6º Ano
Mestrado Integrado em Medicina
2015/16
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
Nuno Madeira
António Macedo
PSICOSES
Perturbações psicóticas
quadros clínicos nos quais a psicopatologia predominante é constituída por sintomas psicóticos
Sintomas psicóticos
obedecem a duas características fundamentais:
(1) perda de contacto com a realidade
(2) ausência de crítica
i.e. o doente não tem a capacidade de reconhecer que as suas
ideias/percepções não têm uma ligação com a realidade
a.macedo
Benedict Morel (1809-1873)
“démence precoce”
Emil Kraeplin (1856-1926)
“Dementia precox”- alteração na cognição com início precoce
“Paranoia”
Eugene Bleuler (1857-1939)
“Esquizofrenia” (grego: Schizo=cindido, phrén=mente)
1911 - perturbações do pensamento, percepção, afecto e comportamento social
os “4 A’s” - Associations, Affect, Autism, Ambivalence
ESQUIZOFRENIA – história
Madeira, 2015
• Prevalência:
• Cerca de 1%
• Incidência :
• cerca de 2-4/10000/ano
• Distribuição geográfica
• em todas as regiões e culturas com prevalência semelhante
Factores sociais
• > nas classes sociais mais baixas
• > em certas populações de imigrantes
• > nas zonas urbanas vs. rurais
ESQUIZOFRENIA – epidemiologia
a.macedo
• Pico de incidência do início:
15-25 nos homens
25-35 nas mulheres
• Idade e sexo
A idade de início é cerca de 5 anos mais tardia nas mulheres
Na maioria dos casos a idade de início, ocorre na
adolescência ou início da idade adulta, isto é, na
fase da vida mais produtiva.
epidemiologia
Suicídio - taxa de 7%, correspondendo a 50% da mortalidade aos 39 anos (Alaräisänen et al.,2009)
Consumo de tabaco e obesidade são epidémicos no doente esquizofrénico:
• Dependência de tabaco entre 58–90% (Kelly et al, 2009)
• Síndrome metabólico (obesidade, hiperlipidémia, hperglicémia e hipertensão) presente em 40% (McEvoy et al, 2005)
Esperança de vida reduzida em até 20 anos
a.macedo
1. Um dos problemas é a premissa de doença única
• Existem múltiplos factores etiológicos e processos fisiopatológicos que parecem ser relevantes na esquizofrenia (Tandon et al, 2008; Keshavan et al, 2008) – é possível que se trate de um grupo de doenças
Limitações do constructo esquizofrenia
Necessidade de reduzir a complexidade/heterogeneidade
Heterogeneidade intra-categorial
… schizophrenia represents a more or less heterogeneous group of diseases,
each of which could be associated with more or less specific clinical features (Fanous et al, 2005)
a.macedo
2. Segundo problema - Sobreposição inter-categorial Os limites da Sz não estão claramente definidos, em particular a fronteira entre a Sz e
perturbação esquizoafectiva, cujo diagnóstico apresenta uma baixa fidelidade e estabilidade e a relação com a doença afectiva com sintomas psicóticos
Múltiplas evidências mostraram a sobreposição fenomenológica, epidemiológica, etiológica entre a Sz e BP
Limitações do constructo esquizofrenia
a.macedo
….. ….the paramount issue is whether the two diagnostic classes comprise one
heterogeneous disorder with an artificial boundary or two disorders with
overlapping features
Estudos de associação pré-GWAS
sugeriam:
Esquizofrenia
prototípica
Dist.Afectivo
prototípico Sintomas psicóticos e afectivos
Esquizofrenia DSM-IV Dist.Afectivo DSM-IV Dist. SA
DSM-IV
Genes de
vulnerabilidade • genes específicos para a
Esquizofrenia
• genes específicos para a doença
BP
• genes que conferem um risco
de doença psicótica
(Esquizofrenia, BP e
Perturbação Esquizoafectiva)
a.macedo
PERTURBAÇÃO BIPOLAR E ESQUIZOFRENIA
Os trabalhos do Psychiatric Genomics Consortium reportaram variantes genéticas de risco comuns a BP, SZ e perturbações do espectro do autismo – o arquétipo da disfunção na cognição social. No último estudo deste consórcio (2013) - avaliação genome-wide de múltiplos SNPs - foi elevada a correlação genética existente entre BP e SZ. Com efeito, estas 2 doenças mentais, separadas, classicamente, de acordo com uma dicotomia postulada por Emil Kraeplin, parecem partilhar um fundo genético comum; a evidência mais recente favorece uma distinção de natureza mais dimensional que categorial entre as duas entidades nosológicas (Craddock et al. 2009).
Cognição Social na Perturbação Bipolar e Esquizofrenia
Craddock N, et al. Schizophrenia Bulletin. 2009; 35(3):482-490 Lichtenstein P, et al. Lancet. 2009; 373:234-239 Madeira, 2015
3. O actual constructo de esquizofrenia é inadequado para descrever os estádios da sua evolução (McGorry, 2010)
Limitações do constructo esquizofrenia
a.macedo
Fases:
• pré-mórbida
• prodrómica (pré-psicótica)
• psicótica (aguda)
• residual
ESQUIZOFRENIA – trajectória da doença
a.macedo
A perspectiva da esquizofrenia como perturbação neurodesenvolvimental introduz a noção de trajectória da doença
• Se a doença começa no período perinatal então a psicose da adolescência tardia não deve ser visto como o início da doença, mas antes como uma fase tardia
Risco (ainda não há marcadores para fazer o diagnóstico)
Pródromo/Pre-psicose (há diversos instrumentos
diagnóstico)
Psicose (o diagnóstico é evidente)
Fase Deficitária
a.macedo
Sintomas Positivos
são os sintomas mais reconhecíveis da Esquizofrenia porque são
experiências mentais que a maioria das pessoas não têm
Sintomas Negativos
são comportamentos ausentes dos padrões normais de comportamento
- sintomas mais comuns da esquizofrenia.
muitas pessoas não reconhecem estes comportamentos como evidência
da esquizofrenia.
Todos os doentes apresentam uma combinação
de sintomas positivos e negativos
ESQUIZOFRENIA – características clínicas
a.macedo
Sintomas Positivos
• Delírios
• Alterações da Percepção (Alucinações)
• Discurso desorganizado
• Comportamento desorganizado
ESQUIZOFRENIA – características clínicas
a.macedo
Alterações da Percepção – alucinações (percepção sem objecto)
Quanto à modalidade sensorial:
Visuais; Gustativas; Olfactivas; Tácteis: Auditivas
Quanto à complexidade:
(1) simples ou elementares
auditivas - campaínhas; toque na porta
visuais - luzes
(2) complexas
auditivas - verbais (“vozes”)
visuais - cénicas
Nos distúrbios psiquiátricos a forma de alucinação mais frequente é auditiva
a.macedo
ESQUIZOFRENIA – características clínicas
alucinações na 2ª pessoa Vozes que se dirigem directamente ao doente
alucinações na 3ª pessoa Vozes que falam do doente na 3ª pessoa
Vozes comentadoras Vozes que comentam as acções do doente, referindo-se a ele na 3ª pessoa
Eco do pensamento Vozes que repetem os pensamentos do doente
Exemplos:
Alucinações auditivas
a.macedo
Crença com as seguintes características:
• inabalável e sem qualquer base real
• não é afectada por argumentação racional ou apresentação de provas em
contrário
• não corresponde a uma crença explicável culturalmente
Temas somáticos, grandiosos, religiosos, niilistas ou persecutórios
Mais comuns:
• auto-referência
• persecutórios
• passividade
Perturbação do conteúdo do pensamento (Delírios)
a.macedo
Diminuem a capacidade de funcionamento na vida diária:
• Manter um emprego
• Continuar os estudos
• Fazer amizades
• Manter intimidade nas relações familiares
ESQUIZOFRENIA – clínica
Sintomas Negativos
(défice de funções - pode incluir os sintomas cognitivos)
• Falta de Motivação
• Isolamento social
• Discurso pobre
• Dificuldade de concentração
• Défice no processamento de informação
• Restrição/embotamento afectivo
a.macedo
Perturbação da forma do pensamento
Distúrbio formal positivo: :
Perturbação do curso do pensamento
Distúrbio formal negativo:
Perda de associações a associação lógica entre as ideias expressas é diminuta; o discurso pode tornar-se incoerente
ou alogia - Pobreza do conteúdo do discurso
discurso adequado em quantidade, mas fornece muito pouca informação, devido ao carácter vago ou repetições
Bloqueio do pensamento interrupção do curso do pensamento
a.macedo
Sintomas Afectivos
• Ansiedade, depressão, irritabilidade e euforia
• Afecto incongruente
ESQUIZOFRENIA – clínica
a.macedo
Alterações comport./agressividade
• Heteroagressividade – violência
• Autoagressividade – auto-agressão/mutilação; comport. suicidários
ESQUIZOFRENIA – clínica
a.macedo
“Eu era um enviado de Jesus e em nome do bem e da salvação do mundo tornava-se imperioso matar e queimar a minha mãe, que personificava o mal, para exterminar não só o corpo mas também o espírito” (relato de um doente esquizofrénico a cumprir medida de segurança)
• forte componente genético, na etiologia
(hereditabilidade na ordem de 70 a 80%).
• Transmissão complexa - os factores não-
genéticos (ambientais), também são
necessários ao desenvolvimento da doença.
• Arquitectura genética complexa – poligénica
• múltiplas variações genéticas de pequeno efeito comuns
• Variações raras
• Variações estruturais - CNV’s
• Heterogeneidade genética
• Interacções entre genes (epistasis)
• Interacções genes-ambiente
• Alterações da regulação da expressão genética (mecanismos epigenéticos; ncRNA’s…)
ESQUIZOFRENIA – factores genéticos
a.macedo
27
0 20 40 60 80 100
Essen-M oller (1941)
Slater (1953)
Inouye (1961)
Kringlen (1967)
Fischer et al.(1969)
Gottesman e Shields (1972)
Allen et al. (1972)
Tienari (1975)
Leonhard (1982)
Cardno et al.1999
DZ
MZ
ESQUIZOFRENIA – etiologia – factores genéticos
Estudos de gémeos
a.macedo
componente poligénico para o risco de esquizofrenia
este componente poligénico também contribui para o risco da doença BP (mas não
de outras doenças comuns)
a.macedo
The results emerging from GWAS suggest the involvement of genes implicated in neuroplasticity, neurodevelopment, and immune functions
a.macedo
cannabis e psicose
estudo pioneiro de Andréasson e colegas (1987)
com uma coorte de recrutas suecos
seguimento de 15 anos
n = 45570
controlo de morbilidade
psiquiátrica, contexto social
0 1 2 10 <50 >50
30
20
10
0
Nº de consumos de cannabis
Casos de SZ por 1,000
Andréasson S, et al. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts.
Lancet. 1987 Dec 26;2(8574):1483-6. Madeira, 2015
cannabis e psicose
vários estudos prospectivos têm replicado este achado:
…Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Zammit et al 2002;
Fergusson et al 2003; Stefanis et al 2004; Caspi et al 2005; Henguet
et al 2005; …
…Suécia, Holanda, Alemanha, Reino Unido, Nova Zelândia, Austrália…
coortes de até 50053 indivíduos
seguimento até 25 anos
1.5
O.R.
12.0
Madeira, 2015
cannabis e psicose
o consumo crónico e intenso de cannabis poderá conduzir ao desenvolvimento de sintomas psicóticos, especificamente em indivíduos de reduzida a moderada vulnerabilidade, admitindo-se remissão do quadro com a cessação dos consumos
o cannabis poderá precipitar um processo esquizofrénico em indivíduos mais declaradamente vulneráveis, sendo a manutenção dos consumos um factor negativo para o prognóstico
os canabinóides sintéticos, um desafio emergente, representam um problema insuficientemente caracterizado em termos de riscos para a saúde; o conhecimento teórico e a evidência clínica disponível são indiscutivelmente preocupantes.
Madeira, 2015
aspectos diagnósticos
Episódio vs. ‘Surto’
«The truth of aesthetically satisfying and didactically convenient classifications can be tested only
in the actual application of them.»
(Karl Jaspers)
Madeira, 2015
Tempo
Sintomas
prodrómicos
inespecíficos com
escassa acuidade
diagnóstica
Início
Sintomas
psicóticos
atenuados
Pródromo
tardio
Sintomas
psicóticos
transitórios
Pródromo inicial
Sintómas
psicóticos
persistentes
Sintomas
prodrómicos
característicos com
bom poder preditivo
Intervenção no processo psicótico: quando?
Madeira, 2015
Intervenções
na fase pré-psicótica
Autores Intervenção N= Resultados
McGorry
et al, 2002
Risperidona + CBT 59
(UHR)
Menor evolução para psicose no final do tratamento (6M),
mas sem diferença significativa após 12M; não-cego
Morrison
et al, 2004
CBT 59
(UHR)
Menor evolução para psicose no grupo sob CBT após 12M
(6M tratamento)
McGlashan
et al, 2006
Olanzapina 60
(COPS)
Menor conversão para psicose no final do tratamento (12M),
mas sem diferença significativa aos 12M ou 24M
Ruhrmann
et al, 2007
Amissulpiride 124
(LIPS)
Menos sintomas produtivos e negativos e melhor
funcionamento após 12M; não-controlado
Amminger
et al, 2010
Ácido eicosapentóico 81
(UHR)
Menor risco de evolução para psicose no grupo que recebeu
EPA (p=0.007) após 12M (3M tratamento); NNT =4
Addington
et al, 2011
CBT 51
(COPS)
Menor taxa de conversão no grupo CBT, mas sem significado
estatístico após 18M (6M tratamento)
Bechdolf
et al., 2012
IPI (Integrated
Psychological
Intervention
128
(EIPS)
Menor taxa de evolução para psicose face ao grupo de
comparação (terapia de suporte) aos 12M (3.2% vs. 16.9%) e
24M (6.3% vs. 20%)
Madeira, 2015
O primeiro episódio psicótico (1)
Incidência anual estimada: 30/100.000 (Baldwin 2005, Reay 2010)
Tipicamente jovens adultos ou adolescentes, residindo com a família ou mantendo forte ligação à família nuclear
face aos seus pares: funcionamento psicossocial, consumo de substâncias e tabagismo
Madeira, 2015
O primeiro episódio psicótico (2)
3/4 dos homens e 2/3 das mulheres que desenvolvem um quadro psicótico têm o primeiro episódio de doença antes dos 35 anos, numa fase crítica do seu ciclo vital (Kirkbride 2006)
Madeira, 2015
Introdução
O primeiro episódio psicótico (3)
Experienciaram sintomas psicóticos relevantes durante mais de 12M previamente ao diagnóstico e/ou internamento
A depressão pós-psicótica é frequente após o episódio inaugural da doença psicótica
50% após episódios iniciais (Birchwood 2007)
(Hafner, 1998)
ABC Schizophrenia Study
Madeira, 2015
O primeiro episódio psicótico (3)
Também o risco de suicídio é particularmente elevado nos primeiros anos de um processo psicótico
SMR de 11 no 1º ano de doença (Dutta 2010)
Factores preditores num 1º episódio (Dutta 2011)
sexo masculino, idade jovem, desempregado, sintomas maniformes, abuso de canabinóides
Dutta R, Murray R, Allardyce J, Jones P, Boydell J Early risk factors for suicide in an epidemiological first episode psychosis cohort. Schizophr Res 2011;126(1-3):11-19 Madeira, 2015
O primeiro episódio psicótico (4)
É frequente uma boa resposta inicial aos antipsicóticos
Em regra são necessárias doses mais reduzidas de AP
Maior sensibilidade a efeitos adversos
Madeira, 2015
O primeiro episódio psicótico (5)
A adesão ao tratamento é muitas vezes difícil
3/4 dos internamentos compulsivos relacionam-se com psicose
2/3 representam o 1º internamento do indivíduo
50% destes doentes manter-se-ão, após a alta, em tratamento compulsivo em regime ambulatório
Madeira N, Santos T, Cabral A, Santos V Internamentos Compulsivos: revisão da casuística dos HUC e HIP no triénio 2006-2008. Psiquiatria Clínica 2010; 31(3):235-239 Madeira, 2015
O primeiro episódio psicótico (6)
O abandono da medicação antipsicótica é o principal factor preditor de uma recaída psicótica (Robinson 1999)
Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, Bilder R, Goldman R, Geisler S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 (3): 241-247
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos
% d
e re
caíd
as p
sicó
tica
s
• ↑ 5x risco de recaída
Suspensão do
antipsicótico
Madeira, 2015
A pedra angular do tratamento assenta no uso de
fármacos anti-psicóticos
Anti-psicóticos:
• são insatisfatórios, na medida em que controlam
alguns aspectos da doença (sobretudo os sintomas
positivos) mas não impedem a deterioração do
funcionamento e muito menos, conseguem
promover um estado de restitutio ad integrum.
Tratamento Multimodal
ESQUIZOFRENIA – Tratamento
a.macedo
Resumo dos efeitos 2ários
• efeitos extra-piramidais:
(distonia, parkinsonismo, acatísia)
• discinésia tardia
• efeitos colinérgicos
(boca seca, pert. da acomodação, obstipação)
• sedação
• hipotensão ortostática
• galactorreia/amenorreia
• disfunção sexual
ESQUIZOFRENIA – antipsicóticos típicos
a.macedo
• Definição estrita: um fármaco com
• actividade antipsicótica
• sem efeitos extrapiramidais relevantes
• Definição alargada: um fármaco com
• actividade antipsicótica
• menos efeitos extrapiramidais do que os antipsicóticos convencionais
• eficaz nos sintomas negativos
Anti-Psicóticos Atípicos
a.macedo
Perfil de Efeitos Secundários de Neurolépticos Convencionais
Fármaco Sedação SEP Anti-colinérgico -bloqueante
Cloropromazina Elevada Baixa Média Elevada
Tioridazina Elevada Baixa Elevada Baixa
Trifluoperazina Baixa Elevada Média Baixa
Flufenazina Média Elevada Média Baixa
Haloperidol Baixa Elevada Baixa Baixa
Tiotixeneo Baixa Elevada Baixa Baixa
Pimozide Baixa Elevada Baixa Baixa
(Modificado de Keks et al., 1989)
a.macedo
Fármaco Sedação SEP Anti-colinérgico bloqueante
Risperidona Baixa Baixa Não detectável Média
Clozapina Média/Elevada Mtº Baixa Elevada Média
Quetiapina Média Baixa Baixa Média
Olanzapina Média/Elevada Baixa Elevada Média
Sertindol Média Baixa Baixa Média/Elevada
Ziprasidona Média/ Baixa Baixa Baixa Baixa
Perfil de Efeitos Secundários de Neurolépticos Atípicos
(Modificado de Keks et al., 1989)
a.macedo
• Efeitos Hematológicos
• Aumento de Peso
• Diabetes tipo II
• Dislipidémias (colesterol, triglicerídeos)
• Aumento do Q-Tc
Neurolépticos Atípicos - problemas
a.macedo
Síndrome metabólico
na Esquizofrenia
Prevalência de síndrome metabólico 32.5%
Perímetro abdominal melhor preditor (S/E≈80%)
Madeira, 2015
Fármaco SEP ↑ Peso Sedação ↑ Prolactina
Aripiprazol 0/+ 0 0 0
Clozapina 0 +++++ +++++ 0
Olanzapina +/++ ++++ ++ ++
Quetiapina 0 ++ +++ 0
Risperidona +++ ++ + +++
Ziprasidona +/++ 0 + +
AP atípicos
efeitos secundários
Madeira, 2015
AP atípicos
consenso* sobre risco metabólico
*Consensus Panel
American Diabetic Association
American Psychiatric Association
American Association of Clinical Endocrinologists
North American Association for the Study of Obesity
Fármaco Efeito sobre↑
Peso Risco de Diabetes
Aumento de
Colesterol
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Quetiapina ++ ? ?
Risperidona ++ ? ?
Ziprasidona +/0 - -
Aripiprazol +/0 - -
Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes
Diabetes Care 2004; 27(2):596-601
Madeira, 2015
AP atípicos
consenso* sobre risco metabólico
*Consensus Panel
American Diabetic Association
American Psychiatric Association
American Association of Clinical Endocrinologists
North American Association for the Study of Obesity
Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes
Diabetes Care 2004; 27(2):596-601
Base 1M 2M 3M 3M-3M 12M 5A
Hx pessoal/familiar SM X X
Peso (IMC) X X X X X
Perímetro abdominal X X
Tensão arterial X X X
Glicémia em jejum X X X
Perfil lipídico em jejum X X X X
NOTA: Avaliações mais frequentes
caso a avaliação clínica o justifique.
Madeira, 2015