219 Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam 220 Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam 221 Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht 222 Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam 223 Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht 224 Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal 225 (v.h. St. Doorgang), Utrecht 226 Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen 227 Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht 228 Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht 229 Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven 230 Prof. dr. J.Th. Plukker, chirurg, UMCG Groningen 231 Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam 232 Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg 233 Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht 234 Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda 235 Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen 236 Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam 237 Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN 238 Hogeschool Nijmegen 239 Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam 240 Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam 241 242
7
Betrokken experts-auteurs 243 Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam 244 Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven 245 246 Procesbegeleiding 247 Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht 248 249 Bijlage Onafhankelijkheid werkgroepleden 250 Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de 251 farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject. 252 253 Bijlage Betrokken verenigingen 254
Initiatief
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Organisatie
Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
Mandaterende verenigingen
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
(NVMO)
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen
Stichting Doorgang)
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Afvaardiging
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Bijlage Autoriserende verenigingen 255 - Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie 256
(NVMO) 257 - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 258 - Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen 259 - Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 260 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 261 - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 262 263 Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn 264 - NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting 265
Doorgang) 266 - Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 267 268 Bijlage Wetenschappelijke onderbouwing 269
8
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is 270 weergegeven. 271 Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke 272 literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd. 273 274 275
Bijlage Literatuursearches en evidence tabellen 276 De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk 277 gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de 278 schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van 279 bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 280 281 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies 282 Voor artikelen betreffende interventie
A1 Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij
de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende
omvang en consistentie.
B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander
vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-
controle-onderzoek)
C Niet-vergelijkend onderzoek
D Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)
283 Voor artikelen betreffende diagnostiek
A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief
gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond
van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van
diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als
basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge
afhankelijkheid van diagnostische tests
A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd
voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de
test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van
opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde
afkapwaarden en de resultaten van de test en de „gouden standaard' moeten onafhankelijk
zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in
principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast,
bijvoorbeeld met logistische regressie
B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar
niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
C Niet-vergelijkend onderzoek
D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
284 Conclusie 285 Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest 286 relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd: 287 288 Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies
1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
9
onderzoeken van niveau A1 of A2
2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3 1 onderzoek van niveau A2, B of C
4 Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)
289 Overige overwegingen 290 Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van 291 belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken 292 onder het kopje „overige overwegingen'. 293 294 Aanbeveling 295 De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de 296 overige overwegingen in acht worden genomen. 297 298 Bijlage Actualisatie 299 Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn 300 voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau VIKC bewaakt. Om 301 verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op 302 onderdelen worden bijgesteld. 303 304 Bijlage Houderschap richtlijn 305 De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste 306 deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van 307 beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. 308 De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. 309 310 Bijlage Juridische betekenis van richtlijnen 311 De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een 312 individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor 313 het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. 314 Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. 315 De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de 316 behandelende arts. 317 318 Bijlage Verantwoording 319 De integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht 320 mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De 321 integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te 322 verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve 323 zorg. 324 325 Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen 326 aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze 327 ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de 328 implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. 329 330 De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE 331 instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. 332 Het AGREE instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde 333 aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, 334 maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten. 335
10
336 Het AGREE instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een 337 aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk: 338
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de 339 richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is. 340 *Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen 341 van de beoogde gebruikers weerspiegelt. 342 *Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en 343 samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien. 344 *Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn. 345 *Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële 346 consequenties van het toepassen van de richtlijn. 347 *Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en 348 erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep. 349
350 Bijlage Implementatie 351 Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. 352 Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te 353 bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op 354 Oncoline en/of Pallialine (de websites van de VIKC). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de 355 professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale integrale kankercentra. 356 In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de 357 aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze 358 indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het 359 documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn. 360
361
11
Epidemiologie/Etiologie 362
Geactualiseerde tekst 363
Incidentie 364
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd 365
in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 366
patiënten werd vastgesteld (www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A01_NL.xls. 367
www.ikcnet.nl/nieuws/index.php?id=5917). 368
Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De stijging is 369
voor het grootste deel toe te schrijven aan een toename van het adenocarcinoom bij mannen (figuur 1). 370
371
Figuur 1. Leeftijdsgestandaardiseerd aantal nieuwe patiënten met oesofaguscarcinoom, per 372
100.000 inwoners, 1973-2008a. 373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
ESR = European Standardised Rate 397 a Omwille van de weergave van de trends in de jaren „70 en „80 van de vorige eeuw is in deze 398
figuur gebruik gemaakt van gegevens van de reeds langer lopende Kankerregistratie van het 399
Integraal Kankercentrum Zuid. De incidentie in deze regio is vergelijkbaar met de rest van 400
Nederland, met een iets hogere incidentie in het Noordoosten en Zuidwesten van het land. 401
402
Wereldwijd is er een aanzienlijke spreiding in het voorkomen van het oesofaguscarcinoom. De ziekte kent 403
een hoge incidentie in delen van China, Korea en Japan, maar ook in Zuid-Amerika (Hongo 2009). De 404
hoge incidentie daar is echter te wijten aan het veelvuldig voorkomen van het plaveiselcelcarcinoom; de 405
incidentie van het adenocarcinoom is lager dan in de Westerse wereld, waar het adenocarcinoom ten 406
opzichte van het plaveiselcelcarcinoom in de meeste landen fors is toegenomen sinds de jaren ‟80 en ‟90 407
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Jaar van diagnose
ES
R
Plaveiselcelcarcinoom, mannen
Plaveiselcelcarcinoom, vrouwen
Adenocarcinoom, mannen
Adenocarcinoom, vrouwen
12
van de vorige eeuw. Binnen Europa is de incidentie van het oesofaguscarcinoom het laagst in Zuid-Europa, 408
en het hoogst in West-Europa. De incidentie in Nederland is na Groot-Brittannië de hoogste in Europa 409
(Ferlay 2008. 410
411
De kans op het ontwikkelen van een oesofaguscarcinoom stijgt in Nederland richting anderhalve procent 412
bij mannen en is ongeveer een half procent bij vrouwen 413
(http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2616&nav_id=114). Het oesofaguscarcinoom vormt bij mannen 2.7% 414
van het totaal aantal maligniteiten, en heeft daarmee het maagcarcinoom verdrongen uit de top 10 van 415
meest voorkomende maligniteiten. Bij vrouwen is dat percentage 1.1% 416
http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2859&nav_id=114). De man-vrouw ratio met betrekking tot incidentie in 417
Nederland nam toe tot 3.5, en is daarmee één van de hoogste van alle tumoren (na mesothelioom, 418
Kaposisarcoom, glottis-, en blaascarcinoom) (http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2860&nav_id=114). Het 419
merendeel van de patiënten met een oesofaguscarcinoom is bij diagnose ouder dan 60 jaar (65-70%). 420
Slechts 4% van de nieuwe patiënten is jonger dan 45 jaar. De ziekte openbaart zich bij vrouwen over het 421
algemeen op latere leeftijd dan bij mannen: van de mannelijke nieuwe patiënten is 19% ouder dan 75 jaar, 422
vergeleken met 38% bij vrouwen 423
(http://www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A03_NL.xls). 424
Oudere kankerpatiënten hebben naast kanker ook vaak andere, bijkomende ziektes (comorbiditeit). 425
Patiënten met een oesofaguscarcinoom hebben over het algemeen méér comorbiditeit (72% van de 426
mannelijke patiënten tussen 65 en 75 jaar) dan andere kankerpatiënten, met name cardiovasculaire 427
aandoeningen komen relatief vaker voor bij patiënten met een oesofaguscarcinoom (36% van de 428
mannelijke patiënten tussen 65 en 75 jaar) dan bij andere kankerpatiënten (Janssen-Heijen 2005, Koppert 429
2004) 430
Voor de inschatting van eventuele aanwezigheid van oesofaguscarcinoom kunnen de parameters leeftijd 431
en geslacht hun waarde hebben in de beslissing een patiënt te verwijzen voor endoscopie (zie tabel in 432
bijlage 6). 433
Stadium bij diagnose 434
Er deden zich sinds 1990 in Nederland geen grote verschuivingen in stadium bij diagnose voor; wel was er 435
een afname van de proportie patiënten met een onbekend stadium van 25% naar 17%, en een toename 436
van het aandeel patiënten met op afstand gemetastaseerde ziekte (van 30% naar 40%). Deze 437
veranderingen hebben waarschijnlijk te maken met de verbeterde (beeldvormende) diagnostiek. 438
439
Overleving 440
De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar 441
met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007 (figuur 2) 442
( http://www.ikcnet.nl/uploaded/FILES/Landelijk/cijfers/overleving/4.xls). Aangezien het 443
oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in 444
mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste 445
mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië (12 per 100.000 mannen en ruim 3 per 100.000 vrouwen) 446
(Ferlay 2010). 447
Bij in opzet curatief geopereerde patiënten met een adenocarcinoom van de distale oesofagus bedroeg de 448
vijfjaarsoverleving 37%-51%, afhankelijk van de chirurgische benadering (HIVEX trial, transhiataal vs. 449
transthoracaal, verschil niet significant) (figuur 3) (Omloo 2007). 450
13
451 452
453
Figuur 2. Relatieve overleving oesofaguscarcinoom in Nederland, 1988-2007, naar periode. 454
455
14
456 Figuur 3. Ruwe overleving van in opzet curatief geopereerd adenocarcinoom van de oesofagus; 457
langetermijnresultaten van de Nederlandse HIVEX-trial, 1994-2000 (transhiataal (THE) vs. transthoracaal 458
(TTE)) (Omloo 2007) 459
460
Risicofactoren (voor conclusies zie tabblad conclusies) 461
Zie tabel 1 voor een overzicht van de belangrijkste risicofactoren, naar histologisch tumortype. 462
463
Roken, alcohol 464
In veel onderzoeken is vastgesteld dat alcohol en roken belangrijke risicofactoren zijn voor het ontstaan 465
van een oesofaguscarcinoom, met name van het plaveiselcelcarcinoom. Onderzoeken zijn uitgevoerd in 466
diverse geografische gebieden, met substantiële aantallen, en met correctie voor diverse potentieel 467
verstorende variabelen. 11
12
13
14
15
16
17
Een causale relatie wordt ondersteund door een duidelijke dosis-468
responsrelatie: risico‟s zijn sterker verhoogd bij een grotere alcoholconsumptie en bij het roken van meer 469
of zwaardere tabaksproducten.18
19
20
| Voor zowel alcohol als roken liggen de gemiddelde relatieve risico‟s 470
rond de 2, maar lopen op naar groter dan 4 voor bijvoorbeeld > 25 sigaretten per dag of > 8 glazen alcohol 471
per dag. Alcoholgebruik is met name gerelateerd aan het ontstaan van het plaveiselcelcarcinoom22
, terwijl 472
roken een risicofactor is voor zowel het plaveiselcel- als het adenocarcinoom. Stoppen met roken is 473
belangrijk voor preventie, hoewel er geen interventieonderzoeken bekend zijn met de incidentie van 474
oesofaguscarcinoom als eindpunt. Bekend is wel dat de kans op oesofaguscarcinoom nog vele jaren 475
verhoogd blijft bij ex-rokers vergeleken met niet-rokers.19
20
23
476
477
Gastro-oesofageale refluxziekte 478
Bij 6-14% van de patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte ontstaat een Barrett-oesofagus. De 479
incidentie van de barret-oesofagus neemt toe (Post 2007, van Soest 2005). 480
Bij een klein deel van deze patiënten ontwikkelt zich een adenocarcinoom van de oesofagus. De kans dat 481
patiënten met een Barrett-oesofagus een adenocarcinoom ontwikkelen, is ca. 0.5% per jaar. Dit is 30 maal 482
p=0.33
15
hoger dan in de algemene populatie wordt gevonden, maar is in absolute termen nog steeds laag.41
Vaker 483
voorkomende, ernstigere en langer aanhoudende klachten van reflux zijn eveneens geassocieerd met een 484
hoger risico op het ontstaan van een oesofaguscarcinoom.42
485
486
Dieet 487
Verscheidene patiëntcontroleonderzoeken geven aan dat diëten met weinig fruit en groente geassocieerd 488
zijn met plaveiselcelcarcinoom (tweevoudig verhoogd risico).24
25
26
27
28
489
Bij gebruik van voeding rijk aan nitrosamine (met name in gepekelde groente) wordt ook een verhoogd 490
risico gevonden.29
491
492
Obesitas 493
In het algemeen komt uit de verschillende onderzoeken naar voren dat obesitas een risicofactor is voor het 494
adenocarcinoom van de oesofagus. Met een toenemende „body mass index‟ (BMI) neemt het risico van 495
het krijgen van een adenocarcinoom van de oesofagus toe. Het risico verschilt in de diverse 496
onderzoeken. 25
30
31
497
498
Overige risicofactoren 499
Achalasie en blootstelling aan straling zijn in de literatuur genoemd als risicofactoren voor het krijgen van 500
een oesofaguscarcinoom. Hoewel in het eerste jaar na de diagnosestelling van achalasie de kans op het 501
ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom in de oesofagus het hoogst is, ziet men gedurende 1 tot 25 jaar 502
na diagnosestelling 503
van achalasie nog steeds een 16 maal verhoogd risico.32
33
34
Bestraling van een deel van de oesofagus 504
kan op lange termijn leiden tot een verhoogd risico op een carcinoom van de oesofagus.35
52
53
Het 505
Plummer-Vinson-syndroom en tylosis zijn eveneens risicofactoren.36
37
506
In tegenstelling tot andere landen speelt in de westerse wereld het humane papillomavirus geen rol bij het 507
ontstaan van plaveiselcelcarcinoom in de oesofagus.38
39
40
508
509
Tabel 1. Risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom van de oesofagus (Bier 2010, 510
Enzinger 2003). 511
512
Risicofactor Plaveiselcelcarcinoom Adenocarcinoom
Roken +++ ++
Alcoholgebruik +++ -
Barret-oesofagus - ++++
Matige refluxklachten - +++
Obesitas - ++
Achalasie +++ -
Corrosief letsel van de oesofagus +++++ -
Plummer-Vinson-syndroom ++++ -
Hoofd-halsmaligniteiten ++++ -
Radiotherapie voor mammacarcinoom +++ +++
Frequente consumptie van extreem warme dranken + -
513
514
Conclusies 515
Alcohol en roken zijn risicofactoren voor het ontstaan van een oesofagus-carcinoom. 516
Niveau 3: C Adami11
; Baron12
; Brown13
13; Castellsague14
; Gao15
; Tavani16
; Wu17
; Launoy18
; 517
16
Zambon19
; Zhang20
518
519
Het risico is sterker verhoogd bij de consumptie van meer alcohol of meer tabak per dag. 520
Niveau 3: C Launoy18
18; Menke21
; Zambon19
19; Zhang20
521
522
Het is aannemelijk dat niet roken of het stoppen met roken belangrijk is voor het voorkomen van een 523
oesofaguscarcinoom. 524
Niveau 3: C Zambon19
; Engel22
; Bosetti23
525
526
Diëten met weinig fruit en groente, obesitas, achalasie en eerdere radiotherapie voor mammacarcinoom bij 527
vrouwen zijn risicofactoren voor het ontstaan van een oesofaguscarcinoom. 528
Niveau 3: C Brucher32
; Dunaway33
; Sandler34
; Ahsan35
529
530
Plummer-Vinson-syndroom en tylosis lijken geassocieerd te zijn met het ontstaan van 531
plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus. 532
Niveau 3: C Ellis36
; Marger37
533
534
Gastro-oesofageale refluxziekte en een Barrett-oesofagus zijn geassocieerd met het ontstaan van een 535
adenocarcinoom van de oesofagus. 536
Niveau 3: C Lagergren43
; Iftikar41
537
538
539
17
DIAGNOSTIEK 540
Geactualiseerde tekst 541
Vroegsymptomen en de rol van de huisarts 542
Refluxklachten komen veelvuldig voor. Niet iedere patiënt behoeft nader onderzoek met een endoscopie 543
omdat de kans op ernstige pathologie veelal gering is. In de praktijk vaak gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn 544
45 of 55 jaar. De huisarts zal patiënten, waaronder patiënten met refluxklachen, voor endoscopie verwijzen 545
volgens de standaard maagklachten (NHG-Standaard Maagklachten55
). Een arts zal in ieder geval 546
besluiten tot een endoscopie wanneer de patiënt zich presenteert met alarmsymptomen. In dit kader 547
worden als specifieke alarmsymptomen gezien: passagestoornissen, vermagering, ernstig braken, 548
haematemesis en/of melaena, anemie met tegelijkertijd reflux of dyspeptische klachten. Naast de 549
specifieke symptomen kan ook het „totale plaatje‟ van de patiënt soms worden gezien als reden voor 550
endoscopie. 551
552
Literatuurbespreking 553
Er is een aantal studies naar de aanwezigheid van alarmsymptomen bij patiënten met een maligniteit in 554
het bovenste deel van de tractus digestivus, waarbij wordt gerapporteerd over alleen het maagcarcinoom 555
(waaronder het cardiacarcinoom), alleen het oesofaguscarcinoom of over beide. Er zijn nogal wat 556
methodologische kanttekeningen te plaatsen bij de bevindingen van deze onderzoeken. Het gaat vaak om 557
niet-vergelijkende retrospectieve onderzoeken. Over het voorkomen van een alarmsymptoom bij patiënten 558
zonder maligniteit als einddiagnose wordt nauwelijks gerapporteerd. Naar combinaties van symptomen bij 559
het voorspellen van een oesofaguscarcinoom is nog nauwelijks onderzoek gedaan. In populatie-560
onderzoeken ligt het aantal patiënten met een carcinoom van de bovenste tractus digestivus, waaronder 561
oesofaguscarcinoom, bijzonder laag. Dit maakt dat veelal sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief 562
voorspellende waarden van een alarmsymptoom niet te geven zijn. Uit 2.600 studies konden 15 studies 563
geïncludeerd worden in een meta-analyse naar de waarde van alarmsymptomen bij bovenste tractus 564
digestivus kanker (Vakil 2006). 565
Deze 15 studies evalueerden 57.363 patiënten waarbij bij 458 patiënten (0.8%) een maligniteit van de 566
bovenste tractus digestivus gediagnosticeerd werd. De sensitiviteit van alarmsymptomen varieerde tussen 567
de 0 en 83% en de specificiteit tussen 40-98% . Een klinische diagnose gesteld door een arts was erg 568
specifiek (97-98%) maar niet erg sensitief (11-53%). 569
Met name dysfagie komt nogal eens naar voren als meest voorkomende klacht bij het 570
oesofaguscarcinoom, namelijk 60% (9/15)44
respectievelijk 85% (62/73).46
Daarnaast kwam het 571
oesofaguscarcinoom slechts voor bij 5% van de patiënten die zich presenteerden met de klacht 572
dysfagie.44
De positief voorspellende waarde van het symptoom dysfagie voor de aanwezigheid van 573
oesofagus- of maagcarcinoom bij patiënten met maagklachten loopt in een zestal cohortonderzoeken 574
uiteen van 1 tot 8%. De negatieve voorspellende waarde was circa 98%.44
47
49
50
(Vakil 2006, Jones 2007) 575
De positief voorspellende waarde van een nieuwe klacht van dysfagie steeg met de leeftijd. Bij mannen in 576
de leeftijd van 45-54 jaar was het 4.0% (2.4-6.4%) en in de leeftijd van 65-74 jaar was het 9% (6.8-11.7%). 577
(Jones 2007) 578
Uit gegevens van een zeer omvangrijke cohortstudie, waarbij gebruik gemaakt is van een General Practice 579
Research Database, blijkt dat drie jaren na een eerste klacht van dysfagie (n=5999) 67% van de patiënten 580
geen definitieve diagnose had. In de overige 33% werden met name de diagnosen oesofaguskanker 581
18
(n=229), maagkanker (n= 61), oesophagitis (n=702), oesofagus strictuur (n=195), hiatus hernia (n=480), 582
gastritis (n=164), maagaandoening (n=585), maagzweer (n=184), divertikel (n=38) en scleroderma (n=12) 583
gesteld (Jones 2009). 584
585
Hoewel het oesofagus- en het cardiacarcinoom relatief weinig voorkomen onder de leeftijd van 55 jaar, 586
blijkt dat ook bij de jongere leeftijdsgroepen het voorkomen ervan meestal gepaard gaat met 587
alarmsymptomen. In een onderzoek bij 341 patiënten met deze vormen van kanker waren 65 patiënten 588
jonger dan 55 jaar (19%).46
Van hen hadden er vijf (8%) geen alarmsymptomen. In andere onderzoeken 589
worden percentages van 0% (alleen patiënten met oesofaguscarcinoom) respectievelijk 4% (alleen 590
patiënten met cardiacarcinoom) gevonden van patiënten jonger dan 55 jaar zonder alarmsymptomen. 591
592
Conclusies 593
Zowel bij oudere als bij jongere patiënten gaan oesofagus- en cardiacarcinoom vaak gepaard met 594
alarmsymptomen (haematemesis en/of melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, 595
passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie). Deze alarmsymptomen zijn een indicatie voor 596
endoscopie. 597
Niveau 3 : C Gillen46
; Meiniche47
; Numans49
; Wallace51
, Vakil 2006, Jones 2007, Jones 2009 598
D Richtlijn Maagklachten EBRO54
; NHG-Standaard Maagklachten55
599
600
Aanbevelingen 601
Alarmsymptomen, zoals haematemesis en/of melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend 602
braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie, vormen een indicatie voor een 603
endoscopie. 604
Bij het besluit om een endoscopie te laten verrichten speelt leeftijd een beperkte rol. 605
606
Nieuwe literatuur 607
1. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary 608
care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007 May 19;334(7602):1040. 609
Epub 2007 May 10.) 610
2. Jones R, Wolfson, Charlton J, Latinovic R, Gulliford M. Alarm symptoms and identification of non-611
cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094 612
3. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper 613
gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-614
401. 615
616
617
19
Beeldvormend onderzoek 618
geactualiseerde tekst 619
Preoperatieve diagnostiek 620
621
Oesofago-gastro-duodenoscopie 622
Gastroscopie met biopsie is het onderzoek van eerste keuze bij verdenking op een oesofaguscarcinoom. 623
Endoscopie biedt de mogelijkheid om biopten te nemen, wat essentieel is om de diagnose 624
oesofaguscarcinoom te bevestigen. Daarnaast kan de maag worden beoordeeld, wat van belang is voor 625
een eventuele toekomstige buismaag na subtotale oesofagusresectie.81
82
626
627
Biopsie (deze tekst over biopsie staat in het subhoofdstuk Preoperatieve diagnostiek, in het subhoofdstuk 628
Diagnostische pathologie en in het hoofdstuk Pathologie) 629
Een endoscopische waarschijnlijkheidsdiagnose van een oesofaguscarcinoom wordt altijd door middel van 630
histopathologisch onderzoek bevestigd. Het toevoegen van „brush‟-cytologie had in drie onderzoeken geen 631
toegevoegde waarde en in één onderzoek een geringe toegevoegde waarde. Cytologie alleen is inferieur 632
aan histologie.56 57 58 59 633
Aanbevolen wordt om ten minste zes biopten uit de rand van de tumor in te sturen voor pathologisch 634
onderzoek. 60 Wanneer de MDL-arts de oesofagus verdacht vindt voor maligniteit en de biopten negatief 635
zijn, wordt er altijd opnieuw gebiopteerd. 636
637
Endoscopische ultrasonografie (EUS) 638
EUS is superieur met een sensitiviteit van 96% en is de modaliteit van keuze om de penetratie van de 639
tumor in de verschillende wandlagen van de oesofagus te onderscheiden.82
Tevens kan met EUS ingroei 640
in omgevende structuren en de aanwezigheid van lymfkliermetastasen worden vastgesteld. Een bijkomend 641
voordeel van EUS is dat in dezelfde sessie punctie kan plaatsvinden van suspecte regionale klieren.84
85
642
643
De „accuracy‟ van EUS voor de T-stadiëring kent een leercurve-effect.86
Het meest betrouwbaar is de 644
stadiëring van T3- en T4-tumoren, maar de „accuracy‟ voor met name T2-tumoren is lager (60-70%) . 645
Over- of onderstadiëring bij een T2-tumor heeft echter veelal geen duidelijke klinische consequenties. EUS 646
is superieur ten opzichte van CT wat betreft de lokale stadiëring van de tumor (T-stadium) en de 647
lymfklierstatus (N-stadium) en is accurater wat betreft de beoordeling van resectabiliteit.84
87
88
89
90
Voor 648
afstandsmetastasen en lokalisatie van vergrote truncus coeliacus-klieren is er een complementaire waarde 649
van beide onderzoeken. Om deze reden horen zowel EUS als CT tot de diagnostische standaard-„work-up‟ 650
van patiënten met een oesofaguscarcinoom.84
87
88
89
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Meerdere onderzoeken hebben 651
destijds aangetoond dat EUS superieur was aan CT in de stadiëring van het 652
oesofaguscarcinoom.85
91
100
Er werd echter vergeleken met de conventionele CT-techniek en met dikke 653
coupes (10 mm). Recentere onderzoeken tonen aan dat EUS ook superieur is aan de „nieuwere‟ spiraal-654
CT.87
88
89
91
101
655
De accuracy van EUS kan nog verder worden verbeterd door EUS te combineren met punctie van 656
afwijkingen, met name lymfklieren, maar ook metastasen in de bijnier of de lever.109
116
117
118
Onderzoek 657
heeft aangetoond dat EUS met punctie beter scoort dan spiraal-CT, maar de toegepaste CT-techniek 658
wordt hierin niet beschreven.113
659
660
Uit een recente analyse blijkt dat FDG-PET en CT een lage sensitiviteit (35-55%) en een matige 661
specificiteit (71-100%) hebben, in vergelijking tot andere modaliteiten, voor de evaluatie van locoregionale 662
20
lymfklieren (Facey 2007, Van Vliet 2008). Hieruit kan worden afgeleid dat FDG-PET en CT geschikt zijn 663
om aantasting van locoregionale lymfklieren aan te tonen, maar niet om deze uit te sluiten. 664
De sensitiviteit van EUS lijkt hoger (69-85%) en de specificiteit lager (53-76%), maar er zijn weinig 665
rechtstreeks vergelijkende studies. De SROC curves van EUS, CT en FDG-PET verschillen niet significant 666
van elkaar, maar de puntschattingen van sensitiviteit en specificiteit zijn wel significant verschillend (Van 667
Vliet 2008). Dit suggereert dat deze testen globaal een gelijke discriminerende waarde hebben, maar met 668
een verschillende uitsluitende of insluitende kracht. EUS lijkt sensitiever en CT en FDG-PET lijken 669
specifieker. 670
Uit de resultaten van één studie blijkt dat een combinatie van PET of CT met EUS een sensitiviteit heeft 671
van 85% en specificiteit van 100% [van Vliet 2008]. 672
673
De sensitiviteit van EUS voor het aantonen van recidief tumor ter plaatse van de oesofago-gastrische 674
anastomose is 96%, terwijl de specificiteit 81% is.119
675
676
EUS kent ook een aantal beperkingen: 677
De penetratie van geluidsgolven beperkt zich tot de directe omtrek van de echo-endoscoop 678
(maximaal 5-6 cm). Hierdoor is metastasering op afstand in lymfklieren of organen (bijvoorbeeld 679
de lever) niet of moeilijk detecteerbaar. 680
Incomplete stadiering als gevolg van het niet kunnen passeren van de standaard-echo-endoscoop 681
door het stenotisch traject van het oesofaguscarcinoom. 682
Bij de EUS-stadiëring van het oesofaguscarcinoom is er in 20-35% van de gevallen sprake van 683
een stenose die niet met de standaard echo-endoscoop kan worden gepasseerd.93
110
Bekend is 684
dat de „accuracy‟ van de stadiëring minder dan 50% is, indien de tumor alleen proximaal van de 685
stenose kan worden afgebeeld. De prognose van patiënten met een dergelijke stenose is echter 686
zeker niet altijd infaust. In het onderzoek van Pfau et al. bleek dat in 15% van de gevallen er 687
„slechts‟ sprake was van een T2-tumor,111
zodat adequate stadiëring van deze categorie patiënten 688
zeker is geïndiceerd. Er zijn twee oplossingen voor dit probleem. Allereerst kan de stenose 689
stapsgewijs worden gedilateerd, gevolgd door EUS met de standaardapparatuur. Ten opzichte van 690
eerdere onderzoeken, waarbij de stenose in één stap werd gedilateerd tot meer dan 16 mm en 691
perforaties bij 25% optraden,112
is deze benadering veilig gebleken (kans op perforaties minder 692
dan 5%).111
113
In één van deze onderzoeken bleek bij EUS-stadiëring na dilatatie dat er bij 19% 693
(8/42) van de patiënten sprake was van een T4-tumor of van positieve klieren bij de truncus 694
coeliacus bij 17% (7/42) (M1a-stadium)113
. Hieruit blijkt dat adequate EUS-stadiëring na dilatatie 695
belangrijke implicaties kan hebben voor het verdere beleid. Indien wordt besloten tot dilatatie, dient 696
stapsgewijs tot circa 16 mm te worden gedilateerd; hierbij is dan in meer dan 85% van de gevallen 697
passage met de standaard echo-endoscoop mogelijk.113
Een alternatieve oplossing voor volledige 698
EUS-stadiëring bij patiënten met een stenoserend oesofagusproces is het gebruik van een dunne 699
echo-endoscoop (7,9 mm doorsnede). De accuracy van stadiëring met deze endoscoop is 700
vergelijkbaar met die van de standaard echo-endoscoop.114
115
maar dit instrument is in Nederland 701
slechts in enkele centra beschikbaar. 702
703
CT-scan (CT) 704
De voornaamste bijdrage van CT in de stadiëring van het oesofaguscarcinoom is de detectie van 705
metastasen op afstand, met name longen, lever en bijnieren.120
CT is, net als EUS, ook in staat om 706
locoregionale ingroei in omgevende structuren te beoordelen, maar in vergelijkende onderzoeken is EUS 707
21
hiervoor een meer betrouwbare modaliteit gebleken.84
87
88
90
113
708
Criteria voor betrokkenheid van de aorta bij het oesofaguscarcinoom zijn het verdwijnen van het vetvlak 709
tussen de oesofagus en de aorta over meer dan 90 graden circumferentie van de aorta en infiltratie van de 710
vetdriehoek tussen oesofagus, aorta en thoracale wervelkolom. CT-criteria voor lymfkliermetastasen zijn 711
een diameter van 1 cm of meer voor mediastinale klieren en een diameter van 0,8 cm of meer voor klieren 712
ter plaatse van het ligamentum gastro-hepaticum. Ook benigne vergrote klieren komen voor, met name bij 713
grote, deels necrotische tumoren. Daarnaast komt metastasering in kleine klieren voor, zogenoemde 714
micro-metastasering.121
122
715
Voor de evaluatie van lymfklieren op afstand hebben zowel CT, EUS als FDG-PET, slechts een matige tot 716
lage sensitiviteit, en een hoge specificiteit. FDG-PET heeft een sensitiviteit van 51% en een specificiteit 717
van 84% [Facey 2007], EUS heeft een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 96% en CT heeft een 718
sensitiviteit van 42% en een specificiteit van 93% [van Vliet 2008]. Eén studie die FDG-PET, CT, EUS en 719
CT+EUS rechtstreeks met elkaar vergeleek, vond een hogere sensitiviteit voor FDG-PETscan dan voor de 720
andere testen, ook als CT en EUS met elkaar gecombineerd werden. Alle onderzoeken hadden echter een 721
specificiteit van > 95%. [van Vliet 2008] 722
723
Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET) 724
Fluordeoxyglucose is een glucoseanalogon met verhoogde affiniteit voor kankercellen. Het 725
oesfaguscarcinoom toont een goede opname van FDG. De primaire tumor wordt meestal in 82-100% 726
[Facey 2007] van de gevallen gevisualiseerd. Non-visualisatie betreft met name T1-tumoren, omdat deze 727
meestal klein zijn: sensitiviteit slechts 38%. 728
729
FDG-PET speelt geen rol bij de T-stadiëring wegens de beperkte spatiële resolutie in vergelijking met EUS 730
en CT. FDG-PET is voor het vaststellen van locoregionale lymfkliermetastasen inferieur aan EUS en heeft 731
hiervoor geen toegevoegde waarde. Voor de M-stadiëring lijkt FDG-PET beter te scoren dan CT. 732
733
Een systematische review naar de waarde van FDG-PET bij het stadiëren van het oesofagus-734
carcinoom,147
gebaseerd op 12 artikelen (totaal 490 patiënten) die voldeden aan de inclusie-criteria, toont 735
voor het vaststellen van afstandsmetastasen een gepoolde sensitiviteit van 0,67 (95%-BI: 0.58-0.76) en 736
een specificiteit van 0,97 (95%-BI: 0.90-1.00). Indien FDG-PET aan de preoperatieve diagnostiek, inclusief 737
CT, wordt toegevoegd, wordt in de meeste onderzoeken aangetoond dat FDG-PET frequent 738
afstandsmetastasen detecteert die nog niet bekend waren. Bij de onderzoeken vermeld in bovenstaande 739
review, werd in acht onderzoeken bij 44 van de 355 patiënten (12%: range 3% tot 28% per onderzoek) 740
„upstaging‟ van M0 naar M1 gevonden.150
151
154
155
157
159
160
160
Daarentegen toonden twee onderzoeken 741
geen significante upstaging.156
158
742
In twee onderzoeken kon dit gegeven niet worden geëxtraheerd.152
153
Meer recentelijk zijn er twee 743
onderzoeken verschenen die voldeden aan dezelfde criteria als de systematische review.147
148
149
Met 744
FDG-PET werd bij respectievelijk 20% en 12% van de patiënten alsnog afstandsmetastasen gevonden die 745
niet bekend waren na conventionele work-up (met name EUS en CT).Voor de beoordeling van metastasen 746
op afstand heeft CT een sensitiviteit van 52% en een specificiteit van 91%, FDG-PET een sensitiviteit van 747
71% en een specificiteit van 93% [van Vliet 2008]. De relatieve diagnostische odds ratio van FDG-PET ten 748
opzichte van CT was 2.26 (95% CI 1.09-4.71, p<0.03), wat aantoont dat de globale diagnostische waarde 749
van FDG-PET groter is voor deze indicatie dan die van CT. 750
751
Op basis van een meta-analyse van zeven studies kan worden gesteld dat de SUV van FDG-PET een 752
voorspellende waarde heeft voor totale overleving en voor ziektevrije overleving (Pan 2009). De hazard 753
ratios zijn respectievelijk 1.86 (95%CI 1.53-2.27) en 2.52 (95%CI 1.98-3.21). Belangrijk is dat dit 754
22
onderzoek geen melding maakt van verstorende variabelen, noch in de originele onderzoeken noch in de 755
eigen meta-analyse. Hierdoor zijn de resultaten van deze studie met de nodige voorzichtigheid te 756
interpreteren. 757
758
Overweging m.b.t. FDG-PET 759
In Nederland is in het kader van doelmatigheidsonderzoek het ZONMw-ondersteunde Divapec (Diagnostic 760
Value of PET in Esophageal Cancer ) multicenter-onderzoek uitgevoerd. 761
In dit onderzoek werd een FDG-PET vervaardigd nadat patiënten na een EUS-FNA en CT-762
thorax/abdomen nog steeds in aanmerking kwamen voor een curatieve resectie. Hierbij bleek dat FDG-763
PET hotspots liet zien bij 30 van de 199 patiënten. Afstandsmetastasen werden bevestigd in acht 764
patiënten (4%). Al deze acht patiënten hadden T3 tumoren (n=122): afstandsmetastasen werden dus 765
gevonden bij 7% van de patiënten met T3 tumoren, waardoor daadwerkelijk van oesofagusresectie werd 766
afgezien. Bij zes van deze acht patiënten werden afstandsmetastasen (met name skelet) bevestigd nog 767
vóór chirurgie. Echter exploratieve chirurgie was nodig voor histologische bevestiging bij de twee andere 768
patiënten. Bij zeven andere patiënten (3.5%) bleken de hotspots te berusten op synchrone neoplasmata; 769
voornamelijk colon poliepen. Bij de overige 15 patiënten (7.5%) was de hotspot fout-positief en leidde tot 770
onnodige, maar geen invasieve aanvullende onderzoeken.i(Van Westreenen 2007). 771
PET-CT 772
Er zijn weinig gegevens in de literatuur over de gecombineerde PET-CT bij oesofaguscarcinoom. Bij het 773
stadieren van het longcarcinoom, de meest bekende en gedocumenteerde indicatie voor FDG-PET, is 774
aangetoond dat de accuracy door de directe coregistratie van FDG-PET en CT aanzienlijk verbetert ten 775
opzichte van de afzonderlijke modaliteiten; dit geldt voor de sensitiviteit maar vooral voor de specificiteit. 776
Dit is een algemene ervaring bij de PET- en CT-diagnostiek en het is dan ook zeer aannemelijk dat dit in 777
zekere mate ook geldt voor de diagnostiek bij het oesofaguscarcinoom. 778
Voorts zijn de bovenvermelde studies gebaseerd op voornamelijk 1e generatie PET-scanners. De huidige 779
PET-CT-scanners, die inmiddels wijd verspreid zijn in Nederland, hebben een aanzienlijk hogere 780
camerasensitiviteit en hogere resolutie. Het is aannemelijk dat de accuratesse van de huidige scanners in 781
meer of mindere mate hoger is dan in de beschreven literatuur. 782
Uitwendige ultrasonografie (US) 783
Uitwendige US wordt bij het oesofaguscarcinoom toegepast bij de evaluatie van lymfklieren in de hals en 784
kan het aspect van lymfklieren beter evalueren dan CT. In dezelfde sessie kunnen bovendien echografisch 785
suspecte klieren cytologisch worden gepuncteerd. Men dient daarbij de vorm, het echopatroon en de 786
grootte van de klier (breedte/lengte-ratio) te evalueren.133
Wel is bij gebruik van deze modaliteit de ervaring 787
van de onderzoeker belangrijk. De „accuracy‟ van US bij de evaluatie van halsklieren is 788
88%.133
134
135
136
137
US is duidelijk inferieur aan CT voor de evaluatie van metastasen in de buik, maar 789
kan worden gebruikt om eventuele suspecte afwijkingen in de lever aan te prikken. 790
791
Magnetische resonantie-„imaging‟ (MRI) 792
MRI is vergelijkbaar met CT wat betreft de T-stadiëring.138
139
140
141
142
Met betrekking tot detectie van 793
afstandsmetastasering lijkt de MRI echter weinig toegevoegde waarde te hebben ten opzichte van CT en 794
lijkt er dus geen plaats voor MRI in de beeldvorming van het oesofaguscarcinoom. 795
796
Skeletscintigrafie 797
Alleen bij verdenking op botmetastasen is er plaats voor aanvullende skeletscintigrafie in de primaire 798
23
analyse. 799
800
Bronchoscopie 801
Het beperkte aantal onderzoeken over bronchoscopie bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom betreft 802
alle goed uitgewerkte, niet-gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken. De prevalentie van synchrone 803
bronchuscarcinomen bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus is < 5%. Bij 804
carcinomen ter hoogte van de trachea en de carina kan de ingroei of doorgroei van een carcinoom in deze 805
structuren (T4) goed worden beoordeeld.143
144
145
Bronchoscopische echografie lijkt een veelbelovende 806
ontwikkeling voor stadiëring van patiënten met een oesofaguscarcinoom op of boven carinaniveau en niet 807
passeerbaar voor de endoscoop.146
808
809
Voor evidence-tabel diagnostiek zie bijlage 810
Herstadiëring van oesofaguscarcinoom 811
Voor het beoordelen van een primaire tumorrespons na neoadjuvante behandeling heeft FDG-PET een 812
sensitiviteit van 27-93% en een specificiteit van 42-95%, op basis van een systematische review van 813
zeven studies [Rebollo Aguirre 2009]. Deze review vond voor de lymfklier-herstadiëring een sensitiviteit 814
van 16-68% en een specificiteit van 86-100%. De auteurs van deze review poolden de data niet omwille 815
van een te grote heterogeniteit. Op basis van de gegevens in de review is het moeilijk af te leiden of het 816
om echte klinische of statistische heterogeniteit gaat, dan wel om een drempeleffect wat zich wel leent tot 817
meta-analyse. 818
De sensitiviteit en specificiteit van CT bedraagt 33-55% en 50-71% respectievelijk, van EUS 50-100% en 819
36-100% respectievelijk, en van FDG-PET 71-100% en 55-100% respectievelijk [Facey 2007]. Globaal is 820
de accuratesse van CT significant lager dan die van EUS (p<0,003) en van FDG-PET (p<.006). De 821
accuratesse van EUS is gelijk aan die van FDG-PET. De maximale gezamenlijke sensitiviteit en 822
specificiteit op de SROC-curve van CT is 54%, van EUS 86% en van FDG-PET 85%. Bij een sensitiviteit 823
van 90% is de specificiteit van CT 13%, van EUS 78% en van FDG-PET 78%. 824
Ontsteking en fibrose na chemo- en/of radiotherapie kan moeilijk van tumorweefsel te onderscheiden zijn. 825
Dit kan ook een rol spelen bij de beoordeling van de locoregionale lymfklierstatus. Dit beperkt de rol van 826
EUS bij stadiëring van het oesofaguscarcinoom na (neoadjuvante) chemo- en/of radiotherapie. 827
828
Radiotherapie planning 829
Voor het effect van FDG-PET op radiotherapie planning worden twee primaire studies geciteerd in het HTA 830
rapport van Facey et al. [Facey 2007]. Deze studies rapporteren echter geen kwantitatieve gegevens. 831
832
Conclusies (in TNM volgorde) 833
T 834
Voor de vaststelling van de T-status van een oesofaguscarcinoom is endoscopische ultrasonografie (EUS) 835
superieur aan andere diagnostische modaliteiten. 836
Niveau 1: A2 Eloubeidi84
; Catalano93
837
B Vazques-Sequeiros104
; Heidemann108
838
839
Schematische classificatie van bronchoscopische bevindingen, aangevuld met brush-cytologie van 840
suspecte gebieden van het slijmvlies van de luchtwegen, heeft een hoge 'accuracy'. 841
Niveau 2: B Bais143
; Choi144
842
843
24
N 844
Voor evaluatie van cervicale lymfkliermetastasen is uitwendige echografie het meest geschikt, waarbij 845
suspecte klieren worden gepuncteerd. 846
Niveau 2 : A2 Natsugoe136
847
B Bonvalot134
; Van Overhage137
848
849
Het is aannemelijk dat FDG-PET en CT een lage sensitiviteit en een matig hoge specificiteit hebben voor 850
de stadiëring van locoregionale (N) lymfklieren. EUS heeft een hoge sensitiviteit en lage specificiteit. 851
Niveau 2: A2 Facey [Facey 2007], van Vliet [van Vliet 2008] 852
853
M 854
Het is aannemelijk dat voor de stadiëring van metastasen op afstand (FDG-PET een betere diagnostische 855
accuratesse heeft dan CT. FDG-PET heeft een matige sensitiviteit en een hoge specificiteit. 856
Niveau 2: A2 Facey [Facey 2007], van Vliet [van Vliet 2008] 857
858
FDG-PET verbetert de selectie van patiënten met een T3-oesofaguscarcinoom voor een in opzet curatieve 859
benadering. 860
Niveau 1: A1 Van Westreenen147
861
862
Aanbevelingen (in TNM volgorde) 863
Na vaststelling van een oesofaguscarcinoom met endoscopie en histologische bevestiging worden de 864
volgende onderzoeken geadviseerd: 865
T 866
Endoscopische ultrasonografie om de uitbreiding van de laesie in de diepte en mogelijke ingroei in 867
omgevende structuren (bijvoorbeeld aorta) (T-status) en de aanwezigheid van vergrote mediastinale 868
en/of truncale lymfklieren te bepalen(N- en M-status). 869
Terughoudendheid is geboden met standaard dilateren van stenosen ten behoeve van de EUS. Het 870
verdient aanbeveling om alleen in geselecteerde gevallen te dilateren indien de status van lymfklieren 871
op ander beeldvormend onderzoek (CT-scan, PET-scan) voor beleidsbepaling relevant zijn. 872
Bronchoscopie, inclusief brush-cytologie, van suspecte gebieden is onderdeel van de stadiëring van 873
oesofaguscarcinomen bij verdenking op ingroei in de luchtwegen. 874
N 875
Echografie van de hals om cervicale lymfkliermetastasen te bepalen. 876
Suspecte cervicale, mediastinale en truncale klieren dienen onder beeldvorming ((endoscopische) 877
ultrasonografie) cytologisch te worden gepuncteerd indien de status van de desbetreffende lymfklieren 878
voor beleidsbepaling relevant is. 879
M 880
CT van de thoraxapertuur tot en met de bovenbuik voor afstandsmetastasen. Hierbij dient zowel oraal 881
contrast ter markering van het oesofaguslumen en maag als intraveneus contrast (tenminste 35-45 882
gram Jodium t.b.v. levermetastasen) te worden toegepast. De coupedikte dient kleiner dan of gelijk 883
aan 5 mm te zijn, te reconstrueren met 50% overlap. 884
FDG-PET bij T3-oesofaguscarcinoom om afstandsmetastasen vast te stellen. 885
886
Nieuwe literatuur 887
1. Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectiveness of positron emission 888
tomography imaging in selected cancers. Health technology assessment (Winchester, England). 2007 889
Oct;11(44):iii-iv, xi-267. 890
25
2. Pan L, Gu P, Huang G, Xue H, Wu S. Prognostic significance of SUV on PET/CT in patients with 891
esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. European journal of gastroenterology & 892
hepatology. 2009;21(9):1008-15. 893
3. Rebollo Aguirre AC, Ramos-Font C, Villegas Portero R, Cook GJR, Llamas Elvira JM, Tabares AR. 894
18F-fluorodeoxiglucose positron emission tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy 895
response in esophageal cancer: systematic review of the literature. Annals of Surgery. 896
2009;250(2):247-54. 897
4. van Vliet EPM, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MGM, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for 898
oesophageal cancer: a meta-analysis. British Journal of Cancer. 2008;98(3):547-57. 899
5. Van Westreenen HL, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PM, Jager PL et al. Limited 900
additional value of positron emission tomography in staging oesophageal cancer. Br J Surg. 2007 901
Dec;94(12):1515-20. 902
903 Minimaal invasieve chirurgische stadiëring 904
In de huidige praktijk wordt een diagnostisch probleem gewoonlijk eerst benaderd met behulp van niet-905
invasieve technieken, om bij positieve uitkomst verder te gaan met invasieve methoden. In geval van het 906
oesofaguscarcinoom kan endoscopie + endoechografie/CT worden gevolgd door thoracoscopie en/of 907
laparoscopie al dan niet gecombineerd met laparoscopische echografie.162
908
909
Thoracoscopie 910
Er zijn slechts enkele onderzoeken verricht naar de waarde van thoracoscopie bij de diagnostische 911
beoordeling van het oesofaguscarcinoom. In een prospectief onderzoek bij 44 patiënten kon een adequate 912
lymfklierstagering worden bereikt bij 95%.162
Na resectie van het oesofaguscarcinoom bleek de 913
preoperatieve lymfklierstagering in 88% van de gevallen correct in vergelijking met de pathologische N-914
classificatie. Beoordeling van de primaire tumor scoort lager, gezien het slechts partiële zicht op de 915
oesofagus tijdens thoracoscopie. Thoracoscopie kan een plaats hebben bij geselecteerde patiënten met 916
een oesofaguscarcinoom.163
164
917
918
Laparoscopie en laparoscopische echografie 919
De toegevoegde diagnostische waarde van de minimaal invasieve chirurgische methoden hangt sterk af 920
van de kwaliteit van de niet-invasieve technieken.165
166
921
Om de klinische relevantie van minimaal invasieve chirurgische stadiëring te kunnen beoordelen is het van 922
belang dat van alle gebruikte beeldvormende technieken c.q. minimaal invasieve chirurgische methoden, 923
sensitiviteit, specificiteit, enzovoort, ten opzichte van histologie/operatiebevindingen worden weergegeven. 924
Het is onvoldoende om uitsluitend een verandering van stadiëring weer te geven die optreedt door 925
minimaal invasieve chirurgische stadiëring.167
168
169
Slechts één onderzoek voldoet aan bovenstaand 926
criterium.170
In dit onderzoek is de goede „accuracy‟ voor CT/EUS voor de T3/T4-patiëntencategorie 927
opvallend. Er wordt overstadiëring gezien bij alle diagnostische modaliteiten, het minst nog bij 928
laparoscopische echografie. In een tweetal onderzoeken zijn uit de gegeven resultaten de sensitiviteit en 929
de specificiteit te berekenen voor het complete diagnostische standaardonderzoek. Deze worden 930
vergeleken met de vermelde sensitiviteit en specificiteit voor laparoscopie/laparoscopische echografie. Het 931
diagnostisch standaardonderzoek dat werd gebruikt, was een CT-scan. Deze bereikte een sensitiviteit van 932
76%, in vergelijking met een sensitiviteit van 81% voor laparoscopie/laparoscopische echografie.171
172
933
Bij de beoordeling van de literatuur is tevens van belang dat de resultaten niet altijd worden uitgesplitst 934
naar lokalisatie van de primaire tumor (oesofagus of maag), terwijl duidelijk is dat de lokalisatie van de 935
primaire tumor in belangrijke mate de a priori -kans op positieve bevindingen bij minimaal invasieve 936
stadiëring bepaalt, bijvoorbeeld intraperitoneale metastasering bij het oesofaguscarcinoom in 20% en bij 937
26
het maagcarcinoom in 35% van de gevallen.166
167
173
938
Een belangrijk aspect van minimaal invasieve chirurgische stadiëring betreft de kans op morbiditeit van 939
deze diagnostische ingreep. In de meeste onderzoeken wordt de morbiditeit beperkt genoemd. In één 940
onderzoek echter betreft het 9 van de 26 (21%) patiënten.174
941
Kosteneffectiviteitsanalyses zijn niet verricht. 942
943
Conclusies 944
Thoracoscopische stadiëring kan alleen bij geselecteerde patiënten met een oesofaguscarcinoom een 945
aanvulling zijn op het niet-invasieve stadiëringsonderzoek, omdat deze methode slechts sensitief is met 946
betrekking tot de N-status en niet met betrekking tot de M-status en lokale uitbreiding (T-status) van de 947
tumor. 948
Niveau 3 C Krasna162
; Krasna163
; Whyte164
949
950
Laparoscopie heeft een hogere specificiteit ten opzichte van CT-scan met betrekking tot M-stadiëring. 951
Niveau 1 A2 Romijn172
; Wakelin170
952
953
Laparoscopische echografie heeft slechts beperkte meerwaarde ten opzichte van laparoscopie. 954
Niveau 3 C Bemelman171
; Luketich174
; Nguyen165
; Romijn172
955
956
Aanbevelingen 957
Minimaal invasieve chirurgische stadiëring met behulp van thoracoscopie en laparoscopie is geïndiceerd 958
bij afwijkingen para-oesofageaal van onduidelijke aard, gevonden bij niet-invasieve stadiëring. Voorts kan 959
laparoscopie worden overwogen bij carcinomen op de gastro-oesofageale overgang en cardiacarcinomen 960
die als T3/T4 worden gestadieerd met een niet-invasieve techniek. 961
962
Diagnostische pathologie/cytologie 963
Biopsie (deze tekst over biopsie staat in het subhoofdstuk Preoperatieve diagnostiek, in het subhoofdstuk 964
Diagnostische pathologie en in het hoofdstuk Pathologie) 965
Een endoscopische waarschijnlijkheidsdiagnose van een oesofaguscarcinoom wordt altijd door middel van 966
histopathologisch onderzoek bevestigd. Het toevoegen van „brush‟-cytologie had in drie onderzoeken geen 967
toegevoegde waarde en in één onderzoek een geringe toegevoegde waarde. Cytologie alleen is inferieur 968
aan histologie.(56 57 58 59) 969
Aanbevolen wordt om ten minste zes biopten uit de rand van de tumor in te sturen voor pathologisch 970
onderzoek. (60) Wanneer de MDL-arts de oesofagus verdacht vindt voor maligniteit en de biopten 971
negatief zijn, wordt er altijd opnieuw gebiopteerd. 972
973 974
27
BEHANDELING 975
Neoadjuvante chemotherapie 976
977
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag 'Is preoperatieve (neoadjuvante) 978
behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs neoadjuvante behandeling: 979
chemotherapie of chemoradiotherapie?' 980
981
Literatuurbeschrijving 982
Het merendeel van de patiënten met een oesofaguscarcinoom, die in opzet curatief worden geopereerd, 983
ontwikkelt ofwel een lokaal recidief of krijgt afstandsmetastasen. Het doel van neoadjuvante 984
(preoperatieve) chemotherapie is om door een verkleining van de primaire tumor de kans op een radicale 985
(microscopisch complete) resectie te vergroten en de frequentie van het optreden van afstandsmetastasen 986
te verkleinen, waardoor de prognose van deze patiënten mogelijk wordt verbeterd. 987
De voorbije jaren werden verscheidene gerandomiseerde fase III onderzoeken gepubliceerd waarin 988
neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie wordt vergeleken met chirurgie alleen. Een overzicht 989
van de onderzoeken gepubliceerd sinds de vorige versie van deze richtlijn wordt gegeven in een bijlage 990
met evidence tabel. 991
992
Deze onderzoeken laten geen eensluidende resultaten zien. Van twee grote onderzoeken werd recent een 993
update gepubliceerd. In de Intergroup Trial werden 443 patiënten met een adenocarcinoom of een 994
plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus gerandomiseerd tussen preoperatieve chemotherapie bestaande 995
uit drie kuren met de combinatie cisplatinum en 5-fluorouracil gevolgd door chirurgie of chirurgie alleen 996
[Kelsen 2007]. Patiënten met stabiele ziekte of een respons op de chemotherapie kregen ook twee 997
postoperatieve kuren. Het aantal microscopisch complete (R0) resecties was 63% in de groep van 998
patiënten die waren behandeld met chemotherapie versus 59% in de groep van patiënten die geen 999
voorbehandeling hadden gekregen. De overleving in beide groepen verschilde niet significant, hoewel de 1000
cijfers niet opnieuw gerapporteerd werden in deze update. In een update van het Medical Research 1001
Council (MRC) onderzoek werd een significant betere overleving na neoadjuvante chemotherapie 1002
gerapporteerd [Allum 2009]. In dit onderzoek werden 802 patiënten gerandomiseerd tussen twee kuren 1003
preoperatieve chemotherapie met cisplatinum en 5-fluorouracil gevolgd door chirurgie versus chirurgie 1004
alleen. Het aantal microscopisch complete resecties werd eerder reeds gerapporteerd en bedroeg 60% in 1005
de groep van patiënten die waren voorbehandeld met chemotherapie versus 54% in de groep van 1006
patiënten zonder voorbehandeling. De totale overleving was significant beter in de chemotherapiegroep 1007
(HR 0.84, 95%CI 0.72-0.98; p=0.03). De vijfjaarsoverleving bedroeg 23% in de chemotherapiegroep en 1008
17% in de groep met alleen chirurgie. Ook de ziektevrije overleving was significant beter in de 1009
chemotherapiegroep (HR 0.82, 95%CI 0.71-0.95; p=0.003). Een subgroepanalyse toonde dat dit verschil 1010
in overleving onafhankelijk was van het type carcinoom (adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom). 1011
Een kleiner Chinees onderzoek van minder goede kwaliteit toonde geen verschil in overleving na 1012
neoadjuvante chemotherapie [Cao 2009]. In dit onderzoek werden 473 patiënten gerandomiseerd tussen 1013
preoperatieve radiotherapie, preoperatieve chemotherapie, preoperatieve chemoradiotherapie of chirurgie 1014
alleen. De preoperatieve chemotherapie bestond uit een combinatie van mitomycine, cisplatinum en 5-1015
fluorouracil. Het aantal R0 resecties was 87% in de chemotherapiegroep versus 73% in de groep zonder 1016
voorbehandeling. De driejaarsoverleving was 57% in de chemotherapiegroep en 53% in de groep met 1017
alleen chirurgie en verschilde niet significant. Ook de vijfjaarsoverleving verschilde niet significant, maar 1018
hiervan werden geen cijfers gerapporteerd. 1019
Cunningham et al. rapporteerden de resultaten van de Medical Research Council Adjuvant Gastric Cancer 1020
Infusional Chemotherapy (MAGIC) trial [Cunningham 2006]. In dit onderzoek werden 503 patiënten met 1021
28
een adenocarcinoom van de maag en de gastro-oesofageale overgang (131 patiënten) gerandomiseerd 1022
tussen drie preoperatieve en drie postoperatieve kuren chemotherapie met epirubicine, cisplatinum en 5-1023
fluorouracil enerzijds versus chirurgie alleen anderzijds. De totale overleving was significant beter in de 1024
chemotherapiegroep (HR 0.75; 95%CI 0.60-0.93; p=0.009). De vijfjaarsoverleving bedroeg 36% in de 1025
chemotherapiegroep en 23% in de groep met alleen chirurgie. Sensitiviteitsanalyses toonden dat deze 1026
resultaten evenzeer gelden in de subgroep met een adenocarcinoom van de gastro-oesofageale overgang 1027
(hoewel de cijfers niet in detail werden weergegeven). 1028
In de geüpdatete Cochrane Review van Malthaner et al. werden de resultaten van 11 (gepubliceerde en 1029
niet-gepubliceerde) onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van 1030
de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het krijgen van chemotherapie of geen chemotherapie 1031
voorafgaande aan een resectie [Malthaner 2006]. De 11 studies includeerden een totaal van 2.019 1032
patiënten. Het aantal R0 resecties verschilde niet tussen beide groepen (RR 1.05, 95%CI 0.97-1.15). De 1033
hazard ratio gebaseerd op een random-effects-model liet eveneens geen verschil zien in mortaliteit tussen 1034
preoperatieve chemotherapie en chirurgie alleen (HR 0.88, 95%CI 0.75-1.04). Er werd een 12% afname in 1035
sterfterisico vastgesteld ten gunste van preoperatieve chemotherapie. Het aantal postoperatieve 1036
overlijdens (RR 0.91, 95%CI 0.65-1.28), niet-fatale complicaties (RR 0.90, 95%CI 0.76-1.06) en 1037
tumorrecidieven (RR 0.81, 95%CI 0.54-1.22) verschilde niet tussen beide groepen. De conclusie van de 1038
reviewers dat er onvoldoende bewijs was om preoperatieve chemotherapie aan te bevelen bleef ook na 1039
deze update ongewijzigd. Deze resultaten liggen in de lijn van een recentere, doch minder volledige 1040
systematische review [Graham 2007]. 1041
In tegenstelling tot Malthaner et al. vonden Gebski et al. wel een net significant verminderd sterfterisico ten 1042
gunste van preoperatieve chemotherapie [Gebski 2007]. Gebski et al. includeerden in hun analyse wel 1043
slechts 8 van de 11 onderzoeken die Malthaner et al. includeerden. De resultaten van deze review werden 1044
echter niet opgenomen in de evidence tabellen gezien het ontbreken van een formele 1045
kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde onderzoeken. 1046
De resultaten van Malthaner worden eveneens tegengesproken door een systematische review die alleen 1047
als abstract werd gepubliceerd (en daarom niet in de evidence tabellen opgenomen is) [Thirion 2007]. Op 1048
basis van een meta-analyse van negen gerandomiseerde onderzoeken (waarvan er acht geïncludeerd 1049
werden in de Cochrane review) werd een absoluut overlevingsvoordeel van 4.3% gevonden na vijf jaar 1050
(HR 0.87, 95%CI 0.79-0.95, p=0.003) en een absoluut voordeel in ziektevrije overleving van 4.4% na vijf 1051
jaar (HR 0.82, 95%CI 0.74-0.91, p=0.0001). 1052
1053
Conclusies 1054
De uitkomsten van een aantal onderzoeken betreffende neoadjuvante chemotherapie zijn niet 1055
eensluidend. De conclusie van een meta-analyse is dat preoperatieve chemotherapie geen of slechts een 1056
kleine verbetering in de overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom bewerkstelligt. 1057
Niveau 1: A2 Malthaner [Malthaner 2006], Allum [Allum 2009], Cunningham [Cunningham 2006]; B 1058
Kelsen [Kelsen 2007], Cao [Cao 2009] 1059
1060
Overige overwegingen 1061
In het huidige TNM-classificatiesysteem (TNM classification of malignant tumours, seventh edition) worden 1062
tumoren van gastro-oesofageale overgang apart benoemd. Het is onduidelijk hoeveel patiënten in deze 1063
categorie geïncludeerd werden in bovengenoemde studies. Derhalve is het niet mogelijk om de waarde 1064
van neoadjuvante chemotherapie voor patiënten met een tumor van de gastro-oesofageale overgang aan 1065
te geven. De Magic trial [Cunningham 2006] was aanvankelijk ontworpen voor patiënten met een 1066
maagcarcinoom doch in een amendement werden later ook patiënten met een distaal oesfaguscarcinoom 1067
geïncludeerd. De positieve resultaten van deze studie golden in een subgroepanalyse ook voor deze 1068
29
groep. Verdere details over de absolute winst en aantal patiënten in deze subgroep werden niet gegeven 1069
noch de power van deze subanalyse zodat een valide conclusie over de waarde van neo-adjuvante 1070
chemotherapie voor tumoren van de distale oesofagus en gastro-oesofageale overgang niet gegeven kan 1071
worden. 1072
1073
De conclusie van de meta-analyses is dat er geen tot slechts een klein voordeel is voor neoadjuvante 1074
chemotherapie. (Gebski, Thirion, Malthaner zowel voor plaveiselcelcarcinomen als adenocarcinomen) Het 1075
is natuurlijk mogelijk dat met andere chemotherapie schema‟s er een ander resultaat zou zijn bereikt maar 1076
dit is een veronderstelling. Het argument dat een ECF in de gemetastaseerde setting beter zou zijn dan CF 1077
(bij maagcarcinomen) kan niet als argument worden gebruikt om te stellen dat met een dergelijk schema 1078
betere resultaten zouden worden bereikt in de neoadjuvante setting. In de MAGIC studie zitten inderdaad 1079
een aantal patiënten met een distaal slokdarm of gastro-oesofageale overgang tumor. Hoewel de auteurs 1080
aangeven dat de resultaten van de MAGIC studie evenzeer gelden voor de tumoren van de gastro-1081
oesofageale overgang als de maag zijn deze data niet beschikbaar en kunnen deze resultaten helaas niet 1082
worden meegenomen in de meta-analyses. Het is overigens wel waarschijnlijk dat wanneer deze patiënten 1083
in de meta-analyses zouden kunnen worden meegenomen er een positiever resultaat zou worden 1084
gevonden Het is echter niet juist om de conclusie van de meta-analyses tegen te spreken door 1 studie te 1085
gebruiken waarin naast maagcarcinomen ook gastro-oesofageale tumoren en distale 1086
oesofaguscarcinomen zijn geincludeerd en het is ook inconsequent om deze studie te gebruiken om 1087
chemotherapie bij het adenocarcinoom van de slokdarm als standaard behandeling te beschouwen. Blijft 1088
onverlet dat het mogelijk is dat er voor distale oesofaguscarcinomen en gastro-oesofageale overgang 1089
tumoren er een groter overlevingsvoordeel voor preoperatieve chemotherapie aanwezig is dan de meta-1090
analyses aantonen waarin de data van de MAGIC studie niet zijn geincludeerd. 1091
1092
Cardiacarcinomen zijn over het algemeen niet opgenomen in de studies met preoperatieve 1093
chemoradiotherapie. Een valide uitspraak over de waarde van preoperatieve chemoradiotherapie bij een 1094
cardiacarcinoom kan dan ook niet worden gegeven. Voor de behandeling van deze tumoren verwijzen wij 1095
naar de richtlijn maagcarcinoom. 1096
Aanbeveling 1097
De werkgroep is unaniem van mening dat er geen indicatie is voor preoperatieve chemotherapie voor 1098
patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom. 1099
1100
Neoadjuvante chemoradiotherapie 1101
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag 'Is preoperatieve (neoadjuvante) 1102
behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs neoadjuvante behandeling: 1103
chemotherapie of chemoradiotherapie?' 1104
1105
Literatuurbeschrijving 1106
Het doel van preoperatieve chemoradiotherapie is het bereiken van een betere lokale controle en daarmee 1107
een betere overleving. De voorbije jaren verschenen een aantal matige tot goede systematische reviews 1108
die preoperatieve chemoradiotherapie vergeleken met chirurgie alleen. Een overzicht van de onderzoeken 1109
gepubliceerd sinds de vorige versie van deze richtlijn wordt gegeven in [bijlage, evidence tabel ]. 1110
In een recente systematische review van Jin et al. werden de resultaten van 11 studies geanalyseerd 1111
waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen 1112
het krijgen van cisplatinum-gebaseerde chemoradiotherapie of geen chemoradiotherapie voorafgaande 1113
aan een resectie [Jin 2009]. De 11 studies includeerden een totaal van 1.308 patiënten. Patiënten 1114
30
behandeld met preoperatieve chemoradiotherapie hadden een grotere kans op een R0 resectie dan 1115
patiënten behandeld met chirurgie alleen (OR 2.16; 95%CI 1.58-2.97). De vijfjaarsoverleving was 1116
significant beter in de chemoradiotherapiegroep (OR 1.46; 95%CI 1.07-1.99)1. Een subgroepanalyse 1117
toonde dat dit voordeel in overleving enkel betrekking had op gelijktijdige chemotherapie en radiotherapie 1118
(OR 1.72; 95%CI 1.10-2.71) en niet op chemotherapie gevolgd door radiotherapie (OR 1.24; 95%CI 0.81-1119
1.91). Een histologische subgroepanalyse toonde bovendien dat het voordeel in overleving niet van 1120
toepassing was op plaveiselcelcarcinomen. Belangrijk is dat het vastgestelde overlevingsvoordeel gepaard 1121
ging met een verhoogde kans op postoperatieve sterfte in patiënten behandeld met preoperatieve 1122
chemoradiotherapie (OR 1.68, 95%CI 1.03-2.73), hoewel de incidentie van postoperatieve complicaties 1123
vergelijkbaar was in beide groepen (OR 1.14, 95%CI 0.88-1.49). Patiënten behandeld met preoperatieve 1124
chemoradioterapie toonden een verlaagde kans op locoregionaal recidief (OR 0.64, 95%CI 0.41-0.99), de 1125
kans op recidief op afstand was in beide groepen gelijk (OR 0.94, 95%CI 0.68-1.31). 1126
De resultaten van Jin et al. worden grotendeels bevestigd door twee oudere systematische reviews 1127
[Fiorica 2004, Graham 2007] die zich elk baseerden op dezelfde zes gerandomiseerde studies. Fiorica et 1128
al. vonden een significant lagere driejaarssterfte in de chemoradiotherapiegroep (OR 0.53, 95%CI 0.31-1129
0.93), dit ten nadele van een verhoogde kans op postoperatieve sterfte (OR 2.10, 95%CI 1.18-3.73). Ook 1130
hier toonde een histologische subgroepanalyse dat het overlevingsvoordeel enkel van toepassing was op 1131
adenocarcinomen. 1132
De meest recente systematische review [Lv 2009], zij het van beduidend mindere kwaliteit, vond twee 1133
bijkomende gerandomiseerde studies ten opzichte van Jin et al. Meta-analyse van de 13 geïncludeerde 1134
studies bevestigde opnieuw de resultaten van Jin, hoewel moet opgemerkt worden dat één 1135
gerandomiseerde studie dubbel werd gerekend en dus vermoedelijk een vertekening veroorzaakte. 1136
Het globale overlevingsvoordeel met preoperatieve chemoradiotherapie wordt overigens ook bevestigd in 1137
de systematische review van Gebski et al. [Gebski 2007]. Gebski et al. vonden echter wel een 1138
overlevingsvoordeel voor plaveiselcelcarcinomen behandeld met gelijktijdige chemoradiotherapie. De 1139
resultaten van deze review werden echter niet opgenomen in de evidence tabellen gezien het ontbreken 1140
van een formele kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde onderzoeken. De tien geïncludeerde 1141
onderzoeken werden ook opgenomen in de review van Jin et al. [Jin 2009] en Lv et al. [Lv 2009]. 1142
1143
Conclusie 1144
Preoperatieve gelijktijdige chemoradiotherapie bij patiënten met een potentieel resectabel 1145
oesofaguscarcinoom leidt tot een winst in lokale controle en overleving, al is dit weliswaar ten koste van 1146
een verhoogde postoperatieve sterfte 1147
Niveau 2: B Jin [Jin 2009], Fiorica [Fiorica 2004] 1148
1149
Overige overwegingen 1150
De reden dat de aanbeveling om patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom te behandelen met 1151
preoperatieve chemoradiotherapie een niveau 2 heeft wordt veroorzaakt door de kwaliteit van de 1152
geïncludeerde studies. Op grond van de heterogeniteit van deze studies is het meest optimale 1153
behandelschema niet duidelijk aan te geven. Wel kan gesteld worden dat in alle studies een cisplatinum 1154
gebaseerd chemotherapieschema werd gebruikt en dat met uitzondering van één kleine studie [Le Prise] 1155
1 Door middel van het Bayes nomogram kan berekend worden wat een OR betekent bij een bepaald
basisrisico van vijfjaarsoverleving. Een patiënt met een basisrisico van 40% vijfjaarsoverleving die behandeld wordt met chemoradiotherapie zal uitgaande van een OR van 1.46 een absolute overlevingswinst van ongeveer 9% hebben, of met andere woorden zijn vijfjaarsoverleving verhogen naar 49%.
31
bestralingsdoses gebruikt werden die biologisch equivalent zijn aan doses tussen de 35 en 46 Gy in 1156
dagfracties van 2 Gy. 1157
In een recente Nederlandse studie werden 364 patiënten met tumor van de oesofagus of gastro-1158
oesofageale overgang gerandomiseerd tussen chirurgie alleen en preoperatieve gelijktijdige 1159
chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie. De chemoradiotherapie bestond uit wekelijkse toedieningen 1160
van carboplatin en paclitaxel gecombineerd met een dosis van 41.4 Gy in dagfracties van 1.8 Gy. De 1161
eerste resultaten van deze studie gepubliceerd in een abstract op ASCO 2009 [ref. ] laten een significant 1162
verschil in overleving zien in het voordeel van chemoradiotherapiegroep met een driejaarsoverleving van 1163
59% versus 48% voor de groep van chirurgie alleen. Het genoemde schema had geen hoge toxiciteit en 1164
de peroperatieve mortaliteit was met 3.8% gelijk in beide armen. 1165
1166
Aanbeveling 1167
De werkgroep adviseert unaniem om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom (met 1168
uitzondering van T1N0 tumoren) voorafgaand aan een operatie te behandelen met gelijktijdige 1169
chemoradiotherapie. 1170
1171 Neoadjuvante chemotherapie versus neoadjuvante chemoradiotherapie 1172
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag 'Is preoperatieve (neoadjuvante) 1173
behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs neoadjuvante behandeling: 1174
chemotherapie of chemoradiotherapie?' 1175
1176
Literatuurbeschrijving 1177
In twee recente kleinere gerandomiseerde studies werd neoadjuvante chemotherapie rechtstreeks 1178
vergeleken met neoadjuvante chemoradiotherapie. Een Duits onderzoek toonde geen verschil in 1179
overleving na neoadjuvante chemoradiotherapie versus neoadjuvante chemotherapie [Stahl 2009]. In dit 1180
onderzoek werden 119 patiënten gerandomiseerd tussen preoperatieve chemotherapie of preoperatieve 1181
gecombineerde chemoradiotherapie. De preoperatieve chemotherapie bestond in beide 1182
onderzoeksgroepen uit een combinatie van leucovorin, cisplatinum en 5-fluorouracil. Het aantal R0 1183
resecties was 70% in de chemotherapiegroep versus 72% in de chemoradiotherapiegroep. De totale 1184
overleving verschilde niet significant tussen beide groepen (HR 0.67, 95%CI 0.41-1.07). De 1185
driejaarsoverleving bedroeg 30% in de chemotherapiegroep en 47% in de chemoradiotherapiegroep. In de 1186
eerder vermelde studie van Cao et al. [Cao 2009] werden 473 patiënten gerandomiseerd tussen 1187
preoperatieve radiotherapie, preoperatieve chemotherapie, preoperatieve gecombineerde 1188
chemoradiotherapie of chirurgie alleen. De preoperatieve chemotherapie bestond in de 1189
chemotherapiegroep en de chemoradiotherapiegroep uit een combinatie van mitomycine, cisplatinum en 1190
5-fluorouracil. Het aantal R0 resecties was 87% in de chemotherapiegroep versus 98% in de 1191
chemoradiotherapiegroep. De driejaarsoverleving was 57% in de chemotherapiegroep en 73% in de 1192
chemoradiotherapiegroep, maar statistische significantie van dit verschil werd niet gerapporteerd. 1193
1194
Conclusie 1195
Er zijn aanwijzingen dat preoperatieve gelijktijdige chemoradiotherapie bij patiënten met een potentieel 1196
resectabel oesofaguscarcinoom leidt tot een kleine winst in overleving ten opzichte van preoperatieve 1197
chemotherapie. 1198
Niveau 2: B Stahl [Stahl 2009], Cao [Cao 2009] 1199
1200
Aanbeveling 1201
32
De werkgroep adviseert unaniem om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom (met 1202
uitzondering van T1N0 tumoren) voorafgaand aan een operatie te behandelen met gelijktijdige 1203
chemoradiotherapie. 1204
Nieuwe literatuur 1205
1206
1. Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of 1207
surgery with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol. 1208
2009;27(30):5062-7. 1209
1210
2. Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging 1211
and prognosis for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma. Dis Esophagus. 1212
2009;22(6):477-81. 1213
1214
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al. 1215
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J 1216
Med. 2006;355(1):11-20. 1217
1218
4. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy 1219
for oesophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30. 1220
1221
5. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J, et al. Survival benefits from 1222
neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet 1223
Oncology. 2007;8(3):226-34. 1224
1225
6. Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal 1226
Treatment of Locally Advanced Esophageal Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann 1227
Thorac Surg. 2007;83(4):1257-64. 1228
1229
7. Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable 1230
esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91. 1231
1232
8. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of 1233
RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy 1234
followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol. 1235
2007;25(24):3719-25. 1236
1237
9. Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis 1238
and surgery for esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8. 1239
1240
10. Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal 1241
cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3. 1242
1243
11. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III 1244
comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally 1245
advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851-6. 1246
1247
33
12. Thirion PG, Michiels S, Le Maitre A, Tierney J, on behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in 1248
Esophagus Cancer Collaborative Group. Individual patient data-based meta-analysis assessing 1249
preoperative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 1250
2007;25(18suppl):4512. 1251
1252
34
Premaligne afwijkingen en kleine tumoren 1253
1254
De premalige afwijkingen en kleine tumoren worden in deze richtlijn niet besproken. Voor meer informatie 1255
klik hier. 1256
1257
Onderstaande tekst wordt als link opgenomen 1258
Samenvatting 1259
Hooggradige intra-epitheliale neoplasie en vroegcarcinomen van de oesofagus gaan nagenoeg altijd 1260
gepaard met endoscopisch zichtbare afwijkingen indien inspectie wordt verricht met hoge-resolutie 1261
endoscopie door een endoscopist met ervaring in de endoscopische detectie en behandeling van vroege 1262
neoplasie. Endoscopische behandeling behelst de verwijdering van alle endoscopisch zichtbare 1263
afwijkingen door middel van een endoscopische resectie. Betrouwbare beoordeling het endoscopisch 1264
resectiepreparaat (in plaats van biopten) staat centraal in de selectie van patiënten voor verdere 1265
endoscopische therapie. Histologische beoordeling dient te geschieden door pathologen met ervaring in 1266
de histopathologie van endoscopische resectiepreparaten. Patiënten met intra-epitheliale neoplasie en/of 1267
mucosale carcinomen (mits voldoend aan een aantal criteria) kunnen endoscopisch worden behandeld. 1268
Aanvullende ablatietherapie is geïndiceerd in patiënten met resterende intra-epitheliale neoplasie en/of 1269
resterend Barrettepitheel. Endoscopische behandeling van patiënten vroege neoplasie van de oesofagus 1270
dient alleen te geschieden in centra waar jaarlijks minimaal tien nieuwe patiënten worden behandeld. 1271
1272
Work-up voor endoscopische behandeling 1273
Histologische beoordeling 1274
Literatuurbespreking 1275
De neoplastische laesies van de oesofagus worden ingedeeld volgens de internationaal geaccepteerde 1276
Vienna-classificatie.175
176
Het betreft vlakke en polypeuze afwijkingen van zowel plaveisel- als 1277
cilinderepitheel (Barrett-oesofagus): 1278
Categorie 1: negatief 1279
Categorie 2: „indefinite for dysplasia‟ 1280
Categorie 3: laaggradige intra-epitheliale neoplasie (LGIN) 1281
Categorie 4: hooggradige intra-epitheliale neoplasie (HGIN) 1282
Categorie 5: invasieve epitheliale neoplasie 1283
5.1: intramucosaal carcinoom 1284
5.2: submucosaal carcinoom en verder 1285
1286
Categorie 4 en 5.1 zijn een indicatie voor endoscopische therapie 177
178
[toevoegen Wang GQ Gut 2005). 1287
Een probleem bij de diagnostiek van intra-epitheliale neoplasie in plaveisel- en cilinderepitheel in de 1288
oesofagus is de interobserveerdersvariatie tussen pathologen. Dit is vooral het geval bij de beoordeling 1289
van biopten uit een Barrett-oesofagus. Deze interobserveerdersvariatie is het grootst bij de categorieën 2 1290
(„indefinite for dysplasia‟) en 3 (LGIN) van de Vienna-classificatie.175
176
181
De interobserveerdersvariatie 1291
is minder bij de categorieën 1 (negatief), 4 (HGIN) en 5 (carcinoom). 1292
Een consensusdiagnose blijkt een betere voorspellende waarde te hebben ten aanzien van de 1293
prognose.182
In een Nederlands onderzoek is gebleken dat revisie van de oorspronkelijke histologische 1294
diagnose belangrijke implicaties kan hebben voor het verdere beleid.183
Het is daarom belangrijk de 1295
diagnose HGIN/vroegcarcinoom met zekerheid vast te stellen. Geadviseerd wordt om deze diagnose door 1296
een tweede patholoog te laten bevestigen. Bij discrepantie kunnen gespecialiseerde werkgroepen in een 1297
35
academisch centrum worden geconsulteerd (bijvoorbeeld Barrett Adviescommissie IKA; Oesofagus Panel 1298
IKR). 1299
1300
De Vienna-classificatie is gebaseerd op de histopathologische evaluatie van endoscopisch afgenomen 1301
biopten. Bij categorie 4 is geen evidente invasie aanwezig, bij categorie 5.1 bestaat invasie in de lamina 1302
propria of muscularis mucosae. Het onderscheid tussen categorie 4 en 5 en categorie 5.1 en 5.2 is op 1303
basis van bioptiemateriaal echter niet met zekerheid te maken. Studies laten zien dat na histologisch 1304
onderzoek van endoscopische resectiepreparaten in 40% van de gevallen resulteert in een hogere graad 1305
van neoplasie dan de oorspronkelijke bioptiediagnose. Daarnaast is de interobserveerdersvariatie minder 1306
groot bij de beoordeling van resectiepreparaten dan bij de beoordeling van biopten. Tenslotte kan een 1307
betrouwbare histologische beoordeling van de diepte van infiltratie alleen op endoscopische of 1308
chirurgische resectiepreparaten worden gemaakt en zijn biopten hiervoor onvoldoende. 1309
1310
Conclusies histologische beoordeling 1311
Bij de histopathologische evaluatie van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in 1312
endoscopische biopten van de oesofagus is er sprake van een significante interobserveerdersvariatie. 1313
Medebeoordeling door een patholoog met ervaring op dit gebied reduceert de interobserveerdersvariatie 1314
en is gerelateerd aan een betere inschatting van de prognose van de patiënt. 1315
Niveau 3 C: Schlemper175
176
; Montgomery181
; Skacel182
; Curvers et al. Am J. Gastro 2010. 1316
1317
De histopathologische evaluatie van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in 1318
endoscopische biopten van de oesofagus is minder betrouwbaar dan de evaluatie van endoscopische 1319
resectiepreparaten en heeft een hogere interobserveerdersvariatie. 1320
Niveau 3 C: Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et 1321
al. GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin 1322
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press. 1323
1324
1325
Differentiatie tussen mucosale and submucosale carcinomen is op basis van bioptiemateriaal niet mogelijk. 1326
Niveau 2 B: Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et al. 1327
GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin 1328
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press. 1329
1330
Aanbevelingen histologische beoordeling 1331
De histopathologische diagnose van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in de 1332
oesofagus dient te worden bevestigd door een tweede patholoog met ervaring op dit gebied. 1333
1334
Een adequate selectie van patiënten voor in opzet curatieve endoscopische therapie vereist in principe de 1335
histopathologische beoordeling van een endoscopisch resectiepreparaat. 1336
1337
Endoscopische work-up 1338
Endoscopische work-up HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel 1339
Literatuurbespreking 1340
Deze afwijkingen zijn met endoscopisch standaardonderzoek vaak slecht zichtbaar. De detectie kan 1341
worden verbeterd door gebruik te maken van chromoscopie met lugol (1-3%).184
1342
Virtuele chromoscopietechnieken zoals narrow band imaging, computed virtual chromoscopy and I-scan 1343
verbeteren de endoscopische detectie van vroege neoplasie in plaveiselepitheel. Deze technieken kunnen 1344
36
ook in de hypopharynx en proximale oesofagus veilig worden toegepast alwaar lugol chromoscopie het 1345
risico op aspiratie in zich draagt. Vergelijkende studies tussen virtuele chromoscopie en chromoscopie met 1346
lugol zijn schaars doch lugol chromoscopie is hierin steeds als de gouden standaard gebruikt en het 1347
contrast met de omliggende normale mucosa is beter dan dat met de virtuele chromoscopietechnieken. 1348
1349
Conclusie 1350
Lugolchromoscopie en virtuele chromoscopietechnieken verbeteren de detectie en delineatie van 1351
dysplasie en vroegcarcinomen in plaveiselepitheel. 1352
Niveau 3 B: Dawsey184
; C: Takenaka et al. Am J Gastroenterol. 2009; Katada et al. 1353
Endoscopy 2010. 1354
1355
Aanbeveling 1356
Chromoscopie met lugolkleuring is geïndiceerd bij patiënten met een neoplastische afwijking in het 1357
plaveiselepitheel van de oesofagus waarbij endoscopische therapie wordt overwogen. In de proximale 1358
oesofagus en hypopharynx geniet virtuele chromoscopie de voorkeur. 1359
1360
Endoscopische work-up HGIN en/of vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus 1361
Literatuurbespreking 1362
Ook deze afwijkingen zijn met endoscopisch standaardonderzoek vaak slecht zichtbaar. 1363
Het merendeel (80%) van patiënten verwezen voor endoscopische work-up van HGIN of vroegcarcinoom 1364
in een Barrett-oesofagus heeft echter zichtbare subtiele afwijkingen als zij worden onderzocht met hoge-1365
resolutie endoscopie door een endoscopist met ervaring in de endoscopische diagnostiek en behandeling 1366
van vroege Barrettneoplasie. 1367
Chromoscopie met methyleenblauw leidt in enkele onderzoeken tot een verbeterde detectie van dysplasie, 1368
doch deze techniek is bewerkelijk en vereist specifieke expertise.185
186
Daarnaast induceert het gebruik 1369
van methyleenblauw mogelijk genetische schade van het epitheel. Onderzoeken suggereren dat 1370
chromoscopie met indigo-karmijnkleuring of azijnzuur en virtuele chromoscopietechnieken zoals narrow 1371
band imaging, virtual computed chromoscopy of I-scan, de detectie van neoplasie kunnen verbeteren 1372
maar de meerwaarde ten opzichte van inspectie met hoge-resolutie-endoscopie lijkt beperkt. 187
188
189
1373
Recente studies suggereren dat autofluorescentie-endoscopie de detectie van afwijkingen kan verbeteren. 1374
Twee recente gerandomiseerde cross-over onderzoeken tonen echter aan de histologische opbrengst niet 1375
significant verschilt dat ten opzichte van standaard endoscopie met random biopten. Autofluorescentie-1376
endoscopie verbetert wel de lokalisatie van HGIN en vroegcarcinomen en speelt dus mogelijk een rol in de 1377
work-up voor endoscopische behandeling van deze afwijkingen. In hoeverre de door autofluorescentie 1378
verbeterde detectie van vroege afwijkingen ook een klinisch relevante bijdrage levert aan de behandeling 1379
is echter nog onduidelijk. 1380
Hoewel het grootste deel van de patiënten met HGIN/vroegcarcinoom bij endoscopische inspectie 1381
zichtbare afwijkingen heeft, leveren random biopten een significante bijdrage aan de histologische 1382
opbrengst van de endoscopische work-up (25-30%). De meerwaarde van een protocol waarbij 1383
vierkwadrantsbiopten per 1 cm worden genomen ten opzichte van randombiopten per 2 cm lijkt beperkt. 1384
1385
Conclusies 1386
Voor de detectie van vroege afwijkingen in een Barrett-oesofagus is hoge-resolutie-endoscopie de 1387
techniek van keuze, en dient verricht te worden door een endoscopist met ervaring in de endoscopische 1388
detectie en behandeling van vroege Barrettneoplasie. 1389
Niveau 2 B: Kara et al. Endoscopy 2005; Curvers et al. Gastroenterology 2010 in press. C: Curvers et al. 1390
Gut 2008. 1391
37
1392
Ten opzichte van hoge-resolutie-endoscopie, verricht door een endoscopist met ervaring in de 1393
endoscopische detectie en behandeling van vroege Barrettneoplasie, lijkt de meerwaarde van alternatieve 1394
endoscopische technieken beperkt. 1395
Niveau 2 B: Kara et al. Endoscopy 2005; Curvers et al. Gastroenterology 2010 in press. C: Curvers et al. 1396
Gut 2008. 1397
1398
Randombiopten verhogen de histologische opbrengst van de endoscopische work-up van HGIN en/of 1399
vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus met ongeveer 25%. 1400
Niveau 3 B: Curvers et al. Gastroenterology 2010 in press. C: Curvers et al. Gut 2008. 1401
1402
1403
Aanbevelingen 1404
Endoscopische work-up van HGIN en/of vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus dient te geschieden met 1405
hoge-resolutie endoscopie door een endoscopist met ervaring in de endoscopische detectie en 1406
behandeling van vroege Barrettneoplasie. 1407
1408
Het gebruik van alternatieve endoscopische technieken zoals chromoscopietechnieken en 1409
autofluorescentie endoscopie is optioneel. 1410
Bij de endoscopische work-up dienen biopten te worden genomen uit alle zichtbare mucosale 1411
onregelmatigheden en „at random‟ uit vier kwadranten voor elke 1-2 cm Barrett-mucosa, beginnend 1 cm 1412
boven de bovenrand van de maagplooien en doorlopend tot aan de overgang van cilinder- naar 1413
plaveiselepitheel. 1414
1415
Endoscopische behandeling van HGIN/vroegcarcinoom in plaveiselepitheel. 1416
Endoscopische surveillance van HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel 1417
Literatuurbespreking 1418
De meeste ervaring met het natuurlijk beloop van plaveiselcelneoplasie van de oesofagus is afkomstig uit 1419
China waar er gebieden zijn waar het plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus een incidentie heeft van 1420
100-120/100.000 (ongeveer 30 maal de incidentie van het Barrettcarcinoom in de Westerse wereld). In 1421
China wordt intraepitheliale neoplasie in 3 graden onderverdeeld: laaggradige-, matige- en hooggradige 1422
intraepitheliale neoplasie. Follow-up studies tonen dat progressie tot invasief carcinoom < 10 jaar optreedt 1423
in 25% voor LGIN, 50% voor MGIN en 75% voor HGIN. [Wang GQ Gut 2005). 1424
MGIN en HGIN worden in China als behandelindicaties gezien. Hoewel de histologische gradering in 1425
China enigszins afwijkt van de eerder beschreven Vienna classificatie corresponderen MGIN en HGIN in 1426
China waarschijnlijk met de HGIN in de Westerse wereld. 1427
1428
Conclusies/aanbeveling 1429
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met HGIN /vroegcarcinoom in plaveiselepitheel van de 1430
oesofagus primaire behandeling is geïndiceerd. 1431
Niveau 3 C: Wang GQ et al. Gut 2005 1432
1433
Endoscopische behandeling van HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel 1434
38
Literatuurbespreking 1435
Hoewel gerandomiseerde onderzoeken ontbreken, suggereren follow-up series en retrospectieve 1436
vergelijkende onderzoeken dat de endoscopische behandeling een vergelijkbare effectiviteit heeft als de 1437
chirurgische behandeling. In deze onderzoeken ging de endoscopische behandeling wel met minder 1438
complicaties gepaard.195
196
197
198
199
200
201
202
203
1439
1440
Voor geselecteerde patiënten met HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel van de oesofagus lijkt 1441
endoscopische resectie even effectief als chirurgie, maar gaat gepaard met minder complicaties. 1442
Niveau 2 B Fujita197
; Narahara201
; Nijhawan202
; Shimizu195
1443
1444
Bij endoscopische resectie van HGIN en/of vroegcarcinoom in het plaveiselepitheel van de oesofagus is, in 1445
tegenstelling tot ablatietechnieken, histologisch onderzoek van het verwijderde preparaat mogelijk. 1446
Niveau 1 A1 Inoue198
1447
1448
De kans op ernstige complicaties bij endoscopische resectie van HGIN en/of vroegcarcinoom in het 1449
plaveiselepitheel van de oesofagus is < 5%. 1450
Niveau 2 B Fujita197
; Narahara201
; Nijhawan202
; Shimizu195
; Kodama200
1451
1452
Bij verheven/polypoïde afwijkingen (type 0-Is of 0-Ip volgens de Paris classificatie) en ulcererende 1453
afwijkingen (type 0-III) van het plaveiselepitheel van de oesofagus is de kans op submucosale ingroei > 1454
95%. 1455
Niveau 2 B Endo196
; Yoshinaka203
1456
1457
Middels EMR kunnen afwijkingen tot 15-mm in diameter en bloc worden verwijderd. Grotere afwijkingen 1458
vereisen verwijdering in meerdere stukken („piece-meal‟-resectie), waarbij er een hogere kans bestaat op 1459
acute complicaties (bloeding, perforatie), stenosering van de oesofagus, en een lokaal recidief. 1460
Niveau 2 B: Katada199
; Kodama200
; C: Ono S et al. Endoscopy 2009. 1461
1462
Afwijkingen > 15-mm kunnen en bloc worden verwijderd door middel van endoscopische submucosale 1463
dissectie (ESD). 1464
Niveau 2 C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009. Ishihara R et al 1465
Gastrointest Endosc. 2008 1466
1467
ESD vereist echter een hoge technische expertise en verlengt de endoscopische procedure aanzienlijk. In 1468
ervaren handen is de kans op perforaties ongeveer 5% waarbij perforaties meestal endoscopisch kunnen 1469
worden verholpen. 1470
Niveau 2 C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009. 1471
1472
Series uit Japan suggereren dat de kans op lokale recidieven lager is na ESD dan na piecemeal EMR 1473
maar lokale recidieven in beide groepen zijn zeldzaam en kunnen veelal endoscopisch worden verholpen. 1474
Niveau 2 B: Cao Y et al Endoscopy. 2009; C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009. 1475
1476
Het is onduidelijk of dit kleine voordeel op de lange termijn opweegt tegen het hogere 1477
complicatiepercentage en de technische complexiteit van de ESD procedure zeker in handen van 1478
Westerse endoscopisten. In Japan wordt ESD van de oesofagus gezien als een meer complexe indicatie 1479
voor ESD en bestaat de leercurve uit tenminste 50 ESD procedures in de distale maag waar de procedure 1480
eenvoudiger en veiliger is. Gezien de lage incidentie van vroegcarcinomen in de maag is het voor 1481
39
Westerse endoscopisten moeilijk om een dergelijke leercurve te doorlopen. 1482
Niveau 4 D: Bergman et al. Endoscopy 2009 1483
1484
Endoscopische resectie van meer dan 2/3 van de omtrek gaat gepaard met symptomatische stenosering 1485
van de oesofagus. Deze kan meestal effectief worden behandeld met endoscopische dilataties maar zeker 1486
bij circumferentiële afwijkingen over een lang traject is deze stenosering een significant probleem. 1487
Niveau 2 C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009. Ishihara R et al 1488
Gastrointest Endosc. 2008 1489
1490
Recente studies uit Nederland en China suggereren dat endoscopische ablatie middels radiofrequente 1491
ablatie (RFA) van HGIN/vroegcarcinomen in plaveiselepitheel effectief en veilig is met een lage kans op 1492
lokale stenosering. RFA dient echter alleen te worden toegepast op vlakke (type 0-IIb) neoplasie. 1493
Onregelmatige mucosa (type 0-IIa en/of 0-IIc) dient middels endoscopische resectie te worden verwijderd 1494
om optimale histologische risicostratificatie (zie hieronder) mogelijk te maken. 1495
Niveau 4 C: Zhang Y et al. Endoscopy 2010. 1496
1497
Overwegingen 1498
Naast bovengenoemde criteria met betrekking tot het endoscopisch aspect en de grootte van de afwijking 1499
is beoordeling van het endoscopisch resectiepreparaat van belang om de kans op lokale 1500
lymfkliermetastasen te beoordelen (zie hieronder). 1501
1502
Aanbevelingen 1503
Voor geselecteerde patiënten met HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel van de 1504
oesofagus heeft endoscopische behandeling de voorkeur. 1505
Hierbij zijn de volgende voorwaarden van belang: 1506
o Voorafgaande aan de behandeling wordt een hoge-resolutie endoscopie met lugol 1507
chromoscopie verricht. 1508
o Alleen type 0-II afwijkingen komen voor endoscopische behandeling in aanmerking. 1509
o Type 0-IIa en 0-IIc dienen door middel van endoscopische resectie te worden verwijderd 1510
voor optimale histologische beoordeling en risicostratificatie. 1511
o Voor volledig vlakke afwijkingen (type 0-IIb) is endoscopische ablatietherapie met RFA 1512
een mogelijk alternatief bij afwijkingen waarbij endoscopische resectie in significante 1513
stenosering van de oesofagus zal resulteren. 1514
Als endoscopische resectietechniek verdienen technieken die gebruik maken van een “cap” op de 1515
endoscoop (standaard ER-cap techniek of de multiband mucosectomy” techniek) de voorkeur 1516
vanwege hun eenvoud en veiligheid. 1517
ESD van HGIN/vroegcarcinoom in plaveiselepitheel dient te worden voorbehouden aan 1518
endoscopisten met uitgebreide ervaring op het gebied van endoscopische resecties die zich 1519
specifiek hebben bekwaamd in deze techniek door trainingen op diermodellen en specifieke 1520
cursussen. 1521
Het besluit om de endoscopische behandeling als curatief te beschouwen, kan pas worden 1522
genomen nadat het endoscopische resectiepreparaat histologisch is beoordeeld. 1523
1524
Endoscopische behandeling van HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus 1525
40
Endoscopische surveillance van HGIN en/of vroegcarcinoom in Barrett-oesofagus 1526
Literatuurbespreking 1527
In de literatuur zijn alleen onderzoeken beschikbaar waarbij endoscopische surveillance wordt verricht bij 1528
patiënten met HGIN in een Barrett-oesofagus. Hierbij zijn drie aspecten van belang: 1529
1. Hoe groot is de kans op een occult synchroon carcinoom bij de diagnose HGIN in een Barrett-1530
oesofagus? 1531
2. Hoe groot is de kans op een metachroon carcinoom indien patiënten met HGIN endoscopisch 1532
worden gecontroleerd? 1533
3. Bij welke patiënten geniet endoscopische surveillance de voorkeur en hoe dient deze surveillance 1534
te worden verricht? 1535
Hoe groot is de kans op een occult synchroon carcinoom bij de diagnose HGIN in een Barrett-oesofagus? 1536
Zie bijlage 11, ‘evidence’-tabel 2. 1537
1538
Het percentage „occulte carcinomen‟ wisselt in series tussen 11 en 73%. Het betreft hier studies waarbij de 1539
preoperatieve diagnose “HGIN” is gerelateerd aan de histopathologische bevindingen in het chirurgisch 1540
resectiepreparaat. De preoperatieve endoscopische work-up in deze series is echter meestal onduidelijk 1541
en was niet gericht op de detectie van een synchroon carcinoom: de aanwezigheid van HGIN was ten tijde 1542
van de meeste series al voldoende indicatie voor een oesofagusresectie waardoor preoperatief 1543
onderscheid tussen HGIN en een invasief carcinoom weinig klinische implicaties had. Veel van deze 1544
studies hebben dan ook patiënten geincludeerd die endoscopisch afwijkingen hadden die verdacht waren 1545
voor een invasief carcinoom (ulcera, noduli, enzovoort). Daarnaast zijn de meeste studies niet uitgevoerd 1546
met hoge-resolutie endoscopie waardoor significante afwijkingen kunnen zijn gemist. Tenslotte is de 1547
preoperatieve diagnose van HGIN in deze series gebaseerd op biopten en niet op histologische 1548
beoordeling van endoscopische resectiepreparaten. 1549
1550
Recente studies laten zien dat het merendeel (80%) van patiënten met HGIN in een Barrett-oesofagus 1551
endoscopisch zichtbare afwijkingen heeft als zij worden onderzocht met hoge-resolutie-endoscopie door 1552
een endoscopist met ervaring in de endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege 1553
Barrettneoplasie. 1554
1555
Studies laten zien dat histologisch onderzoek van endoscopische resectiepreparaten in 40% van de 1556
gevallen resulteert in een hogere graad van neoplasie dan de oorspronkelijke biopsiediagnose. Daarnaast 1557
is de interobserveerdersvariatie minder groot bij de beoordeling van resectiepreparaten dan bij de 1558
beoordeling van biopten. 1559
1560
Conclusies 1561
Na endoscopische work-up door middel van hoge-resolutie-endoscopie door een endoscopist met ervaring 1562
in de endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege Barrettneoplasie en na endoscopisch 1563
resectie van alle zichtbare afwijkingen lijkt de kans op een “occult carcinoom” klein. 1564
Niveau 3 B: Pouw et al. Gut 2010 (in press); Peters F et al. Am. J. Gastroenterol 2005. 1565
1566
1567
Hoe groot is de kans op een carcinoom tijdens follow-up indien patiënten met HGIN in een Barrett-1568
oesofagus endoscopisch worden gecontroleerd? Zie bijlage 11, ‘evidence’- tabel 3. 1569
1570
41
literatuurbespreking 1571
Slechts een beperkt aantal onderzoeken met relatief kleine patiëntenaantallen is beschikbaar. Het 1572
percentage carcinomen tijdens follow-up varieert tussen 16% en 67%.177
178
190
204
1573
In studies werd endoscopische surveillance elke drie maanden verricht waarbij in één studie de termijn 1574
werd verlengd naar een jaar na vier driemaandelijkse scopieën. 177
178
190
204
1575
In deze studies ondergingen HGIN patiënten die onder surveillance waren in principe een 1576
oesofagusresectie indien tijdens follow-up de diagnose carcinoom werd gesteld. Dergelijke carcinomen 1577
gaan nagenoeg altijd met endoscopisch zichtbare afwijkingen gepaard en relatief veel carcinomen worden 1578
in het eerste jaar gedetecteerd.177
190
204
1579
Bij patiënten met endoscopisch verdachte afwijkingen kan een invasief carcinoom niet op basis van de 1580
biopten worden uitgesloten en dient de afwijking door middel van een endoscopische resectie te worden 1581
verwijderd om een adequate histopathologische diagnose te kunnen stellen. 1582
1583
Conclusie 1584
Indien patiënten met HGIN in een Barrett-oesofagus endoscopisch worden vervolgd, wordt bij ongeveer 1585
30-50% een carcinoom gedetecteerd binnen een periode van twee tot drie jaar. 1586
Niveau 3 C Buttar177
; Reid190
; Schnell204
; Weston178
1587
1588
Aanbevelingen 1589
HGIN in een Barrett-oesofagus is in principe een indicatie voor endoscopische behandeling waarbij 1590
endoscopisch zichtbare afwijkingen met endoscopische resectie worden verwijderd en het resterende 1591
Barrettepitheel door middel van radiofrequente ablatie wordt geeradiceerd (zie hieronder). 1592
In geselecteerde patiënten is endoscopische surveillance van de Barrett-oesofagus een alternatief, 1593
bijvoorbeeld indien er sprake is van ernstige comorbiditeit met een korte levensverwachting en de 1594
endoscopische therapie als belastend en gecompliceerd wordt ingeschat. Er dient dan echter aan de 1595
volgende voorwaarden te zijn voldaan: 1596
o Er wordt een hoge-resolutie-endoscopie uitgevoerd door een endoscopist met ervaring in de 1597
endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege Barrettneoplasie. 1598
o Er worden biopten genomen uit alle zichtbare mucosale onregelmatigheden en random uit vier 1599
kwadranten voor elke 1-2 centimeter Barrett-oesofagus, te beginnen 1 cm boven de 1600
bovenrand van de maagplooien en doorlopend tot aan de overgang tussen cilinder- en 1601
plaveiselepitheel. 1602
o Indien er sprake is van zichtbare afwijkingen dienen deze door middel van endoscopische 1603
resectie te worden verwijderd voor optimale histopathologische beoordeling en 1604
risicostratificatie. 1605
Indien aan deze voorwaarden is voldaan wordt de endoscopische surveillance als volgt verricht: 1606
o Frequentie surveillance: in het eerste jaar elke drie maanden, in het tweede jaar elke zes 1607
maanden en daarna ten minste jaarlijks. 1608
o Indien er sprake is van zichtbare afwijkingen dienen deze door middel van endoscopische 1609
resectie te worden verwijderd voor optimale histopathologische beoordeling en 1610
risicostratificatie. 1611
o Endoscopische surveillance (ten minste gedurende het eerste jaar) wordt bij voorkeur verricht 1612
in een centrum met ervaring in de endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege 1613
Barrettneoplasie. 1614
Endoscopische behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus 1615
42
1616
Conclusies 1617
Endoscopische resectie van HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus resulteert in complete 1618
remissie van de neoplasie in > 95% van de patiënten indien er wordt voldaan aan de volgende „laag risico‟ 1619
voorwaarden: maximale diameter van 2 cm, type 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc of een combinatie daarvan, HGIN of 1620
een goed/matig gedifferentieerd carcinoom toont dat zich beperkt tot de mucosale lagen, geen tekenen 1621
van lymfangioinvasie, negatief verticale resectievlak. 1622
Niveau 3 C: Peters et al. Gastrointestinal Endosc 2005, Ell et al. Gastrointestinal Endosc 2007 1623
1624
Afwijkingen > 2 cm kunnen effectief worden verwijderd met piecemeal resecties maar deze procedure is 1625
technisch meer complex en gaat waarschijnlijk gepaard met een grotere kans op complicaties (bloedingen, 1626
perforaties en stenosering). In ervaren handen zijn ernstige complicaties echter zeldzaam (< 1%). 1627
Niveau 3 C: Ell C et al. Gastrointestinal Endosc 2007, Peters F et al. Dis Esophagus. 2007, Pouw et al. 1628
Gut 2010. 1629
1630
Na endoscopische resectie van zichtbare afwijkingen kunnen elders in het Barrettsegment nieuwe 1631
afwijkingen ontstaan (metachrone afwijkingen). De frequentie van dergelijke afwijkingen varieert tussen 1632
11% en 30% met een gemiddelde follow-up van drie jaar. Patiënten met voornoemde „laag risico‟ 1633
afwijkingen hebben een relatief lage recidiefkans (11% in 37 maanden) terwijl eerdere piecemeal resectie 1634
en geen additionele ablatietherapie gepaard gaan met een hogere recidiefkans. 1635
Niveau 3 C: May A et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; Peters F. et al. Gastrointestinal Endosc 1636
2005; Ell C et al. Gastrointestinal Endosc 2007; Pech O et al. Gut 2008. 1637
1638
Complete verwijdering van het Barrettsegment (door stapsgewijze radicale endoscopische resectie 1639
(SRER) of de combinatie van endoscopische resectie en ablatietherapie) gaat gepaard met een duidelijk 1640
lagere recidiefkans (< 5%). 1641
Niveau 3 C: Peters F et al. Am. J. Gastro 2006; Pech et al. Gut 2008; Pouw et al. Gut 2010; Pouw et al. 1642
Clin. Gastro. Hepatol 2009; Gondrie et al. Endoscopy 2008 (2x). 1643
1644
Stapsgewijze radicale endoscopische resectie is technisch een complexe behandeling. Deze benadering 1645
gaat gepaard met stenosering van de oesofagus in > 50% van de gevallen en wordt eigenlijk alleen 1646
toegepast als de Barrett-oesofagus korter is dan 5-cm. Niveau 2 B: Pouw et al. Gut 2010; Peters F et al. 1647
Am. J. Gastro 2006 1648
1649
Een gerandomiseerde vergelijking van stapsgewijze radicale endoscopische resectie en de combinatie 1650
van endoscopische resectie van zichtbare afwijkingen gevolgd door RFA van het resterende 1651
Barrettepitheel toont aan dat beide technieken zeer succesvol zijn in het volledige verwijderen van het 1652
gehele Barrettsegment (> 95%). De combinatie van endoscopische resectie en RFA is echter 1653
geassocieerd met minder complicaties en vereist minder procedures doordat SRER in de meerderheid van 1654
de patiënten met stenosering van de oesofagus gepaard gaat. 1655
Niveau 1 B: van Vilsteren Gut 2010 1656
1657
Verschillende prospectieve studies (waaronder twee gerandomiseerde studies) hebben aangetoond dat 1658
HGIN en vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus effectief kan worden behandeld met RFA: het 1659
complicatiepercentage is < 5% en complete conversie in plaveiselepitheel wordt in > 90% van patiënten 1660
bereikt. 1661
Niveau 1 A2: Shaheen N et al. NEJM 2009; van Vilsteren ASGE Plenary session; 1662
43
C: Pouw et al. Clin. Gastro. Hepatol 2009; Gondrie et al. Endoscopy 2008 (2x); Sharma VK et al. Am J 1663
Gastroenterol. 2009. 1664
1665
RFA heeft geen significante invloed op de diameter en motiliteitsfunctie van de oesofagus. (ref Gondrie et 1666
al. Endoscopy 2008 (2x), Pouw et al. J.Gastrointest.Surg 2008) Indien na RFA er nog Barrettepitheel 1667
resteert is een endoscopische resectie als escape behandeling nog steeds mogelijk. Studies hebben 1668
aangetoond dat (veelal na meerdere RFA behandelingen) de submucosale verlittekening zo beperkt is dat 1669
een EMR zonder problemen kan geschieden. Dit maakt het onwaarschijnlijk dat een eventuele 1670
chirurgische behandeling in een later stadium door de RFA negatief zal worden beïnvloed De frequentie 1671
van onder plaveiselepitheel begraven resterend Barrettepitheel (“buried Barrett‟s) is laag en het 1672
neosquameuze epitheel dat regenereert na RFA is vrij van oncogenetische afwijkingen die voorafgaand 1673
aan de RFA aanwezig waren in het Barrettepitheel. 1674
Niveau 3 C Beaumont H et al. Endoscopy 2009; Fleischer D et al. Gastrointestinal Endosc 2008; Pouw P 1675
et al. Am J Gastroenterol. 2009 1676
1677
Follow-up studies suggereren dat de volledige conversie van Barrettepitheel in plaveiselepitheel 1678
persisteert op de lange termijn (> 90% bij vijfjaars follow-up). Grootschalige follow-up studies zijn echter 1679
nog schaars. 1680
Niveau 2 B Fleischer D et al. Endoscopy Aug 2010. 1681
1682
Twee gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat endoscopische ablatietherapie van HGIN in een 1683
Barrett-oesofagus het risico op progressie naar kanker significant verlaagt. De eerste studie betrof een 1684
gerandomiseerde vergelijking van fotodynamische therapie (PDT) met Photofrin en endoscopische follow-1685
up, de tweede studie betrof een gerandomiseerde vergelijking van RFA en surveillance. PDT had echter 1686
een complicatiepercentage > 90% (16% ernstige complicaties), een minderheid van de patiënten had 1687
complete conversie naar plaveiselepitheel en HGIN persisteerde in 50% van de patiënten waardoor 13% 1688
in een later stadium alsnog kanker ontwikkelde. Niveau 1 A2 Overholt G et al. Gastrointest. Endosc. 1689
2005; Shaheen N et al. NEJM 2009; 1690
1691
PDT en RFA zijn de best bestudeerde ablatietechnieken voor Barrett-oesofagus. De huidige resultaten 1692
suggereren echter dat de resultaten van RFA beter zijn dan die van PDT. Andere endoscopische 1693
technieken (laser, MPEC, argon plasma coagulatie, 5-ALA PDT, cryoablatie) zijn beschreven in 1694
kleinschalige studies, veelal zonder controlegroep, met soms hoge succespercentages maar ook met 1695
soms significante complicaties. Deze technieken lijken meer endoscopist-afhankelijk dan RFA en PDT 1696
omdat zij niet resulteren in een uniforme ablatie diepte. Deze technieken zijn waarschijnlijk beter geschikt 1697
voor ablatie van kleine resterende eilanden Barrettepitheel dan voor behandeling van grotere oppervlaktes 1698
Niveau 3 C Dulai et al. Gastrointest. Endosc. 2005; Sharma et al. Gut 2006; Attwood et al. Clin 1699
Gastroenterol Hepatol 2003; Manner et al. Am J. Gastro 2006; Weston et al. Am J. Gastro 2002; Dumont 1700
et al. Gastrointestin Endosc 2009. 1701
1702
Aanbevelingen 1703
Voor geselecteerde patiënten met hooggradige dysplasie en/of vroegcarcinoom in een Barrett-1704
oesofagus heeft endoscopische behandeling de voorkeur boven chirurgie of endoscopische 1705
surveillance. 1706
Voorafgaande aan de behandeling zijn endoscopische beoordeling en stadiëring verricht conform 1707
de richtlijnen in paragraaf endoscopische work-up 1708
44
De endoscopische behandeling omvat primair de endoscopische resectie van alle zichtbare 1709
afwijkingen in het Barrettsegment, waardoor histologisch onderzoek van de verwijderde afwijking 1710
mogelijk is. 1711
Het besluit om endoscopische behandeling als in opzet curatieve behandeling te beschouwen, kan 1712
pas worden genomen nadat de endoscopische resectiepreparaten zijn beoordeeld. 1713
Na endoscopische resectie van zichtbare afwijkingen dient er gestreefd te worden naar volledige 1714
eradicatie van het resterende Barrettsegment. Behandeling met radiofrequente ablatie geniet 1715
hierbij de voorkeur. 1716
Chirurgische behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus 1717
Hiervoor komen alle patiënten in aanmerking die niet geschikt zijn voor endoscopische behandeling. Ook 1718
bij patiënten met evidente submucosale ingroei en/of positieve diepe resectieranden van het endoscopisch 1719
resectiepreparaat dient chirurgische resectie te worden geadviseerd. 1720
Histologische beoordeling EMR 1721
Histologische beoordeling van het endoscopische resectiepreparaat 1722
Literatuurbespreking 1723
De neoplastische laesies van de oesofagus worden ingedeeld volgens de internationaal geaccepteerde 1724
Vienna-classificatie.175
176
Het betreft vlakke en polypeuze afwijkingen van zowel plaveisel- als 1725
cilinderepitheel (Barrett-oesofagus) (zie paragraaf histologische beoordeling). 1726
Voor dit hoofdstuk zijn alleen de categorieën 4 (hooggradige dysplasie), 5.1 (intramucosaal carcinoom) en 1727
5.2 (submucosaal carcinoom) van belang. Bij categorie 4 is er afwezigheid van evidente invasie, bij 1728
categorie 5.1 is er invasie in de lamina propria of muscularis mucosae, bij categorie 5.2 is er invasie in de 1729
submucosale laag. 1730
1731
De beoordeling van de endoscopische resectiepreparaten omvat naast de beoordeling van de aan-1732
/afwezigheid van neoplasie en diepte-invasie ook de differentiatiegraad van de afwijkingen, de aan-1733
/afwezigheid van lymfangio-invasie en de radicaliteit van de resectie. 1734
1735
Het onderscheid tussen categorie 4 en 5 en categorie 5.1 en 5.2 is op basis van bioptiemateriaal echter 1736
niet met zekerheid te maken. Studies laten zien dat na histologisch onderzoek van endoscopische 1737
resectiepreparaten in 40% van de gevallen resulteert in een hogere graad van neoplasie dan de 1738
oorspronkelijke bioptiediagnose. Daarnaast is de interobserveerdersvariatie minder groot bij de 1739
beoordeling van resectiepreparaten dan bij de beoordeling van biopten. Tenslotte kan een betrouwbare 1740
histologische beoordeling van de diepte van infiltratie alleen op endoscopische of chirurgische 1741
resectiepreparaten worden gemaakt en zijn biopten hiervoor onvoldoende. 1742
1743
Conclusies 1744
De histopathologische evaluatie van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in 1745
endoscopische biopten van de oesofagus is minder betrouwbaar dan de evaluatie van endoscopische 1746
resectiepreparaten en heeft een hogere interobserveerdersvariatie. 1747
Niveau 3 C: Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et 1748
al. GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin 1749
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press. 1750
1751
Differentiatie tussen mucosale and submucosale carcinomen is op basis van bioptiemateriaal niet mogelijk. 1752
45
Niveau 2 B: Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et al. 1753
GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin 1754
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press. 1755
1756
Aanbevelingen 1757
De histopathologische beoordeling van de endoscopische resectiepreparaten dient door een patholoog 1758
met ervaring op dit gebied te geschieden. Referentiepanels voor een „second opinion‟ zijn in Nederland 1759
aanwezig. Barrett Advies Commissie IKA, website: www.barrett.nl; e-mail: [email protected]; Slokdarm 1760
panel IKR; email: slokdarmpanel@erasmusMC. 1761
1762
De beoordeling van de endoscopische resectiepreparaten omvat naast de beoordeling van de aan-1763
/afwezigheid van neoplasie en diepte-invasie ook de differentiatiegraad van de afwijkingen, de aan-1764
/afwezigheid van lymfangio-invasie en de radicaliteit van de resectie. 1765
1766
Kans op positieve lokale lymfklieren bij een vroegcarcinoom in de oesofagus uitgaande van 1767
plaveiselepitheel 1768
Zie samenvatting in bijlage 11, ‘evidence’-tabellen 4, 5, 6a en 6b. 1769
1770
Literatuurbespreking 1771
Ten opzichte van vergelijkbare onderzoeken bij vroegcarcinomen in Barrett-oesofagus zijn voor het 1772
vroegcarcinoom in plaveiselepitheel merendeels Japanse onderzoeken met grotere patiëntenaantallen 1773
beschikbaar. Daarnaast is het aantal verwijderde lokale lymfklieren in deze onderzoeken een 1774
betrouwbaardere maat voor de stadiëring, aangezien de meeste tumoren door middel van een 1775
transthoracale benadering zijn verwijderd. Dit staat in tegenstelling tot adenocarcinomen, die vaak via een 1776
transhiatale benadering worden verwijderd waarbij er dus geen informatie is over de aan- of afwezigheid 1777
van lymfklieren in het mediastinum. 1778
1779
Conclusies 1780
Voor tumoren beperkt tot m1/m2 is de kans op lokale lymfklieren nihil. Voor tumoren die infiltreren in de 1781
muscularis mucosae (m3), bestaat er een kleine kans op lokale lymfkliermetastasen, namelijk 3,7%. Voor 1782
tumoren die net infiltreren in de submucosa (sm1), ligt het percentage aanmerkelijk hoger, namelijk 26%. 1783
De kans op positieve lokale lymfklieren is hoog voor tumoren die dieper (sm2/sm3) in de submucosa 1784
infiltreren, namelijk 47%. 1785
Niveau 3 C Araki213
; Bonavina214
; Endo196
; Fujita197
; Matsubara215
; Nabeya216
; Nagawa217
; Nakajima218
; 1786
Nishimaki219
; Tachibana220
; Tajima221
; Yoshinaka203
1787
1788
Aanbeveling 1789
Bij submucosale ingroei van een vroegcarcinoom in plaveiselcelepitheel dient alsnog een chirurgische 1790
resectie te worden overwogen gezien de hoge kans (26-47%) op lokale lymfkliermetastasen. 1791
1792
Kans op lokale lymfkliermetastasen bij een vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus 1793
Zie bijlage 11, ‘evidence’-tabel 7. 1794
1795
Literatuurbespreking 1796
Er is slechts een onderverdeling in T1m/T1sm mogelijk en geen opsplitsing van de mucosa in m1/m2/m3 1797
zoals in vergelijkbare onderzoeken bij het plaveiselcelcarcinoom wordt gerapporteerd. De reden hiervoor is 1798
dat de architectuur van cilinderepitheel zich veel minder voor een dergelijke indeling leent dan de gelaagde 1799
46
opbouw van het plaveiselepitheel. Er is slechts een beperkt aantal series beschikbaar met relatief kleine 1800
patiëntenaantallen. In een aantal onderzoeken zijn ook patiënten met hooggradige dysplasie geïncludeerd 1801
en dit verlaagt de kans op lymfkliermetastasen in de groep. Het gebruik van voornamelijk transhiatale en 1802
soms ook minimaal invasieve chirurgische technieken maakt de gouden standaard in deze onderzoeken 1803
(het aantal lymfklieren dat met de operatie wordt verwijderd) minder betrouwbaar dan de voornamelijk 1804
transthoracale benadering (soms met drievelds-lymfklierdissectie) van Japanse onderzoeken met 1805
betrekking tot het plaveiselcelcarcinoom. 1806
1807
Conclusies 1808
Bij een mucosaal carcinoom in een Barrett-oesofagus is er bij 2% van de patiënten sprake van lokale 1809
lymfkliermetastasen. Dit is lager dan de gerapporteerde perioperatieve mortaliteit, namelijk 3,6% bij een 1810
oesofagusresectie 1811
Niveau 3 C Fernando222
; Nigro223
; Nigro224
; Peters225
; Rice226
; Ruol227
; Stein228
1812
1813
Na chirurgische resectie van een mucosaal carcinoom in een Barrett-oesofagus is de gerapporteerde 1814
vijfjaarsoverleving 80-100% en de ziektevrije overleving > 95%. Tumorrecidieven treden voornamelijk op 1815
bij patiënten met positieve lymfklieren in het resectiepreparaat. 1816
Niveau 3 C Fernando222
; Peters225
; Rice226
; Ruol227
; Stein228
; Van Sandick229
1817
1818
Bij patiënten met een vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus én lokale lymfkliermetastasen is de 1819
vijfjaarsoverleving na chirurgische resectie 25-60%. 1820
Niveau 3 C Rice226
; Ruol227
; Stein228
; Van Sandick229
1821
1822
Aanbeveling 1823
Bij submucosale ingroei van een vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus dient alsnog een chirurgische 1824
resectie te worden overwogen gezien de hoge kans (tot 50%) op lokale lymfkliermetastasen. 1825
1826
Implicaties histologie van het endoscopische resectiepreparaat voor het verdere beleid 1827
1828
Literatuurbespreking 1829
Het diepe resectievlak en submucosale ingroei 1830
Indien bij de histologische beoordeling van het resectiepreparaat sprake is van tumorinfiltratie tot in het 1831
diepe resectievlak, bestaat in principe geen plaats voor verdere endoscopische behandeling of follow-up 1832
en geniet chirurgische resectie de voorkeur. 1833
Als het diepe resectievlak wel vrij is van tumor, is de aan-/afwezigheid van submucosale infiltratie de 1834
bepalende factor voor verdere behandeling. Bij evidente submucosale groei wordt – ongeacht de 1835
radicaliteit van de resectie – bij voorkeur alsnog een chirurgische resectie gedaan, gezien de kans op 1836
lokale lymfkliermetastasen. 1837
Slechts bij afwezigheid van infiltratie in de bodem van het resectiepreparaat én afwezigheid van 1838
submucosale infiltratie is verdere endoscopische behandeling geïndiceerd. 1839
1840
Differentiatiegraad van de tumor en lymfangio-invasie 1841
Infiltratie in lymfvaten (lymfangio-invasie) en differentiatiegraad van de tumor zijn voorspellende factoren 1842
voor de aanwezigheid van lokale lymfklieren in het chirurgische resectiepreparaat. In mucosale tumoren 1843
47
zullen deze zeer zelden worden aangetroffen. Slechts bij patiënten met infiltratie in de muscularis mucosae 1844
of de oppervlakkige submucosa kunnen deze factoren een rol spelen: subgroepanalyses tonen aan dat bij 1845
geringe ingroei van een goed of matig gedifferentieerde tumor in de submucosa, en tevens afwezigheid 1846
van infiltratie in lymfvaten, de kans op positieve lokale lymfklieren gering is.218
219
Deze data berusten 1847
echter op kleine aantallen en bieden slechts aanknopingspunten voor relatieve indicatiestelling buiten het 1848
kader van deze richtlijn. 1849
1850
Follow-up na endoscopische behandeling 1851
Literatuurbespreking 1852
Er zijn geen vergelijkende onderzoeken waarbij het interval van de endoscopische controle is bestudeerd. 1853
Zowel voor afwijkingen in plaveiselepitheel als vroege Barrett-afwijkingen geldt dat in de meeste 1854
onderzoeken controles na 3, 6, (9), 12, (18) en 24 maanden plaats vonden.195
197
201
202
206
Ten aanzien 1855
van de gebruikte endoscopische techniek gelden dezelfde richtlijnen als in endoscopische work-up. Het is 1856
niet bekend of er plaats is voor follow-up met behulp van endoscopische ultrasonografie om eventuele 1857
lymfkliermetastasen in een vroeg en mogelijk nog behandelbaar stadium te detecteren. 1858
1859
Conclusie 1860
Er zijn geen vergelijkende onderzoeken waarbij het interval van de endoscopische controle is bestudeerd. 1861
In de meeste onderzoeken vinden controles plaats na 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden. 1862
Niveau 3 C May206
1863
Aanbeveling 1864
Na endoscopische behandeling van hooggradige dysplasie/vroegcarcinoom in de oesofagus gelden de 1865
aanbevelingen voor de endoscopische follow-up conform de aanbevelingen voor endoscopische 1866
surveillance van Barrett-oesofagus. 1867
Spreiding en concentratie, infrastructuur 1868
Centralisatie 1869
Literatuurbespreklng 1870
De werkgroep heeft in dit hoofdstuk op verschillende plaatsen gepleit voor het centraliseren van de 1871
endoscopische behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom van de oesofagus. Hiervoor bestaan 1872
verschillende redenen: 1873
Effectieve behandeling vereist een adequate endoscopische work-up vóór de behandeling en 1874
intensieve endoscopische controles na de behandeling. Behoudens „state of the art‟ 1875
endoscopische apparatuur is ook expertise noodzakelijk voor herkenning van de vaak subtiele 1876
endoscopische tekenen van vroege neoplastische afwijkingen. 1877
De behandeling omvat verschillende endoscopische technieken (endoscopische resectie en 1878
ablatie) waarvoor, behalve specifieke apparatuur, ook endoscopische expertise is vereist. 1879
Beoordeling van biopten en endoscopische resectiepreparaten dient te geschieden door een panel 1880
van pathologen met ervaring op dit gebied. 1881
Onderzoeken suggereren dat multidisciplinaire adviesorganen waarin MDL-artsen, pathologen en 1882
chirurgen met specifieke interesse op dit gebied participeren, de kwaliteit van zorg kunnen 1883
verbeteren.183
1884
48
Prospectieve dataverwerving 1885
Veel van de aanbevelingen in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op kleine onderzoeken afkomstig uit een 1886
beperkt aantal centra. Het aantal onderzoeken met een significante follow-up is beperkt. Prospectieve 1887
dataregistratie van in Nederland behandelde patiënten is daarom noodzakelijk. 1888
Aanbeveling 1889
Behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom van de oesofagus dient alleen te geschieden in 1890
centra waar jaarlijks minimaal tien nieuwe patiënten worden behandeld. 1891
Binnen deze centra dient er 1 endoscopist en 1 patholoog zich specifiek met de zorg van deze patiënten 1892
bezig te houden en dient er sprake te zijn van aantoonbare training en bijscholing op dit gebied. 1893
Deze centra dienen de beschikking te hebben over hoge-resolutie endoscopie en apparatuur voor 1894
endoscopische resectie en ablatie. 1895
Patiënten dienen te worden besproken in een multidisciplinair overleg met endoscopisten, chirurgen en 1896
pathologen. 1897
Gezien het belang van strikte follow-up na endoscopische therapie dienen alle patiënten prospectief in een 1898
database te worden geregistreerd. 1899
Als kwaliteitsstandaard dienen de volgende gegevens beschikbaar te zijn voor visitaties: aantal 1900
behandelde patiënten, aantal patiënten met follow-up gegevens na 1 en 5 jaar, aantal patiënten met 1901
aanvullende chirurgische behandeling na 1 en 5 jaar follow-up, histologische uitkomst 1 en 5 jaar na 1902
behandeling. 1903
1904
1905
49
Chirurgische behandeling 1906
Dit subhoofdstuk beschrijft de chirurgische en niet-chirurgische behandelingen voor het resectable 1907
oesofaguscarcinoom T1-3 N0-3 M0. Aanbevelingen over de aanpak van premaligne en vroegcarcinomen 1908
(T1mucosaal) komen aan bod in de richtlijn over Barrett-oesofagus. 1909
Chirurgische benadering en lymfklierdissectie 1910
Chirurgische resectie is de behandeling van keuze bij carcinomen van de oesofagus cT1-3 N0-1 M0 indien 1911
metastasen op afstand zijn uitgesloten. Tumoren gelegen in de cervicale oesofagus worden in het 1912
algemeen met definitieve chemoradiotherapie behandeld (zie hoofdstuk Behandeling, Neo-adjuvante 1913
chemotherapie). Voor carcinomen die zijn gelegen in de bovenste helft van de oesofagus (proximaal van 1914
en op het niveau van de carina) is een thoracotomie noodzakelijk om overzicht te krijgen over het 1915
operatiegebied. Via een laparotomie wordt de maag gemobiliseerd en een klierdissectie uitgevoerd. Voor 1916
(adeno)carcinomen van de distale oesofagus en de gastro-oesofageale overgang is de transhiatale 1917
oesofagusresectie zonder thoracotomie een goed alternatief. Een derde benadering is de linkszijdige 1918
thoracophrenicolaparotomie voor tumoren gelegen distaal van de carina. Via één incisie kan een radicale 1919
resectie van de primaire tumor plaatsvinden tezamen met een klierdissectie in zowel de thorax als de buik. 1920
Het doel van een lymfklierdissectie bij resectie van het oesofaguscarcinoom is enerzijds om optimale 1921
stadiëring te bereiken en anderzijds om de langetermijnresultaten te verbeteren door het verkleinen van de 1922
kans op een locoregionaal recidief en het vergroten van de kans op een radicale resectie. De gewenste 1923
lymfklierdissectie bepaalt mede de operatieve benadering. Via een thoracotomie kan een intrathoracale 1924
lymfklierdissectie worden verricht van de peri-oesofageale lymfklieren, de peritracheale lymfklieren, de 1925
lymfklieren in het aortapulmonale venster en de infracarinale lymfklieren. Daarbij wordt soms gekozen voor 1926
verwijdering van de vena azygos en de ductus thoracicus. Intra-abdominaal kan altijd een min of meer 1927
uitgebreide lymfklierdissectie worden verricht. Voor tumoren van de distale oesofagus en de gastro-1928
oesofageale overgang kunnen de lymfklieren langs de kleine curvatuur van de maag, de arteria gastrica 1929
sinistra en de arteria coeliaca en bloc worden gereseceerd. 1930
De grootte van de operatie, die afhankelijk is van de gekozen benadering (transthoracaal versus 1931
transhiataal), het al dan niet verrichten van een lymfklierdissectie (enkelvelds, tweevelds, drievelds) en de 1932
keuze van het interponaat (maag versus colon) heeft consequenties voor de postoperatieve morbiditeit en 1933
mortaliteit. Het besluit tot operatie en de keuze van operatie moet worden afgewogen tegen andere 1934
behandelingsmodaliteiten. 1935
Tegenover de potentiële voordelen van een uitgebreide lymfklierdissectie staan een mogelijk grotere 1936
morbiditeit en mortaliteit. In Japan is men al langer overtuigd van de voordelen van een uitgebreide 1937
lymklierdissectie op grond van gunstige overlevingspercentages, zelfs bij het bestaan van aangedane 1938
lymfklieren.241
Een argument dat wordt gebruikt om de gunstigere resultaten in Japan te verklaren, is de 1939
betere stadiëring, die een ogenschijnlijk betere prognose voor bepaalde patiëntengroepen oplevert. Twee 1940
recente Japanse series beschrijven de resultaten van uitgebreide lymfklierdissecties. Een klein, prospectief 1941
gerandomiseerd onderzoek meldt de resultaten van tweevelds- (van de abdominale en thoracale 1942
klierstations) versus drievelds- (ook de cervicale stations) lymfklierdissectie.242
De vijfjaarsoverleving 1943
bedroeg respectievelijk 48 en 66%. De vijfjaarsoverleving in westerse series bedraagt gemiddeld rond 20% 1944
voor alle gereseceerde patiënten.231
In een retrospectieve serie van 276 patiënten met een 1945
plaveiselcelcarcinoom van de thoracale oesofagus waarbij een drievelds-lymfklierdissectie werd 1946
uitgevoerd, bleek 49% van de patiënten aangedane halsklieren bij de nervus recurrens, dus 1947
afstandsmetastasen, te hebben, met een vijfjaarsoverleving van 34%.243
In westerse series wordt 1948
50
doorgaans geen langetermijnoverleving bereikt bij patiënten met afstandsmetastasen, behalve in twee 1949
recente rapportages. Altorki beschrijft de resultaten van een prospectief observationeel onderzoek van 80 1950
patiënten met een adeno- of een plaveiselcelcarcinoom van het tubulaire deel van de oesofagus, bij wie bij 1951
preoperatief stadiërend onderzoek geen aanwijzingen bestonden voor afstandsmetastasen.244
Zij 1952
ondergingen allen een drievelds-lymfklierdissectie. Zesendertig procent bleek bij histologisch onderzoek 1953
toch aangedane cervicale klieren te hebben. Deze patiënten hadden een vijfjaarsoverleving van 25%. De 1954
totale vijfjaarsoverleving in deze serie was 51%, waar dit gebruikelijk 20-25% is. Het overlevingsverschil 1955
voor de totale groep kan echter moeilijk alleen door verandering in stadiëring worden verklaard. 1956
1957
Chirurgische versus niet-chirurgische behandelopties voor resectabele oesofaguscarcinomen 1958
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „Welke chirurgische versus niet-1959
chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen? 1960
1961
Literatuurbeschrijving 1962
Chirurgische resectie werd altijd gezien als de behandeling van keuze bij carcinomen van de oesofagus 1963
indien metastasen op afstand zijn uitgesloten. Een aantal patiënten met een in principe resectabel 1964
oesofaguscarcinoom komt niet voor een resectie in aanmerking vanwege aanwezige comorbiditeit. Drie 1965
recente gerandomiseerde onderzoeken vergeleken definitieve chemoradiotherapie met chirurgie, al dan 1966
niet voorbehandeld met chemoradiotherapie. In het grootste onderzoek werden tussen 1993 en 2000 444 1967
patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom (stadium T3-4 N0-1 M0) geëvalueerd voor randomisatie 1968
na inductie chemoradiotherapie [Bedenne 2007, Bonnetain 2006]. Respons werd gedefinieerd als afname 1969
van de lengte van de tumor gemeten middels een slikfoto en verbetering van de passageklachten. 1970
Uiteindelijk werd een groep van 259 responders (57%) gerandomiseerd naar één van beide 1971
behandelopties, te weten chirurgie of definitieve chemoradiotherapie. De studiegroep betrof met name 1972
patiënten met een plaveiselcelcarcinoom (88%). De totale overleving verschilde niet significant tussen 1973
beide behandelgroepen (HR 0.90, p=0.49). De tweejaarsoverleving bedroeg 34% na chirurgie versus 40% 1974
na definitieve chemoradiotherapie. De behandelingsgerelateerde sterfte was significant hoger in de 1975
patiëntengroep behandeld met chirurgie: 9.3% versus 0.8% na chemoradiotherapie (p=0.0003). De sterfte 1976
in de chirurgie-arm is tweemaal zo hoog vergeleken met series uit hoogvolume-centra, waardoor de 1977
kwaliteit van de chirurgie kan worden betwist. In de postoperatieve fase was de levenskwaliteit slechter in 1978
de chirurgisch behandelde groep doch dit verschil verdween volledig na zes maanden follow-up 1979
[Bonnetain 2006]. Na twee jaar ontwikkelde 33.6% van de patiënten na chirurgie een locoregionaal recidief 1980
vergeleken met 43.0% in de definitieve chemoradiotherapiegroep (p=0.0014). Dit uit zich in significant 1981
minder interventies voor dysfagie (dilatatie, stent) in de chirurgiegroep: 24% versus 46% in de 1982
chemoradiotherapiegroep. Ook door het hoge percentage locoregionale recidieven na neoadjuvante 1983
chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie moet de kwaliteit van de chemoradiatie en/of de chirurgie 1984
worden betwist. 1985
Stahl et al. randomiseerden 172 patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom (stadium T3-4 N0-1 1986
M0) tussen chemoradiotherapie alleen en chirurgische resectie voorbehandeld met chemoradiotherapie 1987
[Stahl 2005]. In dit onderzoek vond de randomisatie plaats vóór de inductie chemotherapie. Alle patiënten 1988
hadden een plaveiselcelcarcinoom. De driejaarsoverleving was equivalent tussen beide behandelgroepen 1989
(31% na chemoradiotherapie alleen versus 24% na chirurgie, log-rank test voor equivalentie p=0.02). De 1990
progressievrije tweejaarsoverleving was significant beter in de chirurgisch behandelde groep (HR 2.1, 1991
95%CI 1.3-3.5). De behandelingsgerelateerde sterfte daarentegen was significant hoger in de chirurgisch 1992
behandelde groep (12.8% versus 3.5%, p=0.03) en is ook in deze studie erg hoog vergeleken met de 1993
huidige Nederlandse en internationale maatstaven (3-5%). 1994
51
In een kleiner Aziatisch onderzoek van mindere kwaliteit werden 81 patiënten met een resectabel 1995
oesofaguscarcinoom (stadium T1-4 N0-1 M0) gerandomiseerd naar oesofagusresectie of 1996
chemoradiotherapie [Chiu 2005]. Ook hier werden enkel patiënten met een plaveiselcelcarcinoom 1997
geïncludeerd. De mediane follow-up was 16,9 maanden. De tweejaarsoverleving verschilde niet-significant 1998
tussen beide groepen, en bedroeg 55% in de chirurgisch behandelde groep versus 58% in de 1999
patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie (RR 0.89; 95%CI 0.37-2.17). De kans op recidief bleek 2000
ongeveer even groot in beide groepen (RR 1.2; 95%CI 0.49-2.92). Belangrijk te vermelden is dat 5 van de 2001
36 patiënten uit de chemoradiotherapie-arm alsnog een oesofagusresectie ondergingen en 4 van de 44 2002
patiënten uit de chirurgie-arm postoperatief behandeld werden met radiotherapie. 2003
Patiënten ouder dan 75 jaar werden systematisch uitgesloten uit de hogervermelde onderzoeken. 2004
Nochtans toonden verschillende observationele studies aan dat chirurgie op een even veilige manier kan 2005
gebeuren bij zorgvuldig geselecteerde oudere patiënten met een oesofaguscarcinoom als bij jongere 2006
patiënten [Alibakhshi 2009, Bonavina 2003, Fang 2001, Kinugasa 2001, Morita 2008, Sabel 2002]. Het 2007
probleem met deze onderzoeken is dat ze geen uitspraak toelaten over welke behandeloptie te verkiezen 2008
is bij oudere patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom. Twee recente retrospectieve studies 2009
vergeleken wel rechtstreeks een oesofagusresectie met definitieve chemoradiotherapie bij oudere 2010
patiënten met een oesofaguscarcinoom. De grootste studie vergeleek 341 patiënten behandeld met een 2011
oesofagusresectie met 389 patiënten behandeld met chemoradiotherapie [Abrams 2009]. Alle patiënten 2012
waren ouder dan 65 jaar en hadden een stadium I (n=409) of II (n=321) (stadium I: T1N0; stadium II: T2N0, 2013
T3N0, T1N1 of T2N1) oesofaguscarcinoom. De totale overleving was significant beter in de chirurgisch 2014
behandelde groep (HR 1.92, 95%CI 1.58-2.34). De vijfjaarsoverleving was 45% in de patiëntengroep 2015
behandeld met oesofagusresectie versus 14% in de patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie. 2016
De betere overleving na chirurgie werd vooral gezien bij adenocarcinomen en stadium I tumoren. Er was 2017
geen verschil in overleving tussen chirurgie en chemoradiotherapie bij de plaveiselcelcarcinomen. Een 2018
klein Japans onderzoek vergeleek 40 patiënten behandeld met oesofagusresectie met 24 patiënten 2019
behandeld met chemoradiotherapie [Kosugi 2009]. Alle patiënten waren ouder dan 75 jaar. De mediane 2020
overleving bedroeg 22 maanden in de chirurgisch behandelde groep versus 13 maanden in de 2021
patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie. De vijfjaarsoverleving was respectievelijk 24% en 2022
12%. Belangrijk te vermelden is dat in de patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie ook acht 2023
patiënten werden geïncludeerd met niet-resectabele tumoren en vier patiënten met medische contra-2024
indicaties voor chirurgie. 2025
Bij patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom waar een niet-chirurgische behandeloptie gekozen 2026
wordt, bestaat in principe de keuze tussen definitieve chemoradiotherapie of radiotherapie alleen. In de 2027
geüpdate Cochrane review van Wong et al. werden de resultaten van 19 (gepubliceerde en niet-2028
gepubliceerde) onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten met een gelokaliseerd oesofaguscarcinoom 2029
werden gerandomiseerd tussen het krijgen van definitieve chemoradiotherapie of radiotherapie alleen 2030
[Wong 2006]. In de 11 onderzoeken die gelijktijdige chemoradiotherapie bestudeerden werd een lagere 2031
sterfte gevonden ten opzichte van radiotherapie alleen (HR 0.73, 95%CI 0.64-0.84). Ook de ziektevrije 2032
overleving (HR 0.56, 95%CI 0.4-0.78) en de kans op lokaal recidief (OR 0.6, 95%CI 0.39-0.92) waren in 2033
het voordeel van gelijktijdige chemoradiotherapie. In de acht onderzoeken die sequentiële 2034
chemoradiotherapie bestudeerden werd geen voordeel gevonden ten opzichte van radiotherapie alleen. 2035
Minsky et al. vergeleken definitieve chemoradiotherapie met dosisescalatie van radiotherapie tot 64.8 Gy 2036
versus 50.4 Gy [Minsky 2002]. In dit onderzoek werden 218 patiënten met een oesofaguscarcinoom 2037
(stadium T1-4 N0-1 M0) gerandomiseerd tussen één van beide behandelopties. Er werd geen verschil in 2038
langetermijnoverleving gevonden (tweejaarsoverleving 31% na dosisescalatieradiotherapie versus 40% in 2039
de 50.4 Gy groep, maar de behandelingsgerelateerde sterfte was beduidend hoger in de patiëntengroep 2040
behandeld in de dosisescalatie arm (11 versus 2). 2041
52
Niet-chirurgische behandelopties komen verder nog aan bod in het hoofdstuk over definitieve 2042
chemoradiotherapie. 2043
2044
Conclusies 2045
Bij gebrek aan eensluidende literatuur is er geen uitspraak te doen of er voor het resectabel 2046
oesofaguscarcinoom ruimte is voor chemoradioherapie in plaats van chirurgie. 2047
Bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus die een goede respons vertonen na 2048
chemoradiotherapie is de twee- en driejaarsoverleving gelijk aan chirurgie. (zie overige overwegingen) 2049
Vergeleken met definitieve chemoradiotherapie leidt chirurgie tot een betere locoregionale controle maar 2050
gaat gepaard met een hogere behandelingsgerelateerde sterfte. (zie overige overwegingen) 2051
Niveau 2: B Bedenne [Bedenne 2007], Stahl [Stahl 2005], Chiu [Chiu 2005], Green [Green 2009] 2052
2053
Er zijn aanwijzingen dat hogere leeftijd op zich geen contra-indicatie is voor een oesofagusresectie. 2054
Niveau 3: B Abrams [Abrams 2009] 2055
2056
Bij patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom waar een niet-chirurgische behandeloptie gekozen 2057
wordt, heeft gelijktijdige chemoradiotherapie de voorkeur boven radiotherapie alleen. Er is geen plaats 2058
voor sequentiële chemoradiotherapie. 2059
Niveau 2: B Wong [Wong 2006] 2060
2061
Overwegingen 2062
Chirurgie is internationaal de standaardbehandeling voor het in opzet curatief resectabel 2063
oesofaguscarcinoom gezien het ontbreken van overtuigende vergelijkende data van andere 2064
behandelingsmodaliteiten (Bedenne [Bedenne 2007], Stahl [Stahl 2005]). 2065
Definitieve chemoradiotherapie kan bij een geselecteerde groep patiënten met een resectabel 2066
oesofaguscarcinoom (met name plaveiselcelcarcinoom) eenzelfde twee- en driejaarsoverleving bereiken. 2067
Dit geldt met name voor tumoren die een klinisch gunstige respons vertonen op de chemoradiotherapie. Er 2068
is momenteel geen betrouwbare modaliteit om de gevoeligheid van de tumor en response op 2069
chemoradiotherapie te meten of te voorspellen. 2070
De behandelingsgerelateerde sterfte na een chirurgische resectie van een oesofaguscarcinoom uit de 2071
studies van Stahl en Bedenne (respectievelijk 12.8% en 9.3%) zijn erg hoog en niet vergelijkbaar met de 2072
huidige Nederlandse cijfers (5%). De vijfjaarsoverleving van patiënten na chirurgie bedroeg in beide RCTs 2073
20-25% en is daarmee ook beduidend lager dan de resultaten van Nederlandse studies (40% voor de 2074
Hulscher studie (Bedenne [Bedenne 2007], Stahl [Stahl 2005]). 2075
Definitieve chemoradiotherapie leidt tot een hoger percentage locoregionale recidieven en behandelingen 2076
(bijv. stentplaatsing) hiervoor. 2077
Aanbevelingen 2078
De werkgroep is unaniem van mening dat, totdat er meer vergelijkende data tussen chirurgie en andere 2079
behandelingsmodaliteiten of data van grote series van een andere modaliteit dan chirurgie beschikbaar 2080
zijn, chirurgische resectie onderdeel is van de standaardbehandeling voor het in opzet curatief 2081
resectabele oesofaguscarcinoom. Dit geldt ook voor de oudere patiënt (> 75 jaar) indien er geen contra-2082
indicaties bestaan voor chirurgie. 2083
53
2084
Transthoracale versus transhiatale benadering 2085
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke operatieve techniek (transthoracale 2086
versus transhiatale benadering, oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie, minimaal invasieve 2087
oesofagusresectie) wordt geadviseerd?‟ 2088
2089
Literatuurbeschrijving 2090
Sinds de vorige versie van deze richtlijn werden drie gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd die een 2091
transthoracale resectie vergeleken met een transhiatale resectie. Belangrijk te vermelden is dat deze 2092
onderzoeken uitgevoerd zijn in de periode waarbij neoadjuvante behandeling nog niet als standaard werd 2093
toegepast. In een Nederlands onderzoek werden 220 patiënten met een adenocarcinoom van de 2094
middenste tot distale slokdarm of de cardia gerandomiseerd tussen een transthoracale of transhiatale 2095
oesofagusresectie [de Boer 2004, Huslcher 2002, Omloo 2007]. De vijfjaarsoverleving bedroeg 29% 2096
(95%CI 20 – 38%) na transhiatale benadering versus 39% (95%CI 30 – 48%) na transthoracale 2097
benadering, een overlevingsverschil van 10% (95%CI -3% – 23%) dat overigens niet significant was 2098
[Hulscher 2002]. Een subgroepanalyse, weliswaar niet volgens het „intention to treat‟ principe, toonde een 2099
groter overlevingsvoordeel na transthoracale chirurgie bij patiënten met type I tumoren (vijfjaarsoverleving 2100
37% na transhiatale benadering versus 51% na transthoracale benadering; p=0.33) [Omloo 2007]. Bij 2101
patiënten met type II tumoren werd een dergelijk overlevingsvoordeel niet gevonden (vijfjaarsoverleving 2102
31% na transhiatale benadering versus 27% na transthoracale benadering; p=0.81). Een subgroepanalyse 2103
volgens het aantal positieve lymfklieren toonde dat vooral patiënten met 1 tot 8 positieve lymfklieren baat 2104
hebben met een transthoracale benadering. Bij deze patiënten werd een locoregionale ziektevrije 2105
vijfjaarsoverleving gevonden van 23% na transhiatale benadering versus 64% na transthoracale 2106
benadering (p=0.02) [Omloo 2007]. Transhiatale oesofagusresectie duurde minder lang (3,5 uur versus 6 2107
uur, p<0.001), ging gepaard met minder bloedverlies (1 liter versus 1,9 liter, p<0.001) en pulmonale 2108
complicaties (27% versus 57%, p<0.001), en leidde tot een kortere hospitalisatieduur (15 dagen versus 19 2109
dagen, p<0.001) [Hulscher 2002]. Bij 199 patiënten van dit cohort werd ook de levenskwaliteit bestudeerd 2110
[de Boer 2004]. Drie en zes maanden postoperatief vertoonden patiënten na een transhiatale 2111
oesofagusresectie minder lichamelijke symptomen en drie maanden postoperatief hadden deze patiënten 2112
ook een hoger activiteitenniveau dan patiënten na een transthoracale oesofagusresectie. Dit verschil in 2113
levenskwaliteit was echter niet van blijvende duur en een jaar postoperatief bereikte de levenskwaliteit in 2114
beide groepen hetzelfde niveau als preoperatief. 2115
In een pseudo-gerandomiseerde studie werden 87 patiënten met een resectabele stadium II of III 2116
slokdarmtumor toegewezen aan een transthoracale of transhiatale oesofagusresectie [Chou 2009]. Geen 2117
significante verschillen in overleving werden gevonden, maar de transhiatale benadering ging gepaard met 2118
een kortere operatieduur (385 versus 264 minuten) en minder naadlekkages (5% versus 27%). 2119
Levenskwaliteit op 3, 6 en 12 maanden postoperatief was beter na de transhiatale benadering. Deze 2120
studie had weliswaar belangrijke methodologische tekortkomingen, zoals de pseudo-randomisatie en de 2121
afwezigheid van een intention-to-treat analyse. Bovendien werd in de analyse geen rekening gehouden 2122
met het effect van adjuvante behandeling die aan sommige patiënten werd toegediend. 2123
Sasako et al. randomiseerden 167 patiënten met een adenocarcinoom van de cardia of subcardia (type II 2124
en III; maximale ingroei in slokdarm van 3 cm) tussen een totale maagresectie en onderste 2125
oesofagusresectie via een linkszijdige thoracoabdominale benadering of een transhiatale benadering 2126
[Sasako 2006]. De morbiditeit was significant hoger in de linkszijdige thoracoabdominale groep. Drie 2127
patiënten stierven in het ziekenhuis na een linkszijdige thoracoabdominale ingreep versus geen enkele na 2128
een transhiatale ingreep. De totale vijfjaarsoverleving was 52% na transhiatale benadering versus 40% na 2129
linkszijdige thoracoabdominale benadering. De mediane overleving bedroeg respectievelijk 5,7 en 3,5 jaar. 2130
54
De ziektevrije vijfjaarsoverleving bedroeg 49% na transhiatale benadering versus 36% na linkszijdige 2131
thoracoabdominale benadering. Geen enkele van deze verschillen waren statistisch significant. 2132
2133
Conclusies 2134
Een transthoracale procedure duurt langer en gaat gepaard met meer bloedverlies en een toegenomen 2135
postoperatieve morbiditeit in vergelijking met een transhiatale procedure. 2136
Niveau 3: B Hulscher [Hulscher 2002] 2137
2138
Er zijn aanwijzingen dat een transthoracale procedure leidt tot een betere langetermijnoverleving bij 2139
patiënten met een type I oesofaguscarcinoom en bij patiënten (type I-III) met 1-8 tumor-positieve 2140
lymfklieren. Bij patiënten met een tumor type II-III is dit waarschijnlijk niet het geval en verdient de 2141
transhiatale resectie de voorkeur in verband met de geringere perioperatieve morbiditeit. 2142
Niveau 3: A2 Sasako [Sasako 2006]; B Omloo [Omloo 2007] 2143
2144
Overwegingen 2145
Momenteel wordt in de meeste centra internationaal en in Nederland neoadjuvante therapie gegeven. Het 2146
is niet duidelijk in hoeverre dit van invloed is op de te kiezen chirurgische benadering en uit te voeren 2147
lymfklierdissectie. 2148
Met de huidige diagnostische modaliteiten (EUS, CT, FDG-PET) is preoperatief niet goed vast te stellen of 2149
en hoeveel lymfklieren door tumor zijn ingenomen. 2150
Indien de transhiatale benadering gekozen wordt dienen tenminste de distale peri-oesofageale, lymfklieren 2151
langs de arteria gastrica sinistra en de peritruncale klieren meegenomen te worden. Over het nut van een 2152
uitgebreidere dissectie van de overige lymfklierstations voor het type II-III oesofaguscarcinoom zijn geen 2153
studies beschikbaar. 2154
De linkszijdige thoracoabdominale benadering heeft als voordeel dat via één incisie toegang wordt 2155
verkregen tot de thorax en de bovenbuik. Er kan zowel een maagresectie met Roux-Y reconstructie 2156
worden verricht als een oesofagusresectie met het creëren van een buismaag. Eveneens is een 2157
klierdissectie in de bovenbuik en van de klierstations in het onderste en middelste mediastinum goed 2158
mogelijk. Mogelijke indicaties voor deze benadering zijn bijvoorbeeld tumoren (type II-III) waarbij 2159
preoperatief moeilijk is in te schatten of een totale maagresectie volstaat of een slokdarmcardiaresectie 2160
uitgevoerd dient te worden. 2161
Aanbevelingen 2162
Bij tumoren zonder metastasen moet worden gestreefd naar een radicale resectie van het 2163
oesofaguscarcinoom. Een palliatieve resectie is contrageïndiceerde. 2164
Tumoren van de proximale en mid-oesofagus (gelegen boven en op het niveau van de carina) dienen 2165
uitsluitend transthoracaal te worden gereseceerd. 2166
De werkgroep is van mening dat voor type-I-tumoren een radicale transthoracale benadering met 2167
tweevelds-lymfklierdissectie van de abdominale en thoracale lymfklierstations de voorkeur heeft, mits de 2168
algemene conditie van de patiënt dit toelaat. 2169
55
De werkgroep is unaniem van mening dat type-II-III tumoren bij voorkeur transhiataal moeten worden 2170
verwijderd met resectie van de distale peri-oesofageale lymfklieren, de lymfklieren langs de arteria gastrica 2171
sinistra en de peritruncale lymfklieren. In sommige gevallen is een linkszijdige thoracoabdominale 2172
benadering gerechtvaardigd indien uitbreiding van de tumor of het metastaseringspatroon daartoe 2173
aanleiding geven. 2174
Oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie 2175
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke operatieve techniek (transthoracale 2176
versus transhiatale benadering, oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie, minimaal invasieve 2177
oesofagusresectie) wordt geadviseerd?‟ 2178
2179
Literatuurbeschrijving 2180
De literatuur aangaande oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie bij patiënten met een 2181
carcinoom van de gastro-oesofagale overgang (Siewert type II-III) is beperkt tot observationele 2182
onderzoeken. Belangrijk te realiseren hierbij is dat het preoperatief niet betrouwbaar is vast te stellen waar 2183
de tumor is gelegen volgens de indeling van Siewert. Daarnaast is in de meeste onderzoeken de 2184
toegepaste chirurgische benadering en uitgebreidheid van de resectie sterk afhankelijk van de keuze van 2185
de individuele chirurg. Tenslotte is in de meeste onderzoeken niet aangegeven welke klierstations 2186
(abdominaal en mediastinaal) zijn verwijderd en waar zich de positieve klieren bevonden. De grootste 2187
reeks van patiënten bestond uit 361 patiënten met een type-I tumor, 271 patiënten met een type-II tumor 2188
en 370 patiënten met een type-III tumor [Siewert 2000]. Hiervan ondergingen 387 patiënten een 2189
oesofagusresectie (met proximale maagresectie) en 615 patiënten een totale maagresectie (met distale 2190
oesofagusresectie). De 30-dagenmortaliteit was significant hoger na transthoracale oesofagusresectie dan 2191
na een totale maagresectie (6.9% versus 2.9%). Verschillen in postoperatieve morbiditeit of kwaliteit van 2192
leven worden niet vermeld in deze studie. Multivariaat-analyse toonde dat ondermeer een macroscopische 2193
en microscopische complete (R0) resectie een onafhankelijke prognostische factor is voor de vijf- en 2194
tienjaarsoverleving. De chirurgische benadering daarentegen had geen onafhankelijk effect op de 2195
langetermijnoverleving. In een subgroep patiënten met een type II tumor (n=206) was de overleving na een 2196
totale maagresectie (D2 resectie) gelijk aan een oesofagusresectie. Gelijkwaardige resultaten werden 2197
gevonden in vier andere patiëntenreeksen [Barbour 2007, Ito 2004, Johansson 2008, Mattioli 2001]. In de 2198
studie van Barbour et al. [Barbour 2007] komt naar voren dat een krappe marge op de slokdarm ten 2199
opzichte van de tumor (ex vivo gemeten minder dan 3,8 cm) geassocieerd is met een microscopisch 2200
positief snijvlak en een ongunstige overleving. Tenslotte werd in de studie van Johansson geen verschil 2201
gevonden tussen lokalisatie van het tumorrecidief (chirurgisch veld, anastomose, systemisch) bij 90 2202
patiënten die een oesofagusresectie (n=63) of een totale maagresectie met Roux-Y reconstructie (n=27) 2203
ondergingen. 2204
2205
Conclusie 2206
Het is aannemelijk dat bij patiënten met een carcinoom van de gastro-oesofagale overgang (type II-III) die 2207
een R0 resectie kunnen ondergaan, oesofaguscardiaresectie geen overlevingsvoordeel biedt ten opzichte 2208
van een totale maagresectie. 2209
Niveau 2: B Siewert [Siewert 2000], Barbour [Barbour 2007], Ito [Ito 2004], Johansson [Johansson 2008], 2210
Mattioli [Mattioli 2001] 2211
2212
Overwegingen 2213
In de meeste Nederlandse ziekenhuizen bestaat een ruime ervaring met zowel de transhiatale 2214
oesofagusresectie en de totale maagresectie met medenemen van de distale oesofagus. Een derde 2215
56
mogelijke benadering voor tumoren gelegen rond de gastro-oesofageale overgang is een linkszijdige 2216
thoracophrenicolaparotomie [Sasako et al. 2006]. 2217
Tumoren gelegen rond de gastro-oesophageale overgang kunnen submucosaal de slokdarm invaderen 2218
per continuitatum of ten gevolge van discontinue verspreiding via lymfbanen ([Barbour 2007]). Vriescoupe 2219
onderzoek van het snijvlak van de oesofagus wordt derhalve aanbevolen . 2220
2221
Aanbeveling 2222
Bij tumoren gelegen rond de gastro-oesofageale overgang (type II en III) zonder afstandsmetastasen dient 2223
een radicale resectie van het carcinoom met een ruime marge te worden verricht, met medenemen van de 2224
drainerende lymfklierstations via een oesofaguscardiaresectie danwel een maagresectie. 2225
2226
Minimaal-invasieve oesofagusresectie 2227
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke operatieve techniek (transthoracale 2228
versus transhiatale benadering, oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie, minimaal invasieve 2229
oesofagusresectie) wordt geadviseerd?‟ 2230
2231
Literatuurbeschrijving 2232
De conclusies aangaande morbiditeit en mortaliteit na minimaal-invasieve oesofagusresectie zijn 2233
gebaseerd op een recente meta-analyse van 10 observationele studies [Biere 2009]. Twee kleine case-2234
control studies vergeleken een totale minimaal-invasieve oesofagusresectie (thoracoscopie en 2235
laparoscopie) met een open transthoracale oesofagusresectie. Postoperatieve morbiditeit (OR 0.88, 2236
95%CI 0.35-2.14) en pulmonale complicaties (OR 1.05, 95%CI 0.42-2.66) verschilden niet tussen beide 2237
benaderingen. Ook de postoperatieve sterfte verschilde niet (OR 0.58, 95 %CI 0.06-5.56). Drie case-2238
control studies vergeleken een thoracoscopie gecombineerd met een laparotomie versus een open 2239
transthoracale oesofagusresectie. Ook hier werden geen verschillen gevonden wat betreft postoperatieve 2240
pulmonale complicaties (OR 0.73, 95%CI 0.50-1.06) en mortaliteit (OR 0.59, 95%CI 0.20-1.76). 2241
Thoracoscopie met laparotomie ging wel gepaard met minder naadlekkages dan open transthoracale 2242
oesofagusresectie (OR 0.51, 95%CI 0.28-0.95).Drie case-control studies en één gecontroleerde klinische 2243
studie vergeleken laparoscopische versus open transhiatale oesofagusresectie, maar werden niet 2244
gecombineerd in een meta-analyse omwille van onvolledige rapportering van de uitkomsten [Biere 2009]. 2245
Er werd geen verschil in postoperatieve morbiditeit of mortaliteit gerapporteerd in de afzonderlijke studies. 2246
Algemeen was er een trend naar een korter ziekenhuisverblijf en minder bloedverlies na minimaal-2247
invasieve oesofagusresectie. 2248
2249
Conclusie 2250
Er zijn aanwijzingen dat minimaal invasieve oesofagusresectie op een veilige manier kan worden 2251
uitgevoerd en gepaard gaat met een korter ziekenhuisverblijf dan open oesofagusresectie. 2252
Niveau 2: B Biere [Biere 2009] 2253
2254
Overwegingen 2255
Wegens een gebrek aan gerandomiseerde studies is er geen wetenschappelijk bewijs dat de minimaal 2256
invasieve oesofagusresectie superieur is aan de benadering via een thoracotomie en laparotomie. 2257
Mogelijk gaat de minimaal invasieve oesofagusresectie gepaard met minder bloedverlies, minder 2258
pulmonale complicaties en een korter verblijf in het ziekenhuis. Er zijn nog geen langetermijn oncologische 2259
uitkomsten na minimaal invasieve oesofagusresectie beschikbaar. 2260
In een andere recente systematische review worden deze bevindingen bevestigd [Verhage 2009]. Echter 2261
deze review bevat geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies. Door middel van gepoolde 2262
57
data toonde deze studie verbeterde kortetermijnresultaten na minimaal invasieve oesofagusresectie 2263
(minder pulmonale complicaties, minder bloedverlies en een kortere opnameduur). 2264
2265
Aanbevelingen 2266
De werkgroep is unaniem van mening dat de open transthoracale en transhiatale oesofagusresectie met 2267
adequate lymfklierdissectie de gouden standaard zijn voor de chirurgische behandeling van het 2268
oesofaguscarcinoom. 2269
2270
Voorts is de werkgroep unaniem van mening dat minimaal invasieve oesofagusresecties uitgevoerd dienen 2271
te worden in hoogvolume-centra door een behandelteam met ruime ervaring in minimaal invasieve 2272
abdominale en thoracale operatietechnieken. 2273
2274
De werkgroep is unaniem van mening dat morbiditeit, mortaliteit en oncologische uitkomsten na minimaal 2275
invasieve slokdarmchirurgie dienen te worden geregistreerd. 2276
2277
De werkgroep verwijst unaniem naar het Plan van Aanpak zoals opgesteld door de Nederlandse 2278
Vereniging voor Endoscopische Chirurgie voor de introductie van nieuwe technologieën indien een 2279
centrum introductie van minimaal invasieve oesofagus chirurgie overweegt. 2280
2281
Ook is de werkgroep unaniem van mening dat voor minimaal invasieve oesofagusresecties de overige 2282
richtlijnen voor minimaal invasieve chirurgie zoals vastgesteld door de Inspectie van de Gezondheidszorg 2283
gevolgd dienen te worden (IGZ rapport “Risico‟s minimaal invasieve chirurgie onderschat” 2007). 2284
2285
Literatuur 2286
1. Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared 2287
with chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33. 2288
2. Alibakhshi A, Aminian A, Mirsharifi R, Jahangiri Y, Dashti H, Karimian F. The effect of age on the 2289
outcome of esophageal cancer surgery. Ann. Thorac. Med. 2009;4(2):71-4. 2290
3. Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the 2291
gastroesophageal junction: Influence of esophageal resection margin and operative approach on 2292
outcome. Ann. Surg. 2007;246(1):1-8. 2293
4. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by 2294
surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J 2295
Clin Oncol. 2007;25(10):1160-8. 2296
5. Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: 2297
a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir. 2009;64(2):121-33. 2298
6. Bonavina L, Incarbone R, Saino G, Clesi P, Peracchia A. Clinical outcome and survival after 2299
esophagectomy for carcinoma in elderly patients. Dis. Esophagus. 2003;16(2):90-3. 2300
7. Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal 2301
quality of life study using the Spitzer quality of life index in a randomized multicenter phase III trial 2302
(FFCD 9102): Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally 2303
advanced squamous resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34. 2304
8. Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection 2305
versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2306
2009;41(9):751-7. 2307
9. Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective 2308
randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of 2309
58
squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for 2310
Esophageal Cancer (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802. 2311
10. Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic 2312
and transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-2313
92):707-10. 2314
11. de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et 2315
al. Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma 2316
of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8. 2317
12. Fang W, Igaki H, Tachimori Y, Sato H, Daiko H, Kato H. Three-field lymph node dissection for 2318
esophageal cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(3):867-71. 2319
13. Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical 2320
endotherapies for early cancer and high grade dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database 2321
of Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334. 2322
14. Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. 2323
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of 2324
the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9. 2325
15. Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the 2326
gastric cardia: What is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6. 2327
16. Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical 2328
approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J. Surg. 2329
2008;32(6):1013-20. 2330
17. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, et al. Esophageal resection 2331
in elderly esophageal carcinoma patients: Improvement in postoperative complications. Ann. Thorac. 2332
Surg. 2001;71(2):414-8. 2333
18. Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and 2334
definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged 2335
75 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6. 2336
19. Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for 2337
adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Diseases of the 2338
Esophagus. 2001;14(2):104-9. 2339
20. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation 2340
Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: 2341
high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74. 2342
21. Morita M, Egashira A, Yoshida R, Ikeda K, Ohgaki K, Shibahara K, et al. Esophagectomy in patients 2343
80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus. J. Gastroenterol. 2008;43(5):345-2344
51. 2345
22. Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended 2346
transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the 2347
mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-2348
1000; discussion -1. 2349
23. Sabel MS, Smith JL, Nava HR, Mollen K, Douglass HO, Gibbs JF. Esophageal resection for carcinoma 2350
in patients older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2002;9(2):210-4. 2351
24. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal 2352
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a 2353
randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51. 2354
59
25. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of 2355
surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann. 2356
Surg. 2000;232(3):353-61. 2357
26. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and 2358
without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.(Erratum 2359
appears in J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7. 2360
27. Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Minimally invasive surgery compared to 2361
open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva 2362
Chirurgica. 2009;64(2):135-46. 2363
28. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with 2364
radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic 2365
Reviews. 2006;1(1):CD002092. 2366
2367
60
Chirurgische technieken 2368
Geactualiseerde tekst 2369
Reconstructie na oesofagusresectie 2370
In een meta-analyse is onderzocht of na subtotale oesofagusresectie gevolgd door reconstructie met een 2371
buismaag en cervicale anastomose de anterieure of posterieure mediastinale route als plaats voor het 2372
interponaat de voorkeur verdient.238
Zes gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 342 patiënten 2373
werden opgenomen in deze meta-analyse. In drie gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 182 2374
patiënten waren gegevens beschikbaar over operatieve mortaliteit, naadlekkage, cardiale morbiditeit of 2375
pulmonale morbiditeit. Adequate data-analyse is gedaan met berekening van „odds ratio‟s‟. Op geen van 2376
de vier onderdelen gaf één van beide routes van reconstructie een significant voordeel. Enkele 2377
onderzoeken bevatten gegevens over operatieduur, perioperatief bloedverlies, intensive care- en 2378
beademingsduur, opnameduur of naadstenose. Ook in deze parameters kon in de onderzoeken waaruit 2379
gegevens hierover waren te extraheren, geen verschil worden aangetoond. 2380
In een retrospectief onderzoek bleek bij macroscopisch niet-radicale resectie positionering van de 2381
buismaag in het voorste mediastinum een betere bescherming tegen toekomstige passageproblemen op 2382
grond van tumorrecidief te geven dan positionering in het achterste mediastinum.239
2383
Conclusies 2384
Er is geen verschil aantoonbaar in morbiditeit, mortaliteit, vroege en late complicaties tussen de anterieure 2385
of posterieure mediastinale route als plaats voor het interponaat na subtotale oesofagusresectie gevolgd 2386
door reconstructie met een buismaag en cervicale anastomose. 2387
Niveau 3 A2 Urschel238
2388
2389
Bij macroscopisch niet-radicale resectie lijkt positionering van de buismaag in het voorste mediastinum een 2390
betere bescherming tegen toekomstige passageproblemen op grond van tumorrecidief te geven dan 2391
positionering in het achterste mediastinum. 2392
Niveau 3 C Van Lanschot239
2393
Overwegingen 2394
Wanneer een subtotale resectie en cervicale anastomose worden uitgevoerd, is in Nederland de ervaring 2395
met het positioneren van de buismaag in het achterste mediastinum het grootst. Daarnaast betekent 2396
positionering van de buismaag in het voorste mediastinum het creëren van een extra wondbed. 2397
Wanneer geen subtotale oesofagusresectie met cervicale anastomose, maar een partiële resectie met 2398
intrathoracale naad wordt uitgevoerd, kan het interponaat niet anders dan in het achterste mediastinum 2399
worden geplaatst. 2400
In het (zeldzame) geval van een macroscopisch niet-radicale resectie geeft positionering van de buismaag 2401
in het voorste mediastinum een betere bescherming tegen toekomstige passageproblemen op grond van 2402
tumorrecidief. 2403
Aanbeveling 2404
Na subtotale en macroscopisch radicale oesofagusresectie gevolgd door reconstructie met een buismaag 2405
en cervicale anastomose heeft positionering van de buismaag in het achterste mediastinum de voorkeur. 2406
In geval van macroscopische irradicaliteit heeft reconstructie via het voorste mediastinum de voorkeur. 2407
61
Type interponaat na oesofagusresectie 2408
Het type interponaat heeft vooral invloed op de volgende resultaten: 2409
kortetermijnresultaten, zoals operatieve mortaliteit en interponaatnecrose; 2410
middellangetermijnresultaten, met name de functie van het interponaat; 2411
langetermijnresultaten, zoals overtollige lengte van het (colon)interponaat en refluxcomplicaties. 2412
Bij de keuze van een interponaat na subtotale oesofagusresectie zijn twee situaties denkbaar: 2413
De maag en het colon zijn beide als substituut voorhanden. De vraag welk type interponaat moet 2414
worden gebruikt, betreft de keuze tussen een totale maaginterpositie, een buismaag of een deel 2415
van het colon. 2416
De maag kan, in verband met een eerdere maagresectie, niet meer als interponaat worden 2417
gebruikt. De vraag welk type interponaat moet worden gebruikt, zal nu gaan over de keuze tussen 2418
welk deel van het colon als interponaat moet of kan worden gebruikt. 2419
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht naar het verschil tussen de maag en het colon of 2420
tussen verschillende delen van het colon als interponaat. Daarnaast zijn de meeste series van oudere 2421
datum. 2422
De publicatie van Urschel is een review waarbij wordt ingegaan op colon of maag als interponaat.245
De 2423
serie van Collard betreft een patiëntenserie waarin een totale maaginterpositie met de buismaag als 2424
interponaat wordt vergeleken.246
2425
2426
Conclusies 2427
Na een oesofagusresectie is een coloninterpositie technisch moeilijker dan het gebruik van de maag als 2428
interponaat. Er zijn geen duidelijke verschillen aangetoond in functie van het interponaat en 2429
langetermijncomplicaties tussen colon en maag of tussen het linker- en rechtercolon als interponaat na 2430
een oesofagusresectie. 2431
Niveau 3 C Urschel245
2432
2433
Een buismaaginterponaat na een oesofagusresectie geeft mogelijk vaker een halsfistel en een cervicale 2434
naadstenose dan een totale-maaginterponaat. 2435
Niveau 3 C Collard246
2436
2437
Overwegingen 2438
Behalve maag en colon kan ook het jejunum worden gebruikt als interponaat. De maag en het colon zijn 2439
gemakkelijk naar de hals te brengen. Het jejunum wordt slechts in uitzonderlijke situaties gebruikt, onder 2440
meer als de maag en het colon niet voorhanden zijn. 2441
Bij een distaal oesofagus- of een cardiacarcinoom kan geen totale maag als interponaat worden gebruikt, 2442
omdat de cardia om oncologische redenen eveneens dient te worden gereseceerd. 2443
2444
Aanbeveling 2445
Na subtotale oesofagus- (en cardia)resectie heeft de maag als interponaat de voorkeur. Het colon is 2446
tweede keuze. Slechts in uitzonderingsgevallen kan eventueel van het jejunum gebruik worden gemaakt. 2447
Het is op grond van literatuurgegevens niet mogelijk een keuze te maken tussen een totale maag of een 2448
62
buismaag als interponaat. Om oncologische redenen kan bij een cardia- of distale oesofaguscarcinoom 2449
slechts een buismaag worden gebruikt. 2450
Anastomose 2451
Er zijn twee prospectief gerandomiseerde onderzoeken die bij dezelfde benadering en wijze van dissectie 2452
(door middel van een laparotomie en een thoracotomie) het verschil bestudeerden tussen een 2453
intrathoracaal of cervicaal gelegde anastomose (via een separate halsbenadering).247
248
In het eerste 2454
onderzoek werd in de groep met een cervicale anastomose significant vaker een naadlekkage 2455
gevonden.247
Tevens werd in deze groep vaker een naadstenose vastgesteld, al dan niet na naadlekkage, 2456
en werden vaker pulmonale complicaties gevonden, hoewel deze verschillen niet statistisch significant 2457
waren. Er werd geen verschil in mortaliteit gevonden. In het tweede, maar wel kleinere, onderzoek bleek 2458
eveneens geen verschil in perioperatieve mortaliteit te bestaan. In de groep met de cervicale anastomose 2459
bleek de kans op pulmonale complicaties en recurrensletsel groter dan in de groep met de intrathoracale 2460
anastomose.248
2461
In een meta-analyse van de transthoracale versus de transhiatale benadering wordt gemeld dat bij de 2462
transhiatale benadering altijd een cervicale anastomose en bij de transthoracale vrijwel altijd een 2463
intrathoracale anastomose werd gemaakt.231
In deze meta-analyse wordt geen verschil in mortaliteit of de 2464
kans op recurrensletsel waargenomen. Er is een hogere kans op naadlekkage in de transhiataal 2465
geopereerde patiënten, maar dit verschil is niet significant. Er wordt geen melding gemaakt van de kans op 2466
naadstenose. In twee prospectief gerandomiseerde onderzoeken met als doel de resultaten van dezelfde 2467
twee benaderingen te vergelijken, werden bij de transhiatale en transthoracale toegang altijd 2468
respectievelijk een cervicale en een intrathoracale anastomose aangelegd.249
250
Tussen deze groepen 2469
bleek geen verschil te bestaan in morbiditeit, waaronder de kans op recurrensletsel, in mortaliteit en in 2470
langetermijnoverleving. Eén van deze onderzoeken meldt dat de kans op een naadstenose bij een 2471
cervicale anastomose was verhoogd.249
2472
Een beschrijvende serie en een review melden een verhoogde incidentie van naadlekkage bij een 2473
cervicale anastomose.251
252
Een andere, retrospectieve serie maakt melding van een verhoogde kans op 2474
naadstenose na een cervicale naadlekkage.253
2475
2476
Conclusies 2477
Een cervicale anastomose geeft een grotere kans op naadlekkage en naadstenose dan een intrathoracale 2478
anastomose na een subtotale oesofagusresectie met (buismaag)reconstructie. 2479
Niveau 2: A2 Chasseray247
: B Goldminc249
2480
2481
Er is geen verschil in mortaliteit aangetoond tussen een cervicale of een intrathoracale anastomose na een 2482
subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie. 2483
Niveau 2: A2 Chasseray247
: B Ribet248
; Goldminc249
; Chu250
; Hulscher231
2484
2485
Er is geen verschil in de kans op nervus recurrensletsel aangetoond tussen een cervicale of een 2486
intrathoracale anastomose na een subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie. 2487
Niveau 2: B Goldminc249
; Chu250
; Hulscher231
2488
2489
Overwegingen 2490
In Nederland wordt bij de meerderheid van de patiënten, met name bij patiënten met een tumor beneden 2491
het niveau van de carina, gekozen voor een gecombineerde transhiatale en cervicale benadering voor een 2492
subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie en cervicale anastomose. Hierbij wordt geen 2493
63
thoracotomie uitgevoerd en derhalve ook geen intrathoracale anastomose gelegd. Op grond van de 2494
bovengenoemde onderzoeken is er geen duidelijke reden om dit beleid te veranderen. Wanneer echter 2495
wel een thoracotomie wordt verricht om andere redenen, levert de literatuur enige aanwijzingen om te 2496
kiezen voor een intrathoracale anastomose. Omdat patiënten bij wie een thoracotomie wordt uitgevoerd, 2497
echter vaak hoger gelegen tumoren hebben en er bij de resectie een voldoende proximaal vrije marge in 2498
acht moet worden genomen, is het toch verstandig ook bij deze patiënten een subtotale oesofagusresectie 2499
met cervicale anastomose te verrichten. 2500
2501
Aanbevelingen 2502
Er is geen duidelijke voorkeur uit te spreken voor een cervicale of thoracale anastomose na 2503
oesofagusresectie en buismaagreconstructie. 2504
Bij de meeste patiënten is de cervicale anastomose de meest aangewezen procedure. Met name is dit het 2505
geval bij patiënten bij wie de chirurg, in geval van een tumor onder het carinaniveau, kiest voor een 2506
transhiatale resectie en halsexploratie voor het verrichten van de oesofagusresectie. Er is dan geen reden 2507
om tot thoracotomie over te gaan voor het leggen van een intrathoracale anastomose. Wanneer de chirurg 2508
bij dit soort tumoren de voorkeur geeft aan een thoracotomie voor de dissectiefase, kan de anastomose 2509
intrathoracaal worden aangelegd en kan de halsfase achterwege worden gelaten. 2510
Wanneer bij tumoren boven het carinaniveau wordt gekozen voor een thoracotomie, is het om 2511
oncologische redenen ter verkrijging van voldoende proximale marge verstandig ook in dat geval voor een 2512
subtotale oesofagusresectie met cervicale anastomose te kiezen. 2513
Type anastomose 2514
Uit een meta-analyse van onderzoeken ter vergelijking van een handgelegde versus een mechanisch 2515
gelegde (gestapelde) anastomose na oesofagusresectie blijken de volgende resultaten:254
2516
Er is geen verschil in de kans op naadlekkage en cardiale of pulmonale morbiditeit. 2517
Twee gerandomiseerde onderzoeken van voldoende omvang255
256
laten geen verschil zien in de 2518
kans op naadstenose tussen een handgelegde en gestapelde anastomose, terwijl een derde 2519
gerandomiseerd onderzoek van voldoende omvang257
een hogere kans hierop na een 2520
mechanische anastomose laat zien. 2521
De 30-dagenmortaliteit na een handgelegde anastomose lijkt lager dan die na een mechanisch 2522
aangelegde anastomose: RR 0.45 (BI: 0.20-1.00; p=0.05); „odds ratio‟ 0.41(0.17-0.98; p=0.05). 2523
Een recente publicatie rapporteert over het mogelijke voordeel van een „side-to-side‟ gestapelde 2524
anastomose in de hals.258
In een analyse waarin alleen de klinisch manifeste naadlekkages die 2525
draineerden via de opnieuw geopende halswond werden meegenomen, bleek een significant verschil met 2526
een historische controlegroep van handgelegde cervicale anastomosen in het voordeel van de side-to-side 2527
gestapelde anastomose. Lekkage die alleen op de contrastfoto werd aangetoond of necrose van de tip van 2528
de buismaag bij intacte anastomose, werden in deze analyse niet meegenomen. Er bestond geen 2529
significant verschil met de historische controlegroep wat betreft het aantal dilataties voor een benigne 2530
naadstenose. 2531
2532
Conclusies 2533
Er is geen verschil in 30-dagenmortaliteit of de kans op naadlekkage, cardiale morbiditeit of pulmonale 2534
morbiditeit tussen een handgelegde en een mechanisch gelegde (gestapelde) anastomose na 2535
64
oesofagusresectie, maaginterponaat en oesofagogastrische anastomose. 2536
Niveau 1: A1 Urschel254
2537
2538
Er is geen verschil in de kans op naadstenose tussen een handgelegde en een mechanisch gelegde 2539
(gestapelde) anastomose na oesofagusresectie, maaginterponaat en oesofagogastrische anastomose. 2540
Niveau 1: A2 Craig255
; Law257
; Valverde256
2541
Aanbeveling 2542
Zowel handgelegde als mechanische (gestapelde) anastomosen kunnen worden verricht na subtotale 2543
oesofagectomie, maaginterponaat en oesofagogastrische anastomose. 2544
Handgelegde anastomose 2545
Er zijn twee gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd met betrekking tot een enkelrijige dan wel 2546
dubbelrijige en/of doorlopende dan wel geknoopte anastomose. 2547
In één ervan, met als onderwerp de enkel- versus dubbelrijige cervicale oesofagogastrische anastomose, 2548
werd een kleinere kans op een benigne naadstenose gevonden in de groep patiënten waarin de 2549
hechtingen enkelrijig waren gelegd.259
2550
In het tweede onderzoek, met als onderwerp de doorlopende versus met geknoopte hechtingen gelegde 2551
oesofagogastrische anastomose, werd geen verschil tussen de groepen gevonden in de kans op 2552
naadlekkage.260
2553
Twee reviews betreffende retrospectieve data vonden geen verschil tussen een enkel- of dubbelrijig 2554
gelegde anastomose in de kans op naadlekkage.251
261
2555
2556
Conclusies 2557
Een enkelrijige handgelegde cervicale oesofagogastrische anastomose na een subtotale 2558
oesofagusresectie met buismaagreconstructie geeft mogelijk minder kans op naadstenose dan een 2559
dubbelrijig gelegde anastomose. 2560
Niveau 3: B Zieren259
2561
2562
Er is geen verschil tussen een enkel- of dubbelrijig handgelegde oesofagogastrische anastomose na een 2563
subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie ten aanzien van de kans op naadlekkage. 2564
Niveau 3: C Bardini251
; Muller261
2565
2566
Er is geen verschil aangetoond tussen een doorlopende of geknoopte handgelegde oesofagogastrische 2567
anastomose na een subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie ten aanzien van de kans op 2568
naadlekkage. 2569
Niveau 3: B Bardini260
2570
2571
Overwegingen 2572
Het verdient de voorkeur om voor de oesofagogastrische anastomose een hechttechniek te gebruiken 2573
waarmee ruime ervaring bestaat. In de gastro-intestinale chirurgie is de enkelrijige doorlopende 2574
anastomose de meest gebruikte. 2575
Aanbeveling 2576
65
Bij een handgelegde oesofagogastrische anastomose na een subtotale oesofagusresectie met 2577
buismaagreconstructie verdient een enkelrijige doorlopende hechttechniek de voorkeur. 2578
Pyloroplastiek 2579
In één gerandomiseerd onderzoek werd een oesofagusresectie met buismaaginterponaat en 2580
oesofagogastrische anastomose met en zonder pyloroplastiek vergeleken.262
In dit onderzoek werden 2581
zowel de vroege als de late resultaten gemeld. Het onderzoek liet geen significant voordeel zien met 2582
betrekking tot postoperatieve mortaliteit, naadlekkage van de oesofagogastrische anastomose of 2583
pulmonale complicaties. Eén patiënt overleed aan de complicaties van een lekkage van de pyloroplastiek. 2584
Twee patiënten ontwikkelden een jaar na de pyloroplastiek een pylorusstenose die operatieve correctie 2585
behoefde. 2586
Vroege maagontlediging was beter na pyloroplastiek, maar dit verschil was in dit onderzoek niet 2587
significant. Significantie op dit punt wordt wel bereikt wanneer de resultaten worden gecombineerd met die 2588
van twee andere gerandomiseerde onderzoeken263
264
280
waarbij echter een totale maaginterponaat werd 2589
gebruikt. 2590
In het onderzoek van Zieren zijn verder nog enkele (niet-significante) nadelen beschreven van de 2591
pyloroplastiek na een subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie. 2592
2593
Conclusie 2594
Er is geen duidelijk verschil in het optreden van vroege en late maagontlediging, postoperatieve mortaliteit, 2595
naadlekkage van de oesofagogastrische anastomose, pulmonale complicaties en vroege en late 2596
maagontledigingsstoornissen tussen het al dan niet verrichten van een pyloroplastiek na een subtotale 2597
oesofagusresectie met buismaagreconstructie. 2598
Niveau 3: A2 Zieren262
2599
Aanbeveling 2600
Na oesofagusresectie gevolgd door buismaaginterponaat en oesofagogastrische anastomose is een 2601
pyloroplastiek niet geïndiceerd. 2602
Radiologische naadcontrole 2603
Postoperatieve naadlekkage ter plaatse van de oesofagogastrische anastomose is een gevreesde 2604
complicatie na oesofagusresectie en reconstructie met potentieel ernstige gevolgen. De meeste 2605
naadlekkages doen zich in de eerste week postoperatief voor, reden waarom tot dit moment het starten 2606
van orale „intake‟ doorgaans achterwege wordt gelaten om contaminatie van het wondgebied en met name 2607
het mediastinum te voorkomen. Het doel van een postoperatieve contrastfoto is het vaststellen dan wel 2608
uitsluiten van een naadlekkage bij patiënten bij wie tot dat moment geen klinisch evidente lekkage 2609
bestond. Een postoperatieve foto wordt met waterig contrast gemaakt, omdat bariumsulfaat tot een 2610
granulomateuze ontsteking aanleiding zou kunnen geven. Dit is echter alleen beschreven voor de 2611
peritoneale holte, maar niet voor het mediastinum. Echter een contrastfoto kan een naadlekkage ook 2612
missen of een lekkage suggereren waar deze niet bestaat. 2613
In een Franse serie, waarin bij 38 van de 409 patiënten lekkage van de oesofagogastrostomie optrad, 2614
toonde een foto met waterig contrast rond de zevende dag postoperatief deze lekkage aan bij 27 2615
patiënten. Elf hiervan hadden op dat moment geen klinische symptomen. Bij slechts 7 van de 38 bleek na 2616
66
een negatieve foto later klinisch toch een fistel op te treden. Deze werd met oraal methyleenblauw 2617
bevestigd. Vier van de 38 patiënten hadden vóór de zevende dag al een klinisch manifeste 2618
lekkage.265
Een foto met bariumsulfaat toonde in de groep patiënten zonder lekkage met een foto met 2619
waterig contrast bij 21% alsnog lekkage aan.266
2620
Er zijn tot een halfjaar na de foto bij de groep patiënten bij wie met een bariumcontrastfoto lekkage werd 2621
aangetoond, geen nadelige effecten waargenomen die aan de bariumlekkage konden worden 2622
toegeschreven. In een ander retrospectief onderzoek onder 207 nederlandse patiënten met een 2623
oesofagogastrostomie in de hals was bij 36 patiënten sprake van een klinisch manifeste naadlekkage en 2624
bij 19 patiënten (53%) trad dit op voor de contrastfoto. Het percentage fout-positieve contrastfoto‟s 2625
bedroeg 8, het fout-negatieve percentage 48, de sensitiviteit was 52%, specificiteit 92%, positief 2626
voorspellende waarde 46% en de negatief voorspellende waarde van de contrastfoto 93%. [Boone 2008] 2627
In een andere serie van 464 patiënten (klinisch lekkage percentage van 9%) wordt eveneens een lage 2628
sensitiviteit gevonden (40%) en een hoog fout-negatief detectiepercentage (60%) van de contrastfoto in 2629
het voorspellen van een klinisch significante lekkage. Het betrof anastomosen gelegen in de hals en intra-2630
thoracaal [Tirnaksiz 2005]. Een prospectieve studie naar de waarde van endoscopie, CT-scan en slikfoto 2631
voor het vaststellen van een naadlekkage betrof slechts een groep van 38 patiënten [Hogan 2007]. 2632
Conclusies 2633
Een positieve slikfoto met waterig contrast voorspelt bij de minderheid van de patiënten een klinisch 2634
manifeste lekkage. 2635
Niveau 3 C Boone et al. ANZ J Surg 2008; M.B. Tirnaksiz et al. Eur Surg Res 2005. 2636
Een negatieve slikfoto met waterig contrast op de zevende tot tiende dag postoperatief sluit een 2637
naadlekkage niet uit. 2638
Niveau 3 C Sauvanet265
; Tanomkiat266
, Boone 2008, Tirnaksiz 2005. 2639
2640
Een contrastfoto kan mogelijk zowel met waterig contrast als met bariumsulfaat worden uitgevoerd. 2641
Niveau 3 C Tanomkiat266
2642
Overwegingen 2643
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht naar het nut van een postoperatieve contrastfoto of 2644
het moment waarop deze moet worden gemaakt. Er bestaat bij het maken van een contrastfoto een risico 2645
op aspiratie. 2646
Aanbeveling 2647
Het lijkt niet zinvol om routinematig op de zevende postoperatieve dag een contrastfoto ter uitsluiting van 2648
naadlekkage van de oesofagogastrostomie te maken. Indien er klinische verschijnselen zijn van een 2649
naadlekkage is nader onderzoek met behulp van een contrastfoto, endoscopie of CT scan met oraal 2650
contrast geïndiceerd. 2651
Nervus recurrenslaesie 2652
In drie prospectief gerandomiseerde onderzoeken waarin de transhiatale en transthoracale benaderingen 2653
om een oesofagusresectie te verrichten werden vergeleken, bestond geen significant verschil in de kans 2654
op nervus recurrensletsel tussen beide benaderingen.234
249
250
In een meta-analyse, waarin naast deze 2655
onderzoeken ook andere vergelijkende en niet-vergelijkende series betreffende beide benaderingen 2656
67
werden geanalyseerd, bleek er wel een verschil in het nadeel van de transhiatale benadering, maar dit 2657
was statistisch niet significant.231
2658
In een groot retrospectief onderzoek waarin nervus recurrensletsel door middel van indirecte laryngoscopie 2659
werd vastgesteld, bleek het letsel vooral aan de zijde van de cervicale exploratie te bestaan. Bij patiënten 2660
met een nervus recurrensletsel traden postoperatief meer pulmonale complicaties op; in het bijzonder een 2661
toegenomen kans op een re-intubatie of het verrichten van een tracheotomie. Er was ook een significant 2662
langere duur van beademing en verblijf op de ICU bij patiënten met een nervus recurrensletsel.267
2663
2664
Conclusies 2665
Er is geen verschil tussen de transhiatale of de transthoracale toegangsweg wat betreft de kans op het 2666
ontstaan van een nervus recurrensletsel. 2667
Niveau 2: A2 Hulscher234
: B Chu250
; Goldminc249
; Hulscher231
2668
2669
Bij een letsel van de nervus recurrens treden postoperatief mogelijk meer pulmonale complicaties op, in 2670
het bijzonder een toegenomen kans op re-intubatie of tracheotomie. Daarnaast worden patiënten met een 2671
nervus recurrensletsel mogelijk langduriger beademd en verblijven ze langer op de ICU. 2672
Niveau 3: C Hulscher267
2673
2674
Bij transhiatale oesofagusresectie treedt een nervus recurrensletsel mogelijk vooral op aan de zijde van de 2675
cervicale exploratie. 2676
Niveau 3: C Hulscher267
2677
2678
Preoperatieve evaluatie van de nervus recurrensfunctie met laryngoscopie is waarschijnlijk niet zinvol. 2679
Niveau 4: D 2680
2681
Overwegingen 2682
Tijdens een thoracale procedure loopt de linker nervus recurrens gevaar bij exploratie van het 2683
aortapulmonale venster en bij dissectie van de linker paratracheale klieren. 2684
Een nervus recurrensletsel kan asymptomatisch zijn. De diagnose kan alleen betrouwbaar met indirecte 2685
laryngoscopie worden vastgesteld. 2686
Wanneer een cervicale en thoracale benadering worden gecombineerd, loopt de nervus recurrens in de 2687
hals aan de zijde van de cervicale toegang gevaar, en in de thorax de linker nervus recurrens. 2688
2689
Aanbevelingen 2690
Gezien de kans op het optreden van een ipsilateraal nervus recurrensletsel bij een cervicale exploratie en 2691
een linkszijdig nervus recurrensletsel bij een linkszijdige thoracale exploratie verdient het aanbeveling om, 2692
wanneer deze beide toegangen worden gecombineerd, de cervicale anastomose aan de linkerzijde uit te 2693
voeren. 2694
2695
Preoperatieve controle van de nervus recurrensfunctie met indirecte laryngoscopie kan achterwege 2696
worden gelaten. Bij een vastgesteld nervus recurrensletsel dient men extra alert te zijn op het optreden 2697
van pulmonale complicaties in de postoperatieve fase. 2698
Chyluslekkage 2699
Chyluslekkage na oesofagusresectie openbaart zich als een chylothorax en treedt bij ongeveer 3% van de 2700
patiënten op. Door verlies aan eiwitten, vetten, lymfocyten, vocht, natrium, chloor en vetoplosbare 2701
68
vitaminen kan de voedingstoestand verslechteren, hetgeen kan resulteren in immunologische deficiënties 2702
(T-celdepletie), hypo-albuminemie en lymfopenie.268
269
270
2703
2704
De volgende punten dienen te worden onderscheiden: 2705
a) Bij welke benadering is de kans op postoperatieve chyluslekkage minimaal? 2706
b) Hoe moet een chylothorax worden behandeld? 2707
c) Als een chylothorax operatief wordt behandeld, welke operatie dient dan te worden uitgevoerd? 2708
2709
Ad a) Postoperatieve chyluslekkage 2710
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin aspecten van chylothorax na 2711
oesofagusresectie zijn bestudeerd. Er zijn slechts retrospectieve observationele onderzoeken en een 2712
review.273
2713
Tot voor kort werd de kans op chylothorax na een transhiatale benadering hoger geschat dan na een 2714
transthoracale benadering. Dit is vooral gebaseerd op een retrospectieve serie van 537 2715
patiënten,274
waarvan 95 transhiataal en 442 transthoracaal werden geopereerd, waarbij respectievelijk 2716
10.5% en 0.2% van de patiënten een chylothorax kregen. Recentelijk werd echter in een systematische 2717
review van de transhiatale versus de transthoracale benadering juist een kleinere kans op chyluslekkage 2718
na de transhiatale benadering gevonden. Dit werd bevestigd in een gerandomiseerd onderzoek waarin de 2719
uitgebreide transthoracale resectie met de transhiatale benadering werd vergeleken.234
2720
2721
Ad b) Behandeling chylothorax 2722
In het algemeen wordt onmiddellijke drainage van de chylothorax geadviseerd, evenals 2723
voedingsondersteuning. Parenterale voeding wordt het meest frequent toegepast, al beperkt ook „long 2724
chain triglycerides‟ (LCT)-vrije enterale voeding chyluslekkage. Dieettherapie is gericht op onthouding van 2725
LCT-vetzuren. Dit zal de flow van lymf doen afnemen, waardoor de chyluslekkage wordt 2726
gereduceerd.271
275
De voeding kan worden verrijkt met „medium chain triglycerides‟ (MCT-vetzuren) om 2727
de energie-inname veilig te stellen.270
MCT-vetzuren zijn in water oplosbaar en worden direct in het 2728
portale systeem geabsorbeerd, buiten het lymfatisch systeem om.272
276
Het LCT-beperkt, MCT-verrijkt 2729
dieet zou een bevredigend conservatief beleid zijn bij geringe tot matige chyluslekkage.269
270
272
276
2730
Indien dit onvoldoende effectief blijkt, kan worden overgegaan op een vetarme, semi-elementaire enterale 2731
voeding. Wanneer ook dit niet het gewenste resultaat oplevert, verdient totale parenterale voeding (TPV) 2732
aanbeveling. Absolute onthouding van orale voeding naast TPV reduceert de chylusproductie maximaal.270
2733
Over de effectiviteit van TPV bij chyluslekkage na oesofagusresectie doet de literatuur geen eenduidige 2734
uitspraak. 2735
Over de medicamenteuze behandeling door middel van sandostatine en etilefrine (een 2736
sympaticomimeticum om contractie van de ductus thoracicus te bewerkstelligen) is slechts incidenteel 2737
gerapporteerd, zodat het nut van een dergelijke therapie niet is bewezen. 2738
Er is in de literatuur geen consensus over de behandeling, met name over de keuze tussen een operatieve 2739
of conservatieve benadering. Eén retrospectieve serie geeft enige basis voor beleid.277
Bij 23 patiënten uit 2740
een groep van 850 die na oesofagusresectie een chylothorax ontwikkelden, bleek een conservatief beleid 2741
na dag 5, wanneer op dat moment nog meer dan 10 ml/kg/dag thoraxdrainproductie bestond, geen effect 2742
meer te hebben. Andere auteurs volgen een direct operatief beleid, maar bereikten geen betere 2743
resultaten.275
278
In de eerder genoemde serie van Bolger et al.274
werd bij een primair conservatief beleid 2744
een mortaliteit van 46% (5/11 patiënten) vastgesteld. 2745
2746
Ad c) Operatieve behandeling 2747
Vrijwel alle auteurs maken gebruik van een transthoracale toegangsweg om chyluslekkage te behandelen, 2748
69
zonder hun keuze voor deze benadering te beargumenteren. Slechts in één Japanse publicatie wordt 2749
gemeld dat de transabdomino-mediastinale benadering goed uitvoerbaar is met relatief weinig risico voor 2750
het interponaat. 2751
De meeste auteurs geven kort voor de re-exploratie enteraal LCT-houdende voeding (koffiemelk of 2752
slagroom) om peroperatieve visualisatie van het defect van de ductus thoracicus te vergemakkelijken. 2753
Herstel van de ductus wordt niet zinvol geacht. Lage intrathoracale ligatie van de ductus wordt het meest 2754
verricht. 2755
2756
Conclusies 2757
Er lijkt geen duidelijke relatie te bestaan tussen de toegangsweg voor de oesofagusresectie en de kans op 2758
het ontwikkelen van een postoperatieve chylothorax. 2759
Niveau 2: A2 Hulscher234
: B Hulscher231
: C Bolger274
2760
2761
Primaire drainage van een chylothorax met behulp van thoraxdrains verdient de voorkeur. 2762
Niveau 4: D Wemyss-Holden273
2763
2764
Er zijn aanwijzingen dat bij postoperative chyluslekkage direct postoperatief moet worden gestart met een 2765
LCT-beperkt en MCT-verrijkt dieet. Dit blijkt bij geringe tot matige lekkage een afdoend beleid. 2766
Niveau 3: C Cope269
; De Gier270
; Martin276
; Rubin272
2767
2768
Totale parenterale voeding kan worden overwogen wanneer het LCT-beperkt en MCT-verrijkt dieet en de 2769
vetarme, semi-elementaire enterale voeding onvoldoende effectief blijken. 2770
Niveau 3: C Bonavina268
; Jensen271
; Rubin272
2771
2772
Er zijn aanwijzingen dat wanneer initieel voor een conservatieve behandeling van de chylothorax wordt 2773
gekozen en indien op de vijfde dag met dit beleid de totale drainproductie niet is afgenomen tot minder dan 2774
10 ml/kg/dag, een operatieve benadering de voorkeur verdient. 2775
Niveau 3: C Dugue277
2776
Aanbevelingen 2777
Bij chylothorax na oesofagusresectie wordt aanbevolen om direct adequate drainage door middel van 2778
thoraxdrains te verrichten, aangevuld met adequate voeding. Deze bestaat uit LCT-beperkte en MCT-2779
verrijkte enterale voeding. Bij onvoldoende effect op de chylusproductie kan achtereenvolgens worden 2780
overgegaan op vetarme, semi-elementaire enterale voeding, of totale parenterale voeding. 2781
Als na de vijfde dag van het conservatieve beleid een hoge drainproductie (> 10ml/kg/dag) persisteert, 2782
verdient operatieve benadering de voorkeur. 2783
Vóór de re-exploratie kan LCT-houdend vet (slagroom of koffiemelk) enteraal worden toegediend om de 2784
chylusproductie te stimuleren en daardoor de visualisatie van de chyluslekkage te vergemakkelijken. 2785
Bij re-exploratie moet niet worden gestreefd naar herstel van de ductus thoracicus, maar kan deze caudaal 2786
intrathoracaal worden onderbonden. 2787
70
Naadstenose 2788
Onder meer het type en de plaats van de anastomose kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van een 2789
naadstenose na oesofagusresectie, buismaagreconstructie en oesofagogastrische anastomose. 2790
Uit een meta-analyse van onderzoeken waarbij de handgelegde versus de mechanisch aangelegde 2791
(gestapelde) anastomose werden vergeleken, bleek geen significant verschil tussen beide groepen met 2792
betrekking tot de kans op naadstenose.254
Twee van de geanalyseerde gerandomiseerde onderzoeken 2793
van voldoende omvang255
256
lieten geen verschil in de kans op naadstenose zien, terwijl een derde 2794
gerandomiseerd onderzoek van voldoende omvang257
een hogere kans hierop na een mechanische 2795
anastomose liet zien. 2796
In een prospectief gerandomiseerd onderzoek met als doel de resultaten van de transhiatale en de 2797
transthoracale benadering voor oesofaguscardiaresectie en reconstructie te vergelijken, werd een 2798
verhoogde kans op naadstenose gevonden in de groep met de transhiatale benadering en een cervicale 2799
anastomose.249
2800
In een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar een enkele- versus een dubbelrijige cervicale 2801
oesofagogastrische anastomose, werd een kleinere kans op een benigne naadstenose gevonden in de 2802
groep patiënten waarin deze enkelrijig was gelegd.259
2803
Retrospectieve series betreffende oesofagusresectie, buismaagreconstructie en oesofagogastrische 2804
anastomose melden een verhoogde incidentie van naadstenose bij een halsnaad252
253
of bij lekkage van 2805
deze halsnaad.253
279
281
Een recente publicatie rapporteert over het mogelijke voordeel van een side-to-2806
side gestapelde anastomose in de hals ten aanzien van het ontstaan van naadstenosen.278
In dit 2807
onderzoek, waarin alleen klinisch manifeste naadlekkages werden geanalyseerd, bleek een significante 2808
verlaging in de kans op naadlekkage in vergelijking met een historische controlegroep van handgelegde 2809
cervicale anastomosen. Lekkages die alleen op de contrastfoto konden worden aangetoond, of necrose 2810
van de buismaag bij intacte anastomose, werden echter niet meegerekend in deze analyse. Een 2811
significant verschil met de historische controlegroep bleek ook niet wat betreft het aantal noodzakelijke 2812
dilataties voor een benigne naadstenose. 2813
2814
Conclusies 2815
Er is waarschijnlijk geen verschil in het ontstaan van een naadstenose tussen een handgelegde en een 2816
mechanisch gelegde (gestapelde) anastomose na subtotale oesofagusresectie, buismaagreconstructie en 2817
oesofagogastrische anastomose. 2818
Niveau 2: B Craig255
; Valverde256
; Law257
2819
2820
Een enkelrijige handgelegde cervicale oesofagogastrische anastomose geeft waarschijnlijk minder kans 2821
op naadstenose dan eenzelfde dubbelrijige anastomose. 2822
Niveau 3: B Zieren259
2823
2824
Er is waarschijnlijk een grotere kans op naadstenose na het leggen van een anastomose in de hals in 2825
vergelijking met een anastomose in de thorax na een subtotale oesofagusresectie met 2826
buismaagreconstructie. 2827
Niveau 3: B Goldminc249
: C Moorehead252
; Pierie253
2828
2829
Lekkage van de cervicale anastomose na subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie en 2830
cervicale anastomose verhoogt waarschijnlijk de kans op naadstenose. 2831
Niveau 3: C Pierie253
; Honkoop279
; Briel281
2832
71
2833
Overwegingen 2834
Recentelijk is gepubliceerd over een gestapelde side-to-side anastomosetechniek met mogelijk minder 2835
kans op naadstenose.258
Het voordeel van deze techniek is onvoldoende statistisch onderbouwd om in 2836
deze richtlijn te worden meegenomen. 2837
2838
Aanbevelingen 2839
Daar de kans op naadstenose iets lager is bij de intrathoracaal gelegde naad in vergelijking met de 2840
halsnaad, is een intrathoracale naad te overwegen bij die patiënten bij wie: 2841
- reeds een thoracotomie werd verricht voor de dissectiefase; en 2842
- niet om oncologische redenen een subtotale oesofagectomie met dientengevolge een halsnaad wordt 2843
verricht. 2844
2845
Bij alle overige patiënten wordt een halsnaad aanbevolen, waarbij een gestapelde of een enkelrijige 2846
handgelegde anastomosetechniek kan worden gebruikt. 2847
2848
Literatuur 2849
1. Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared 2850
with chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33. 2851
2. Alibakhshi A, Aminian A, Mirsharifi R, Jahangiri Y, Dashti H, Karimian F. The effect of age on the 2852
outcome of esophageal cancer surgery. Ann. Thorac. Med. 2009;4(2):71-4. 2853
3. Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the 2854
gastroesophageal junction: Influence of esophageal resection margin and operative approach on 2855
outcome. Ann. Surg. 2007;246(1):1-8. 2856
4. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by 2857
surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J 2858
Clin Oncol. 2007;25(10):1160-8. 2859
5. Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: 2860
a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir. 2009;64(2):121-33. 2861
6. Bonavina L, Incarbone R, Saino G, Clesi P, Peracchia A. Clinical outcome and survival after 2862
esophagectomy for carcinoma in elderly patients. Dis. Esophagus. 2003;16(2):90-3. 2863
7. Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal 2864
quality of life study using the Spitzer quality of life index in a randomized multicenter phase III trial 2865
(FFCD 9102): Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally 2866
advanced squamous resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34. 2867
8. Boone J. RInkes IB, van Leeuwen M, van Hilliegersberg R. Diagnostic value of routine aqueous 2868
contrast swallow examination after oesophagectomy for detecting leakage of the cervical 2869
oesophagogastric anastomosis. ANZ J Surg. 2008 Sep;78(9):784-90. 2870
9. Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection 2871
versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2872
2009;41(9):751-7. 2873
10. Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective 2874
randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of 2875
squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for 2876
Esophageal Cancer (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802. 2877
72
11. Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic 2878
and transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-2879
92):707-10. 2880
12. de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et 2881
al. Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma 2882
of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8. 2883
13. Fang W, Igaki H, Tachimori Y, Sato H, Daiko H, Kato H. Three-field lymph node dissection for 2884
esophageal cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(3):867-71. 2885
14. Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical 2886
endotherapies for early cancer and high grade dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database 2887
of Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334. 2888
15. Hogan BA, Winter DC, Broe D, Broe P, Lee MJ Prospective trial comparing contrast swallow, 2889
computed tomography and endoscopy to identify anastomotic leak following oesophagogastric surgery. 2890
Surg Endosc. 2008 Mar;22(3):767-71. Epub 2007 Dec 11. 2891
16. Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. 2892
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of 2893
the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9. 2894
17. Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the 2895
gastric cardia: What is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6. 2896
18. Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical 2897
approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J. Surg. 2898
2008;32(6):1013-20. 2899
19. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, et al. Esophageal resection 2900
in elderly esophageal carcinoma patients: Improvement in postoperative complications. Ann. Thorac. 2901
Surg. 2001;71(2):414-8. 2902
20. Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and 2903
definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged 2904
75 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6. 2905
21. Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for 2906
adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Diseases of the 2907
Esophagus. 2001;14(2):104-9. 2908
22. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation 2909
Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: 2910
high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74. 2911
23. Morita M, Egashira A, Yoshida R, Ikeda K, Ohgaki K, Shibahara K, et al. Esophagectomy in patients 2912
80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus. J. Gastroenterol. 2008;43(5):345-2913
51. 2914
24. Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended 2915
transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the 2916
mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-2917
1000; discussion -1. 2918
25. Sabel MS, Smith JL, Nava HR, Mollen K, Douglass HO, Gibbs JF. Esophageal resection for carcinoma 2919
in patients older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2002;9(2):210-4. 2920
26. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal 2921
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a 2922
randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51. 2923
73
27. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of 2924
surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann. 2925
Surg. 2000;232(3):353-61. 2926
28. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and 2927
without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.(Erratum 2928
appears in J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7. 2929
29. Tirnaksiz MB, Deschamps C, Allen MS, Johnson DC, Pairolero PC. Effectiveness of screening 2930
aqueous contrast swallow in detecting clinically significant anastomotic leaks after esophagectomy. 2931
Eur Surg Res 2005. Eur Surg Res. 2005 Mar-Apr;37(2):123-8. 2932
30. Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Minimally invasive surgery compared to 2933
open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva 2934
Chirurgica. 2009;64(2):135-46. 2935
31. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with 2936
radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic 2937
Reviews. 2006;1(1):CD002092. 2938
2939
2940
74
Niet-chirurgische behandeling van grote tumoren 2941
geactualiseerde tekst 2942
Preoperatieve radiotherapie 2943
Preoperatieve radiotherapie wordt toegepast met als doel de tumor te verkleinen en daardoor de 2944
resectabiliteit te vergroten. Mogelijk zou hierdoor ook de kans op een lokaal recidief verminderen en de 2945
overleving verbeteren. In een aantal fase II onderzoeken wordt een verbetering van de resectabiliteit van 2946
50-75% en van het aantal radicale resecties geclaimd.282
283
284
285
2947
In vijf gerandomiseerde onderzoeken werd preoperatieve radiotherapie gevolgd door chirurgie vergeleken 2948
met chirurgie alleen.286
287
288
289
290
Tevens is een meta-analyse van de individuele patiëntendata van 2949
deze onderzoeken verricht.291
2950
Tabel 9 (zie bijlage 13) toont een overzicht van de gerandomiseerde onderzoeken en de meta-analyse. In 2951
geen van de onderzoeken en ook niet in de meta-analyse werd een statistisch significant 2952
overlevingsvoordeel aangetoond voor de gecombineerde behandeling ten opzichte van chirurgie alleen. 2953
2954
Voor 'evidence'-tabel niet-chirurgische behandeling van grote tumoren zie bijlage 13, „evidence‟-tabel 9. 2955
2956
Conclusie 2957
Er zijn geen aanwijzingen dat preoperatieve radiotherapie een verbetering van de overleving geeft bij 2958
patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom. 2959
Niveau 3: B Arnott291
2960
2961
Overwegingen 2962
Gemeten naar de huidige maatstaven moet de kwaliteit van vier van de vijf gerandomiseerde onderzoeken 2963
als onvoldoende worden beoordeeld. Vooral de onderzoeken van Launois288
en van Gignoux287
zijn lastig 2964
interpreteerbaar. Het aantal niet-evalueerbare en niet-gereseceerde patiënten is groot en beïnvloedt de 2965
resultaten. In het onderzoek van Launois288
wordt een hoge fractiedosis van 5 Gy gegeven, terwijl de 2966
totaaldosis bij Gignoux287
, Arnott286
en Nygaard289
aan de lage kant is. In het onderzoek van 2967
Nygaard289
past de fractionering meer bij hedendaagse radiotherapie. De postoperatieve mortaliteit in de 2968
onderzoeken van Launois288
, Gignoux287
en Arnott286
is respectievelijk 23%, 21% en 14%, duidelijk hoger 2969
dan heden ten dage wordt gezien. 2970
Gelet op het feit dat gecombineerde preoperatieve chemoradiotherapie tot betere resultaten leidt dan 2971
radiotherapie alleen, is het niet waarschijnlijk dat een nieuw fase III onderzoek zal worden opgezet naar de 2972
waarde van preoperatieve radiotherapie. Overigens zou een dergelijk onderzoek minimaal 2.000 patiënten 2973
moeten includeren om een verschil van circa 5% aan te tonen. 2974
2975
Aanbeveling 2976
De werkgroep raadt af om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom voorafgaand aan 2977
de operatie te bestralen. 2978
2979
Postoperatieve radiotherapie 2980
Het doel van postoperatieve radiotherapie is de kans op het krijgen van een lokaal recidief te verminderen, 2981
hetgeen mogelijk ook leidt tot een verbetering van de overleving. Bij het oesofaguscarcinoom is chirurgie 2982
75
met neoadjuvante chemoradiatie, indien uitvoerbaar, de therapie van keuze. Aangezien er een kans op 2983
een (microscopisch) irradicale resectie bestaat, is de kans op een lokaal recidief verhoogd. Er zijn vier 2984
gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd waarbij chirurgie alleen is vergeleken met chirurgie gevolgd 2985
door postoperatieve bestraling.309
310
311
312
313
Er werd geen statistisch significante verbetering 2986
aangetoond in de overleving. Wel werd in twee onderzoeken een afname in het voorkomen van een lokaal 2987
recidief waargenomen. Dit ging echter gepaard met een toename van de morbiditeit en mortaliteit (zie 2988
Overige overwegingen).310
312
In het onderzoek van Xiao werden 495 patiënten met een 2989
plaveiselcelcarcinoom na een radicale microscopisch complete resectie gerandomiseerd tussen wel of niet 2990
postoperatieve radiotherapie.312
Helaas werd dit onderzoek uitgevoerd zonder „informed consent‟. De 2991
dosering was 50-60 Gy in 25 tot 30 fracties toegediend in vijf tot zes weken. De vijfjaarsoverleving was 2992
31.7% in de groep met alleen chirurgie en 41.3% in de groep met chirurgie gevolgd door postoperatieve 2993
radiotherapie. Dit verschil was niet significant (p=0.4). Vierenvijftig patiënten, die werden gerandomiseerd 2994
voor postoperatieve radiotherapie, werden om diverse redenen uiteindelijk niet bestraald en werden buiten 2995
de „survival‟-analyses gehouden. Er werd dus geen „intention to treat‟-analyse verricht. De overleving van 2996
deze 54 patiënten was overigens ook slechter dan die van de groep die werd gerandomiseerd om niet 2997
postoperatief te worden bestraald. In subgroepanalyses, uitgevoerd in de groep van patiënten met 2998
positieve lymfklieren, werd een bijna significant verschil gevonden in het voordeel van de groep die 2999
postoperatief werd bestraald (p=0.0698) en een significant verschil in de groep van patiënten met een 3000
stadium III-tumor. Ook bij deze subgroepanalyses was er geen sprake van „intention to treat‟-analyses. 3001
3002
Voor 'evicence'-tabel niet-chirurgische behandeling van grote tumoren zie bijlage 13. 3003
3004
Conclusie 3005
Postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom geeft geen verbetering van de 3006
overleving. 3007
Niveau 2: B Fok309
; Tenière310
; Xiao312
; Zieren311
3008
Overwegingen 3009
De gebruikte bestralingsdosis en het fractioneringschema zijn in het onderzoek van Fok zodanig dat het 3010
grotere aantal complicaties en de toename in mortaliteit hierdoor ruimschoots worden verklaard.309
Er 3011
werden wel minder mediastinale recidieven gezien in de groep niet-curatieve resecties. De toename in 3012
morbiditeit wordt verklaard door de fractionering, driemaal per week een fractiedosis van 3.5 Gy, waarvan 3013
bij behandeling van andere tumoren een toename van de morbiditeit en mortaliteit inmiddels bekend is. 3014
In het onderzoek van Tenière werden in de groep zonder positieve lymfklieren (n=87) minder lokale 3015
recidieven gezien (recidiefvrije vijfjaarsoverleving 90% na postoperatieve radiotherapie versus 65% zonder 3016
radiotherapie; p<0.02).310
In het onderzoek van Fok werd in de groep patiënten die een palliatieve resectie 3017
hadden ondergaan, een geringer aantal lokale recidieven geconstateerd na postoperatieve radiotherapie 3018
in vergelijking met chirurgie alleen (lokaal recidief bij 7/35 respectievelijk 16/35 patiënten; p=0.04).309
3019
Gelet op het feit dat adequate postoperatieve radiotherapie het percentage lokaal recidieven vermindert bij 3020
verschillende andere tumoren, zou een dergelijk resultaat bij het oesofaguscarcinoom (waarbij vaak sprake 3021
is van een niet-radicale resectie) mogelijk ook te verwachten zijn. De onderzoeken schieten tekort in 3022
aantallen patiënten en de selectie van patiënten. Het feit dat alleen patiënten die een curatieve resectie 3023
ondergingen, werden bestudeerd,309
310
311
zou een rol kunnen spelen. 3024
Aanbeveling 3025
76
Patiënten met een oesofaguscarcinoom komen niet in aanmerking voor postoperatieve radiotherapie. 3026
3027
Adjuvante chemotherapie 3028
Naast twee onderzoeken waarin zowel pre- als postoperatief chemotherapie werd 3029
toegepast,313
314
werden er in de geraadpleegde literatuur slechts twee fase III onderzoeken gevonden 3030
waarin patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het wel 3031
of niet geven van adjuvante chemotherapie.296
299
In beide onderzoeken werd geen statistisch significant 3032
verschil in overleving aangetoond. Er werden geen fase III onderzoeken gevonden waarin de waarde van 3033
postoperatieve chemotherapie alleen bij patiënten met een adenocarcinoom werd onderzocht. In het 3034
Intergroup-onderzoek werden patiënten met zowel een adenocarcinoom als een plaveiselcelcarcinoom 3035
gerandomiseerd tussen chirurgie alleen of preoperatieve chemotherapie gevolgd door een 3036
oesofagusresectie en postoperatieve chemotherapie.299
Ook in dit onderzoek werd geen verschil in 3037
overleving aangetoond. Opgemerkt moet worden dat slechts 38% van de patiënten die in aanmerking 3038
kwamen voor postoperatieve chemotherapie met cisplatine en 5-fluorouracil, de twee geplande kuren 3039
kreeg. 3040
3041
Conclusie 3042
Er zijn geen aanwijzingen dat postoperatieve chemotherapie de overleving van patiënten met een 3043
oesofaguscarcinoom verbetert. 3044
Niveau 2: B Ando313
; Pouliquen314
3045
3046
Overweging 3047
Na een grote ingreep zoals een oesofagusresectie, blijkt dat veel patiënten niet in staat zijn een 3048
behandeling met intensieve chemotherapie te ondergaan en dat de geplande dosisintensiteit niet wordt 3049
gehaald. Derhalve lijkt ook verder onderzoek naar de waarde van postoperatieve chemotherapie niet 3050
geïndiceerd. 3051
3052
Aanbeveling 3053
Patiënten met een oesofaguscarcinoom komen niet in aanmerking voor postoperatieve chemotherapie. 3054
3055
3056
77
Behandeling van niet-resectabel (T4bNxMx of TxN1M1) , niet-operabel of recidief 3057
oesofaguscarcinoom 3058
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „Welke behandeling wordt geadviseerd 3059
voor patiënten met een niet resectabel (T4-M1b) of recidief oesofaguscarcinoom?‟ 3060
3061
Binnen deze categorie dient een onderscheid te worden gemaakt tussen volgende groepen patiënten: 3062
1. Niet operabele patiënten op basis van co-morbiditeit 3063
2. Patiënten met irresectabele tumoren (T4b tumoren) 3064
3. Patiënten met een lokaal recidief 3065
4. Patiënten met metastasen op afstand. 3066
3067
Daarnaast dient een onderscheid te worden gemaakt tussen behandelingen met radiotherapie / 3068
chemoradiotherapie en lokaal palliatieve interventies. Gezien de invoering van TNM 7 aan het begin van 3069
2010 zijn alle studies die voor hoofdstuk zijn gebruikt, uitgegaan van de oude TNM classificatie. Tevens 3070
zal er enige overlap zijn met het hoofdstuk palliatie aangezien er patienten uit deze categorie alleen voor 3071
palliatie in aanmerking zullen komen. Er is voor gekozen om dit in beide hoofdstukken te laten staan voor 3072
de volledigheid van de behandeling van de afzonderlijke vraagstukken 3073
3074
Literatuurbespreking 3075
1. Inoperabele patiënten op basis van co-morbiditeit 3076
In een aantal gerandomiseerde studies werd radiotherapie vergeleken met chemoradiotherapie als 3077
primaire behandeling van patiënten met resectabele tumoren. Deze individuele studies hebben niet geleid 3078
tot een eensluidende conclusie door kleine patiëntenaantallen en grote heterogeniteit van 3079
patiëntenpopulaties en behandelcombinaties. In een geüpdatete Cochrane analyse [Wong 2006] werd in 3080
11 RCTs waarin radiotherapie en chemotherapie gelijktijdig werd gegeven, een significant lagere sterfte 3081
(HR 0.73, 95%CI 0.64-0.84), een langere ziektevrije overleving (HR 0.56, 95%CI 0.40-0.78) en een lagere 3082
kans op lokaal recidief (OR 0.6, 95%CI 0.39-0.92) ten gunste van chemoradiatie gevonden. De trials 3083
opgenomen in deze Cochrane analyse includeerden zowel inoperabele patiënten op basis van 3084
comorbiditeit als patiënten met irresectabele tumoren. Chemoradiatie ging in deze studies wel gepaard 3085
met meer toxiciteit hetgeen meegenomen moet worden in de besluitvorming, afhankelijk van co-morbiditeit 3086
/ performance status. 3087
3088
2. Patiënten met irresectabele tumoren (T4b tumoren) 3089
Een T4b-oesofaguscarcinoom is een tumor uitgaande van de oesofagus die zich uitbreidt in de 3090
aangrenzende structuren, zoals de grote luchtwegen en de aorta. Over het algemeen kan men stellen dat 3091
de prognose van een patiënt met een T4b-oesofaguscarcinoom slecht is en dat een primaire resectie de 3092
overleving niet verlengt. 3093
Er is een beperkt aantal fase II onderzoeken verricht waarin patiënten met een T4B-oesofaguscarcinoom 3094
werden behandeld met radiotherapie alleen, definitieve chemoradiotherapie en inductiechemotherapie 3095
gevolgd door definitieve chemoradiotherapie en chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie. Deze, over 3096
het algemeen kleine onderzoeken, zijn onderling moeilijk te vergelijken door de verschillen in selectie van 3097
patiënten, heterogeniteit van de behandelde groep (bijvoorbeeld zowel obstruerende T3- als ook T4b-3098
tumoren worden samengevoegd, inclusie patiënten met M1a-tumoren). 3099
Recent zijn twee kleine RCTs gepubliceerd waarbij chemoradiotherapie vergeleken werd met radiotherapie 3100
alleen. In de studie van Gao werden 68 patiënten met een lokaal irresectabel plaveiselcelcarcinoom 3101
gerandomiseerd tussen chemoradiotherapie (cisplatinum + irinotecan) en radiotherapie alleen. De 3102
78
chemoradiotherapiegroep liet een significant betere tweejaarsoverleving en progressievrije overleving zien, 3103
respectievelijk 55% vs. 31% en 44% vs. 20% [Gao 2009]. 3104
In de studie van Kumar werden 125 patiënten met een lokaal irresectabel plaveiselcelcarcinoom 3105
gerandomiseerd tussen chemoradiotherapie (cisplatinum) en radiotherapie alleen (Kumar 2007). De 3106
chemoradiotherapiegroep liet een significant betere mediane overleving zien, 13,4 vs. 7,1 maanden (HR 3107
0.65, 95% CI, 0.44-0.98). Beide studies gingen gepaard met meer toxiciteit in de met chemoradiatie 3108
behandelde groepen. 3109
Bij patiënten met een irresectabele tumor waarbij door een zeer goede respons op chemoradiotherapie 3110
resectabiliteit wordt bereikt kan alsnog resectie worden overwogen. 3111
Dit is echter “maatwerk” waar behoudens enkele „case-reports‟ geen studies naar zijn gedaan en geen 3112
richtlijnen over kunnen worden gegeven. 3113
3114
Lokaal palliatieve interventies bij inoperabele tumoren 3115
In de gereviseerde richtlijn worden een aantal palliatieve interventies besproken. Voor meer interventies 3116
wordt verwezen naar het geactualiseerde hoofdstuk palliatieve zorg en www.pallialine.nl. 3117
3118
Stents 3119
Lokale behandeling van dysfagie met stents is een goed bestudeerd onderwerp in de recente medische 3120
literatuur. Twee systematische reviews vonden een duidelijk voordeel van zelfontplooiende metalen stents 3121
(SEMS) ten opzichte van plastic stents [Sreedharan 2009, Yacoub 2008]. Behandeling met SEMS leidt tot 3122
een verbetering van de dysfagieklachten, minder blijvende of recurrente dysfagie (OR 0.41, 95%CI 0.20-3123
0.85), een lagere procedure-gerelateerde mortaliteit (OR 0.36, 95%CI 0.15-0.84), een korter 3124
ziekenhuisverblijf en minder majeure bijwerkingen (OR 0.25, 95%CI 0.16-0.39) [Sreedharan 2009]. Dit 3125
werd nadien ook bevestigd in een gerandomiseerd onderzoek [Conio 2007]. SEMS leiden wel tot meer 3126
tumoringroei (OR 5.06, 95%CI 1.06 -24.26) [Yacoub 2008]. Deze tumoringroei is minder uitgesproken bij 3127
bedekte dan bij onbedekte SEMS (OR 0.1, 95%CI 0.01-0.91), maar bedekte SEMS gaan gepaard met 3128
meer stentmigratie (OR 7.02, 95%CI 1.17-41.98) [Yacoub 2008]. Over de voordelen van dubbelgelaagde 3129
SEMS ten opzichte van bedekte SEMS bestaan tegenstrijdige onderzoeken [Verschuur 2008, Kim 2009]. 3130
Sreedharan et al. vonden in hun Cochrane review geen duidelijke voordelen van anti-reflux stents ten 3131
opzichte van klassieke open stents, los van hun effect op refluxklachten [Sreedharan 2009]. Dit werd 3132
nadien ook bevestigd in twee kleine gerandomiseerde onderzoeken [Sabharwal 2008, Power 2007]. 3133
3134
Er is een groot aantal RCTs verricht met een mix van allerlei lokale behandelmodaliteiten. 3135
Eventuele verschillen in effectiviteit en toxiciteit zijn vaak klein en duidelijke uitspraken kunnen door de 3136
vaak kleine patiëntenaantallen niet worden gedaan. De studies waarbij SEMS en brachytherapie werden 3137
vergeleken zijn het meest relevant. 3138
3139
SEMS versus brachytherapie 3140
Sreedharan et al. includeerden twee gerandomiseerde onderzoeken die brachytherapie vergeleken met 3141
SEMS [Sreedharan 2009]. Alhoewel SEMS leidt tot een snellere verbetering van dysfagieklachten dan 3142
brachytherapie is met brachytherapie de dysfagievrije overleving langer, de kwaliteit van leven beter en de 3143
complicatiekans lager. De gemiddelde overleving was na beide interventies vergelijkbaar. Indien 3144
brachytherapie en stentplaatsing niet mogelijk zijn, bijvoorbeeld bij diepe ulceratie of lokatie ten opzicht 3145
van de bovenste slokdarmsfincter, is de werkgroep van mening dat uitwendige radiotherapie een rol zou 3146
kunnen spelen bij de palliatie van klachten als bloeding of passageklachten. 3147
3148
79
SEMS versus lasertherapie 3149
Twee gerandomiseerde onderzoeken vergeleken SEMS met lasertherapie [Sreedharan 2009]. Hoewel er 3150
geen verschil gevonden werd wat betreft blijvende of recurrente dysfagie (OR 0.67, 95%CI 0.30-1.54), 3151
waren er na laserbehandeling meer spoedinterventies nodig voor recurrente dysfagie (OR 0.27, 95%CI 3152
0.12-0.60). Ook het technische succes was groter met SEMS (OR 12.17, 95%CI 1.40-106.18). Er werd 3153
geen verschil gevonden wat betreft proceduregerelateerde mortaliteit of neveneffecten. 3154
3155
Laser versus laser + brachytherapie 3156
De Cochrane review van Sreedharan et al. rapporteerde vier gerandomiseerde onderzoeken die laser 3157
alleen vergeleken met laser en brachytherapie [Sreedharan 2009]. De combinatie van laser en 3158
brachytherapie resulteerde in minder recurrente dysfagie (OR 0.22, 95%CI 0.06- 0.87), maar er werd geen 3159
verschil gevonden in technisch succes, proceduregerelateerde sterfte of neveneffecten. Ook in vergelijking 3160
met brachytherapie alleen of fotodynamische therapie werd geen verschil gevonden voor laserbehandeling 3161
alleen. 3162
3163
Laser versus fotodynamische therapie 3164
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd fotodynamische therapie vergeleken met laser [Sreedharan 3165
2009]. De verbetering in dysfagieklachten was voor beide interventies gelijk (OR 0.92, 95%CI 0.57-1.50), 3166
hoewel één onderzoek een langere dysfagievrije overleving vond na fotodynamische therapie. Wel ging 3167
behandeling met fotodynamische therapie met meer complicaties gepaard, hoewel het verschil statistisch 3168
niet significant was (OR 0.60, 95%CI 0.33-1.07). De mediane overleving in beide behandelingsgroepen 3169
was niet verschillend. 3170
Fotodynamische therapie werd in één gerandomiseerd onderzoek ook vergeleken met SEMS [Sreedharan 3171
2009]. Hoewel er geen verschil was in beide groepen wat betreft verbetering van dysfagieklachten, waren 3172
er minder interventies nodig voor recurrente dysfagie met SEMS. De levenskwaliteit was wel beter na 3173
fotodynamische therapie. 3174
3175
3. Patiënten met een lokaal recidief 3176
Behandeling van het lokale recidief wordt onder andere bepaald door de primaire behandeling die 3177
patiënten eerder hebben ondergaan. Omdat de meeste patiënten tegenwoordig neoadjuvant zijn 3178
behandeld met chemoradiotherapie en de lokale recidieven meestal in het bestralingsveld liggen, vervalt in 3179
de meeste gevallen de optie voor radiotherapie. De behandeling wordt bepaald door klachten en klinische 3180
conditie van de patiënt. 3181
3182
4. Patiënten met een systemisch recidief. 3183
Onderstaande bespreking is ook van toepassing op patiënten die zich primair met gemetastaseerde ziekte 3184
presenteren. 3185
In een Cochrane review werden zeven gerandomiseerde onderzoeken geanalyseerd die chemotherapie 3186
vergeleken met ondersteunende zorg (twee onderzoeken) of andere chemotherapiecombinaties (vijf 3187
studies) bij patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom of carcinoom van de gastro-3188
oesofagale overgang [Homs 2006]. Er werd geen duidelijk voordeel gevonden van chemotherapie over 3189
ondersteunende zorg, noch van één chemotherapiecombinatie over een andere. De twee studies waarbij 3190
chemotherapie werd vergeleken met ondersteunende zorg zijn echter sterk „under powered‟ en verricht in 3191
zeer heterogeen samengestelde patiëntenpopulaties. Conclusies over de werkzaamheid van 3192
chemotherapie bij het gemetastaseerde oesofaguscarcinoom kunnen hier dan ook niet uit worden 3193
getrokken. In tegenstelling tot het oesofaguscarcinoom zijn bij het gemetastaseerde maagcarcinoom wel 3194
80
een paar RCT's beschikbaar, chemotherapie versus observatie, die een overlevingswinst voor 3195
chemotherapie laten zien. 3196
Gegevens betreffende verschillen in effectiviteit tussen de diverse chemotherapieregiems en verschillen in 3197
chemotherapiegevoeligheid tussen adenocarcinomen en plaveiselcelcarcinomen ontbreken. 3198
Gegevens uit fase II studies met de nieuwe targetgerichte therapieën zijn beperkt en tot op heden 3199
teleurstellend. Een recent gerandomiseerd onderzoek vond geen voordeel van de toevoeging van 3200
cetuximab aan de combinatie van cisplatinum en 5-fluorouracil [Lorenzen 2009]. In dit onderzoek werden 3201
62 patiënten met een uitgebreid plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus gerandomiseerd naar één van 3202
beide behandelopties. Er werd geen verschil gevonden in behandelrespons of overleving, maar wel een 3203
grotere toxiciteit bij de combinatie van cisplatinum, 5-fluorouracil en cetuximab. 3204
3205
3206
Conclusies 3207
Het is aannemelijk dat in geselecteerde patiënten met een irresectabel oesofaguscarcinoom (T4b) en 3208
inoperabele patiënten op basis van comorbiditeit chemoradiotherapie een overlevingsvoordeel biedt ten 3209
opzichte van radiotherapie alleen, maar dit ten koste van meer toxiciteit. 3210
Niveau 2: B Gao [Gao 2009], Kumar [Kumar 2007] 3211
3212
Het is aangetoond dat voor de behandeling van dysfagie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom SEMS 3213
en brachytherapie betere resultaten geven dan laserbehandeling of fotodynamische therapie. Ten opzichte 3214
van SEMS gaat brachytherapie gepaard met een langere dysfagievrije overleving en een betere 3215
levenskwaliteit en minder complicaties. 3216
Niveau 1: A1 Sreedharan [Sreedharan 2009] 3217
3218
Het is aangetoond dat SEMS veiliger en effectiever zijn dan plastic stents. 3219
Niveau 1: A1 Sreedharan [Sreedharan 2009], Yacoub [Yacoub 2008] 3220
3221
Het is aangetoond dat bedekte stents leiden tot minder tumoringroei, maar tot meer stentmigratie dan 3222
stents zonder omhulsel. 3223
Niveau 1: A1 Yacoub [Yacoub 2008] 3224
3225
Overwegingen 3226
Het ontbreken van goede RCT's bij patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom betekent niet 3227
dat chemotherapie niet effectief kan zijn in deze patiëntengroep. In een gepoolde analyse van vier RCT's 3228
waarin 1775 patiënten met een gemetastaseerd adenocarcinoom van de oesofagus, maag en maag-3229
oesofagus overgang werden gerandomiseerd tussen verschillende chemotherapieregiems werd in een 3230
multivariate analyse geen verschil gezien in response rate en overleving aangetoond [Chau 2009]. Deze 3231
gegevens suggereren dat chemotherapie bij het gemetastaseerde adenocarcinoom van de oesofagus niet 3232
minder effectief is dan bij het gemetastaseerde maagcarcinoom. Goede RCT's die een effect van 3233
chemotherapie bij het gemetastaseerde oesofaguscarcinoom zouden moeten aantonen ontbreken echter. 3234
Een studie van Polee [Polee 2003] onderzocht prognostische/predictieve factoren voor overleving bij 350 3235
patiënten met een gemetastaseerd of lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom die behandeld zijn met 3236
cisplatinum bevattende chemotherapie. Deze studie toonde in een multivariate analyse aan dat 3237
performance status (WHO 0 vs. 1-2), uitgebreidheid van ziekte (lokaal irresectabel of beperkte 3238
metastasering versus uitgebreide metastasering) en LDH bepalend zijn voor overleving en response op 3239
chemotherapie. 3240
81
In geselecteerde patiëntengroepen met relatief gunstige prognostische kenmerken (WHO 0 LDH laag en 3241
beperkte metastasering) kan daarom chemotherapie overwogen worden. 3242
3243
Patiënten met een irresectabel of inoperabel oesofaguscarcinoom behoren tot een zeer heterogene 3244
patiëntengroep waarbij de besluitvorming over chemoradiotherapie en/of lokale interventies wordt bepaald 3245
door factoren als co-morbiditeit en performancestatus. 3246
3247
Aanbevelingen 3248
Chemotherapie kan overwogen worden bij patiënten met een goede performancestatus en beperkte 3249
metastasering. Voor patiënteninformatie over bijwerkingen van chemotherapie zie de website sibopmaat.nl 3250
link 3251
3252
Chemoradiatie is de behandeling van keuze bij inoperabele patiënten en patiënten met een irresectabel 3253
oesofaguscarcinoom indien de algehele conditie van de patiënt dit toelaat. 3254
3255
Brachytherapie is de behandeling van keuze bij patiënten met dysfagieklachten en een levensverwachting 3256
van tenminste drie maanden. Een SEMS heeft de voorkeur bij patiënten met een beperkte 3257
levensverwachting. 3258
3259
Literatuur 3260
3261
1. Chau, Annals of Oncology 2009;20:885 3262
3263
2. Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective 3264
comparison of self-expandable plastic stents and partially covered self-expandable metal stents in the 3265
palliation of malignant esophageal dysphagia. American Journal of Gastroenterology. 3266
2007;102(12):2667-77. 3267
3268
3. Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP 3269
regimen in the treatment of patients with local advanced esophageal cancer. Chinese-German Journal 3270
of Clinical Oncology. 2009;8(9):506-9. 3271
3272
4. Guo J-H, Teng G-J, Zhu G-Y, He S-C, Fang W, Deng G, et al. Self-expandable esophageal stent 3273
loaded with 125I seeds: initial experience in patients with advanced esophageal cancer. Radiology. 3274
2008 May;247(2):574-81. 3275
3276
5. Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic 3277
carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction. Cochrane database of systematic 3278
reviews (Online). 2006;4(4):CD004063. 3279
3280
6. Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and 3281
covered Niti-S stents for palliation of malignant dysphagia. Journal of Gastroenterology and 3282
Hepatology. 2009;24(1):114-9. 3283
3284
7. Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy 3285
compared with cisplatin chemo-radiotherapy in patients with unresectable squamous cell cancer of the 3286
esophagus. Radiotherapy & Oncology. 2007;83(2):139-47. 3287
82
3288
8. Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab 3289
plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell 3290
carcinoma of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische 3291
Onkologie. Annals of Oncology. 2009;20(10):1667-73. 3292
3293
9. Polee MB, British J Cancer 2003;89:2045-2050 3294
3295
10. Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al. Superiority of anti-reflux stent 3296
compared with conventional stents in the palliative management of patients with cancer of the lower 3297
esophagus and esophago-gastric junction: Results of a randomized clinical trial. Diseases of the 3298
Esophagus. 2007;20(6):466-70. 3299
3300
11. Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of 3301
the FerX Ella antireflux stent and the ultraflex stent: Proton pump inhibitor combination for prevention 3302
of post-stent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric junction. 3303
Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(5):723-8. 3304
3305
12. Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal 3306
cancer. Sreedharan Aravamuthan, Harris Keith, Crellin Adrian, Forman David, Everett Simon M 3307
Interventions for dysphagia in oesophageal cancer Cochrane Database of Systematic Reviews: 3308
Reviews 2009 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD005048pub2. 3309
2009(4). 3310
3311
13. Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents 3312
for the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am J 3313
Gastroenterol. 2008;103(2):304-12. 3314
3315
14. Wenger U, Johnsson E, Bergquist H, Nyman J, Ejnell H, Lagergren J, et al. Health economic 3316
evaluation of stent or endoluminal brachytherapy as a palliative strategy in patients with incurable 3317
cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction: Results of a randomized clinical trial. 3318
European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2005;17(12):1369-77. 3319
3320
15. Wong RKS etc. Int J Radiation Oncology Biol Phys 55 (4) 930-942 3321
3322
16. Yadav BS, Kapoor R, Sharma SC, Kochhar R, Patel FD. Radiation schedules for palliation in 3323
carcinoma esophagus. JK Science. 2007;9(3):127-31. 3324
3325
17. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of 3326
esophageal stent for the palliative management of malignant dysphagia. World Journal of Surgery. 3327
2008 Sep 32(9):1996-2009. 3328
3329
83
Niet-chirurgische, in opzet curatieve behandelingsmogelijkheden 3330
geactualiseerde tekst 3331
Een aantal patiënten met een in principe resectabel oesofaguscarcinoom komt niet voor een resectie in 3332
aanmerking vanwege aanwezige comorbiditeit. Een groot deel van deze patiënten wordt behandeld met 3333
radiotherapie al of niet gecombineerd met chemotherapie met als doel om een langdurige tumorcontrole 3334
en palliatie van symptomen te bewerkstelligen en mogelijk zelfs curatie. Radiotherapie en chemotherapie 3335
kunnen gelijktijdig worden gegeven (concomitante chemoradiotherapie) of sequentieel (radiotherapie na 3336
afloop van de chemotherapie). 3337
In totaal zijn er tien fase III onderzoeken met concomitante chemoradiotherapie en vijf onderzoeken met 3338
sequentiële chemoradiotherapie gepubliceerd.321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
De details 3339
van de onderzoeken staan in tabel 13, bijlage 13 . Verder is er een meta-analyse (Cochrane) van deze 3340
onderzoeken gepubliceerd.336
337
Twee van de 15 onderzoeken zijn niet in de meta-analyse 3341
meegenomen: één vanwege het feit dat het onderzoek alleen vijf keer in abstractvorm is gepubliceerd 3342
[Kolaric] en één wegens onduidelijkheid over de randomisatieprocedure.326
De conclusie van de meta-3343
analyse is dat na concomitante chemoradiotherapie er een significante afname is van de één- en 3344
tweejaarsmortaliteit ten opzichte van radiotherapie alleen met een absolute afname van de mortaliteit met 3345
9% (95%-BI: 2-17%) en 8% (95%-BI: 1-7%) respectievelijk. Wel gaat een behandeling met 3346
chemoradiotherapie met meer toxiciteit gepaard dan een behandeling met radiotherapie alleen. 3347
3348
Voor 'evidence'-tabel niet-chirurgische behandeling van grote tumoren zie bijlage 13 , tabel 13. 3349
3350
Conclusie 3351
Concomitante chemoradiotherapie leidt bij patiënten met een oesofaguscarcinoom, die niet voor een 3352
resectie in aanmerking komen vanwege aanwezige comorbiditeit, tot een significant betere lokale controle 3353
en overleving vergeleken met radiotherapie alleen. Een behandeling met chemoradiotherapie heeft 3354
significant meer bijwerkingen dan een behandeling met radiotherapie alleen. 3355
Niveau 1: A1 Wong336
: A2 Cooper323
3356
3357
Overwegingen 3358
Bij veel van de genoemde fase III onderzoeken moeten kanttekeningen worden geplaatst, zoals inclusie 3359
van slechts een gering aantal patiënten in het onderzoek, stadiëringsprocedures die niet voldoen aan de 3360
huidige maatstaven, inclusie van patiënten met een T4-tumor of beperkte lymfogene metastasering tegelijk 3361
met patiënten met een tumorstadium T1-3-N0-1-M0. In een aantal onderzoeken wordt radiotherapie 3362
gecombineerd met bleomycine en methotrexaat alleen, combinaties die zeer waarschijnlijk minder effectief 3363
zijn dan combinaties met bijvoorbeeld cisplatine en 5-fluorouracil en radiotherapie. In vier onderzoeken 3364
worden radiotherapieschema‟s gebruikt met een onderbreking van drie weken. Hierdoor neemt mogelijk de 3365
toxiciteit af, maar ook de effectiviteit. Tegenwoordig worden dergelijke schema‟s niet meer gebruikt. De 3366
conclusie betreffende de biologische effectieve dosis (BED) in de meta-analyse moet voorzichtig worden 3367
geïnterpreteerd. De patiëntenaantallen en de geringe variatie in BED maken de conclusies betrekkelijk. 3368
Chemoradiotherapie is een behandeling die met meer toxiciteit gepaard gaat dan radiotherapie alleen. In 3369
een gerandomiseerd onderzoek (n=236) werd combinatie-chemoradiotherapie tot een dosis van 64.8 Gy 3370
vergeleken met chemoradiotherapie tot een dosis van 50.4 Gy. In de arm met de hogere dosis werd meer 3371
84
toxiciteit waargenomen. De overleving was in beide armen gelijk.338
3372
Indien er wordt gekozen voor chemoradiotherapie, beveelt de werkgroep een equivalent aan van 50 Gy in 3373
25 fracties in vijf weken. Dit in combinatie met een platinum bevattend chemotherapieschema.323
3374
Voor patiënten bij wie chemoradiotherapie niet mogelijk is, maar bij wie wel een in opzet curatieve 3375
bestraling wordt gegeven, beveelt de werkgroep een totale dosisequivalent van 60-70 Gy in fracties van 2 3376
Gy door middel van uitwendige bestraling, of een equivalente dosis door combinatie van in- en uitwendige 3377
bestraling aan.343
3378
Aanbeveling 3379
De werkgroep adviseert om patiënten met een oesofaguscarcinoom die niet voor een resectie in 3380
aanmerking komen, indien hun conditie dit toelaat, te behandelen met concomitante chemoradiotherapie, 3381
zo mogelijk in onderzoeksverband. 3382
Gecombineerde chemo- en radiotherapie 3383
Bijwerkingen van gecombineerde chemoradiotherapie zijn onder andere mucositis, misselijkheid, braken 3384
en oesofagitis met als gevolg een verminderde voedselinname.339
340
3385
Oesofagitis werd in het onderzoek van Jeremic gezien bij 50% van de patiënten. Graad 3-oesofagitis werd 3386
gezien bij 11 van de 28 patiënten en graad 4 bij 3 van de 28 patiënten.339
3387
De oesofagitis trad in het retrospectieve onderzoek van Safran reeds op gedurende de behandeling en 3388
herstelde zich één tot twee weken na afloop van de behandeling. De voedselinname kan hierdoor echter 3389
dermate worden beperkt dat enterale voeding noodzakelijk is.340
3390
De samenstelling van de chemotherapiekuren, de interval tussen de toediening van chemotherapie en de 3391
radiotherapie en het gebruikte radiotherapieschema (onder andere aantal fracties, fractiedosis, totale 3392
dosis, uitgebreidheid van het bestralingsveld) kunnen de ernst van de oesofagitis beïnvloeden evenals de 3393
overige bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van gecombineerde chemoradiotherapie.339
340
3394
In het onderzoek van Bozzetti kregen patiënten met passagestoornissen voorafgaande aan de 3395
gecombineerde behandeling sondevoeding. De overige patiënten namen een normale voeding tot zich. Na 3396
afloop van het onderzoek kon geen verschil worden aangetoond tussen beide groepen met betrekking tot 3397
de tolerantie dan wel respons op de gecombineerde chemo- en radiotherapeutische behandeling, de 3398
resectabiliteit en de mediane overleving.341
3399
Sikora volgde een groep van 45 patiënten. Patiënten bij wie sprake was van een inadequate 3400
voedselinname (gedefinieerd als < 1.000 kcal op twee achtereenvolgende dagen), kregen totale 3401
parenterale voeding (TPV). Degenen bij wie de voedselinname nog voldoende was, werden gestimuleerd 3402
energierijke voeding te gebruiken. Dertig van de 45 patiënten werden uiteindelijk met TPV gevoed en 15 3403
van de 45 oraal. De TPV-groep kon zowel een significant hogere dosering cytostatica als radiatie 3404
verdragen. Er was echter geen verschil aantoonbaar in behandelingsgerelateerde bijwerkingen, het aantal 3405
postoperatieve complicaties, de mortaliteit en de totale opnameduur tussen beide groepen.342
3406
3407
Conclusies 3408
Gecombineerde chemoradiotherapie gaat gepaard met tal van bijwerkingen die van invloed zijn op de 3409
voedselinname en de voedingstoestand. 3410
Niveau 3: C Jeremic339
; Safran340
3411
3412
Gecombineerde chemoradiotherapie kan gepaard gaan met oesofagitis, wat de voedselinname beperkt, 3413
waardoor eventueel sondevoeding noodzakelijk is. 3414
85
Niveau 3: C Safran340
3415
3416
Het toedienen van totale parenterale voeding gedurende de behandeling met gecombineerde 3417
chemoradiotherapie bij een patiënt met oesofaguscarcinoom resulteert niet in een reductie van mortaliteit, 3418
morbiditeit, bijwerkingen en verblijfsduur in het ziekenhuis dan wel op de ICU. 3419
Niveau 3: C Sikora342
3420
Aanbeveling 3421
Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling met gecombineerde chemoradiotherapie bij een 3422
patiënt met oesofaguscarcinoom de voedselinname te evalueren en zo nodig te starten met 3423
dieetmaatregelen. 3424
3425
3426
86
Specifieke perioperatieve maatregelen 3427
Preoperatieve screening 3428
Patiënten die een oesofagusresectie ondergaan hebben vaak een verhoogd perioperatief risico door 3429
voorbestaande cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen. Verder bestaat een kans op ondervoeding 3430
en immunodepressie. Voor deze redenen is een zorgvuldige preoperatieve risicoevaluatie door de 3431
Anesthesioloog noodzakelijk. Heet risico voor het optreden van postoperatief delier zal worden 3432
gescreend. De strategie voor en adequate perioperatieve pijnbestrijding moet van daarvoor al gepland 3433
worden. Het verrichten van uitgebreid preoperatief onderzoek heeft echter weinig invloed op het 3434
perioperatief management van de anesthesioloog en chirurg.344
345
346
347
348
349
350
351
Nieuwe studies 3435
tonen aan dat de aanvullende waarde van laboratoriumonderzoek en ECG afwezig is.345
Recentelijk is 3436
een systematische analyse verricht van alle onderzoeken die het preoperatief onderzoek 3437
evalueren.352
Deze gegevens van het NICE-onderzoek worden in een tabel weergegeven ten opzichte 3438
van de richtlijnen zoals opgesteld door het CBO over preoperatief onderzoek (zie tabel 7.1).353
354
. Op dit 3439
moment is een specifieke risicoscore per orgaan system door de NVA in ontwikkeling. 3440
3441
Tabel 7.1 Preoperatief onderzoek 3442
ECG Hb-bepaling Hemostase Overig
NICE352
Mannen en vrouwen <
60 jaar die roken of
astmatisch zijn
Mannen en vrouwen >
80 jaar
Mannen en vrouwen >
60 jaar die een grote
operatie ondergaan
Nee
Creatininebepaling indien
leeftijd > 40 jaar voor een grote
operatie
3443
3444
Conclusie 3445
Bij patiënten ouder dan 60 jaar die een oesofagusresectie ondergaan, is preoperatief onderzoek in de 3446
vorm van een ECG en een creatininebepaling aangewezen. Bij aanwezigheid van cardiale en/of 3447
pulmonale risicofactoren dan wel cardiale en/of pulmonale ziekte wordt dit onderzoek uitgebreid. 3448
Screening op ondervoeding speelt en belangrijke rol in de risico-evaluatie. 3449
Niveau 3: C NICE352
3450
Aanbeveling 3451
Bij patiënten ouder dan 60 jaar die een oesofagusresectie ondergaan, wordt standaard een ECG gemaakt 3452
en een Hb-, en creatininebepaling verricht. Aanvullend onderzoek gebeurt alleen op indicatie. 3453
Voeding 3454
Preventie ondervoeding in de preoperatieve fase 3455
3456
87
Een combinatie van dysfagie, medicatiegerelateerde anorexie, mucositis, braken en mogelijk een 3457
veranderde stofwisseling door de tumor zelf, kan bij de patiënt met een onbehandeld oesofaguscarcinoom 3458
resulteren in ernstig gewichtsverlies en ondervoeding.355
356
357
358
359
360
361
362
363
Gewichtsverlies, als 3459
uiting van een afname van zowel „lean body mass‟ (vetvrije massa) als vetmassa, is aantoonbaar bij ruim 3460
90% van de patiënten en wordt gezien als meest veranderde parameter met betrekking tot de 3461
voedingstoestand.361
Meunier beschrijft een gewichtsverlies van meer dan 15% binnen zes maanden bij 3462
11 van de 32 patiënten die een palliatieve operatieve ingreep ondergingen wegens een 3463
oesofaguscarcinoom.363
3464
Het retrospectieve onderzoek van Kelley (n=67) bij 54 onbehandelde patiënten met een 3465
oesofaguscarcinoom en 13 patiënten die vóór het onderzoek reeds enige vorm van behandeling hadden 3466
ondergaan (chemotherapie, radiotherapie, PEG-plaatsing, exploratieve operatie), beschrijft gewichtsverlies 3467
bij 6% van de patiënten. De aard van gewichtsverlies wordt niet beschreven.357
3468
In de westerse wereld behoeft gewichtsdaling niet samen te gaan met ondergewicht; dit door de hoge 3469
prevalentie van overgewicht en obesitas.362
Ondervoeding bij ziekte, oftewel klinische depletie, wordt 3470
gedefinieerd als een tekort aan energie en voedingsstoffen in het lichaam als gevolg van 3471
ziekte.364
Ondervoeding is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij deze 3472
patiëntengroep.361
3473
De daadwerkelijke prevalentie van ondervoeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom is niet 3474
bekend. Schattingen over de prevalentie van ondervoeding bij patiënten die een gastro-intestinale operatie 3475
ondergaan, lopen uiteen van 0 tot 4%.357
365
366
367
3476
Deze variatie heeft te maken met onduidelijkheden omtrent de definitie. Het is niet duidelijk wat precies 3477
wordt verstaan onder ondervoeding.365
3478
Ondervoeding resulteert in een verminderde immuunrespons, een minder goede darmwerking en 3479
barrièrefunctie van de darm, een afname van de haematopoiesis en een afgenomen kwaliteit van 3480
leven.355
357
361
363
364
368
3481
Preoperatieve ondervoeding gaat samen met een verhoogde postoperatieve morbiditeit en mortaliteit (Zie 3482
hieronder in Eiwit- en energiebehoefte in de postoperatieve fase).355
361
366
368
369
370
3483
Zie ook voedingsrichtlijn op Oncoline. 3484
3485
Conclusies 3486
Verschillende factoren, onder andere dysfagie, resulteren bij patiënten met een onbehandeld 3487
oesofaguscarcinoom in gewichtsverlies en uiteindelijk in ondervoeding door een afname van vetmassa en 3488
„lean body mass‟. 3489
Niveau 3: C Bozzetti355
; Mercer358
; Kelley357
; Blazeby368
3490
3491
Preoperatieve ondervoeding gaat postoperatief samen met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. 3492
Niveau 3: C Bozzetti355
; Blazeby368
; Bruun366
3493
3494
Aanbeveling 3495
Het verdient aanbeveling om reeds in een vroeg stadium bij patiënten met een oesofaguscarcinoom het 3496
lichaamsgewicht te controleren, de voedselinname te evalueren en zo nodig te starten met 3497
voedingsinterventie. 3498
3499
Insuline- en glucosetoediening in de pre- en postoperatieve fase 3500
3501
Insulineresistentie is van invloed op zowel het glucose-, vet- als eiwitmetabolisme.371
372
3502
Toediening van een koolhydraatoplossing kort voor de operatie wordt in verband gebracht met een minder 3503
88
grote insulineresistentie in de postoperatieve situatie en zou de opnameduur verkorten, van invloed zijn op 3504
het welbevinden van de patiënt en bijdragen tot een reductie van dorst, honger en angst.373
374
3505
Een orale, bij voorkeur polymere, koolhydraatbron tot twee à drie uur voor de operatie zou even effectief 3506
zijn als intraveneuze glucosetoediening.375
3507
Het ontstaan van insulineresistentie in de postoperatieve fase hangt mede samen met een hypocalorische 3508
voeding gedurende meerdere (drie tot zeven) dagen met een geringe hoeveelheid glucose.372
3509
3510
Conclusie 3511
Toediening van een orale of intraveneuze koolhydraatrijke oplossing tot twee à drie uur voor de operatie 3512
reduceert dorst-, honger- en angstgevoelens en mogelijk insulineresistentie. 3513
Niveau 3: C Soop374
: D Thorell372
3514
3515
Aanbeveling 3516
Om postoperatieve insulineresistentie tegen te gaan is het zinvol om patiënten tot twee à drie uur voor de 3517
operatie intraveneus, oraal of per voedingssonde een glucosehoudende vloeistof toe te dienen 3518
3519
Orale bijvoeding in de perioperatieve fase 3520
3521
In het gerandomiseerde onderzoek van MacFie werd bij 100 patiënten die een electieve gastro-intestinale 3522
chirurgische ingreep ondergingen, de effectiviteit van bijvoeding geëvalueerd. Er werden vier subgroepen 3523
geformeerd. Naast hun gebruikelijke orale voeding, kregen 24 patiënten zowel pre- als postoperatief orale 3524
drinkvoeding (groep 1), 24 patiënten alleen preoperatief (groep 2) en 27 patiënten alleen postoperatief 3525
(groep 3). Groep 4 (25 patiënten) kreeg geen bijvoeding toegediend. De drinkvoeding werd preoperatief 3526
gemiddeld 15 dagen (5-59 dagen) genuttigd en postoperatief gemiddeld 8 dagen (0-20 dagen). De 3527
gemiddelde dagelijkse energie- en eiwitinname uit drinkvoeding bedroeg preoperatief respectievelijk 507 3528
kcal (72-600) en16,9 gram eiwitten. Postoperatief bedroeg dit respectievelijk 252 kcal (0-600) en 8,4 gram 3529
eiwitten. De pre- en/of postoperatieve toediening van orale drinkvoeding bleek niet van invloed te zijn op 3530
het gemiddelde perioperatieve gewichtsverlies. Tussen de vier patiëntengroepen was geen verschil 3531
aantoonbaar in aantal postoperatieve complicaties, mortaliteit, opnameduur, mate van angst of depressie 3532
dan wel de mate van activiteit na zes maanden.376
3533
In een review van Baldwin naar de effectiviteit van onder andere orale drinkvoeding bij ziektegerelateerde 3534
ondervoeding in het algemeen, worden vier onderzoeken vergeleken waarbij patiënten alleen 3535
voedingsadviezen dan wel voedingsadviezen met orale drinkvoeding kregen.365
Op meetmoment 3-6 3536
maanden resulteerden voedingsadviezen in combinatie met bijvoeding in een significante 3537
gewichtstoename. Op meetmoment 1-3 maanden resulteerde de combinatietherapie in een geringe 3538
significante verbetering van de MAMC (= bovenarm-spieromtrek) en een significante verbetering van de 3539
knijpkracht. De mortaliteit in beide groepen was op meetmoment 3 maanden echter vergelijkbaar.365
Uit 3540
vier andere onderzoeken in deze review waarbij enkel voedingsadviezen worden vergeleken met het 3541
drinken van orale bijvoeding (zonder dieetadvisering), bleek op meetmoment 3 maanden het gebruik van 3542
orale drinkvoeding samen te gaan met een significante gewichtstoename en totale energie-inname. Dit 3543
was echter niet van invloed op de mortaliteit, het aantal ziekenhuisopnamen dan wel een toename van de 3544
MAMC, TSF (= tricepshuidplooidikte) of knijpkracht. Tussen beide groepen was geen significant verschil 3545
aantoonbaar.365
3546
3547
Conclusie 3548
89
Perioperatieve orale drinkvoeding bij electieve gastro-intestinale chirurgie gaat gepaard met een toename 3549
van de eiwit- en energie-inname en mogelijk met gewichtstoename, maar resulteert niet in een 3550
gereduceerde morbiditeit, mortaliteit of een kortere opnameduur. 3551
Niveau 1: A1 Baldwin365
: B MacFie376
3552
3553
Aanbeveling 3554
Het verdient aanbeveling bij electieve gastro-intestinale chirurgie terughoudend te zijn met het stimuleren 3555
van orale drinkvoeding gezien het gebrek aan aangetoonde effectiviteit. 3556
3557
Immunonutritie in de perioperatieve fase 3558
3559
Men spreekt van immunonutritie na toevoeging van een of meer (voedings)stoffen aan orale of enterale 3560
voeding. Naast een bron voor eiwit en energie zouden immunonutriënten een positief effect hebben op het 3561
immuunsysteem.377
De meest voorkomende toevoegingen zijn arginine, glutamine, omega-3-vetzuren, 3562
nucleotiden en „medium chain triglycerides‟ (MCT)-vetzuren. In de drie meta-analyses die zijn uitgevoerd, 3563
zijn zowel pre- als postoperatieve onderzoeken opgenomen.378
379
380
De meta-analyse van Heyland is het 3564
meest volledig. Toediening van immunonutriënten rond electieve chirurgische ingrepen gaat samen met 3565
een reductie van het aantal infecties (RR: 0.53, 95%-BI: 0.42-0.68) en een kortere ziekenhuisopname (-3566
0,76 dagen, 95%-BI: -1.14-0.7).379
De uitkomsten van het gerandomiseerde onderzoek dat is uitgevoerd 3567
na publicatie van deze drie meta-analyses, zijn overeenkomstig.381
3568
Er is echter literatuur verschenen die het gebruik van argininerijke (enterale) immunonutritie bij ernstig 3569
zieke patiënten in verband brengt met een verhoogde mortaliteit door een ongewenste toename van 3570
stikstofoxide (NO).382
383
Zowel in de artikelen als de reviews komt niet duidelijk naar voren hoeveel 3571
patiënten met een oesofaguscarcinoom zijn geïncludeerd. 3572
3573
Conclusies 3574
Het gebruik van immunonutritie in de perioperatieve fase gaat gepaard met een significante afname van 3575
het aantal infectieuze complicaties en met een kortere ziekenhuisopname. 3576
Niveau 1: A1 Beale378
; Heyland379
: A2 Senkal381
3577
3578
Het gebruik van argininerijke enterale immunonutritie in de perioperatieve fase gaat bij ernstig zieke 3579
patiënten mogelijk gepaard met een toename van de mortaliteit. 3580
Niveau 2: B Atkinson382
; Bertolini383
3581
3582
Aanbeveling 3583
Op grond van de beschikbare literatuur is er mogelijk plaats voor het gebruik van immunonutritie in de 3584
perioperatieve fase bij stabiele patiënten met een oesofaguscarcinoom. 3585
Bij ernstig zieke patiënten is terughoudendheid geboden met argininerijke immunonutritie. 3586
3587
Eiwit- en energiebehoefte en overvoeding in de postoperatieve fase 3588
3589
Ondervoeding gaat postoperatief samen met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, een langer verblijf 3590
op de IC, een slechtere genezing van de cervicale anastomose en een minder goede 3591
prognose.361
366
369
370
384
3592
Het optreden van naadlekkage hangt onder andere samen met ernstige ondervoeding.385
3593
Niet voeden gedurende metabole stress resulteert in verlies van „lean body mass‟ en stimuleert een 3594
90
negatieve stikstofbalans. Bij 1,5-1,7 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag wordt de eiwitsynthese 3595
maximaal gestimuleerd. Meer dan 1,8 eiwit/kg lichaamsgewicht/dag zou, door het streven naar evenwicht, 3596
resulteren in een toename van de afbraak.370
386
3597
De energiebehoefte na de operatie kan op velerlei wijzen worden berekend en benaderd. Jolliet stelt de 3598
energiebehoefte pragmatisch vast op respectievelijk 25-30 en 20-25 „non-protein‟-kcal per kilogram actueel 3599
lichaamsgewicht per dag voor mannen en vrouwen.370
3600
Een transthoracale oesofagusresectie met lymfklierdissectie resulteert in een significante toename van de 3601
„Resting Energy Expenditure‟ (REE) ten opzichte van de preoperatieve situatie.384
387
3602
De hiervoor beschreven aanbeveling voor eiwitten en energie wordt gehanteerd bij patiënten met een BMI 3603
tot 25. Voor patiënten met een BMI boven de 25 geldt een gecorrigeerde aanbeveling. Er dient dan te 3604
worden teruggerekend naar een BMI van 25. 3605
Overvoeding kan resulteren in complicaties zoals het zogenoemde „refeeding‟-syndroom, hyperglykemie, 3606
hypertriglyceridemie en leververvetting.366
3607
In de literatuur wordt geen specifiek eiwit- of energieadvies gegeven voor patiënten in de postoperatieve 3608
fase na een oesofagusresectie met buismaagreconstructie. 3609
Naar de voedingsbehoefte van patiënten die een oesofagusresectie met buismaagreconstructie hebben 3610
ondergaan, is weinig onderzoek gedaan. 3611
3612
Conclusies 3613
Er zijn aanwijzingen dat preoperatieve ondervoeding postoperatief resulteert in een verhoogde morbiditeit 3614
en mortaliteit. 3615
Niveau 3: C Bruce384
; Bozzetti355
3616
3617
Een oesofagusresectie gaat gepaard met een verhoogde eiwit- en energiebehoefte. 3618
Niveau 3: C Bruce384
; Bruun366
; Sato387
3619
3620
Aanbeveling 3621
In de postoperatieve fase kan men overwegen om gedurende metabole stress te streven naar een inname 3622
van 1,5-1,7 gram eiwitten per kilogram actueel lichaamsgewicht per dag en 25-30 kcal voor mannen en 20-3623
25 kcal voor vrouwen per kilogram actueel lichaamsgewicht per dag. Hyperalimentatie dient te worden 3624
voorkomen, omdat dit samen kan gaan met metabole ontregelingen. 3625
3626
Voedingsgerelateerde klachten in de postoperatieve fase 3627
3628
De volgende voedingsgerelateerde klachten na een oesofagusresectie met buismaag reconstructie 3629
worden beschreven: dysfagie (vooral bij voeding met een vaste consistentie), reflux, syndroom van de 3630
kleine maag, „dumping‟-klachten (vooral bij jongere patiënten en vrouwen), gestoorde maagontlediging, 3631
matige voedingstoestand, gewijzigd defecatiepatroon, ontstaan van galstenen en psychosociale klachten 3632
met betrekking tot de voeding.388
389
390
391
3633
In de eerste maand na de operatie ervaren patiënten volgens Brooks de meeste problemen, namelijk 3634
gebrek aan eetlust, dumping, gewichtsverlies, verandering in de voedselinname en 3635
maagdarmklachten.392
Na vijf jaar ervaart 84% van de patiënten na operatie nog altijd 3636
voedingsgerelateerde klachten.391
Volgens enkele auteurs is 30% van de patiënten tien jaar na de 3637
operatie niet tevreden over de dagelijkse voedselinname.389
393
3638
3639
Conclusie 3640
91
Een oesofagusresectie gaat gepaard met tal van voedingsgerelateerde klachten, onder andere dysfagie, 3641
reflux, syndroom van de kleine maag en dumping. 3642
Niveau 3: B Gawad390
: C Baba388
; De Boer389
; McLarty391
3643
3644
Aanbeveling 3645
Het verdient aanbeveling in de postoperatieve fase langdurig het lichaamsgewicht, de voedselinname en 3646
de aanwezigheid van aan voeding gerelateerde klachten te evalueren. Bij gewichtsverlies, onvoldoende 3647
inname en bij klachten, kan door middel van dieetadviezen zo nodig met orale drinkvoeding dan wel 3648
(nachtelijke) enterale voeding worden geprobeerd gewichtsverlies te voorkomen en de voedingstoestand 3649
te verbeteren. 3650
3651
Enterale voeding algemeen, pre- en postoperatief 3652
3653
Enterale voeding (sondevoeding) is een volwaardig en veilig alternatief voor patiënten bij wie het 3654
maagdarmkanaal (gedeeltelijk) functioneert, maar die niet (voldoende) kunnen, mogen of willen 3655
eten.369
394
395
Enterale voeding reduceert zowel de metabole respons op stress als de aanmaak van 3656
acutefase-eiwitten en wordt gezien als de kunstmatige voeding van eerste keuze.370
396
397
Complicaties 3657
van het toedienen van sondevoeding zijn fysiologisch, mechanisch, technisch of infectieus van 3658
aard.369
370
398
Het is onduidelijk of het ontbreken van peristaltiek een contra-indicatie is voor enterale 3659
voeding.369
370
398
3660
In een onderzoek van Parshad werd enterale voeding toegediend aan 24 patiënten met een onbehandeld 3661
oesofaguscarcinoom. Zeventien van hen werden op grond van drie of meer parameters als ondervoed 3662
beschouwd. Na tien dagen kon een significante toename van de tricepshuidplooi, de middenarmomtrek, 3663
de middenarmspieromtrek, het serumalbumine en stijging van het gewicht bij 74% van de patiënten 3664
worden waargenomen.361
3665
Enterale voeding in de preoperatieve fase resulteert in een minder groot gewichtsverlies en stabiliteit van 3666
het totaal eiwit en het serumalbumine, maar draagt niet bij tot een betere respons op (neoadjuvante) 3667
chemo- of radiotherapie, een reductie van de postoperatieve morbiditeit, een betere operabiliteit dan wel 3668
een langere mediane overleving.355
361
3669
Enterale voeding in de postoperatieve fase na een oesofagusresectie via een naaldkatheter-jejunostomie 3670
of neussonde blijkt een veilige, goedkope methode om patiënten goed te voeden zonder grote 3671
complicaties en een nauwelijks langer durende postoperatieve ileus.399
3672
Migratie van de sonde, metabole ontregelingen en voedingsgerelateerde maagdarmklachten blijken na de 3673
operatie snel en eenvoudig te corrigeren.358
3674
Het aantal complicaties met een naaldkatheter-jejunostomie wordt geschat op circa 2%.400
3675
Mede gezien de prevalentie van ondervoeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom is het van 3676
belang na de oesofagusresectie vroeg te starten met enterale voeding.358
Vroeg starten met enterale 3677
voeding in de postoperatieve situatie wordt in verband gebracht met een minder sterke macro-endocriene 3678
katabole respons, een toename van zowel de secretie van IgA als de productie van trofische hormonen, 3679
een snellere positieve N-balans, behoud van de darmintegriteit, een snellere wondheling, minder 3680
ziekenhuisinfecties en septische complicaties, een toename van de gastro-intestinale enzymen en 3681
hormonen, stimulatie van de motiliteit van het maagdarmkanaal, stimulering van de galblaas- en 3682
pancreasfunctie, een betere intestinale doorbloeding, een lager totaal bilirubine en minder abdominale 3683
klachten.357
401
402
403
404
405
406
3684
Iedere twee dagen die men op de IC later met voedingstherapie begint, verlengt de ziekenhuisopname 3685
met één dag.377
3686
Het is onduidelijk wat in de literatuur daadwerkelijk wordt verstaan onder vroeg voeden. Dit varieert van 3687
92
starten op de verkoeverkamer tot 72 uur na de ingreep.357
370
402
403
404
405
407
408
409
Redenen om langdurig 3688
na de operatie te voeden zijn: lekkage van de anastomose, aspiratie, anorexie en postoperatieve 3689
complicaties die leiden tot intubatie.400
3690
Het dient aanbeveling om bij het objectiveren van voedings(gerelateerde) problemen gebruik te maken van 3691
de MUST vragenlijst. Malnutrition Universal Screening Tool. 3692
3693
Conclusies 3694
Preoperatieve toediening van enterale voeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom in een goede 3695
voedingstoestand resulteert niet in een betere respons op chemotherapie en/of radiotherapie, een afname 3696
van de postoperatieve morbiditeit of een langere overleving. 3697
Niveau 3: C Bozzetti355
: D Parshad361
3698
3699
Enterale voeding na een oesofagusresectie lijkt een optimale voedingsinname zonder grote metabole 3700
verstoringen te garanderen. 3701
Niveau 3: C Wakefield399
3702
3703
Aanbeveling 3704
Het verdient aanbeveling na een oesofagusresectie gebruik te maken van enterale voeding 3705
(sondevoeding) wanneer orale voeding onvoldoende mogelijk is. 3706
3707
Parenterale voeding algemeen, pre- en postoperatief 3708
3709
Totale parenterale voeding (TPV) is een betrouwbare methode voor de inname van vocht, eiwitten, 3710
energie, vitaminen, mineralen en spoorelementen, maar brengt kathetergerelateerde risico‟s met zich 3711
mee.394
410
TPV is niet geïndiceerd bij een intact maagdarmkanaal. 3712
Er is geen literatuur beschikbaar die de effectiviteit van parenterale voeding laat zien indien deze korter 3713
dan zeven dagen wordt gegeven.366
3714
Een review die 58 RCT‟s omvat, toont postoperatief geen verschil aan in morbiditeit en mortaliteit tussen 3715
patiënten die al dan niet parenteraal werden gevoed na een grote operatie.410
Uit de review van Heyland 3716
komt niet naar voren hoeveel patiënten met een oesofaguscarcinoom in de analyse zijn opgenomen. 3717
Perioperatieve TPV reduceert het aantal complicaties met circa 30% bij ernstig ondervoede patiënten. 3718
Ondervoeding werd in dit onderzoek gedefinieerd als meer dan 10% gewichtsverlies.411
TPV resulteerde 3719
in het onderzoek van Braga in een significante toename van het aantal infecties en een afname van het 3720
aantal postoperatieve niet-infectieuze complicaties.402
3721
3722
Conclusies 3723
Perioperatieve totale parenterale voeding resulteert mogelijk in een gereduceerde morbiditeit bij ernstig 3724
ondervoede patiënten. 3725
Niveau 3: A2 Bozetti411
3726
3727
Het gebruik van totale parenterale voeding in de postoperatieve fase resulteert niet in een reductie van 3728
morbiditeit en mortaliteit. 3729
Niveau 1: A1 Heyland410
3730
Aanbeveling 3731
93
Het verdient aanbeveling om in de perioperatieve fase bij patiënten met een oesofaguscarcinoom slechts 3732
gebruik te maken van parenterale voeding indien enterale voeding niet mogelijk is. 3733
SDD 3734
De achtergrond van SDD is dat door orale toediening van niet-resorbeerbare antibiotica in de vorm van 3735
polymyxine B, amfotericine B en tobramycinepasta tezamen met systemische toediening van 3736
cefalosporinen, de Gram-negatieve darmflora en de respiratoire flora in gunstige zin worden beïnvloed en 3737
overgroei van gisten zal worden tegengegaan. Hierdoor zou er sprake zijn van vermindering van het aantal 3738
nosocomiale infecties. Verschillende meta-analyses betreffende SDD in de afgelopen tien jaar hebben tot 3739
op heden geen doorslaggevend behandelingsadvies laten zien. De uitkomsten zijn verschillend, evenals 3740
de onderzoeksgroepen en de kwaliteit van de verschillende onderzoeken. Vooralsnog is voor patiënten die 3741
een oesofagusresectie hebben ondergaan, een reductie van pulmonale infecties aangetoond. Er wordt 3742
echter geen mortaliteitsreductie waargenomen.412
413
414
415
416
Recente gegevens uit twee 3743
gerandomiseerde onderzoeken, verricht bij intensive care-patiënten die langer dan 48 uur op een IC-3744
afdeling waren opgenomen, laat een mortaliteitsreductie zien bij patiënten die werden behandeld met 3745
SDD.417
. 3746
Voor 'evidence'-tabel specifieke perioperatieve maatregelen zie bijlage 14, tabel 14 3747
3748
Conclusies 3749
Mits aan de voorwaarden voor het juiste gebruik is voldaan, kan bij patiënten die een oesofagusresectie 3750
ondergaan, selectieve darmdecontaminatie worden toegepast. 3751
Niveau 2 A2 Tetteroo416
: B Riedl414
3752
A1 de Jonge417
, de Smet, 2009. 3753
3754
Overwegingen 3755
Er is sprake van slechts twee oudere gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten die een 3756
oesofagusresectie ondergaan.414
416
Er zijn verschillende RCT´s die er op wijzen dat het gebruik van 3757
selectieve darmdecontaminatie bij IC-patiënten leidt tot een mortaliteitsreductie.417418
419
420
Omdat de 3758
subgroep patiënten met operaties voor oesofaguscarcinoom heel klein is kunnen nog geen definitieve 3759
conclusies getrokken worden. De preventieve gebruik van SDD bij patiënten met oesofaguscarcinoom die 3760
een operatie ondergaan is op dit moment onderwerp van onderzoek. Het ontwikkelen van resistentie tegen 3761
antibacteriële middelen is een groot probleem in ziekenhuizen. De mate van resistentieontwikkeling is een 3762
punt van discussie tussen de verschillende wetenschappelijke verenigingen en organisaties die zich 3763
bezighouden met antibioticaprofylaxe. Vooralsnog lijkt het niet verstandig hier een uitgesproken standpunt 3764
over in te nemen. 3765
3766
Aanbeveling 3767
Selectieve darmdecontaminatie kan worden overwogen bij patiënten die een oesofagusresectie 3768
ondergaan. Definitieve data ontbreken 3769
3770
Normothermie 3771
Peroperatieve hypothermie (< 36°C) kan het risico op wondinfecties, bloedingen, cardiale complicaties en 3772
een vertraagd herstel verhogen.422
423
424
425
426
427
428
429
Het is bekend dat patiënten vaak al met een 3773
lagere temperatuur op de operatiekamer arriveren (36,1-36,4°C).430
3774
94
Na de inleiding van de anesthesie vindt redistributie plaats van lichaamswarmte van de kern naar de 3775
periferie, met als gevolg dat de kerntemperatuur daalt. Daarnaast is er een vermindering van 3776
warmteproductie, onder andere door afname van het metabolisme, waardoor de kerntemperatuur verder 3777
daalt.431
432
3778
Hypothermie ontstaat door een combinatie van factoren, zoals door anesthesie geïnduceerde gestoorde 3779
warmteregulatie, lage omgevingstemperatuur, morfologische factoren (obesitas beschermt tegen 3780
hypothermie) en leeftijd. De combinatie van epidurale en algehele anesthesie veroorzaakt vasodilatatie, 3781
waardoor sterkere afkoeling wordt geïnduceerd.431
433
434
435
3782
Verder is het groot wondgebied bij patiënten met open slokdarmoperaties mede verantwoordelijk voor het 3783
ontstaan van hypothermie. Peroperatieve hypothermie kan gedurende enkele uren postoperatief 3784
aanhouden en kan de herstelperiode verlengen door potentiëring van anaesthetica, hemodynamische 3785
instabiliteit en het onderdrukken van de cognitieve functies.425
3786
Hypothermie verhoogt tevens de kans op cardiale complicaties. Postoperatief rillen verhoogt het 3787
metabolisme en kan leiden tot een zuurstofgebrek waardoor myocardischemie kan ontstaan.436
437
3788
Het beperken van peroperatieve hypothermie wordt bereikt door zo vroeg mogelijk te beginnen met actieve 3789
verwarming van de patiënt, bij voorkeur zodra de patiënt op de operatiekamer arriveert, aangezien dan de 3790
initiële redistributie van de lichaamswarmte (die ontstaat na de inductie van de anesthesie) kan worden 3791
beperkt.422
438
3792
De methode van opwarmen door middel van warmeluchtsystemen („forced air‟-verwarming) en tevens de 3793
toepassing van infusievloeistofverwarming verdient de voorkeur.438
439
3794
3795
Conclusies 3796
Hypothermie bij grote chirurgische ingrepen wordt veroorzaakt door anesthesiegerelateerde vasodilatatie, 3797
omgevingstemperatuur, habitus, leeftijd, grootte van de incisie en duur van de ingreep. 3798
Niveau 1: A1 Sessler431
: B Kongsayreepong434
; Kurz435
3799
3800
Peroperatieve hypothermie bij grote chirurgische ingrepen kan de kans op bloedingen, wondinfecties, 3801
cardiale complicaties en vertraagd herstel verhogen. 3802
Niveau 2: B Bock422
; Frank436
; Kurz424
; Schmied427
; Winkler429
3803
3804
Het beperken van peroperatieve hypothermie bij grote chirurgische ingrepen wordt bereikt door zo vroeg 3805
mogelijk te beginnen met actieve verwarming van de patiënt. 3806
Niveau 1: A1 Forstot438
: B Bock422
3807
Aanbeveling 3808
Bij patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, dient normothermie te worden gehandhaafd, 3809
bijvoorbeeld door warmeluchtsystemen en door de toepassing van infusievloeistofverwarming. 3810
3811
Glucoseregulatie 3812
Er is geen onderzoek verricht naar intensieve insulinetherapie bij patiënten die een oesofagusresectie 3813
hebben ondergaan. Inmiddels zijn vier RCT´s gedaan over het effect van „intense insulinetherapie‟ en 3814
reductie van infecties (SSI´s)In één onderzoek wordt een reductie in mortaliteit en SSI´s gezien. Onlangs is 3815
95
er een Systematic Review door de Cochrane collaboration uitgevoerd waarin geen meerwaarde van 3816
intense insulinetherapie versus standaardtherapie (streefwaarde < 10 mmol/l) werd aangetoond. 3817
3818
Conclusie 3819
Er zijn aanwijzingen dat het voorkómen van hyper- en hypoglykaemie de mortaliteit bij IC-patiënten 3820
reduceert. Hierbij dient te worden gestreefd naar een bloedglucosewaarde < 10 mmol/l. 3821
Intraveneuze insulinetherapie is superieur in vergelijking met subcutane toediening van insuline. 3822
Niveau 3: A2 Van den Berghe440
, A1 Kao LS 2009. 3823
A2 Hafidh SA, 2007 3824
Overweging 3825
De morbiditeits- en mortaliteitsreductie bij intensieve insulinetherapie is niet separaat onderzocht bij 3826
patiënten die een oesofagusresectie ondergaan. De bestaande literatuur toont aan dat intensieve 3827
insulinetherapie (streefwaarde < 6.1 mmol/l) geen voordeel oplevert in vergelijking met standaard 3828
insulinetherapie oplevert (streefwaarde < 10 mmol/l). 3829
Aanbeveling 3830
Gedurende de postoperatieve IC-opname van patiënten met een oesofaguscarcinoom die een resectie 3831
hebben ondergaan, wordt door middel van insulinetherapie gestreefd naar een bloedglucosewaarde 3832
beneden 10 mmol/l. Hierbij is intensieve glucosecontrole geïndiceerd, aangezien hypoglykemie dient te 3833
worden vermeden. 3834
3835
Vochtbeleid 3836
3837
Slechts enkele kleine onderzoeken kijken specifiek naar het vochtbeleid tijdens oesofagusresecties. Het 3838
doel van het vochtbeleid is het handhaven van normovolemie, hemodynamische stabiliteit, adequate 3839
perfusie en cellulaire oxygenatie. De meest essentiële functie van de circulatie is het transport van 3840
zuurstof. De basale vocht- en elektrolytenbehoefte verhoudt zich tot de mate van metabolisme. Verliezen 3841
en tekorten die ontstaan in de perioperatieve periode, worden aangevuld. 3842
3843
Hypovolemie gedurende de perioperatieve periode wordt geassocieerd met verhoogde morbiditeit en 3844
mortaliteit, variërend van verhoogde kans op misselijkheid, vertraagd herstel van de darmfunctie tot 3845
orgaandisfunctie en verlengd ziekenhuisverblijf.441
442
3846
Recentelijk is een aantal onderzoeken gepubliceerd waarin een restrictief perioperatief vochtbeleid werd 3847
bestudeerd. In twee onderzoeken werd een sneller herstel van de darmfunctie en daardoor een korter 3848
ziekenhuisverblijf gezien bij patiënten die colorectale chirurgie ondergingen.446
447
In een studie wordt 3849
aangetoond dat een restrictief vochtbeleid bij patiënten met oesofagusresectie de kans op pulmonale 3850
complicaties verlaagt (Buise 2008) 3851
3852
Tijdens de intraoperatieve fase wordt vocht toegediend ter compensatie van het preoperatieve vochttekort 3853
en de cardiovasculaire effecten van de anesthesie.448
449
Bloed-/plasmaverlies kan worden 3854
gecompenseerd door een (circa) 1:1-verhouding met colloïden of 1:2- tot 1:3-ratio met kristalloïden. Bij het 3855
toedienen van grote hoeveelheden kristalloïden is de oedeemvorming groter dan bij het gebruik van 3856
colloïden. 3857
3858
De keuze van infusievloeistoffen kan worden onderverdeeld in bloedproducten, kristalloïden en colloïden. 3859
Verschillende review-artikelen hebben tot op heden niet aangetoond dat colloïden superieur zijn ten 3860
96
opzichte van kristalloïden.450
(inmiddels is een nieuwe cochrane review beschikbaar (2008) 3861
3862
Colloïden zijn te verdelen in gelatinen, dextranen, hydroxyethylzetmelen en albuminen. Gelatinen zijn 3863
relatief kortwerkende plasmavervangers (halfwaardetijd twee tot vier uur). Men moet rekening houden met 3864
invloed op de hemostase (factor VIII daalt),453
454
eventueel mogelijke overdracht van prionen (Creutzfeld-3865
Jacob) en anafylactische reacties. 3866
Hydroxyethylzetmelen (HES) zijn polydispers en hebben grote variëteit in molecuulgewicht en 3867
substitutiegraad, waardoor er verschillen zijn ten aanzien van de werking, halfwaardetijd en bijwerkingen. 3868
Hoe groter het molecuulgewicht, des te meer invloed op de hemostase (verlaging van factor VIII/von 3869
Willebrand). HES heeft de laagste incidentie met betrekking tot allergische reacties. Albumine is een 3870
gepasteuriseerde oplossing van plasma-albumine bereid uit humaan bloed. Overdracht van infecties is niet 3871
beschreven, maar is theoretisch mogelijk. Het middel is niet effectiever in het handhaven van de colloïd-3872
osmotische druk (COD) dan synthetische colloïden, maar wel een stuk duurder. 3873
Bij het gebruik van colloïden dient men de nierfunctie te controleren. Acuut nierfalen is beschreven bij met 3874
name patiënten die al gedehydreerd waren, latente nierinsufficiëntie hadden en over het algemeen in een 3875
slechte conditie waren. In een studie is inmiddels beschreven dat nierfalen vaker bij het gebruik van HES 3876
in vergelijking met gelatine optreedt. 3877
Patiënten met bloedgroep O kunnen eerder een vermindering van de von Willebrand-factor krijgen bij 3878
gebruik van colloïden, waardoor men bij deze groep patiënten voorzichtiger moet zijn met colloïden.455
3879
3880
Conclusies 3881
Het gebruik van adequate hoeveelheden van colloïden en kristalloïden perioperatief verbetert mogelijk de 3882
microperfusie. 3883
Niveau 2: B Gan441
; Lang452
: C Holte448
; Holte449
3884
3885
Afhankelijk van de soort toegediende colloïden kan een teveel hiervan de stolling ongunstig beïnvloeden. 3886
Niveau 2: B Huraux455
; Huttner453
: C Treib454
3887
3888
Een restrictief perioperatief vochtbeleid zou mogelijk leiden tot een sneller herstel van de darmfunctie. 3889
Niveau 3: B Brandstrup446
: C Lobo447
, Buise 2008 3890
3891
Aanbevelingen 3892
Peroperatief dient men de verliezen van verdamping, bloedverlies en urine als voornaamste oorzaken van 3893
vochtverlies te compenseren in een combinatie van kristalloïden en colloïden en zo nodig bloed-3894
/plasmatransfusie. 3895
Indien een stollingsparameter (APTT dan wel PTT) met > 1,5x de referentiewaarde is verlengd, dient 3896
plasma te worden gegeven (CBO-richtlijn Bloedtransfusie). 3897
Bij een Hb < 4,0-4,5 mmol/l peroperatief begint men met transfusie tenzij er indicaties zijn om de 3898
transfusietrigger te verhogen (bijvoorbeeld bij cardiaal gecomprommiteerde patiënten) (CBO-richtlijn 3899
Bloedtransfusie). 3900
Bij een trombocytopenie < 40-60 (x 10,9/l) kan overwogen worden om trombocyten toe te dienen (CBO-3901
richtlijn Bloedtransfusie). 3902
97
Voor informatie over het gebruik van bloedproducten wordt verwezen naar de CBO-richtlijn 3903
Bloedtransfusie.456
3904
3905
Analgesie 3906
Meta-analyses 3907
De voor de oesofagusresectie belangrijkste meta-analyses naar optimalisering van de perioperatieve 3908
analgesie betreffen steeds analyses van gerandomiseerde onderzoeken die naast pijn tevens een groot 3909
aantal andere factoren analyseren bij „grote abdominale chirurgie‟, waarbij onder andere patiënten die een 3910
oesofagusresectie ondergingen, werden geïncludeerd. De meta-analyses laten zien dat een thoracale 3911
epidurale analgesie gepaard gaat met een reductie van pulmonale complicaties en met verbetering van de 3912
darmfunctie (Popping 2008, Nishimori 2006) 3913
3914
Gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken 3915
In een groot multicentrisch onderzoek werden 915 patiënten gerandomiseerd die een verhoogd 3916
operatierisico hadden voor een grote abdominale operatie, inclusief 18 oesofagusresecties. Daarbij 3917
werden epidurale opiaten vergeleken met intraveneuze opiaten. In dit zogenaamde MASTER-onderzoek 3918
werd een significante vermindering van pijn gezien gedurende de eerste drie dagen na operatie en een 3919
significante vermindering van pulmonale insufficiëntie, namelijk 23% versus 30% ten gunste van de 3920
epidurale anesthesie. Er werd geen verschil gezien in postoperatieve mortaliteit.461
3921
3922
Uit het bovengenoemde MASTER-onderzoek werden specifieke subgroepen, waaronder patiënten met 3923
een verhoogde kans op postoperatieve respiratoire en cardiale complicaties, nader geanalyseerd om te 3924
bepalen welke patiënten het meest gebaat zouden zijn bij epidurale analgesie. Het enige significante 3925
verschil betrof de vermindering van pulmonale insufficiëntie ten gunste van de epidurale anesthesie. In 3926
deze subgroepanalyse werden geen aanwijzingen gevonden dat perioperatieve epidurale analgesie de 3927
morbiditeit en mortaliteit na grote abdominale chirurgie beïnvloedt.462
3928
3929
Bovenstaande meta-analyses en de multicentrische onderzoeken, gebaseerd op het MASTER-onderzoek, 3930
includeerden diverse grote operaties, inclusief de oesofagusresectie. Hoewel de resultaten dus niet direct 3931
van toepassing zijn op de oesofagusresectie, mogen toch voorzichtige conclusies ten aanzien van de 3932
pijnstilling worden getrokken. 3933
3934
In de Veterans Administration Medical Centre Study werden 1.021 patiënten die aorta-, maag-, galweg-, of 3935
colonchirurgie ondergingen, gerandomiseerd tussen algehele anesthesie en postoperatieve intraveneuze 3936
opiaten versus „lichte‟ algehele anesthesie gecombineerd met perioperatieve epidurale pijntherapie. 3937
Eindpunten in het onderzoek waren overlijden en ernstige complicaties alsmede postoperatieve analgesie, 3938
mobilisatie en opnameduur. Er waren operatieafhankelijke verschillen in resultaten, doch „overall‟ bleek 3939
epidurale anesthesie een significant betere vorm van pijnbestrijding. Hoewel in dit onderzoek geen 3940
patiënten die een oesofagusresectie ondergingen werden geïncludeerd, lijkt het verdedigbaar de 3941
conclusies van toepassing te achten op de oesofagusresectie als vorm van grote bovenbuikchirurgie.463
3942
3943
Gerandomiseerde onderzoeken met betrekking tot oesofagusresectie 3944
3945
Een klein gerandomiseerd onderzoek vergeleek tweemaal tien patiënten na een thoraco-abdominale 3946
oesofagusresectie. Alle patiënten kregen intraoperatieve epidurale analgesie met morfine door middel van 3947
dubbelkathetertechniek (één katheter lumbaal en één thoracaal). Postoperatief kregen de patiënten 3948
98
epidurale bupivacaïne dan wel epiduraal fysiologisch zout gedurende 16 uur in de thoracale epiduraal. Na 3949
16 uur kregen beide groepen een lage dosis epidurale bupivacaïne toegediend. De onderzoeksgroep die 3950
16 uur epidurale bupivacaïne kreeg, kon significant eerder worden geëxtubeerd, namelijk gemiddeld na 3951
4,4 uur versus na 13,7 uur in de fysiologisch zout-groep (p<0,05). Opvallend was dat er geen verschillen 3952
werden gevonden in pijn, bloeddruk, hartritme, enzovoort. 3953
Uit dit kleine onderzoek concludeerden de auteurs dat door toediening van postoperatieve epidurale 3954
analgesie extubatie significant korter na een oesofagusresectie kan gebeuren.464
3955
3956
Niet-gerandomiseerde onderzoeken 3957
De bovenstaande bevindingen dat postoperatieve (thoracale) epidurale analgesie een superieure 3958
pijnstilling bewerkstelligt, waardoor de gewenste vroege extubatie eerder kan gebeuren, wordt 3959
ondersteund door enkele niet-gerandomiseerde onderzoeken. Een „single centre trial‟ vergeleek 3960
retrospectief 76 patiënten die een oesofagusresectie ondergingen in de periode 1993 tot 2001. Bijna alle 3961
patiënten ontvingen epidurale analgesie. Er werden 73 patiënten geëxtubeerd op de operatiekamer en drie 3962
patiënten behoefden langdurige beademing. Tien procent behoefde reïntubatie, namelijk 7 van de 73 3963
patiënten. De epidurale analgesie was bij 67 patiënten voldoende. Negen patiënten hadden intraveneuze 3964
morfine via een PCA-pomp vanwege het mislukken van een epidurale katheter of het weigeren daarvan; 3965
geen van de negen had reïntubatie nodig. De auteurs concludeerden dat directe extubatie op de 3966
operatiekamer mede door de thoracale epidurale analgesie kan gebeuren. Deze patiënten behoefden 3967
geen intensive care-verpleging tenzij er moest worden gereïntubeerd.466
3968
3969
Conclusies 3970
Bij grote bovenbuikchirurgie, waaronder oesofagusresecties, vermindert epidurale analgesie de frequentie 3971
van pulmonale complicaties in vergelijking met andere vormen van analgesie. 3972
Niveau 1: A1 Beattie457
; Rodgers458
; Ballantyne459
3973
3974
Bij grote abdominale chirurgie, waaronder oesofagusresecties, bij patiënten met een verhoogd 3975
operatierisico wordt met epidurale analgesie een vermindering van de postoperatieve pijn en pulmonale 3976
complicaties gezien. 3977
Niveau 1: A2 Block460
; Park463
; Peyton462
; Rigg461
3978
3979
Postoperatieve pijnstilling na een oesofagusresectie met epidurale anesthesie leidt mogelijk tot een 3980
eerdere extubatie. 3981
Niveau 3: B Chandrashekar466
: C Terai464
3982
3983
Aanbeveling 3984
Thoracale epidurale analgesie is aan te bevelen bij patiënten die een (thoraco-)abdominale 3985
oesofagusresectie ondergaan, omdat hiermee een betere pijnstilling wordt bereikt en het percentage 3986
pulmonale complicaties mogelijk afneemt. 3987
Pulmonale complicaties 3988
De perioperatieve mortaliteit van oesofaguscarcinoom bedraagt 3-10% in gespecialiseerde centra, en is 3989
voor ongeveer 70% gerelateerd aan cardiopulmonale complicaties.469
470
471
472
Postoperatieve pulmonale 3990
complicaties treden bij ongeveer 30% van alle oesofagusresecties op. De complicaties bestaan uit: 3991
pneumonie, pleura-effusie, chylothorax, ARDS, atelectase en longembolie.469
Deze complicaties treden 3992
99
vooral op bij patiënten die een thoracotomie ondergaan en minder bij de transhiatale 3993
oesofagusresectie.473
Patiënten met COPD hebben een verhoogde kans op pulmonale complicaties. Het 3994
identificeren van deze hoog-risicopatiënten gebeurt door middel van longfunctieonderzoek en arteriële 3995
bloedgasanalyse. Longfunctieparameters gerelateerd aan postoperatieve pulmonale complicaties zijn een 3996
gestoorde vitale capaciteit en een verminderde FEV1-waarde. Daarnaast zijn ook een verhoogde PaCO2 3997
en verlaagde PaO2 gerelateerd aan postoperatieve pulmonale complicaties. De longfunctieparameters zijn 3998
het best onderzocht. Zo kunnen met behulp van een FEV1-waarde, gecorrigeerd voor geslacht en leeftijd, 3999
van respectievelijk > 75%, 75-65% en < 65%, patiënten worden onderverdeeld in een laag, middelhoog en 4000
hoog risico voor postoperatieve pulmonale complicaties. Dit resulteert in een toename van de 4001
postoperatieve beademingsduur (3-15 dagen) na een oesofagusresectie, indien er een ernstig gestoorde 4002
longfunctie aanwezig was.469
4003
Het ontbreekt aan onderzoeken waarin de waarde van therapeutische opties om de longfunctie te 4004
verbeteren zijn onderzocht. Zo zijn er geen gegevens die een relatie aantonen tussen een goede 4005
pulmonale voorbereiding, een verbetering van de longfunctie, en postoperatieve uitkomst. In geval van een 4006
FEV1-waarde < 75% of pulmonale klachten zou een consult longziekten overwogen kunnen worden. 4007
ARDS is de meest ernstige pulmonale complicatie en kent nog steeds een hoge mortaliteit. Het treedt op 4008
in ongeveer 10% van de gevallen met een mortaliteit van 50%. Hypoxemie, duur van één long beademing, 4009
ervaring van de operateur, perioperatieve vochttoediening, het gebruik van inotropie en cardiovasculaire 4010
instabiliteit zijn geassocieerd met het ontstaan van ARDS. (bijlage literatuur ref 3). 4011
4012
Mogelijke voorbereidingen ter voorkoming van pulmonale complicaties zijn: 4013
a) steroïdbehandeling 4014
b) fysiotherapie 4015
c) aangepaste beademingsstrategie. 4016
4017
Ad a) Onderzoek van Sato et al. laat zien dat methylprednisolonbehandeling een verminderd aantal 4018
pulmonale complicaties geeft.474
Er treden ook minder cardiovasculaire complicaties op. 4019
Methylprednisolonbehandeling werd gerandomiseerd over 66 patiënten die een electieve 4020
oesofagusresectie moesten ondergaan. Patiënten werden uitgesloten indien de longfunctie sterk gestoord 4021
was (een FEV1-waarde van minder dan 70%, of een vitale capaciteit van minder dan 80%). De dosering 4022
was eenmalig 10 mg/kg methylprednisolon en werd 30 minuten voor de operatie gestart. De 4023
postoperatieve pulmonale complicaties verminderden van 30% naar 9% (p=0.03). De reductie in 4024
pulmonale complicaties resulteerde in een verkorte postoperatieve beademing, namelijk drie versus vijf 4025
dagen. Het werkingsmechanisme berust mogelijk op een onderdrukking van de pro-inflammatoire 4026
cytokinerespons. 4027
4028
Ad b) Een andere optie is intensieve perioperatieve fysiotherapie, eventueel aangevuld met gebruik van 4029
een „incentive‟ spirometer. Of fysiotherapie een reductie geeft van de pulmonale complicaties is nog niet 4030
duidelijk. Eén studie heeft laten zien dat preoperatieve fysiotherapie na thoraxchirurgie waaronder 4031
oesofagusresecties, postoperatieve pulmonale complicaties zou kunnen voorkomen (bijlage literatuur ref 4032
1). Een randomized clinical trial uitgevoerd onder hoog-risicopatiënten die een CABG moesten ondergaan, 4033
liet een reductie zien van de postoperatieve pulmonale complicaties (bijlage literatuur ref 2). In een 4034
onderzoek werd fysiotherapie vergeleken met fysiotherapie aangevuld met gebruik van een „incentive‟ 4035
spirometer.476
De longfunctievermindering, gemeten als „forced vital capacity‟ en „forced expiratory 4036
volume‟, na de operatie was 55% en was vergelijkbaar in beide groepen. Ook pulmonale complicaties, 4037
pneumonie gediagnosticeerd aan de hand van een thoraxfoto, sputumkweek, temperatuur en 4038
leukocytenaantal in het bloed, waren vergelijkbaar, namelijk 4% in beide groepen. De auteurs concluderen 4039
100
dat „incentive‟ spirometrie geen additieve waarde ten opzichte van fysiotherapie heeft bij patiënten die een 4040
thoraxoperatie moeten ondergaan. 4041
4042
Ad c) De ARDS network trial heeft laten zien dat „protective lung ventilation protocollen‟ vergeleken met 4043
conventionele beademingsstrategieën een reductie van mortaliteit, beademingsduur en plasma 4044
interleukine (IL)-6 spiegels laat zien (bijlage literatuur ref 4). In een gerandomizeerde trial gaf protective 4045
lung ventilation tijdens één long beademing voor oesofagusresectie significant lagere IL-6 spiegels, 4046
verbeterde oxygenatie en verkorte beademingsduur (bijlage literatuur ref 5). 4047
4048
Conclusies 4049
Preoperatief onderzoek met behulp van een longfunctie en/of bloedgasanalyse bij geselecteerde patiënten 4050
lijkt een goede voorspelling te geven van het optreden van de frequentie van perioperatieve pulmonale 4051
complicaties na een oesofagusresectie. 4052
Niveau 3: C Avendano469
; Bartels470
; Bollschweiler471
; Karl472
; Patti473
4053
4054
Een eenmalige preoperatieve behandeling met corticosteroïden (10 mg/kg methylprednisolon) geeft bij 4055
patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, met een FEV1-waarde van meer dan 70%, een reductie 4056
van pulmonale complicaties. 4057
Niveau 3: B Sato474
4058
4059
Preoperatieve fysiotherapie zou aanvullende waarde kunnen hebben bij het voorkomen van pulmonale 4060
complicaties na een oesofagusresectie. 4061
Niveau 3: C Fagevik475
; Gosselink476
(ref 1,2 literatuur bijlage) 4062
Aanbevelingen 4063
De longfunctie van patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, wordt bij voorkeur geëvalueerd door 4064
bepaling van de vitale capaciteit en de FEV1-waarde. 4065
In geval van een FEV-1 waarde < 75% of pulmonale klachten zou een consult longziekten overwogen 4066
kunnen worden. 4067
Tijdens één long beademing voor oesofagusresectie dient een protective lung ventilation protocol 4068
overwogen te worden. 4069
Extubatie 4070
Er zijn geen meta-analyses betreffende het optimale tijdstip van extubatie na oesofagusresectie. De 4071
informatie komt voornamelijk uit beschrijvende, niet-gerandomiseerde onderzoeken, waarbij gebruik is 4072
gemaakt van historische controlegroepen.477
478
479
Wel is er een gerandomiseerd onderzoek van 131 4073
patiënten die een transhiatale oesofagusresectie ondergingen en 104 patiënten die een transthoracale 4074
oesofagusresectie ondergingen. De beide patiëntengroepen werden preoperatief gerandomiseerd in een 4075
groep die binnen zes uur postoperatief werd geëxtubeerd en een groep die na zes uur postoperatief werd 4076
geëxtubeerd. De auteurs concludeerden dat bij patiënten die een transhiatale oesofagusresectie hadden 4077
ondergaan en binnen zes uur werden geëxtubeerd, een kortere intensive care-opname werd gezien en er 4078
101
eveneens sprake was van een reductie van het aantal complicaties. In de groep die na een transthoracale 4079
oesofagusresectie binnen zes uur werd geëxtubeerd, bleek echter een toename in ziekenhuismortaliteit te 4080
zijn.480
4081
4082
Conclusies 4083
Na een transhiatale oesofagusresectie lijkt een vroege extubatie (binnen zes uur) superieur aan een 4084
periode van > 24 uur nabeademen. 4085
Niveau 3: C Bartels480
4086
4087
Er lijkt een toename in ziekenhuismortaliteit te zijn in de groep die na een transthoracale 4088
oesofagusresectie binnen zes uur wordt geëxtubeerd. 4089
Niveau 3: C Bartels480
4090
4091
Overwegingen 4092
Er is sprake van slechts één gerandomiseerd onderzoek. De opzet van het onderzoek maakt blindering 4093
van de behandelaars niet mogelijk. Retrospectief onderzoek toont de haalbaarheid van snelle extubatie na 4094
zowel transhiatale- als transthoracale oesofagusresecties. Aanvulling met andere niet-gerandomiseerde 4095
onderzoeken maakt het aannemelijk dat vroege extubatie van patiënten die een transhiatale- danwel 4096
transthoracale oesofagusresectie hebben ondergaan veilig kan worden gedaan.478
481
482
483
4097
4098
Aanbeveling 4099
De werkgroep adviseert om patiënten die een oesofagusresectie hebben ondergaan, indien mogelijk, 4100
binnen zes uur postoperatief te extuberen. 4101
4102 Nieuwe literatuur 4103 Buise M, Van Bommel J, Mehra M, Tilanus HW, Van Zundert A, Gommers D. Pulmonary morbidity 4104 following esophagectomy is decreased after introduction of a multimodal anesthetic regimen. Acta 4105 Anaesthesiol Belg. 2008;59(4):257-61 4106 4107 Hafidh SA.Effect of intravenous insulin therapy on clinical outcomes in critically ill patients. Am J Med 4108 Sci. 2007 Jun;333(6):354-61 4109 4110 Kao LS, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Perioperative glycaemic control regimens for preventing 4111 surgical site infections in adults. 4112 4113 Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for 4114 abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005059. 4115 4116 Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary 4117 complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2008 Oct;143(10):990-9; 4118 discussion 1000. 4119 4120 de Smet, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU 4121 patients. NEJM 2009 Jan 1;360(1):20-31 4122
4123
102
Pathologie 4124
Geactualiseerde tekst 4125
4126
Literatuurbespreking 4127
Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te 4128
vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast. 4129
4130
Pre-operatieve diagnostiek 4131
Oesofago-gastro-duodenoscopie 4132
Gastroscopie met biopsie is het onderzoek van eerste keuze bij verdenking op een oesofaguscarcinoom. 4133
Endoscopie biedt de mogelijkheid om biopten te nemen, wat essentieel is om de diagnose 4134
oesofaguscarcinoom te bevestigen. Daarnaast kan de maag worden beoordeeld, wat van belang is voor 4135
een eventuele toekomstige buismaag na subtotale oesofagusresectie.81 82 4136
4137
Biopsie 4138
Een endoscopische waarschijnlijkheidsdiagnose van een oesofaguscarcinoom wordt altijd door middel van 4139
histopathologisch onderzoek bevestigd. Het toevoegen van „brush‟-cytologie had in drie onderzoeken geen 4140
toegevoegde waarde en in één onderzoek een geringe toegevoegde waarde. Cytologie alleen is inferieur 4141
aan histologie.56 57 58 59 4142
Aanbevolen wordt om ten minste zes biopten uit de rand van de tumor in te sturen voor pathologisch 4143
onderzoek.60 4144
Wanneer de MDL-arts de oesofagus verdacht vindt voor maligniteit en de biopten negatief zijn, wordt er 4145
altijd opnieuw gebiopteerd. 4146
In het biopsieverslag wordt het type tumor (volgens WHO) vermeld. Optioneel is de aanwezigheid van 4147
Barretmucosa. 4148
4149
4150
Pathologie: Postoperatieve classificatie en stadiëring 4151
4152
De uiteindelijke classificatie en stadiëring vindt plaats aan de hand van het resectiepreparaat. In dit 4153
hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de onderwerpen die in het verslag van het pathologisch 4154
onderzoek van resectiepreparaten aan bod moeten komen. 4155
4156
Classificatie 4157
Tumoren worden geclassificeerd volgens de WHO-classificatie (2000), zie bijlage I. 4158
4159
Gradering 4160
Volgens de WHO-classificatie worden tumoren gegradeerd op basis van architectuur en cytologische 4161
overeenkomsten met het weefsel van herkomst, afwijkingen in de celkern en de mitotische activiteit. Er 4162
kunnen vier categorieën worden onderscheiden: goed gedifferentieerd, matig gedifferentieerd, weinig 4163
gedifferentieerd en ongedifferentieerd 6,7. Bij twijfel wordt veelal de minst gunstige differentiatiegraad 4164
weergegeven. 4165
4166
Resectiepreparaat 4167
4168
Verslaglegging 4169
103
Mucosectomieën worden hier niet behandeld. Dit wordt besproken in de richtlijn Barrett. Het verslag van 4170
een resectiepreparaat geeft informatie over het type tumor, de invasiediepte (pT), de tumorgradering, de 4171
relatie van de tumor met de chirurgische resectieranden (slijmvlies en circumferentieel) en maagserosa, 4172
vaatinvasie en het aantal lymfkliermetastasen. 4173
4174
Stadiëring volgens de WHO-classificatie is minimaal vereist om (internationale) vergelijkingen te kunnen 4175
maken. Deze classificatie is eenduidig, gemakkelijk toepasbaar en klinisch relevant 6-9 . 4176
Adenocarcinomen van de oesofagus-/maagovergang zijn vaak lastig te classificeren, omdat ze kunnen 4177
uitgaan van metaplastisch cilinderepitheel in oesofagus, maagcardia of maagcorpus/-fundus en omhoog 4178
groeien. Siewert en Stein hebben een classificatie voorgesteld die is gebaseerd op afstanden vanaf de 4179
gastro-oesofageale overgang. In de WHO-classificatie 7 wordt een iets andere indeling gebruikt: 4180
adenocarcinomen die de gastro-oesofageale overgang passeren worden adenocarcinoom van de gastro-4181
oesofageale overgang genoemd, waarbij geen rekening wordt gehouden met waar de bulk van de tumor is 4182
gelegen. Adenocarcinomen die geheel boven de gastro-oesofageale overgang zijn gelegen, worden als 4183
oesofaguscarcinoom beschouwd. Adenocarcinomen die geheel onder de gastro-oesofageale overgang 4184
zijn gelegen, worden als maagcarcinoom beschouwd. Deze indeling heeft het voordeel van duidelijkheid 4185
en er hoeft geen rekening te worden gehouden met afstanden. 4186
4187
Prognostische factoren 4188
4189
Resectievrije marge 4190
De uitbreiding van tumor tot het circumferentiële resectievlak moet worden aangegeven in mm. 4191
In enkele retrospectieve onderzoeken werd aangetoond dat ingroei in het circumferentiële resectievlak, 4192
gedefinieerd als uitbreiding van de tumor tot 1 mm binnen de resectierand (Royal college of pathologists), 4193
gepaard gaat met een verhoogde kans op een lokaal recidief en kortere 4194
overleving 4195
4196
Marge proximale en distale 4197
resectievlak moet worden vermeld. 4198
4199
Lymfklierstatus 4200
De aanwezigheid en uitgebreidheid van lymfklier disseminatie behoort tot een van de belangrijkste 4201
prognosticators. Er zijn verscheidene onderzoeken naar de relevantie van het aantal lymfklieren in het 4202
resectiepreparaat. 4203
Het aantal positieve lymfklieren geeft informatie over de prognose, is gemakkelijk en gestandaardiseerd te 4204
verkrijgen en wordt ook bij andere tumortypen gebruikt. Het totale aantal lymfklieren, het aantal positieve 4205
lymfklieren en de locatie hiervan worden vermeld in het pathologieverslag. 4206
Bij een lymfklierdissectie van de maag worden veelal 15 of meer lymfklieren gevonden. Bij een oesofagus-4207
/proximale maagresectie is dit aantal vaak minder. In met name transhiatale resecties is het aantal 4208
lymfklieren gering. Er bestaat een verband tussen het totale aantal gevonden lymfklieren en de kracht van 4209
de prognostische waarde van de lymfklierstatus. 4210
4211
Micrometastasen 4212
Micrometastasen kunnen op veel manieren worden gedetecteerd, en de aanwezigheid is weliswaar 4213
relevant, maar er is te weinig standaardisering voor opname in de huidige richtlijn. Rapportage kan 4214
plaatsvinden volgens het TNM-systeem (optioneel). 4215
4216
104
Extranodale groei 4217
Verschillende recente publicaties (literatuurlijst) hebben het belang van extranodale (extracapsulaire) 4218
tumorgroei aangetoond. De aanwezigheid van extranodale groei betekent een significant slechtere lange 4219
termijn overleving. Tezamen met het T-stadium en de lymfklierratio, is in deze studies extranodale 4220
tumorgroei een onafhankelijke prognostische factor. (Lagarde 2006). 4221
Extranodale groei is geen criterium voor opname in de huidige richtlijn vanwege het subjectieve karakter 4222
(optioneel). 4223
4224
Andere prognostische factoren 4225
Veel prognostische parameters (hoeveelheid tumorweefsel, stromareactie, lymfangioinvasieve groei, vaso-4226
invasieve groei, grootte van lymfkliermetastasen, biomarkers, aanwezigheid van een lymfocytair infiltraat) 4227
worden slechts in enkele onderzoeken geanalyseerd en hier niet verder besproken. 4228
Vermelding in pathologierapport is optioneel. 4229
4230
Neoadjuvante behandeling 4231
Neoadjuvante therapie is op dit moment standaard voor de behandeling van oesofaguscarcinoom en dat 4232
betekent dat oesofagusresectiepreparaten in toenemende mate effecten van voorbehandeling tonen. 4233
Slijmmeren of keratineophopingen worden gebruikt om gebieden te identificeren waar voor de behandeling 4234
tumor was gelokaliseerd. In deze structuren worden over het algemeen geen vitale tumorcellen meer 4235
gevonden. Er is een aantal systemen om de respons op voorbehandeling te beoordelen, maar geen van 4236
deze systemen worden algemeen geaccepteerd en worden meestal gebruikt in researchsetting. Een 4237
eenvoudige manier om de respons te beoordelen is volgens Mandard Dit systeem hanteert 5 graden van 4238
regressie (1-volledige regressie, 2-minimale haardjes resterend tumorweefsel in fibrose/slijmmeren , 3- 4239
tumor aanwezig, maar fibrose/ slijmeren in de meerderheid , 4- geringe tumorregressie: meer tumor dan 4240
fibrose, 5- geen tekenen van tumorregressie). 4241
Voor het goed beoordelen van tumorregressie is het uitnemen van het gehele tumorgebied noodzakelijk. 4242
4243
Conclusie 4244
Niveau 3: Prognostische factoren voor het ontstaan van een lokaal recidief of 4245
metastasen van een oesofaguscarcinoom zijn met histologisch onderzoek vast te 4246
stellen 4247
C LaI5 4248
4249
Aanbeveling 4250
Het pathologisch verslag van het resectiepreparaat is met name van belang om het resultaat 4251
van de behandeling te beoordelen (bijvoorbeeld het effect van neoadjuvante behandeling of 4252
de chirurgische behandeling) en geeft tevens een indruk over de prognose van de 4253
individuele patiënt. 4254
4255
Het pathologisch verslag van een resectiepreparaat dient ten minste informatie te geven over 4256
lokatie van tumor ten opzichte van de gastro-oesofageale overgang (Siewert), het histologische type 4257
tumor, de tumorgraad, de tumordiameter, de invasiediepte (pT), de relatie van de tumor met de 4258
chirurgische resectieranden (proximaal/distaal en circumferentieel gemeten in mm) en maagserosa. 4259
4260
Het totale aantal lymfklieren, het aantal lymfklieren met metastasen en de lokatie hiervan en effect van 4261
neoadjuvante therapie. Optioneel zijn aanwezigheid van Barrettmucosa, vasoinvasieve groei, extranodale 4262
groei. 4263
105
4264
Nieuwe literatuur 4265
1. Nigro JJ, DeMeester SR, Hagen JA, DeMeester TR, Peters JH, Kiyabu M, Campos GM, Oberg S, 4266
Gastal 0, Crookes PF, Bremner CG. Node status in transmural esophageal denocarcinoma and 4267
outcome after en bloc esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:960-8. 4268
2. Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, Roussel A, Jacob JH, 4269
Segol P, Samama G, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative 4270
chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994 Jun 4271
1;73(11):2680-6. 4272
3. de Manzoni G, Pedrazzani C, Verlato G, Roviello F, Pasini F, Pugliese R, Cordiano C. Comparison of 4273
old and new TNM systems for nodal staging in adenocarcinoma of the gastrooesophageal junction. Br 4274
J Surg. 2004;91:296-303. 4275
4. Lagarde SM, ten Kate FJ, de Boer DJ, Busch OR, Obertop H, van Lanschot JJ. Extracapsular lymph 4276
node involvement in node-positive patients with adenocarcinoma of the distal esophagus or 4277
gastroesophageal junction. Am J Surg Pathol. 2006;30:171-6. 4278
5. Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 4279
1998;85:1457-9. 4280
6. Royal college of Pathologists 4281
4282
4283
4284
106
Bijlage 1 Tumorclassificatie 4285
4286
Histologische classificatie van epitheliale oesofaguscarcinomen 4287
(WHO classification of tumours, Pathology & Genetics, Tumours of the digestive system, 4288
Hamilton & Aaltonen (2000)6 4289
Benigne 4290
Papilloma 4291
Intrepitheliale neoplasie 4292
Squameus 4293
Glandulair (adenoom) 4294
Maligne 4295
Plaveiselcelcarcinoom 4296
Verrukeus (plaveiselcel)carcinoom 4297
Basaloïd plaveiselcelcarcinoom 4298
Spoelcellig (plaveiselcel)carcinoom 4299
Adenocarcinoom 4300
Adenosquameus carcinoom 4301
Muco-epidermoïd carcinoom 4302
Adenoïd cystisch carcinoom 4303
Kleincellig carcinoom 4304
Ongedifferentieerd carcinoom 4305
4306
Histologische classificatie van epitheliale maagtumoren 4307
Benigne 4308
Adenoma 4309
Tubulair adenoom 4310
Villeus adenoom 4311
Tubulovilleus adenoom 4312
Intra-epitheliale neoplasie 4313
Intra-epitheliale neoplasie – Adenoom 4314
Maligne 4315
Carcinoom 4316
Adenocarcinoom 4317
Intestinaal type 4318
Diffuus type 4319
Papillair adenocarcinoom 4320
Tubulair adenocarcinoom 4321
Mucineus adenocarcinoom 4322
Zegelringcelcarcinoom 4323
Adenosquameus carcinoom 4324
Plaveiselcelcarcinoom 4325
Kleincellig carcinoom 4326
Ongedifferentieerd carcinoom 4327
Anders 4328
Carcinoïd 4329
4330
Stadiëring 4331
107
Volgens de richtlijnen van de Union Internationale Contre le Cancer (UICC 2009, 7de
editie) worden 4332
het oesofagus- en de gastro-oesofageale overgang als volgt gestadieerd: 4333
4334
Oesophagus including oesophagogastric junction (ICD-O C15) 4335
Including oesophagogastic junction (C16.0) 4336
4337
Rules for classification 4338
The classification applies only to carcinomas and includes adenocarcinomas of the oeophagogastric 4339
junction. There should be histological confirmation of the disease and division of cases by topographic 4340
localization and histological type. A tumour the epicentre of which is within 5 cm of the oesophagogastric 4341
junction and also extends into the oesophagus is classified and staged using the oesophageal scheme. 4342
Tumours with an epicentre in the stomach greater than 5 cm from the oesophagogastric junction or those 4343
within 5 cm of the oesophagogastric junction without extension in the oesophagus are classified and 4344
staged using the gastric carcinoma scheme. 4345
The following are the procedures for assessing T, N and M categories. 4346
T categories Physical examination, imaging, endoscopy (including bronchoscopy), and/or 4347
surgical exploration 4348
N categories Physical examination, imaging, and/or surgical exploration 4349
M categories Physical examination, imaging, and/or surgical exploration 4350
4351
Anatomical subsites 4352
1. Cervical oesophagus (C15.0): This commences at the lower border of the cricoid cartilage and ends at 4353
the thoracic inlet (suprasternal notch), approximately 18 cm from the incisor teeth. 4354
2. Intrathoracic oesophagus 4355
a. The upper thoracic portion (C15.3) extending from the thoracic inlet to the level of the tracheal 4356
bifurcation, approximately 24 cm from the upper incisor teeth. 4357
b. The mid-thoracic portion (C15.4) is the proximal half of the oesophagus between the tracheal 4358
bifurcation and the oesophagogastric junction. The lower level is approximately 32 cm from the 4359
upper incisor teeth. 4360
c. The lower thoracic portion (C15.5), approximately 8 cm in length (includes abdominal 4361
oesophagus), is the distal half of the oesophagus between the tracheal bifurcation and the 4362
oesophagogastric junction. The lower level is approximately 40 cm from the upper incisor teeth. 4363
3. Oesophagogastric junction (C16.0) 4364
4365
Regional lymph nodes 4366
The regional lymph nodes, irrespective of the site of the primary tumour, are those in the 4367
oesophageal drainage areas including coeliac axis nodes and paraoesophageal nodes in the neck, but not 4368
supraclavicular nodes. 4369
4370
TNM Clinical Classification 4371
T – Primary Tumour 4372
TX Primary tumour cannot be assessed 4373
T0 No evidence of primary tumour 4374
Tis Carcinoma in situ/high grade dysplasia 4375
T1 Tumour invades lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa 4376
T1a Tumour invades lamina propria or muscularis mucosae 4377
T1b Tumour invades submucosa 4378
108
T2 Tumour invades muscularis propria 4379
T3 Tumour invades adventitia 4380
T4 Tumour invades adjacent structures 4381
T4a Tumour invades pleura, pericardium, or diaphragm 4382
T4b Tumour invades other adjacent structures such as aorta, vertebral body, or 4383
trachea 4384
N – Regional lymph nodes 4385
NX Regional lymph nodes cannot be assessed 4386
N0 No regional lymph node metastasis 4387
N1 Metastases in 1-2 regional lymph nodes 4388
N2 Metastases in 3-6 regional lymph nodes 4389
N3 Metastases in 7 or more regional lymph nodes 4390
M – Distant metastasis 4391
M0 No distant metastasis 4392
M1 Distant metastasis 4393
If the pathologist does not have knowledge of the clinical M, MX should NOT be recorded. It has been 4394
deleted from TNM. 4395
pMX: does not exist; pM0: does not exist (except at autopsy) 4396
pM1= distant metastasis proven microscopically, e.g., needle biopsy 4397
4398
4399
pTNM Pathological classification 4400
The pT and pN categories correspond to the T and N categories. 4401
pN0 4402
Histological examination of a regional lymphadenectomy specimen will ordinarily 4403
include 6 or more lymph nodes. If the lymph nodes are negative but the number ordinarily 4404
examined is not met, classify as pN0. 4405
4406
G Histopathological grading 4407
GX Grade of differentiation cannot be assessed 4408
G1 Well differentiated 4409
G2 Moderately differentiated 4410
G3 Poorly differentiated 4411
G4 Undifferentiated 4412
4413
Stage grouping 4414
Stage 0 Tis N0 M0 4415
Stage IA T1 N0 M0 4416
Stage 1B T2 N0 M0 4417
Stage IIA T3 N0 M0 4418
Stage IIB T1, T2 N1 M0 4419
Stage IIIA T4a N0 M0 4420
T3 N1 M0 4421
T1,T2 N2 M0 4422
Stage IIIB T3 N2 M0 4423
Stage IIIC T4a N1, N2 M0 4424
T4b Any N M0 4425
109
Ant T N3 M0 4426
Stage IV Any T Any N M1 4427
4428
Summary 4429
Oesophagus (includes oesophagogastric junction) 4430
T1 Lamina propria (pT1a), submucosa (pT1b) 4431
T2 Muscularis propria 4432
T3 Adventitia 4433
T4a Pleura, pericardium, diaphragm 4434
T4b Aorta, vertebral body, trachea 4435
N1 1-2 regional 4436
N2 3-6 regional 4437
N3 7 or more regional 4438
M1 Distant metastasis 4439
4440
In 1996, Siewert et al proposed a classification of gastro-oesophageal junction adenocarcinomas based 4441
upon their location relative to the gastro-oesophageal junction identified by the proximal margin of the 4442
gastric folds. Gastro-oesophageal junction cancers were considered to be those whose centre lay between 4443
5 cm proximal to and 5 cm distal to the gastro-oesophageal junction. Siewert et al subdivided these gastro-4444
oesophageal junction cancers into type I if the tumour centre lay 1–5 cm proximal to the gastro-4445
oesophageal junction, type II if between 1 cm proximal and 1 cm distal to the junction and type III if 1–5 cm 4446
distal to the junction. This classification has been internationally recognised and is used by surgeons to 4447
plan management of the tumour. 4448 4449
110
NACONTROLE EN NAZORG 4450
Geactuliseerde tekst 4451
4452
Na een behandeling van een patiënt met oesofaguscarcinoom is het gebruikelijk om follow-up te 4453
verrichten. Duur, frequentie van follow-up en type routinematig verricht onderzoek staan voor het 4454
oesofaguscarcinoom niet vast.516
4455
4456
Een gerichte zoekactie in de literatuur levert weinig resultaten op. Het onderwerp follow-up na in opzet 4457
curatieve behandeling voor het oesofaguscarcinoom komt ter sprake in een aantal artikelen en boeken 4458
over de follow-up van patiënten met kanker.517
518
519
4459
4460
Redenen voor follow-up na behandeling voor oesofaguscarcinoom zijn de volgende:520
4461
Aanpassing en verwerking. Na een oesofagusresectie, maar ook na een in opzet curatieve 4462
behandeling met chemoradiatie, is er vaak tijdelijke en soms blijvende morbiditeit. Dit kunnen 4463
functionele gevolgen zijn (onder andere snel een vol gevoel bij het eten), cosmetische (onder 4464
andere een halsfistel of een verkleuring van de huid na bestraling) of psychosociale (onder andere 4465
depressieve klachten). Follow-up kan hiervoor een oplossing bieden. 4466
Kwaliteitscontrole. Een argument om de patiënt terug te zien is kwaliteitscontrole van eigen 4467
handelen (bijvoorbeeld de frequentie van naadstenoses na oesofagusresectie, radiatie-oesofagitis, 4468
etc.). 4469
Wetenschappelijk onderzoek. In gerandomiseerde onderzoeken kan het belangrijk zijn om het 4470
effect van de behandeling (bijvoorbeeld het effect van chemoradiatie als neo-adjuvante 4471
behandeling van chirurgie) of de overleving te evalueren. 4472
Screening. Het is bekend dat patiënten die een in opzet curatieve behandeling voor een 4473
plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus hebben ondergaan, tevens een verhoogde kans hebben 4474
op het ontwikkelen van een carcinoom in het hoofdhalsgebied of de longen. Het kan worden 4475
overwogen om deze groep patiënten hiervoor te controleren. 4476
Opsporing van asymptomatische recidieven. Dit is in het algemeen het meest gebruikte argument 4477
voor follow-up na behandeling voor een maligniteit. 4478
Om follow-up zinvol te laten zijn, zijn de volgende voorwaarden van belang: 4479
Er is geen aantoonbare resttumor bij het begin van de follow-up. 4480
Vroege opsporing is mogelijk met de beschikbare diagnostische methoden. 4481
Effectieve interventie, die resulteert in een langere overleving of een betere kwaliteit van leven, is 4482
mogelijk. 4483
De patiënt is in staat om na de detectie van een lokaal recidief de beoogde interventie te 4484
ondergaan. 4485
Het is de vraag of in het geval van het oesofaguscarcinoom aan deze voorwaarden kan worden voldaan. 4486
Immers, niet altijd kan een radicale behandeling worden verricht. Als dat wel het geval is, zijn de 4487
diagnostische methoden om eventuele recidieven vroegtijdig op te sporen momenteel (nog) niet 4488
voorhanden. Ten slotte kunnen interventies bij een recidief van een oesofaguscarcinoom hoogstens de 4489
kwaliteit van leven verbeteren (onder andere pijnbestrijding of stentplaatsing in verband met 4490
passageklachten), maar leiden deze niet tot een langere overleving. 4491
4492
111
Er zijn geen onderzoeken verricht waarbij naar het effect van follow-up op overleving, kwaliteit van leven 4493
van de patiënt en kosteneffectiviteit is gekeken. Hetzelfde geldt voor gerandomiseerde onderzoeken 4494
waarbij verschillende follow-up schema‟s met elkaar zijn vergeleken. De afgelopen jaren is een aantal 4495
aanbevelingen voor follow-up gepubliceerd in een richtlijn over de behandeling van oesofaguscarcinoom 4496
door het UC Cancer Care Consortium in Californië (VS)516
en in twee handboeken over de follow-up van 4497
patiënten met kanker.517
518
519
Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de ervaringen van deskundigen. 4498
Voor de Nederlandse situatie kan het follow-up schema in onderstaande tabel worden gehanteerd. 4499
4500
Tabel Follow-up schema 4501
Postoperatief jaar 1 jaar 2 jaar 3-5 na 5 jaar
3 wkn
(op indicatie 6 wkn) 3 mnd 6 mnd jaarlijks op indicatie
4502
Voor 'evidence'-tabel Follow-up zie bijlage 16, tabel 17 4503
4504
Conclusies 4505
In de literatuur worden de volgende doelstellingen van follow-up na een in opzet curatieve behandeling 4506
voor oesofaguscarcinoom geformuleerd: 4507
- de behandeling van klachten ten gevolge van de operatie (onder andere problemen met eten 4508
waardoor gewichtsverlies, dysfagie ten gevolge van een naadstenose, moeheid, enzovoort); 4509
- de behandeling van klachten ten gevolge van neo-adjuvante behandeling (onder andere odynofagie, 4510
vermoeidheid, gewichtsverlies); 4511
- psychosociale begeleiding (onder andere met betrekking tot de onzekerheid over de prognose, de 4512
herkenning van depressieve symptomen); 4513
- herkenning van recidieven en palliatie van klachten als gevolg hiervan. 4514
Niveau 4 D 4515
4516
Aanvullend onderzoek tijdens follow-up na oesofaguscarcinoom, zoals bloedonderzoek (hemogram en 4517
leverenzymen), endoscopie en CT-thorax/ abdomen wordt alleen op indicatie verricht. 4518
Niveau 4 D 4519
4520
Overweging 4521
De follow-up na een behandeling voor oesofaguscarcinoom is erop gericht de kwaliteit van leven van 4522
patiënten zoveel mogelijk te optimaliseren. Voor adviezen met betrekking tot de behandeling van pijn en 4523
het bijhouden van pijnscores wordt verwezen naar de richtlijn Pijn bij Kanker. 4524
Aanbevelingen 4525
In het eerste jaar kan bij patiënten na een in opzet curatieve behandeling van een oesofaguscarcinoom 4526
worden gekozen voor frequente follow-up intervals (drie en eventueel zes weken en daarna 4527
driemaandelijks), waarna in de daarop volgende jaren deze frequentie terug gaat naar elke zes maanden 4528
in het tweede jaar en daarna jaarlijks. Na vijf jaar is er geen indicatie meer voor routinematige follow-up. 4529
De follow-up dient gericht te zijn op Er is slechts plaats voor aanvullend onderzoek op geleide van 4530
klachten. 4531
112
De waarde van follow-up van patiënten die een palliatieve behandeling hebben ondergaan van een 4532
oesofaguscarcinoom, staat niet vast. Over het algemeen lijkt het aan te bevelen om patiënten alleen voor 4533
specialistische controle terug te zien als aanvullende (palliatieve) behandeling geïndiceerd is. 4534
Het is recentelijk aangetoond dat follow-up van patiënten met een in opzet curatieve behandeling van een 4535
oesofaguscarcinoom ook door een gespecialiseerde verpleegkundige in de thuissituatie kan worden 4536
verricht. In de SIREC studie bleek dat ook patiënten na een palliatieve behandeling voor deze vorm van 4537
follow-up in aanmerking kunnen komen. 4538
In veel ziekenhuizen is er een toenemend belangrijke rol voor gespecialiseerde verplaagkundigen en/of 4539
nurse practitioners in de follow-up van patiënten na een in opzet curatieve en/of palliatieve behandeling 4540
van het oesofaguscarcinoom. Zij spelen o.a. een rol bij de verwijzing van patiënten met post-operative 4541
complicaties (bijv. naadstricturen, wondinfecties en voedingsproblematiek) en de (psychosociale) 4542
begeleiding van patiënten. 4543
Nieuwe literatuur 4544
1. Verschuur EM, Steyerberg EW, Tilanus HW, Polinder S, Essink-Bot ML, Tran KT, van der Gaast A, 4545
Stassen LP, Kuipers EJ, Siersema PD. Nurse-led follow-up of patients after oesophageal or gastric 4546
cardia cancer surgery: a randomised trial. Br J Cancer 2009; 100: 70-6. 4547
4548
2. Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJ, Bartelsman JF, van Lanschot 4549
JJ, Wijrdeman HK, Mulder CJ, Reinders JG, Boot H, Aleman BM, Kuipers EJ, Siersema PD. Single-4550
dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal 4551
cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004; 364: 1497-504. 4552
4553
4554
4555
113
Postoperatieve zorg 4556
Postoperatieve vitamine B12 suppletie 4557
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „Wat is de prevalentie van vitamine B12 4558
deficientie na de operatie en is het zinvol te suppleren?‟ 4559
4560
Vitamine B12 deficiëntie wordt enerzijds veroorzaakt door onvoldoende inname via de voeding, 4561
bijvoorbeeld bij alcoholisme, ouderen of vegetariërs, maar ook bij maagaandoeningen, pernicieuze anemie 4562
of ileale ziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn) [Sharma 2004]. Anderzijds kan vitamine B12 deficiëntie 4563
veroorzaakt worden door een inadequate absorptie, bijvoorbeeld bij (atrofische) gastritis, na een (partiële) 4564
gastrectomie, na langdurig gebruik van protonpompremmers of metformine, tijdens H.pylori infectie, bij 4565
pancreas insufficiëntie, bacteriële overgroei of na vagotomie. Vitamine B12 deficiëntie is geassocieerd met 4566
neurologische afwijkingen, megaloblastische anemie en hyperhomocysteïnemie. 4567
Over de afkapwaarde van vitamine B12 om te kunnen spreken van deficiëntie bestaat onenigheid in de 4568
literatuur. Afkapwaarden variëren tussen 120 en 180 pmol/l. Een Cochrane review over de behandeling 4569
van vitamine B12 deficiëntie hanteerde een afkappunt van 180 pmol/l (of 240 pg/ml) [Vidal-Alaball 2005]. 4570
4571
Observationele studies suggereerden een verband tussen pernicieuze anemie en het optreden van 4572
oesofaguscarcinoom [Karlson 2000, Ye 2003]. Het optreden van vitamine B12 deficiëntie na chirurgie voor 4573
oesofaguscarcinoom is veel minder bestudeerd. Een zeer klein niet-vergelijkend cohortonderzoek 4574
bestudeerde het optreden van vitamine B12 malabsorptie na een oesofagusresectie gevolgd door 4575
reconstructie met een buismaag [Hjelms 1999]. Bij 11 patiënten werd de vitamine B12 absorptie 4576
postoperatief geëvalueerd door middel van een isotooponderzoek. Bij twee patiënten werd een abnormaal 4577
lage vitamine B12 absorptie vastgesteld, maar deze kon niet in verband gebracht worden met een 4578
gestoorde intrinsic factor productie. 4579
Ondanks dit gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal lijkt het volgens Hjelms et al. zinvol minstens 4580
één- of tweemaal postoperatief een vitamine B12 bepaling te doen, en nadien verder op geleide van 4581
klachten en in functie van een eventuele suppletie. 4582
4583
Conclusie 4584
Het optreden van vitamine B12 deficiëntie kan optreden na chirurgie voor oesofaguscarcinoom. Maar het 4585
standaard bepalen van en het nut van postoperatieve vitamine B12 suppletie is niet bewezen in klinische 4586
studies. 4587
Niveau 3:: C Hjelms [Hjelms 1999] 4588
4589
Overige overwegingen 4590
Voor het aantonen of uitsluiten van een vitamine B12 deficiëntie dienen bij een licht verlaagde 4591
serumconcentratie van vitamine B12waarde (100-200 pm/l) ook de methylmalonzuur- (MMA) en 4592
homocysteinewaarden in het serum bepaald te worden. Het dient aanbeveling om bij een patiënt met 4593
oesofaguscarcinoom met mogelijke symptomen die kunnen wijzen op vitamine B12 deficiëntie een 4594
bloedbepaling te verrichten. 4595
4596
Voor de diagnostiek van vitamine B12 deficiëntie verwijzen wij naar: NTvG 2005 (Wiersinga 2005) 4597
. 4598
Aanbevelingen 4599
De werkgroep is unaniem van mening dat op basis van de aanwezige evidence niet standaard bij alle 4600
patiënten na chirurgie voor oesofaguscarcinoom vitamine B12 suppletie verstrekt dient te worden. 4601
4602
114
De werkgroep acht het unaniem van belang dat de frequentie van bepalingen van vitamine B12 wordt 4603
vastgesteld door middel van een binnenkort te initiëren landelijke studie. 4604
Op basis van de resultaten van deze studie dient een behandeladvies geformuleerd te worden. 4605
4606
Literatuur 4607
4608
1. Hjelms E, Thirup P, Schou L. Gastric intrinsic factor production and vitamin B12 absorption after 4609
oesophageal resection using stomach as substitute. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(3):273-5. 4610
4611
2. Karlson BM, Ekbom A, Wacholder S, McLaughlin JK, Hsing AW. Cancer of the upper gastrointestinal 4612
tract among patients with pernicious anemia: a case-cohort study. Scand J Gastroenterol. 4613
2000;35(8):847-51. 4614
4615
3. Sharma N, Trope B, Lipman TO. Vitamin supplementation: what the gastroenterologist needs to know. 4616
J Clin Gastroenterol. 2004;38(10):844-54. 4617
4618
4. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12 4619
versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 4620
2005(3):CD004655. 4621
4622
5. Wiersinga W.J., de Rooij S.E.J.A, Huijmans J.G.M., Fischer n J.C., Hoekstra, J.BL. Nederlands 4623
Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005 (149), nummer 50) 4624
4625
6. Ye W, Nyren O. Risk of cancers of the oesophagus and stomach by histology or subsite in patients 4626
hospitalised for pernicious anaemia. Gut. 2003;52(7):938-41. 4627
4628
4629
4630
115
SPREIDING EN CONCENTRATIE, INFRASTRUCTUUR 4631
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke kwaliteitseisen gelden bij 4632
regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom? 4633
4634
Literatuurbeschrijving 4635
Chirurgische behandeling 4636
Drie „before-and-after‟ onderzoeken bestudeerden het effect van centralisatie van chirurgische 4637
behandeling van patiënten met een oesofaguscarcinoom [Al-Sarira 2007, Branagan 2004, Wouters 2009a]. 4638
Alleen Wouters et al. rapporteerden resultaten die rekening hielden met verstorende variabelen, namelijk 4639
leeftijd, stadium, co-morbiditeit, type chirurgie en neoadjuvante behandeling, maar niet socio-economische 4640
status. De hazard ratio voor overlijden na chirurgie (inclusief ziekenhuismortaliteit) was significant lager na 4641
de centralisatie (HR 0.61, 95%CI 0.44-0.86). 4642
4643
In een systematische review van goede kwaliteit werden de resultaten van 28 observationele onderzoeken 4644
naar de centralisatie van chirurgie samengevat [Gruen 2009]. Gebaseerd op een meta-analyse van alle 4645
studies verminderde de perioperatieve mortaliteit door het verdubbelen van het ziekenhuisvolume (crude 4646
OR 0.81, 95%CI 0.77-0.84). Dit resultaat werd echter niet gecorrigeerd voor verstorende variabelen. Twee 4647
onderzoeken in deze review rapporteerden wel gecorrigeerde resultaten en vonden een significant effect 4648
op ziekenhuismortaliteit voor zowel ziekenhuisvolume als chirurgvolume. 4649
4650
Naast deze systematische review werden nog 21 observationele onderzoeken geïdentificeerd [Birkmeyer 4651
2005, Kazui 2007, Gasper 2009, Gomi 2003, Goodney 2003, Ioka 2007, Jeganathan 2009, Leigh 2009, 4652
Meguid 2009, Milne 2000, Migliore 2007, Rouvelas 2007, Rutegard 2008, Rutegard 2009, Smith 2008, 4653
Stitzenberg 2009, Sundelof 2008, Verhoef 2007, Wouters 2008, Wouters 2009b, Wright 2009]. Zeven van 4654
deze onderzoeken corrigeerden niet voor verstorende variabelen, wat de resultaten van deze studies erg 4655
onbetrouwbaar maakt [Kazui 2007, Leigh 2009, Milne 2000, Smith 2008, Stitzenberg 2009, Sundelof 2008, 4656
Wright 2009]. De overige 14 onderzoeken corrigeerden wel voor verstorende variabelen (meestal leeftijd, 4657
geslacht en stadium). 4658
4659
Wat betreft het ziekenhuisvolume worden verschillende afkapwaarden gerapporteerd. In Amerikaanse 4660
centra met minder dan zes ingrepen per jaar was de ziekenhuismortaliteit significant hoger dan in centra 4661
met minstens meer dan zes ingrepen per jaar (OR 1.95, 95%CI 1.03-3.69 in 1995-1999 en OR 1.65, 4662
95%CI 1.01-2.69 in 2000-2004) [Gasper 2009]. In een Nederlands onderzoek bleek een hoogvolume-4663
centrum met 56 procedures per jaar een significant lagere ziekenhuismortaliteit te hebben dan centra met 4664
minder dan zeven procedures per jaar (OR 3.05, 95%CI 1.82-5.11) [Wouters 2008]. Ook de chirurgische 4665
en algemene complicaties waren significant frequenter in de laagvolume-centra met minder dan zeven 4666
procedures per jaar. Een ander Amerikaans onderzoek modelleerde de afkapwaarde en vond dat vanaf 15 4667
ingrepen per jaar de ziekenhuismortaliteit verminderde [Meguid 2009]. Een vergelijkbaar resultaat werd 4668
gevonden door Wouters et al., waar men in centra met 10-20 ingrepen per jaar een vergelijkbare 4669
ziekenhuismortaliteit vond als in centra met een lager volume, maar een significant lagere 4670
ziekenhuismortaliteit in centra met meer dan 20 ingrepen per jaar (OR 0.48, 95%CI 0.30-0.77) [Wouters 4671
2009b]. Een Japans onderzoek vond een significante relatie tussen vijfjaarsoverleving en volume, 4672
gecategoriseerd op basis van kwartielen (afkapwaarden niet gerapporteerd). In vergelijking met het 4673
hoogste kwartiel hadden alle andere kwartielen een lagere vijfjaarsoverleving (medium: HR 1.3, 95%CI 4674
1.2-1.5; laag: HR 1.3, 95%CI 1.2-1.5; zeer laag: HR 1.6, 95%CI 1.4-1.9) [Ioka 2007]. 4675
4676
116
Wat betreft het chirurgvolume werden tegenstrijdige resultaten gevonden. Ziekenhuismortaliteit was niet 4677
significant verschillend tussen chirurgen met een laag (minder dan twee ingrepen per jaar), een medium 4678
(2-6 ingrepen per jaar) en een hoog volume (meer dan zes ingrepen per jaar) in een Zweeds onderzoek 4679
[Rouvelas 2007]. In een Brits onderzoek echter, werden wel significante verschillen vastgesteld (adjusted 4680
OR 4.60, 95%CI 1.55-13.60 voor chirurgen met minder dan zes ingrepen per jaar in vergelijking met 4681
chirurgen met meer dan zes ingrepen per jaar) [Migliore 2007]. Deze laatste studie vond geen significant 4682
verschil in mediane overleving. Het optreden van chirurgische complicaties was niet significant verschillend 4683
tussen laag- (minder dan twee ingrepen per jaar), medium-(2-6) of hoogvolume (> 6) -chirurgen in een 4684
Zweeds onderzoek [Rutegard 2009]. Ook de kwaliteit van leven zes maanden na de ingreep was 4685
vergelijkbaar [Rutegard 2008]. 4686
4687
Behandeling met stents 4688
De enige studie over centralisatie van behandeling met stents hield geen rekening met verstorende 4689
variabelen [Wenger 2005]. Hierdoor worden de resultaten van dit onderzoek erg onbetrouwbaar. De studie 4690
rapporteert bovendien een paradoxaal resultaat, namelijk een langere overleving na behandeling in een 4691
laagvolume-centrum (tien of minder procedures per jaar). Er werd geen significant verschil in het optreden 4692
van complicaties gevonden. 4693
4694
Beeldvorming 4695
In vergelijking met radiologen in een regionaal centrum is de sensitiviteit van radiologen in een 4696
hoogvolume-centrum significant beter voor de diagnostiek van regionale lymfklieren, lymfklieren op afstand, 4697
peri-oesofagale lymfklieren en coeliacale lymfklieren, op basis van een CT-onderzoek. De specificiteit was 4698
niet significant verschillend. Ook voor abdominale echografie (coeliacale lymfklieren, levermetastasen), 4699
echografie van de hals en radiografie van de thorax was de sensitiviteit beter en de specificiteit 4700
vergelijkbaar [van Vliet 2006, van Vliet 2008]. Daarnaast werd vastgesteld dat een endoscopist de 4701
expertise van de endoechografie (EUS) slechts op niveau kan houden indien er jaarlijks tenminste 50 4702
EUS-procedures worden verricht [van Vliet 2006]. 4703
4704
Conclusies 4705
Centralisatie van oesofagusresecties leidt tot betere uitkomsten van zorg. De mortaliteit na een 4706
oesofagusresectie is significant lager en de langetermijnoverleving significant langer in centra met een 4707
hoog volume op het gebied van oesofaguschirurgie in vergelijking met ziekenhuizen met een laag volume. 4708
Alhoewel het op grond van de literatuur lastig is om een eenduidige minimumgrens aan te geven voor het 4709
aantal procedures per jaar, wordt het uitvoeren van oefagusresecties in een ziekenhuis met een volume 4710
van minder dan tien per jaar afgeraden. Gebaseerd op recente literatuurgegevens lijkt een 4711
ziekenhuisvolume van meer dan 15-20 oesofagusresecties wenselijker. 4712
Niveau 2: B Gruen [Gruen 2009], Gasper [Gasper 2009], Wouters [Wouters 2008], Wouters [Wouters 4713
2009a], Meguid [Meguid 2008], Wouters [Wouters 2009b] 4714
4715
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van CT en echografie van de hals door een ervaren radioloog en 4716
EUS door een ervaren MDL-arts in een hoogvolume-centrum hoger is dan in een laagvolume-centrum. 4717
Niveau 3: B van Vliet [van Vliet 2006], van Vliet [van Vliet 2006], van Vliet [van Vliet 2008] 4718
4719
Overige overwegingen 4720
Een acceptabele betrouwbaarheid voor endoscopische ultrasonografie (EUS) is te bereiken na een 4721
leercurve van meer dan 100 verrichte onderzoeken [Fockens 1996]. 4722
4723
117
Aanbevelingen 4724
De werkgroep is unaniem van mening dat een interventie gericht op het concentreren van de zorg voor 4725
oesofaguscarcinoompatiënten in ziekenhuizen met een hoog volume, de juiste infrastructuur en 4726
specialisatiegraad van het medisch en paramedisch team, leidt tot verbetering van de kwaliteit van de zorg 4727
en de daarvan meetbare uitkomsten t.a.v. diagnostiek, perioperatieve mortaliteit, morbiditeit en 4728
langetermijnoverleving. 4729
4730
De werkgroep is unaniem van mening dat verdere concentratie van de diagnostiek en behandeling van het 4731
oesofaguscarcinoom in Nederland sterk is aan te bevelen. Uitvoeren van oesofagusresecties in een 4732
ziekenhuis met een volume van minder dan 10 per jaar wordt sterk afgeraden. Bovendien is de werkgroep 4733
van mening dat verdere concentratie van diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom in 4734
Nederland sterk gewenst is, waarbij criteria betreffende het volume, de infrastructuur (tumorspecifiek MDO, 4735
toegewijde MDL-afdeling, toegang tot PET-scan etc.), specialisatiegraad van de medische en 4736
paramedische specialisten en getoonde uitkomsten van zorg betrokken moeten worden. Het transparant 4737
maken van de organisatiegraad en uitkomsten van deze zorg door middel van een landelijke registratie is 4738
sterk aanbevolen 4739
4740
De werkgroep is unaniem van mening dat het aanbeveling verdient om in Nederland verder onderzoek te 4741
doen naar het effect van concentratie en centralisatie van zorg voor patiënten met een 4742
oesofaguscarcinoom. 4743
4744
4745
Literatuur 4746
4747
1. Al-Sarira AA, David G, Willmott S, Slavin JP, Deakin M, Corless DJ. Oesophagectomy practice and 4748
outcomes in England. British Journal of Surgery. 2007;94(5):585-91. 4749
4750
2. Birkmeyer NJO, Goodney PP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by 4751
the National Cancer Institute have better surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41. 4752
4753
3. Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. British 4754
Journal of Surgery. 2004;91(12):1630-2. 4755
4756
4. Fockens P, van den Brande JHM, van Dullemen HM, van Lanschot JJB, Tytgat GNJ. 4757
Endosonographic T-staging of Esophageal carcinoma: a learning curve. Gastrointest Endosc 4758
1996;44:58-62 4759
4760
5. Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between 4761
mortality rates and hospital volume for major cancer surgery in California made a difference?: A follow-4762
up analysis of another decade. Annals of Surgery. 2009;250(3):472-83. 4763
4764
6. Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EVA, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and 4765
readmission rates in high-risk surgery. Annals of Surgery. 2003;238(2):161-7. 4766
4767
7. Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D, Jolley D. The effect of provider case volume on 4768
cancer mortality: systematic review and meta-analysis. CA: a Cancer Journal for Clinicians. 4769
2009;59(3):192-211. 4770
118
4771
8. Ioka A, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Hospital procedure volume and survival of cancer patients in 4772
Osaka, Japan: A population-based study with latest cases. Japanese Journal of Clinical Oncology. 4773
2007;37(7):544-53. 4774
4775
9. Jeganathan R, Kinnear H, Campbell J, Jordan S, Graham A, Gavin A, et al. A surgeon's case volume 4776
of oesophagectomy for cancer does not influence patient outcome in a high volume hospital. 4777
Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;9(1):66-9. 4778
4779
10. Kazui T, Osada H, Fujita H. An attempt to analyze the relation between hospital surgical volume and 4780
clinical outcome. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007;55(12):483-92. 4781
4782
11. Leigh Y, Goldacre M, McCulloch P. Surgical specialty, surgical unit volume and mortality after 4783
oesophageal cancer surgery. European Journal of Surgical Oncology. 2009;35(8):820-5. 4784
4785
12. Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, Brock MV, Yang SC. The effect of volume on esophageal cancer 4786
resections: what constitutes acceptable resection volumes for centers of excellence? Journal of 4787
Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009;137(1):23-9. 4788
4789
13. Migliore M, Choong CK, Lim E, Goldsmith KA, Ritchie A, Wells FC. A surgeon's case volume of 4790
oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate. European Journal of 4791
Cardio-Thoracic Surgery. 2007;32(2):375-80. 4792
4793
14. Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralisation of oesophageal cancer services; the view from the 4794
periphery. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 2000;45(3):164-7. 4795
4796
15. Rouvelas I, Jia C, Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Surgeon volume and postoperative mortality 4797
after oesophagectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33(2):162-8. 4798
4799
16. Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in 4800
esophageal cancer surgery. Annals of Surgery. 2009;249(2):256-61. 4801
4802
17. Rutegard M, Lagergren P. No influence of surgical volume on patients' health-related quality of life 4803
after esophageal cancer resection. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2380-7. 4804
4805
18. Smith BR, Hinojosa MW, Reavis KM, Nguyen NT. Outcomes of esophagectomy according to 4806
surgeon's training: general vs. thoracic. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2008;12(11):1907-11. 4807
4808
19. Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer 4809
surgery: implications for patient access to optimal care. Journal of Clinical Oncology. 4810
2009;27(28):4671-8. 4811
4812
20. Sundelof M, Lagergren J, Ye W. Surgical factors influencing outcomes in patients resected for cancer 4813
of the esophagus or gastric cardia. World Journal of Surgery. 2008;32(11):2357-65. 4814
4815
21. van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Kuipers EJ, Hermans JJ, Steyerberg EW, Tilanus HW, et al. A 4816
comparison between low-volume referring regional centers and a high-volume referral center in quality 4817
119
of preoperative metastasis detection in esophageal carcinoma. American Journal of Gastroenterology. 4818
2006;101(2):234-42. 4819
4820
22. van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Poley J-W, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging of 4821
esophageal carcinoma in a low-volume EUS center compared with reported results from high-volume 4822
centers. Gastrointestinal Endoscopy. 2006;63(7):938-47. 4823
4824
23. van Vliet EPM, Hermans JJ, De Wever W, Eijkemans MJC, Steyerberg EW, Faasse C, et al. 4825
Radiologist experience and CT examination quality determine metastasis detection in patients with 4826
esophageal or gastric cardia cancer. European Radiology. 2008;18(11):2475-84. 4827
4828
24. Wenger U, Luo J, Lundell L, Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in 4829
patients with esophageal cancer in Sweden. Endoscopy. 2005;37(4):329-34. 4830
4831
25. Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup W-H, et al. High-4832
volume versus low-volume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix 4833
adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):80-7. 4834
4835
26. Wouters MWJM, Karim-Kos HE, le Cessie S, Wijnhoven BPL, Stassen LPS, Steup WH, et al. 4836
Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol. 4837
2009;16(7):1789-98. (a) 4838
4839
27. Wouters MWJM, Krijnen P, Le Cessie S, Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AWKS, et al. Volume- or 4840
outcome-based referral to improve quality of care for esophageal cancer surgery in The Netherlands. 4841
Journal of Surgical Oncology. 2009;99(8):481-7. (b) 4842
4843
28. Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS, Society of Thoracic Surgeons General 4844
Thoracic Surgery D. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal 4845
cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model. 4846
Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009;137(3):587-95; discussion 96. 4847
4848
4849
120
PSYCHOSOCIALE ZORG 4850
Geactualiseerde tekst 4851
Besluitvorming 4852
Tijdens het ziektebeloop dienen er voortdurend beslissingen te worden genomen over de toe te passen 4853
behandelingen. Dit vraagt van de behandelend arts en andere betrokken hulpverleners goede 4854
communicatieve vaardigheden. 4855
4856
In de literatuur zijn geen artikelen gevonden die specifiek het besluitvormingsproces in het kader van de 4857
behandeling van het oesofaguscarcinoom tot onderwerp hebben. Wel is hierover gepubliceerd in 4858
algemene zin binnen de oncologie. 4859
Veel aandacht is er in de literatuur voor wat wordt genoemd „gezamenlijke besluitvorming‟ („shared 4860
decision making‟). Er is sprake van gezamenlijke besluitvorming als aan de volgende voorwaarden is 4861
voldaan: 4862
Zowel patiënt als arts zijn betrokken bij het beslisproces. 4863
Zowel patiënt als arts wisselen informatie uit. 4864
Zowel patiënt als arts geven hun preferenties ten aanzien van de betreffende behandelingen. 4865
Er wordt een behandelingsbeslissing genomen waarmee zowel patiënt als arts instemmen.601
602
4866
Deze wijze van besluitvorming geeft bij de patiënt en zijn naasten een grote mate van tevredenheid, gelet 4867
op de ervaren betrokkenheid bij de besluitvorming en de daarbij ervaren emotionele ondersteuning.603
4868
4869
Verder blijkt uit onderzoek dat de mate waarin patiënten willen participeren in de besluitvorming 4870
aangaande de behandeling, sterk varieert en afhankelijk is van bepaalde patiëntkarakteristieken. 4871
Zo blijkt de mate van actieve participatie af te nemen bij het toenemen van de leeftijd en hoger te zijn bij 4872
patiënten met een hogere opleiding en actievere „coping‟-stijl. Daarnaast blijken vrouwen zich actiever op 4873
te stellen dan mannen.604
4874
4875
Als het gaat om het bespreekbaar maken van ziekte en de naderende dood, dient er speciale aandacht te 4876
zijn voor patiënten uit sommige, met name niet-westerse, culturen. De waarden en normen van deze groep 4877
aangaande de autonomie van de patiënt en het recht op volledige informatie verschillen van hetgeen in de 4878
westerse cultuur gebruikelijk is. Dit kan gevolgen hebben voor de besluitvorming. Zo worden in sommige 4879
culturen belangrijke beslissingen genomen door daartoe bevoegde personen, meestal een ouder familielid, 4880
en niet door de patiënt zelf. In sommige, met name niet-westerse, culturen wordt het vertellen van de 4881
waarheid nogal eens als bedreigend en onverantwoord ervaren, in plaats van als eerlijk en principieel.605
4882
4883
Los van de mate van participatie bij de besluitvorming op zich, wil de overgrote meerderheid van de 4884
patiënten uitgebreid worden geïnformeerd over zijn/haar ziekte en mogelijke behandeling.606
607
4885
4886
Conclusies 4887
Uitgaande van de WGBO wil de werkgroep benadrukken dat een patiënt met een oesofaguscarcinoom 4888
uitgebreid geïnformeerd dient te worden over zijn/haar ziekte en mogelijke behandeling. 4889
Niveau 3: C Blanchard606
; Cassileth607
4890
121
4891
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een oesofaguscarcinoom gezamenlijke besluitvorming 4892
grotere tevredenheid bij patiënt en naasten bewerkstelligt. 4893
Niveau 2: B Charles601
; Gattellari603
4894
4895
Uitgaande van de WGBO is de werkgroep van mening dat patiënten met een oesofaguscarcinoom 4896
geïndividualiseerde aandacht behoeven (onder andere op basis van cultuur) als het gaat om het 4897
bespreekbaar maken van ziekte en de eventuele gevolgen, en de daarbij behorende wijze van 4898
besluitvorming. 4899
Niveau 4: D Koppenol-van Hooijdonk605
4900
4901
Overwegingen 4902
Om te komen tot een verantwoorde besluitvorming is het van belang dat er duidelijkheid bestaat bij alle 4903
betrokkenen over de fase waarin het ziekteproces zich bevindt („de besefscontext‟). Het doel van de 4904
behandeling verandert in de loop van de tijd: van gericht zijn op genezing, via palliatie om te komen tot 4905
behoud van kwaliteit van leven met zo beperkt mogelijke ziektelast, tot uitsluitend symptoomcontrole in de 4906
palliatief terminale fase. 4907
4908
De proportionaliteit van de behandeling is hier een belangrijke afweging, waarbij de draagkracht en 4909
preferentie van de patiënt een grote rol spelen. De preferenties van de patiënt worden door zowel 4910
lichamelijke als psychische, sociale en levensbeschouwelijke aspecten bepaald. Kennisname hiervan is 4911
voor de behandelend arts van belang om tot een goede afweging te komen, zeker bij het vorderen van het 4912
ziekteproces. Een multidisciplinaire benadering kan hierbij nodig zijn om tot goede besluitvorming, en de 4913
daarbij behorende emotionele ondersteuning, te komen. 4914
4915
Een ander aspect dat van belang is bij het proces van besluitvorming, is het anticiperend handelen en 4916
informeren. Op basis van de diagnose, ziektebeloop, comorbiditeit en prognose dient de arts een 4917
inschatting te maken van de te verwachten symptomatologie; door hierop te anticiperen, wordt het 4918
vertrouwen in de behandeling vergroot en wordt de kwaliteit van leven verbeterd. 4919
4920
Aanbeveling 4921
De hierboven genoemde algemene aspecten betreffende de inhoud en het proces van besluitvorming 4922
worden in het schema in onderstaande tabel toegepast op het oesofaguscarcinoom. Het schema dient te 4923
worden gelezen, en wordt door de werkgroep aanbevolen, als een lijst van aandachtspunten, gerelateerd 4924
aan de fase waarin het ziekteproces zich bevindt. 4925
Tabel Besluitvorming betreffende oesofaguscarcinoom 4926
122
Communicatie 4927
Curatieve fase Palliatieve fase Terminale fase
Behandeling Keuze therapie in hoge
mate „evidenced-based‟,
geeft groot gewicht aan
advies arts
Behandelingsopties
minder „evidence-
based‟
Proportionaliteit van de
behandeling meewegen
Preferenties patiënt
toenemend van belang
Symptoomcontrole
Zinloze medicatie
staken
Anticiperen op te
verwachten
ontwikkeling
symptomen
(bijvoorbeeld
vroegtijdig starten met
subcutane toediening
van medicatie als
orale route niet meer
lukt)
Samenstelling
multidisciplinair
team
Specialisten vanuit
verschillende vakgebieden,
gespecialiseerde
verpleegkundigen en
andere
ziekenhuisdisciplines
„Ziekenhuisteam‟, met
meer op begeleiding
gerichte disciplines
Huisarts en thuiszorg
spelen grotere rol in
follow-up
Huisarts, thuiszorg en
pastor
Zo nodig palliatief
consultatieteam
Specialist als
consulent
Doel
„supportive
care‟
Gericht op doorstaan
behandeling en leren leven
met kanker
Begeleiding bij leren
omgaan met eindigend
levensperspectief
Bevorderen kwaliteit
van leven
Stimuleren van het
opstellen van een
wilsverklaring
Gelegenheid bieden
patiënt te laten
overlijden op plek
waar hij dat wenst
Ondersteuning bij
voltooien leven
Ondersteuning
naasten
Kunstmatige
toediening
voeding
Behandelingondersteunend Indien overwogen:
Doel?
Proportionaliteit?
Preferenties patiënt?
Realistisch
verwachtingspatroon
patiënt/naasten?
„Stopping rules‟
besproken?
Evaluatiemomenten
afgesproken?
Aanbiedend beleid
Afbouwen voeding
indien nodig conform
eerder in het
ziekteproces
gemaakte afspraken
123
Over de specifieke gevolgen voor de kwaliteit van leven van diagnose en behandeling van het 4928
oesofaguscarcinoom is nog weinig bekend. Oesofaguscarcinoom en de behandeling ervan gaan vaak 4929
gepaard met specifieke functiebeperkingen die een negatief effect hebben op de ervaren kwaliteit van 4930
leven. Na een operatie voor oesofaguscarcinoom bleek dat bij meer dan driekwart van de patiënten sprake 4931
was van klachten zoals vermoeidheid, een vol gevoel en dysfagie, zowel op vijf weken als drie maanden 4932
na de operatie.608
Uit een onderzoek van Sweed et al. blijkt dat de kwaliteit van leven van patiënten 4933
behandeld voor oesofaguscarcinoom verlaagd is en weinig verbetering toont na de 4934
behandeling.609
Leeftijd, sekse en het type behandeling zijn van invloed op de kwaliteit van leven van 4935
patiënten met een oesofaguscarcinoom.610
Van de fysieke klachten blijkt met name dysfagie een negatief 4936
effect te hebben op de ervaren kwaliteit van leven.611
4937
4938
Uit de algemene oncologische literatuur is bekend dat de diagnose en behandeling van kanker diep 4939
ingrijpen op het psychosociaal functioneren. Dit betreft het besef van kwetsbaarheid, het ervaren van 4940
spanning, angst en depressie, verminderd sociaal functioneren en vooral het ervaren van de confrontatie 4941
met de eigen sterfelijkheid. Een ingrijpende ziekte zoals kanker vergt daarom veel van het 4942
aanpassingsvermogen van de patiënt en diens omgeving. Bij een aanzienlijk deel van alle kankerpatiënten 4943
treden negatieve emotionele en lichamelijke gevolgen van de ziekte en de behandeling op. Eén à twee 4944
jaar na de diagnose rapporteert circa 30% van de patiënten psychische klachten, zoals angst, onzekerheid 4945
en depressie,612
613
terwijl 60% van de patiënten klachten van blijvende vermoeidheid heeft.614
4946
In hoeverre patiënten klachten ontwikkelen of de verwerking verstoord verloopt, is afhankelijk van 4947
medische factoren (een ongunstige prognose van de ziekte, een ingrijpende behandeling met blijvende 4948
gevolgen), persoonlijke factoren (gehanteerde verwerkingsstrategie en persoonlijke kwetsbaarheid) en 4949
sociale factoren (ervaren steun en sociaal-economische status).615
Gezien de prognose en 4950
behandelingsmogelijkheden vormen ook patiënten met oesofaguscarcinoom een risicogroep waarvoor 4951
screening op psychosociale klachten en risicofactoren is geïndiceerd. 4952
Aandacht voor psychosociale aspecten is daarbij niet alleen wenselijk ter ondersteuning van de patiënt, 4953
maar ook om psychische problemen te voorkomen of te verminderen. Adequate voorlichting over de 4954
medische en psychosociale gevolgen van de ziekte en mogelijke behandelingen is vanzelfsprekend sinds 4955
de patiënt als mondige participant is geaccepteerd. Dit is wettelijk vastgelegd in de Wet op de 4956
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). 4957
4958
De communicatie tussen arts en patiënt is een integraal onderdeel van de zorg voor de patiënt. Adequate 4959
communicatie heeft positieve effecten op tevredenheid van de patiënt, therapietrouw en kwaliteit van 4960
leven. Drie belangrijke aspecten van de communicatie tussen arts en patiënt zijn: 4961
informatieverstrekking aan de patiënt (voorlichting); 4962
besluitvorming over de behandeling; 4963
ondersteuning op emotioneel gebied. 4964
Informatieverstrekking 4965
Informatieverstrekking aan patiënten moet nauw aansluiten bij de behoeften en problemen van patiënten, 4966
waarbij ook de verwerkingsstrategieën dienen te worden betrokken. 4967
De behoefte aan informatie bij patiënten is groot, zowel voor als na de behandeling, en wordt door artsen 4968
soms onderschat.616
De arts is de belangrijkste informatiebron voor patiënten.616
617
4969
Adequate voorlichting draagt bij tot een helder beeld van wat men van de ingreep mag verwachten en 4970
vermindert angstgevoelens618
, terwijl therapietrouw, welbevinden en tevredenheid worden 4971
bevorderd.617
Ook informatief contact met een goed gerevalideerde lotgenoot kan de angst doen 4972
124
verminderen, met name rond een grote chirurgische ingreep.619
4973
De hoeveelheid en soort informatie die kankerpatiënten willen hebben, varieert en wordt onder andere 4974
beïnvloed door de coping-stijl van de patiënt (informatie zoeken of informatie mijden) en de fase van de 4975
ziekte. Dit stelt eisen aan de communicatievaardigheden van de medische hulpverleners. Belangrijk is 4976
daarbij om na te gaan of de patiënt de aangeboden informatie ook heeft begrepen.620
4977
4978
In de praktijk blijkt dat veel patiënten de geboden informatie vergeten, onder andere door de optredende 4979
emoties. Het ondersteunen van mondelinge voorlichting met schriftelijke en audiovisuele hulpmiddelen 4980
(bijvoorbeeld een geluidsopname, een dvd of een website) blijkt effectief in het onthouden en verwerken 4981
van de verstrekte informatie.621
Als positief neveneffect blijkt het gebruik van cassettebandjes de 4982
communicatie tussen arts en patiënt te verbeteren. 4983
Om de informatieverstrekking zo optimaal mogelijk te laten verlopen is een planmatige werkwijze, 4984
vastgelegd in een protocol, aan te bevelen.622
4985
4986
De KWF-folder Slokdarmkanker is hier te downloaden. 4987
Op www.slokdarmkanker.info staat veel informatie over oesofaguscarcinoom en omgaan met 4988
oesofaguscarcinoom. 4989
4990
Emotionele ondersteuning 4991
Betrokkenheid en emotionele ondersteuning zijn onderdeel van de basale zorgverlening door medische 4992
hulpverleners. Dit verzacht problematiek zoals angst en depressie, verbetert de samenwerking tussen arts 4993
en patiënt en bevordert de informatieverwerking van de patiënt. Aandacht voor emoties en welbevinden 4994
vergemakkelijkt het verwerkingsproces van de ziekte en de behandeling. 4995
Om inzicht te krijgen in de problematiek van patiënten wordt het standaardgebruik van een 4996
screeningsinstrument aanbevolen. Het standaardgebruik van een kwaliteit van leven- of klachtenvragenlijst 4997
blijkt effectief in het opsporen en bespreken van relevante klachten tussen arts en patiënt.623
Een 4998
dergelijke vragenlijst kan worden gebruikt om indicatoren te verkrijgen wanneer doorverwijzing naar een 4999
meer gespecialiseerde psychosociale ondersteuning is gewenst. Gebruik van een tumorspecifieke 5000
vragenlijst, zoals de EORTC-OES-18, wordt aanbevolen.624
5001
Om de noodzaak tot het consulteren van professionele zorgverleners t.a.v. de psychosociale zorg te 5002
objectiveren wordt landelijk een gevalideerd screeningsinstrument ingevoerd. Dit is de zogenaamde 5003
LASTmeter. Er zijn verschillende varianten ontwikkelt. Het advies is om de geboden psychosociale zorg 5004
inzichtelijk te maken met gebruik van zo‟n LASTmeter. Voor meer informatie over de richtlijn detecteren 5005
behoefte aan psychosociale ondersteuning klik hier. Voor meer informatie over Ondersteunen bij 5006
Verwerken klik hier 5007
5008
Psychologische nazorg en revalidatie 5009
Naast basale psychosociale ondersteuning door artsen en verpleegkundigen zijn sommige patiënten 5010
gebaat bij meer gespecialiseerde psychosociale ondersteuning. Het betreft hier patiënten die te maken 5011
hebben met ingrijpende behandelingen, vastlopen in verwerking, te maken hebben met comorbiditeit, een 5012
minder sterk sociaal vangnet hebben, enzovoort. De positieve effecten van gespecialiseerde 5013
psychosociale oncologische interventies zijn door meerdere onderzoekers vastgesteld.625
In een meta-5014
analyse werden significante verbeteringen aangetoond met betrekking tot emotioneel welbevinden, 5015
functioneren in dagelijks leven en lichamelijke symptomen.626
Andere effecten zijn verbetering in het 5016
kunnen omgaan met de ziekte, verbetering van de kwaliteit van leven, stemming, zelfwaardering en gevoel 5017
van controle. 5018
125
Fysieke revalidatie, al dan niet in combinatie met een psycho-educatieprogramma, kan een belangrijke 5019
ondersteuning zijn bij de revalidatie en reïntegratie van (ex-)kankerpatiënten en leidt tot verbetering van 5020
zowel het fysiek als psychosociaal functioneren.627
Daarnaast neemt de vermoeidheid af.628
629
Meer 5021
informatie over reïntegratie in de richtlijn Kanker en Werk klik hier. Meer informatie zie de richtlijn Herstel 5022
na Kanker klik hier. Meer informatie over het programma Herstel en Balans klik hier. Meer over Goed 5023
verzorgd Beter gevoel klik hier 5024
Lotgenotencontact 5025
Lotgenotencontact is belangrijk omdat het een contact betreft tussen mensen die in een overeenkomstige 5026
situatie verkeren en dus vergelijkbare en gemeenschappelijke ervaringen hebben. Vanuit deze 5027
wederzijdse betrokkenheid en een gelijkwaardige positie wisselt men ervaringen, tips en informatie uit. Dit 5028
kan zowel op individueel niveau als in een groep.630
5029
Lotgenoten bieden elkaar (h)erkenning, aandacht en emotionele en praktische steun. Ze zijn ook een 5030
belangrijke bron van informatie voor de naasten.631
5031
Door deze steun krijgt men meer greep op de eigen situatie en heeft men minder het gevoel overgeleverd 5032
te zijn aan de ziekte. 5033
De Stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal (SPKS voorheen Stichting Doorgang) 5034
is opgezet voor mensen die lijden aan een vorm van kanker in het spijsverteringskanaal (met uitzondering 5035
van mensen bij wie een stoma is geplaatst, download hier de folder van SPKS). Hieronder vallen dus ook 5036
de patiënten met een oesofaguscarcinoom. Ook partners en naasten van kankerpatiënten kunnen bij de 5037
SPKS terecht. Op de website www.slokdarmkanker.info staat ook informatie voor naasten. 5038
5039
Conclusies 5040
Bij een deel van de oncologische patiënten treden klachten als gevolg van ziekte en behandeling op. Bij 5041
eenderde van de patiënten bestaan deze klachten één à twee jaar na de diagnose nog steeds. 5042
Niveau 3: C Irvine612
; Schrameijer613
; Sweed609
5043
5044
Het ontstaan van psychosociale problemen bij patiënten met een oesofaguscarcinoom hangt af van de 5045
ernst van de klachten, van het aanpassingsvermogen van de patiënt en van de ondersteuning uit de 5046
omgeving. 5047
Niveau 3: C McLarty610
; Sprangers615
5048
5049
Standaardgebruik van een screeningsinstrument (zoals de EORTC OES-18) kan opsporing en bespreking 5050
van relevante psychosociale klachten bij patiënten met een oesofaguscarcinoom bevorderen. 5051
Niveau 3: C Blazeby624
; Dettmar623
5052
5053
Het is aangetoond dat psychologische interventies bij mensen met kanker een positief effect kunnen 5054
hebben op de kwaliteit van leven. 5055
Niveau 1: A1 Meyer626
; Trijsburg625
5056
5057
Een multidisciplinair revalidatieprogramma kan mogelijk bijdragen tot verbetering van het fysiek, psychisch 5058
en relationeel welbevinden van (ex-)kankerpatiënten. 5059
Niveau 3: C Harten627
; Mock628
; Schwartz629
5060
5061
Contact met lotgenoten biedt (h)erkenning, aandacht en emotionele en praktische steun voor patiënten en 5062
126
hun naasten. 5063
Niveau 3: B Helgeson630
: C Van den Borne631
5064
Aanbevelingen 5065
Standaard screenen op klachten en op risicofactoren voor een verstoorde verwerking van het ziekteproces 5066
op diverse momenten in het zorgtraject (diagnose, behandeling, nazorg, recidieven) is zinvol. Screening 5067
dient te worden gevolgd door bespreking in het behandelteam en waar nodig verwijzing. 5068
5069
Artsen en verpleegkundigen dienen op de hoogte te zijn van de verwijzingsmogelijkheden naar 5070
gespecialiseerde psychosociale nazorg, multidisciplinaire revalidatie en lotgenotencontact: Stichting voor 5071
Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS, voorheen st. Doorgang), de folder van SPKS 5072
en de websites www.slokdarmkanker.info en www.herstelenbalans.nl. 5073
5074
127
PALLIATIEVE ZORG 5075
Het begrip palliatieve behandeling wordt verschillend geïnterpreteerd. Sommigen bedoelen hier uitsluitend 5076
symptoombestrijding en de verbetering van de kwaliteit van leven mee. Onder een palliatieve behandeling 5077
kan echter ook worden verstaan elke niet-curatieve behandeling waarbij naast bovenbeschreven doelen 5078
ook wordt gestreefd naar levensverlenging. Aangezien dit onderscheid vaak niet goed kan worden 5079
gemaakt, worden in dit hoofdstuk alle in opzet niet-curatieve ingrepen als palliatief beschouwd. In opzet 5080
curatieve chirurgie en (chemo)radiatie vallen dus buiten het bestek van dit hoofdstuk. Het betreft hier 5081
patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom, patiënten met een recidief na een primair 5082
curatieve behandeling, patiënten bij wie, door een slechte conditie of door andere factoren, een curatieve 5083
behandeling niet meer mogelijk is en patiënten die lokale doorgroei hebben in organen die de oesofagus 5084
omgeven. Voor de duidelijkheid maken we een onderscheid tussen een lokaal palliatieve behandeling, 5085
gericht op symptoombestrijding, en een systemisch palliatieve behandeling, waarbij ook 5086
afstandsmetastasen worden behandeld. Meer informatie zie www.pallialine.nl 5087
Medisch technisch 5088
5089
Dysfagie 5090
Bij meer dan 50% van de patiënten met een carcinoom van de oesofagus en gastro-oesofageale overgang 5091
is er bij diagnose sprake van een incurabele tumor en is de behandeling van dysfagie een eerste vereiste. 5092
Daarnaast is dysfagie een frequent voorkomend probleem bij tumorrecidief na een primair 5093
(chemo)radiotherapeutische en/of chirurgische behandeling. Twee belangrijke opties voor de behandeling 5094
van dysfagieklachten bij deze patiëntengroep zijn het plaatsen van zelf-ontplooibare stents en 5095
radiotherapie. 5096
5097
Stents 5098
Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat stents superieur zijn ten opzichte van de vroeger 5099
veel gebruikte kunststof endoprothesen, met name wat betreft het optreden van (procedure-gerelateerde) 5100
complicaties, zoals bloedingen en perforaties.521
522
523
5101
Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat stents met een „coating‟ van polyethyleen of 5102
polyurethaan veel minder kans geven op hernieuwde dysfagieklachten ten gevolge van tumoringroei dan 5103
„ongecoate‟ stents, zodat wereldwijd vrijwel alleen nog „gecoate‟ stents worden gebruikt bij de palliatie van 5104
dysfagie ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom.524
In een gerandomiseerd onderzoek 5105
werden de drie meest gebruikte gecoate stents, namelijk de Ultraflex-stent, de Flamingo Wallstent en de Z-5106
stent, met elkaar vergeleken.525
De drie stents lieten een vergelijkbaar effect zien met betrekking tot 5107
verbetering van dysfagie. Daarnaast waren ook het optreden van complicaties, recidief van 5108
dysfagieklachten, een geleidelijke afname van de „performance‟-status en de overleving niet verschillend 5109
tussen de drie typen stents. Wel was er een trend naar meer complicaties met de Z-stent, waarbij met 5110
name bloedingen bij circa 25% van de met een Z-stent behandelde patiënten werden gezien. In een ander 5111
gerandomiseerd onderzoek werd eveneens geen verschil gezien tussen de Ultraflex-stent en de Flamingo 5112
Wallstent.526
5113
Er is lange tijd controverse geweest over de vraag of chemotherapie en/of radiotherapie voorafgaand aan 5114
stentplaatsing tot meer complicaties zou leiden. Er is echter vastgesteld dat na voorafgaande chemo- en/of 5115
radiotherapie niet vaker ernstige complicaties optraden. Wel werden na stentplaatsing vaker pijnklachten 5116
gezien. Daarnaast was er geen verschil in het optreden van hernieuwde passageklachten en in de 5117
128
overleving van patiënten die al dan niet voorafgaande chemo- en/of radiotherapie hadden gekregen.527
5118
Ten slotte kan plaatsing van een stent ook worden overwogen bij patiënten met een oesofaguscarcinoom 5119
dat wordt gecompliceerd door een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, bij proximaal 5120
gelokaliseerde oesofaguscarcinomen nabij de bovenste oesofagussfincter en bij recidieven na eerdere 5121
oesofagusresectie.528
529
530
5122
5123
Radiotherapie 5124
Uitwendige radiotherapie 5125
Een aantal onderzoeken vergeleek combinatiebehandelingen van uitwendige radiotherapie met andere 5126
behandelingsmodaliteiten, zoals stents, chemotherapie en laser.531
532
533
534
Naast dysfagie als 5127
belangrijkste eindpunt531
532
533
werden ook respons en overleving in één onderzoek534
als eindpunt 5128
gebruikt. Het betroffen echter onderzoeken met geringe aantallen patiënten,531
of er werd bij patiënten 5129
eerst een endoprothese in de oesofagus geplaatst,532
of de patiënten ondergingen eerst laserbehandeling 5130
waarna randomisatie plaatsvond naar al dan niet radiotherapie,533
of het betrof een observationeel 5131
onderzoek zonder randomisatie.534
In de meeste onderzoeken werd bovendien geen kwaliteit van leven-5132
onderzoek verricht.531
532
533
534
De toevoeging van radiotherapie aan bovenstaande behandelingen 5133
resulteerde slechts in het niet-gerandomiseerde onderzoek in een grotere reductie van dysfagieklachten 5134
en verlenging van de overleving in vergelijking met patiënten die niet met uitwendige radiotherapie waren 5135
behandeld.534
De in totaal gegeven radiotherapiedoses in de verschillende onderzoeken waren equivalent 5136
aan 30-60 Gy in vijf tot zes weken. 5137
5138
Uitwendige + intraluminale radiotherapie (brachytherapie) 5139
Bij een geselecteerde groep patiënten, namelijk inoperabele patiënten met kleinere tumoren zonder 5140
metastasen op afstand, kan palliatieve uitwendige radiotherapie in combinatie met intraluminale bestraling 5141
(brachyherapie) worden overwogen. Het doel van gecombineerde radiotherapie is om een langduriger 5142
overleving te bereiken. In de meeste onderzoeken werd 40-60 Gy uitwendige bestraling gegeven, 5143
voorafgegaan of gevolgd door 10-15 Gy brachytherapie.535
536
537
De mediane overleving was 9-11 5144
maanden, wat enkele maanden langer is dan in series waarin de resultaten van stentplaatsing (mediane 5145
overleving vier tot zes maanden) worden beschreven. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat in 5146
onderzoeken waarbij gecombineerde radiotherapie wordt toegepast, meestal geselecteerde patiënten 5147
worden behandeld, namelijk zonder metastasen en in een redelijke tot goede conditie. Daarnaast is 5148
gerandomiseerd onderzoek, waarbij gecombineerde radiotherapie werd vergeleken met een andere 5149
therapie, nooit verricht. 5150
5151
Brachytherapie 5152
Met brachytherapie kan lokaal een hogere radiatiedosis worden gegeven, terwijl het toxiciteitrisico voor het 5153
omgevende weefsel minimaal is. Het verdient de voorkeur om bij toepassing van brachytherapie „high-5154
dose rate‟ (HDR)-apparatuur te gebruiken. Bij een enkelvoudige behandeling is de optimale radiatiedosis 5155
12-15 Gy en bij een gefractioneerde behandeling 16-18 Gy. In de meeste onderzoeken werd een 5156
verbetering van dysfagieklachten bereikt (na één tot vier weken) bij 50-70% van de patiënten. 5157
Complicaties, met name radiatie-oesofagitis, stricturen en fistels, werden bij 20-50% van de patiënten 5158
gezien. Persisterende en hernieuwde passageklachten werden bij 30-40% van de patiënten 5159
gezien.538
539
540
5160
5161
In een gerandomiseerd onderzoek werd HDR-brachytherapie (1 x 12 Gy) vergeleken met plaatsing van 5162
een Ultraflex-stent bij de palliatie van dysfagie bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom ten 5163
gevolge van metastasen en/of een slechte algemene conditie (SIREC-studie). Verbetering van dysfagie 5164
129
trad eerder op na stentplaatsing, maar na vier weken tot aan het overlijden van de patiënt waren de 5165
resultaten met betrekking tot voedselpassageverbetering beter voor brachytherapie. Complicaties werden 5166
vaker gezien na stentplaatsing dan na brachytherapie (33% versus 21%). Behandeling voor persisterende 5167
en recidief van passageklachten was in beide behandelingsgroepen even vaak nodig (stent: 40% versus 5168
brachytherapie: 43%). Er was een tendens naar betere kwaliteit van leven-parameters op de langere 5169
termijn in de brachytherapiegroep. De totale kosten van de behandeling waren niet verschillend tussen 5170
beide behandelingen. De gemiddelde overleving was in beide groepen gelijk.538
5171
5172
Laser 5173
Voor laserbehandelingen geldt dat verreweg de meeste onderzoeken zijn verricht met de „Neodymium: 5174
yttrium-aluminium-garnet‟ (Nd:YAG)-laser. Een nadeel van een behandeling met laser is dat deze duur is 5175
en daardoor slechts in enkele gespecialiseerde centra beschikbaar. Een ander nadeel van lasertherapie is 5176
dat de behandeling meestal elke drie tot zes weken moet worden herhaald en dat het risico van perforatie 5177
en stricturen ten minste 10% is.541
542
543
544
5178
De kans op complicaties neemt toe als de operateur een beperkte ervaring heeft. 5179
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd laser alleen vergeleken met laser- +brachytherapie 5180
(respectievelijk 10 Gy en 3x 7 Gy).545
546
Het doel van de toevoeging van brachytherapie was om te 5181
onderzoeken of de termijn tot een volgende behandeling in verband met hernieuwde passageklachten kon 5182
worden verlengd. In één onderzoek werd bij het plaveiselcelcarcinoom een effect gezien wat betreft de 5183
tijdsduur tot aan een volgende behandeling voor hernieuwde passageklachten die langer was in de laser- 5184
+ brachytherapiegroep dan in de lasergroep alleen (65 versus 30 dagen).545
Dit effect werd niet gevonden 5185
bij patiënten met een adenocarcinoom van de distale oesofagus. Wel werd in de laser- + 5186
brachytherapiegroep een trend gevonden naar meer complicaties (37% versus 20%). In een meer recent 5187
onderzoek werd met de combinatie laser- + brachytherapie voor het adenocarcinoom van de distale 5188
oesofagus en cardia eveneens een gunstig effect gezien (19 versus 5 weken), en er werden geen 5189
complicaties gezien.546
In dit onderzoek werden geen patiënten met een plaveiselcelcarcinoom 5190
geïncludeerd. 5191
5192
In twee gerandomiseerde onderzoeken werden laserbehandeling en stentplaatsing met elkaar 5193
vergeleken.547
548
In het onderzoek van Adam et al. werd alleen wat betreft het aantal behandelingen voor 5194
hernieuwde passageklachten een verschil gevonden, namelijk 12% voor laser en 33% voor 5195
stentplaatsing.547
Patiënten die met de laser werden behandeld, ondergingen echter elke vier weken een 5196
vervolgbehandeling, zodat laserbehandelde patiënten waarschijnlijk toch vaker een behandeling 5197
ondergingen. In het onderzoek van Dallal et al. was het enige verschil dat laserbehandelde patiënten, die 5198
met intervallen van vier tot zes weken werden behandeld, significant langer leefden dan patiënten die een 5199
stent kregen.548
5200
Dit verschil is echter, gezien het biologisch gedrag van een inoperabel oesofaguscarcinoom, moeilijk te 5201
begrijpen. Verder werd in dit onderzoek gevonden dat de kwaliteit van leven sneller achteruitging in de 5202
stentgroep, wat wellicht uit het verschil in overleving te verklaren valt, terwijl de behandelingskosten van 5203
laser hoger waren. Concluderend lijken stentplaatsing en laserbehandeling even effectief wat betreft de 5204
verbetering van passageklachten op korte termijn, maar heeft laserbehandeling het nadeel dat patiënten 5205
elke vier tot zes weken dienen terug te komen voor een vervolgbehandeling. 5206
5207
Fotodynamische therapie 5208
Bij gebruik van fotodynamische therapie (PDT) wordt gebruikgemaakt van een combinatie van laserlicht 5209
met een bepaalde golflengte, zuurstof, en een fotosensitieve stof, waarmee tumorweefsel kan worden 5210
vernietigd.549
De fotosensitieve stof, meestal wordt Photofrin voor het oesofaguscarcinoom gebruikt, wordt 5211
130
intraveneus toegediend en verzamelt zich bij voorkeur in tumorcellen. Photofrin wordt pas actief nadat het 5212
wordt belicht met een laser met een bepaalde golflengte. Als de laser op de tumor wordt gericht, heeft dit 5213
tot gevolg dat de fotosensitieve stof met zuurstof reageert en worden zuurstofradicalen gevormd, die 5214
vervolgens het tumorweefsel kunnen vernietigen.550
5215
5216
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd PDT vergeleken met laser.551
552
In beide onderzoeken was 5217
het antitumoreffect uitgebreider552
en duurde langer met PDT in vergelijking met laser.551
Wel ging 5218
behandeling met PDT met meer complicaties gepaard, met name fotosensitiviteit van de huid. Hierdoor 5219
mogen patiënten gedurende een periode van drie tot vier weken na de behandeling niet buiten komen en 5220
dient blootstelling van de huid aan UV-licht te worden voorkomen. De mediane overleving in beide 5221
behandelingsgroepen was niet verschillend.552
5222
5223
Conclusies 5224
Verbetering van voedselpassageklachten ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis 5225
van een matige algemene conditie en/of metastasen op afstand wordt bereikt met brachytherapie, 5226
eventueel gevolgd door stentplaatsing als de brachytherapie onvoldoende effect heeft. Indien de 5227
levensverwachting korter is dan zes weken, geeft een stent een snelle verbetering van de 5228
passageklachten. 5229
Niveau 3: A2 Homs527
5230
5231
Bij voedselpassageklachten ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis van een matige 5232
algemene conditie en/of metastasen op afstand ten gevolge van een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom 5233
geeft uitwendige radiotherapie in combinatie met brachytherapie mogelijk een langere levensverwachting. 5234
Niveau 3: C Flores535
; Hishikawa536
; Taal537
5235
5236
Bij behandeling met een stent nemen dysfagieklachten direct af bij patiënten met een oesofaguscarcinoom 5237
dat wordt gecompliceerd door een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, bij proximaal 5238
gelokaliseerde oesofaguscarcinomen nabij de bovenste oesofagussfincter en bij recidieven na eerdere 5239
oesofagusresectie. 5240
Niveau 3: C Dumonceau528
; May529
; Siersema525
5241
5242
Overwegingen 5243
Aangezien het brachytherapie-effect op dysfagie drie tot zes weken op zich kan laten wachten, speelt de 5244
geschatte overlevingsduur een rol bij de keuze tussen stent en brachytherapie. Indien de ingeschatte 5245
overleving, op grond van de algehele conditie en de metastasering op afstand, korter is dan zes weken, 5246
gaat de voorkeur uit naar de behandeling waarbij de dysfagieklachten direct afnemen, namelijk met een 5247
stent. Afhankelijk van de conditie van de patiënt en voorgaande behandelingen kan brachytherapie worden 5248
gecombineerd met uitwendige radiotherapie om een betere tumorcontrole te bereiken. Indien gekozen is 5249
voor behandeling door middel van brachytherapie via 1 fractie, wordt een dosis van 12 Gy gedoseerd op 5250
1 cm van de centrale as van de katheter geadviseerd. Gestreefd dient te worden naar het gebruik van een 5251
katheter die goed aansluit op de wand van de oesofagus om lineaire ulceratie van de oesofagus ten 5252
gevolge de brachytherapie te vermijden (doorsnede minimaal 10 mm).527
5253
5254
Aanbevelingen 5255
131
Bij oesofaguscarcinoompatiënten met een matige algemene conditie en/of met metastasen op afstand 5256
bestaat een voorkeur voor brachytherapie, eventueel gevolgd door een stentplaatsing indien 5257
brachytherapie onvoldoende effect heeft. 5258
Indien de levensverwachting korter is dan zes weken, kan allereerst stentplaatsing worden overwogen, 5259
gezien het snelle effect op de verbetering van passageklachten. 5260
Bij inoperabele patiënten met een levensverwachting langer dan drie maanden kan uitwendige 5261
radiotherapie in combinatie met brachytherapie worden overwogen. 5262
Bij patiënten met een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, patiënten met een inoperabel 5263
oesofaguscarcinoom nabij de bovenste oesofagussfincter en patiënten met een recidief na eerdere 5264
oesofagusresectie in verband met een oesofaguscarcinoom, heeft stentplaatsing de voorkeur. 5265
Verpleegkundige zorg 5266
Op het gebied van de verpleegkundige zorg rondom palliatie van het oesofaguscarcinoom is nog weinig 5267
verpleegkundige literatuur beschikbaar. Hetgeen hieronder wordt beschreven, is naast 5268
literatuurgegevens553
554
555
556
557
558
559
gebaseerd op protocollen in diverse Nederlandse ziekenhuizen. 5269
5270
Palliatief redeneren 5271
Een werkwijze die momenteel gebruikt wordt binnen de besluitvorming in de palliatieve fase maakt gebruik 5272
van het zogenaamde palliatief redeneren. Hierbij wordt gewerkt met twee instrumenten, de beslisschijf en 5273
samenvattingkaarten. In de beslisschijf wordt met behulp van vier te onderscheiden fases de zorgvraag 5274
vastgesteld en geëvalueerd. De samenvattingkaarten bieden een overzicht van de elf meest voorkomende 5275
symptomen. 5276
Het is aan te bevelen bij het verlenen van zorg in de palliatieve fase gebruik te maken van deze werkwijze. 5277
5278
5279
Dysfagie 5280
De term dysfagie omvat alle passageproblemen voor voedsel.553
Oorzaken van dysfagie zijn het 5281
oesofaguscarcinoom zelf of een gevolg van de behandeling, bijvoorbeeld een effect van radiotherapie. De 5282
psychosociale belasting hiervan kan groot zijn door onder andere foetor ex ore. In een later stadium 5283
kunnen anorexie, anemie, dehydratie en cachexie optreden.554
5284
5285
Verpleegkundige zorg: 5286
Dieetadviezen en voorlichting over eetgewoonten, onder andere kleine porties meerdere malen per dag, 5287
goed kauwen, ruime vochtinname en houdingsadviezen tijdens het eten, zijn van belang. Daarnaast dient 5288
voorlichting over goede mondhygiëne te worden gegeven. Psychosociale begeleiding van patiënten en 5289
hun naasten mag niet worden vergeten. (zie ook hoofdstuk psychosociale zorg.) 5290
5291
Stentplaatsing 5292
Het plaatsen van een stent vindt plaats onder doorlichting. De patiënt wordt gesedeerd. Vervolgens wordt 5293
de endoscoop via de mond in de oesofagus gebracht. De boven- en ondergrens van de tumor wordt 5294
bepaald. Via de endoscoop gaat een dunne voerdraad de oesofagus in. Over deze voerdraad wordt de 5295
stent geplaatst. Na plaatsing wordt er opnieuw in de oesofagus gekeken of de stent goed geplaatst is. 5296
Ongeveer een uur na de stentplaatsing kan de patiënt, als alles voorspoedig is verlopen, naar huis. In 5297
132
sommige ziekenhuizen wordt de patiënt kortdurend opgenomen ter observatie. Na een dag zijn klachten 5298
van de stentplaatsing, namelijk pijn en braken (soms met wat bloed erbij), meestal verdwenen. Patiënten 5299
ervaren een betere kwaliteit van leven na een stentplaatsing door herkregen comfort, wat mogelijk 5300
belangrijker wordt gevonden dan de mogelijkheid van het weer kunnen eten.555
5301
5302
Complicaties 5303
Perforatie. Tijdens het plaatsen van een stent kan, vooral als de oesofagus moet worden opgerekt, een 5304
perforatie in de slokdarm ontstaan. De stent dekt een eventuele perforatie in de oesofagus wel af. Bij 5305
twijfel wordt gedurende enkele dagen een sonde voor voeding achtergelaten en worden antibiotica 5306
toegediend. Meestal kan deze behandeling na enkele dagen worden gestopt. Soms zal chirurgische 5307
behandeling nodig zijn. 5308
Bloeding kan ontstaan ten gevolge van plaatsing van een stent. Eventueel kan behandeling nodig zijn door 5309
middel van een bloedtransfusie of eenmalige bestraling. 5310
Pijn achter het borstbeen. Bij de meeste patiënten verdwijnt de pijn meestal na een paar dagen spontaan. 5311
Soms zijn gedurende kortere of langere tijd pijnstillers nodig. 5312
Groei van tumorweefsel (recidief van tumorgroei) over de boven- of onderrand van de stent. Dit kan 5313
opnieuw leiden tot passageklachten, zodat soms een tweede stent moet worden geplaatst. 5314
Migratie. De stent zakt door de tumor heen in de maag (migratie). Meestal is behandeling door middel van 5315
een nieuwe stent of bestraling van de tumor noodzakelijk. 5316
Fistel tussen oesofagus en bronchus, wat blijkt uit hoesten bij inname van voedsel of vocht. Hierbij is het 5317
plaatsen van een nieuwe stent noodzakelijk. 5318
Bij verdenking op perforatie of fistelvorming is het belangrijk dat de patiënt geen orale intake meer heeft tot 5319
dat het probleem verholpen is. 5320
Verstopping van de stent door voedsel. Door middel van een gastroscopie kan de stent worden gereinigd. 5321
Zuurbranden door een verminderde klepfunctie ter plaatse van de onderste slokdarmsfincter. De 5322
toediening van zuurremmende medicatie is hierbij effectief. 5323
5324
Verpleegkundige zorg 5325
Voorlichting, instructie en begeleiding van de patiënt tijdens en na de ingreep. Hierdoor wordt een 5326
betere coöperatie van de patiënt verkregen.556
5327
Bewaking van de vitale functies en observatie van de patiënt tijdens en na de ingreep. Eventuele 5328
complicaties kunnen zo snel duidelijk worden. 5329
Advies met betrekking tot goed kauwen en een ruime vochtinname met (koolzuurhoudende) 5330
dranken tijdens de maaltijden. 5331
Consultering van een diëtist in verband met dieet en leefregels is in sommige centra gebruikelijk, 5332
maar niet noodzakelijk. 5333
Omdat eten en eetpatronen een sterk sociale functie hebben zal verstoring hiervan doorwerken in de 5334
dagelijkse omgang van de patiënt en zijn naasten. Het is belangrijk naast de patiënt ook de mantelzorger 5335
goede voorlichting te geven. Met name de termijn (eerder maanden dan weken) waarin deze problemen 5336
zich kunnen voordoen verdient aandacht. De verwachtingen moeten blijven passen bij de mogelijkheden. 5337
Brachytherapie 5338
De behandeling gebeurt onder sedatie. Tijdens een gastroscopie wordt het te bestralen traject gemarkeerd 5339
en wordt een voerdraad ingebracht. De bestralingssonde wordt over de voerdraad ingebracht en 5340
gefixeerd, waarna de bestralingsapparatuur wordt aangesloten. 5341
133
Tijdens de behandeling blijft de patiënt alleen, maar wordt wel met een videocircuit geobserveerd. Mocht 5342
de patiënt persoonlijke hulp nodig hebben, dan wordt de bestraling tijdelijk onderbroken. De patiënt wordt 5343
na de behandeling geobserveerd en mag na enige tijd beginnen met het drinken van heldere dranken. 5344
Indien er geen problemen zijn en de patiënt heeft wat gedronken, volgt ontslag. In sommige instellingen 5345
wordt de patiënt kortdurend opgenomen ter observatie. 5346
5347
Complicaties 5348
Tijdens de behandeling: ademdepressie, aspiratie en perforatie van de oesofagus. 5349
Na de behandeling: retrosternale pijn, fistelvorming, bloeding, tijdelijk oedeem (± 1 week), radiatie-5350
oesofagitis, waardoor passagestoornissen kunnen ontstaan en recidief van tumorgroei. 5351
5352
Uitwendige radiotherapie 5353
Complicaties 5354
Er kan radiatie-oesofagitis optreden. Met regelmaat is de oorzaak van de passageproblemen een 5355
schimmelinfectie in de beschadigde mucosa. 5356
5357
Verpleegkundige zorg 5358
Het instrueren, voorlichten over de procedure en het begeleiden van de patiënt en familie. 5359
Hierdoor wordt coöperatie en reductie van angst verkregen.557
558
559
5360
Tijdens de procedure wordt de patiënt bewaakt door video en worden tensie, pols en saturatie 5361
gecontroleerd. 5362
Conclusie 5363
De verpleegkundige zorg rondom en na een palliatieve behandeling van een oesofaguscarcinoom bestaat 5364
uit goede voorlichting omtrent de procedure en ondersteuning en bewaking van de patiënt. Daarnaast is 5365
het van belang om adviezen te geven met betrekking tot leefregels en dieet. 5366
Niveau 4: D 5367
Aanbeveling 5368
De werkgroep is van mening dat de verpleegkundige zorg voor patiënten met een oesofaguscarcinoom het 5369
beste door een verpleegkundige met specifieke kennis en ervaring kan worden verricht. 5370
5371
Voeding 5372
Een beperkte levensverwachting vraagt om aangepaste voedingszorg. Op het moment worden in deze 5373
fase twee begrippen met betrekking tot de voeding gehanteerd: adequate voeding en palliatieve voeding. 5374
Onder adequate voeding wordt een voeding verstaan die de inname van voedingsstoffen veilig stelt, 5375
waarmee de voedingstoestand kan worden gehandhaafd. De adviezen bij adequate voeding zijn niet 5376
gericht op het bevorderen van de gezondheid op lange termijn. Een adequate voeding wordt geadviseerd 5377
wanneer de ziekte min of meer stabiel is en het overlijden niet op heel korte termijn wordt verwacht. 5378
Orale drinkvoeding of enterale voeding zouden in deze situatie kunnen worden overwogen. De 5379
voedingsinterventie in deze fase heeft levensverlenging tot doel. 5380
134
Palliatieve voeding wordt geadviseerd bij een snel progressieve ontwikkeling van de ziekte, met name als 5381
het overlijden binnen enkele weken wordt verwacht. De behandeling is symptomatisch en gericht op 5382
klachtenvermindering. Voedingsinterventie in deze fase heeft geen prioriteit meer en dient gericht te zijn 5383
op het maximaal welbevinden van de patiënt.560
561
5384
5385
Conclusies 5386
Adequate voeding bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom is gericht op het handhaven van 5387
de voedingstoestand. 5388
Niveau 4: D Doornink560
561
5389
5390
Palliatieve voeding bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom is gericht op maximaal 5391
welbevinden. 5392
Niveau 4: D Doornink560
561
5393
5394
Aanbeveling 5395
Dieetmaatregelen bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom kunnen het beste zijn gericht op 5396
het welbevinden van de patiënt, dat wil zeggen dat de kwaliteit van leven belangrijker is dan de effecten 5397
van voeding op lange termijn. 5398
5399
Palliatieve behandeling met stent en de gevolgen voor de voedselinname 5400
5401
Bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom kan plaatsing van een stent een goede oplossing 5402
bieden. Het doel van een stent is de dysfagie te verbeteren.521
522
562
5403
Vrijwel direct na plaatsing van de stent is inname van voedsel weer mogelijk.522
5404
5405
Conclusie 5406
Dysfagie kan snel en weinig invasief worden verbeterd met plaatsing van een „self-expanding‟ stent. 5407
Niveau 1: A2 Knyrim522
; Siersema523
: B De Palma521
; Rosevaere562
; O‟Donnell563
5408
5409
Overwegingen 5410
Ondanks het feit dat een stent de doorgankelijkheid door de oesofagus meestal goed herstelt, kan het 5411
ontbreken van peristaltiek in de stent ertoe leiden dat verstopping kan optreden. Patiënten dienen dan ook 5412
een goede instructie te krijgen over hoe dit kan worden voorkomen, bijvoorbeeld door goed te kauwen, niet 5413
te gulzig te eten en tijdens het eten veel, bij voorkeur koolzuurhoudende dranken, te drinken 5414
5415
Aanbeveling 5416
Het verdient aanbeveling om, na stentplaatsing in verband met passageklachten ten gevolge van een 5417
inoperabel oesofaguscarcinoom, rustig te eten, goed te kauwen en veel te drinken om verstopping van de 5418
stent te voorkomen. Bij verstopping van de stent kan deze snel worden gereinigd door middel van een 5419
endoscopie. 5420
5421
5422
135
IMPLEMENTATIE EN EVALUATIE 5423
5424
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening 5425
gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de 5426
aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, 5427
wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra (IKC‟s). Ook wordt een samenvatting van de 5428
richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in 5429
verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de 5430
richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te 5431
stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van 5432
indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven 5433
in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen 5434
daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De richtlijn wordt 5435
getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende IKC-regio's en wetenschappelijke verenigingen, waarbij 5436
ook visitaties zullen worden georganiseerd. 5437
5438
136
5439
Bijlage: knelpunteninventarisatie 5440
5441
137
Nieuwe literatuur (gereviseerde hoofstukken) 5442 5443 Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared with 5444 chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33. 5445 5446 Alibakhshi A, Aminian A, Mirsharifi R, Jahangiri Y, Dashti H, Karimian F. The effect of age on the outcome 5447 of esophageal cancer surgery. Ann. Thorac. Med. 2009;4(2):71-4. 5448 5449 Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of 5450 surgery with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2009;27(30):5062-5451 7. 5452 5453 Al-Sarira AA, David G, Willmott S, Slavin JP, Deakin M, Corless DJ. Oesophagectomy practice and 5454 outcomes in England. British Journal of Surgery. 2007;94(5):585-91. 5455 5456 Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the 5457 gastroesophageal junction: Influence of esophageal resection margin and operative approach on outcome. 5458 Ann. Surg. 2007;246(1):1-8. 5459 5460 Barbour AP, Lagergren P, Hughes R, Alderson D, Barham CP, Blazeby JM. Health-related quality of life 5461 among patients with adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or 5462 oesophagectomy. Br J Surg. 2008;95(1):80-4. 5463 5464 Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery 5465 compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 5466 2007;25(10):1160-8. 5467 5468 Bier SS, van Weyenberg SJ, Verheul HM, Mulder CJ, Cuesta MA, van der Peet DL. Niet-gemetastaseerd 5469 slokdarmcarcinoom; de chirurgische behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A820. Enzinger PC, 5470 Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2241-52). 5471 5472 Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a 5473 systematic review and meta-analysis. Minerva Chir. 2009;64(2):121-33. 5474 5475 Birkmeyer NJO, Goodney PP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by the 5476 National Cancer Institute have better surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41. 5477 5478 Bonavina L, Incarbone R, Saino G, Clesi P, Peracchia A. Clinical outcome and survival after 5479 esophagectomy for carcinoma in elderly patients. Dis. Esophagus. 2003;16(2):90-3. 5480 5481 Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal quality 5482 of life study using the Spitzer quality of life index in a randomized multicenter phase III trial (FFCD 9102): 5483 Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally advanced squamous 5484 resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34. 5485 5486 Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. British 5487 Journal of Surgery. 2004;91(12):1630-2. 5488 5489 Buise M, Van Bommel J, Mehra M, Tilanus HW, Van Zundert A, Gommers D. Pulmonary morbidity 5490 following esophagectomy is decreased after introduction of a multimodal anesthetic regimen. Acta 5491 Anaesthesiol Belg. 2008;59(4):257-61 5492 5493 Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus 5494 endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2009;41(9):751-7. 5495 5496 Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging and 5497 prognosis for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma. Dis Esophagus. 2009;22(6):477-81. 5498
138
5499 Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective 5500 randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of squamous 5501 esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for Esophageal Cancer 5502 (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802. 5503 5504 Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic and 5505 transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92):707-10. 5506 5507 Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective 5508 comparison of self-expandable plastic stents and partially covered self-expandable metal stents in the 5509 palliation of malignant esophageal dysphagia. American Journal of Gastroenterology. 2007;102(12):2667-5510 77. 5511 5512 Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al. 5513 Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 5514 2006;355(1):11-20. 5515 5516 de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et al. 5517 Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma of the 5518 esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8. 5519 5520 Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectiveness of positron emission 5521 tomography imaging in selected cancers. Health technology assessment (Winchester, England). 2007 5522 Oct;11(44):iii-iv, xi-267. 5523 5524 Fang W, Igaki H, Tachimori Y, Sato H, Daiko H, Kato H. Three-field lymph node dissection for esophageal 5525 cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(3):867-71. 5526 Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. 5527 Eur J Cancer. 2010;46:765-81). 5528 5529 Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. 5530 Eur J Cancer. 2010;46:765-81 5531 5532 Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for 5533 oesophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30. 5534 5535 Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP 5536 regimen in the treatment of patients with local advanced esophageal cancer. Chinese-German Journal of 5537 Clinical Oncology. 2009;8(9):506-9. 5538 5539 Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between mortality 5540 rates and hospital volume for major cancer surgery in California made a difference?: A follow-up analysis 5541 of another decade. Annals of Surgery. 2009;250(3):472-83. 5542 5543 Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J, et al. Survival benefits from 5544 neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet 5545 Oncology. 2007;8(3):226-34. 5546 5547 Gomi K, Oguchi M, Hirokawa Y, Kenjo M, Ogata T, Takahashi Y, et al. Process and preliminary outcome of 5548 a patterns-of-care study of esophageal cancer in Japan: Patients treated with surgery and radiotherapy. 5549 International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2003;56(3):813-22. 5550 5551 Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EVA, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and 5552 readmission rates in high-risk surgery. Annals of Surgery. 2003;238(2):161-7. 5553 5554
139
Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal 5555 Treatment of Locally Advanced Esophageal Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann 5556 Thorac Surg. 2007;83(4):1257-64. 5557 5558 Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical 5559 endotherapies for early cancer and high grade dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database of 5560 Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334. 5561 5562 Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D, Jolley D. The effect of provider case volume on cancer 5563 mortality: systematic review and meta-analysis. CA: a Cancer Journal for Clinicians. 2009;59(3):192-211. 5564 5565 Guo J-H, Teng G-J, Zhu G-Y, He S-C, Fang W, Deng G, et al. Self-expandable esophageal stent loaded 5566 with 125I seeds: initial experience in patients with advanced esophageal cancer. Radiology. 2008 5567 May;247(2):574-81. 5568 5569 Hafidh SA.Effect of intravenous insulin therapy on clinical outcomes in critically ill patients. Am J Med 5570 Sci. 2007 Jun;333(6):354-61 5571 5572 Hjelms E, Thirup P, Schou L. Gastric intrinsic factor production and vitamin B12 absorption after 5573 oesophageal resection using stomach as substitute. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(3):273-5. 5574 5575 Hogan BA, Winter DC, Broe D, Broe P, Lee MJ Prospective trial comparing contrast swallow, computed 5576 tomography and endoscopy to identify anastomotic leak following oesophagogastric surgery. Surg Endosc. 5577 2008 Mar;22(3):767-71. Epub 2007 Dec 11. 5578 5579 Hongo M, Nagasaki Y, Shoji T. Epidemiology of esophageal cancer: Orient to Occident. Effects of 5580 chronology, geography and ethnicity. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:729-35). 5581 5582 Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic 5583 carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction. Cochrane database of systematic reviews 5584 (Online). 2006;4(4):CD004063. 5585
5586
Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJ, Bartelsman JF, van Lanschot JJ, 5587
Wijrdeman HK, Mulder CJ, Reinders JG, Boot H, Aleman BM, Kuipers EJ, Siersema PD. Single-dose 5588
brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: 5589
multicentre randomised trial. Lancet 2004; 364: 1497-504 5590 5591 Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. Extended 5592 transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. 5593 N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9. 5594 5595 www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A01_NL.xls. 5596 www.ikcnet.nl/nieuws/index.php?id=5917). 5597 http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2616&nav_id=114). 5598 http://www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A03_NL.xls). 5599 http://www.ikcnet.nl/uploaded/FILES/Landelijk/cijfers/overleving/4.xls). 5600 5601 5602 Ioka A, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Hospital procedure volume and survival of cancer patients in 5603 Osaka, Japan: A population-based study with latest cases. Japanese Journal of Clinical Oncology. 5604 2007;37(7):544-53. 5605 5606 Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the gastric 5607 cardia: What is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6. 5608 5609
Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Lemmens VE, Louwman MW, Maas HA, Coebergh JW. 5610
140
Prognostic impact of increasing age and co-morbidity in cancer patients: a population-based approach. Crit 5611
Rev Oncol Hematol. 2005;55:231-40. 5612 5613 Jeganathan R, Kinnear H, Campbell J, Jordan S, Graham A, Gavin A, et al. A surgeon's case volume of 5614 oesophagectomy for cancer does not influence patient outcome in a high volume hospital. Interactive 5615 Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;9(1):66-9. 5616 5617 Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal 5618 carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91. 5619 5620 Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical 5621 approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J. Surg. 5622 2008;32(6):1013-20. 5623
Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary 5624
care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007 May 19;334(7602):1040. Epub 5625
2007 May 10.) 5626
Jones R, Wolfson, Charlton J, Latinovic R, Gulliford M. Alarm symptoms and identification of non-cancer 5627
diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094 5628 5629 Kao LS, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Perioperative glycaemic control regimens for preventing 5630 surgical site infections in adults. 5631 5632 Karlson BM, Ekbom A, Wacholder S, McLaughlin JK, Hsing AW. Cancer of the upper gastrointestinal tract 5633 among patients with pernicious anemia: a case-cohort study. Scand J Gastroenterol. 2000;35(8):847-51. 5634 5635 Kazui T, Osada H, Fujita H. An attempt to analyze the relation between hospital surgical volume and 5636 clinical outcome. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007;55(12):483-92. 5637 5638 Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of RTOG 5639 trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by 5640 surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol. 2007;25(24):3719-25. 5641 5642 Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and 5643 covered Niti-S stents for palliation of malignant dysphagia. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 5644 2009;24(1):114-9. 5645 5646 Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, et al. Esophageal resection in 5647 elderly esophageal carcinoma patients: Improvement in postoperative complications. Ann. Thorac. Surg. 5648 2001;71(2):414-8. 5649
5650
Koppert LB, Janssen-Heijnen ML, Louwman MW, Lemmens VE, Wijnhoven BP, Tilanus HW, Coebergh 5651
JW. Comparison of comorbidity prevalence in oesophageal and gastric carcinoma patients: a population-5652
based study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:681-8). 5653 5654 Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and 5655 definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged 75 5656 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6. 5657 5658 Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy compared 5659 with cisplatin chemo-radiotherapy in patients with unresectable squamous cell cancer of the esophagus. 5660 Radiotherapy & Oncology. 2007;83(2):139-47. 5661 5662
141
Lagarde SM, ten Kate FJ, de Boer DJ, Busch OR, Obertop H, van Lanschot JJ. Extracapsular lymph node 5663 involvement in node-positive patients with adenocarcinoma of the distal esophagus or gastroesophageal 5664 junction. Am J Surg Pathol. 2006;30:171-6. 5665 5666 Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab plus 5667 cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell carcinoma 5668 of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. 5669 Annals of Oncology. 2009;20(10):1667-73. 5670 5671 Leigh Y, Goldacre M, McCulloch P. Surgical specialty, surgical unit volume and mortality after oesophageal 5672 cancer surgery. European Journal of Surgical Oncology. 2009;35(8):820-5. 5673 5674 Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and 5675 surgery for esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8. 5676 5677 Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. 5678 Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3. 5679 5680 Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, Roussel A, Jacob JH, Segol P, 5681 Samama G, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of 5682 esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994 Jun 1;73(11):2680-6. 5683 5684 de Manzoni G, Pedrazzani C, Verlato G, Roviello F, Pasini F, Pugliese R, Cordiano C. Comparison of old 5685 and new TNM systems for nodal staging in adenocarcinoma of the gastrooesophageal junction. Br J Surg. 5686 2004;91:296-303. 5687 5688 Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for 5689 adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Diseases of the 5690 Esophagus. 2001;14(2):104-9. 5691 5692 Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, Brock MV, Yang SC. The effect of volume on esophageal cancer 5693 resections: what constitutes acceptable resection volumes for centers of excellence? Journal of Thoracic & 5694 Cardiovascular Surgery. 2009;137(1):23-9. 5695 5696 Migliore M, Choong CK, Lim E, Goldsmith KA, Ritchie A, Wells FC. A surgeon's case volume of 5697 oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate. European Journal of Cardio-5698 Thoracic Surgery. 2007;32(2):375-80. 5699 5700 Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralisation of oesophageal cancer services; the view from the 5701 periphery. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 2000;45(3):164-7. 5702 5703 Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation 5704 Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-5705 dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74. 5706 5707 Morita M, Egashira A, Yoshida R, Ikeda K, Ohgaki K, Shibahara K, et al. Esophagectomy in patients 80 5708 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus. J. Gastroenterol. 2008;43(5):345-51. 5709 5710 Nigro JJ, DeMeester SR, Hagen JA, DeMeester TR, Peters JH, Kiyabu M, Campos GM, Oberg S, Gastal 0, 5711 Crookes PF, Bremner CG. Node status in transmural esophageal denocarcinoma and outcome after en 5712 bloc esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:960-8. 5713 5714
Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for 5715
abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005059 5716 5717
142
Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended 5718 transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal 5719 esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-1000; discussion -1. 5720 5721 Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, ten Kate FJ, Obertop H, 5722 Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection 5723 for adenocarcinoma of the mid/distal oesophagus. Ann Surg. 2007;246:992-1001). 5724
5725
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, ten Kate FJ, Obertop H, 5726
Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection 5727
for adenocarcinoma of the mid/distal oesophagus. Ann Surg. 2007;246:992-1001). 5728 5729 Pan L, Gu P, Huang G, Xue H, Wu S. Prognostic significance of SUV on PET/CT in patients with 5730 esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. European journal of gastroenterology & 5731 hepatology. 2009;21(9):1008-15. 5732 5733 Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary 5734 complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2008 Oct;143(10):990-9; 5735 discussion 1000. 5736 5737 Post PN, Siersema PD, van Dekken H. Rising incidence of clinically evident Barret‟s oesophagus in the 5738 Netherlands: a nation-wide registry of pathology reports. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 5739 2007;42:17-22. 5740 5741 Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al. Superiority of anti-reflux stent compared 5742 with conventional stents in the palliative management of patients with cancer of the lower esophagus and 5743 esophago-gastric junction: Results of a randomized clinical trial. Diseases of the Esophagus. 5744 2007;20(6):466-70. 5745 5746 Rebollo Aguirre AC, Ramos-Font C, Villegas Portero R, Cook GJR, Llamas Elvira JM, Tabares AR. 18F-5747 fluorodeoxiglucose positron emission tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy response in 5748 esophageal cancer: systematic review of the literature. Annals of Surgery. 2009;250(2):247-54. 5749 5750 Rouvelas I, Jia C, Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Surgeon volume and postoperative mortality after 5751 oesophagectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33(2):162-8. 5752 Royal college of Pathologists 5753 5754 Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in esophageal 5755 cancer surgery. Annals of Surgery. 2009;249(2):256-61. 5756 5757 Rutegard M, Lagergren P. No influence of surgical volume on patients' health-related quality of life after 5758 esophageal cancer resection. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2380-7. 5759 5760 Sabel MS, Smith JL, Nava HR, Mollen K, Douglass HO, Gibbs JF. Esophageal resection for carcinoma in 5761 patients older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2002;9(2):210-4. 5762 5763 Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of the 5764 FerX Ella antireflux stent and the ultraflex stent: Proton pump inhibitor combination for prevention of post-5765 stent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric junction. Journal of 5766 Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(5):723-8. 5767 5768 Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal approach 5769 versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised 5770 controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51. 5771 5772
143
Sharma N, Trope B, Lipman TO. Vitamin supplementation: what the gastroenterologist needs to know. J 5773 Clin Gastroenterol. 2004;38(10):844-54. 5774 5775 Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of 5776 surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann. Surg. 5777 2000;232(3):353-61. 5778 5779 Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 5780 1998;85:1457-9. 5781 5782 de Smet, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU 5783 patients. NEJM 2009 Jan 1;360(1):20-31 5784 5785 Smith BR, Hinojosa MW, Reavis KM, Nguyen NT. Outcomes of esophagectomy according to surgeon's 5786 training: general vs. thoracic. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2008;12(11):1907-11. 5787 5788 Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal 5789 cancer. Sreedharan Aravamuthan, Harris Keith, Crellin Adrian, Forman David, Everett Simon M 5790 Interventions for dysphagia in oesophageal cancer Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 5791 2009 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD005048pub2. 2009(4). 5792 5793 5794 Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III comparison 5795 of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced 5796 adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851-6. 5797 5798 Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without 5799 surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.[Erratum appears in J 5800 Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7. 5801 5802 Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer surgery: 5803 implications for patient access to optimal care. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(28):4671-8. 5804 5805 Sundelof M, Lagergren J, Ye W. Surgical factors influencing outcomes in patients resected for cancer of 5806 the esophagus or gastric cardia. World Journal of Surgery. 2008;32(11):2357-65. 5807 5808 Thirion PG, Michiels S, Le Maitre A, Tierney J, on behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in 5809 Esophagus Cancer Collaborative Group. Individual patient data-based meta-analysis assessing pre-5810 operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 5811 2007;25(18suppl):4512. 5812
Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper 5813
gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401. 5814
van Soest EM, Dieleman JP, Siersema PD, Sturkenboom MC, Kuipers EJ. Increasing incidence of 5815 Barrett's oesophagus in the general population. Gut. 2005;54:1062-6). 5816 5817 van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Kuipers EJ, Hermans JJ, Steyerberg EW, Tilanus HW, et al. A comparison 5818 between low-volume referring regional centers and a high-volume referral center in quality of preoperative 5819 metastasis detection in esophageal carcinoma. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(2):234-42. 5820 5821 van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Poley J-W, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging of 5822 esophageal carcinoma in a low-volume EUS center compared with reported results from high-volume 5823 centers. Gastrointestinal Endoscopy. 2006;63(7):938-47. 5824 5825
144
van Vliet EPM, Hermans JJ, De Wever W, Eijkemans MJC, Steyerberg EW, Faasse C, et al. Radiologist 5826 experience and CT examination quality determine metastasis detection in patients with esophageal or 5827 gastric cardia cancer. European Radiology. 2008;18(11):2475-84. 5828 5829 Van Vliet EPM, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MGM, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for 5830 oesophageal cancer: a meta-analysis. British Journal of Cancer. 2008;98(3):547-57. 5831 5832
Van Westreenen HL, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PM, Jager PL et al. Limited additional 5833
value of positron emission tomography in staging oesophageal cancer. Br J Surg. 2007 Dec;94(12):1515-5834
20. 5835 5836 Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Minimally invasive surgery compared to open 5837 procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chirurgica. 5838 2009;64(2):135-46. 5839 5840 Verhoef C, van de Weyer R, Schaapveld M, Bastiaannet E, Plukker JTM. Better survival in patients with 5841 esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals: a plea for performance by surgical 5842 oncologists. Ann Surg Oncol. 2007;14(5):1678-87. 5843 5844 Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents for 5845 the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am J 5846 Gastroenterol. 2008;103(2):304-12. 5847 5848
Verschuur EM, Steyerberg EW, Tilanus HW, Polinder S, Essink-Bot ML, Tran KT, van der Gaast A, 5849
Stassen LP, Kuipers EJ, Siersema PD. Nurse-led follow-up of patients after oesophageal or gastric cardia 5850
cancer surgery: a randomised trial. Br J Cancer 2009; 100: 70-6. 5851
5852 Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12 5853 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 5854 2005(3):CD004655. 5855 5856 Wenger U, Johnsson E, Bergquist H, Nyman J, Ejnell H, Lagergren J, et al. Health economic evaluation of 5857 stent or endoluminal brachytherapy as a palliative strategy in patients with incurable cancer of the 5858 oesophagus or gastro-oesophageal junction: Results of a randomized clinical trial. European Journal of 5859 Gastroenterology and Hepatology. 2005;17(12):1369-77. 5860 5861 Wenger U, Luo J, Lundell L, Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in 5862 patients with esophageal cancer in Sweden. Endoscopy. 2005;37(4):329-34. 5863
5864
Wiersinga W.J., de Rooij S.E.J.A, Huijmans J.G.M., Fischer n J.C., Hoekstra, J.BL. Nederlands Tijdschrift 5865
voor Geneeskunde, 2005 (149), nummer 50) 5866 5867 Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with 5868 radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 5869 2006;1(1):CD002092. 5870 5871 Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup W-H, et al. High-5872 volume versus low-volume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix 5873 adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):80-7. 5874 5875 Wouters MWJM, Karim-Kos HE, le Cessie S, Wijnhoven BPL, Stassen LPS, Steup WH, et al. 5876 Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol. 5877 2009;16(7):1789-98. (a) 5878 5879
145
Wouters MWJM, Krijnen P, Le Cessie S, Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AWKS, et al. Volume- or 5880 outcome-based referral to improve quality of care for esophageal cancer surgery in The Netherlands. 5881 Journal of Surgical Oncology. 2009;99(8):481-7. (b) 5882 5883 Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS, Society of Thoracic Surgeons General 5884 Thoracic Surgery D. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal 5885 cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model. 5886 Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009;137(3):587-95; discussion 96. 5887 5888 Yadav BS, Kapoor R, Sharma SC, Kochhar R, Patel FD. Radiation schedules for palliation in carcinoma 5889 esophagus. JK Science. 2007;9(3):127-31. 5890 5891 Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of esophageal 5892 stent for the palliative management of malignant dysphagia. World Journal of Surgery. 2008 Sep 5893 32(9):1996-2009. 5894 5895 Ye W, Nyren O. Risk of cancers of the oesophagus and stomach by histology or subsite in patients 5896 hospitalised for pernicious anaemia. Gut. 2003;52(7):938-41. 5897
5898
5899
146
Oude literatuur 5900
Voor de oude literatuur en evidence tabellen verwijzen wij u naar de Richtlijn Oesofaguscarcinoom 5901
(consensus based) op www.oncoline.nl. 5902
5903
147
Evidence tabellen gereviseerde richtlijn. 5904
Uitgangsvraag 1: evidence tables 5905
Systematic reviews 5906 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Fiorica 2004
1
SR and MA
Supported by Universities and a cancer centre
Search date – until December 2002
Search included MEDLINE & CANCERLIT, (also non- English), manual searches of reference lists, review articles, primary studies, meeting abstracts, bibliographies from books, contact with investigators
Included study designs: RCTs
Number of included studies = 6 (N=764)
Patients with resectable histologically proven SCC or ACA of the esophagus without metastatic disease
Preoperative CRT + Sx vs. Sx alone
3-year mortality, CRT + Sx vs.Sx alone: OR 0.53, 95%CI 0.31–0.93; p = 0.03 (NNT = 10) Subgroup analysis: - ACA: OR 0.24, 95%CI 0.07–0.78;
p=0.018 - SCC: OR 0.81, 95%CI 0.55–1.19;
p=0.29
Downstaging, CRT + Sx vs. Sx alone: OR 0.43, 95%CI 0.26–0.72; p = 0.001
Postoperative mortality, CRT + Sx vs. Sx alone: OR 2.10, 95%CI 1.18–3.73;p = 0.01 (NNH = 25)
Overall rate of postoperative adverse events: 39.4% (137/348) in the CRT group vs. 34.3% (123/358) in the surgery alone group; p=0.16
Level of evidence: B
Good methodological quality
Includes some small trials, but this has been adjusted for
Graham 2007
2
SR
No funding source declared
Search date – until October 2004
MEDLINE, Pubmed, EMBASE, CINHAL, Cochrane CT &SR Cross referencing bibliographies and consultation with experts
Included study designs: RCTs
Number of studies included = 14 (Sx alone N=1359; CT + Sx N=737; CRT + Sx N=372; Sx + CRT N=281)
Patients with locally advanced esophageal cancer
Sx alone
CRT+ Sx
CT + Sx
Sx + CRT
CRT followed by Sx appears to be associated with the best survival and the largest expected gain in QALYs. For the first year, the RR (95%CI) of death for treatments compared with Sx were:
CRT + Sx: 0.87 (0.75 to 1.02)
CT + Sx: 0.94 (0.82 to 1.08)
Sx + CRT: 1.33 (0.93 to 1.93) The QALYs gained:
Sx alone: 2.07
CRT + Sx: 2.18
CT + Sx: 2.14
Sx + CRT: 1.99
If reduction in utility for multimodality treatment increased to 21%, QALYs gained became:
Sx alone: 2.07
CRT + Sx: 2.03
CT + Sx: 1.99
Sx + CRT: 1.85
Level of evidence: A2
Good search method
Documented trial quality assessment, which was not used
The survival times are drawn from studies examining differing histologies, chemotherapeutic regimens, and radiation doses
The estimates of utility needed to be obtained from an observational study with a limited number of patients (64) divided between the therapies. It therefore might be unreliable
Resectability was not a specific inclusion criteria in this review which specifies “locally advanced esophageal cancer”
148
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Jin 2009 3 SR and MA
No funding source declared
Search date: 1980-2008
Search included MEDLINE, EMBASE, manual searches
Included study designs: RCTs
Number of included studies = 11 (N= 1308)
Patients with resectable esophageal cancer
Neoadjuvant CRT + Sx vs. Sx alone
Overall survival, neoadjuvant CRT + Sx vs. Sx alone: OR (95%CI)
1.28 (1.01-1.64, p=0.05) for 1-year survival,
1.78 (1.20-2.66, p=0.004) for 3-year survival,
1.46 (1.07-1.99, p=0.02) for 5-year survival
Postoperative mortality increased in patients treated by neoadjuvant CRT (OR 1.68, 95%CI 1.03-2.73, p=0.04)
Incidence of postoperative complications was similar in two groups (OR 1.14, 95%CI 0.88-1.49, p=0.32)
Neoadjuvant CRT lowered the locoregional cancer recurrence (OR 0.64, 95%CI 0.41-0.99, p=0.04),
Incidence of distant cancer recurrence was similar (OR 0.94, 95%CI 0.68-1.31, p=0.73).
Subgroup analyses showed that patients benefited from concurrent CRT: (survival rate estimates by schedule) o Sequential: OR (95%CI) at 1 yr 1.12
(0.77-1.64), p=0.56; 3 yr 1.24 (0.82-1.88), p=0.31; 5 yr 1.24 (0.81-1.91), p=0.32
o Concurrent: OR (95%CI) at 1 yr 1.41 (1.03-1.94), p=0.03; 3 yr 2.12 (1.20-3.76), p=0.011; 5 yr 1.72 (1.10-2.71), p=0.02
Histological subgroup analysis indicated that esophageal SCC did not benefit from neoadjuvant CRT: OR (95%CI) 1.16 (0.85-1.57, p=0.34) for 1-year survival, 1.34 (0.98-1.82, p=0.07) for 3-year survival and 1.41 (0.98-2.02, p=0.06) for 5-year survival
Level of evidence: B
Good quality, explicit and clear methodology, search , selection, QA of studies, meta-analysis, and testing appropriately for heterogeneity
149
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Lv 2009 4 SR and MA
Source of funding not declared, no COI declared
Search date - June 2009
Searched databases: PubMed and manual searches, independently and in duplicate
Included study designs: RCT
Number of included
studies = 14
(N=1737), but see
comment
Patients with resectable esophageal carcinoma
Neoadjuvant CRT + Sx vs. Sx alone
Overall survival, CRT + Sx vs. Sx: OR (95%CI)
1.19 (0.94-1.48) for 1-year survival,
1.33 (1.07-1.65) for 2-year survival,
1.76 (1.42-2.19) for 3-year survival,
1.41 (1.06-1.87) for 4-year survival,
1.64 (1.28-2.12) for 5-year survival
CRT + Sx vs. Sx: OR (95%CI)
rate of resection 0.82 (0.39-1.73),
rate of complete resection 1.53 (1.33-2.84),
operative mortality 1.78 (1.14-2.78),
all treatment mortality 1.12 (0.89-2.48),
rate of adverse treatment 1.33 (0.94-1.88),
locoregional cancer recurrence 1.38 (1.23-1.63),
distant cancer recurrence 1.28 (0.85-1.58),
all cancer recurrence 1.27 (0.86-1.65)
The 5-year survival benefit was most pronounced when CT and RT were given concurrently (OR 1.45, 95%CI 1.26-1.79) instead of sequentially (OR 0.85, 95%CI 0.64-1.35)
Level of evidence: B
Moderate quality
Limited search - PubMed only although manual search done
Good quality appraisal of studies and testing for heterogeneity, but no detail of primary research
Wrong reporting of p-values!
Study of Walsh is used twice in the analysis.
Malthaner 2006
5
SR and MA
Source of funding: no External support supplied, Cochrane Review
Search date: 2006
Searched databases CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT; no language restrictions
Included study designs: RCT
Number of included
studies = 11(N=2019);
8 trials were used for
primary outcome
survival (N=1729)
Patients with localized potentially resectable thoracic esophageal carcinoma Trials involving patients with carcinomas of the cervical esophagus were excluded
Preoperative CT + Sx vs. Sx alone
Survival: 12% risk reduction of mortality for patients given CT + Sx compared to Sx alone Evidence for treatment effect inconclusive (HR 0.88, 95%CI 0.75-1.04; p=0.15)
Overall rate of resections: RR 0.96, 95%CI 0.92-1.01
Rate of complete resections (R0): RR 1.05, 95%CI 0.97-1.15
Tumour recurrence: RR 0.81, 95%CI 0.54-1.22
Non-fatal complication rates: RR 0.90, 95%CI 0.76-1.06
Risk of toxicity with chemotherapy ranged from 11%- 90%
Level of evidence: A2
Good quality SR with meta-analysis
Quality of studies and heterogeneity clearly presented and taken into account
Hazard ratio used for primary outcome in this study to summarise complete survival experience in one analysis
5907
5908
150
5909
Randomised controlled trials 5910 Study ID Method Patient
characteristics Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other
outcomes Critical appraisal of study quality
Allum 2009 6 RCT
Supported by Medical Research Council, COI declared
Setting: UK and European cancer centres
Sample size: N=802 (CT + Sx: N=400; Sx N=402)
Duration – 5 yr survival data (median follow up 6.1 yrs for Sx and 5.9 yrs for CT)
Histologically confirmed, previously untreated, esophageal cancer
Suitable for radical surgery with curative intent
SCC, ACA and undifferentiated carcinoma were included
Tumor location: upper, middle,& lower thirds of the esophagus, gastric cardia
Excluded: postcricoid cancer; comorbid contraindications to Sx or CT
Groups were comparable
CT + Sx vs. Sx alone CT + Sx: 2 cycles of cisplatin 80mg/m² IV on day 1, fluorouracil 1000 mg/m² daily as a continuous infusion over 96 hours repeated every 3 weeks; Sx within 3 to 5 weeks of completing chemotherapy Sx alone: Sx as soon as possible. Sx procedure was selected by the surgeon according to tumour site and local practice Preoperative RT was permitted (25 Gy in 5 fractions over 1 week, 325 Gy in 10 fractions over 2 weeks, or a biologically equivalent dose)
Overall survival, CT+ Sx vs. Sx: HR 0.84, 95%CI 0.72-0.98; p=0.03
5-year survival: 23.0% for CT + Sx vs. 17.1% for Sx alone
The treatment effect is consistent in both ACA and SCC, with no evidence of heterogeneity of treatment effect (p=0.81): 5-year survival for ACA 22.6% (CT + Sx) vs. 17.6% (Sx alone), SCC 25.5% (CT + Sx) vs. 17.0% (Sx alone)
Disease-free survival, CT + Sx vs. Sx: HR 0.82, 95%CI 0.71-0.95; p=0.003
The first disease-free survival event was macroscopic residual disease from incomplete resection (R2) or no resection in 26.4% of the Sx alone group vs. 14.3% of the CT + Sx group (p<0 .001)
Three-year survival by type of resection was R0 42.4%, R1 18.0%, and R2 8.6%
Level of evidence: A2
This paper updates the long term results (5 yr) of the MRC OE02 trial which is included in the Malthaner Cochrane SR
Not blinded
The possible effect of some patients receiving RT was not discussed (9% of patients in both arms)
Cao 2009 7 RCT
Funding source not disclosed
Setting: Oncology centre, University, China
Sample size: N=473 (RT n=118, CT n=119, CRT n=118, Sx n=118)
3 year study
Patients with esophageal SCC stage II or later
Recruited from an ongoing clinical trial that was evaluating neoadjuvant CRT for esophageal cancer
Comparable groups
Neoadjuvant RT vs. CT vs. CRT vs. Sx alone RT group: Daily fractions of 2 Gy (days 1–5, 8–12, 15–19, and 22–26) to a total dose of 40 Gy CT group: PFM regimen: Mitomycin 10 mg/m²/day on day 1, cisplatin 20 mg/m²/ day and 5-fluorouracil 500 mg/m²/day as
1-year survival: no statistical differences among groups
3-year survival: RT (69.5%) and CRT (73.3%) statistically different from Sx group (53.4%) (p=0.005 and p<0.005); CT (57.1%) not
5-year survival: statistically significant difference among groups, no details reported
1-year morbidity rate: CRT 87.28% vs. Sx alone 88.98% (p>0.05)
Radical resection rate: RT 97.5%, CT 86.6%, CRT 98.3%, significantly different from Sx alone (73.3%) (p<0.001)
Clinical complete response rate: RT 27.2% and CRT 33.89%, significantly higher than that in CT group (1.7%) (p<0.05)
The pathological complete response rates were RT 15.2%, CT 1.7%, and CRT 22.3%
Level of evidence: B
The paper states the patients have been randomized. However, there is no description of how and there is also no description of when, as 473 patients who have been randomized seem to form part of a group who have been recruited for another trial.
Method of selection is not clear, there are no dropouts and no operative deaths
There does not seem to be a priori selection criteria
151
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
continuous infusion over 24 h on days 1–5 CRT group: CT was carried out at the first 2 weeks, in the same way as in CT group. Combination with concomitant RT in 4 weeks (the same way as in RT group) Sx group: Esophagectomy through left thoracotomy with two-field lymphadenectomy
Cunningham 2006
8
RCT
Supported by Pharmacia for reimbursement of cost of epirubicin and a grant from the MRC; no COI
Setting: hospitals in UK, the Netherlands, New Zealand, Germany, Singapore and Brazil
Sample size: N=503 (perioperative CT N=250, Sx alone N=253)
Median follow up 4 years
Histologically proven ACA of the stomach or lower third of the esophagus, stage II or higher; no evidence of distant metastases or locally advanced inoperable disease
Patients of any age who had a World Health Organization (WHO) performance status of 0 or 1
Exclusion criteria: previous cytotoxic CT or RT, uncontrolled cardiac disease, or creatinine clearance of 60 ml per minute or less
Group comparability: no significant differences between groups
Perioperative CT vs. Sx alone Perioperative CT: 3 cycles preoperatively + 3 cycles postoperatively; epirubicin (50 mg/m² IV bolus on day 1) + cisplatin (60 mg/m² IV on day 1) + fluorouracil (200 mg/m² daily for 21 days by continuous IV infusion); Sx 3-6 weeks after completion of the 3rd cycle of CT; postoperative CT to be initiated 6 to 12 weeks after Sx Sx alone: within 6 weeks after randomization in the Sx group
Overall survival, perioperative CT vs. Sx alone: HR for death 0.75; 95%CI 0.60-0.93; p=0.009
5-year survival rate: 36% vs. 23%
Progression-free survival: HR for progression 0.66; 95%CI 0.53-0.81; p<0.001
No clear evidence of heterogeneity of treatment effect according to the site of the primary tumor (HR not provided with numeric data)
Postoperative complications: perioperative CT 46% vs. Sx 45%
Postoperative mortality: perioperative CT 5.6% vs. Sx alone 5.9%
Level of evidence: A2
Central randomization
No blinding
The treatment arm includes both preoperative and postoperative CT
Authors state that they cannot attribute the favourable outcome to preoperative or postoperative CT
This trial was originally for gastric cancer , but eligibility was extended and included esophageal cancer (N=65 in perioperative CT +Sx arm and N=66 in Sx alone arm)
MAGIC trial
152
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Kelsen 2007 9
RCT
Supported by grants from National Cancer institute Bethesda
Setting: cancer centres in US, UK and Canada
Sample size: N=467 (443 with adequate follow up: CT + Sx N=216, Sx alone N=227)
Study duration: median 5 years
Histologically confirmed epidermoid or ACA of the esophagus, including the EGJ (stage I, II, or III, any nodal stage, and no metastasis)
At least 18 years old
Adequate hepatic, renal, and bone marrow function
Could tolerate the planned surgical procedure
Not received prior therapy for their esophageal cancer
Exclusion criteria: patients with tumours in the cervical esophagus, supraclavicular/ distant metastasis, or T4 tumours
CT + Sx vs. Sx alone CT + Sx group: 3 cycles of CT using cisplatin and fluorouracil; Patients randomly assigned to CT who had stable or responding disease, and in whom an R0 resection was performed, were to receive two cycles of CT after resection Sx alone group: Immediate Sx with agreed surgical techniques For patients undergoing an R1or R2 resection, RT could be considered (in most cases, CT was given concurrently)
Overall survival: HR for death relative to R0 resection: R1 2.42, R2 4.18, and R3 4.45
3-year survival: R0 39%, R1 12%, R2 and R3 4%
32% of patients with R0 resections were alive and free of disease at 5 years, only 5% of patients undergoing an R1 resection survived for longer than 5 years
Median survival for patients still alive at time of analysis: R0 8.9 yrs, R1 7 yrs, R2 5.8 yrs, R3 1.7 yrs (for R1, R2, or R3 not significantly different)
59% of Sx only and 63% of CT + Sx underwent R0 resections (p=0.51)
Although no difference in overall survival for patients receiving preoperative CT compared with the Sx only group, patients with objective tumour regression after preoperative CT had improved survival
Only 19% of patients randomly assigned to preoperative CT had major objective regressions (7% complete radiographic regression and12% partial radiographic regression)
Level of evidence: B
This paper updates the long term results (5 yr) of the RTOG trial included in the Malthaner Cochrane SR
Concealment of randomization not mentioned
Not blinded
The possible effect of some patients receiving RT or additional postoperative CT is not discussed
Stahl 2009 10
RCT
Supported by grants from Ortho-Biotech and Baxter Deutschland
Setting: Oncology and Surgery University departments Germany
Sample size: N=126 randomly assigned, N=119 evaluated (CT + Sx N=59, CRT + Sx N=60)
3 yr follow up
Histologically proven ACA of the EGJ (type I to III )
Untreated patients
Up to 70 yrs
Locally advanced disease (T3-T4 NX M0)
WHO performance status grade 0 to 1, allowing major surgery
Normal liver, renal and bone marrow function
CT + Sx vs. CRT + Sx CT + Sx group: Induction CT with 2.5 courses of PLF: 1 course comprised a 6-wk schedule of weekly fluorouracil (2 g/m², 24-hour infusion) + leucovorin (500 mg/m², 2-hour infusion) + biweekly cisplatin (50mg/m², 1-hour infusion) CRT + Sx: 2 courses of the same induction CT (PLF) + 3 weeks of combined CRT: cisplatin (50 mg/m², 1-hour infusion
3-year survival: CT 27.7% (95%CI 14.7-42.3%) vs. CRT 47.4% (95%CI 32.8-60.7%), p=0.07; HR 0.67, 95%CI 0.41-1.07
Postoperative mortality was non- significantly increased in the CRT group (10.2% vs. 3.8%; p=0 .26)
The number of patients undergoing R0 resection was not different between treatment groups (CT 69.5% vs. CRT 71.5%).
Patients treated with CRT had a significant higher probability of showing pathologic complete response (15.6% vs. 2.0%) or tumor-free lymph nodes (64.4% vs. 37.7%) at resection
Level of evidence: B
Probable central randomization
No blinding
The trial was originally designed as a two-stage adaptive design to recruit > 100 patients per arm to prove a hypothesis of a superiority of 10% in 3 yr survival in the CRT arm. There was low recruitment, amendment was made to the protocol and the trial was closed
153
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
IV) on day 1 + 8, etoposide (80 mg/m², 1-hour infusion IV) days 3 – 5; RT 30 Gy in fractions of 2 Gy, 5 fractions per week Sx was performed 3 to 4 weeks after the end of CT or CRT
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; COI: conflict of interest; CRT: chemoradiotherapy; CT: chemotherapy; EGJ: 5911 esophagogastric junction; Gy: gray; HR: hazard ratio; MA: meta-analysis; NNH: number needed to harm; NNT: number needed to treat; OR: odds ratio; QA: 5912 quality appraisal; QALY: quality-adjusted life years; RCT: randomized controlled trial; RR: risk ration; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SR: 5913 systematic review; Sx: surgery; UK: United Kingdom; US: United States. 5914 5915 5916
Reference List 5917 5918
1. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: A systematic review 5919 and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30. 5920
2. Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal Treatment of Locally Advanced Esophageal 5921 Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann. Thorac. Surg. 2007;83(4):1257-64. 5922
3. Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J 5923 Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91. 5924
4. Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and surgery for esophageal carcinoma. World 5925 J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8. 5926
5. Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database of Systematic 5927 Reviews. 2006;3. 5928
6. Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of surgery with or without preoperative 5929 chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2009;27(30):5062-7. 5930
7. Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging and prognosis for locally advanced esophageal 5931 squamous cell carcinoma. Dis. Esophagus. 2009;22(6):477-81. 5932
8. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for 5933 resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20. 5934
9. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random 5935 assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol. 5936 2007;25(24):3719-25. 5937
154
10. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared 5938 with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851-6. 5939
5940
5941 5942
155
Uitgangsvraag 2: evidence tables 5943
Systematic reviews 5944 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Wong 2006
1
SR and MA
No source of support, no conflicts of interest known
Search date: April 2005
Searched databases: CENTRAL, Medline, Embase, Cancerlit
Included study design: RCTs
Number of included studies = 19 (11 concomitant CRT, N=1075; 8 sequential CRT, N=938)
Patients with localized carcinoma of the esophagus
Candidates for potentially curative locoregional RT (with or without CT)
Studies where surgical excision was part of the planned intervention for either treatment arms were excluded
CRT vs. RT alone CRT was divided into sequential and concomitant
Mortality:
Concomitant studies (11 RCTs, N=998): HR 0.73 (95%CI 0.64-0.84) in favour of concomitant CRT
Sequential studies (5 RCTs, N=679): HR 0.87 (95%CI 0.74-1.02; NS)
Disease-free survival:
Concomitant studies (2 RCTs, N=199): HR 0.56 (95%CI 0.4-0.78) in favour of concomitant CRT
Sequential studies (1 RCT,
N=221): HR 0.78 (95%CI 0.59-
1.02; NS)
Local recurrence rate:
Concomitant studies (4 RCTs, N=602): OR 0.6 (95%CI 0.39-0.92; p=0.02) in favour of concomitant CRT
Sequential studies (4 RCTs, N=549): no significant difference
Toxicity:
Absolute increase in risk of acute grade 3-4 toxicities with CRT of 17% (95%CI 2-32%)
No significant increase in grade 3-4 late toxicity
Level of evidence: B
Good quality SR and MA.
Data extraction done in duplicate,
Quality assessment done using 2 scores and assessment used in sensitivity analysis
Statistical heterogeneity taken into account
RT doses differed between control and study arms (lower doses in study arm)
Biere 2009
2
SR and MA
No source of funding or conflicts of interest stated
Search date: September 2008
Searched databases: Medline, Embase, Cochrane and thorough cross-reference search
Included study design: comparative studies
Number of included studies = 10 (Total MIE vs. open 2 studies; thoracoscopy and laparotomy vs. open TTE 3 studies; thoracoscopy and laparoscopy/ laparotomy vs. open TTE 2 studies; laparoscopy vs. open 3 studies; N=1061)
Studies comparing thoracoscopic and/or laparoscopic MIE with open esopagectomy for cancer of the esophagus or cardia
3 comparative groups:
Total MIE vs. open TTE
Thoracoscopy and laparotomy (TO) vs. open TTE
Laparoscopy vs. open THE
Major morbidity:
Total MIE vs. open TTE: OR 0.88 (95%CI 0.35-2.14, p=0.78)
Pulmonary complications :
Total MIE vs. open TTE:OR 1.05 (95%CI 0.42-2.66, p=0.91)
TO vs. open TTE : OR 0.73 (95%CI 0.50-1.06, p=0.10)
Anastomotic leakage:
TO vs. open TTE: OR 0.51 (95%CI 0.28-0.95, p=0.03) in favour of MIE
Mortality
Total MIE vs. open TTE: OR 0.58 (95 %CI 0.06-5.56, p=0.64)
TO vs. open TTE: OR 0.59 (95%CI 0.20-1.76, p=0.34)
No meta-analysis could be performed for group 3 due to incomplete data of the selected outcome parameters in the various studies.
Trends in the various included studies in favour of MIE for:
Length of stay
Blood loss
Level of evidence: B
As such well-performed systematic review
English articles only
Only case-control studies (n=9) and 1 controlled trial identified
No uniformity in the techniques used in the subgroups
156
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Green 2008
3
SR
Source of funding: Cochrane Review; conflicts of interest reported
Search date: July-August 2008
Searched databases: Medline, Embase, Cochrane, CENTRAL, ISI Web of Science, EBMR, Controlled trials mRCT, LILACS, conference abstracts , grey literature, handseraching , reference list correspondence
Included study designs: RCTs
No included studies
RCT in which one of the endotherapies is compared with surgery in the treatment of early neoplasia
All cellular types of cancer were eligible for inclusion (i.e. ACA, SCC and more unusual types)
Patients of any age and either gender found to have a histologically confirmed diagnosis of early neoplasia (HGD and early cancer) on a background of Barrett‟s or squamous lined esophagus
Endotherapies compared with surgery, all with curative intent
No data available to permit an analysis of the relative benefits or harms of endotherapies compared with surgery (esophagectomy)
Well-performed systematic review
No RCTs available to answer this question
Cao 2009
4
SR and MA
Source of funding not reported – no conflicts of interest
Search date: October 2008
Searched databases: PubMed, Embase, Cochrane Library,Web of Science, references screened manually and abstracts from oncology meetings
Study design not indicated, apparently comparative studies
Number of included studies = 15 (8 abstracts, 7 full text); N=2758
Patients with premalignant and malignant lesions of the gastrointestinal tract
Endoscopic submucosal dissection (ESD) vs. endoscopic mucosal resection (EMR)
En bloc resection rate: (3 studies) OR 24.36 (95%CI 6.22-95.37) in favour of ESD
Curative resection rate: (2 studies) OR 6.85 (95%CI 2.48-18.97) in favour of ESD
Operation time: no separate results for esophagus! ESD was more time-consuming than EMR (WMD 1.76; 95%CI 0.60–2.92)
Bleeding: no separate results for esophagus! ESD showed high procedure-related bleeding (OR 2.20, 95%CI 1.58–3.07)
Perforation rates: no separate results for esophagus! ESD showed high procedure-related perforation rates (OR 4.09, 95%CI 2.47–6.80)
Local recurrence: no separate results for esophagus! Local recurrence was lower with ESD (OR 0.09, 95%CI 0.04–0.18)
Level of evidence: B
Literature search well done
No RCTs identified
Not specifically esophagus, but separate results presented (3 studies, N=175)
Quality assessment done using an assessment list for non-randomized studies with 6 items: number of patients, follow-up, comparable, compare procedure, ESD vs EMR, consecutive and clear description of outcomes
7 studies do not have recorded age/gender and 7 have not clearly/not recorded tumour size
157
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Param eswaran 2008
5
SR
Source of funding or conflict of interest not reported
Search date: December 2006
Searched databases: Medline, CINAHL, Embase, PsycINFO
Included study designs: not specified a priori. Two RTCs, 9 longitudinal studies, and 7 cross-sectional studies included
Number of studies = 18 (number of patients in robust studies was 2553, follow-up was possible in 1823)
Studies that used a culturally validated multidimensional assessment of HRQL to evaluate esophageal surgery for cancer
Esophagectomy
Sixteen studies (89%) were categorized as having robust HRQL design. Three concluded that HRQL influenced treatment recommendations, 11 (including the former 3) concluded that HRQL influenced informed patient consent. Five papers were well designed, but the authors did not use HRQL to influence treatment recommendations or informed consent
The most frequently used questionnaires were the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-QLQ-C30) used in 9 studies, the Medical Outcome Survey Short Form 36-Item Heath Survey (MOS-SF36), and the Rotterdam Symptom Check List, used in 4 studies each
HRQL after esophagectomy: Studies that used validated generic questionnaires reported a global deterioration in almost all aspects of HRQL immediately after surgery, irrespective of the approach (i.e., open transthoracic or transhiatal esophagectomy), which takes approximately 9 to 12 months to recover to baseline values
Emotional functions remained stable or even improved after surgery
Dysphagia scores generally improve after surgery; the relief of dysphagia is often replaced with other symptoms such as loss of appetite, change in taste, nausea, and diarrhea
Longitudinal studies indicate recovery of HRQL after esophagectomy
Surgical technique and perioperative outcomes: Patients who had a cervical esophagogastric anastomosis seemed to have better physical and social functions and less problems with insomnia and vomiting after surgery compared with those with an intrathoracic anastomosis. Patients who had a pyloroplasty (as a part of esophagectomy) had fewer problems with psychosocial functions, indigestion, and dysphagia
Postoperative complications like anastomotic leaks, sepsis, and cardiopulmonary complications adversely affected HRQL
Patients who developed recurrence of tumor or who died within 2 years after surgery seemed to have worse HRQL compared with those who remained disease free
Level of evidence: B
Well done SR , good selection criteria, but variability in included study designs and missing data as a result of attrition often makes it difficult to interpret results clearly
Most articles reporting recovery of HRQL only include data from patients who are alive and well enough to complete questionnaire
5945
5946
158
5947
Randomized controlled trials 5948 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome
Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Bedenne 2007
6
Bonnetain 2006
7
RCT
Supported by Cancer centres, associations and societies LNCC, SNFGE, PHRC and ARC
Setting: French hospitals
Sample size: N=259 (CRT + Sx N=129; CRT N=130)
Duration: 7.5 years, median follow-up 47.4 months
Resectable T3N0-1M0 epidermoid (88%) or ACA of the thoracic esophagus (in Bonnetain is stated: T3-4 tumours)
Clinical and biologic eligibility for Sx or CRT
Only patients responding to induction CRT were randomized
Exclusion criteria: tumor within 18 cm from the dental ridge or infiltrating the gastric cardia, tracheobronchial involvement, visceral metastases or supraclavicular nodes, weight loss > 15% symptomatic coronary heart disease, cirrhosis Child-Pugh B or C, and respiratory insufficiency
CRT + Sx vs. CRT alone CRT group: RT: 2 options (until Jan 1999):
Split course: 30 Gy in 2 sequences of 5x3 Gy (d1-5 and d22-26) before randomization and 15 Gy in 1 sequence of 5x3 Gy (d43-47) after randomization
Conventional: 5 daily fractions of 2 Gy during the 4.5 weeks (46 Gy) before randomization, then 2 weeks after randomization (20 Gy)
CT: 2 cycles before randomization starting on d1 and d22, 3 cycles after randomization on d43, d64, and d92; 5-FU 800mg/m² IV (d1-5) + cisplatin 15 mg/m² IV (d1-5) Sx group: Between d50 and d60 Procedure not specified (93% had TTE)
Median survival, CRT + Sx vs. CRT: 17.7 mo (SE 2.0) vs. 19.3 mo (SE 1.4)
2-year survival (ITT): 33.6% vs. 39.8 %
Overall survival: unadjusted HR for CRT vs. CRT + Sx 0.90 (p=0.49); adjusted HR 0.88 (p=0.44)
Therapeutic 3-month mortality: 9.3% in CRT + Sx vs. 0.8% in CRT (p=0.0003)
Cumulative hospital stay: 68 days in CRT + Sx vs. 52 days in CRT (p=0.015)
Recurrence probability at 2y: 56.7% (SE 5.4%) vs. 59.6% (SE 4.8%) (p=0.23)
Locoregional relapse: HR for CRT vs. CRT +Sx 1.63 (95%CI 1.04-2.55; p=0.03)
Quality of life (reported in Bonnetain 2006): At first follow-up: Spitzer QoL Index was significantly worse in the CRT + Sx arm than in CRT alone arm (p<0.01): 7.52 (95%CI 6.94–8.10) vs. 8.45 (95%CI 8.06–8.82) Longitudinal QoL: no difference between treatments (adjusted p=0.26)
Level of evidence: B
Randomised centrally by telephone using minimisation
No information on blinding of patients or assessors
Possible confounding by different treatment options (RT, Sx)
Compliance rates were significantly different (85% in CRT + Sx group vs. 97% in CRT group; p=0.001)
Discontinuation of the study was advised at interim analysis as the non-surgical arm was favoured and there was no possibility to reject the hypotheses of equivalence with the number of patients
Conventional RT or split course could be used until January 1999, when an amendment based on the results of a RCT permitted only conventional RT
The Spitzer QOL Index was used, but scored by clinician
159
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome
Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Chiu 2005 8
Multicentre RCT
Source of funding or conflicts of interest not reported
Setting: 5 regional hospitals in Hong-Kong
Sample size: N=81 (Sx N=45, CRT N=36)
Duration: 4 years (Jul 2000 – Dec 2004), median follow-up 16.9 months
Histologically confirmed SCC of the mid or lower thoracic esophagus
Deemed to be resectable
Up to 75 years
No evidence of distant metastases
Sx vs. CRT Sx group: Two- or three-stage open esophagectomy with two-field dissection CRT group:
Two 3 weekly cycles of 5-FU continuous infusion (200 mg/m²/d, d1-42) + cisplatin (60 mg/m², d1 and d22)
RT: 25-30 fractions of 2 Gy over 3 weeks (total 50-60 Gy)
Overall survival at 2 years: 54.5% in Sx vs. 58.3% in CRT (RR 0.89; 95%CI 0.37-2.17; p=0.45)
Recurrence: 40% in Sx vs. 44% in CRT (RR 1.2; 95%CI 0.49-2.92)
Hospital stay: CRT (41 days) had a longer hospital stay compared with Sx (27 days) (p=0.022)
Level of evidence: B
Randomization or concealment method not stated
No information on blinding of patients or assessors
One patient excluded from Sx group after randomization because of advanced local disease
Small numbers (6 patients from 36 did not complete whole course of CRT)
In the Sx group, 36 had two-stage Sx, 7 had three-stage Sx and 4 had different procedures
Short follow-up time
Chou 2009 9
Pseudo-RCT
No funding or conflicts of interest reported
Setting: hospitals in Taiwan
Sample size: N=87 (TTE N=47, THE N=40)
Duration: not clear
Patients with stage II and III resectable esophageal cancer
Exclusion of upper third and T4 tumours
TTE vs. THE Overall survival: no significant differences (p=0.286)
Mean operative time: 384.7 vs. 263.6 minutes in favour of THE (p<0.05)
Postoperative hospital stay: 33.7 vs. 21.6 days in favour of THE (NS)
Anastomotic leakage: 10/37 (TTE) vs. 2/38 (THE), p<0.05
Better QoL scores with THE in 3rd, 6
th
and 12th month postoperatively
Level of evidence: B
Pseudo-randomization
No information on blinding of patients or assessors
Possible confounding by co-treatment (adjuvant treatment in some patients)
No intention-to-treat analysis
160
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome
Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
De Boer 2004
10
Hulscher 2002
11
Omloo 2007
12
RCT
Supported by ZonMw Health care Efficiency research, Dutch Digestive Foundation, Dutch Healthcare Insurance Funds Council; no conflicts of interest (see de Boer 2004)
Setting: 2 Dutch academic medical centres
Sample size: N=220 (THE N=106, TTE N=114)
Duration: Apr 1994 -Feb 2000, median follow-up 4.7 years (Hulscher 2002)
Histologically confirmed ACA of the mid to distal esophagus or ACA of the gastric cardia substantially involving the distal esophagus
No evidence of distant metastases (including the absence of cytologically confirmed tumor-positive cervical lymph nodes and irresectable celiac lymph nodes)
No irresectable local disease
> 18 yrs
Adequate physical condition (ASA class I or II)
Type I: N=90
Type II: N=115
TTE vs. THE Overall survival:
5-year survival (per protocol analysis): THE 34% vs. TTE 36% (p=0.71)
5-year survival (ITT, Hulscher 2002): THE 29% vs. TTE 39% (NS)
Sub-analysis by type: (Omloo 2007)
Type I tumors (N=90): THE 37% vs. TTE 51% (p=0.33)
Type II tumors (N=115): 5-year survival THE 31% vs. TTE 27% (p=0.81)
Disease-free survival: THE 27% vs. TTE 39% (NS) Recurrence:
Locoregional: THE 14% vs. TTE 12%
Distant: 25% vs. 18% Sub-analysis by number of positive lymph nodes (+LN): (Omloo 2007)
No +LN: locoregional recurrence THE 11% vs. TTE 7%
>8 +LN: THE 33% vs. TTE 45%
1-8 +LN: locoregional recurrence THE 42% vs. TTE 25%; 5-year survival THE 19% vs. TTE 39% (p=0.05); 5-year locoregional disease-free survival THE 23% vs. TTE 64% (p=0.02)
Procedure-related outcomes:
Median duration of Sx: 3.5h vs. 6.0h, p<0.001 in favour of THE
Median blood loss: 1.0l vs. 1.9l, p<0.001 in favour of THE
Pulmonary complications: 27% vs. 57%, p<0.001 in favour of THE
Median hospital stay: 15 vs. 19 days, p<0.001 in favour of THE
QoL study: N=199
Physical symptoms and activity level declined after the operation and gradually returned toward baseline within the first year (p<0.01)
Psychological well-being consistently improved after baseline (p<0 .01), whereas global QoL showed a small initial decline followed by continuous gradual improvement above initial level (p<0.01)
At 3 and 6 months after the operation, patients in the THE group reported significantly less physical symptoms than patients in the TTE group (both p=0.01); at 3 months, they also showed better activity levels (p=0.002)
No statistically significant differences were found at any other measurement point
No differences at any follow-up measurement compared with baseline were detected in psychological symptoms and global QoL between the two groups
QoL stabilized in the second and third year
Level of evidence: B
Omloo 2007 updates the 2002 Hulscher study with 5-year survival data. In Hulscher 2002 an ITT is used, while in Omloo 2007 a per-protocol-analysis is presented (exclusion of 15 patients undergoing no Sx or other types of Sx)
Randomisation by tumor site and hospital, no blocking within each of the 4 strata. Concealment method unclear
No information on blinding of patients or assessors
de Boer 2004 used the same cohort to report on QoL data using the Rotterdam Symptom checklist. High percentage of returned questionnaires
161
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome
Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Minsky 2002
13
RCT
Funding and conflicts of interest not reported
Setting: radiation oncology centres
Sample size: N=218 (high dose N=109; standard dose N=109)
Duration: 5 years (June 1995 - July 1999), median follow-up 16.4 months
Primary SSC or ACA of cervical, mid, or distal esophagus
T1-4 N0-1 M0
≥18 years
Karnofsky ≥ 60
Creatinine clearance >65 mL/min
Bronchoscopy to exclude a tracheoesophageal fistula if near incisors
No evidence of metastatic disease
Adequate nutritional intake
Limited to patients whose tumors did not extend to within 2 cm of the EGJ
Well-balanced groups, no p-values provided
High dose RT (HDRx) vs. standard dose RT (SDRx) Both groups received 4 cycles of CT: Cisplatin 75 mg/m² bolus on d1 + 5-FU 1000 mg/m²/24h by continuous infusion on d1-4 SDRx: 50.4 Gy HDRx: cone down of 14.4 Gy to a total dose of 64.8 Gy
2 yr Survival: HDRx 31% vs. SDRx 40% (NS) Median survival: HDRx 13 months (95%CI 10.5-19.1 months) vs. SDRx 18.1 months (95%CI 15.4-23.1 months) (NS)
Treatment-related deaths: HDRx N=11 vs. SDRx N=2 (7 of the 11 deaths occurred in patients who had received 50.4 Gy or less) Locoregional failure: At 2 years, the cumulative incidence of local failure was 56% for HDRx vs. 52% for SDRx (p=0.71)
Level of evidence: B
No information on allocation concealment or blinding of patients and assessors
The study was closed after interim analysis indicating that the chance of HDRx showing significant survival benefit was <2.5%. The study had accrued 236 of the estimated 289
Radiation according to protocol: 67% in HDRx vs. 83% in SDRx; unacceptable deviations from protocol 3 vs. 5%
Sasako 2006
14
Randomised phase III trial
Supported by grants for cancer research & the health ministry of Japan, no conflicts of interest
Setting: 27 hospitals in Japan
Sample size: N=167 (THE N=82, LTA N=85)
Duration: July 1995 – Dec 2003
Histologically proven ACA of the gastric body or cardia with esophageal invasion of 3 cm or less, T2–4
75 years or younger
No distant metastasis
No lymph nodes larger than 1 cm in the hepatoduodenal ligament or in the para-aortic area
At least 50% FEV1, at least 9.3 kPa arterial oxygen pressure in room air
Left thoracoabdominal approach (LTA) vs. transhiatal approach (THE)
5-year survival:
THE 52.3% (95%CI 40.4-64.1) vs. LTA 37.9% (26.1-49.6)
Adjusted HR of death for LTA vs. THE was 1.30 (0.83-2.02)
Median survival: THE 5.7 years (95%CI 3.3-9.4) vs. LTA 3.5 years (2.2-4.7) Disease-free survival:
Median DFS: THE 3.6 years (2.0-9.4) vs. LTA 2.0 years (1.3-4.4)
5-year DFS: THE 48.6% (37.1-60.1) vs. LTA 35.8% (24.2-47.4)
Hospital mortality: Three patients died in hospital after LTA but none after THE; morbidity was worse after LTA than after THE Median operation time: THE 305 min (100–620) vs. LTA 338 min (73–635) Postoperative complications: THE N=28 (34%) vs. LTA N=42 (49%), p=0.06
Level of evidence: A2
Well conducted trial, although no blinding; central randomization
Surgical procedure done by surgeons with experience in both types of Sx
The study was stopped after the interim analysis, because patients assigned LTA were unlikely to have an improved overall survival compared with those assigned THE for Siewert type 2 or 3 tumours
Restricted power as trial did not reach full accrual
Intention-to-treat analysis
162
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome
Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Well-balanced groups, no p-values provided
Stahl 2005 15
Randomised phase
III trial
Funded by Stiftung Deutsche Krebshilfe, conflicts of interest reported
Setting: 11 radiation and oncology centres
Sample size: N=172 (CRT + Sx N=86; CRT N=86)
Duration: June 1994 - May 2002, median observation time 6 years
Histologically proven SCC of the upper and mid third of the esophagus
≤70 years old
Locally advanced disease (T3-4, N0-1, M0)
WHO performance status grade of 0 to 1
Normal liver, renal, and bone marrow function
Patients with infiltration of the tracheobronchial tree were excluded
CRT + Sx vs. CRT All patients received 3 courses of induction CT: bolus 5-FU + leucovorin + etoposide + cisplatin CRT+ Sx group:
CRT: cisplatin + etoposide (d2-8) + 40 Gy RT (5x2 Gy, 4 weeks)
Sx: TTE CRT group: Radiation dose increased to at least 65 Gy
2-year survival: CRT + Sx 39.9% (95%CI 29.4-50.4%) vs. CRT 35.4% (95%CI 25.2-45.6%; log-rank test for equivalence p=0.007) Median survival: CRT+Sx 16.4 months vs. CRT 14.9 months 3-year survival: CRT + Sx 31.3% vs. CRT 24.4%; log-rank test for equivalence p =0 .02 Prognostic factors for survival: Cox regression analysis revealed clinical tumor response to induction chemotherapy to be the single independent prognostic factor for overall survival (HR 0.30; 95%CI 0.19-0.47; p<0.0001)
2-year progression-free survival:
CRT + Sx 64.3% (95%CI 52.1-76.5%) vs. CRT 40.7% (95%CI 28.9%-52.5%)
HR for CRT vs. CRT + Sx 2.1 (95%CI 1.3-3.5; p=0.003)
Overall treatment-related mortality: CRT + Sx 12.8% vs. CRT 3.5%, p=0.03
Level of evidence: B
Central randomization
Unblinded RCT
The larger dose of RT in the CRT alone group means that Sx was not the only difference in the 2 arms, which may bias the results
5949
5950
163
5951
Observationele studies 5952 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Abrams 2009
16
Retrospective cohort study
Supported by a Young Clinical Scientist Award from the Flight Attendant Medical Research Institute, grants from the American Cancer Society, an R25 fellowship from the National Cancer Institute and a T32 fellowship from the National Center for Research Resources
US population-based study (SEER database)
Sample size: N=730
Duration not stated; time span 1991 – 2002
Patients with histologically confirmed stage I or II esophageal cancer (primary)
Aged 65 or more
Patients receiving CT and/or RT at any time before the date of Sx or within 4 months after the date of Sx were excluded
ACA: N=354; SCC: N=303
Esophagectomy within 4 months of the date of diagnosis (N=341) vs. CRT within 4 months of the date of diagnosis (N=389)
Overall survival: HR 1.92 (95%CI 1.58-2.34) in favour of Sx
3-year survival, Sx vs. CRT: o All: 53.1% (95%CI 47.6-58.2) vs.
23.9% (19.8-28.3) o ACA: 60.6% (29.5-49.1) vs. 21.3%
(15-28.4) o SCC: 39.4% (29.5-49.1) vs. 25.8%
(20.1-31.9)
5-year survival: o All: 44.9% (39.5-50.2) vs. 13.9%
(10.5-17.9) o ACA: 50.2% (43.2-56.8) vs. 7.5%
(3.3-13.9) o SCC: 35.8% (26.2-45.5) vs. 17.1%
(12.2-22.7) Disease-specific survival: HR 2.08 (95%CI 1.64-2.64) in favour of Sx
3-year survival: o All: 63.8% (58.1-68.8) vs. 34.1%
(28.9-39.3) o ACA: 72.4% (65.5-78.2) vs. 33%
(24.5-41.8) o SCC:48.4% (37.6-58.4) vs. 34.7%
(27.7-41.7)
5-year survival: o All: 58.3% (52.5-63.7) vs. 24.5%
(19.4-29.9) o ACA: 64.9% (57.4-71.4) vs. 15.1%
(7.2-25.9) o SCC: 45.8% (35.1-55.9) vs. 27.2%
(20.6-34.3)
Other factors that were associated with worse overall survival included stage II disease, poorly differentiated tumors, increased comorbidities, and older age
Level of evidence: B
Well-performed retrospective study
Most important confounders are taken into account (multivariate analysis)
Barbour 2008
17
Prospective cohort study
Supported by a Medical Research Council Clinician Scientist Award
Setting: United Bristol Healthcare Trust
Sample size: N=63
Duration not stated;
Patients with Siewert types I–III esophageal ACA undergoing surgical treatment
Exclusions: history of concurrent or previous malignancy
Transthoracic esophagectomy (TTE) (N=43) vs. total gastrectomy (TG) (N=20) Patients with Siewert type I or II tumors were offered potentially curative
HRQL before Sx: better in patients selected for TTE
HRQL 6 months after Sx: greater deterioration after TTE than after TG in terms of role and social function, global QOL and fatigue. Symptom scores for pain and diarrhoea increased in both groups
Postoperative complications: TG 11/20 vs. TTE 21/43 Median hospital stay: 14 days in both groups
Level of evidence: B
Consecutive patients
No blinding
No correction for confounders
Primary outcome: HRQL; response rate >90%
164
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
inclusion between Nov 2000 and May 2003
neoadjuvant treatment and esophagectomy (for T3NXM0 or TXN1M0 disease) or esophagectomy alone (for T1/2 N0 M0 disease or less); patients with Siewert type III junctional tumours were offered D2 TG Patients selected for TTE were younger and had a better ASA score
Barbour 2007
18
Retrospective review of prospective database
Funding or conflicts of interest not reported
Setting: US hospital
Sample size: N=505
Duration: 1985-2003
Patients with ACA of the EGJ treated with Sx (without neoadjuvant treatment)
Type I: N=112; type II: N=276; type III: N=117
Proximal gastrectomy (N=86) Total gastrectomy (N=67) Extended esophagectomy (N=352)
Median survival: 27 months
Analysis of 275 patients undergoing R0 resection with at least 15 LN examined: Multivariate analysis: independent predictors of survival: number of positive LN, T stage, tumor grade, ex vivo proximal margin length >3.8 cm Median survival: gastrectomy 22 months vs. esofagectomy 37 months (p=0.02)
No differences in rate of R1 resections between gastrectomy (9%) and extended esophagectomy (10%)
Level of evidence: B
No blinding
Unclear how patients entered the database
Confounders taken into account by multivariate analysis
Ito 2004 19
Retrospective review of medical records
Funding not reported
Setting: Brigham and Women‟s Hospital, US
Sample size: N=82
Duration: January 1991-November 2001
Patients with ACA of the gastric cardia
Exclusions: not stated
Mean age 62, 78% men
Type II EGJ cancer: N=59 Type III EGJ cancer: N=23
Total esophagectomy (N=27) Extended gastrectomy with thoracotomy (N=24) Extended gastrectomy without thoracotomy (N=31) More patients with type II had neoadjuvant CRT
Overall 3-year survival: 40%
Overall 5-year survival: 33% Type II: 32% Type III: 25% (p=0.55) After total esophagectomy: 30% After extended gastrectomy with thoracotomy: 23% After extended gastrectomy without thoracotomy: 34% (p=0.16) With neoadjuvant CRT: 24% Without neadjuvant CRT: 32% (p=0.88)
Overall 30-day postoperative mortality: 2.4% Major postoperative morbidity: 20% After esophagectomy: 33% After extended gastrectomy: 11% (p=0.014) After extended gastrectomy with thoracotomy: 13% After extended gastrectomy without thoracotomy: 10% (p=0.74)
Level of evidence: B
Consecutive inclusion
No blinding
Incomplete correction for confounders
Primary outcome: overall survival
165
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
With concomitant splenectomy or distal pancreatomy: 21% Without : 31% (p=0.544) Multivariable analyses: independent predictors: age ≥65 years, weight loss at presentation, T stage <2, no lymph node metastases, R0 resection
Johansson 2008
20
Retrospective review of medical records
Funding: not reported
Setting: Lund University Hospital, Sweden
Sample size: N=133
Duration: 1990-2001
Patients with type I-III tumours of the EGJ who underwent esophagectomy with gastric tube reconstruction or extended gastrectomy with long Roux-en-Y loop
Exclusions: not stated
Severe dysplasia, N=3 ACA: N=130
Esophagectomy with gastric tube reconstruction (N=96) Extended gastrectomy with long Roux-en-Y loop (N=37)
Overall 5-year survival: Multivariable analyses: independent predictors: tumour stage (p<0.001) extent or resection (p<0.001) distance between tumour and resection margin (p=0.009) type of Sx was not significant
Quality of life (N=32) Not compared between the two surgical procedures due to low power. Global health similar as Swedish reference population, with exception of dyspnoea, appetite loss, and diarrhoea. Esophageal specific: low mean scores for dysphagia, problems with eating and trouble swallowing saliva.
Overall 30-day hospital mortality: Esophagectomy: 1/96 Extended gastrectomy: 1/37 Reoperations within 30 days: Esophagectomy: 6/96 Extended gastrectomy: 6/37 (p=0.093)
Level of evidence: B
Consecutive inclusion
No blinding
Unclear outcome definitions
Kosugi 2009
21
Retrospective review of medical records
Funding: not reported
Setting: Niigata University Medical and Dental Hospital and 3 affiliated hospitals, Japan
Sample size: N=64
Duration: January 1992 – December 2003
Patients ≥75 years with primary SCC of the thoracic esophagus who underwent either esophagectomy or CRT
Exclusions: aged <75 years
Significant differences between the 2 groups at baseline: tumour location, and cT stage
TTE or THE (N=40) CRT (N=24)
Sx:
Overall postoperative complication rate: 65%
Overall 5-year survival: 24%
Median survival time 22.3 months
CRT:
Grade 3 or more toxicity: 23.8%
Overall response rate (complete +partial response): 83.3%
Overall 5-year survival: 11.6%
Median survival time: 12.8 months
Overall 30-day hospital mortality: 5%
Level of evidence: B
Consecutive inclusion
No blinding
No correction for confounders
No statistical comparison between groups
166
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Mattioli 2001
22
Retrospective review of medical records
Funding: not stated
Setting: University Hospital of Bologna, Italy
Sample size: N=116
Duration: 1972-1998
Patients with ACA of the gastric cardia undergoing Sx
Exclusions: not stated
Abdominal total gastrectomy and distal esophageal resection (N=38) Abdominal total gastrectomy and left thoracotomic esophageal resection (N=26) Abdominal total gastrectomy and right thoracotomic esophageal resection (N=27)
Overall 5-year survival rate: 26.2%
Univariate analysis: Grading (p=0.006) Staging (p=0.003) T status (p=0.043) N status (p=0.0001) Satellite growth (p=0.034) Miscroscopic infiltration of the resection margin (p=0.02) Type of Sx not significant
Multivariable analysis: N1 or N2 at the time of Sx (p-value not given)
Recurrence: (N=59) Local recurrence: 26% Distant recurrence 74%
Level of evidence: B
Consecutive inclusion
No blinding
Unclear which confounders were entered in the stepwise analysis
Siewert 2000
23
Retrospective review of medical records
Funding: not stated
Setting: Technische University Munich, Germany
Sample size: N=1002 (survival data available for 949)
Duration: July 1982-October 1999
Patients with ACA of the EGJ who underwent surgical resection with curative intent
Exclusion: patients with systemic metastases on preoperative staging, poor general status precluding an extensive surgical procedure
Mean age 61y Male:female 3.9:1 Barrett: 31% G3/G4 tumours 60.2% Tumours with intestinal growth pattern 53.7%
Type I tumours: radical transmediastinal or transthoracic en bloc esophagectomy with resection of the proximal stomach (N=361) Type III tumours: extended total gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus (N=370) Type II tumours: extended gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus. If complete tumour resection by a transabdominal approach unlikely: esophagectomy with proximal gastric
Overall 5-year survival rate: 32.3%
Multivariate analyses: R0 resection (p<0.01) pN0 (p<0.001) pT1 (p<0.01) Tumour type and surgical approach not significant
Overall 10-year survival rate: 24.3%
Overall 30-day hospital mortality: 3.8% TTE significantly higher (p<0.05)
Level of evidence: B
Consecutive inclusion
No blinding
Unclear which confounders were entered in the multivariable analysis
167
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
resection (N=271) Subgroup of patients with locally advanced tumours (uT3/4NxM0) underwent resection after neoadjuvant cisplatin-based polychemotherapy
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; 5-FU: 5-fluorouracil; ACA: adenocarcinoma; ASA: American Society of Anesthesiologists; CRT: 5953 chemoradiotherapy; CT: chemotherapy; EGJ: esophagogastric junction; EMR: endoscopic mucosal resection; ESD: endoscopic submucosal dissection; 5954 FEV1: forced expiratory volume at 1 second; Gy: gray; HGD: high-grade dysplasia; HR: hazard ratio; HRQL: health-related quality of life; ITT: intention-to-5955 treat; LTA: left thoracoabdominal; MA: meta-analysis; MIE: minimally invasive esophagectomy; NS: not significant; OR: odds ratio; QoL: quality of life; RCT: 5956 randomized controlled trial; RR: risk ratio; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SE: standard error; SEER: Surveillance, Epidemiology, and 5957 End Results; SR: systematic review; Sx: surgery; TG: total gastrectomy; THE: transhiatal esophagectomy; TTE: transthoracic esophagectomy; US: United 5958 States. 5959 5960
5961
168
5962 Reference List 5963
5964 1. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the 5965
esophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;1(1):CD002092. 5966 2. Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. 5967
Minerva Chir. 2009;64(2):121-33. 5968 3. Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical endotherapies for early cancer and high grade 5969
dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334. 5970 4. Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of 5971
the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2009;41(9):751-7. 5972 5. Parameswaran R, McNair A, Avery KNL, Berrisford RG, Wajed SA, Sprangers MAG, et al. The role of health-related quality of life outcomes in 5973
clinical decision making in surgery for esophageal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2372-9. 5974 6. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in 5975
squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007;25(10):1160-8. 5976 7. Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal quality of life study using the Spitzer quality of life 5977
index in a randomized multicenter phase III trial (FFCD 9102): Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally 5978 advanced squamous resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34. 5979
8. Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective randomized trial comparing standard 5980 esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group 5981 for Esophageal Cancer (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802. 5982
9. Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic and transhiatal resection for esophageal 5983 carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92):707-10. 5984
10. de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et al. Quality of life after transhiatal compared 5985 with extended transthoracic resection for adenocarcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8. 5986
11. Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. Extended transthoracic resection compared with 5987 limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9. 5988
12. Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended transthoracic resection compared with limited 5989 transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-5990 1000; discussion -1. 5991
13. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial 5992 of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74. 5993
14. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for 5994 gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51. 5995
15. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced 5996 squamous cell carcinoma of the esophagus.[Erratum appears in J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7. 5997
16. Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared with chemoradiation for early stage 5998 esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33. 5999
17. Barbour AP, Lagergren P, Hughes R, Alderson D, Barham CP, Blazeby JM. Health-related quality of life among patients with adenocarcinoma of the 6000 gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br J Surg. 2008;95(1):80-4. 6001
169
18. Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: Influence of esophageal 6002 resection margin and operative approach on outcome. Ann. Surg. 2007;246(1):1-8. 6003
19. Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the gastric cardia: What is the optimal surgical 6004 approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6. 6005
20. Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical approaches in the treatment of adenocarcinoma 6006 at the gastroesophageal junction. World J. Surg. 2008;32(6):1013-20. 6007
21. Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and definitive chemoradiotherapy in patients with 6008 squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged 75 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6. 6009
22. Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for adenocarcinoma of the cardia: modalities of 6010 recurrence and extension of resection. Diseases of the Esophagus. 2001;14(2):104-9. 6011
23. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of surgical therapy based on 6012 anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann. Surg. 2000;232(3):353-61. 6013
6014 6015
6016
170
Uitgangsvraag 4: evidence tables 6017
Systematic reviews 6018 Study ID Method Patient
characteristics Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other
outcomes Critical appraisal of review quality
Sreedharan 2009
1
Design: SR
Sources of funding: None reported (Cochrane review); no conflicts of interest
Search date: August 2005; re-run in August 2006 and March 2007
Searched databases: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL and major conference proceedings. Experts were contacted in order to search for unpublished data
Included study designs: RCT
40 studies involving 2542 patients
Eligibility criteria: RCTs comparing the different interventions - both published and unpublished studies, full articles and abstracts
Patient characteristics: Patients with inoperable or unresectable primary esophageal cancer who undergo palliative treatment (primary squamous or adenocarcinoma of the esophagus or EGJ)
SEMS vs. Plastic tube (7 RCTs involving 433 patients)
Dysphagia improvement (2 RCTs, N=231): SMD -0.36 (95%CI -0.63, -0.09; p=0.009), favouring SEMS
Persistent or recurrent dysphagia (7 RCTs; N=433): OR 0.41 (95%CI 0.20-0.85; p=0.02), in favour of SEMS Technical success of procedure (7 RCTs; N=433): OR 2.42 (0.92-6.38; NS) Procedure-related mortality (7 RCTs; N=433): OR 0.36 (0.15-0.84), in favour of SEMS 30-day mortality (4 RCTs; N=304): OR 0.67 (0.38-1.18; NS) Initial hospital stay (3 RCTs; N=148): MD -3.05 (-5.86, -0.25; p=0.03), in favour of SEMS All major adverse effects (4 RCTs; N=433): OR 0.25 (0.16-0.39; p<0.0001), in favour of SEMS
Level of evidence: A1
Good-quality systematic review with meta-analysis
SEMS vs. Laser therapy (2 RCTs involving 125 patients)
Persistent or recurrent dysphagia: OR 0.67 (0.30-1.54)
Interventions for recurrent dysphagia: OR 0.27 (0.12-0.60; p=0.001), in favour of SEMS Procedure-related mortality: OR 2.20 (0.43-11.31; NS) All adverse effects: OR 2.26 (0.96-5.33; NS) Technical success: OR 12.17 (1.40- 106.18; p=0.02), in favour of SEMS
Level of evidence: A1
SEMS vs. Brachytherapy (2 RCTs involving 274 patients)
Dysphagia score (1 RCT): at least 1-point improvement: SEMS 76% vs. brachytherapy 73% (NS)
Median dysphagia-free survival (1 RCT): 82 days SEMS vs. 115 days brachytherapy (difference 33, 95%CI 1-64, p<0.05) Median overall survival:
Level of evidence: A2
171
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Homs 2004: brachytherapy 155 days vs. SEMS 145 days (NS)
Bergquist 2005: 106 vs. 132 days (NS)
Adverse effects:
Homs 2004: brachytherapy 21% vs. 33% SEMS (p=0.02)
Laser therapy vs. Plastic tube (2 RCTs involving 80 patients)
Dysphagia improvement: Effect size on dysphagia grade 0 or 1: OR 3.22 (0.78- 13.37)
Procedure mortality: OR 3.15 (0.31- 31.62) Recurrent dysphagia: OR 2.89 (0.02- 461.22) Technical success of the procedure: OR 1.0 (0.21-4.75) All adverse effects: OR 2.33 (0.87- 6.24]
Level of evidence: A1
Laser therapy vs. Brachytherapy (1 RCT involving 23 patients)
2-grade improvement at two months: Laser: 81% Brachytherapy: 75% (NS)
Recurrent dysphagia requiring re-treatment: Laser: 3/11 Brachytherapy: 1/12 Complication rates: similar
Level of evidence: B
Laser therapy vs. Laser + EBRT (1 RCT involving 67 patients)
Median dysphagia grade: improved from 3 to 1 in both groups
Median dysphagia controlled interval: (between end of treatment to retreatment intervention) SCC: laser: 5 weeks (range 0 to 10) laser + EBRT: 9 weeks (range 0 to 24) (p<0.05) ACA: Laser 5 weeks (range 0 to 15) Laser + EBRT: 9 weeks (range 0 to 48) (p<0.01) Overall survival: similar Complication rates: similar
Level of evidence: B
172
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Laser therapy vs. Laser therapy + brachytherapy (4 RCTs involving 124 patients)
Recurrent dysphagia: Effect size: OR 0.22 (0.06- 0.87), favours laser + brachytherapy
30 day mortality (1 RCT; N=22): OR 1.0 (0.05 -18.30) Procedure mortality (4RCT‟s; N=124): OR 5.0 (0.22-115.05) All adverse effects (4RCT‟s; N=124): OR 0.74 (0.31-1.77) Technical success procedure (3 RCT‟s; N=87): OR 15.35 (0.73-321.58)
Level of evidence: A1
Lasertherapy vs. Photodynamic therapy (2 RCTs involving 278 patients)
Dysphagia improvement: OR 0.92 (0.57-1.50)
All adverse effects: OR 0.60 (0.33 - 1.07)
Level of evidence: A1
Lasertherapy vs. Chemical ablation (2 RCTs involving 84 patients)
Dysphagia:
Angelini 1991: at least grade 1 dysphagia Laser: 16 /18 patients Polidocanol 13/16 patients (NS)
Carrazone 1999: 2-point improvement in the grade of dysphagia in Laser: 21/24 patients Ethanol 18/21
Persistent or recurrent dysphagia:
Angelini 1991 Laser: 12/18 patients Polidocanol 2/16 patients
Carrazone 1999 Laser: 3/24 Ethanol 5/23
Mean dysphagia-free survival:
Carrazone 1999 Laser: 30 days Ethanol: 37 days
Technical success:
Angelini 1991: 100% in both arms
Procedure related mortality: No procedure related mortality was observed in 84 patients treated in both studies. Overall survival:
Angelini 1991 Laser: 14/18 dead at 6 months Polidocanol 11/16
Carrazone 1999:
Level of evidence: A2
173
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Laser: 15/24 dead at 6 months Ethanol: 18/23
Adverse effects
Angelini 199: Mild pain Laser 7/18 patients Polidocanol 1/16
Carrazone 1999: Laser: no adverse effects Ethanol: 1 perforation and 18/23 mild pain
Covered Ultraflex SEMS vs. Covered Wallstent (2 RCT‟s involving 120 patients)
Dysphagia improvement: Mean Difference 0.15 (-0.04 - 0.33)
Persistent or recurrent dysphagia: OR 1.27 (0.49 - 3.31) 30 day mortality: OR 1.18 (0.44 - 3.18) Procedure related mortality: OR 0.97 (0.06 - 16.17) Technical success procedure: OR 3.0 (0.12 - 76.31) All adverse effects: OR 0.61 (0.27 - 1.38)
Level of evidence: A1
Different available commercial brands of SEMS (2 RCTs involving 120 patients)
Dysphagia grade Ultraflex vs. Flamingo Wallstent Pooled weighted MD 0.15 (-0.04 to 0.33)
Persistent or recurrent dysphagia Pooled OR 1.27 (0.49 -3.31; p=0.62) Technical success All but one Ultraflex stent were successfully deployed Procedure related mortality Siersema: 1 death related to Ultraflex stent insertion. Sabharwal: No procedure related mortality 30-day mortality Pooled OR 1.18 (0.44 - 3.18, p=0.74). Overall survival Siersema 2001 Ultraflex group : median104 days
Level of evidence: A1
174
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Wallstent: median 113 days Quality of life Siersema 2001: WHO performance grading similar in both groups Adverse effects Pooled OR 0.61 (0.27- 1.38, p=0.23)
Open stents vs. Anti-reflux stents (3 RCTs involving 107 patients)
Homs 2004c: Open stent: 15 patients (3 evaluated) Anti-reflux stent: 15 patients (9 evaluated) Median total reflux time: Anti-reflux :median 23% (range 0 - 65) Open stent: median 10% (0.1 - 19) (NS)
Median number of reflux episodes longer than five minutes: Anti-reflux: median 14 (IQR 2 to 19) Open stent: median 5 (IQR 0 to 10) (NS)
Indigestion scores (EORTCOES-23 questionnaire) at 14 days Anti-reflux: median 22 (IQR 11 to 33) Open stent: median 11 (IQR 11 to 28) (NS)
Shim 2005: Open stent: 12 patients DO anti-reflux stent :12 patients S-type anti-reflux stent: 12 patients De-Meester score: difference statistically significant in favour of the S-type stents (p< 0.001)
Wenger 2006: Anti-reflux: 19 patients Open stent: 22 patients Quality of life and specific symptoms: (EORTCQLQ-30 and EORTCQLQ-OES 18) no statistically significant difference for reflux, dysphagia, dyspnoea, overall quality of life or chest pain
Median dysphagia score: Homs 2004c: difference not statistically significant Shim 2005: no significant difference Persistent or recurrent dysphagia: Homs 2004c: not statistically significant Technical success: Homs 2004c: not statistically significant Shim 2005: technical success in 100% 30-day mortality: Shim 2005: difference between the three groups was not statistically significant Overall survival Homs 2004c: not statistically significant Shim 2005: not statistically significant Wenger 2006: not statistically significant Adverse effects Homs 2004c: not statistically significant. Shim 2005: no detectable differences Wenger 2006: not statistically significant
Level of evidence: A1
175
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
SEMS vs. Various modalities (6 RCTs involving 437 patients)
Canto 2002 (N=56) SEMS vs. PDT Normal swallowing at 3 weeks: in favour of SEMS (p=0.03) Dysphagia grade at 3 months: no significant difference
Re-intervention: in favour of SEMS (p=0.04)
Quality of life decreased significantly in the stent group at three weeks (p=0.01) but not in the PDT group
Fu 2004 (N=53) SEMS vs. SEMS + CT or CRT Median dysphagia score: difference NS Overall survival at 6 months: NS
Complications: NS
Tumour regrowth: SEMS 30% vs. SEMS + CRT: 4% (p=0.007) Other secondary outcomes were not reported in this study
Horneaux 2001 (N=40) SEMS vs. esophageal bypass surgery Mean dysphagia score: NS
No procedure related mortality was noted in either group
Complication rates, quality of life and overall survival: NS
Median hospital stay Surgery:15.5 days SEMS: 3 days (p< 0.001)
Konigsrainer 2000 (N=39) Laser + RT vs. laser + SEMS vs. SEMS Mean dysphagia scores: NS
Shenfine 2005 Persistent or recurrent dysphagia Non-stent:: 38/47 patients unscheduled treatment SEMS: 3/104 patients (p=0.001) Procedure related mortality no significant difference 30-day mortality No significant difference Overall survival SEMS: mean 133 (135) days Non-SEMS: mean 162 (138) days (p=0.037) Quality of life QL index at 6 weeks: lower in SEMS (p=0.01) KPS scores and self-rated health assessment questionnaire EuroQol EQ-5D scores at 6 weeks: similar Dysphagia, deglutition, functional and social scales: no difference Mean pain score (SD) at week 1: SEMS: 46.6 (30.5) Non-SEMS: 28.5 (28.1) Mean pain score (SD) at week 6: SEMS: 39.1 (27.7) Non-SEMS: 30 (32.0) (p=0.01) Adverse effects Early complications: not statistically significant Late complications: Non-stent: 33% SEMS: 30%
Level of evidence: A2
176
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Recurrent dysphagia: Laser/RT: 43% SEMS + laser: 16.6% SEMS: 5.5% (p=0.001)
Mean survival: comparable
Mean stay in hospital: Laser/RT 30 (5.4) days Laser plus SEMS 18.9 (4.2) SEMS 7.1 (3.1) (p=0.001)
Turrisi 2002 (N=32) SEMS vs. EBRT Median dysphagia-free survival Stent: 32 days EBRT: 4 days NS
Overall survival RT: median (188- 209) days SEMS: median101 (146 to 127)
Shenfine 2005 (N=217) SEMS (18 mm or 24 mm) vs. plastic tube vs. non-stent therapy (EBRT, brachytherapy and thermal and chemical tumour ablative methods)
Mean dysphagia score (SD) SEMS: 0.95 (1.09) Non-SEMS 0.86 (0.96) NS
177
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Yakoub 2008
2
Design: SR
Sources of funding: Not reported
Search date: Search date: until 2007
Searched databases: Databases: Embase, MEDLINE, Cochrane Library, and Google Scholar Search
Design included studies: comparative studies
12 studies included involving 911 patients RCT: 6 Retrospective: 4 Prospective, nonrandomized: 2
Eligibity criteria: Studies comparing metal with plastic stents for malignant dysphagia regardless of primary tumour Patient characteristics: patients with malignant dysphagia
SEMS vs. plastic stents
Stent-insertion related mortality (8 studies, N=683): OR 0.23 (0.09 - 0.6; p=0.003) in favour of SEMS RCTs only (4 studies, N=187): OR 0.2 (0.06 - 0.74; p=0.02) in favour of SEMS
Perforation (12 studies, N=907) OR 0.29 (0.14–0.61, p=0.001) RCTs only (6 studies, N=274): OR 0.27 (0.09–0.79; p=0.02) Stent migration (12studies, N=897) OR 0.55 (0.28–1.1, p=0.09) RCTs only (6 studies, N=267) OR 0.22 (0.08–0.62; p=0.01) Tumour ingrowth (6studies, N=485) OR 6.84 (2.12–22.01, p=0.001) RCTs only (3 studies, N=125) OR 5.06 (1.06 -24.26; p=0.04) Tumour outgrowth (11 studies, N=808) OR 2.06 (0.79–4.21, p=0.16) RCTs only (6studies, N=267) OR1.82 (0.81–4.09, p=0.14) Food bolus impaction (8studies, N=598) OR 0.41 (0.17–0.96, p=0.04) RCTs only (4studies, N=193) OR 0.64 (0.16–2.54, p=0.53) Repeated intervention (5 studies, N=337) OR 1.12 (0.46–2.7, p=0.81) RCTs only (3studies, N=120) OR 1.20 (0.51–2.81, p=0.82) Technical success (8 studies, N=654) OR 1.16 (0.55–2.42, p=0.7) RCTs only (5 studies, N=243) OR 2.59 (0.68–9.88, p=0.16) Haemorrhage (9studies, N=784) OR 0.75 (0.35–1.59, p=0.45) RCTs only 4studies, N=201 OR 0.56 (0.17–1.81, p=0.33) Length of hospital stay (4 studies, N=280) MD -3.62 (-6.62 to–0.62, p=0.02) RCTs only (2studies, N=117) MD -4.61 (–9.61 to 0.39, p=0.07)
Level of evidence: A1 for the analyses restricted to RCTs
Quality appraisal is only partly taken into account
Several discrepancies between results reported in text and results reported in figures. Results shown are those reported in forest plots if available. Other results are those reported in tables 9, 10 and 12
Includes: Sumpter 2005
178
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
After stenting dysphagia score (2studies, N=160) OR 0.16 (-0.42 to 0.75, p=0.58) No results available for RCTs only Insufficient expansion (2 studies, N=199) 0.86 (0.01–120.17, p=0.95) RCTs only (1study, N=40) OR 0.07 (0–1.34, p=0.08) Pain (6 studies, N=493) OR 0.8 (0.44–1.47, p=0.47) RCTs only (3studies, N=162) OR 0.77 (0.23–2.6, p=0.67) 30-day mortality (6 studies, N=332) OR 0.74 (0.44–1.23, p=0.25) RCTs only (4studies, N=195) OR 0.68 (0.35–1.32, p=0.26)
Covered vs. Uncovered metal stents
Perforation (5 studies, N=402) OR 0.4 (0.13–1.22, p=0.11) Haemorrhage (6 studies, N=405) OR 1.17 (0.23–6.01, p=0.85) Food bolus impaction (3 studies, N=242) OR 0.49 (0.16–1.45, p=0.2) Stent migration (3 studies, N=224) OR 7.02 (1.17–41.98, p=0.03) Tumour ingrowth (3studies, N=221) OR 0.1 (0.01–0.91, p=0.04) Tumour outgrowth (2 studies, N=159) OR 0.78 (0.23–2.68, p=0.69) Pain( 2 studies, N=158) OR1.43 (0.64–3.16, p=0.38) Repeated intervention (3 studies, N=242) OR 0.12 (0.06–0.24, p<0.001)
179
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Homs 20063
Design: SR
Sources of funding: no external sources of support
Search date: February 2004- update in February 2005 and 2006
Searched databases: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Cancerlit. References from selected trials and published abstracts of conference proceedings from the United European Gastroenterology Week and Digestive Disease Week were hand searched
Included study designs: RCT, with or without blinding
Number of included studies: 7
Eligibility criteria: both published and unpublished full papers and abstracts were included
Patient characteristics: Patients with metastatic carcinoma of the esophagus or EGJ Siewert type I
Exclusion: studies including patients with locally advanced cancer of the esophagus (T4-tumors) who receive CT in order to assess whether a surgical resection is possible if the tumor is responding
CT vs. Best supportive care
Median survival ( 2 RCTs, N=42, no pooling):
Nicolau (N=24): 6.0 months in CT group vs. 3.9 months in best supportive care group
Levard (N=18): 8.0 months in CT group vs. 8.0 months in best supportive care group
Toxicity
Levard: Toxicity was more common in the CT group (no details)
Level of evidence: B
High quality SR
No pooled analysis due to heterogeneity
Very small sample sizes for this comparison
CT vs. Other CT regimens
Median survival (5 RCTs, N=1242, no pooling):
Ezdinli ADR: 1.9 months vs. MTX: 3.1 months vs. 5FU: 3.5 months
Bleiberg (88 patients) CF: 7.6 months vs. C: 6.4 months
Webb ECF: 8.9 months vs. FAMTX: 5.7 months*
Ross ECF: 9.4 months vs. MCF: 8.7 months
Tebbutt: F: 6.3 months vs. FM: 5.3 months
1-year survival
Bleiberg: CF: 34% vs C:27%
Webb ECF: 36% vs FAMTX: 21%
Ross: ECF: 40% vs MCF: 33%
Tebutt: F: 22% vs FM: 18% Progression-free survival
Bleiberg: CF: 6.2 months vs. C: 4.1 months
Webb ECF: 7.4 months vs. FAMTX: 3.4 months*
Ross: ECF: 7 months vs. MCF 7 months
Tebbutt: F: 3.9 months vs. FM: 3.8 months
Level of evidence: A2
180
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Overall response
Ezdinli: ADR: 0% vs. MTX: 13% vs 5FU: 17%
Bleiberg: CF: 35% vs. C: 19%
Webb: ECF: 45% vs. FAMTX: 21%*
Ross: ECF: 42% vs. MCF: 44%
Tebbutt: F: 16% vs. FM: 19% Level of toxicity varied:
Ezdinli: Severe toxicity in 31%, not different between groups. Toxic deaths 2/63 (3%)
Bleiberg: More haematological toxicity in CF group. Toxic death CF: 7/44 (16%) vs C: 0/44 (0%)
Webb: FAMTX more mucositis, nephrotoxicity, haemotologic toxicity; ECF more emesis and alopecia. Toxic death 3/274 (1%)
Ross: ECF more neutropenia and alopecia; MCF more erythema and thrombocy- topenia. Toxic deaths 2/580(0.3%)
Tebbutt: FM more leukopenia Quality of life
Webb: EORTC QLQ-C30: at 24 weeks better QoL after ECF
Ross: EORTC QLQ-C30: better scores at 3 and 6 months after ECF
Tebbutt: Comparable for both treatments
6019
Randomized controlled trials 6020 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
181
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Conio 2007
4
Design: RCT
Source of funding: none; no conflicts of interest
Setting: 9 centers in three countries (Germany, Italy, and France)
Sample size: N=101
Median follow-up: 140 days for the Polyflex group, 133 days for the Ultraflex group
Patients with malignant dysphagia due to inoperable, histologically proven, esophageal SCC or ACA
Male 83%/83% Age, mean 74.9/69.1) Tumour location: Upper third 17%15%)- Middle third 66%72% Lower third 17%13% Tumour histology: SCC 83%/80% ACA 17%/20% Stricture length 5/ 6 Circumferential tumour extent 70%/72% ECOG status, mean 2.1/1.8
Group comparability: Polyflex patients were older than those in the Ultraflex group (median age 74.9 vs. 69.1, p=0.04) – similar for gender, dyspaghia score
Self-expanding plastic stent (Polyflex) (N=46) vs. SEMS (Ultraflex) (N=54)
Improvement in dysphagia score:
day 7 post-stenting: Polyflex mean 1.2 ± 0.9SD vs. Ultraflex mean 1.1 ± 0.9 SD
day 30 post-stenting: Polyflex mean 1.2 ± 1.0 SD vs. Ultraflex mean 1.1 ± 0.9 SD
Median survival: Polyflex 134 (95%CI 100–168) vs. Ultraflex 122 (84–160) (NS) Major complication rate: Adjusted OR 2.3 (95%CI 1.2–4.4) p=0.02 Technical success: Polyflex 98% vs. Ultraflex 100%
Level of evidence: B
No drop outs reported
Randomization done by a computer-generated random number chart drawn up by the statistician
Unclear whether participants and assessors were blinded
One patient excluded from analysis (failure of stent placement)
Gao 2009 5
Design: RCT
Sources of funding: Not reported
Setting: Two centres in China
Sample size: N=68 (Intervention group: N=35; comparator group: N=33)
Duration: June 2005 to November 2007
Eligibility: locally advanced esophageal cancer; confirmed by histopathology KPS score 70 to 90, lesion length < 10 cm; no RT and CT or surgical treatment; no active bleeding and perforating lesion, or tracheo-esophageal fistula; expected survival time no more than 2 months
Patient characteristics: Male 45/Female 23 Median age 56.8 -60 Stage: II 47; III 21 Pathological type: SCC 66
RT + IP (cisplatin irinotecan) vs. RT
Complete + partial remission (RECIST criteria): Intervention: 91.4% Comparator: 66.7% p<0.05
Overall survival at 1 year Intervention: 72.6% Comparator: 69.7% p>0.05 Overall survival at 2 years Intervention: 54.5% Comparator: 31.0% p<0.05 Progression-free survival (PFS) at 1 year: Intervention: 69.8% Comparator: 43.0% p<0.05 Progression-free survival (PFS) at 2 years: t size: %
Intervention: 44.2% Comparator: 19.5%
Level of evidence: B
Two drop outs reported
Method of randomization not reported; concealment of randomization unclear
Participants and assessors were probably not blinded
Analysis based on „voluntary therapy principle‟
182
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
ACA 1 Small cell carcinoma 1 Location: Cervical 4 Thoracic upper 12 Thoracic middle 34 Thoracic lower 18
Groups not comparable for sex, age, stage, pathology, and location (based on reported p-values, but qualitatively not very different, very doubtful analyses)
p<0.05 Adverse reactions: nausea/vomiting (Grade I/IV) Intervention: 68.6% Comparator: 30.3% p<0.05 Adverse reactions: diarrhea (Grade I/IV) Intervention: 34.4% Comparator: 9.1% p<0.05
Guo 2008 6 Design: RCT
Source of funding: not reported
Setting: one centre in China
Sample size: N=53 (irradiation stent: N=27; control group: N=26)
Duration: Between April 2004 and April 2006
Eligibility: Patients with unresectable advanced esophageal cancer
Patients characteristics: histologic diagnosis of ACA or SCC
Group comparability: no significant differences in sex, age, histologic type, location of strictures, presence of metastatic disease, and dysphagia grade before stent insertion
Stent loaded with 125I seeds (irradiation stent group) vs. Conventional covered stent
Improvement in dysphagia scores, 1 month after placement Irradiation stent: mean 1.22±0.42 SD Control group: mean 1.17±0.38 SD (p=0.073) After 2 months, there was a significant difference (p<0.05) of irradiation stent vs. control stent
Survival Irradiation stent group: median 7 months (5.0-10.0) Control group: median4 months (2.0 - 4.0) (p<0.001, log-rank test)
Level of evidence: B
Drop out: 7
Computerised randomisation
Concealment of randomization
Blinding for all patients, nurse following up patients, and statistician performing the analyses. The interventional radiologists were not blinded.
It was unclear whether the two groups were similar regarding CRT treatment
Kim 2009 7 Design: RCT
Source of funding: Not reported
Setting: one center in South Korea
Sample size: N=37
(Covered Niti-S stent: n = 19; Double-layered Niti-S stent n = 18)
Duration: Between March 2006 and August 2007
Eligibility : Patients with malignant dysphagia due to inoperable esophageal or gastric cardia cancer
Patient characteristics: Age 68.84 / 67.61 Male 100/94% Mean dysphagia score 2.95/ 2.94 Mean WHO performance score 2.84/ 2 Tumour length, cm, mean 5.26/ 6.11 Stent length, cm, mean
Covered Niti-S stent vs. Double-layered Niti-S stent
Change from baseline in dysphagia score 1 month after stent insertion: NS (p=0.365)
Occurrence total complications adjusted OR 18.2 (1.9–171.4; p=0.01) (adjustment for age, location of tumour, tumour length, baseline dysphagia score, performance status, and previous RT or CT) Survival Covered-stent:median 62 days Double-layered stent: median 74 days (no difference)
Level of evidence: B
Drop out: 6
Method of randomization not reported
Concealment method not stated
Primary outcome is not specified
Blinding of patients and assessors is unclear
OR adjusted for 6 variables in population of 37 patients casts doubt on robustness of findings
183
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
8.53/ 8.89 Location of tumour, Upper-third 26%17% Middle-third 37%/44% Lower-third 37%39% Tumour histology ACA 32%/33% SCC 53%/44% Other 16%/22% CT or radiation, pre-treatment 47%/39%
Group comparability: no statistical differences with regard to age, sex, dysphagia score before treatment, histology and location score, chemo- and RT pre and post-treatment
Kumar 2007
8
Design: RCT, phase III trial
Source of funding: Not reported
Setting: one center in India
Sample size: N=125 (RT: N=60; CRT group:N=65)
Duration: Between April 1999 and December 2005
Eligibility: Patients with unresectable SCC of the esophagus or patients refused surgery
Patient characteristics: Age Median 56 /58 years Males, 82%66% KPS 80–90: 42 /52 Dysphagia duration Median 3 /4 months Dysphagia grade 3–4 2/16 Site Upper:Middle:Lower 11:36:13 / 12:44:9 Length Median7.2/ 8 cm Previous interventions Dilatation, 8%/11% Intubation, 3%/ – Feeding tube, number 1%/ – T stage T1:T2:T3 2:34:24 /0:39:26 N stage
RT (EBRT followed by a high-dose-rate ILBT in a proportion of the patients) vs. Concurrent CRT (identical RT + cisplatin)
Overall survival HR 0.65 (0.44–0.98; p=0.038) Projected survival: Median 1, 2 and 5 year: RT: 7.1 months: 32.3%, 22.8% , 13.7% CRT: 13.4 months: 57.6%, 38.9%, 24.8%
Acute toxicity: grade II–III esophagitis OR 0.53 ( 0.23–1.23, p=0.10) Completed treatment RT: 78% CRT: 89% p=0.10 Late morbidity Ulcers: OR 0.29 (0.08–1.11 ; p=0.08) Strictures: OR 0.40 (0.16–1.01; p=0.05)
Level of evidence: B
Drop outs: 23
Randomization done by a table of random digits
Method of concealment not stated
Study was not blinded
No intention to treat analysis; but lost to follow up was analyzed as worst case scenario
RT protocol was changed throughout the course of the study (intra-lumenal RT was excluded due to an unusual number of patients requiring dilatations for symptomatic strictures)
184
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
N0:N1 30:30 / 29:36
Group comparability: a greater proportion of males in the RT group (p=0.08)
Lorenzen 2009
9
Design: RCT, phase II trial
Source of funding: Klinikum rechts der Isar, Technische Universitait Munchen; Merck-Serono KGaA; Merck-Serono to FL
Setting: 12 centers in Germany
Sample size: N=62 (CET–CF: N=32; CF: N=30)
Duration: December 2004 to December 2006.
Egibility: aged ≥18 years, with histologically confirmed, EGFR-expressing, non-resectable, advanced esophageal SCC, no (neo)adjuvant CT within 6 months of study entry or prior CT for recurrent or metastatic disease
Patient characteristics: Median age 61/ 62y Male 23/29 Entry ECOG 0 17 15/ 1 15 15 Metastatic 28 / 26 Tumour grading Well differentiated 0/0 Moderately differentiated 19/14 Poorly differentiated 10/12 Previous therapy RT and/or surgery 10 /11 CT 4/2
Group comparability: More females in CET-CF group (no difference regarding to age, ECOG PS, tumour differentiation and intensity of EGFR staining)
CF = cisplatin + 5-FU vs. CET-CF = CF + cetuximab
Objective tumour response rate (ORR) CET-CF: 34% (19-53) CF: 30% (15 -49) (p=0.79)
Confirmed response rate (RECIST criteria) CET-CF: 19% (7-36) CF: 13% (4-31) p=0.73 Disease control rate CET-CF: 75%(57-89) CF: 57% (37-75) p=0.18 Overall survival CET-CF: median 9.5 months (8.4–10.6) CF: median 5.5 months (1.9–9.1) (p=0.32) Time to treatment failure (TTF): CET-CF: median 3.4 months (2.6–4.3) CF: median 1.6 months (0–3.6) HR 0.71 (0.39–1.28; p=0.25) Progression-free survival (PFS) CET-CF: median 5.9 monhs (3.8-8.0) CF: median 3.6 months (1.0-6.2) (p=0.21) Grade III/IV toxicity: CET-CF: 50% CF: 23% (p=0.038)
Level of evidence: B
Drop out: 4
Randomization done centrally
Open-label: no blinding of patients or treating physicians (=assessors)
Imbalance between groups
185
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Power 2007
10
Design: RCT
Source of funding: Not reported
Setting: 1 center in Ireland
Sample size: N=49 (standard group: N=25; anti reflux group: N=24)
Duration: 24 months
Eligibility: require stents that extend into the stomach, and not suitable for radiation therapy or CRT as primary treatment, excessive tumour length, esophago-bronchial fistula, prior stent placement and a physical or mental function deemed insufficient
Patient characteristics: lower third esophageal or junctional tumor Mean age 74.7 years (range 40–92) 26 men Mean tumour length (cm) 6.8 / 6.6 Tumour location Distal esophagus 68%71% Gastric cardia 34%/29% Tumour histological type ACA 41%/50% SCC 53%/50% Non-small cell carcinoma6%0%
Group comparability: characteristics are shown but not compared
SEMS vs. Anti reflux stent (Hanarostent)
De Meester score, after 2 months (N=18) (evaluation of gastro-esophageal reflux) Standard stent: 27.6 (0.7–71) Anti-reflux stent: 2.1 (0.5–6) (p=0.002)
pH<4, % of total time (N=18) Standard stent: 6% (0–18) Anti reflux stent: 0.3% (1–1.5) (p=0.004) pH<4, % of upright time (N=18) Standard stent 1.5 (0.1–21) Anti-reflux stent 0.5 (0–1.5) (p=0.042) pH<4, % of supine time (N=18) Standard stent 4.5 (0–27) Anti-reflux stent 0.3 (0–1.3) (p=0.002) pH<4, number of events (N=18) Standard stent 46 (4–147) Anti-reflux stent 11.5 (1–38) (p=0.006)
Level of evidence: B
Drop out: 11 for QoL; 31 for 24pH monitoring
Randomization was by the closed envelope technique
Group comparability is not presented
It is unclear whether the presented scores are means or medians
All patients were allowed to have antacids and PPI, but no detailed record of medication use, so similarity between both groups is unclear
Only results of 24-pH monitoring (N=18) was compared between the two stents, all other outcomes are reported as changes from baseline for each stent separately
Sabharwal 2008
11
Design: RCT
Source of funding: Not reported
Setting: 1 centre in the UK
Sample size: N=48 (FerX-Ella: N=22; Ultraflex+PPI:N=26)
Duration: September 2003 to August 2006
Eligibility: dysphagia due to inoperable carcinoma in the lower third of the esophagus and the EGJ
Patient characteristics: Males 36 Mean age 71/ 66y
Group comparability: similar for age, sex, dysphagia scores prior to
Anti reflux stent (FerX-Ella) vs. Standard open covered stent (Ultraflex) in combination with proton pump inhibitors (PPI)
Post procedure reflux FerX-Ella: 13.6% Ultraflex: 7.7% (p=0.649)
Improvement in dysphagia score compared to baseline Not significant (p=0.62) Overall re-intervention necessary (including endoscopic procedures, nasogastric tube insertion, etc.) FerX-Ella: 22.7% Ultraflex: 26.9% (no p-value reported)
Level of evidence: B
Drop out: 3
Randomization: closed envelopes. Inadequate method of concealment
It is unclear whether patients and assessors were blinded
Similarity between the two groups, besides treatment under investigation, is unclear
186
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
the procedure, numbers that had received CT and/or RT
Verschuur 2008
12
Design: RCT
Source of funding: None
Setting: 2 centres (1 in the Netherlands, 1 in Italy)
Sample size: N=125 (Ultraflex stent; N=42; Polyflex stent: N=41; Niti-S stent: N=42)
Duration: June 2004 and May 2006
Eligibility: inoperable malignant obstruction of the esophagus or gastric cardia, or recurrent dysphagia after prior radiation for esophageal cancer. Tumour = inoperable if distant metastases or local tumour infiltration in neighbouring organs, and/or poor health because of concomitant disease
Patient characteristics: Age, 69/70 /65 y Male 67/68/71% Median dysphagia score 3/3 /3 Median WHO performance score 1/1/1 Tumour length, cm, mean 8.1/7.5 /7.5 Location of tumour, Esophagus 83/81/83% Mid-esophagus 12/7/10 Distal esophagus 23/26/25 Gastric cardia 17/19/17% Tumour histology, ACA 73/66/68% SCC 27/34/30% Prior radiation and/or CT
Partly covered SEMS (Ultraflex) vs. Covered plastic stent (Polyflex) vs. Double-layered covered SEMS (Niti-S)
Recurrent dysphagia (N=50) (occurrence of tissue in- or overgrowth, stent migration, and food obstruction) Ultraflex stent: 52% Polyflex stent: 37% Niti-S stent: 31% p=0.03
Technical success, % of patients Ultraflex stent: 100% Polyflex stent: 83% Niti-S stent: 95% p=0.008 Dysphagia score, 4w after treatment, median (IQR) Ultraflex stent: 0(1) Polyflex stent: 1(2) Niti-S stent: 0(1) p=0.07 Survival, median days Ultraflex: 132 Polyflex stent: 102 Niti-S stent : 159 p=0.13 Stent migration, % of patients Polyflex : 29% Ultraflex: 17% Niti-S stents: 12% p<0.01 Total complications, % of patients Ultraflex stent: 21% Polyflex stent: 24% Niti-S stent: 21% p=0.89
Level of evidence : A2
Randomization using a computer-generated allocation protocol
Central randomization
Unclear whether subjects and assessors were blinded
187
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
33/29/26%
Group comparability: similar regarding age, sex and clinical characteristics
Wenger 2005
13
Design: RCT
Source of funding: the regional authorities of Vastra Gotaland and the Boston Scientific Company
Setting: 8 centres in Sweden
Sample size: N=60 (SEMS: N=30; brachytherapy: N=30)
Duration: 1999-2002
Eligibility: incurable cancer of the esophagus or EGJ due to advanced disease or impaired physical condition, who had an expected survival of at least 1 month, and who presented with a dysphagia score of grade 2 or worse
Patient characteristics: Age median 76/75y Dysphagia score median 2 /2) Male 60%70% Histology Adenocarcinoma 43/43 Squamous 57/53%) Localization Proximal 3/13% Middle 37/23% Distal 60/63% Metastatic disease 43/43%
Group comparability: no differences regarding age, sex, histology, location, metastatic disease
SEMS vs. Brachytherapy
Total lifetime costs Stent: €17 690 Brachytherapy: €33 171 p=0.005
Change in dysphagia score, after 1 month difference between 2 groups p=0.03 in favour of stents Change in dysphagia score, after 3 months difference between 2 groups: p=0.68 Survival time Stent group: 129 days (range 6–720) Brachytherapy: 110 days (range 6–560) p not significant
Level of evidence: A2
Randomization centrally by a computer-based algorithm stratifying for age, sex, dysphagia score, tumour site and histology
Blinding not possible due to nature of comparison
Included in Sreedharan, but included in the evidence tables for the presentation of the costs
188
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Yadav 2007
14
Design: RCT
Source of funding: Not reported
Setting: 1 centre in India
Sample size: N=116 (A: N=38; B: N=40; C: N=38)
Duration: Between June 2002 to June 2005
Eligibility: advanced, inoperable squamous cell carcinoma of the esophagus, tumour ≥5 cm long, age17 to 70 years, KPS > 50 and no prior malignancy in the past 5 years.
Patient characteristics: Age mean 58/56/54y Males 21/21/22 Tumour location Upper 8/7/8 Middle 20/17/20 Lower 10/16/10
Group comparability: characteristics are shown but two groups were not compared
A: EBRT (30Gy/10 #/2 weeks) + ILBT vs. B: EBRT (30Gy/10 #/2 weeks) vs. C: EBRT (20Gy/5#/1week)
Improvement in mean dysphagia WHO grade, after 1 month A: 36.7% B: 28.6% C: 27.9% Improvement in mean dysphagia WHO grade, after 6 monthq A: 21% B: 15.6% C: 14.2% No p-values or CI given
Dysphagia progression free survival A: mean 10.6 months B: mean 9.8 months C: mean 9.9 months P=0.26 Improvement on barium swallow / endoscopic assessment after 3 months A:68.8% of patients B:61.3% of patients C:45.6 of patients No p-values or CI given
Level of evidence: B
Drop out: A:6%; B: 5.7%; C:14%
Randomisation done using Tippet‟s random number table. Concealment of allocation unclear because blinding of patients and assessors unclear; similarity between groups before and during treatment unclear; primary outcome not defined
Methods of analyses not described and only p-values are provided for a few results
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; ADR: adriamycin; C: cisplatin; CF: cisplatin + 5-fluorouracil; CRT: 6021 chemoradiotherapy; CT: chemotherapy; EBRT: external beam radiation therapy; ECF: epirubicin+ cisplatin + 5-fluorouracil; EGJ: esophagogastric junction; 6022 F: 5-fluorouracil; FAMTX: 5-fluorouracil + doxorubicin + methotrexate; FM: 5-fluorouracil +mitomycin; HR: hazard ratio; ILBT: intraluminal brachytherapy; IP: 6023 irinotecan +cisplatin; KPS: Karnofsky performance score; MCF: mitomycin + cisplatin + 5-fluorouracil; MTX: methotrexate; NS: not significant; OR: odds 6024 ratio; PDT: photodynamic therapy; RCT: randomized controlled trial; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SD: standard deviation; SEMS: self-6025 expanding metal stent; SMD: standard mean difference; SR: systematic review; US: United States. 6026 6027 6028
Reference List 6029 6030
1. Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Sreedharan Aravamuthan, Harris 6031 Keith, Crellin Adrian, Forman David, Everett Simon M. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database of Systematic 6032 Reviews: Reviews 2009 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD005048.pub2. 2009(4). 6033
2. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of esophageal stent for the palliative management of 6034 malignant dysphagia. World J Surg. 2008;32(9):1996-2009. 6035
3. Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic carcinoma of the esophagus and gastro-6036 esophageal junction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;4(4):CD004063. 6037
4. Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective comparison of self-expandable plastic stents 6038 and partially covered self-expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal dysphagia. Am J Gastroenterol. 2007;102(12):2667-77. 6039
189
5. Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP regimen in the treatment of patients with local 6040 advanced esophageal cancer. Chin. Ger. J. Clin. Oncol. 2009;8(9):506-9. 6041
6. Guo J-H, Teng G-J, Zhu G-Y, He S-C, Fang W, Deng G, et al. Self-expandable esophageal stent loaded with 125I seeds: initial experience in 6042 patients with advanced esophageal cancer. Radiology. 2008;247(2):574-81. 6043
7. Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and covered Niti-S stents for palliation of malignant 6044 dysphagia. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009;24(1):114-9. 6045
8. Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy compared with cisplatin chemo-radiotherapy in patients 6046 with unresectable squamous cell cancer of the esophagus. Radiother Oncol. 2007;83(2):139-47. 6047
9. Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-6048 fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft 6049 Internistische Onkologie. Ann. Oncol. 2009;20(10):1667-73. 6050
10. Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al. Superiority of anti-reflux stent compared with conventional stents in the palliative 6051 management of patients with cancer of the lower esophagus and esophago-gastric junction: Results of a randomized clinical trial. Dis. Esophagus. 6052 2007;20(6):466-70. 6053
11. Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of the FerX Ella antireflux stent and the ultraflex 6054 stent: Proton pump inhibitor combination for prevention of post-stent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric 6055 junction. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008;23(5):723-8. 6056
12. Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal 6057 or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am. J. Gastroenterol. 2008;103(2):304-12. 6058
13. Wenger U, Johnsson E, Bergquist H, Nyman J, Ejnell H, Lagergren J, et al. Health economic evaluation of stent or endoluminal brachytherapy as a 6059 palliative strategy in patients with incurable cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction: Results of a randomized clinical trial. Eur. J. 6060 Gastroenterol. Hepatol. 2005;17(12):1369-77. 6061
14. Yadav BS, Kapoor R, Sharma SC, Kochhar R, Patel FD. Radiation schedules for palliation in carcinoma esophagus. JK Science. 2007;9(3):127-31. 6062 6063
6064 6065
190
Uitgangsvraag 5: evidence tables 6066
Systematic reviews 6067 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Gruen 2009
1
Design: SR and MA
Source of funding: Victorian Government Department of Human Services - a National Health and Medical Research Council Career Development Award
Search date: 1979-2005
Searched databases: OVID PreMEDLINE, MEDLINE, Cochrane Library, AMI, EMBASE, EconLit, PubMed, ISI Web of Knowledge - also SRs of related topics so that reference lists could be hand-searched
Included study designs: SR, MA, RCT; other controlled trials, comparative studies, and cohort studies
Number of included studies: 28 on esophagus (patients: N=45822; hospitals: N=3405)
Eligibility: esophageal cancer or those undergoing procedures usually undertaken to treat gastrointestinal cancers
Exclusion: non-English publications, publication types other than primary study, inappropriate study designs, studies not addressing relationship between volume and patient mortality, Sx performed for disease conditions other than cancer
Surgical interventions delivered by a high-volume clinician or in a high-volume hospital vs. Surgical interventions delivered by a low-volume clinician or in a low-volume hospital
Effect on mortality of doubling hospital case volume (N=24 studies): OR 0.81 (95%CI 0.77-0.84) (unadjusted)
Lower quartile mortality (max 3 cases/year): 16.7% Upper quartile mortality (min18 cases/year): 6.7% Patients needed to be moved from a lower quartile hospital to an upper quartile hospital to prevent 1 volume-associated death (calculated by 100/ [lower quartile mortality– upper quartile mortality]): NNT=10 2 studies reported adjusted analyses (adjusted for age, stage of disease and comorbidities)
Bachmann 2002: 30-d surgical mortality, per increase of 10 cases in surgeon volume: OR 0.60 (0.36-0.99) Overall death rate: Per increase of 10 cases in hospital volume HR 1.01 (0.96-1.05) Per increase of 10 cases in surgeon volume HR 0.92 (0.85-0.99)
Birkmeyer 2003: Surgical mortality: Hospital volume low vs high: OR 1.67 (1.02-2.73) Surgeon volume low vs high: OR 1.80 (1.13-2.87)
Level of evidence: B
High quality SR: study quality assessed, data extraction clearly described, correctly performed statistics
Studies included: Bachmann MO, Br J Surg 2002 Begg CB, JAMA 1998 Birkmeyer JD, Ann Surg 2007 Birkmeyer JD ,Cancer 2006 Birkmeyer JD, N Engl J Med 2002 Birkmeyer JD, N Engl J Med 2003 Dimick JB, Ann. Thorac. Surg. 2005 Dimick JB, Ann. Thorac. Surg. 2001 Dimick JB, Ann. Thorac. Surg. 2003 Dimick JB, Arch. Surg. 2003 Finlayson EVA, Arch Surg 2003 Gillison EW, Br J Surg 2002 Hollenbeck BK, J Clin Oncol 2007 Jensen LS, SJS 2007 Kuo EY, Ann Thorac Surg 2001 Lin HC, Ann. Surg. Oncol. 2006 Patti MG, J Gastrointest Surg 1998 Rouvelas I, Arch Surg 2007 Simunovic M, Can J Surg 2006 Swisher SG, J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Thompson AM, Br J Surg 2007 Urbach DR, J Clin Epidemiol 2005 Urbach DR , CMAJ 2003 Urbach DR, Qual Saf Health Care 2004
6068
6069
191
6070
Cohort studies 6071 Study ID Method Patient
characteristics Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and
other outcomes Critical appraisal of study quality
Al-Sarira 2007
2
Design: Retrospective cohort study
Source of funding: Audit Department at Leighton Hospital and UK Department of Health
Setting: Hospital Episode Statistics (HES) in England
Sample size: N=11838 esophagectomies & esophago-gastrectomies (1997-1999: N=3601; 2000-2001: N=3260; 2002-2003: N=4838)
Duration: 1997–1998 to 2003–2004 Period 1: 1997-1999= before manual; Period 2: 2000-2001= introduction of manual; Period 3: 2002-2003= after introduction manual
Eligibility criteria: patients undergoing esophagectomy and esophago-gastrectomy for esophageal and EGJ cancers
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Age 64 years, 75% men stable over the period under study
Introduction of manual “Improving Outcomes in Upper Gastro-intestinal Cancers” Annual hospital volume grouped into 5 categories: Very high: ≥40 High: 30–39 Medium: 20–29 Low: 10–19 Very low: ≤9
In hospital mortality, % Overall: Period 1: 11.7 Period 3: 7.6 p<0.001 Very high: Period 1: 6.9 Period 3: 4.5 p=0.118 High: Period 1: 9.0 Period 3: 9.0 p=0.845 Medium: Period 1: 12.7 Period: 3: 6.0 p<0.001 Low: Period 1: 13.9 Period 3: 8.3 p<0.001 Very low: Period 1: 13.0 Period 3: 11.8 p=0.801 Number of hospitals performing esophagectomies/esophago-gastrectomies 1997 : 180 2003: 111 (decrease: mostly very low and low volume hospitals) Median annual hospital volume 1997: 7 2003: 11
Prolonged hospital stay (longer than the 75
th percentile)
Overall: Period 1: 23.9 % of patients Period 3: 23.9% of patients p=0.869 Very high: Period 1: 17.6% of patients Period 3: 22.7% of patients p=0.040 High: Period 1: 16.4% of patients Period 3: 25.2% of patients p=0.001 Medium: Period 1: 20.0% of patients Period: 3: 20.9% of patients p=0.913 Low: Period 1: 26.3% of patients Period 3: 25.3% of patients p=0.212 Very low: Period 1: 30.4% of patients Period 3: 25.3% of patients p=0.109
Level of evidence: B
High quality retrospective cohort study; outcomes well defined but potential confounders not identified or taken into account in the analysis
192
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
(p=0.030)
Branagan 2004
3
Design: Prospective cohort, compared to another prospective cohort
Source of funding: Not reported
Setting: 1 centre and 4 centres in the UK
Sample size: N=73 (cases: N=33; control group: N=40)
Duration: From May 2002, for one year and from October 1999 to September 2000.
Eligibility: patients undergoing esophageal cancer Sx
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Mean age 62/66 M ale: Female 25:8/ 34:6 ASA I 6/10; II 25/20; III 2/1 Site Upper third 1 /0 Middle third 0 /3 Lower third 18 /28 EGJ 14/ 9 Tumour stage Barrett‟s 3 /0 I 2 /3 II 4 /11 III 24 /17 Node stage 0 13/19 I 20/12 Not staged 0 /9
Centralization of esophageal cancer Sx into a single site vs. Esophageal cancer Sx in 4 hospitals before centralisation
Hospital deaths Single site: 0 cases WOCA: 5 cases p=0.022 Preoperative disease stage 1 site: 33/33 WOCA 31/40 (p=0.004) Staging failure 1 site: 0/33 WOCA 6/40 (p=0.020)
Major postoperative complications Single site: 16 cases WOCA: 15 cases Not significant Incomplete pathology reports Single site: 3 cases WOCA: 15 cases p=0.001 Duration of Sx, transfusion requirements, time spent in intensive care or high-dependency units, number of histopathologically positive nodes: similar for the two groups
Level of evidence: B
Cohort study with small sample size
Potential confounders are not taken into account for the analysis
Wouters 2009
4
Design: Retrospective and prospective cohort study
Sources of funding:
Eligibility: surgically treated esophageal carcinomas with curative intent
Exclusions: not
Voluntary centralization in 2000 (in 2 hospitals >10 surgeries annually) vs.
In hospital mortality 1990-1994: 14.3% 1995-2000: 12.3% 2000-2004: 4.7% p=0.003
Hospital stay (median; range) 1990-1994: 20 (9-92) 1995-2000: 21 (9-125) 2000-2004: 17 (8-273) p=0.002
Level of evidence: B
Partly overlap with Wouters Ann Surg Oncol 2008 and Wouters J Surg Oncol 2009
193
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Not reported
Setting: 11 hospitals + 1 university hospital in the Netherlands
Sample size: 555
Duration: 1990-2004
reported
Patient characteristics: stable between periods, except for neoadjuvant therapy, surgical approach and anastomoses
Before centralization: 1990 -2000
Risk of dying after Sx: (Adjusted for stage, comorbidity, surgical approach, and neoadjuvant treatment) Adjusted HR compared to 1990–1994: 1995–1999 0.85 (0.63–1.16) 2000–2004 0.61 (0.44–0.86) Risk of dying after Sx, exclusion of patients who died in- hospital (Adjusted for stage, age, gender, comorbidity, and surgical approach) Adjusted HR compared to 1990–1994: 1995–1999: 0.92 (0.66–1.29) 2000–2004: 0.75 (0.52–1.07)
Complications (2000-2004), Low volume (<10/year): 77.5% High volume (≥10/year): 55.3% p=0.001
Primary outcome not defined;
Groups not comparable regarding stage and adjuvant treatment
Lost to follow up not presented
Adjusted analyses not including the same variables
Birkmeyer2005
5
Design: retrospective cohort study
Source of funding: National Cancer Institute and Agency for Healthcare Research and Quality
Setting: 102 centers in the USA
Sample size: 1987 Cases: N=1173 Controls: =814
Duration: 1994-1999
Eligibility: Medicare recipients covered by the hospital care program and undergoing cancer related esophagectomy
Exclusion criteria: Medicare patients who were enrolled in risk-bearing health maintenance organizations (approximately 10% of Medicare enrollees) ; patients who were <65 or > 99 years
Patient characteristics: Age >85 yrs (%) 1.4/ 1.6 % female 25.2/ 23.2 % black 6.2 /6.1 Charlson comorbidity score (% ≥3) 43.4 /41.0 Urban (%) 63.9/ 68.1
Cases: patients treated in 51 National cancer institute centers Controls: patients treated in 51 other hospitals with the highest volumes for each procedure.
Surgical mortality (before hospital discharge or within 30 days after the procedure) Adjusted OR 0.70 (0.51–0.97) (Adjusted for patient characteristics and residual procedure volume differences)
Long term survival (from date index surgical admission until death or the termination of the period of observation) Adjusted HR: 1.05 (0.92–1.20) (Adjusted for patient characteristics and residual procedure volume differences)
Level of evidence: B
High quality study with clearly defined primary outcome
Main confounders are taken into account
194
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Low income (%) 17.9 /20.6
Kazui 2007 6 Design: Retrospective
cohort study
Source of funding: Not reported
Setting: 551 nationwide Japanese hospitals
Sample size: N=21020 Cases N=4085 Controls: 1-4: N=3114; 5-9:N=5290; 10-14:N=3141; 15-19:N=1538; 20-29:N=2022 30-39:N=1830
Duration: Between 2000 and 2004
Eligibility: Patients undergoing esophageal cancer Sx
Cases: patients treated in institutions with an annual number of procedures of ≥40 Controls: patients treated in institutions with an annual number of procedures of : 30-39 20-29 15-19 10-14 5-9 1-4
In hospital mortality: ≥40: reference group
30-39: OR 0.96 (0.62-1.49) 20-29: OR 1.20 (0.73-1.98) 15-19: OR 1.61(0.94-2.76) 10-14: OR 1.82 (1.22-2.70) 5-9: OR 2.21 (1.53-3.21) 1-4: OR 2.27 (1.54-3.33)
No other outcomes reported Level of evidence: B
Large sample size
Potential confounders were not identified or taken into account in analysis
Gasper 2009 7
Design: Retrospective cohort study
Source of funding: Not reported
Setting: multicenter study in California, USA
Sample size: N=2404 period B: N=1194 period C: N=1210
Duration: Between 1995 and 2004
Eligibility: patients who had resections for cancer of the esophagus
Cases: patients treated in period A (1990-1994) Controls: patients treated in period B (1995-1999) and C (2000-2004)
In-hospital mortality Adjusted OR stratified by annual hospital volume Period A: reference Period B: <6: 1.95 (1.03–3.69) 6-10:1.01 (0.50–2.06) 11-20:1.59 (0.84–3.03) 21-30: 1.29 (0.58–2.86) >30:1.0 Period C: <6: 1.65 (1.01–2.69)
Number of hospitals- number of patients Period A: <6: 72%-29% 6-10: 16%-21% 11-20: 7%-19% 21-30:3%-14% >30:2%-17% Period B: <6: 64%-23% 6-10: 19%-20% 11-20: 12%-24% 21-30:2%-8% >30:3%-25%
Level of evidence: B
Moderate quality study
Clearly defined primary outcome
Potential confounders are taken into account
195
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
6-10: 1.45(0.78–2.68) 11-20: 1.19 (0.57–2.47) 21-30: 0.94 (0.45–1.98) >30:1.0 (Adjusted for age, gender, race, insurance type, comorbities, location of the tumor)
Period C: <6: 64.5%-21% 6-10: 15.8%-14% 11-20: 10.4%-18% 21-30:4.9%-14% >30:4.4%-34%
Gomi 2003 8 Design: Retrospective
cohort study
Source of funding: Not reported
Setting: 76 randomly selected institutions in Japan
Sample size: N=220 A1:N=87 A2:N=72 B:N=61
Duration: between September 1998 and March 2001
Eligibility: thoracic esophageal cancer treated during 1995–1997, any pathologic type, and ≥60 initial Karnofsky performance status who had undergone preoperative or postoperative RT
Exclusions: presence of distant metastasis or other active malignancies.
Patient characteristics: median age 62.3 years male 88.1% KPS 60–70 17.5% SCC 99.5% Tumour location: upper: 11.8% middle: 61.3% lower: 24.5% Stage III: 41.7% In non-academic 52.6% vs. academic 37.7%, p=0.016
A1= academic institutions (mainly cancer centers and university hospitals) ≥300 patients annually; Control groups: A2= academic institutions (university hospitals) treating <300 patients annually B=non-academic institutions (national hospitals, public general hospitals, and private hospitals)
Overall 2-year survival rate A1: 77.9% A2: 61.6% C: 40.0% Difference A1 vs. non-academic: p=0.001 Overall survival: Multivariate analysis: Type of institution (p=0.0373, RR=0.588) Clinical stage (p=0.0268, RR= 0.566) Presence of macroscopic residual tumor (p=0.0040, RR= 0.461) Photon energy (p=0.0215, RR= 0.536) Use of chemotherapy (p=0.0118, RR=1.910)
Level of evidence: B
Low quality cohort study
Unclear which variables were included in multivariate analyses
Lost of follow up not presented
Small sample size
196
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Goodney 2003
9
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: Agency for Healthcare Research & Quality and the VA Health Services Research & Development program
Setting: multicentre study in the USA
Sample size: Not reported
Duration: 1994-1999
Eligibility: Medicare recipients covered by the hospital care program and undergoing cancer related esophagectomy
Exclusion criteria: Medicare patients who were enrolled in risk-bearing health maintenance organizations during the period (approximately 10% of Medicare enrollees) ; patients who were <65 or > 99 years
Patient characteristics: not reported
Exposure: annual hospital volume (average number of procedures annually)
Post-operative length of stay(period from the index procedure to hospital discharge); stratified by average number of procedures annually <2: mean 19.7 days 2-4: mean 20.1 days 5-7: mean 19.6 days 8-19: mean 20.0 days >19: mean 18.2 days Significantly shorter in high-volume (p-value not given)
30-day readmission rate (readmission to any hospital within 30 days of discharge after the index procedure ); stratified by annual hospital volume quintile Overall: 18.4% Very low: 19.1% Low: 17.9% Medium: 18.2% High: 18.4% Very high: 18.7% Trend not significant
Level of evidence: B
The following potential confounders were taken into account: age, gender, race, comorbidities, admission acuity, and mean Social Security income, but were not significant
Cancer stage was not taken into account
Comparison between different groups not shown
Ioka 2007 10
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: Osaka, Japan
Sample size: N=2430 High volume: N=655 Medium volume: N=590 Low volume: N=588 Very low volume: N=597
Duration: 1994-1998
Eligibility: Patients with esophagus cancer
Exclusion: second or more tumour, carcinomas in situ
Patient characteristics: not reported
Patients treated in high volume hospital vs. Patients treated in: Medium volume hospital Low volume hospital Very low volume hospital
5- year survival High: reference Medium volume: Adjusted HR 1.3 (1.2-1.5) Low volume: Adjusted HR 1.3 (1.2-1.5) Very low volume: Adjusted HR 1.6 (1.4-1.9) (adjusted for sex, age and cancer stage)
Level of evidence: B
Cut-off points for categorisation volume hospitals not specified
Patients in different hospitals not from same source population
Potential confounders identified and taken into account
197
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Jeganathan 2009
11
Design: retrospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: 1 centre in Northern Ireland
Sample size: N=252 (consultants: N=5; trainees: N=17)
Duration: June 1994 and June 2006
Eligibility: patients diagnosed with esophageal cancer who were surgically treated with curative intent at a tertiary referral centre with a total thoracic esophagectomy
Patient characteristics: mean age 63 years, 75% male
Patients operated by consultants vs. Patients operated by trainees
In hospitality mortality Consultants: 4.3% Trainees: 4.4% p=0.61 Case volume per surgeon: p=0.24
Overall 1-year survival: 69% Overall 5-year survival: 28.8% no significant difference amongst surgeons when adjusted for pathological staging (log-rank P=0.17)
Level of evidence: B
Small sample size
Potential confounders identified and taken into account
Leigh 2009 12
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: English NHS National Coordinating Centre for Research Capacity Development - Hanson Trust Research fellowship
Setting: nationwide data from the UK
Sample size: N=9034 Hospitals ≥100 operations: N=3791; Hospitals <100 operations: N=5243
Duration: April 1998 to March 2003
Eligibility: Patients treated with esophagectomy for esophageal cancer or esophago-gastric cancer
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Mean age 64.2/ 63.5 % male 72.9/ 74.0 Deprivation score 21.4/ 21.2 % EGJ, lower third 80.7 / 80.6 % esophago-gastrectomy 61.0/ 76.3 (p<0.001)
Patients treated in low volume hospitals (<100/ 5 year) vs Patients treated in high volume hospitals (≥100/ 5 year)
30-day mortality ,low volume vs high volume Adjusted OR: 1.62 (1.38-1.91) 90-day mortality ,low volume vs high volume Adjusted OR: 1.55 (1.35-.77) (Adjusted for age, sex, socio-economic deprivation score)
30 day mortality, general surgical patients vs cardiothoracic Sx patients Adjusted OR: 1.62 (1.34-1.96) 90 day mortality, general surgical patients vs cardiothoracic Sx patients Adjusted OR: 1.38 (1.18-.61) (Adjusted for age, sex, socio-economic deprivation score) Multivariate analysis for 30 days mortality, adjusting for age, sex and socioeconomic deprivation: Low volume hospital: OR 1.43 (1.18-1.74) General Sx specialty : OR 1.30 (1.04-1.62) Multivariate analysis for 90 days mortality, adjusting for age, sex and socio-economic deprivation Low volume hospital: OR 1.49 (1.27-1.75)
Level of evidence: B
Primary outcome not well defined
Cancer stage as confounders not taken into account
198
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Meguid 2009 13
Design: Retrospective
cohort study
Sources of funding: Ruth L. Kirschstein National Research Service Award
Setting: data collected from the Nationwide Inpatient Sample file (US)
Sample size: N=4080
Duration: 1998-2003
Eligibility: patients from the NIS database ≥17 years of age admitted with the diagnosis of esophageal cancer
Exclusions: not reported
Patient characteristics: 79.6% male, median age 64 years, 83.9% were white, median Charlson Comorbidity 3 (IQR 2 -8)
Hospital volume above or below volume threshold (=15)
Mortality Rate: Centers ≥ Volume Threshold: 5.30% Centers < Volume Threshold: 10.16% p<0.01 Threshold modeling adjusted for patient age, gender, race and Charlson Index of comorbidities, procedure year, and hospital teaching status
Level of evidence: B
Primary outcome not well defined
Unclear whether difference in mortality rates took account of confounders
Milne 2000 14
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: 2 centres in the UK
Sample size: N=113 General Sx: N=60 Specialist Sx: N=53
Duration: January 1993 – December 1996
Eligibility: Patients with biopsy proven esopaheagal cancer
Exclusions: absent or incomplete data
Patient characteristics: Age 70/ 72 Male:female 34:26 / 39:17 SCC: 38/ 34%
Treated by 1general surgeon within the General district hospital vs Treated by 2 cardiothoracic surgeons in the regional cardiothoracic unit
Survival at 3 months General surgeon: 63% Specialist surgeons: 62%
Survival at 1 year Exposure: 24% Controls: 25% Survival at 2 years Exposure: 12% Controls: 8% Survival at 3 years Exposure: 7% Controls: 6% No statistical significant difference at any time point between the two groups
Level of evidence: B
Primary outcome not defined
Comparison between both groups does not indicate stage
Confounders not taken into account
Small sample size
Migliore 2007
15
Design: retrospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: 1 centre in the UK
Sample size: N=195 High-volume surgeon: N=118 Low-volume surgeon: N=77
Duration: January 1994 and December 2005
Eligibility: patients, who underwent esophagectomy for malignant disease with palliative or curative intent
Exclusion: patients treated by endoscopic techniques
Patient characteristics: 140 males and 55 women, mean age 64 years (range 48-80)
Patients treated by a high-volume surgeon (mean ≥ 6 cases/year) vs. Patients treated by a low-volume surgeon (mean < 6 cases/year)
In hospital mortality, low vs high volume Adjusted OR: 4.60 (1.55- 13.60) p=0.006 (Adjusted for age, tumour stage and type)
Overall survival, median High volume: 16.8 months ( 13.8- 19.8) Low volume: 13.9 months (11.0- 17.0) p=0.48
Level of evidence: B
Small sample size
Potential confounders identified and taken into account
199
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Rouvelas 2007
16
Design: Prospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: Nationwide Swedish study
Sample size: N=607 Low volume surgeons: N=70 Medium volume surgeons: N=187 High volume surgeons: N=350
Duration: April 2001 - December 2006
Eligibility: Swedish residents diagnosed with esophageal or cardia cancer treated with esophagectomy
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Mean age 66.2 Men:women 489:118 Concurrent disease None 31% One or two 59% Three or more 9.5% Type of cancer Esophageal cancer 54% Gastric cardia cancer 46%
Patients treated by low-volume surgeons (LVS) (<2 esophagectomies annually) vs Patients treated by medium-volume surgeons (MVS) performed (2- 6 esophagectomies annually) vs Patients treated by high-volume surgeons (HVS) (>6 esophagectomies annually)
30-days post operative mortality Adjusted OR LVS: reference MVS: 0.39 (0.09- 1.70) HVS: 0.42 (0.10- 1.80) (Adjusted for age, sex, co-morbidity, tumour stage, location, histology, preoperative oncological treatment, and curative intention)
90-days post operative mortality Adjusted OR LVS: reference MVS: 0.48 (0.16-1.38) HVS: 0.86 (0.31-2.38) (Adjusted for age, sex, co-morbidity, tumor stage, location, histology, preoperative oncological treatment, and curative intention)
Level of evidence: B
Potential confounders identified and taken into account
Rutegard 2008
17
Design: Prospective cohort study
Sources of funding: Swedish cancer society
Setting: multicentre study in Sweden
Sample size: N=355 LVH: N=174 HVH: N=181 LVS: N=148 HVS: N=207
Duration: 2001-2005
Eligibility: patients newly diagnosed with esophageal or cardia cancer who underwent macroscopically and microscopically radical resection
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Age (yr): <60: 25.7%; 60–70: 33.5%; >70 40.8%; Male 80.7% Comorbidity: None 32.7%, 1 or 2 62.6%; 3 or more 4.6% Tumour stage: Stage 0–I 18.7%; Stage II 29.1%; Stage III 40.5%; Stage IV 11.2% Tumour location: Cardia 46.2%, Lower esophagus 38.0%;
Low volume hospitals (LVH) (0–9 operations annually) vs High volume hospitals (HVH) (≥ 9 operations annually) Low volume surgeons (LVS) (0–6 operations annually) vs High volume surgeons (HVS) (> 6 operations annually)
HRQOL at 6 months Mean score Per hospital: LVH: 60 (57–64) HVH: 60 (57–63) p≥0.05 Per surgeon LVS: 62 (58–65) HVS: 59 (56–62) p≥0.05
Level of evidence: B
Small sample size
Potential confounders identified and taken into account
Well defined outcome
Measure of outcome is reliable
200
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Upper or middle esophagus 15.8% SCC 24.2% Neoadjuvant treatment 11.2% Macroscopically radical 90.4%
Rutegard 2009
18
Design: prospective cohort study
Sources of funding: Swedish cancer society
Setting: multicentre study in Sweden
Sample size: N=615 HVS: N=347 MVS:N=199 LVS:N=69
Duration: 2001-2005
Eligibility: patients diagnosed with esophageal or cardia cancer who underwent surgical resection
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Age (yr): <60: 25.7%; 60–70: 33.5%; >70 40.8% Male 80.7% Comorbidity: None 32.7%, 1 or 2 62.6%; 3 or more 4.6% Tumour stage: Stage 0–I 18.7%; Stage II 29.1%; Stage III 40.5%; Stage IV 11.2% Tumour location: Cardia 46.2%, Lower esophagus 38.0%; Upper or middle esophagus 15.8% SCC 24.2% Neoadjuvant treatment 11.2% Macroscopically radical 90.4%
Patients treated by high volume surgeons (HVS) (>6 operations annually) vs Patients treated by medium volume surgeons (MVS) (2-6 operations annually) vs patients treated by low volume surgeons (LVS) (<2 operations annually)
Primary surgical complications (considered to be more closely linked with the individual surgeon‟s efforts) HVS: reference MVS: OR 0.66 (0.38–1.17) LVS: OR 0.49 (0.19–1.24) (Adjusted for age, sex, tumor stage, location, histology, comorbidity, surgical approach, neoadjuvant therapy, macroscopic radicality, and examined lymph nodes)
Secondary surgical complications (less markedly related to the individual surgeon‟s operative performance) HVS: reference MVS: OR 0.83 (0.39–1.74) LVS: OR 1.41 (0.65–3.08) Primary and secondary complications HVS: reference MVS: OR 0.80 (0.45–1.42) LVS: OR 0.99 (0.49–1.98) (Adjusted for age, sex, tumor stage, location, histology, comorbidity, surgical approach, neoadjuvant therapy, macroscopic radicality, and examined lymph nodes)
Level of evidence: B
Potential confounders identified and taken into account
Well defined outcome
Measure of outcome is reliable
Same source population as Rutegard 2008
201
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Smith 2008 19
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: Multicentre in the USA
Sample size: N=2657 (Exposure group: N=1079; Control group: 1578)
Duration: 2003-2007
Eligibility: Patients who underwent partial or total esophagectomy for esophageal cancer
Patient characteristics: male (%) 80 / 81 Race (%): Caucasian 81/ 84 p=0.05 Black 4 /4 p=0.68 Hispanic 2 /1 p=0.02 Asian 1 /1 p=0.56 Comorbid illness (%) Moderate 24.2/28.6 p=0.01 Major 55.7 /54.5 p=0.55 Extreme 20.1 /16.9 p=0.04
Patients treated by a general surgeon vs. Patients treated by a thoracic surgeon
Overall complications (included those related to cardiac, pulmonary, thrombotic, hemorrhagic, iatrogenic, and wound infectious events) General surgeon: 55% Thoracic surgeon: 52% p=0.11
In hospital mortality General surgeon: 3.6% Thoracic surgeon: 2.9% p=0.31 Length of stay (mean, days) General surgeon: 16.6±11.5 Thoracic surgeon: 16.9±14.0 p=0.80 ICU stay (mean, days) General surgeon: 8.4 Thoracic surgeon: 9.7 p=0.29 Mean number of cases /year General surgeon: 216 Thoracic surgeon: 316
Level of evidence: B
Primary outcome not defined
Confounders not taken into account
Groups not comparable regarding race, comorbidity and surgical approach
Stitzenberg 2009
20
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: the John A. Ridge Surgical Oncology Fellowship at Fox Chase Cancer Center (K.B.S.); from the National Institutes of Health (B.L.E.)
Setting: Multicentre study in the USA
Sample size: N=5273
Duration: 1996-2006
Eligibility: patients treated with esophagectomy for neoplasm
Exclusions: Endoscopic resections
Patient characteristics: not reported
Patients treated at low volume hospital (LVH: ≤3 surgeries/year) vs. Patients treated at greater volume hospitals
Having Sx at a LVH over time Per year OR: 0.87(0.85 -0.90)
In hospitality mortality 1996: 8.15% 2006: 3.12% p=0.038 Changes in median travel distance 1996-2006 72% (p<0.001) Disparities Patients at LVH after centralisation: Black: OR 3.22 (p<0.001) Medicare: OR 1.58 (p<0.05) 6-20% below poverty line: OR 1.61 (p<0.05) >20% below poverty line: OR 2.39 (p<0.01)
Level of evidence: B
Sample size not stratified by hospital volume
Potential confounders not identified or taken into account
Sundelof 2008
21
Design: Retrospective cohort study (subgroup of earlier case-control study)
Sources of funding: National Cancer Institute,Cancerfonden
Setting: Nationwide study in Sweden
Sample size: N=232
Eligibility: incident cases of ACA of the esophagus and gastric cardia and half of those with SCC of the esophagus in the native Swedish population, <80 years of age, diagnosed between 1994 and
High volume hospital (HVH) (annual number of the resections ≥ 10) vs Low volume hospitals (LVH) High volume surgeon (HVS) (annual number
5 year survival, stratified by volume hospital HR, 95%CI: HVH: reference LVH: 1.3 (1.0–1.9) p=0.02 HR, 95%CI: HVS: reference LVS: 1.4 (1.0–2.0)
Operating time (min), median (range) HVH: 525 (150–830) LVH 360 (145–780) p<0.001 HVS 546 (210–830) LVS 360 (145–780) p<0.001 Operative bleeding volume (ml),
Level of evidence: B
Potential confounders not identified or taken into account
Stratified sample size small
202
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
High hospital: N=81 Low hospital: N=151 High surgeon: N=67 Low surgeon: N=165
Duration: December 1994 -December 1997.
1997, and had undergone a surgical resection
Exclusions: not reported
Patient characteristics: Age at Sx (years) <59 24%; 60-65 20%; 66-70 26%; >70 30% Gender Male 83% Tumor location: Proximal/middle: 8% Distal esophagus 41% Cardia 51% Comorbidity None 60% Prior Sx within the operating field 14% Combined co-morbidity 3% Tumour stage: Stage 1 22% Stage 2 26% Stage 3 30% ) Stage 4 16% Grade of tumor differentiation High 7% Medium 33% Low 56% Treatment: Surgical resection only 77% Surgical resection and neoadjuvant therapy 23%
of the resections ≥ 10) vs Low volume surgeons (LVS)
p=0.07 30-day mortality, (%) HVH 0 LVH 3 p=0.30 HVS 0 LVS 2 p=0.33 In-hospital mortality, (%) HVH 1 LVH 3 p=0.66 HVS 1 LVS 2 P=1.00
median (range) HVH: 1100 (250–5200) LVH: 1100 (200–6500) p=0.78 HVS 1000 (250–5200) LVS 1200 (200–6500) p=0.20 Postoperative complications, (%) HVH 28) LVH 6 p=0.31 HVS 30 LVS 35 p=0.54 Postoperative respirator support, (%) HVH 17 LVH 38 p<0.001 HVS 24 LVS 34 p=0.16 Days in ICU, median (range) HVH 1 (1–17) LVH 2 (1–72) p<0.001 HVS 1 (1–17) LVS 2 (1–72) p<0.001 Days in hospital, median (range) HVH 19 (9–57) LVH 17.5 (7–102) p=0.28 HVS 18 (9–58) LVS 18 (7–102) p=0.42 Required secondary Sx, (%) HVH 10 LVS 13 p=0.67
203
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
HVS 9 LVS 13 p=0.50
Van Vliet 2008
22
Design: retrospective cohort study
Source of funding: Erasmus MC–University Medical Center Rotterdam
Setting: 8 centres in the Netherlands
Sample size: 8 (cases: N=2; controls: N=6)
Duration: 1994-2003
Eligibility: CT examinations (N=72) of patients diagnosed with esophageal or gastric cardia cancer (random selection) that were re-evaluated or repeated at the referral centre
Patient characteristics: N stage: N0 41 N1 31 M stage: M0 35 M1 37
Radiologists from referral centers („expert‟) (centers had a volume of >100 patients with esophageal or gastric cardia cancer per year) vs Radiologists from regional non-referral centers („non-expert‟) (centers < 10 cases per year)
Radiologist experience (expert versus non-expert) Lymph node metastases All CT examinations OR 0.94 (0.50–1.77) Distant metastases All CT examinations OR 2.93 (1.36–6.29) (Adjusted for origin of CT examination) Origin of CT examination (referral center versus regional center) Lymph node metastases All CT examinations OR 1.06 (0.46–2.42) Distant metastases All CT examinations OR 0.85 (0.38–1.94)
Quality of CT examination Lymph node metastases All CT examinations OR 0.93 (0.56–1.55) Distant metastases All CT examinations OR 1.94 (1.00–3.68) (Adjusted for radiologist experience and origin of CT examination)
Level of evidence: B
Primary outcome not defined
Main confounders taken into account
Partly overlap with Van Vliet AM J Gastroentero 2006
Van Vliet 2006
23
Design: Retrospective cohort study
Source of funding: Erasmus MC–University Medical Center Rotterdam
Setting: 62 centres in the Netherlands
Sample size: N=573, repeated CT scan: 115 re-evaluated CT scan: 235
Eligibility: patients diagnosed with esophageal cancer; treated at the Erasmus MC Rotterdam, after first being diagnosed in a regional center
Patient characteristics: Mean age ± SD (yr) 63 ± 10.4 Male 77% Histology of tumour at
Examinations evaluated at regional center vs Examinations evaluated at referral center
Repeated CT-scan (n = 115) Sensitivity (%) Regional lymph nodes Regional 26% Referral 52% p=0.002 Distant metastases Regional 44% Referral 84% p=0.001 Peri-esophageal lymph nodes
Repeated US Abdomen (n = 167) Sensitivity (%) Celiac lymph nodes Regional 7% Referral 44% p <0.001 Liver metastases Regional 6% Referral 71% p=0.001 Specificity (%)
Level of evidence: B
Primary outcome not defined
Potential confounders not taken into account
Both groups comparable, CT scans repeated within median of 2 weeks=time bias
Partly overlap with Van Vliet Eur Radiol 2008 and Van Vliet Gastrointestin Endosc 2006
204
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Duration: 1994-2003 biopsy (%) SCC 35%, ACA 57% Location of tumour (%) Cervical 1%, upper 1/3 thoracic 4%, central 1/3 thoracic 15%, lower 1/3 thoracic 39%, gastric cardia 41%
Regional 26% Referral 48% p=0.022 Celiac lymph nodes Regional 41% Referral 79% p=0.001 Liver metastases Regional 30% Referral 60% p=0.250 Specificity (%) Regional lymph nodes Regional 94% Referral 99% p=0.375 Distant metastases Regional 99% Referral 98 p= 1.000 Peri-esophageal lymph nodes Regional 97% Referral 99% p= 1.000 Celiac lymph nodes Regional 96% Referral 99% p=0.625 Liver metastases Regional 100% Referral 97% p=0.083 Re-evaluated CT-scan (n = 235) Sensitivity (%) Regional lymph nodes Regional 19% Referral 41% p <0.001
Celiac lymph nodes Regional 100% Referral 99% p=0.320 Liver metastases Regional 100% Referral 100% p=1.000 Repeated US Neck (n = 153) Sensitivity (%) Regional 26% Referral 84% p=0.001 Specificity (%) Regional 100% Referral 100% p=1.000 Repeated Chest x-Ray (n = 270) Sensitivity (%) Regional 9% Referral 64% p=0.031 Specificity (%) Regional 99% Referral 99% p=1.000
205
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Distant metastases Regional 18% Referral 43% p <0.001 Peri-esophageal lymph nodes Regional 18% Referral 36% p <0.001 Celiac lymph nodes Regional 13% Referral 45% p <0.001 Liver metastases Regional 8% Referral 31% p=0.250 Specificity (%) Regional lymph nodes Regional 92% Referral 90 p=0.804 Distant metastases Regional 97% Referral 95% p=0.375 Peri-esophageal lymph nodes Regional 91% Referral 91% p= 1.000 Celiac lymph nodes Regional 97% Referral 95% p=0.453 Liver metastases Regional 97% Referral 97% p= 1.000
Van Vliet 2006
24
Design: Retrospective cohort study, compared to literature
Eligibility: patients diagnosed with esophageal cancer;
EUS performed at a low volume center (the Erasmus MC Rotterdam:
k value= measure of agreement between the Tstage determined by EUS and the postoperative
Level of evidence: C
206
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
data
Source of funding: Erasmus MC–University Medical Center Rotterdam
Setting: 8 centres in the Netherlands
Sample size: N=244
Duration: 1994-2003
who underwent endoscopic ultrasonography (EUS) at the Erasmus MC Rotterdam and underwent a resection without neoadjuvant chemotherapy and/or radiation therapy
Patient characteristics: Mean age 64 y Male 83% Histology of tumour at biopsy: SCC 10%, ACA 87% Location of tumour Cervical - Upper 1/3 thoracal - Central 1/3 thoracal 4% Lower 1/3 thoracal 39% EGJ 57%
<50 EUS/endoscopist/ year) vs EUS performed at 3 high volume centers (>50 EUS/ endoscopist/ year) (data identified by a literature search)
T stage Low-volume center (EUS probe passage) 0.23 (0.14-0.33) Low-volume center (no EUS probe passage) -0.09 (-0.29-0.11) High-volume centers 0.58 (0.47-0.69) to 0.83 (0.77-0.89)
Retrospective analysis comparing to data identified by literature search
Only k value reported with 95% CI, all other results crude percentages without statistical test for significant differences
Potential confounders not shown
Partly overlap with Van Vliet Am J Gastroenter 2006
Verhoef 2007
25
Design: Prospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: multicenter study in the Netherlands
Sample size: N=1149 (Initially diagnosed in the university hospital: N=85, in teaching nonuniversity hospitals: N=428; in the nonteaching hospitals: N=636)
Duration: January 1994 to January 2002
Eligibility: primary invasive esophageal cancer in the region of the Comprehensive Cancer Centre North-Netherlands
Exclusions: Patients with a history of cancer other than nonmelanoma skin cancer
Patient characteristics: Age at diagnosis (y) <50 7.5%; 50–59 19.2%; 60–69 27.8%; 70+ 45.5% Male 69.1% 1 SCC 36.1%, ACA 51.6% Upper thoracic 7.1% Middle thoracic 18.3%
Non teaching hospital vs Teaching, non university hospital vs Treatment in university hospital
5 year survival University hospital: 49.2% Teaching non-university: 32.6% Non-teaching hospitals: 27.3% p=0.0039
Relative excess risk of death (RER) Adjusted RER Non teaching: reference Teaching: 1.32 (0.79–2.22) University: 0.57 (0.29–1.12) p=0.0126 (Adjusted for age, stage, and time since diagnosis) Multivariate analysis on RER (including age, stage, tumour location, hospital volume, frequency of referral, and time since diagnosis): stage: p<0.0001 age: p=0.0467 hospital type: p=0.0126 hospital volume: p=0.112 Odds of operation: 1.89 (1.26–2.82) for non-teaching hospital vs. teaching non-university hospital
Level of evidence: B
Potential confounders identified and taken into account
Different groups are not comparable
207
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Lower thoracic 67.0% Overlapping and unspecified 7.6% Stage: 1 4.5%; 2A 15.1%; 2B 6.0% ; 3 18.0%; 4 27.5
( Adjusted for age, stage, and tumor location)
Wenger 2005
26
Design: Retrospective Cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: Nationwide study in Sweden
Sample size: N=402 (high volume: N=300; low volume: N=102)
Duration: 1997-2000
Eligibility: patients newly diagnosed with esophageal or cardia cancer, treated with self-expanding metal stents
Patient characteristics: Men 72%, median age 74 years (range 22±96 years)
High-volume unit (>10 procedures) Low-volume units (≤10 procedures) Definition of high/low volume: based on median number of patients in the evaluation of complications
Overall survival time p=0.001 in favour of being treated in low volume units
Overall complication rate High volume: 30% Low volume: 25% Not significant
Level of evidence: B
Clinical data of only 152 patients was available for analysis of complication rate
No comparison of demographics between the two groups is presented
Potential confounders are not identified or taken into account
Wouters 2008
27
Design: Retrospective cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: Multicentre study in the Netherlands
Sample size: N=903 Low volume: N=342 High volume: N=561)
Duration:1990-1999
Eligibility: surgically treated esophageal carcinomas
Patient characteristics: Age (years) 65/ 64 Male 73 /78% Comorbidity No 42 /49% 1 organ system 32 /32% 2 organ systems 15 /14% ffi3 organ systems 3 / 5% Histology ACA 69 /62% SCC 28 /34% Barrett‟s dysplasia 1 /1 Tumor localization Cervical esophagus 2 /3% Mid esophagus 15 /15% Distal esophagus 33 /36% EGJ 49 /45%
High volume center (mean volume: 56 surgeries annually) Low volume center (≤7 surgeries annually)
In hospital mortality Adjusted OR: 3.05 (1.82–5.11) (Adjusted for age and comorbidity)
Surgical complications LVH: 42% HVH:37% p=0.01 General complications LVH: 56% HVH:37% p<0.01 No complications LVH: 26% HVH:44% p<0.01 Overall survival after esophagus resection for stage I and II carcinoma: (in-hospital mortality excluded) log rank p value =0.04 in favour of HVH
Level of evidence: B
Partly overlap with Wouters 2008 and Wouters J Surg Oncol 2009
Primary outcome not defined
Both groups not comparable regarding stage and adjuvant treatment
Lost of follow up not presented
208
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Stage (pTNM) 0 and I 12 /11% II 47 /38% III 31 /33% IV 6 /17% (Neo)-adjuvant treatment None 92 /83% Chemotherapy 5 /17% RT 0 /0% CRT 1 /0%
Wouters 2009
28
Design: Nested case control study
Sources of funding: Not reported
Setting: Nationwide study in the Netherlands
Sample size: N=4939 Low: N=1886; Medium: N=515; High: N=1629
Duration: 1991-2005
Eligibility: all esophageal resections for cancer that were performed in Dutch hospitals
Patient characteristics: 1991–1994 Age 62 year Male 75% 1995–1999 Patient age 63 years Male 76% 2000–2004 Patient age 62.6 years Male 77%
Low volume hospitals (<10 resections/year) vs Medium volume hospitals (10-20 resections/year) vs High volume hospitals (>20 resections/year)
In hospital mortality LVH: reference MVH: OR 1.01 (0.66-1.54) (p=0.98) HVH: OR 0.48 (0.30-0.77) (p=0.003) (Adjusted for age, gender, operation year, volume, and region)
Odds of dying before and after 2000 4.68 times (1.26-17.3; p<0.02) in favour of after 2000
Level of evidence: B
Partly overlap with Wouters 2008 and Wouters Ann Surg Oncol 2009
Group comparability not shown
Cancer stage not taken into account as potential confounder
Wright 2009 29
Design: Retrospective
cohort study
Sources of funding: Not reported
Setting: 73 sites in the USA
Sample size: N=2315
Duration: 2002-2007
Eligibility: patients treated with esophagectomies for primary esophageal cancer
Exclusions: 2 sites (49 operations) for inconsistent reporting
Patient characteristics: Age (y) <60 35.0%; 60–64 17.8; 65–69 17.2% ; 70–74 14.0%; 75–80 11.2%; >80 4.8% Male 82.0% White 90.9% Black 2.7%
Hospital volume
Morbidity, for a 10-unit decrease in volume: OR: 1.09 (0.98–1.20) p=0.10 (Adjusted for age, gender, race and comorbidities)
Level of evidence: B
No comparison between high and low volume hospitals was presented
Cancer stage as potential confounder not identified and taken into account
209
Study ID Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of study quality
Other 4.6%
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; ASA: American Society of Anesthesiologists; CRT: chemoradiotherapy; EGJ: 6072 esophagogastric junction; HR: hazard ratio; HVH: high volume hospital; HVS: high volume surgeon; LVH: low volume hospital; LVS: low volume surgeon; 6073 MA: meta-analysis; MVH: medium volume hospital; MVS: LVH: low volume hospital; LVS: low volume surgeon; volume surgeon; NS: not significant; OR: 6074 odds ratio; RCT: randomized controlled trial; RER: relative excess risk; RR: risk ratio; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SD: standard 6075 deviation; SR: systematic review; Sx: surgery; UK: United Kingdom; US: United States; WOCA: Wessex Oesophageal Cancer Audit. 6076 6077
Reference List 6078 6079
1. Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D, Jolley D. The effect of provider case volume on cancer mortality: systematic review and meta-6080 analysis. CA Cancer J Clin. 2009;59(3):192-211. 6081
2. Al-Sarira AA, David G, Willmott S, Slavin JP, Deakin M, Corless DJ. Oesophagectomy practice and outcomes in England. Br J Surg. 6082 2007;94(5):585-91. 6083
3. Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. Br J Surg. 2004;91(12):1630-2. 6084 4. Wouters MWJM, Karim-Kos HE, le Cessie S, Wijnhoven BPL, Stassen LPS, Steup WH, et al. Centralization of esophageal cancer surgery: does it 6085
improve clinical outcome? Ann Surg Oncol. 2009;16(7):1789-98. 6086 5. Birkmeyer NJO, Goodney PP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by the National Cancer Institute have better 6087
surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41. 6088 6. Kazui T, Osada H, Fujita H. An attempt to analyze the relation between hospital surgical volume and clinical outcome. Gen. Thorac. Cardiovasc. 6089
Surg. 2007;55(12):483-92. 6090 7. Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between mortality rates and hospital volume for major cancer 6091
surgery in California made a difference?: A follow-up analysis of another decade. Ann Surg. 2009;250(3):472-83. 6092 8. Gomi K, Oguchi M, Hirokawa Y, Kenjo M, Ogata T, Takahashi Y, et al. Process and preliminary outcome of a patterns-of-care study of esophageal 6093
cancer in Japan: Patients treated with surgery and radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003;56(3):813-22. 6094 9. Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EVA, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and readmission rates in high-risk surgery. Ann 6095
Surg. 2003;238(2):161-7. 6096 10. Ioka A, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Hospital procedure volume and survival of cancer patients in Osaka, Japan: A population-based study with 6097
latest cases. Jpn. J. Clin. Oncol. 2007;37(7):544-53. 6098
210
11. Jeganathan R, Kinnear H, Campbell J, Jordan S, Graham A, Gavin A, et al. A surgeon's case volume of oesophagectomy for cancer does not 6099 influence patient outcome in a high volume hospital. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9(1):66-9. 6100
12. Leigh Y, Goldacre M, McCulloch P. Surgical specialty, surgical unit volume and mortality after oesophageal cancer surgery. Eur. J. Surg. Oncol. 6101 2009;35(8):820-5. 6102
13. Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, Brock MV, Yang SC. The effect of volume on esophageal cancer resections: what constitutes acceptable 6103 resection volumes for centers of excellence? J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(1):23-9. 6104
14. Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralisation of oesophageal cancer services; the view from the periphery. J R Coll Surg Edinb. 2000;45(3):164-7. 6105 15. Migliore M, Choong CK, Lim E, Goldsmith KA, Ritchie A, Wells FC. A surgeon's case volume of oesophagectomy for cancer strongly influences the 6106
operative mortality rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):375-80. 6107 16. Rouvelas I, Jia C, Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Surgeon volume and postoperative mortality after oesophagectomy for cancer. Eur J Surg 6108
Oncol. 2007;33(2):162-8. 6109 17. Rutegard M, Lagergren P. No influence of surgical volume on patients' health-related quality of life after esophageal cancer resection. Ann Surg 6110
Oncol. 2008;15(9):2380-7. 6111 18. Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in esophageal cancer surgery. Ann Surg. 6112
2009;249(2):256-61. 6113 19. Smith BR, Hinojosa MW, Reavis KM, Nguyen NT. Outcomes of esophagectomy according to surgeon's training: general vs. thoracic. J Gastrointest 6114
Surg. 2008;12(11):1907-11. 6115 20. Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer surgery: implications for patient access to optimal 6116
care. J Clin Oncol. 2009;27(28):4671-8. 6117 21. Sundelof M, Lagergren J, Ye W. Surgical factors influencing outcomes in patients resected for cancer of the esophagus or gastric cardia. World J. 6118
Surg. 2008;32(11):2357-65. 6119 22. van Vliet EPM, Hermans JJ, De Wever W, Eijkemans MJC, Steyerberg EW, Faasse C, et al. Radiologist experience and CT examination quality 6120
determine metastasis detection in patients with esophageal or gastric cardia cancer. Eur Radiol. 2008;18(11):2475-84. 6121 23. van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Kuipers EJ, Hermans JJ, Steyerberg EW, Tilanus HW, et al. A comparison between low-volume referring regional 6122
centers and a high-volume referral center in quality of preoperative metastasis detection in esophageal carcinoma. Am J Gastroenterol. 6123 2006;101(2):234-42. 6124
24. van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Poley J-W, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging of esophageal carcinoma in a low-volume EUS 6125 center compared with reported results from high-volume centers. Gastrointest Endosc. 2006;63(7):938-47. 6126
25. Verhoef C, van de Weyer R, Schaapveld M, Bastiaannet E, Plukker JTM. Better survival in patients with esophageal cancer after surgical treatment 6127 in university hospitals: a plea for performance by surgical oncologists. Ann Surg Oncol. 2007;14(5):1678-87. 6128
26. Wenger U, Luo J, Lundell L, Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in patients with esophageal cancer in Sweden. 6129 Endoscopy. 2005;37(4):329-34. 6130
27. Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup W-H, et al. High-volume versus low-volume for esophageal 6131 resections for cancer: the essential role of case-mix adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):80-7. 6132
28. Wouters MWJM, Krijnen P, Le Cessie S, Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AWKS, et al. Volume- or outcome-based referral to improve quality of 6133 care for esophageal cancer surgery in The Netherlands. J Surg Oncol. 2009;99(8):481-7. 6134
29. Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS, Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery D. Predictors of major 6135 morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk 6136 adjustment model.[Erratum appears in J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jun;137(6):1581]. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(3):587-95; 6137 discussion 96. 6138
211
6139 Update diagnostiek: evidence tables 6140
Systematic reviews 6141 Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Facey 2007
1
Design: Health technology assessment
Funding: NIHR HTA program
Search date: August 2005
Searched databases: Medline, Embase, CDSR, DARE, INAHTA
Included study designs: Systematic reviews and primary diagnostic studies
For oesophageal cancer, 4 SR and 8 primary studies were included
Eligibility criteria not specified (various designs and various cancer types)
Patient characteristics: MSAC, BCBS: patients with esophageal cancer (ACA or SCC)
Westerterp: resectable esophageal cancer
Van Westreenen: not specified
Choi: SCC patients undergoing curative esophagectomy
Heeren, Wieder: resectable esophageal cancer
Liberale: de novo esophageal cancer
Sihvo: resectable ACA
Konski, Vrieze: esophageal cancer patients with RT
Cerfolio: esophageal cancer receiving CRT before resection
Index tests: Dedicated FDG-PET or PET/CT using FDG
Reference standard: histopathology with or without follow-up
Primary diagnosis: MSAC (8 studies): Sens PET 95- 100%, but 38% for patients with T1 (1 study) Heeren: Sens PET 95% Liberale: Sens PET 87%, CT 84% Sihvo: Sens PET 82%, CT 69%, CT+PET 85%, EUS 96%
Staging: Locoregional lymph nodes: BCBS (9 studies): Sens/Spec PET 51%/89%, CT 42%/87% Heeren: Sens/Spec PET 55% /71%, CT 44% /90%, EUS 69% /76% Sihvo : Sens/Spec PET 35%/100%, CT 42%/82%, PET+CT 50%/100%, EUS 85%/53%, PET or CT +EUS 85%/82-100% Distant lymph-node metastases: BCBS (2 studies): Sens PET >CT (although sens PET 25% in 1 study) and spec ≥ 90% Van Westreenen (12 studies): Sens/Spec PET 51%/84% Heeren: Sens/Spec PET 71% /98%, CT 21% /98%, EUS 14% /97%, CT/EUS 29% /96% Distant metastases: BCBS (3 studies): Sens/Spec PET 69%, 74%, 100%/≥ 90% Van Westreenen (12 studies): Sens/Spec PET 67%/97% Heeren: Sens PET 78% Sihvo: Sens/Spec PET 53% /89%, CT 32% /97%, CT+PET 64% /100%, EUS+CT 42%/ 100%, EUS+CT+PET 74% /100%
Treatment response: Westerterp (4 studies on PET, 3 on CT and 4 on EUS, no head-to-head comparisons): maximum joint sens and spec CT 54%, PET 85%, EUS 86% Wieder: fall in SUV ≥ 30% sens 93%, spec 88%
RT planning 2 studies: Konski and Vrieze: neither study presents any outcome data
PET/CT: Cerfolio: post-treatment to determine pathological response: Sens PET 87%, CT 27%, EUS 20%
Prognosis: Choi: DFS: neoadjuvant therapy and number of PET-positive nodes significant independent predictors OS: clinical stage, pathological stage, tumour length on PET and number of PET-positive nodes independent predictors Wieder: fall in SUV ≥ 30% survival 38 months vs. 18 months (significant)
Level of evidence: A2
Well performed systematic review of systematic reviews and primary studies. Quality of underlying studies highly variable
Included studies: SR: BCBS 2002 MSAC 2001 Van Westreenen 2004 Westerterp 2005 Primary studies: Cerfolio 2005 Choi 2004 Heeren 2004 Konski 2005 Liberale 2004 Sihvo 2004 Vrieze 2004 Wieder 2004
212
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
Rebollo Aguirre 2009
2
Design: SR
Funding: Andalusian Agency for Health Technology Assessment
Search date: August 2006
Searched databases: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Library (CDSR and CENTRAL), ClinicalTrials.gov, the National Research Register of the National Health Service, CRD, and relevant articles and websites
Included study designs: prospective studies
7 studies included
Eligibility criteria: Patients with proven esophageal cancer suitable for neoadjuvant treatment
Patient characteristics: 2 studies with SCC only; 1 study with ACC only; 4 studies with mixed population; Age ranges from 29-84 y, stage ranges from I-IVB, with most patients in stage IIA or III
Index tests: FDG-PET or PET/CT scan,
Reference standard: Pathology confirmation, other imaging techniques, or clinical follow up over 1 year
Primary tumor response assessment after neoadjuvant treatment: Sens 27.3-93.3% Spec 41.7-95.2% PPV 70.8-93.3% NPV 71.4-93.5%
N restaging after neoadjuvant treatment: Sens 16.0-67.5% Spec 85.7-100% PPV 33-100% NPV 91.7-93.3%
Level of evidence: A2
Systematic review was well performed, but the original studies were generally of low or intermediate quality
Included studies: Brink 2004 Cerfolio 2005 Levine 2006 Song 2005 Westerterp 2006 Wieder 2004 Wieder 2005
Van Vliet 2008
3
Design: SR
Funding: Erasmus MC – University Medical Center Rotterdam
Search date: January 2006
Searched databases: Medline
Included study designs: articles on EUS, CT, and/or FDG-PET for N and/or M stage of esophageal cancer and published in the English literature
44 studies included: EUS: 31 articles on regional lymph node metastases, 5 articles on celiac lymph node metastases CT: 17 articles on
Eligibility criteria: Patients with esophageal cancer
Patient characteristics: not reported
Index tests: EUS, CT, FDG-PET
Reference standard: Resection, result of fine-needle aspiration (FNA), follow-up with radiographic techniques, and/or clinical follow-up
Regional lymph node metastases: EUS: sens 0.80 (95%CI 0.75–0.84) spec 0.70 (0.65–0.75) EUS and EUS-FNA not statistically significantly different CT: sens 0.50 (0.41–0.60) spec 0.83 (0.77–0.89) FDG-PET: sens 0.57 (0.43–0.70) spec 0.85 (0.76–0.95) SROC curves of EUS, CT and FDG-PET not statistically significantly different
Celiac and abdominal lymph node metastases: EUS: sens 0.85 (0.72–0.99) spec 0.96 (0.92–1.00)
Level of evidence: A2
Systematic review including a high number of studies, but of very variable quality
Included studies: Becker 1986; Binmoeller 1995; Botet 1991; Bowrey 1999; Catalano 1999; Choi 2000; DeWitt 2005; Dittler 1993; Eloubeidi 2001; Flamen 2000; Flanagan 1997; Luketich 1997; Grimm 1993; Greenberg 1994; Hasegawa 1996; Heeren 2004; Hunerbein 1996;
213
Study ID
Method Patient characteristics
Intervention(s) Results primary outcome Results secondary and other outcomes
Critical appraisal of review quality
regional lymph node metastases, 5 articles on other abdominal lymph node metastases, 7 articles on distant metastases FDG-PET: 10 articles on regional lymph node metastases, 9 articles on distant metastases
CT : sens 0.42 (0.29–0.54) spec 0.93 (0.86–1.00)
Distant metastases CT : sens 0.52 (0.33–0.71) spec 0.91 (0.86–0.96) FDG-PET: sens 0.71 (0.62–0.79) spec 0.93 (0.89–0.97) SROC analysis: diagnostic performance of FDG-PET significantly higher than CT: relative diagnostic OR 2.26 (1.09–4.71), p<0.03)
Lerut 2000; Lowe 2005 Natsugoe 1996; Nesje 2000; Nishimaki 1999; Parmar 2002; Pedrazzani 2005 Pham 1998; Quint 1985; Rasanen 2003; Rice 1991; Richards 2000; Salminen 1999; Shinkai 2000; Sihvo 2004; Sondenaa 1992; Tio 1990; Van Overhagen 1993; Vazquez-Sequeiros 2001; Vazquez-Sequeiros 2003; Vickers 1998; Watt 1989; Wren 2002; Wu 2003; Yoon 2003; Yoshikane 1994; Ziegler 1991
Pan 2009 4 Design: SR
Funding: Shanghai Leading Academic Discipline Project, Shanghai Municipal Education Commission Project, Shanghai Municipal Science and Technology Commission Project
Search date: April 2008
Searched databases: Medline and Embase
Included studies design: prognostic studies
10 studies included
Eligibility criteria: not specified
Patient characteristics: All studies included patients with esophageal cancer, 1 study patients with nodal disease, 1 study patients with SCC only, 3 studies patients with ACA only, 4 studies mixed populations
Index tests: PET with or without CT
Confounders: None described
Overall survival (7 studies): Primary tumour SUV HR 1.86 (95%CI 1.53-2.27)
Disease free survival (3 studies): Primary tumour SUV HR 2.52 (95%CI 1.98-3.21)
Level of evidence: B
No multivariate analysis, no description of confounders included in original studies
Included studies: Fukunaga 1998 Kato 2002 Swisher 2004 Van Westreenen 2005 Stahl 2005 Rizk 2006 Cerfolio 2006 Ott 2006 Chung 2008 Lorenzen 2007
214
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; CRT: chemoradiotherapy; EUS: endoscopic ultrasonography; FDG: 6142 fluorodeoxy glucose; HR: hazard ratio; NPV: negative predictive value; OR: odds ratio; PET: positron emission tomography; PPV: positive predictive value; 6143 RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; Sens: sensitivity; Spec: specificity; SR: systematic review; SROC: summary receiver operating 6144 characteristic; SUV: standardized uptake value. 6145 6146 6147
6148
215
6149 Reference List 6150
6151 1. Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectiveness of positron emission tomography imaging in selected cancers. Health 6152
Technol Assess. 2007;11(44):iii-iv, xi-267. 6153 2. Rebollo Aguirre AC, Ramos-Font C, Villegas Portero R, Cook GJR, Llamas Elvira JM, Tabares AR. 18F-fluorodeoxiglucose positron emission 6154
tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy response in esophageal cancer: systematic review of the literature. Annals of Surgery. 6155 2009;250(2):247-54. 6156
3. van Vliet EPM, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MGM, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis. British 6157 Journal of Cancer. 2008;98(3):547-57. 6158
4. Pan L, Gu P, Huang G, Xue H, Wu S. Prognostic significance of SUV on PET/CT in patients with esophageal cancer: a systematic review and meta-6159 analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21(9):1008-15. 6160
6161
6162