Download - 66526721 Dislipidemia
P-Treatment
Dislipidemia
Oleh:
Nurul Salamah (0708015001)
Khoirunisa (0708015002)
Siti Mu’awanah (0708015011)
Sizigia H U (0708015015)
Pembimbing :
Dr. Lukas D Leatemia, M.Kes
LABORATORIUM FARMAKOLOGI
KLINIK/FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2011
1
BAB I
PENDAHULUAN
1. DISLIPIDEMIA
1.1 Pengertian
Dislipidemia adalah kalainan metabolisme lipid yang ditandai dengan
peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Beberapa kelainan
fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,
dan atau trigliserida, serta penurunan kolesterol HDL (Davey, 2002).
1.2 Etiologi dan Faktor Resiko
Kadar lipoprotein, terutama LDL meningkat sejalan dengan bertambahnya
usia. Pada keadaan normal pria memiliki kadar LDL yang lebih tinggi, tetapi
setelah menopause kadarnya pada wanita lebih banyak. Faktor lain yang
menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (VLDL dan LDL) adalah
(Davey,2002):
1. Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia
2. Obesitas
3. Diet kaya lemak
4. Kurang melakukan olah raga
5. Penyalahgunaan alkohol
6. Merokok sigaret
7. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik
8. Hipotiroidisme
9. Sirosis
1.3 Patofisiologi
Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan
asam lemak bebas. Normalnya lemak ditranspor dalam darah berikatan dengan
lipid yang berbentuk globuler. Ikatan protein dan lipid tersebut menghasilkan 4
kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL. Peningkatan lipid
dalam darah akan mempengaruhi kolesterol, trigliserida dan keduanya
2
(hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasinya yaitu
hiperlipidemia). Hiperlipoproteinemia biasanya juga terganggu (Silbernagl, 2000).
Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 – 220 mg/dl serum) merupakan
gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan berat badan dan
diet. Makanan berlemak meningkatkan sintesis kolesterol di hepar yang
menyebabkan penurunan densitas reseptor LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan
LDL mudah melepaskan lemak dan kemudian membentuk plak pada dinding
pembuluh darah yang selanjutnya akan menyebabkan terjadinya arterosklerosis
dan penyakit jantung koroner (Silbernagl, 2000).
Gambar 1. Lipoprotein Metabolisme (Silbernagl, 2000)
3
Gambar 2. Metabolisme Lipoprotein Lanjutan (Silbernagl, 2000)
Jalur transport lipid dan tempat kerja obat
1. Jalur eksogen
Trigliserida dan kolesterol dari usus akan dibentuk menjadi kiomikron yang
kemudian akan diangkut ke saluran limfe dan masuk ke duktus torasikus. Di
dalam jaringan lemak, trigliserida dari kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh
lipoprotein lipase yang terdapat pada permukaan endotel sehingga akan
membentuk asam lemak dan kilomikron remnan (kilomikron yang kehilangan
4
trigliseridanya tetapi masih memiliki ester kolesterol). Kemudian asam lemak
masuk ke dalam endotel ke dalam jaringan lemak dan sel otot yang selanjutnya
akan diubah kembali menjadi trigliserida atau dioksidasi untuk menghasilkan
energi (Ganiswarna, 2007).
Kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hepar dengan mekanisme
endositosis dan lisosom sehingga terbentuk kolesterol bebas yang berfungsi
sintesis membran plasma, mielin dan steroid. Kolesterol dalam hepar akan
membentuk kolesterol ester atau diekskresikan dalam empedu atau diubah
menjadi lipoprotein endogen yang masuk ke dalam plasma (Ganiswarna, 2007).
Jika tubuh kekurangan kolesterol, HMG-CoA reduktase akan aktif dan terjadi
sintesis kolesterol dari asetat (Ganiswarna, 2007).
2. Jalur endogen
Trigliserida dan kolesterol dari hepar diangkut dengan bentuk VLDL ke
jaringan kemudian mengalami hidrolisis sehingga terbentuk lipoprotein yang lebih
kecil IDL dan LDL. LDL merupakan lipoprotein dengan kadar kolesterol
terbanyak (60-70%). Peningkatan katabolisme LDL di plasma dan hepar yang
akan meningkatkan kadar kolesterol plasma. Peningkatan kadar kolesterol
tersebut akan membentuk foam cell di dalam makrofag yang berperan pada
arterosklerosis prematur (Ganiswarna, 2007).
Jenis lipoprotein
1. Kilomikron
Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol ester.
Kilomikron membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka serta
membawa kolesterol kembali ke hepar. Kilomikron yang dihidrolisis akan
mengecil membentuk kilomikron remnan yang kemudian masuk ke hepatosit.
Kilomikronemia post pandrial mereda setelah 8 – 10 jam (Ganiswarna, 2007).
2. VLDL
Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 – 15 % kolesterol. VLDL
digunakan untuk mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL reman sebagian akan
diubah menjadi LDLyang mengikuti penurunan hipertrigliserida sedangkan
sintesis karbohidrat yang berasal dari asam lemak bebas dan gliserol akan
meningkatkan VLDL (Ganiswarna, 2007).
5
3. IDL
Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20% kolesterol. IDL
merupakan zat perantara sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi IDL
(Ganiswarna, 2007).
4. LDL
Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme LDL melalui
receptor-mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL menghasilkan kolesterol
bebas yang berfungsi untuk sintesis sel membran dan hormone steroid. Kolesterol
juga dapat disintesis dari enzim HMG-CoA reduktase berdasarkan tinggi
rendahnya kolesterol di dalam sel (Ganiswarna, 2007).
5. HDL
HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang dikandungnya. Apo
A-I merupakan apoprotein utama HDL yang merupakan inverse predictor untuk
resiko penyakit jantung koroner. Kadar HDL menurun pada kegemukan, perokok,
pasien diabetes yang tidak terkontrol dan pemakai kombinasi estrogen-progestin.
HDL memiliki efek protektif yaitu mengangkut kolesterol dari perifer untuk di
metabolisme di hepar dan menghambat modifikasi oksidatif LDL melalui
paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan HDL) (Ganiswarna,
2007).
6. Lipoprotein (a)
Terdiri atas partikel LDL dan apoprotein sekunder selain apoB-100.
Lipoprotein jenis ini menghambat fibrinolisis atau bersifat aterogenik
(Ganiswarna, 2007).
6
1.4 Klasifikasi
1. Klasifikasi Fenotipik
a. Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar, 2004).
Tabel 1. Klasifikasi Berdasarkan EAS (European Atheroselerosis
Society) (Anwar, 2004).
b. Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program) (Anwar,
2004).
Tabel 2. Klasifikasi Berdasarkan NECP (National Cholesterol Education
Program) (Anwar, 2004).
c. Klasifikasi WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).
Tabel 3. Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health Organization)
(Anwar, 2004).
2. Klasifikasi Patogenik
Klasifikasi dislipidemia berdasarkan atas ada atau tidaknya penyakit dasar
yaitu primer dan sekunder. Dislipidmia primer memiliki penyebab yang tidak
7
jelas sedangkan dislipidemia sekunder memiliki penyakit dasar seperti
sindroma nefrotik, diabetes melitus, hipotiroidisme (Sudoyo, 2006). Contoh
dari dislipidemia primer adalah hiperkolesterolemia poligenik,
hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kombinasi familial, dan lain-lain
(Anwar, 2004).
1.5 Gejala Klinis
Kebanyakan pasien adalah asimptomatik selama bertahun-tahun sebelum
penyakit jelas secara klinis. Gejala-gejala yang bisa tampak diantaranya
berkeringat, jantung berdebar, nafas pendek dan cemas.
1.6 Diagnosis
1. Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien dengan faktor resiko seperti
kegemukan, diabetes mellitus, konsumsi tinggi lemak, merokok dan faktor
resiko lainnya.
2. Pada pemeriksaan fisik sukar ditemukan kelainan yang spesifik kecuali
jika didaptkan riwayat penyakit yang menjadi faktor resiko dislipidemia.
Selain itu, kelainan mungkin didaptkan bila sudah terjadi komplikasi lebih
lanjut seperti penyakit jantung koroner.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan
diagnosa. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar kolesterol
total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid (Anwar, 2004).
a. Persiapan
Pasien sebaiknya berada dalam keadaan metabolik yang stabi tanpa
adanya perubahan berat badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga,
tidak sakit berat ataupun tidak ada operasi dalam 2 bulan terakhir. Selain
itu, sebaiknya pasien tidak mendapatkan pengobatan yang mempengaruhi
kadar lipid dalam 2 minggu terakhir. Apabila keadaan ini tidak
memungkinkan, pemeriksaan tetap dilakukan dan disertai dengan catatan
(Anwar, 2004).
b. Pengambilan Bahan Pemeriksaan
8
Pengambilan bahan dilakukan dengan melakukan bendungan vena
seminimal mungkin dan bahan yang diambil adalah serum. Pengambilan
bahan ini dilakukan setelah pasien puasa selama 12-16 jam (Anwar, 2004).
c. Analisis
Analisis kadar kolesterol dan trigliserid dilakukan dengan metode
ensimatik sedangkan analisis kadar kolesterol HDL dan kolesterol LDL
dilakukan dengan metode presipitasi dan ensimatik. Kadar kolesterol LDL
dapat dilakukan secara langsung atau menggunakan rumus Friedewaid jika
didapatkan kadar trigliserida < 400mg/d menggunakan rumus sebagai
berikut (Anwar, 2004):
1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dalam dislipidemia dimulai dengan melakukan penilaian
jumlah faktor resiko koroner pada pasien untuk menentukan kolesterol-LDL yang
harus dicapai. Berikut ini adalah tabel faktor resiko (selain kolesterol LDL) yang
menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai berdasarkan NCEP-ATP
III (Sudoyo, 2006):
Tabel 4. Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran
Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai
Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai
- Umur pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun.- Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri Koroner) dini yaitu ayah
usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun. - Kebiasaan merokok- Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat
atihipertensi)- Kolesterol HDL rendah ( <40 mg/dl). Jika didapatkan kolesterol
HDL ≥60mg/dl maka mengurangi satu faktor resiko
Setelah menemukan banyaknya faktor resiko pada seorang pasien, maka
pasien dibagi kedalam tiga kelompok resiko penyakit arteri koroner yaitu resiko
tinggi, resiko sedang dan resiko tinggi. Hal ini digambarkan pada tabel berikut ini
(Sudoyo, 2006) :
9
Tabel 5. Tiga Kategori Resiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL
yang Ingin Dicapai berdasarkan NCEP (Sudoyo, 2006)
Kategori Resiko Sasaran Kolesterol LDL (mg/dl)
1. Resiko Tinggia. Mempunyai Riwayat PAK danb. Mereka yang disamakan dengan PAK- Diabetes Melitus- Bentuk lain penyakit arterosklerotik yaitu strok,
penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominalis
- Faktor resiko multipel (> resiko) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai resiko PAK > 20 %
2. Resiko Multipel (≥2 faktor resiko)3. Resiko Rendah (0-1 faktor resiko)
<100
<130<160
Selanjutnya penatalaksanaan pada pasien ditentukan berdasarkan kategori
resiko pada tabel diatas. Berikut ini adalah bagan penatalaksanaan untuk masing-
masing katagori resiko ( Sudoyo, 2006):
Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko tinggi
Gambar 4. Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko sedang
10
Gambar 5. Bagan Penatalaksanaan Dislipidemia dengan faktor resiko 0-1
Penatalaksanaan Dislipidemia terdiri dari:
1. Penatalaksanaan Umum
Pilar utama pengelolaan dislipidemia adalah upaya nonfarmakologist
yang meliputi modiflkasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan.
terapi diet memiliki tujuan untuk menurunkan resiko PKV dengan mengurangi
asupan lemak jenuh dan kolesterol serta mengembalikan kesimbangan kalori,
sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan kalori biasanya
memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta
pembatasan asupan kalori (Anwar, 2004)
2. Penatalaksanaan Non- Farmakologi
a. Terapi Nutrisi Medis
Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi
makanan yang mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa
sering keduanya dimakan. Jika diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk
menilai asupan gizi, perlu dilakukan penilaian yang lebih rinci, yang biasanya
membutuhkan bantuan ahli gizi.Penilaian pola makan penting untuk
menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung ke diet
tahap ke II. Hasil diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah 4-6 minggu
dan kemudian setelah 3 bulan (Anwar, 2004). Pada pasien dengan kadar
kolesterol LDL atau kolesterol total yang tinggi sebaiknya mengurangi asupan
lemak jenuh. Namun pada pasien ini sebaiknya banyak mengkonsumsi lemak
11
tak jenuh rantai tunggal dan ganda. Asupan karbohidrat, alkohol dan lemaak
perlu dikurangi pada pasien dengan trigliserid yang tinggi (Sudoyo, 2006).
Tabel 6. Komposisi Tahap I dan Tahap II
b. Aktivitas Fisik
Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan
kadar HDL dan Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan
sensitivitas dan meningkatkan keseragaman fisik, menurunkan trigliserida
dan LDL, dan menurunkan berat badan (Azwar, 2004).
Setiap melakukan latihan jasmani perlu diikuti 3 tahap :
1. Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit
2. Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung
maximal ( 220 - umur ) selama 20-30 menit .
3. Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama
5-10 menit. Frekwensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan
seperti diutarakan diatas. Dapat juga dilakukan 2-3x/ minggu dengan lama
latihan 45-60 menit dalam tahap aerobik.
Pada prinsipnya pasien dianjurkan melaksanakan aktivitas fisik sesuai
dengan kondisi dan kemampuan pasien agar aktivitas ini berlangsung terus-
menerus (Sudoyo, 2006).
3. Penatalaksanaan Farmakologi
Pengobatan farmakologi dilakukan bila terjadi kegagalan dengan
pengobatan non-farmakologis. Saat ini didapat beberapa golongan obat yaitu
golongan resin, asam nikotinat, golongan statin, derivat asam fibrat, probutol dan
lain-lain namun obat lini pertama yang danjurkan oleh NCEP-ATP III adalah
HMG-CoA reductase inhibitor (Azwar, 2004). Apabila ditemukan kadar
trigliserid >400mg/dl maka pengobatan dimulai dengan golongan asam fibrat
untuk menurunkan trigliserid. Menurut kesepakatan kadar kolesterol LDL
12
merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri koroner sehingga ketika
telah didapatkan kadar trigliserid yang menurun namun kadar kolesterol LDL
belum mencapai sasaran maka HMG-CoA reductase inhibitor akan
dikombinasikan dengan asam fibrat. Selain itu, terdapat obat kombinasi dalam
satu tablet (Niaspan yang merupakan kombinasi lovastatin dan asam nikotinik)
yang jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin atau asam nikotinik
sendiri dalam dosis tinggi (Sudoyo, 2006).
Kasus pada laporan ini, pasien mengalami hiperkolesterolemia tanpa
hipertrigliserida sehingga tatalaksana terapi mengacu pada penatalaksanaan
hiperkolesterolemiA sebagai berikut (PDT, 2009):
1. Penatalaksanaan non-farmakologis (perubahan gaya hidup)
a. Diet, dengan komposisi:
- Lemak jenuh < 7% kalori total
- PUFA hingga 10% kalori total
- MUFA hingga 10% kalori total
- Lemak total 25-35% kalori total
- Karbohidrat 50-60% kalori total
- Protein hingga 15% kalori total
- Serat 20-30g/hari
- Kolesterol < 200 mg/hari
b. Latihan jasmani
c. Penurunan berat badan
d. Menghentikan kebiasaan merokok, minuman alkohol
Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu. Bila target sudah
tercapai, pemantauan setiap 4-6 bulan.Bila setelah 6 minggu perubahan
gaya hidup, target belum tercapai: intensifkan penurunan lemak jenuh dan
kolesterol, tambahkan stanol/steroid nabati, tingkatkan konsumsi serat, dan
kerjasama dengan dietisien (PDT, 2009).
Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi non-farmakologis tidak
berhasil menurunkan kadar kolesterol LDL, maka terapi farmakologis
mulai diberikan, dengan tetap meneruskan pengaturan makan dan latihan
jasmani (PDT, 2009).
13
2. Penatalaksanaan farmakologis
Golongan statin:
- Simvastatin 5-40 mg
- Lovastatin 10-80 mg
- Pravastatin 10-40 mg
- Fluvastatin 20-80 mg
- Atorvastatin 10-80 mg
Golongan sekuestran asam empedu:
- Kolestiramin 4-16 mg
Golongan nicotinic acid:
- Nicotinic acid (immediate release) 2 x 100 mg s.d 1,5-3 g
Pada pengobatan hiperkolesterolemia terdapat target kolesterol yang harus
dicapai. Berikut ini adalah tabel target kadar kolesterol LDL:
Tabel 7. Target kolesterol LDL (mg/dl):
Kategori Resiko Target LDLKadar LDL untuk
mulai PGH
Kadar LDL untuk mulai terapi farmakologis
PJK atau yang disamakn PJK
< 100 100 130
Faktor resiko 2 < 130 130 130Faktor resiko 0-1 < 160 160 190
Terapi hiperkolesterolemia untuk pencegahan primer, dimulai dengan
statin atau sekuestran asam empedu atau nicotic acid. Pemantauan profil lipid
dilakukan setiap 6 minggu. Bila target sudah tercapai, pemantauan dilanjutakan
setiap 4-6 bulan. Bila setelah 6 minggu terapi target belum tercapai,
intensifkan/naikkan dosis statin atau kombinasi dengan yang lain (PDT, 2009).
1.8 Komplikasi
ATEROSKLEROSIS
DefinisiAterosklerosis (atherosclerosis) merupakan istilah umum untuk beberapa
penyakit, dimana dinding arteri menjadi lebih tebal dan kurang lentur. Penyakit
yang paling penting dan paling sering ditemukan adalah aterosklerosis, dimana
14
bahan lemak terkumpul dibawah lapisan sebelah dalam dari dinding arteri (Price
& Wilson, 2002).
Aterosklerosis bisa terjadi pada arteri di otak, jantung, ginjal, organ vital
lainnya dan lengan serta tungkai. Jika aterosklerosis terjadi di dalam arteri yang
menuju ke otak (arteri karotid), maka bisa terjadi stroke. Jika terjadi di dalam
arteri yang menuju ke jantung (arteri koroner), bisa terjadi serangan jantung
(Price & Wilson, 2002).
Etiologi
Aterosklerosis bermula ketika sel darah putih yang disebut monosit,
pindah dari aliran darah ke dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang
mengumpulkan bahan-bahan lemak. Pada saatnya, monosit yang terisi lemak ini
akan terkumpul, menyebabkan bercak penebalan di lapisan dalam arteri (Cotran &
Robbin, 2002).
Setiap daerah penebalan (yang disebut plak aterosklerotik atau ateroma)
yang terisi dengan bahan lembut seperti keju, mengandung sejumlah bahan lemak,
terutama kolesterol, sel-sel otot polos dan sel-sel jaringan ikat (Cotran & Robbin,
2002).
Ateroma bisa tersebar di dalam arteri sedang dan arteri besar, tetapi
biasanya mereka terbentuk di daerah percabangan, mungkin karena turbulensi di
daerah ini menyebabkan cedera pada dinding arteri, sehingga disini lebih mudah
terbentuk ateroma. Arteri yang terkena aterosklerosis akan kehilangan
kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan menyempit.
Lama-lama ateroma mengumpulkan endapan kalsium, sehingga menjadi rapuh
dan bisa pecah. Darah bisa masuk ke dalam ateroma yang pecah, sehingga
ateroma menjadi lebih besar dan lebih mempersempit arteri.
Ateroma yang pecah juga bisa menumpahkan kandungan lemaknya dan memicu
pembentukan bekuan darah (trombus). Selanjutnya bekuan ini akan
mempersempit bahkan menyumbat arteri, atau bekuan akan terlepas dan mengalir
bersama aliran darah dan menyebabkan sumbatan di tempat lain (emboli). (Price
& Wilson, 2002).
Resiko terjadinya aterosklerosis meningkat pada (Price & Wilson, 2002):
15
1. Tekanan darah tinggi
2. Kadar kolesterol tinggi
3. Perokok
4. Diabetes (kencing manis)
5. Kegemukan (obesitas)
6. Malas berolah raga
7. Usia lanjut.
Pria memiliki resiko lebih tinggi daripada wanita. Penderita penyakit
keturunan homosistinuria memiliki ateroma yang meluas, terutama pada usia
muda. Penyakit ini mengenai banyak arteri tetapi tidak selalu mengenai arteri
koroner (arteri yang menuju ke jantung). Sebaliknya, pada penyakit keturunan
hiperkolesterolemia familial, kadar kolesterol yang sangat tinggi menyebabkan
terbentuknya ateroma yang lebih banyak di dalam arteri koroner dibandingkan
arteri lainnya (Price & Wilson, 2002).
Gejala
Sebelum terjadinya penyempitan arteri atau penyumbatan mendadak,
aterosklerosis biasanya tidak menimbulkan gejala. Gejalanya tergantung dari
lokasi terbentuknya, sehingga bisa berupa gejala jantung, otak, tungkai atau
tempat lainnya. Jika aterosklerosis menyebabkan penyempitan arteri yang sangat
berat, maka bagian tubuh yang diperdarahinya tidak akan mendapatkan darah
dalam jumlah yang memadai, yang mengangkut oksigen ke jaringan (Sudoyo,
2006).
Gejala awal dari penyempitan arteri bisa berupa nyeri atau kram yang
terjadi pada saat aliran darah tidak dapat mencukupi kebutuhan akan oksigen.
Contohnya, selama berolah raga, seseorang dapat merasakan nyeri dada (angina)
karena aliran oksigen ke jantung berkurang; atau ketika berjalan, seseorang
merasakan kram di tungkainya (klaudikasio interminten) karena aliran oksigen ke
tungkai berkurang (Sudoyo, 2006).
Yang khas adalah bahwa gejala-gejala tersebut timbul secara perlahan,
sejalan dengan terjadinya penyempitan arteri oleh ateroma yang juga berlangsung
secara perlahan. Tetapi jika penyumbatan terjadi secara tiba-tiba (misalnya jika
16
sebuah bekuan menyumbat arteri), maka gejalanya akan timbul secara mendadak
(Price & Wilson, 2002).
Diagnosis
Sebelum terjadinya komplikasi, aterosklerosis mungkin tidak akan
terdiagnosis.
Sebelum terjadinya komplikasi, terdengarnya bruit (suara meniup) pada
pemeriksaan dengan stetoskop bisa merupakan petunjuk dari aterosklerosis.
Denyut nadi pada daerah yang terkena bisa berkurang (Sudoyo, 2006).
Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mendiagnosis aterosklerosis
(Davey, 2002):
1. ABI (ankle-brachial index), dilakukan pengukuran tekanan darah di
pergelangan kaki dan lengan
2. Pemeriksaan Doppler di daerah yang terkena
3. Skening ultrasonik Duplex
4. CT scan di daerah yang terkena
5. Arteriografi resonansi magnetik
6. Arteriografi di daerah yang terkena
7. IVUS (intravascular ultrasound)
Pengobatan
Bisa diberikan obat-obatan untuk menurunkan kadar lemak dan kolesterol
dalam darah (contohnya Kolestiramin, kolestipol, asam nikotinat, gemfibrozil,
probukol, lovastatin). Aspirin, ticlopidine dan clopidogrel atau anti-koagulan bisa
diberikan untuk mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah (Sudoyo, 2006) .
Angioplasti balon dilakukan untuk meratakan plak dan meningkatkan
aliran darah yang melalui endapan lemak. Enarterektomi merupakan suatu
pembedahan untuk mengangkat endapan. Pembedahan bypass merupakan
prosedur yang sangat invasif, dimana arteri atau vena yang normal dari penderita
digunakan untuk membuat jembatan guna menghindari arteri yang tersumbat
(Sudoyo, 2006).
17
BAB II
P-TREATMENT
Kasus
Seorang bapak berumur 52 tahun datang ke praktek seorang dokter dengan membawa hasil pemeriksaan kadar lipid darahnya. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kadar kolesterol totalnya 320, HDL 25 dan LDL 178, dan trigeliserida 69. Selama ini bapak tersebut merasakan adanya kebas-kebas di telapak tangannya. BB: 75 kg, TB: 167 cm. TD 130/90 mmHg.
Jawaban:
Tahapan penentuan P-treatment: 1) problem pasien, 2) tujuan terapi, 3) pemilihan
terapi, 4) pemberian terapi (resep jika ada), 5) komunikasi terapi, 6) monitoring
dan evaluasi.
1. Problem Pasien
Problem pada pasien berdasarkan soal yaitu:
Problem/Diagnosa Utama: Peningkatan kadar kolesterol dan LDL.
Problem/Diagnosa Tambahan: kebas di telapak tangannya.
2. Tujuan Terapi
Tujuan terapi bagi pasien ini berdasarkan problemnya adalah:
Menurunkan kadar kolesterol dan LDL dalam batas normal.
Mengatasi kebas di telapak tangannya.
1. Pemilihan Terapi
Advise
- Mengurangi makanan tinggi kolesterol seperti telur, susu, daging merah,
dan sebagainya.
- Melakukan olahraga rutin.
18
Terapi Non Farmakologi
a. Diet, dengan komposisi:
- Lemak jenuh < 7% kalori total
- PUFA hingga 10% kalori total
- MUFA hingga 10% kalori total
- Lemak total 25-35% kalori total
- Karbohidrat 50-60% kalori total
- Protein hingga 15% kalori total
- Serat 20-30g/hari
- Kolesterol < 200 mg/hari
b. Latihan jasmani
c. Penurunan berat badan
Terapi Farmakologi
- Pemberian obat yang ditujukan untuk mengontrol kolesterol dan LDL.
KLASIFIKASI OBAT-OBAT HIPERKOLESTEROLEMIAPenghambat HMGCoA
ReduktaseSekueastran Asam Empedu Asam Nikotinat
SimvastatinLuvastatin
ParavastatinFluvastatin
Atorvastatin
KolestiraminKolestipol
Acipimox
19
GOLONGAN OBAT PENGHAMBAT HMGCoA REDUKTASE
Efficacy Safety Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Menghambat sintesis kolesterol di hati sehingga menurunkan kadar LDL plasma. Selain itu, juga menurunkan kadar trigliserida, kadar kolesterol total dalam serum, serta meningkatkan kadar HDL.
Farmakokinetik:Diabsorbsi sebanyak kira-kira 30%, ikatan protein 95%, metabolisme sebagian besar di hepar, diekskresi melalui feses dan kurang dari 10% dalam urin.
Hati-hati penggunaan pada pasien dengan penyakit hatikronik seperti hepattis B dan C atau kholestasis.
++
Efek samping:Gangguan GIT, sakit kepala, rash, peningkatan serum transaminase asimtomatik, peningkatan kadar kreatinin fosfokinase pada plasma asimtomatik, lelah, gangguan tidur, nyeri otot, kejang otot.
+++
Kontraindikasi:Wanita hamil dan menyusui, miopati, penyakit hati, kolestasis.
Pemilihan obat derivat penghambat HMGCoA Reduktase
Simvastatin (Cholexin, Ethicol, Lesvatin, Lipinorem, Mersivas, Normofat)
EfficacySafety
Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.
Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1,9 jam
+
Efek Samping:Nyeri abdomen, konstipasi, kembung, asthenia, sakit kepala, miopati, rabdomiolisis, edema angioneurotik. Gangguan fungsi saraf cranial, tremor, pusing, vertigo, kehilangan daya ingat parestesia, neuropati perifer.Anafilaksis, angioedema, trombositopenia, leucopenia, anemia hemolitik. Anoreksia, muntah.Alopesia, pruritus.Ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi.Mempercepat proses katarak, oftalmoplegia.
+++
Kontraindikasi:Penyakit hati aktif, peningkatan persisten idiopatik dari kadar transaminase serum.Hamil dan laktasi
+++
Rp. 1.400- 9.000/tablet
20
Lovastatin (Cholvastin, Lovacol, Lipovas, Justin)
EfficacySafety
Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.Penurunan kolesterol bergantung pada dosis.
Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1 ½ jam
+
Efek Samping:Miopati, rabdomiolisis, atralgia, disfungsi saraf kranial, tremor, vertigo, hilang ingatan, parestesia, kelumpuhan saraf perifer, neuropati perifer, ansietas, insomnia, depresi, reaksi hipersensitifitas, gangguan GIT, alopesia, pruritus, perubahan kulit, ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi, mempercepat katarak, oftalmoplegia, peningkatan serum transaminase, transpeptidase glutamat dan bilirubin, abnormalisasi tiroid
+++
Kontraindikasi:Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase. Hamil dan laktasi
+
Rp. 24.500 – 86.000/tablet
Pravastatin (Cholespar, Gravastin, Koleskol)
EfficacySafety
Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.Penurunan kolesterol bergantung pada dosis.
Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1 ½ - 2 jam
+++
Efek Samping:Mual, muntah, diare, dispepsia, konstipasi, kembung, rabdomiolisis, miopati, sakit kepala.
+++
Kontraindikasi:Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten tes fungsi hati yang tidak diketahui sebabnya. Hamil dan laktasi
++
Rp.6.500-11.000 /tablet
21
Fluvastatin (Lescol)
EfficacySafety
Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.Penurunan kolesterol bergantung pada dosis.
Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1 ½ - 2 jam
+++
Efek Samping:Mual, muntah, diare, dispepsia, konstipasi, kembung, rabdomiolisis, miopati, sakit kepala.
+++
Kontraindikasi:Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten tes fungsi hati yang tidak diketahui sebabnya. Hamil dan laktasi
++
Rp. 11.000/tablet
Atorvastatin (Truvaz, Stator, Lipitor)
EfficacySafety
Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.Penurunan kolesterol bergantung pada dosis.
Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1 ½ - 2 jam
++
Efek Samping:Gangguan GI, sakit kepala, mialgia, asthenia, oedema angioneurotik, kram otot, miopati, ikterus kolestatik, neuropati perifer, pruritus.
+++
Kontraindikasi:Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten tes fungsi hati yang tidak diketahui sebabnya. Hamil dan laktasi
++
Rp. 11.000 – 14.000/tablet
Berdasarkan penggolongan obat di atas, maka dipilih obat pravastatin, dengan
melihat safety suitability dan harga.
22
GOLONGAN SEKUESTRAN ASAM EMPEDU
Efficacy Safety Suitability Cost
++
Farmakodinamik:Mengikat asam empedu dalam lumen saluran cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap siklus enterohepatik asam empedu, yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatic sintesis asam empedu dari kolesterol.
Farmakokinetik:Tidak diabsorbsi, eliminasinya melalui feses.
++
Efek samping:Awalnya kenaikan konsentrasi alkali fosfatase dan transaminase, gangguan absorbsi vitamin larut lemak (ADEK), hipernatremi dan hiperkloremi, gangguan GIT, reduksi bioavabilitas obat jenis asam.
+++
Kontraindikasi:Penyumbatan saluran empedu.
Pemilihan obat derivat sekuestran asam empedu:
Kolestiramin
EfficacySafety
Suitability Cost
+++
Farmakodinamik:Mengikat asam empedu dalam lumen saluran cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap sirkulasi enterohepatik asam empedu yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatic sintesis asam empedu dari kolesterol.
Farmakokinetik:A: tidak absorbsiD: -M: -E: melalui fekal
+++
Efek Samping:Gangguan GI, meningkatkan resiko perdarahan akibat vitamin K. penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik.
+++
Kontraindikasi:Penyumbatan saluran empedu, gangguan fungsi hati, kehamilan dan menyusui.
++
Rp. 19.350 – 50.000/tablet
Untuk pemilihan obat derivat sekuestran asam empedu dipilih kolestiramin,
dengan melihat safety suitability dan harga.
23
GOLONGAN OBAT ASAM NIKOTINAT
Efficacy Safety Suitability Cost
++
Farmakodinamik:Mengurangi sintesis hepatic VLDL yang akan mengarah pada pengurangan sintesis LDL, meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolismenya.
Farmakokinetik:Mudah diabsorbsi. Ekskresinya melalui urin, sebagian kecil dalam bentuk utuh dan sebagian lainnyadalam bentuk berbagai metabolitnya.
Gunakan hati-hati pada penderita penyakit hati, perdarahan arteri, riwayat ulkus pepetikum, gout, glaukoma dan DM.
+
Efek samping:Gatal dan kemerahan kulit terutama wajah, gangguan fungsi hati, gangguan GIT, hiperurisemia, hiperglikemia dan pandangan kabur pada pemakaian jangka lama.
+++
Kontraindikasi:Hipersensitivitas niasin.
Pemilihan obat derivat asam nikotinat:
Acipimox (Olbetam)
EfficacySafety
Suitability Cost
++
Farmakodinamik:Mengurangi sintesis hepatik VLDL yang akan mengurangi sintesis LDL. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolismenya.
Farmakokinetik:A: GITD: -M: -E: melalui urineT1/2 : 2 jam
+
Efek Samping:Vasodilatasi, flushing, gatal, eritema, mual, nyeri epigastrium, diare, sakit kepala, mata kering, malaise, urtikaria, angioedema, bronkospasme dan anafilaktik.
+++
Kontraindikasi:Ulkus peptic, CrCl < 30 ml/menit, kehamilan, laktasi.
++
Untuk pemilihan obat derivat sekuestran asam empedu dipilih olbetam, dengan
melihat safety dan suitability.
24
2. Pemberian Terapi
Terapi Non Farmakologi
a. Diet, dengan komposisi:
- Lemak jenuh < 7% kalori total
- PUFA hingga 10% kalori total
- MUFA hingga 10% kalori total
- Lemak total 25-35% kalori total
- Karbohidrat 50-60% kalori total
- Protein hingga 15% kalori total
- Serat 20-30g/hari
- Kolesterol < 200 mg/hari
b. Latihan jasmani
c. Penurunan berat badan
Terapi Farmakologi
Berdasarkan analisa pada kasus diatas, rancangan terapi yang akan diberikan
pada pasien adalah:
- Pravastatin
- Kolestiramin
- Acipimox
25
Penulisan Resep
dr. Z
Jl. Pramuka Samarinda
SIP : 07. 0801. 5061
Samarinda, 25 Agustus 2011
R/ Pravastatin tab 10 mg No.X
S I dd tab I h.s
ζR/ Kolestiramin tab 3 mg No.XC
S 4 dd tab I
ζ
R/ Acipimox tab 250 mg No.XX
S 2 dd tab I
ζ
Pro : X Usia : 52 tahunAlamat : Jl. Loa Bakung Samarinda
3. Komunikasi Terapi
Informasi Penyakit
- Pasien menderita hiperkolesterolemia, sehingga terapi utama dan paling
penting yang harus dilakukan pasien adalah perbaikan gaya hidup untuk
mencegah semakin memburuknya kondisi pasien.
.
26
Informasi Terapi
- Pasien dianjurkan untuk mengurangi makanan tinggi kolesterol seperti
telur, susu, daging merah, dan sebagainya.
- Disarankan untuk berolahraga dengan teratur dan menghindari makanan
yang mengandung garam atau diet rendah garam untuk mengontrol
hipertensi.
- Memberitahukan bahwa obat yang diberikan berupa obat
hipokolesterolemia untuk mengontrol kadar kolesterol pasien.
Informasi Obat dan Penggunaan
- Obat Pravastatin diminum pada saat malam hari sebelum tidur, sebanyak
1 tablet saat malam hari sebelum tidur.
- Obat Kolestiramin diminum empat kali sehari, sebanyak 1 tablet.
- Obat Acipimox diminum 2 kali sehari sebanyak 1 tablet setelah
makan/dengan makanan.
- Obat dihentikan bila terjadi/timbul efek samping dan kembali ke dokter
untuk konsultasi.
4. Monitoring dan Evaluasi
- Segera kontrol ke dokter bila timbul efek samping atau bila keluhan
bertambah parah.
- Obat diberikan untuk 10 hari, setelah 1 minggu ini, pasien sebaiknya
kontrol untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan dan untuk
menentukan langkah terapi selanjutnya.
27
BAB III
KESIMPULAN
Adapun kesimpulan dari kasus pasien di atas antara lain:
1. Pasien menderita hiperkolesterolemia yang beresiko mengalami
aterosklerosis.
2. Pengobatan hiperkolesterolemia yang diberikan kepada pasien berupa
kombinasi obat yaitu derivat penghambat HMGCoA reduktase, derivat
sekuestran asam empedu, serta derivat asam nikotinat. Pengobatan ini juga
sekaligus bertujuan mengurangi keluhan pasien yang berupa rasa kebas pada
telapak tangan.
3. Derivat penghambat HMGCoA reduktase yang dipilih adalah Pravastatin,
meskipun harganya agak mahal dibandingkan Simvastatin namun efek
sampingnya lebih sedikit dan ringan dibandingkan dengan obat yang lain.
4. Derivat sekuestran asam empedu yang dipilih adalah Kolestiramin. Jika
Kolestiramin tidak ada, bisa diganti dengan Kolestipol yang memiliki
efikasi, tingkat keamanan, serta harga yang tidak jauh berbeda dengan
Kolestiramin.
5. Derivat asam nikotinat yang dipilih adalah Acipimox, karena obat ini
membantu menurunkan lemak darah dan meningkatkan HDL pada pasien
hiperlipidemia tipe II. Selain itu, interaksinya dengan obat lain serta efek
sampingnya lebih sedikit.
28
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, Bahri. 2004. Dislipidemia sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung
Koroner. Medan : FK USU.
Darey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.
Ganiswarna, Sulistia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru.
PDT. 2009. Standar Pelayanan Medis RSUD AW Sjahrannie SMF IPD.
Samarinda : RSUD AW Sjahrannie SMF IPD.
Silbernagl, Stefan, Florian, Lang. 2000. Color Atlas of Patophysiology. New York
: Thieme.
Sudoyo, Ary, Setyohadi, Bambang, Alwi, Idrus. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta : FK UI.
Sukandar, Elind., et al. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI.
29