6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Revisie CRC richtlijn
Rectumcarcinoom
Pieter Tanis, chirurg AMC
Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Integraal kwaliteitsbeleid
Richtlijnen
Indicatoren
Registratie
Visitatie
Accreditatie / Certificatie
Richtlijnen
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Totstandkoming richtlijn
• In opdracht van Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren
• Werkgroepleden allen gemandateerd
• Patiëntvertegenwoordigers aanwezig
• Focusgroepbijeenkomst voor patiënten geweest
• Samenwerking met KCE (België)
• Literatuursearches door externe methodologen
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
WerkgroepWerkgroep (overige leden, vervolg) Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen) Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam) Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC Amsterdam) Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden Den Haag) Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC Amsterdam) Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam) Dhr. Wiersma (namens NHG) M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart Ziekenhuis Gouda) Mw. J. Pon (namens NFK) Mw. A. Cranendonk (namens NFK)
Revisie colorectale levermetastasen A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden) Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC Rotterdam) Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus MC Rotterdam)
Ondersteuning Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL
Voorzitter Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden
Procesbegeleider/contactpersoon Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL [email protected] 06 549 33 424 Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker [email protected] 230 55 32
Kerngroep Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC Maastricht) Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN Nijmegen) Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen) Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam) Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam) Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG Delft)
Werkgroep (overige leden) E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis Capelle aan de IJssel) Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis Eindhoven)
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Dec 2013
Commentaarronde sept 201396 personen/groepen hebben reactie gegeven
Juli 2012
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Revisie van de richtlijnen• Coloncarcinoom (2008)• Rectumcarcinoom (2008)• Colorectale levermetastasen (2006)
Evidence Based• 11 onderwerpen met methodoloog
uitgewerkt volgens de regels van evidence based medicine
Consensus Based• Update van overige hoofdstukken
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumcarcinoom• Aanpassingen MRI rectum + indicatie radiotherapie• TME chirurgie• Rectumsparende behandeling• Adjuvante chemotherapie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Mroczkowski, Colorectal disease 2011Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011
Use of neo-adjuvant radiotherapy for rectal cancer in Europe
= Radiotherapy + Surgery
= Surgery alone
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
DSCA 2009-2012
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
De balans opmaken
Minder lokaal recidief
Beterekanker-specifieke
overleving
Radiotherapie geinduceerde
mortaliteit
Slechtere functionele uitkomst
Slechtere wondgenezing
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Effect radiotherapie afhankelijk van stadiumlokaal recidief
V Gijn, Lancet Oncol 2011
stadium I/II stadium III0
5
10
15
20
25
30
35
absolute risico reductie (%)
Number Needed to Treat
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Effect radiotherapie afhankelijk van stadiumoverleving
Cal
cula
ted
dif
fere
nce
in
su
rviv
alN
eo-a
dju
van
t R
T –
TM
E s
urg
ery
alo
ne
Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001
T1-2N0 T3-4N0 T1-4N1-2
Cancer related survival
Non-Cancer related survival
Overall survival
Overlevingsvoordeel voor radiotherapie bij stadium III
Overlevingsnadeel voor radiotherapie bij stadium I
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Overall survival stage I - II; CRM – TME trial
RT + TME
TME alone
56.8%
61.4%
P=0.143
V Gijn, unpublished
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRI
MERCURY study
Taylor Ann Surg 2011
N=374
N=122 (33%)
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapie
Mercury study
MRI Good PrognosisTME surgery alone
Local recurrence
5-year OS
5-year DFS
Total (N=122) 3.3% 68% 85%
Taylor Ann Surg 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Aanpassingen in de richtlijn ter reductie van radiotherapie voor
resectabel rectumcarcinoom
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
MRI stadiëring rectumcarcinoom
OUD
Veilige marge tot de mesorectale fascie 5 mm
NIEUW
> 1 mm
Tumorpositieve lymfklier Diameter 5 mm Diameter 5-9 mm én2 of 3 maligne kenmerken(rond, onscherp, inhomogeen)
Diameter 9 mm
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Afstand tot de mesorectale fascie op pre-operative MRI
1 mm marge is genoeg
Taylor BJS 2011
N=374 patients from the MERCURY study
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Wanneer cN+ stadium?Niet meer 5 mm afkapwaarde als enige criterium!
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Isointense vergrote (8 mm) mesorectale lymfklier
Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011
Maligne lymfklier buiten het mesorectum
N2 stadium
MRI interpretatieN-stadium
Brown Br J Radiol 2005
McMahon Sem Ultrasound CT MRI 2008
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Begrenzing / signaalintensiteit lymfklier
Brown Br J Radiol 2005
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
NIEUW
De afstand primaire tumor tot MRF is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.
Birbeck Ann Surg 2002
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
MERCURY study group BMJ 2006Evans, Semin Radiation Oncol 2011
MRI ≈ histopathology(95% CI -0.487 to 0.395 mm)
MRI hoge accuratesse voor vaststellen extramurale invasie T3
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Pitfalls bij MRI interpretatie
desmoplastische reactie
Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011
pT2 pT3
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Extramural invasion (< 5 mm of > 5 mm)T3a,b vs T3c – cancer specific survival
Merkel, Int J Colorectal Dis 2001
T3
T3a,b
T3c
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
OUD
Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO.
Tumorstadium (op MRI gestadieerd) Neoadjuvante behandeling
cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie;afstand tot de MRF >1 mm Geen
cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie;afstand tot de MRF >1 mm 5x5 Gy
cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mmen/ofcN2 / extramesorectale pathologische klieren
Chemoradiotherapie
NIEUW
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Maar als er achteraf nu toch een krappe marge (< 1mm) of positieve klier (N+) gevonden wordt en er is
vooraf geen radiotherapie gegeven?
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
NIEUW
Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie
Marijnen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003
Stage IIITME alone
Postop RT
No Postop
RT
P
Local recurrence
16.0% 22.8% 0.24
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
NIEUW
Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit):5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
6-8 weken
Interval tussen CRT en TME chirurgieOUD
NIEUW
Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken
Sloothaak BJS 2013
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie met distale marge van 1-2 cm.Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen: PME met een distale marge van 5 cm.
TME chirurgie rectumcarcinoom
OUD
NIEUW
Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie, eventueel intersfincterisch, als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Distale marge versus CRM
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Noodzaak 1 cm distale marge?
Pahlman Colorectal Dis 2013
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
TME chirurgie rectumcarcinoom
NIEUW
Bij APR voor distaal rectumcarcinoom: TME dissectie niet tot op de bekkenbodem voortzetten, maar extralevatoire techniek toepassen met medenemen bekkenbodemspieren om het taps toelopende mesorectum.
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Extralevatoire vs standaard APR
Standard APR
N=4147
Extended APR
N=1097
P
Inadvertent bowel perforation
10.4% 4.1% 0.004
CRM involvement 15.4% 9.6% 0.022
Local recurrence rate 11.9% 6.6% P<0.001
Stelzner, Int J Colorectal Dis 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumsparende behandelingLokale excisie via de anus (TAMIS)
TEM SILS port
OperatiemortaliteitKorte termijnscomplicaties
NaadlekkageLange
termijnscomplicaties
DarmdysfunctieBlaasdysfunctieSexuele dysfunctie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
TEM voor laag risico T1 goede optie Hoog risico T1: 5x5 Gy pre-op radiotherapie + TME chirurgie
Rectum sparende behandelingOUD (lokale excisie)
NIEUW
TEM SILS port
Endoscopische techniek transanale excisie heeft de voorkeur (TEM or SILS port)
Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde.
Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME(alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit)
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumsparende behandelingNIEUW
Klinisch T2-3N0: neoadjuvante (chemo)RT gevolgd door lokale excisieAlleen toegestaan indien:• Standaardbehandeling niet wordt verdragen (hoge leeftijd / comorbiditeit)• Patient weigert standaardbehandeling• Studieverband
Indien ypT0-1:follow-up.Indien ypT2-3 aanvullende radicale chirurgie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumsparende behandeling
Bij complete klinische respons na (chemo)RT (dus zonder lokale excisie) dient buiten studieverband geen ‘wait and see’ beleid te worden toegepast.
NIEUW
Zeer intensief vervolgen:• Endoscopie• MRI• CT thorax/abdomen
Angelita Habr-Gama
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
De werkgroep is van mening dat er geen duidelijke aanbeveling valt te geven over het wel of niet toedienen van adjuvante chemotherapie.
Adjuvante behandeling rectumcarcinoom
Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom.
OUD
NIEUW
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
DISCUSSIE